OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) 0-07 EEN TOENEMEND PROBLEEM?
OVERZICHT BIJZONDER RESISTENTE MICRO-ORGANISMEN (BRMO) 0-07 INTRODUCTIE Doel rapportage Het doel van deze rapportage is om cijfers beschikbaar te stellen over het vóórkomen van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in ons adherentiegebied: de provincies Groningen, Drenthe en een deel van Overijssel. Achtergrond In 00 toonde Kluytmans aan dat kip, verkocht voor consumptie, soms besmet was met Gramnegatieve staven die Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBL) produceren. Dat was het startsein voor een intensieve politieke samenwerking tussen de departementen van Landbouw en van Volksgezondheid. Zowel in de veterinaire sector als in de humane geneeskunde worden immers veel antibiotica gebruikt. Aan veterinaire kant werd het antibioticagebruik drastisch ingeperkt, zodat de verkoop van antibiotica in die sector met 64% is gedaald [] ten opzichte van 009. In de ziekenhuizen werd de antibioticacommissies nieuw leven ingeblazen en werden antibiotic stewardship programma s en A-teams opgetuigd. De preventieve inspanningen richten zich vooral op de zogeheten BRMO s: Bijzonder Resistente Micro-Organismen. Welke eigenschappen een MO tot BRMO maken is in detail uitgewerkt door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) [] ). Certe heeft gegevens bijgehouden over aantallen gevonden BRMO s. Die gegevens worden in het vervolg jaarlijks voor u samengevat. Daarbij volgen we de indeling van de WIP. Analysemethoden Voor deze analyse is de richtlijn gevolgd van het Amerikaanse Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) []. Adherentiegebieden zijn ingedeeld op basis van de ziekenhuisregio s. Het adherentiegebied van de aanvragers uit de eerste lijn, is daarmee bepaald door diens dichtstbijzijnde ziekenhuis. In dit rapport richten we ons op de meest prevalente vormen van multiresistentie: bacteriën die ESBL (extended spectrum bèta-lactamase) produceren, MRSA (meticilline-resistente Staphylococcus aureus), QARE (quinolonen- en aminoglycosiden-resistente Enterobacteriaceae) en MRPA (multiresistente Pseudomonas aeruginosa). December 07 Certe, divisie Medische Microbiologie, werkgroep Epidemiologie: Matthijs Berends, data-analist dr. Bart Meijer, arts-microbioloog dr. Alewijn Ott, arts-microbioloog Willem Vogels, arts-microbioloog 0 Balans van de Leefomgeving 07; zie http://themasites.pbl.nl/balansvandeleefomgeving/jaargang-07/themas/landbouw-envoedsel/antibioticagebruik-veehouderij WIP richtlijn BRMO: zie http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=b6b99580-44e-4b9c-88-587e6764f&type=org&disposition=inline M9-A4: Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data; Approved Guideline, Fourth Edition, ISBN Number: -568-899-
Aandeel ESBL van alle Enterobacteriaeae RESULTATEN ESBL Totale aantallen per jaar ESBL-positief Alleen eerste gevallen Totaal Enterobacteriaceae ESBL-positief Totaal aantal Totaal Enterobacteriaceae 0 7 (,4%) 0.998.9 (4,6%) 6.54 04 569 (,9%) 9.56 95 (,6%) 6.000 05 87 (4,%) 0.0.7 (4,6%) 6.86 06 848 (4,).45.4 (5,) 8.4 07.05 (4,7%).677.689 (5,8%) 8.988 Tabel. Aantallen gevonden ESBL-positieve bacteriën vergeleken met alle bacteriën uit de familie Enterobacteriaceae (waaronder Gram-negatieve staven vallen die ESBL zouden kunnen produceren). Voor betrouwbare vergelijking zijn alleen de eerste gevallen relevant (vetgedrukte cijfers). 6% Prevalentie ESBL per jaar 4,7% 4%,4%,9% 4,% 4, % 0 04 05 06 07 Grafiek. Het aantal eerste ESBL-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën uit de familie Enterobacteriaceae per jaar. Conclusie: er is een stijgende trend in zowel incidentie (het voorkomen) als prevalentie (het relatief voorkomen) in de jaren te zien. 0
Aandeel eerste ESBL-positieve isolaten ESBL Verdeling per adherentiegebied en type aanvrager Door de Certe-regio te verdelen in ziekenhuisregio s, kan een beter beeld gegeven worden van trendstijgingen en -dalingen. In onderstaande grafiek is zichtbaar hoe de verdeling is per regio. Deze getallen bevatten ook ESBL-positieven uit de eerste lijn, zoals bij de huisarts of verloskundige. Aantal eerste ESBL-isolaten per regio Aandeel eerste ESBL-positieve isolaten 0 5 5% 67 45 4 8 84 4 68 5 86 66 67 55 07 7 07 4 77 49 08 0 9 65 5 88 0 98 06 6 9 97 4 Assen Delfzijl Emmen Groningen Hoogeveen Stadskanaal Winschoten 0 04 05 06 07 Grafiek. Het aantal eerste ESBL-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per ziekenhuisgebied. De aantallen kunnen ook ingedeeld worden per type aanvrager. De algemene verhouding aanvragen tussen e en e lijn is al jaren nagenoeg 50-50, maar incidentie van ESBL is hoger in de e lijn: 0 Aantal eerste ESBL-isolaten per regio 00 4 07 5 6 6 78 7 8 8 6 8 64 6 7 Huisarts Rest Verloskundige Verpleeghuis Ziekenhuis 5% 449 50 496 576 0 04 05 06 07 Grafiek. Het aantal eerste ESBL-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per type aanvrager. 04
MRSA Totale aantallen per jaar MRSA staat voor meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Dit is de meest bekende BRMO in de volksmond, maar in Nederland zeker niet de meest prevalente. Alleen eerste gevallen Totaal aantal MRSA Totaal S. aureus MRSA Totaal S. aureus 0 75 (4,9%).569 8 (5,4%) 5.49 04 68 (5,%).45 7 (6,5%) 4.87 05 0 (6,%).8 5 (6,4%) 5.09 06 40 (6,8%).58 8 (6,%) 5.486 07 47 (6,5%).78 598 (9,8%) 6.098 Tabel. Aantallen gevonden MRSA-positieve bacteriën vergeleken met alle Staphylococcus aureus. Voor betrouwbare vergelijking zijn alleen de eerste gevallen relevant (vetgedrukte cijfers). Aandeel MRSA van alle S. aureus Prevalentie MRSA per jaar 8% 6,8% 6,% 6% 4,9% 6,5% 5,% 4% % 0 04 05 06 07 Grafiek 4. Het aantal eerste MRSA-positieve bacteriën van alle eerste Staphylococcus aureus-bacteriën per jaar. Conclusie: er was een stijgende trend in zowel incidentie (het voorkomen) als prevalentie (het relatief voorkomen) te zien, maar deze is sinds 05/06 vrij stabiel. 05
Aandeel eerste MRSA-positieve isolaten MRSA Verdeling per adherentiegebied en type aanvrager Deze getallen bevatten ook MRSA-positieven uit de eerste lijn, zoals bij de huisarts of verloskundige. Aantal eerste MRSA-isolaten per regio Aandeel eerste MRSA-positieve isolaten 0 5 5% 5 6 50 7 9 5 9 4 8 0 6 8 8 40 6 64 6 4 5 49 0 50 5 97 9 5 Assen Delfzijl Emmen Groningen Hoogeveen Stadskanaal Winschoten 5 8 0 04 05 06 07 Grafiek 5. Het aantal eerste MRSA-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per ziekenhuisgebied. De incidentie van MRSA wordt gaandeweg de laatste jaren hoger in de e lijn: Aantal eerste MRSA-isolaten per regio 0 49 44 45 5 67 5 6 6 9 0 6 4 7 6 5 0 Huisarts Rest Verloskundige Verpleeghuis Ziekenhuis 5% 96 86 07 4 5 0 04 05 06 07 Grafiek 6. Het aantal eerste MRSA-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per type aanvrager. 06
Aandeel QARE van alle Enterobacteriaeae QARE Totale aantallen per jaar QARE staat voor quinolonen- en aminoglycosiden-resistente Enterobacteriaceae. Voorbeelden van quinolonen zijn ciprofloxacine en moxifloxacine; voorbeelden van aminoglycosiden zijn gentamicine en tobramycine. De groep QARE wordt wel eens met simpelweg BRMO aangeduid, maar de term BRMO behelst iedere door de WIP-gedefinieerde vorm van multiresistentie, waaronder ook MRSA. QARE-positief Alleen eerste gevallen Totaal Enterobacteriaceae QARE-positief Totaal aantal Totaal Enterobacteriaceae 0 645 (,%) 0.998.085 (4,%) 6.54 04 568 (,9%) 9.56 890 (,4%) 6.000 05 666 (,%) 0.0.060 (,9%) 6.86 06 66 (,9%).45 94 (,%) 8.4 07 77 (,6%).677.6 (4,) 8.988 Tabel. Aantallen gevonden QARE-positieve bacteriën vergeleken met alle bacteriën uit de taxonomische familie Enterobacteriaceae (waaronder Gram-negatieve staven vallen die QARE zouden kunnen worden). Voor betrouwbare vergelijking zijn alleen de eerste gevallen relevant (vetgedrukte cijfers). Prevalentie QARE per jaar 4% %,%,9%,%,9%,6% % % 0 04 05 06 07 Grafiek 7. Het aantal eerste QARE-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën uit de familie Enterobacteriaceae per jaar. Conclusie: er is geen stijgende trend in zowel incidentie (het voorkomen) als prevalentie (het relatief voorkomen) in de jaren te zien. 07
Aandeel eerste QARE-positieve isolaten QARE Verdeling per adherentiegebied en type aanvrager Deze getallen bevatten ook QARE-positieven uit de eerste lijn, zoals bij de huisarts of verloskundige. Aantal eerste QARE-isolaten per regio 0 68 65 80 8 94 Aandeel eerste QARE-positieve isolaten 5 5% 9 6 7 4 56 97 4 6 50 47 4 0 64 80 76 7 4 87 44 76 77 59 76 06 7 7 94 Assen Delfzijl Emmen Groningen Hoogeveen Stadskanaal Winschoten 0 04 05 06 07 Grafiek 8. Het aantal eerste QARE-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per ziekenhuisgebied. De incidentie van QARE wordt gaandeweg de laatste jaren lager in de e lijn: Aantal eerste QARE-isolaten per regio 0 7 07 8 70 5 5 4 6 66 9 7 50 0 58 8 7 60 Huisarts Rest Verloskundige Verpleeghuis Ziekenhuis 5% 74 9 7 48 0 04 05 06 07 Grafiek 9. Het aantal eerste QARE-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per type aanvrager. 08
MRPA Totale aantallen per jaar MRPA staat voor multiresistente Pseudomonas aeruginosa. Een dergelijke stam van P. aeruginosa is een MRPA wanneer deze resistent is voor minimaal drie van de volgende vijf antibiotica(groepen): aminoglycosiden, ciprofloxacine, ceftazidime, carbapenems, piperacilline/tazobactam. Alleen eerste gevallen Totaal aantal MRSA Totaal P. aeruginosa MRSA Totaal P. aeruginosa 0 9 (,8%).407 77 (4,).944 04 9 (,%).49 47 (,%).9 05 5 (,).68 6 (,%).90 06 4 (,8%).0 44 (,%).908 07 (,%).89 7 (,%).97 Tabel. Aantallen gevonden MRPA-positieve bacteriën vergeleken met alle Pseudomonas aeruginosa. Voor betrouwbare vergelijking zijn alleen de eerste gevallen relevant (vetgedrukte cijfers). Aandeel MRPA van alle P. aeruginosa Prevalentie MRPA per jaar %,8%,% %,%,,8% % 0 04 05 06 07 Grafiek 4. Het aantal eerste MRPA-positieve bacteriën van alle eerste Pseudomonas aeruginosa-bacteriën per jaar. Conclusie: gezien de lage aantallen (ca. 5-40 per jaar) is er niets te zeggen over zowel incidentie (het voorkomen) als prevalentie (het relatief voorkomen). 09
MRPA Verdeling per adherentiegebied en type aanvrager Deze getallen bevatten ook MRPA-positieven uit de eerste lijn, zoals bij de huisarts of verloskundige. Aandeel eerste MRPA-positieve isolaten Aandeel eerste MRPA-positieve isolaten Aantal eerste MRPA-isolaten per regio 0 5 5% 7 4 8 5 4 4 9 Assen Delfzijl Emmen Groningen Hoogeveen Stadskanaal Winschoten 0 04 05 06 07 Grafiek 5. Het aantal eerste MRPA-positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per ziekenhuisgebied. MRPA s komen buiten de e lijn slechts sporadisch voor: Aantal eerste MRPA-isolaten per regio 0 4 4 4 5 5 5 8 0 6 Huisarts Rest Verloskundige Verpleeghuis Ziekenhuis 5% 0 04 05 06 07 Grafiek 6. Het aantal eerste MRPA -positieve bacteriën van alle eerste bacteriën per type aanvrager. 0
ACHTERGROND Stewardship programma's Certe Medische Microbiologie verhoogt de kwaliteit van behandeling en de veiligheid van patiënten en medewerkers door bij te dragen aan de juiste keuze van antimicrobiële middelen; voorkomen van overbodige behandeling; preventie van infecties; preventie van resistentieontwikkeling van de microbiële (ziekenhuis)flora. Adequaat antibioticabeleid draagt zo bij aan een veiliger omgeving voor patiënten en medewerkers in de zorg, maar ook daarbuiten. Medische Microbiologie heeft in alle lagen van de gezondheidszorg een toegevoegde waarde. Dit bereiken we door drie stewardship programma's: antibiotic stewardship programma (ASP) diagnostic stewardship programma (DSP) hygienic stewardship programma (HSP) Dit zijn op consultancy gebaseerde programma s (zie ook het Medisch Beleidsplan Certe Medische Microbiologie). De programma s hebben betrekking op zowel de individuele patiënt als op populatieniveau. Startpunt van ASP is het opstellen van een empirisch antibioticumbeleid gebaseerd op het resistentiepatroon van de micro-organismen die in klinische kweken worden gevonden. Een periodieke review van resistentieontwikkeling binnen de regio, gestratificeerd naar indicaties voor het gebruik van antibiotica helpt om het antibioticabeleid effectief te houden. Een ander belangrijk hulpmiddel voor ASP is het antibioticaboekje van Certe. Ons streven is deze goed toegankelijk te maken en voortdurend up-to-date te houden. MMB zal resistentiepatronen van micro-organismen periodiek en per instelling op gestandaardiseerde wijze rapporteren. Hiermee kan het antibioticabeleid (ook lokaal) worden getoetst. lijkse bloedkweekanalyse Om deze reden wordt naast deze BRMO-rapportage ook jaarlijks een bloedkweekanalyse verricht. Dit rapport verschijnt ieder jaar in februari en kan antibioticacommissies en antibioticateams (A-teams) helpen bij de evaluatie van de empirische antibiotische behandeling van patiënten met een klinische verdenking op sepsis/bacteriemie.