Aanvraag voor.bewind I mentoraat I curatele (doorhalen.wat niet van toepassing) Vult u alstublieft de gevraa.gde gegevens zo volledig mogelijk in. Voeg indien mogelijk kopienen van bankafschriften, overeenkomsten, loonstroken en/of andere documenten bij waaruit de gevraagde gegevens blijken. Indien er spra"ke is van een partner, zijn/haar gegevens op afzonderlijk formulier invullen. Balans Casemanagemer~t Postbus 1075 8200 B8 Lelystad Tel: 0320-413725 Persoonsgegevens Voorvoegsel. Voornaam Bevolkingsadres Bevolkingsplaats Telefoon 1 Telefoon 2 Woonadres Woonvorm Sofi-nummer : Zelfstandig / begeleid wonen / ouders /.anders: Werkgever I uitkering werkgever Functie / Fax Contactpersoon Nettto salaris uitkerende instantie uitkering / Fax Contactpersoon Netto uitkering Kontaktpersonen kontaktpersoon 1 / woonplaats relatie Hier kunt u de gegevens invullen van degene die u hierbij machtigd om financiele en/of andere gegevens op te vragen bij Balans Casemanagement. kontaktpersoon 1 / woonplaats relatie Bank I Giro "bank Rekeningnummer Spaar /privé Saldo -/+ Pinpas A.U.B. de bankafschr.iften bijvoegen van de laastste 3 'maanden.
Verzekeringen Inboedel WA Begrafenis/crematie Ziektekosten Levensverzekering Opstal ja I nee Maatschappij Polisnummer Premie Betaling M / K/ J Inkomsten Alimentatie Gratificatie / 13e maand Huurtoeslag Inkomsten uit uitkering Kinderbijslag Kindertoeslag Kostgeld inwonende personen Netto maandsalaris Overige inkomsten reiskostenvergoeding Tegemoetkoming studiekosten Vakantiegeld Zorgtoeslag Toelichting Uitgaven Woonkosten Huur of hypotheek Servicekosten Gas Elektra Water Heffingen Onroerende-zaa kbelasting Reinigingsrecht / rioolbelasting Waterzuiveringsheffing "Telefoon Maatschappij Telefoonabonnement Telefoongesprekskosten (geschat) School en studiekosten Contributies I Abonnementsgelden Abonnement kranutijdschriften Sportverenigingen Omroepbijdrage Kabel
Schulden Postode I woonplaats Postode I woonplaats Achterstallige Achterstallige Postode I woonplaats Postode I woonplaats Achferstallige Achterstallige Overige bijzonderheden
Bijlage partner/kinderen Partner: Geboortedatun1 Kinderen: Geboortep laats
Bijlage adressen vaste lasten Verhuurder woning Huurprijs : Energieleverancier: Betalingskenmerk: Voorschotbedrag : Verzekeringen Premie : Premie : Premie :
Overigen. Betalingskenmerk: Betalingskenmerk: