Leeswijzer eindrapportage Commissie Bruggeman en Voetelink Hieronder treft u de eindrapportage Onderzoek onjuistheid declaraties aan in opdracht van het St. Antonius Ziekenhuis. Het rapport wordt vooraf gegaan door een memo waarin de aansluiting gemaakt wordt tussen de bedragen genoemd in de eindrapportage van de commissie Bruggeman en Voetelink en het boetebesluit van de NZa. In de eindrapportage van Bruggeman en Voetelink zijn de persoonsgegevens om privacyredenen verwijderd.
Aansluiting bedragen in eindrapportage van de Commissie Bruggeman en Voetelink en het boetebesluit van de NZa St. Antonius Ziekenhuis, februari 2014 In onderstaande tabel zijn alle door de commissie Bruggeman en Voetelink onderzochte issues opgesomd. De commissie heeft in haar rapport vastgesteld dat het St. Antonius in de periode 2008 2012 21,3mln onterecht heeft gedeclareerd. Op verzoek van de NZa heeft een aantal zorgverzekeraars de bevindingen van de onderzoekscommissie gevalideerd. Op basis van de uitkomsten van deze validatie en haar eigen analyse heeft de NZa de inschatting van het onrechtmatige gedeclareerde bedrag met 3,3mln opgehoogd tot 24,6mln. Deze ophoging is opgebouwd een bedrag van 2,7mln ( 2,6mln ziekenhuisdeel en 0,1mln honorarium) bij het issue van de SEH dagverpleging en 0,6 mln als gevolg van het terugdraaien van de saldering van de gemiste CTC omzet ( 0,5mln ziekenhuisdeel, 0,1mln honorarium). In bijgevoegde tabel vindt u een overzicht van de onjuistheden die zijn vastgesteld door de onderzoekscommissie met de uiteindelijke inschatting van de omvang van de NZa zoals opgenomen in het boetebesluit.
No Specialisme en issue Omschrijving en opmerkingen van de kant van het ziekenhuis en medisch specialisten Ziekenhuisbrede issues Dagverpleging Tijdens het onderzoek heeft de Commissie geconstateerd dat in een aantal concrete situaties een dagverpleging wordt geregistreerd, terwijl niet voldaan is aan de voorwaarden: De patiënt is geen twee uur aanwezig; Er is geen sprake van een voor dagverpleging ingerichte afdeling met (verpleegkundig) toezicht; Er is geen sprake van voorzienbare zorg. Beoordeling door de commissie Financiële impact ziekenhuis ( mln) Fout 1,0 0,2 Financiële impact honorarium ( mln) Dubbele consulten Face to face contact Patiënten met meerdere zorgvragen bij dezelfde afspraak (spreekuur) hebben meer tijd nodig dan de beschikbare tijd van het consult. Om die reden werden er 2 consulten ingepland bij dezelfde afspraak (spreekuur) zodat beide zorgvragen behandeld konden worden. Volgens de beleidsregels mag dit niet. In dit geval had er maar één contact geregistreerd morgen worden Bij meerdere specialismen werden consulten geregistreerd, hoewel de patiënt alleen contact heeft gehad met een verpleegkundig specialist (nurse practitioner), met een physician assistant en/of een (specifiek Fout 0,2 Fout 0,3 0,4
Eendaagse opnamen opgeleide) doktersassistent/verpleegkundige. De hiervoor gebezigde omschrijving luidt via de verlengde arm. Per 1 1 2012 is de definitie van een verpleegdag gewijzigd. Het criterium van een overnachting is expliciet toegevoegd aan de omschrijving. Doordat in het Sint Antonius voorafgaand aan de opname wordt vastgelegd dat het een klinische opname betreft kan het voorkomen dat een patiënt uiteindelijk geen overnachting in de opname periode heeft, maar wel een verpleegdag wordt geregistreerd. Dit betreft een foute registratie tenzij het gaat om een overplaatsing naar een ander ziekenhuis of overlijden op de opnamedag. Fout 0,7 Vervroegd sluiten De Commissie heeft tezamen met de Kerngroep van het Ziekenhuis St Antonius bij alle specialismen een onderzoek ingesteld naar de omvang van vervroegd sluiten van DBC s ultimo 2011. De conclusie van dit onderzoek is dat het vervroegd sluiten van enige omvang zich alleen heeft voor gedaan bij Urologie; het effect wordt als beperkt beoordeeld. Fout Geringe materialiteit
SEH dagverpleging SEH meerdere consulten Voor registratie van dagbehandeling op de SEH is geen ruimte gezien de voorwaarde voorzienbaar. Het punt van de SEH arts die namens diverse poortspecialismen DBC s opent en contacten registreert. Wanneer de definitie van de NZa letterlijk wordt genomen dan is het niet toegestaan dat dezelfde persoon namelijk de SEH arts afhankelijk van de zorgvraag (en eventuele ruggespraak met een poortspecialist) als willekeurige poortspecialist een DBC opent en een contact registreert. Er kan op de SEH wel sprake zijn van meerdere zorgvragen maar het lijkt aannemelijk dat de betreffende poortspecialist (of arts assistent) dan wel zelf contact moet hebben met de patiënt om een eigen DBC te kunnen openen. Fout 5,6 (B&V: 3,0) Fout 1,3 0,3 0,2 (B&V: 0,1)
CTC 1 Uitval 30 kostbare DBC s in 2013 Een 30 tal kostbare DBC s kan in 2013 niet rechtmatig worden gedeclareerd als gevolg van een wijziging in de codering ingaande 2013. Het ziekenhuis en de maatschap missen hierdoor inkomsten. 0 (B&V: / 0,5) 0 (B&V: / 0,1) 2 Telefonische patiëntbespreking hartchirurg met verwijzend cardioloog geregistreerd als hartteam Hartchirurgen hebben met regelmaat uitgebreid overleg, inclusief analyse van het medisch dossier, met verwijzend cardiologen waarvoor een hartteam DBC werd geregistreerd. Hierbij is echter geen cardioloog vanuit het Antonius aanwezig. Aangezien er geen cardioloog aanwezig is, is niet voldaan aan de criteria voor de registratie van een DBC hartteam. Sedert begin 2013 beëindigd 0,2 0,1 3 Hartteam bespreking van patiënten die zijn ingebracht door een cardioloog uit het Antonius ziekenhuis Ongeveer de helft van de patiënten die in het hartteam worden besproken zijn huispatiënten. In geval tijdens het hartteam wordt besloten dat deze patiënt geen operatie moet ondergaan, kan de chirurg geen DBC declareren voor de bespreking omdat deze patiënt niet als tertiaire verwijzing is ingebracht. Recentelijk is een antwoord van de NZa ontvangen op de vraag wat de achtergrond is van de tertiair verwijzing, omdat er binnen het ziekenhuis ook intern wordt doorverwezen naar het hartteam. Het antwoord is dat de Thoraxchirurg alleen een teambespreking mag registreren, wanneer de verwijzend cardioloog geen deel uitmaakt van het Hartteam. Het issue is gecorrigeerd vanaf 1 januari 2013 Geen financieel voordeel
Cardiologie 4 Innovatieve producten Binnen de zorgeenheid Harten is sprake van samenloop van bekostiging van projecten vanuit de LPT en vanuit DBC s. Financiering van innovatieve, niet verzekerde zorg, vond tijdens het DBC tijdperk plaats via de lokale productiegebonden component (LPC). Met de verzekeraars werden afspraken gemaakt over specifieke zorgproducten en volumes die via de LPC werden vergoed. Zorgproducten die via deze afspraken zijn gedeclareerd zijn onder andere de mitraclips en TAVI s. De LPC voorzag wel in een vergoeding van ziekenhuiskosten, maar niet in een vergoeding van honorarium. Daarom werd er naast de LPC vergoeding ook een vergelijkbare DBC geopend. Fout, maar vanaf 2013 niet meer relevant omdat de LPC is komen te vervallen en niet verzekerde zorg in zijn geheel niet meer wordt bekostigd 0,5 5 Opnamen in samenwerking met CTC Zowel bij CTC als bij Cardiologie worden voor een en dezelfde zorgvraag DBC s geopend. Voor Cardiologie voor de peri operatieve zorg en bij CTC voor de operatie zelf. Patiënten die een hartchirurgische ingreep ondergaan worden in het pre, peri en postoperatieve traject intensief begeleidt door de cardioloog. In registratieve zin worden deze patiënten in het St. Antonius ziekenhuis door de cardioloog opgenomen (op verpleegafdeling F3) en worden verpleegdagen geboekt op de cardiologie. Na de operatie worden opname (en dagen) overgenomen door de CTC. Fout; beëindigd en gecorrigeerd over 2013. De instructie DBC registratie cardiologie geeft de mogelijkheid voor het registeren van een poliklinische DBC peri operatieve zorg. Op basis hiervan is de conclusie dat de in het verleden en momenteel geregistreerde DBC s onterecht zijn. Alleen indien er sprake is van een aantoonbare separate cardiologische zorgvraag is een afzonderlijke DBC terecht. Het issue wordt op patiëntniveau gecorrigeerd met terugwerkende kracht tot 1 januari 2013. 2,4 0,8
6 Registratie stents De registratie van geplaatste stents gebeurt niet in overeenstemming met de richtlijnen. Zie ook issue 17. Vanuit intention to treat overwegingen is declaratie van niet geplaatste, maar wel gebruikte stents toegestaan. Vanaf 2013 niet meer relevant daar de stents in het DOT traject zitten. Geen financieel effect Gynaecologie 7 Bekkenbodemcentrum Het betreft een zorgvuldig opgestart traject; het was een kwalitatieve prikkel om deze poli op te zetten. De aanpak en de registratie zijn gekopieerd van een ander groot ziekenhuis en afgestemd met de zorgverzekeraar. In de loop van de tijd is het traject aangepast, zodat de patiënt sneller en met meer comfort door de behandeling zou gaan. Hierdoor duurde de behandeling geen twee uur meer. 8 Mirenaspiraal De problemen bij de registratie en declaratie worden in belangrijke mate veroorzaakt door het feit dat de spiraal feitelijk een medicijn is. In het tijdperk van de DBC s leed het ziekenhuis verlies op het plaatsen van een mirenaspiraal. De spiraal kost EUR 150, terwijl de vergoeding voor een EPB EUR 80 bedraagt (U bocht constructie). In het DOT tijdperk zit de spiraal in de prijs van de DOT. Fout. Met terugwerkende kracht worden per 1 1 2013 geen DB s meer geregistreerd in het kader van het Multidisciplinaire Bekken Bodem Spreekuur Fout. Inmiddels sinds 2012 gecorrigeerd 0,1 0,0 0,4 (B&V: bedrag benoemd als vermeden kosten)
9 Hysteroscopie Op grond van zorginhoudelijke en kosten overwegingen worden hysteroscopieën en hysteroscopische sterilisaties als dagverpleging geregistreerd Fout. De gynaecologen zullen ingaande 1 8 2013, geen dagbehandelingen meer registreren voor activiteiten, waarbij de patiënten minder dan twee uur in huis verblijven. Hier toe behoren de zgn "kleine verrichtingen" en ambulante hysteroscopieën incl. hysteroscopische sterilisaties. 1,5 0,2 10 Verloskundige als verwijzer Het DBC systeem kent de verloskundige niet als verwijzer; in de gevallen waar de verloskundige verwijzer is wordt de huisarts als zodanig geregistreerd. Kan niet anders. Interne Geneeskunde 11 Diabetes mellitus De registratie van een dagbehandeling voor diabetes mellitus in Utrecht, vindt plaats op basis van een oude afspraak uit de jaren 90 met verzekeraars (overigens niet zwart op wit). Deze wijze van registreren is niet overgenomen in Nieuwegein en heeft een beperkt effect op het honorarium. Fout. Gestopt en gecorrigeerd 4,2 0,3
Kindergeneeskunde 12 Prader Willi Syndroom Betreft complexe casus waarvoor 2 DBC s worden geregistreerd bij twee kinderartsen met subspecialisaties. Formeel niet terecht. Gering aantal patiënten 13 Opeenvolging separate consulten De patiënt (kind) bezoekt op één dag diverse specialisten, er is sprake van verpleegkundige zorg en de patiënt is meer dan twee uur aanwezig. Echter feitelijk is er sprake van een opeenvolging van separate consulten bij separate zorgverleners (veelal subspecialisten), hetgeen ondanks de bedoeling van het zorgpad niet kwalificeert als dagbehandeling. Fout; beëindigd en gecorrigeerd over 2013. 0,1 0,0 KNO 14 Oorsmeer De KNO artsen waren verbaasd over het hoge bedrag dat werd gedeclareerd voor deze DBC s. Het bedrag voor de honoraria was, volgens de KNO artsen, beperkt. Het kostendeel was hoog. Binnen de BBC was al een tijd duidelijk dat registreren van de verrichting voor oorsmeer niet juist was. Dit is toen ook teruggedraaid. Fout. Sinds die tijd wordt alleen voor echt grote ingrepen de betreffende ingreep geregistreerd. Voor een reguliere oorsmeer verwijdering wordt nu geen verrichting geregistreerd maar alleen een consult. 0,3
15 Rendu Osler Weber Patiënten met deze ziekte krijgen regelmatig lastig te stelpen bloedneuzen. Hiervoor was eerst geen passende DBC beschikbaar die recht deed aan de inspanning voor deze specifieke patiëntengroep. Dit is aangekaart bij DBCOnderhoud en DBC onderhoud heeft via de BBC instructie gegeven de hier bedoelde behandeling te registreren als diagnose: tumor neus in combinatie met verrichting septumcorrectie. Discutabel. Door op deze wijze de behandeling te registreren, kan een DOT/DBC worden gedeclareerd, die recht doet aan de inspanning van de artsen. Deze diagnose is niet in overeenstemming met de werkelijkheid en bestaat de kans dat deze bij een materiële controle door de zorgverzekeraar niet wordt geaccepteerd. (NB: De essentie van de DBC O beschikking is dat het begrip tumor zeer breed is als gezwel. Bij ROW is er sprake van een gezwelletje dat zo hard kan bloeden, daarom lijkt de aangewezen DBC verdedigbaar.) Gering aantal patiënten
Neurochirurgie 16 Opname in samenwerking met Neurologie In de periode 2008 heden zijn verschillende werkafspraken gemaakt tussen de neuroloog en de neurochirurg met betrekking tot de operatieve neurochirurgische patiënten (rugoperaties). In 2010 is omwille van de juiste parameterregistratie ten behoeve van het FBbudget gekozen voor een werkwijze waarbij de verpleegdagen bij de rug OK verdeeld werden: de opnamedag in de DBC van de neurochirurg, de overige verpleegdagen in de DBC van de neurologen. In 2013 is deze registratiewijze opnieuw beoordeeld. Er is geen documentatie vanuit wet en regelgeving die doet concluderen dat de huidige werkwijze onrechtmatig is. De opname wordt niet gesplitst (éénmaal de registratie van de opnameparameter). Omdat het een overname betreft van de neurochirurgie naar de neurologie is er geen sprake van het onterecht verdelen van verpleegdagen. Echter betreft het hier een aaneengesloten klinische periode van ongeveer 5 dagen; waarbij de patiënt continu op hetzelfde bed en op dezelfde afdeling ligt. Met de huidige registratiewijze (die enkel omwille van juiste parameterregistratie is ingesteld) wordt deze klinische periode tweemaal gedeclareerd: zowel in de DBC van de neurochirurgie als de neurologie. Passender bij het enkelvoudige opnametraject Fout. Gezien het grote belang van een correcte registratie en facturatie van DBC zorgproducten is besloten dat het niet gewenst is om twee klinische zorgproducten te declareren waar het één klinische periode betreft. Hiervoor is een beleidskeuzeverzoek ingediend en in juni 2013 geaccordeerd. Met terugwerkende kracht per 1 1 2013 wordt de registratie voor de neurochirurgie omgezet in een klinisch zonder dagen. De opname en verpleegdagen gaan naar de dbc van de neuroloog die de perioperatieve zorg verricht. 1,6 0,0
zou zijn wanneer er voor de klinische periode ook één klinische DBC wordt gedeclareerd. Neurologie 17 KNF artsen Door de afdeling KNF worden veel verrichtingen gedaan, waarvan 30% voor derden is. Vroeger werd er door zorgverzekeraars separaat voor de KNF activiteiten betaald, maar deze betaling is gestopt. Daarom opende de KNF vanaf 2010 op advies van de BBC een eigen eenvoudige DBC bij verrichtingen voor derden. Hierbij werd een korte anamnese afgenomen door de neuroloog/ klinisch neurofysioloog en vond zo nodig beperkt lichamelijk onderzoek plaats. Fout. Per 1 jan 2013 is gestopt met de DBC voor derden, daar er geen separate zorgvraag is. 0,7 0,5 Radiologie 18 Stents Het kan voorkomen dat meerdere stents worden geplaatst in meerdere vaten. Volgens de richtlijnen mag hiervoor dan maar 1 DBC worden geregistreerd. Door niet de zijtak maar een ander bloedvat te registreren mogen er wel 2 DBC s worden geregistreerd en gefactureerd. Dit zou kunnen worden gecontroleerd door middel van dossiercontroles. Er worden echter geen dossiercontroles gedaan. Dit wordt nu alleen zichtbaar bij het afwikkelen van parallelle DBC s. Fout en beëindigd. 0,1 0,0
19 Embolisatie Registratie van de embolisatie van vaten gebeurt niet juist. Bij een langer durende interventie met hoge materiaalkosten (meerdere stents) worden meer dan 1 DBC geregistreerd (genoemd wordt 3 DBC s) waarbij zorgactiviteiten over deze DBC s wordt verdeeld. Fout en beëindigd. 0,1 0,0 Dermatologie 20 Dagbehandeling psoriasis en eczeem In de periode 2008 2010 is de DBC dagbehandeling voor psoriasis en eczeem per keer gedeclareerd, in plaats van één DBC voor het gehele traject. Fout. Gestopt. 0,0 0,0 Heelkunde 21 Bariatrie Het registreren van de contactmomenten, waaronder die van de groepsessies geschiedt niet volgens de wet en regelgeving. Fout. Gestopt. 0,3 0,0 Totaal 20,6 (B&V: 17,5mln 4,0 (B&V: 3,8mln)