osteosynthesemateriaal osteosynthese / (chir) operatieve repositie en fixatie van beenderen bij fractuur of pseudarthrosis m.b.v. metalen plaatjes, draden, schroeven, stiften, botpennen of -repen. normaal Post operatieve wondinfectie zijn verdeeld in drie categorieen Drie weken na het plaatsen van een totale heupprothese Oppervlakkig thv de insnede Diep ter hoogte van de insnede Of diep onder de fascia Deze zijn meestal pas na minstens 1 week na chirurgie zichtbaar, maar dit kan ook weken of maanden tot zelf jaren na de ingreep tot uiting komen, als er vreemd materiaal in het lichaam zit. 1
Een infectie van een implantaat dat ontstaat binnen het jaar is meestal veroorzaakt door het inbrengen van bacterieen tijdens de chirurgische procedure. De infecties ontstaan na 1 jaar worden meestal veroorzaakt via de bloedbaan ten gevolge van een bacteriele infectie niet gerelateerd aan de chirurgie (vb blaasontsteking) Diepe postoperatieve infectie (bvb mediastinitis na cardiothoracale chirurgie, intra-abdominaal absces na abdominale chirugie, of een geinfecteerde prosthese) Kunnen zich manifesteren aan de oppervlakte door uitgebreid of beperkt ertheem, pijn, opzetting,. Indien een prothese aanwezig is moet men steeds bedacht zijn op een diepere infectie, ondanks het feit dat dit oppervlakkig lijkt. Preventie van postoperatieve wondinfecties? Het risico is gelinkt aan patient gerelateerde factoren type chirurgie en Procedure gerelateerde factoren. Patient-Relateerde factoren Body mass index (obesitas) Diabetes Leeftijd Roken Hypercholesterolemie Voedingstoestand Een actieve infectie Immunosupressieva Een huidaandoening op de plaats van de incisie (vb proriasis) Een vroeger bestraalde zone Drager van staphylococcus aureus. Type chirurgie Er is een classificatie gemaakt van proper, proper gecontamineerd, vuil. Het werk van Cruse en Foord wordt meestal gebruikt als leidraad voor infectierisico bij die classificatie. Voor het routinegebruik van prophylactische AB waren de infectieratio s 1-2 of minder voor propere wonden 6-9 voor proper geconamineerde 13-20 voor gecontamineerde 40 voor vuile wonden Sinds de introductie van routinematige prophylactische AB is de infectieratio drastisch verminderd naar +/- 6 in totaliteit. 2
Classification Clean (eg, joint replacement) Cleancontaminated (eg, appendectomy) Contaminated (eg, gunshot wound to the abdomen) Dirty (intra-abdominal abscess) Criteria Elective, nonemergent, nontraumatic, primarily closed; no acute inflammation; no break in technique; respiratory, gastrointestinal, biliary, and genitourinary tracts are not entered Urgent or emergent case that is otherwise clean; elective opening of respiratory, gastrointestinal, biliary, or genitourinary tract with minimal spillage not encountering infected urine or bile; minor break in technique Nonpurulent inflammation; gross spillage from gastrointestinal tract; entry into biliary or genitourinary tract in the presence of infected bile or urine; major break in technique; penetrating trauma < 4 hours old; chronic open wounds to be grafted or covered Purulent inflammation (eg, abscess); preoperative perforation of respiratory, gastrointestinal, biliary, or genitourinary tract; penetrating trauma > 4 hours old SSI Rat e 2.1 3.3 6.4 7.1 De procedure Het risico op postoperatieve wondinfecties kan gereduceerd worden door haar verwijderen op de juiste manier lichaamstemperatuur op peil te houden glucosespiegel te optimaliseren goede huidontsmetting prophilactische AB op het juiste moment toe te dienen. De wondkultuur was hier MRSA + Een RX toonde geen loslating van de prothese Geen tekenen van osteomyelitis Oppervlakkige infectie Ontstaan binnen de 30 dagen na chirurgie Enkel huid en subcutaan weefsel rond de incisie Zeker 1 van de volgende symptomen is aanwezig Diepe infectie Ontstaat binnen de 30 dagen, maar kan ook tot 1 jaar na de ingreep Is gerelateerd aan de procedure Ook diep weefsel zoals spierweefsel en fascia Zeker 1 van de volgende symptomen zijn aanwezig Geen subcutane lucht Culturen uit de omgeving waren negatief Een technetiumscan 99 toonde geen tekens van infectie rond de prothese Purulent wondvocht uit de incisie + kultuur Minsens 1 van de volgende tekens van infectie : pijn of verhoogde gevoeligheid, gelokaliseerde zwelling, roodheid of warmte en de incisie is door de arts geopend, tenzij de kultuur negatief is Diagnose van oppervlakkige infectie gebeurt door de behandelende arts Purulent wondvocht uit de incisie, maar niet vanuit de dieper gelegen loche van de prothese Een diepe hechting zal spontaan loskomen of de chirurg opent de zone wanneer de patient minstens 1 van volgende symptomen heeft: koorts(> 38 C), gelokaliseerde pijn en gevoeligheid tenzij de kultuur negatief is. Een absces of andere evidentie van een infectie kan direct histologisch of echografisch vastgesteld worden. Diagnose van diepe infectie gebeurt door de behandelende arts Onderzoek in drie fasen TOTAL BODY SKELETSCAN met SPECT-opnames: Na i.v. toediening van een tracerdosis 99m Tc-MDP 1ste fase : bij injectie. Indien er een infectie aanwezig is zal er een verhoogde bloedtoevoer zijn. 2de fase : Is de bloedpoolfase Hyperemie blijft aanhouden bij infectie 3de fase na +/- 2u is de botfase met een verhoogde opname in het bot eventueel een wittebloedcellenscan kan een aanvulling zijn op de diagnose 3
Na een behandeling met AB verdwenen alle tekens van infectie en een evaluatie na 6 maaden toonde geen specifieke problement. Bij een heropname voor een andere ingreep was de patient nog steeds drager van MRSA in de neus. De meest voorkomende reden voor revisie van implantaten is loslating (65), dislokatie (9) en infectie(7). De aantal revisies van orthopedische implantaten is tussen de 10-20 na 15-20 years. Biofilm formatie is de grootste pathogene factor. Biofilm formation Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103. 4
Bestul MB, et al. Pharmacother 2005;25:211-27. Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93. Pascual A, et al. J Hosp Infect. 1993;24:211-18. De behandeling? Wegnemen. Tijdelijk zonder vreemd materiaal behandelen Indien nodig herinplanteren na. Men is op zoek naar oplossingen ter preventie Nieuwe oppervlakten en deklagen met verbeterde biocompatibiliteit Radicaal nieuwe of verbetering van bestaande coating technieken voor de verwerking van bio-oplosbare en biocompatibele deklagen met een gegradeerde interface en porositeit op maat Kennis over de vorming van biofilms en remming Formulering en evaluatie van biofilm inhibitoren verwerkt in de coating Zichtbaar osteosynthesemateriaal Externe fixator 5
Drie belangrijke complicaties Circulatiestoornissen: compressie van de capillaire bloedflow door de pin met eventueel necrose tot gevolg. Reactie op de pin: Als er roodheid, zwelling en pijn optreed op verschillende pinnen en dit duurt langer dan 72u Infectie thv de insteekpunt van de pinnen. Dit kan osteomyelitis tot gevolg hebben Pin site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins Review content assessed as up-to-date: 1 June 2008. Resultaten Sinds 2004 zijn er nog 6 onderzoeken extra gedaan.(349 patienten) die werden geincludeerd voor review. Drie onderzoeken vergeleken een reiniging met geen reiniging, 2 onderzoeken vergeleken reinigingsproducten, 1onderzoek vergeleek verzorging dagelijks of wekelijks, 4 onderzoeken vergeleken verbanden. Er werd bij geen van deze onderzoeken voldoende evidentie teruggevonden om een keuze te maken. Ring fixatie Soorten fixatie Hybride fixators Unilaterale fixators Infectie van de pinnen bij tijdelijke externe fixators (een groot probleem?) 2003 285 patiënten werden gevolgd in een periode van 4 jaar 11,2 infecties Afhankelijk van het soort fixator, werd wel een verschil geregistreerd: Ring fixatie 3,9 (3 op 77) Unilaterale fixators 12,9 (23/178) Hybride fixators 20 (6/30) Conclusie : Ringfixatie heeft een lagere prevalentie van wondinfecties conclusie Er is onvoldoende evidentie voor een specifieke aanpak voor de verzorging van externe fixators, om het aantal infecties te minimaliseren. Er is nog verder onderzoek nodig om het effect na te gaan van bepaalde behandelingen. 6
(persoonlijke) conclusies? Droog ----- Droog houden Korstjes wegnemen? Vochtig -----vocht opvangen (schuimverbanden of alginaten of hydrofibers,?) Tekenen van infectie : AB middel Zilver, Jodium, honing of suiker, Chloorhexedine, PHMB? En bij CRP stijging of verhoogde witte bloedcellen zal systhemische AB therapie aangewezen zijn en eventueel verwijdering van de pinnen. Voorkom bijkomende problemen (Decubitus, loslating, infecties?,.. Baseer je op het TIME concept Hartelijk bedankt 7