Intakeformulier kindercoachpraktijk Jezelf Voor ouders/verzorgenden, Om een goed beeld te krijgen van waaruit de hulpvraag is ontstaan, wil ik u vragen dit intakeformulier in te vullen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld en worden niet aan derden doorgegeven* Door het invullen van het intakeformulier geeft u toestemming aan Chantal Meeusen van kindercoachpraktijk Jezelf om een coaching traject te starten voor onze zoon/dochter. Aan het eind van de coaching kan de cliënt zelf aangeven of zijn/ haar persoonlijke gegevens bewaard mogen worden. De N.A.W.- gegevens/persoonsgegevens worden door kindercoachpraktijk Jezelf opgeslagen in een beveiligde omgeving zolang het strikt noodzakelijk is. Gegevens van uw kind: Roepnaam:.. Achternaam:... Leeftijd:.... Geboortedatum:... Adres:... Gegevens van het gezin en de gezinssamenstelling Indien uw kind jonger is dan 16 en u bent gescheiden dan zal kindercoachpraktijk Jezelf genoodzaakt zijn om van beide ouders/verzorgers een handtekening te vragen. Hiervoor uw begrip. Ondergetekende verklaard; Naam.... Achternaam... Relatie tot het kind:.. Telefoon... E-mail.... Adres:.. 1
Naam:.. Achternaam: Relatie tot het kind:.. Telefoon:... E-mail :.... Adres:. Samenstelling van het gezin: Beschrijf de gezinssamenstelling, waaronder naam en geboortedatum van broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins. Wilt u eventuele bijzonderheden zoals scheiding, adoptie enz. vermelden? Gegevens over de reden van aanmelding: Wat is de reden voor aanmelding van uw kind? Hoe lang speelt dit al? Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn? 2
Ervaart uw kind dezelfde klacht als u of een andere? Wat wilt u bereiken voor uw kind? Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat? 3
Gegevens over de ontwikkeling van uw kind: Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest? Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc. Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk? Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren? Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (Volwassenen, bekenden, vreemden) 4
Gegevens over de gezondheid: Heeft uw kind lichamelijke klachten? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer? Zijn er in de familiepersonen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag? Gegevens over de beleving van uw kind: Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven? Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld? 5
Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u? Overig: Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind? Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? Geeft u toestemming om eventueel foto s of beeldmateriaal te plaatsen op o.a. website of andere social media? Dit zal altijd in samenspraak gaan met de ouder/verzorger. ja nee U geeft toestemming aan kindercoachpraktijk Jezelf om aan het eind van de coaching de N.A.W. gegevens te bewaren in een beveiligde omgeving zolang het strikt noodzakelijk is. Ja nee *Kindercoachpraktijk Jezelf is verplicht tot geheimhouding van alles wat er is besproken tijdens of in het kader van de sessies en trajecten. Mochten er echter signalen zijn die de veiligheid van u en/of uw kind in gevaar brengen, dan zal kindercoachpraktijk Jezelf dit wel bespreken met derden (bv-school, familie, veilig thuis).dit wordt altijd eerst met u besproken en is conform de wettelijke meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Handtekening ouder/verzorger 1 Plaats en datum. Handtekening ouder/verzorger 2. Plaats en datum 6
Handtekening Chantal Meeusen Plaats en datum. Bij het ondertekenen van het intakeformulier gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden. Deze kunt u raadplegen via www.kindercoachzevenaar.nl/algemene voorwaarden. Chantal Meeusen Praktijk Obs Toermalijn Bergkristal 19, 6922 NP Duiven www.kindercoachzevenaar.nl info@kindercoachzevenaar.nl 06-48415964 7