BiBo-CRC Richtlijn voor prevalidatie Wijzigingen: Onderstaande richtlijn maakt deel uit van een zorgproduct dat nog deels in ontwikkeling is. Er zullen daarom vaker dan gebruikelijk wijzigingen in aangebracht worden. Tot aan de eerste definitieve versie zullen daarom hieronder de wijzigingen genoemd worden (meest recent bovenaan) BELANGRIJK: vanaf 3 dagen tot aan de operatie geen (sub)maximale testen meer uitvoering ivm de nadelige invloed van dergelijke fysieke stress op het imuunsysteem Inhoud Inleiding... 2 Werkwijze... 2 Logistiek... 2 Fysiotherapie DZ... 2 Fysiotherapie 1 ste -lijn prevalidatie... 2 Rationale BiBo... 2 Inhoud prevalidatie... 3 Training onder begeleiding van een fysiotherapeut... 3 Zelfstandig oefenen... 3 Training... 3 Funtex... 3 Evaluatie... 4 Rapportage... 4 Declaratie-instructie... 4 Tijdens opname... 4 Bijlage 1 Stroomschema logistiek BiBo-CRC... 5 Bijlage 2 TNO-rapport: Verkorte Handleiding Functionele Training Ouderen... 6 Bijlage 3 Core-set Klinimetrie... 9
Inleiding Preoperatieve status (voeding, conditie en cognitie) heeft invloed op postoperatieve beloop (zie bijv fig 1). Het voor de operatie voorspellen en waar nodig en mogelijk interveniëren wordt in toenemende mate ondersteund door publicaties. Pre-operatieve optimalisatie richt zich nu vooral op alle patienten met een verhoogd risico op vertraagd/incompleet functioneel herstel. Voor de kwetsbare oudere patient is in samenwerking met de GEverpleegkundigen, chirurgen, dietist, fysiotherapeut en geriater een preoperatieve screening ingericht in het DZ (zie ook bijlage 1 [Stroomschema]). Werkwijze Logistiek Na het uitslaggesprek met de MDL arts, heeft de patient een gesprek met de GEverpleegkundige. Tijdens dit gesprek worden oa 3 screeningsinstrumenten (G8 [geriatrie], SNAQ [dietetiek] en VSAQ [fysiotherapie]) afgenomen. Indien hieruit een verhoogd risico op ongewenste uitkomsten blijkt, zal de patient aanvullende onderzocht worden door de betreffende deskundige. De uitkomsten van deze aanvullende screening zijn beschikbaar bij het eerstvolgende consult bij de chirurg. Deze bespreekt met de patient de eventuele preoperatieve optimalisatie. De wachttijd tot aan de operatie zal zo goed mogelijk gebruikt worden om de patient voor te bereiden op de operatie Fysiotherapie DZ De aanvullende screening bestaat uit een anamnese en een aantal testen gericht op het lichamelijk functioneren. Indien het verhoogde risico wordt bevestigd, wordt de patient doorverwezen om zsm te starten met training aan huis (3 keer per week) door een fysiotherapeut uit de eerste lijn (zo mogelijk een oncologie fysiotherapeut). De patient krijgt een overdracht mee waarop de resultaten van de fysieke testen staan en een verwijzing naar dit document. De kosten voor de behandelingen worden gefinancierd door het DZ (zie declaratie-instructie). Fysiotherapie 1 ste -lijn prevalidatie Om de beperkte tijd tot aan de operatie zo goed mogelijk te benutten, wordt de fysiotherapeut uit de 1 ste -lijn verzocht zsm te beginnen met de fysieke training. Ter evaluatie van het gehele zorgproduct, kan door het DZ informatie mbt de behandelingen en voortgang opgevraagd worden (indien de patient daar schriftelijk toestemming voor heeft gegeven bij aanvang). We hopen dat de fysiotherapeut uit de 1 ste -lijn aan mee wil werken. Rationale BiBo Hoe beter de operatie in, hoe beter het iemand na de operatie zal vergaan. Dit geldt ook voor het fysiek functioneren. Om het fysiek functioneren in 3-4 weken vóór een operatie te verbeteren bij iemand met een kwetsbare conditie vraagt een specifieke aanpak. De meeste winst wordt verwacht door neuromusculaire adaptatie. Om de winst zo effectief mogelijk te maken, moet zij behaald worden binnen handelingen die het meest relevant zijn in de eerste weken na de operatie.
Inhoud prevalidatie Training onder begeleiding van een fysiotherapeut Frequentie: 3x p.w. aan huis Intensiteit: Hoog (RPE 13-15) Type: Functioneel (patient specifiek) Tijd: minimaal 30 min Zelfstandig oefenen Frequentie: in overleg met behandelend fysiotherapeut Intensiteit: Hoog (RPE 13-15) Type: Algemeen en functioneel Tijd: in overleg met behandelend fysiotherapeut Training De training kan gebaseerd worden op de principes die Paul de Vreede en Nico van Meeteren hebben beschreven in het TNO-rapport: Verkorte Handleiding Functionele Training Ouderen (KvL/B&G 2008.076). Zie bijlage 2 voor een uitgebreidere beschrijving en link naar het rapport. Om het geheugen van de patient te ondersteunen kunnen filmopnames van de oefeningen op de eigen telefoon opgenomen worden. De patient kan ze dan in alle rust later opnieuw bekijken Funtex Het functioneel oefenen aan huis heeft veel voordelen voor de patient. Het aanbieden van oefenstof is vaak nieuw voor de patient. Met verschillende snelheden doorloopt de patient 3 fasen bij het verwerven van de oefenvaardigheid (zie Bijlage 2 voor uitgebreide beschrijving) - Fase 1: Oefenfase, - Fase 2: Variatiefase, - Fase 3: ADL-fase Voorbeeld: Tijdens de oefening `Opstaan vanuit een stoel, op een verhoging (20 cm) stappen en verschillende voorwerpen vanuit een hoge kast pakken kunnen de: - Motorische aspecten veranderd worden door de deelnemer meer voorwerpen te laten pakken (stabiel), of door de deelnemer de voorwerpen op verschillende manieren te laten dragen (variabel). - De omgeving kan worden aangepast door de hoogte van de opstap te veranderen (stabiel), of door twee deelnemers gezamenlijk op de verhoging te laten stappen (variabel). - De cognitieve aspecten kunnen worden aangepast door de verschillende voorwerpen uit de kast in een bepaalde volgorde te verzamelen (bijv. op kleur), of door twee deelnemers de voorwerpen in een bepaalde combinatie te laten verzamelen (bijv. als een persoon een groen voorwerp pakt, moet de volgende een rood voorwerp pakken) (variabel). Selectie van oefeningen Zo veel mogelijk specifiek voor de patient. Waar mogelijk aan de hand van Patient Identified Problems (PIP s = door patient genoemde problemen op stoornis, activiteiten en/of participatie niveau) en situatiespecifieke Non Patient Identified Problems (snpip s = door de fysiotherapeut verwachtte problemen op stoornis, activiteiten en/of participatie niveau). In ieder geval ook rekening houdend met (N)PIP s die na de operatie zullen ontstaan: - Moeite met wisselen van houding in bed door pijn, verminderde kracht en leefregels - Moeite met transfers (lig-zit, zit-stand, bed-stoel, zit-lig) door pijn, verminderde kracht en leefregels - Moeite met lopen door pijn, verminderde kracht en vermoeidheid - Moeite met traplopen door verminderde kracht en vermoeidheid Aanvullende suggesties staan in Bijlage 2
Evaluatie Ter monitoring van de voortgang wordt geadviseerd een aantal meetinstrumenten te gebruiken. De core-set (zie onder) voor dit zorgproduct kan naar inzicht van de behandelend fysiotherapeut aangevuld worden. BELANGRIJK: vanaf 3 dagen tot aan de operatie geen (sub)maximale testen meer uitvoering ivm de nadelige invloed van dergelijke fysieke stress op het imuunsysteem. Core-set klinimetrie (zie Bijlage 3 voor links naar meetinstrument en toelichtingsformulier) 6MWD (wekelijks) 5STS (wekelijks) 6m Gait Speed (wekelijks) TUG (wekelijks) Rapportage Voor het evalueren van deze perioperatieve zorg is het verslag van de behandeling van groot belang. In de rapportage staat minimaal: - Meest recente (core-set) klinimetrie (incl datum) - Eventuele bijzonderheden (adverse events, etc.) Deze kan meegegeven worden aan de patient, of gemaild aan fysiotherapie@dz.nl Declaratie-instructie Hier vind je de declaratie-instructie van de fysiotherapeutische behandeling bij prevalidatie oncologische colorectaalchirurgie (BiBo). Zoals afgesproken zal het DZ de kosten voor de preoperatieve fysiotherapie vergoeden. Hiervoor mag je een factuur maken, met de volgende voorwaarden: - Alle preoperatieve behandelingen in 1 factuur verzamelen - De omschrijving van de declaratie bevat <BiBo> en de <NAAM> van de patient. Daarnaast als onze referentie toevoegen <61901 4628300> De factuur mag als PDF gemaild worden naar crediteuren@dz.nl Je contactpersoon voor vragen over de declaratie is Marcel Kwint m.kwint@dz.nl Tijdens opname De dag na de operatie (of eerder op verzoek) zal een fysiotherapeut van het DZ starten met het monitoren van het functionele herstel middels de MILOA (Bijlage 3) en waar nodig interveniëren om het herstel te bespoedigen. Op het moment van ontslag zal de fysiotherapeut met de patient de behoefte aan vervolgbehandeling bespreken. Indien geindiceerd zal deze een overdracht schrijven en deze aan de behandelend fysiotherapeut sturen. Op het moment van ontslag stopt ook het zorgproduct BiBo-CRC. Verder vervolg zal via reguliere trajecten verlopen.
Bijlage 1 Stroomschema logistiek BiBo-CRC
Bijlage 2 TNO-rapport: Verkorte Handleiding Functionele Training Ouderen Link: https://www.kennisbanksportenbewegen.nl/?file=418&m=1422882786&action=file.download Voorbeeld: Tijdens de oefening `Opstaan vanuit een stoel, op een verhoging (20 cm) stappen en verschillende voorwerpen vanuit een hoge kast pakken kunnen de: - Motorische aspecten veranderd worden door de deelnemer meer voorwerpen te laten pakken (stabiel), of door de deelnemer de voorwerpen op verschillende manieren te laten dragen (variabel). - De omgeving kan worden aangepast door de hoogte van de opstap te veranderen (stabiel), of door twee deelnemers gezamenlijk op de verhoging te laten stappen (variabel). - De cognitieve aspecten kunnen worden aangepast door de verschillende voorwerpen uit de kast in een bepaalde volgorde te verzamelen (bijv. op kleur), of door twee deelnemers de voorwerpen in een bepaalde combinatie te laten verzamelen (bijv. als een persoon een groen voorwerp pakt, moet de volgende een rood voorwerp pakken) (variabel). Fase 1: Oefenfase Gedurende deze fase kunnen deelnemers wennen aan het krijgen van training, het omgaan met de materialen en het trainen op de juiste intensiteit. Deelnemers worden geïnstrueerd om op ongeveer 80 % van het maximum te trainen met behulp van een Borgschaal. Deze schaal loopt van 6 tot 20 waarbij 6 = zeer, zeer licht en 20 zeer, zeer zwaar. De deelnemers worden gevraagd om de intensiteit van de trainingen zo af te stemmen dat men een training als redelijk zwaar tot zwaar ervaren (13 tot 17 op de Borgschaal). In deze fase bestaan de taken uit eenvoudige, duidelijk begrensde oefeningen met een hoge graad van feedback (knowledge of results). Fase 2: Variatiefase Na de oefenfase wordt met de variabelen gespeeld. Er zullen verschillende situaties aangeboden worden waarin de in fase 1 geleerde en geoefende handelingen moeten worden toegepast. Ook worden taken gecombineerd. Het uitvoeren van de oefeningen wordt vanaf deze fase ook op snelheid van uitvoering geregistreerd om een extra spelelement toe te voegen. In deze fase wordt eventueel ook wat meer aandacht besteed aan de verbetering van kracht, omdat dit een beperkende factor kan zijn in het goed uit kunnen voeren van een beweging. Fase 3: ADL-fase Omdat veel taken te hoogdrempelig zijn om direct vanaf het begin te kunnen uitvoeren, gaan fase 1 & 2 hieraan vooraf. In de ADL-fase worden oefenvormen gecombineerd zodat er ADL s worden getraind. In deze fase is het motorisch leermoment ook weer erg groot. Dit is de fase waar het je eigenlijk om te doen is, die de grootste functionele component bevat. Doelstellingen van de taken zullen zo dicht mogelijk bij doelstellingen uit het dagelijks leven liggen. Gedurende deze fase zullen ook zoveel mogelijk onverwachte situaties in de oefeningen worden aangeboden, daar deze situaties in het dagelijks leven juist de grootste problemen opleveren. Zo kunnen deelnemers veelvuldig dubbeltaken bij de oefeningen aangeboden krijgen en zullen de deelnemers de oefeningen door elkaar uitvoeren zodat men tijdens de oefening elkaar in de weg loopt.
Bijlage 3 Core-set Klinimetrie 6MWT klik hier voor informatie 5STS klik hier voor informatie 6m Gait Speed comfortabele loopsnelheid over 6m met 2m aan- en uitloop (totaal 10m) TUG klik hier voor informatie