Aanmeldingsformulier Hoog Specialistisch Centrum voor LVB-Psychiatrie (Licht Verstandelijk Beperkt- Psychiatrie) Uw aanmelding kan pas in behandeling genomen worden als de informatie compleet is. Gelieve hiermee rekening te houden. Aanmelddatum: Cliënt: Naam: Geboortedatum: Adres: Postadres: Tel.nummer: Emailadres: BSN nummer: Ziektekostenverzekering en nummer: Huisarts, naam en adres: Juridische status: Verwijzer (bij externe verwijzing moet dit de huisarts zijn, intern door hoofdbehandelaar): Naam: Naam instelling: Adres instelling: Functie: Tel. Nummer: E-mailadres: AGB: Reden van verwijzing: Hulpvraag verwijzer: Hulpvraag van client: Behandelvoorgeschiedenis: N.B.: IQ onderzoek dient reeds verricht te zijn, gelieve dit mee te zenden. DSM 5-classificatie (indien onbekend: de vermoede DSM 5-classificatie): Medicatie: (beschrijving medicateuze behandeling) Woonsituatie en financiën: Is er sprake van budgetbeheer, bewindvoering, mentorschap of onder curatelestelling (zo ja: graag contactgegevens invullen):
Eventuele bijzonderheden: Welke instanties zijn betrokken geweest? Is cliënt bekend bij: MEE NO-Brabant, naam consulent MEE ZO-Brabant, naam consulent Stichting ORO, naam consulent Dichterbij, naam consulent Unik, naam consulent Lunetzorg, naam consulent Is cliënt akkoord met opvragen van informatie bij één van deze organisaties of meer. Zo ja, dan s.v.p. toestemmingsverklaring op blad 3 door cliënt laten ondertekenen. Nee Relevante informatie en documentatie bijvoegen (met name biografie en verslag psychologisch onderzoek) a.u.b. Contactpersoon m.b.t. afspraken: Telefoonnummer Mobiel nummer: Evt. begeleider van cliënt: Telefoonnummer Mobiel nummer: Mening client t.a.v. verwijzing: Akkoord/geen akkoord met verwijzing. Handtekening verwijzer (bij externe verwijzing moet dit de huisarts zijn, intern de hoofdbehandelaar): Dit formulier is een Word-document dat u in Word kunt invullen en vervolgens uitprinten en opsturen naar: GGZ Oost Brabant Huize Padua Secretariaat LVB-P Postbus 3 5427 ZG BOEKEL Tel.nr: 0492-846314 Faxnr: 0492-846097 Digitaal verzenden naar het secretariaat, SecretariaatHP-LVBP@ggzoostbrabant.nl is ook mogelijk.
TOESTEMMINGSFORMULIER Ondergetekende, geboren: verleent hierbij, tot wederopzegging, toestemming aan: GGZ OOST BRABANT gevestigd: Postbus 3 5427 ZG BOEKEL om gegevens omtrent de behandeling op te vragen c.q. verstrekken *aan: opvragen verstrekken Huisarts, Apotheek Verwijzer Anders nl. verleent toestemming voor: Ja Neen* Berichtgeving via email Ja Neen* Berichtgeving via SMS * s.v.p. aangeven wat van toepassing is Het is mij bekend dat mijn gegevens onder strikte voorwaarden gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek. Als ik er niet mee akkoord ga dat mijn gegevens worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, weet ik dat ik bezwaar kan aantekenen door middel van het bezwaarformulier in de folder "Uw dossier". Als ik bezwaar aanteken, worden mijn gegevens niet gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Datum: Naam en handtekening:
Verwijzingen naar LVB-P: samenvatting 1. Leg als verwijzer contact met Margriet Laar, programmaleider LVB-P of het behandelsecretariaat (0492-846314). 2. De doelgroep van LVB-P is Licht Verstandelijk Beperkte Cliënten met psychiatrische problematiek (poli, deeltijd, opname, verblijf, geen outreachende zorg) 3. Schriftelijke aanmelding daarna via verwijsformulier. Nadere toelichting ten behoeve van verwijzers, intern en extern Wat doet LVB-P? LVB-P is een hoog-specialistische centrum binnen GGZ Oost Brabant. Wij bieden diagnostiek en behandeling aan mensen met een psychiatrische aandoening in combinatie met een lichte verstandelijke beperking en vaak een lager emotioneel ontwikkelingsniveau. Daardoor is er vaak sprake van problemen met de zelfredzaamheid en/of het adaptief vermogen. Ook mensen met een zwakbegaafdheid kunnen bij ons terecht als de zwakbegaafdheid teveel interfereert met behandeling in de (specialistische) ggz. LVB-P heeft de volgende kenmerken: - Verwijzingen komen uit een groot verzorgingsgebied in geheel Oost Brabant (Helmond, Eindhoven, Best, Den Bosch, Uden, Boxmeer en omgeving) maar ook elders uit Brabant en daarbuiten. - De hoofdactiviteiten van LVB-P vinden plaats op Huize Padua in Boekel. De polikliniek in Boekel richt zich op poliklinische intake, diagnostiek en behandeling, maar ook consultatie en second opinion zijn mogelijk. Outreachende activiteiten vanuit de polikliniek zijn niet mogelijk. - Er zijn twee vormen van deeltijdbehandeling op de locatie Boekel te weten een ontwikkelingsgerichte vorm (2 maal zes uur in de week) en een steunende/structurerende vorm (4 maal 6 uur in de week) bij een gemiddelde groepsgrootte van 8 deelnemers. - Er is een gesloten opnameafdeling: Eikenheuvel 5/6 (17 gesloten bedden). - Bij de indicaties voor opname is sprake van zeer uiteenlopende en complexe psychiatrische problematiek. Alle indicaties zijn in principe mogelijk, maar verslavingsproblematiek als hoofdreden voor opname is een relatieve contra-indicatie evenals autisme als enige diagnose. - Er zijn 4 vervolgbehandelafdelingen met in totaal 73 plaatsen. De afdelingen zijn Loef 1, Loef 2, Daniël de Brouwerstraat (DBS) 13/15 en Kraanmeer. Er wordt gewerkt vanuit de rehabilitatie-en herstelgedachte. De meest voorkomende ZZP-GGZ op de woonafdelingen is ZZP 5 en 7. - Er zijn geen voorzieningen voor mensen met aanmerkelijke lichamelijke verzorgingsvragen. LVB-P heeft vele vormen van samenwerking met de aanbieders van de verstandelijk gehandicaptenzorg en ook met de verschillende MEE-organisaties. Diagnostische overwegingen bij verwijzen van patiënten - Onder licht verstandelijke beperking wordt hier verstaan 50<IQ<70 danwel een 70<IQ<85 in combinatie met een verminderd adaptief functioneren (zie DSM 5) - De aanwezigheid van een beperkt IQ vanaf de geboorte of vanaf de vroegkinderlijke ontwikkeling is een voorwaarde voor een intake en moet blijken uit biografische gegevens. - Vastgesteld zijn van de lichte verstandelijke beperking middels psychologisch onderzoek en biografie is voorwaarde voor een intake. - In principe wordt verondersteld dat bij verwijzing aanmerkelijke psychiatrische problematiek voorhanden is. - Verwijzing naar LVB-P moet een meerwaarde hebben
- Het ontbreken van outreachende behandelmogelijkheden bij de LVB-P noopt tot een heldere afweging of de noodzaak hiertoe aanwezig is. - Bij verwijzing naar LVB-P is het van belang dat de verwijzer zich expliciet vergewist van de bereidheid van de patiënt verwezen te worden en van de daadwerkelijke fysieke en financiële mogelijkheden van patiënt naar Boekel te reizen en voor een kortere of langere tijd een behandelrelatie aan te gaan. Verder is het van belang dat patiënt goed geïnformeerd wordt over de reden van de verwijzing. Procedure bij verwijzen door medewerkers vanuit GGZ Oost Brabant Voorafgaand aan de aanmelding kan overleg gezocht worden met de programmaleider, Margriet Laar (tel. 0492-846314 of per mail: m.laar@ggzoostbrabant.nl) Aanmelding moet schriftelijk/digitaal plaatsvinden bij het behandelsecretariaat middels een aanmeldformulier. Daarnaast graag aanwezige gegevens m.b.t. zorgvraag, biografie, medische informatie, psychologisch onderzoek en andere relevantie informatie meezenden. Het vermelden van belangrijke derden voor patiënt is voor ons een belangrijk gegeven, omdat deze bij voorkeur van meet af aan bij de behandeling betrokken worden dus ook bij de intake uitgenodigd worden. Te denken valt aan familieleden, maar ook aan professionals in de verstandelijk gehandicaptenzorg.