Doel Instructievideo PICCO Algemeen Continue cardiac output meten met het PiCCO systeem en interpretatie van de verkregen waarde. Doel PiCCO Het combineren van (continue) cardio vasculaire functie monitoring met volumetrische metingen. Intermitterende bepaling van de cardiac output. Continue monitoring van de cardiac output. Bepaling van het Globaal Eind Diastolisch Volume (GEDV) of Intra Thoracaal Bloed Volume (ITBV) als maat voor de vullingstoestand. Bepaling van het Extra Vasculair LongWater (EVLW, mate van longoedeem). Indicatie Hemodynamische instabiliteit of dreigende instabiliteit. Monitoring van vulling en/of inotropica. Meting van longwater. Relatieve contra-indicaties Fontan circulatie. De CO-meting is wel betrouwbaar, maar de andere parameters zijn dat niet. Ernstige frequente ritmestoornissen. Hierbij is de thermodilutiemeting wel betrouwbaar, maar de continue pulse contour cardiac output en het SVV zijn niet meer betrouwbaar. Ernstige hartklepafwijkingen. De thermodilutie en pulse contour CO-meting zijn wel betrouwbaar, maar de volumemetingen (GEDVI en EVLWI) zijn dat niet. Definities PiCCO Pulse Contour Cardiac Output ( de i is voor de uitspraak). Technologie die gebruik maakt van de transpulmonale thermodilutiemethode en de pulse-contour analyse van de arteriële drukgolf. Overig CO = cardiac output CCO = continue cardiac output BSA = body surface area CI = cardiac index (= CO / BSA) CCI = continue cardiac index GEDV(I) = Global end diastolic volume (index); maat voor vullingstoestand ITBV(I) = Intra thoracic blood volume (index), ITBV wordt berekent uit de GEDV (ITBV= GEDV x 1,25), maat voor vullingstoestand SVV = Stroke volume variation EVLW(I) = Extra vascular lung water (index), maat voor de hoeveelheid longoedeem SVR(I) = systemic vascular resistance (index) Tinj = Injectaat temperatuur Benodigd materiaal Centraal veneuze katheter (CVK) met minimaal een lumen wat bruikbaar is voor bolusinspuiting.
PiCCO arteriële katheter in de arteria femoralis: o 3 french 7 cm voor kinderen van 3,5 tot ca. 10 kg; o 4 french 16 cm voor kinderen van 10 tot 50 kg en voor kleine volwassenen; o 5 french 20 cm voor volwassenen > 50 kg. PiCCO/CO-module voor Philips monitor. Aansluitkabel van PiCCO/CO-module die splitst naar de injectaatsensor voor de centraal veneuze katheter en de thermokabel naar de PiCCO arteriële katheter. Blauw driewegkraantje voor thermodilutiemeting. Naaldloze blauwe connector. Infusor, flowlijn etc. Een container gevuld met ijs en water 20 cc. luerlock spuit (of kleiner bij kinderen). Zakjes NaCl 0,9%, 50 of 100 ml. Take set. Werkwijze Benodigd volume thermodilutie-meting PiCCO Hulptabel thermodilutie Indien de hoeveelheid injectaat te weinig is, wordt dit door de PiCCO aangegeven. Verhoog dan de hoeveelheid injectaat, tot het aantal ml zoals beschreven in de tweede kolom. Het injectaat dient uit een zakje NaCL 0,9% te komen wat in een bak met ijswater zit. Gewicht (kg) ijskoude NaCl 0,9% Bij onvoldoende injectaat verhogen tot 3 10 2 ml 3 ml 10 25 5 ml 7 ml 25-50 10 ml 15 ml 50 100 15 ml 20 ml > 100 20 ml Aansluiting PiCCO-systeem AANSLUITING CENTRAAL VENEUZE KATHETER Indien niet aanwezig, dient de arts een centraal veneuze katheter in te brengen. Sluit de blauwe kabelaansluiting aan op de injectaatsensor (kliksysteem). Let op: er mag geen flow, bloed of medicatie door de injectaatsensor komen, dit veroorzaakt onjuiste meetwaarden en/of een defecte injectaatsensor. Gebruik bij voorkeur het distale lumen van de centraal veneuze katheter en sluit hier direct een drieweg kraantje op aan. Sluit de centraal veneuze druklijn (CVD) of een flowlijn aan op het drieweg kraantje. Monteer de injectaatsensor achter het driewegkraantje, gevolgd door een naaldloze blauwe connector. PiCCO injectaatsensor PV4046 met aansluitkabel
Centraal veneuze katheter met aansluiting injectaatsensor 1 = Centraal veneuze katheter 2 = Blauw drieweg kraantje voor CVD aansluiting of flowlijn 3 = Injectaatsensor PV4046 met aansluitkabel 4 = Naaldloze blauwe connector ARTERIËLE KATHETER De arts brengt de PiCCO arteriële katheter in. Zie document arteriële lijn, assisteren bij het inbrengen van. Nodig: PiCCO arteriële katheter (3-5 Fr), druksysteem, aansluitkabel PiCCO. PiCCO arteriële katheter 5F, 20 cm Sluit de PiCCO arteriële katheter aan, zoals gebruikelijk bij een arteriële katheter, op de standaard drukknop en vervolgens aan de Philips monitor. Sluit de thermistorkabel aan (rode hub met schroefdraad aan beige kabel).
Arteriële PiCCO katheter in situ PICCO MODULE Plaats de CO-module in de balk achter het bed en sluit de kabel aan. PiCCO / CCO module PiCCO kabel Instellen monitor Algemeen 1. Ga op de monitor naar het icoon opname/ontslag en voer naam, lengte en gewicht van de patiënt in. 2. Ga naar het icoon cardiac output en vervolgens naar CO instellen. Je komt nu in het menu: opzet CO. Menu opzet CO (= instellingen thermodilutiesysteem) 1. CO instellen op aan. 2. Stel alarmgrenzen van de bloedtemperatuur in (bovengrens en ondergrens), om de temperatuur van het bloed te bewaken. 3. Zet alarm aan. 4. Kies nu de optie CCO (bij de optie cardiac output ga je naar het thermodilutiemenu) -> Je komt nu in het CCO menu. Menu: opzet CCO (= instellingen continue pulse contour CO-systeem uit de arteriecurve). 1. Stel bij alarm vanuit CCI (CCindex) in.
2. Stel boven- en ondergrens in (bijvoorbeeld min. 2, max. 5). 3. Zet alarm aan. 4. Stel bij CCO vanuit het juiste arteriële curve label in (bijvoorbeeld Ao of ABP). Bij meerdere arteriële katheters kies je de juiste katheter. Dit is belangrijk omdat de PiCCO moet weten welk arterieel signaal gebruikt moet worden voor de continue CO-meting. Bij iedere thermodilutie meting wordt deze gekalibreerd. 5. CCO op aan. 6. Zet in het scherm de goede getallen aan. Klik op deze getallen en ga naar wijzig getal. Kies daar de gewenste parameters. In ieder geval moeten CCI en SVV ingesteld zijn. De andere zijn naar keuze (bijvoorbeeld SVR, GEDVI, of EVLWI). 7. Via cardiac output ga je naar het thermodilutiemenu. Thermodilutiemeting (Eenmaal per dienst of vaker bij HD instabiliteit of afwijkende CCI-waarden) 1. Gedurende de meting moet de patiënt stil liggen. 2. Is de arteriecurve goed? (Geen gedempte curve, geen ritmestoornissen, geen bewegingsartefacten, etc.) Flush zonodig de PiCCO arteriële katheter. 3. Zet het spuitje voor de meting achter de injectaatsensor. 4. Via cardiac output of de startknop op de CCO-module ga je naar het thermodilutiemenu Cardiac Output (transpulmonaal). 5. Controleer in de "hulptabel thermodilutie" de hoeveelheid injectaat die geinfundeerd dient te worden, aan de hand van het gewicht van de patiënt. 6. Controleer of de hoeveelheid injectaat correct ingevoerd staat (zie InjVol), pas dit indien nodig aan. 7. Kijk of het catheternummer overeenkomt met het catheternummer op de monitor. Matching van de catheternummers is onder andere van belang voor de berekeningen die passend worden gemaakt voor het soort catheter. 8. Draai het drieweg kraantje dicht naar de CVD of flowlijn. 9. Als er staat klaar voor injectie druk dan op start CO. Er verschijnt injecteer nu. 10. Spuit snel en met een vloeiende beweging de voorgeschreven hoeveelheid injectaat.
11. Controleer of het temperatuurverschil van het bloed T> 0,2 o C is, of dat je curve minimaal 2 stippellijnen heeft (zie bovenstaande foto). Dan is de meting correct. 12. Zorg voor minimaal 3 goede metingen. 13. Bij sterk afwijkende metingen of afwijkende thermodilutiecurve deze meting verwijderen. Dit kan door de knop kies meting en weglaten. 14. Print de uitslagen eventueel uit via afdrukken registreren. 15. Druk als afsluiting op de volgende knoppen: 1. CO opslaan & kal CCO 2. HD berekeningen 3. Waarden opnemen 4. Bereken nu Vanaf dat moment is de continue CO-meting (CCI) weer gekalibreerd en bruikbaar en worden de waarden opgeslagen in Epic. 16. Eventueel kunnen in het menu hemodynamische berekeningen ook andere parameters worden uitgerekend. 17. Informeer de arts over de uitkomst van de meting (zie bijlage 'PiCCO beslisboom'). De arts bepaalt het beleid. Normaalwaarden Parameter normaalwaarde interpretatie Opmerkingen CI 2,4 4,2 l/min/m 2 Interpreteren in relatie tot andere parameters (zoals bloeddruk, diurese, lactaat, veneuze zuurstofsaturatie e.d.). CCI 2,4 4,2 l/min/m 2 Idem. Idem, continue meting. GEDVI 680 800 ml/m 2 Lage waarden kunnen passen bij ondervulling. ITBVI 850 1000 ml/m 2 Lage waarden kunnen passen bij ondervulling. EVLWI 3,0 10 ml/kg Hoge waarden passen bij longoedeem. SVV < 12% Hoge waarden kunnen passen bij ondervulling (alleen als aan diverse voorwaarden wordt voldaan, zoals gecontroleerde beademing). Bij jonge kinderen vaak lager (ca < 500). Bij jonge kinderen lager. Bij jonge kinderen meestal hoger. Bij problemen 1. Bij de thermodilutiemeting krijg ik allemaal vraagtekens. Controleer de gemeten waarden. Als er geen grote afwijkingen zijn van de waarden onderling, de vraagtekens en foutmeldingen negeren. Controleer de injectaattemperatuur (Tinj). Deze is nogal eens te hoog. Dit kan tot een foutmelding leiden. 2. In het monitorbeeld staat de CCI of CCO met een vraagteken. De pulse contour cardiac output (uit de PiCCO arteriële katheter) moet gekalibreerd worden (met thermodilutie).
3. Bij het begin van de meting zie ik oscillaties in de basislijn. Dit is een frequent probleem bij met name de 3 Fr catheters. Manipuleer de catheter, flush het lumen en probeer opnieuw. Soms is het enkele uren later wel mogelijk om te meten. Indien een PiCCO-meting dringend gewenst is, kan overwogen worden om een andere catheter (liefst dikker!) in te brengen. 4. Bij de meting zie ik een hele platte curve. Vergroot het injectaatvolume. Is de temperatuur van het injectaat wel laag genoeg? Het temperatuurverschil van het bloed tijdens de meting moet T > 0,2 o C zijn. 5. De melding "Instabiele basislijn" verschijnt. Dit is een storing in de PiCCO arteriële katheter, geen apparatuur probleem. Flushen of manouvreren kan helpen of leg de patiënt plat neer. 6. Na de thermodilutiemeting verschijnt de melding "Hoge ETVI, neem koud injectaat of groter volume". Dit is een 'error' van Philips die we mogen negeren, mits de Delta T goed is. Indien de Delta T niet goed is, neem een kouder injectaat of groter volume en kijk of er op de juiste wijze geinjecteerd is. 7. Na de thermodilutiemeting verschijnt de melding "Controleer type probe voor injectaattemperatuur". Controleer of alles juist is aangesloten. Indien de melding aanwezig blijft, vervang de aansluitkabel van de PiCCO injectaatsensor. Is het probleem dan nog niet opgelost, vervang de PiCCO injectaat sensor, het kan zijn dat het veertje in de sensor blijft hangen. 8. Je mag een patiënt met een PiCCO arteriele katheter mobiliseren in een stoel. Het kan zijn dat de arterie pulse contour verstoord raakt, echter thermodilutie is ten alle tijden mogelijk en betrouwbaar en is noodzakelijk bij positie verandering. Indien de problemen met de PiCCO niet opgelost kunnen worden, na hulp van andere collega's, neem dan contact op met Arthur van der Deijl (Clinical and Sales Specialist van Maquet) op telefoonnummer 06-53534101. Verwijderen van de PiCCO arteriële katheter. Het verwijderen van de PiCCO arteriële katheter van 4 French of groter wordt door de arts gedaan en zal 15 minuten afgedrukt worden door de arts. De verpleegkundige brengt na het verwijderen van de catheter een spica verband aan. Bij thrombo s < 50, overweeg thrombo suppletie voor het verwijderen van de PiCCO arteriële katheter. Overleg met arts de noodzaak voor het langer laten zitten van het Spica verband. Bijlagen PiCCO beslisboom
Distributielijst Auteur: Suzanne Kreijtz, november 2017