5.3 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden 98
5.3 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden Patiënten die de diagnose gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden krijgen, kunnen worden behandeld middels AVR en gelijktijdige CABG. Aortakleplijden is gedefinieerd als een medische conditie waarbij een patiënt symptomatisch is en matige/ernstige aortaklepstenose en/of aortaklepinsufficiëntie heeft; zie voor de exacte criteria hoofdstuk 5.2 Aortakleplijden. Coronairlijden is gedefinieerd als coronaire atherosclerose welke leidt tot progressieve lumenvernauwing van één of meerdere kransslagaderen (coronairen) met myocardiale ischemie tot gevolg. Binnen Meetbaar Beter zijn voor patiënten relevante uitkomsten en de meest relevante initiële condities van de patiënt geselecteerd voor de behandeling van gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden door middel van een AVR+CABG. Om analyses op het niveau van de totale patiëntpopulatie met dezelfde medische conditie mogelijk te maken, zullen voor de andere behandelmogelijkheden in de nabije toekomst ook uitkomstindicatoren geselecteerd worden. In onderstaande tabel worden de uitkomstindicatoren, ingedeeld in het hiërarchiemodel van Porter, en initiële condities voor patiënten met gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden weergegeven die binnen Meetbaar Beter zijn geselecteerd. De gehanteerde definities zijn terug te vinden op www.meetbaarbeter.com. Hiërarchiemodel Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden 5.3 Hiërarchie Overleving AVR+CABG uitkomstindicatoren 30-daagse mortaliteit 120-daagse mortaliteit Lange-termijn overleving Mate van herstel / gezondheid Kwaliteit van leven Duur van herstel / hervatting van alledaagse activiteiten Schade van de behande ling (bijwerkingen, complicaties of medische fouten) CVA Diepe sternumwondinfectie Duurzaamheid van herstel of gezondheid Vrijheid van reïnterventie Gevolgen van de behandeling op lange termijn Initiële condities Relevante risicofactoren AVR+CABG initiële condities Chronische longziekte Diabetes mellitus Geslacht Leeftijd Linkerventrikelfunctie Logistische EuroSCORE I Logistische EuroSCORE II Nierinsufficiëntie Recent myocardinfarct Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden 99
5.3.1 AVR+CABG Alle patiënten waarbij, in de jaren 2011 tot en met 2015, het de intentie was om een AVR met gelijktijdige CABG te verrichten (geïncludeerd vanaf het moment dat er een huidincisie heeft plaatsgevonden), worden geïncludeerd in het AVR+CABG-cohort. Patiënten waarbij een AVR en CABG in combinatie met een ingreep die niet als zelfstandige ingreep geregistreerd dient te worden bij de BHN, zoals een PM, ICD, lead of niet cardiale ingreep, worden (ongeacht de primaire oorzaak) eveneens geïncludeerd in het AVR+CABGcohort. Aortaklepchirurgie zoals hier bedoeld, is exclusief plastieken en klepingrepen van het type overige ingreep, zoals refixatie klepprothese, een ingreep in verband met paravalvulaire lekkage, het verwijderen van thrombusmassa wegens een dis-functionerende klep en het verwijderen van pannus rond klepprothese. In de onderstaande tabel worden de ongecorrigeerde uitkomsten per centrum voor AVR+CABG gepresenteerd. Aangezien de uitkomsten niet gecorrigeerd zijn voor de zorgzwaarte van de patiënten, zijn deze uitkomsten niet geschikt voor vergelijking van de centra. In de onderstaande tabel wordt daarnaast een overzicht gegeven van de initiële condities per centrum. Hierbij wordt het percentage van de groep met het hoogste risicoprofiel binnen de totale populatie weergegeven. Als procesindicatoren zijn opgenomen het type prothese wat is geïmplanteerd en het al dan niet uitvoeren van een bloedtransfusie bij de patiënt binnen 3 dagen na de interventie. Weergave aangeleverde data en ongecorrigeerde percentages - Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Totaal Interventiejaren '12-'15 '11-'15 '11-'15 '11-'15 '11-'15 '12-'15 '11-'15 '11-'15 '11-'15 '12-'15 '11-'15 '11-'15 '12-'15 '14-'15 Aantal patiënten 246 583 580 488 217 157 477 317 422 214 272 300 218 122 4613 Uitkomstindicatoren 30-daagse mortaliteit 4,1% 3,8% 4,1% 5,3% 1,4% 4,5% 2,1% 2,8% 4,3% 5,1% 2,9% 2, 3,7% 4,9% 120-daagse mortaliteit 5,3% 5, 6,6% 7,2% 4,7% 7, 3,6% 4,7% 6,4% 7,5% 5,1% 3,3% 5, 5,7% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven CVA 2, 1,1% 2,4% 3,5% 1,1% 3,9% 1, 1,3% 0,7% 2,8% 0,7% 0,3% 1,4% 3,3% Diepe sternumwondinfectie 1,3% 0,5% 0,5% 1,5% 0, 0,6% 1,9% 1,2% 2, 0,4% 0,7% 2,4% 0,9% Vrijheid van reïnterventie Initiële condities Chronische longziekte 12,6% 18, 18,8% 10,7% 15,7% 22,3% 18,2% 16,1% 12,1% 13,6% 20,2% 7,3% 19,3% 12,3% Diabetes mellitus 26,9% 26,2% 27,8% 27,7% 29, 27,6% 32,9% 30,3% 28,7% 21, 34,2% 24,3% 28,4% 23,8% Geslacht (man) 72,4% 71,7% 69,8% 68,4% 76,5% 68,8% 66,2% 68,1% 68,5% 65,4% 69,9% 71,7% 69,3% 80,3% Leeftijd ( 75) 50,4% 47,3% 49,1% 44,1% 30,9% 60,5% 48,4% 43,2% 51,9% 38,8% 45,6% 45,3% 40,8% 49,2% Linkerventrikelfunctie (EF < 3) 0,8% 5,3% 4,3% 2,7% 5,1% 5,8% 5,7% 6,9% 5, 3,4% 2,6% 5,5% 6,6% Logistische EuroSCORE I (hoog > 2) 11,4% 9,6% 8,4% 6,1% 6, 11,5% 12,2% 6,3% 5,7% 3,7% 8,5% 5,7% 8,3% 5,7% Logistische EuroSCORE II (2015) (hoog > 1) 5,6% 6,1% 12,9% 8,2% 5,6% 0, 6,8% 7,5% Nierinsufficiëntie 32,2% 33,6% 31,9% 31,4% 32,3% 26,8% 34,4% 31,9% 27,7% 30,4% 32, 30,7% 29,8% 27, Recent myocardinfarct 8,1% 9,3% 10,9% 9,4% 12, 12,7% 8,6% 10,5% 4,7% 8,9% 7,7% 3,7% 9, Procesindicatoren Type prothese Bloedtransfusie nodig (grote hoeveelheid > 2 RBC) 33,7% 18,4% 30,9% 13,3% 18,5% 27,3% 23, 25,8% 23,5% 19,7% 17,9% 25,4% CVA - : bekend voor 2014-2015 Reïnterventie - : bekend voor 2011 Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd 100 Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG
Uitkomsten per jaar AVR+CABG In de onderstaande figuren wordt per uitkomstindicator de uitkomst per jaar weergegeven. De figuren geven de trend in de tijd van de risico-gecorrigeerde uitkomsten voor alle deelnemende centra samen weer. In de analyse zijn alle centra meegenomen die voldoen aan de gestelde normen voor inclusie bij een regressie-analyse weergegeven in een funnelplot. Op de x-as staan de interventiejaren vermeld en op de y-as staat het risico-gecorrigeerde percentage. De uitkomst is risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en centrum. Hierbij is het eerste interventiejaar (2011) als referentiejaar gebruikt. 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG 30-daagse mortaliteit 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG 120-daagse mortaliteit 2011 (n=784) 2012 (n=1027) 2013 (n=875) 2014 (n=987) 2015 (n=940) 2011 (n=784) 2012 (n=1027) 2013 (n=875) 2014 (n=987) 2015 (n=940) 5.3 4% Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG CVA 5% Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG diepe sternumwondinfectie 3% 4% 2% 3% 2% 1% 1% 2011 (n=736) 2012 (n=975) 2013 (n=827) 2014 (n=980) 2015 (n=934) 2011 (n=743) 2012 (n=983) 2013 (n=835) 2014 (n=944) 2015 (n=891) Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG 101
30-daagse mortaliteit 8 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG 30-daagse mortaliteit logistische EuroSCORE I 7 6 5 4 3 2 1 (n=246) (n=571) (n=579) (n=488) (n=215) (n=157) (n=477) (n=317) (n=422) (n=214) (n=272) (n=300) (n=218) (n=122) 4/166 6/403 10/401 10/357 2/172 3/86 2/302 1/227 9/318 5/161 1/194 2/232 3/150 2/89 2/52 10/113 6/129 11/101 1/31 0/53 5/117 3/70 5/80 3/45 4/55 4/51 2/50 4/26 4/28 6/55 8/49 5/30 0/12 4/18 3/58 5/20 4/24 3/8 3/23 0/17 3/18 0/7 laag < 1 middel 10-2 hoog > 2 25% Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG 30-daagse mortaliteit nierinsufficiëntie 2 15% 1 5% (n=245) (n=583) (n=579) (n=487) (n=215) (n=157) (n=477) (n=317) (n=422) (n=214) (n=272) (n=300) (n=218) (n=122) 5/166 9/387 12/394 13/334 0/145 3/115 3/313 7/216 10/305 7/149 2/185 2/208 4/153 2/89 5/79 13/196 12/185 12/153 3/70 4/42 7/164 2/101 8/117 4/65 6/87 4/92 4/65 4/33 geen nierinsufficiëntie nierinsufficiëntie 102 Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG
120-daagse mortaliteit 210 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG 120-daagse mortaliteit Gestandaardiseerde uitkomstratios 190 170 150 130 110 90 70 50 30 10 0 10 20 30 40 50 Voorspeld aantal events Legenda 95% BI bovengrens gemiddelde (=100) 95% BI ondergrens C-statistic = 0,69 (matig); geïncludeerde jaren = 2011-2015. Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. 5.3 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG 120-daagse mortaliteit nierinsufficiëntie 3 25% 2 15% 1 5% (n=245) (n=583) (n=579) (n=486) (n=215) (n=157) (n=477) (n=317) (n=422) (n=214) (n=272) (n=300) (n=218) (n=122) 6/166 11/387 20/394 17/333 5/145 5/115 7/313 10/216 14/305 10/149 6/185 4/208 6/153 2/89 7/79 18/196 18/185 17/153 5/70 6/42 10/164 5/101 13/117 6/65 8/87 6/92 5/65 5/33 geen nierinsufficiëntie nierinsufficiëntie Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG 103
Lange-termijn overleving Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Lange-termijn overleving max. 5-jaars follow-up 1,0 Cumulatief overlevingspercentage 0,9 0,8 0,7 0,6 0 365 730 1095 1460 Overlevingstijd (dagen) 1825 Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. (p=0,017), (p=0,019) en (p=0,004) verschillen significant in lange-termijn overleving van. Centrum 104 Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG
Kwaliteit van leven In de onderstaande figuur worden per centrum de gemeten resultaten ten aanzien van kwaliteit van leven weergegeven voor de twee hoofddomeinen: fysieke gezondheid en psychische gezondheid. Naast de gemiddelde score per hoofddomein van zowel de voor- als de nameting (1 jaar na de interventie), is ook per domein berekend bij hoeveel patiënten de kwaliteit van leven is afgenomen (afname > 5 punten), gelijk is gebleven (verschil 5 punten) of is toegenomen (toename > 5 punten). In de figuur wordt ook de normaalwaarde van de Nederlandse populatie weergeven. N = het totaal aantal patiënten dat zowel voor als na de interventie de kwaliteit van leven vragenlijst in had kunnen vullen. n = het totaal aantal patiënten dat zowel voor als na de interventie de kwaliteit van leven vragenlijst heeft ingevuld voor het betreffende domein. Geïncludeerde interventiejaren zijn 2011-2014. 5.3 Kwaliteit van Leven Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG (SF12-2) N=415 (SF36-2) N=348 (SF36-2) N=390 fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk gebleven KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Algemene Nederlandse populatie Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG 105
CVA Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG CVA logistische EuroSCORE I 2 18% 16% 14% 12% 1 8% 6% 4% 2% (n=245) (n=559) (n=577) (n=481) (n=92) (n=155) (n=477) (n=314) (n=416) (n=211) (n=269) (n=300) (n=218) (n=121) 4/165 4/400 8/402 11/356 1/79 6/86 1/302 3/226 2/317 4/161 1/194 1/232 2/150 4/89 0/52 1/106 3/128 4/98 0/11 0/53 3/117 1/70 1/78 2/44 0/54 0/51 1/50 0/25 1/28 1/53 3/47 2/27 0/2 0/16 1/58 0/18 0/21 0/6 1/21 0/17 0/18 0/7 laag < 1 middel 10-2 hoog > 2 AVR+CABG CVA diabetes mellitus AVR+CABG CVA geslacht 2,5% 4, 2, 3,5% 3, 1,5% 2,5% 2, 1, 1,5% 0,5% 1, 0,5% 0, geen diabetes mellitus (n=58/3218) diabetes mellitus (n=19/1256) 0, man (n=42/3127) vrouw (n=35/1352) 106 Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG
AVR+CABG CVA leeftijd 3, 2,5% 2, 1,5% 1, 0,5% 0, leeftijd < 65 (n=10/640) leeftijd 65-74 (n=23/1744) leeftijd 75 (n=44/2095) Diepe sternumwondinfectie 5.3 AVR+CABG diepe sternumwondinfectie chronische longziekte 4,5% 4, 3,5% 3, 2,5% 2, 1,5% 1, 0,5% 2,5% 2, 1,5% 1, 0,5% AVR+CABG diepe sternumwondinfectie diabetes mellitus 0, geen chronische longziekte (n=26/3602) chronische longziekte (n=17/637) 0, geen diabetes mellitus (n=27/3053) diabetes mellitus (n=16/1183) Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG 107
AVR+CABG diepe sternumwondinfectie nierinsufficiëntie 2,5% 2, 1,5% 1, 0,5% 0, geen nierinsufficiëntie (n=25/2941) nierinsufficiëntie (n=18/1298) Vrijheid van reïnterventie Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Vrijheid van reïnterventie max. 5-jaars follow-up Cumulatief percentage vrijheid van reïnterventie 1,00 0,95 0,90 0 300 600 900 1200 Overlevingstijd (dagen) 1500 Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de hartcentra in vrijheid van reïnterventie zijn niet statistisch significant. Na 1460 dagen is er geen reïnterventie meer opgetreden, de curves lopen hierna horizontaal, y-as loopt dus niet tot 1825 dagen. heeft alleen follow-up uitgevoerd voor interventiejaar 2011. Centrum 108 Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG
Procesindicator type prothese Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG type prothese 10 9 8 Aantal patiënten 7 6 5 4 3 2 1 (n=236) (n=561) (n=558) (n=464) (n=217) (n=149) (n=464) (n=308) (n=404) (n=205) (n=264) (n=295) (n=210) (n=116) bioprothese hechtingloze bioprothese mechanische prothese 5.3 AVR+CABG CVA type prothese 4, 3,5% 3, 2,5% 2, 1,5% 1, 0,5% 0, bioprothese (n=67/4006) mechanische prothese (n=10/468) Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG 109
Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Lange-termijn overleving type prothese max. 5-jaars follow-up Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Vrijheid van reïnterventie type prothese max. 5-jaars follow-up Cumulatief overlevingspercentage 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 Cumulatief percentage vrijheid van reïnterventie 1,00 0,95 0 365 730 1095 1460 Overlevingstijd (dagen) 1825 Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct, interventiejaar en centrum. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de type protheses in lange-termijn overleving zijn niet statistisch significant. Risico-gecorrigeerd voor chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct, interventiejaar en centrum. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de type protheses in vrijheid van reïnterventie zijn niet statistisch significant. Type prothese bioprothese mechanisch 110 Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG
Procesindicator bloedtransfusie nodig Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG grote hoeveelheid bloedtransfusie (> 2 RBC) 5 4 3 2 1 (n=246) (n=583) (n=580) (n=488) (n=0) (n=157) (n=477) (n=317) (n=422) (n=0) (n=272) (n=300) (n=218) (n=122) grote hoeveelheid bloedtransfusie 5.3 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Lange-termijn overleving bloedtransfusie max. 5-jaars follow-up Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR+CABG Vrijheid van reïnterventie bloedtransfusie max. 5-jaars follow-up Cumulatief overlevingspercentage 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Cumulatief percentage vrijheid van reïnterventie 1,00 0,95 0,90 0 365 730 1095 1460 Overlevingstijd (dagen) 1825 0 365 730 1095 1460 Overlevingstijd (dagen) 1825 Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct, interventiejaar en centrum. Patiënten die een grote hoeveelheid bloedtransfusie nodig hebben gehad (>2 RBC) verschillen significant (p<0,001) in lange-termijn overleving van patiënten die een matige hoeveelheid bloedtransfusie nodig hebben gehad ( 2 RBC). Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, geslacht, leeftijd, linkerventrikelfunctie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct, interventiejaar en centrum. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de categorieën van bloedtransfusie in vrijheid van reïnterventie zijn niet statistisch significant. Bloedtransfusie matige hoeveelheid bloedtransfusie nodig ( 2 RBC) grote hoeveelheid bloedtransfusie nodig (> 2 RBC) Gecombineerd coronairlijden en aortakleplijden AVR+CABG 111