Marktscan Eerstelijns bewegingszorg

Transcriptie

1 Marktscan Eerstelijns bewegingszorg Weergave van de markt mei 2012

2

3 Inhoud Vooraf 5 Managementsamenvatting 7 1. Inleiding Aanleiding Totstandkoming marktscans Eerdere publicaties NZa Beschikbare gegevens Leeswijzer Omschrijving van de markt Zorgaanbieders Wijze van regulering De (financiële) omvang van de markt Ontwikkelingen Marktstructuur Aantal zorgaanbieders Concentratiegraad Toetredingsdrempels Financiële positie aanbieders Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Marktgedrag Zorginkoop Contracteergraad Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverlener Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar Kwaliteit Kwaliteit van zorg Registratie van de beroepsbeoefenaren Kwaliteitskeurmerken Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Achtergrond en recente ontwikkelingen Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Uitkomsten van de landelijke uitrol van de basisset Zorgstandaarden Overig Transparantie van zorg Informatie voor cliënten 36 Informatie voor zorgverzekeraars Toegankelijkheid Directe toegang fysiotherapie (DTF) Gemiddelde wachttijd en aantal wachtenden (Trend in) eigen bijdrage/vergoeding van zorg Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Betaalbaarheid Inleiding Kostenontwikkeling bewegingszorg 44 3

4 7.3 Volumeontwikkeling fysiotherapie (basisverzekering) Ontwikkeling tarief en kosten per zitting fysiotherapie Analyse Verschuiving tussen geldstromen en inkomenseffecten Verschillen tussen zorgverzekeraars in trend Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie 50 Bijlage 1. Gebruikte bronnen 53 Bijlage 2. Prestatiestructuur fysiotherapie en oefentherapie 57 4

5 Vooraf Voor u ligt de marktscan Eerstelijns bewegingszorg die het huidige beeld weergeeft van de stand van zaken op deze markt. Voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn marktscans een middel om zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Immers, door de stand van zaken op een bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, kan de NZa op een gestructureerde manier invulling geven aan dit markttoezicht en haar reguleringstaken. Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en geanalyseerd. De analyse is zoveel mogelijk weergegeven in figuren en tabellen met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses hebben betrekking op de marktstructuur en marktgedrag en het effect daarvan op de publieke belangen. Een marktscan geeft een feitelijke weergave van de markt. In een aparte brief Marktscan Bewegingszorg geeft de NZa een interpretatie van de belangrijkste uitkomsten van deze marktscan en de acties die hieruit voortvloeien. Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van deze marktscan. De Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur 5

6 6

7 Managementsamenvatting Om goed invulling te geven aan haar toezichts- en reguleringstaken maakt de NZa gebruik van marktscans. Marktscans geven op een systematische wijze een beeld van de marktstructuur, het marktgedrag en de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. In deze marktscan wordt een beeld van de eerstelijns bewegingszorg geschetst. De eerstelijns bewegingszorg is voor deze marktscan afgebakend tot de eerstelijnszorg die door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie wordt verleend. Omdat er grote verschillen zijn in de mate waarin gegevens over deze beroepsgroepen beschikbaar zijn heeft het in deze marktscan geschetste beeld met name betrekking op de fysiotherapie. De marktscan geeft de feitelijke stand van zaken weer. Beleidsmatige conclusies en acties van de NZa zijn in een begeleidende brief beschreven. Marktstructuur Er is sprake van een toename van het aantal fysiotherapeuten; het aantal oefentherapeuten is daarentegen langzaam afgenomen. Bij de fysiotherapie is sprake van een langzame vergroting van de praktijkomvang (langzame daling solo- en kleine praktijken). Dit wordt bevestigd door een stijging van het aantal loondiensten extramuraal. Er is sprake van een toename van de grotere praktijken en met name van grotere praktijken met nevenvestigingen. Bij de oefentherapie is sprake van een teruggang van het aantal praktijkadressen. Marktgedrag De contracteergraad (het aandeel door zorgverzekeraars en zorgaanbieders overeengekomen contracten) ligt over het algemeen genomen voor fysiotherapeuten (ruim) boven de 90%. De hoeveelheid maatwerk in de contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is beperkt. Kwaliteit De zorgverzekeraars hebben in de contracten voor het jaar 2011 diverse kwaliteitaspecten opgenomen. In het kader van Zichtbare Zorg (ZiZo) zijn voor fysiotherapie kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die op basis van evaluatie als valide en betrouwbaar beschouwd worden. Deze kwaliteitsindicatoren kunnen gebruikt worden voor een doelmatige zorginkoop door zorgverzekeraars en voor het vergroten van de transparantie op de markt. Recentelijk is sprake van ontwikkelingen waarin de toekomst van deze landelijke indicatoren ter discussie staat. Toegankelijkheid Door de invoering van Directe Toegang gaan steeds meer patiënten rechtstreeks, op eigen initiatief, naar de zorgaanbieder. Er zijn geen signalen bekend dat sprake zou zijn van een (te lange) wachttijd. Betaalbaarheid De kosten van de basisverzekering voor bewegingszorg zijn in de afgelopen jaren sterk gestegen. Deze kostenstijging doet zich voor bij alle beroepsgroepen binnen de bewegingszorg. Deze stijging wordt bij fysiotherapie met name veroorzaakt door stijging van het aantal gebruikers (declaranten), en in minder mate 7

8 ook door het aantal zittingen per declarant (met name voor de groep 18 jaar en ouder) en door de kosten per zitting. Bij oefentherapie is sprake van een daling van de kosten per zitting in combinatie met een sterke stijging van het volume per declarant. 8

9 1. Inleiding 1.1 Aanleiding De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Om op een gestructureerde manier invulling te geven aan deze opdracht, maakt de NZa onder meer gebruik van marktscans. Een marktscan geeft op systematische wijze een beeld van de stand van zaken op een bepaalde markt of een gedeelte van de markt: hij geeft een beschrijving van de marktstructuur en het marktgedrag en geeft de stand van zaken weer voor de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Om de verschillende zorgmarkten te kunnen vergelijken, zullen van alle door de NZa onderscheiden zorgmarkten marktscans worden gemaakt. Op basis van de uitkomsten kan de NZa beslissen waar en hoe zij haar (markt)toezicht- en reguleringstaken inzet Totstandkoming marktscans Om te komen tot een marktscan, maakt de NZa bepaalde keuzen: welke productgroepen zij samen neemt in een scan, welke geografische gebieden zij bekijkt, welke informatie zij over die markten nodig heeft en waar en hoe zij die informatie gaat verzamelen. De gemaakte keuzen betreffen een momentopname, wat betekent dat met een zekere regelmaat (bijvoorbeeld jaarlijks) een nieuw beeld moet worden gecreëerd. Focus Een marktscan levert, zoals hiervoor aangegeven, een globaal beeld op van de situatie in een markt op dat moment. Dit betekent dat indien een markt niet naar wens werkt, meestal nader onderzoek zal moeten worden verricht om te bepalen welke maatregelen nodig zijn. De periode waar deze marktscan betrekking op heeft, betreft met name de jaren 2008 tot en met Daar waar het niet mogelijk is gebleken deze periode in beeld te brengen, is een voorafgaand jaar toegevoegd om een ontwikkeling in beeld te brengen of is een jaar weggelaten. Een marktscan beperkt zich tot het weergeven van feiten, in de begeleidende beleidsbrief bij de marktscan geeft de NZa aan wat de geconstateerde ontwikkelingen betekenen voor het beleid van de NZa. 1.3 Eerdere publicaties NZa De markt voor de bewegingszorg is een aantal jaren geleden een belangrijk aandachtsgebied geweest voor de NZa. Dit had te maken met het feit dat de markt voor de fysiotherapie de eerste markt was waarin vrije prijzen zijn ingevoerd. Hieronder staan de belangrijke publicaties van de NZa uit die tijd: Oriënterende monitor fysiotherapie (2005) Consultatie fysiotherapie (2005) Visiedocument fysiotherapie (2005) Monitor fysiotherapie (2006) Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen (2006) 1 In het visiedocument Zicht op Zorgmarkten staat een nadere toelichting op de wijze waarop de NZa markten monitort. Dit document is te vinden op de website van de NZa. 9

10 Monitor fysiotherapie (2007) Visiedocument liberalisering vrije beroepen (2007) Consultatiedocument vrije prijsvorming oefentherapie (2007) Visiedocument oefentherapie (2007) Monitor zorginkoop (2010) Na 2007 is er weinig meer gepubliceerd over de bewegingszorg. Deze marktscan kan daarom gezien worden als een eerste terugblik na invoering van de vrije prijzen in de fysiotherapie. 1.4 Beschikbare gegevens Bij de gegevens die (momenteel) beschikbaar zijn voor deze marktscan zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen. De hier afgebakende markt bestaat uit een veelheid van verschillende beroepsgroepen, arbeidsterreinen, en onderwerpen. Bij het verzamelen van gegevens, constateert de NZa grote verschillen in de mate waarin gegevens over de verschillende onderwerpen beschikbaar zijn. Zo blijkt dat er over fysiotherapie meer gegevens beschikbaar zijn dan over oefentherapie, ergotherapie en podotherapie. Bovendien blijkt elke bron eigen definities of afbakeningen te hanteren. Gegevens over fysiotherapie zijn bijvoorbeeld in de ene bron opgesplitst naar eerstelijnszorg versus klinische fysiotherapie, terwijl een andere bron deze opsplitsing niet kent. Dit legt ook weer beperkingen op aan de mogelijkheden om gegevens uit meerdere bronnen aan elkaar te relateren. Kortom: de diversiteit aan bronnen is een weerspiegeling van de diversiteit van het werkveld. In bijlage 1 is een beschrijving opgenomen van de gebruikte bronnen, waarbij per bron is ingegaan op de specifieke kenmerken daarvan. 1.5 Leeswijzer Om een globaal beeld van de markt te kunnen geven, wordt in hoofdstuk twee een omschrijving van de markt gegeven. Daarna wordt in hoofdstuk drie en vier ingegaan op de marktstructuur en het marktgedrag van relevante spelers. Vervolgens wordt in de daarop volgende drie hoofdstukken ingegaan op de stand van zaken met betrekking tot de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. 10

11 2. Omschrijving van de markt In dit hoofdstuk wordt beschreven wat in de marktscan onder bewegingszorg wordt verstaan en op welk deel van de bewegingszorg deze marktscan is gericht. Vervolgens wordt uitgelegd hoe de tarifering in elkaar zit. Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de beleidsontwikkelingen. 2.1 Zorgaanbieders In deze paragraaf wordt een beeld gegeven van de zorgaanbieders op de markt van de eerstelijns bewegingszorg. Voor een beeld van de zorgverzekeraars wordt verwezen naar de marktscan Zorgverzekeringsmarkt die de NZa in juli 2011 heeft uitgebracht. Deze marktscan focust zich op de eerstelijnszorg die door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie verleend wordt. Overwegingen die hebben geleid tot deze afbakening zijn: Er is een zekere mate van substitueerbaarheid tussen de verschillende beroepsgroepen, dat wil zeggen dat er situaties zijn dat een patiënt met een bepaalde klacht bij meerdere soorten zorgaanbieders terecht kan (bijvoorbeeld zowel bij een fysiotherapeut als bij een oefentherapeut). De vier beroepsgroepen maken onderdeel uit van de paramedische zorg. De intramurale zorg die door deze beroepsgroepen binnen zorginstellingen (AWBZ-zorg, medisch-specialistische zorg) verleend wordt, valt onder een ander reguleringsregime en blijft daarom buiten beschouwing. Enkele verwante beroepsgroepen zoals alternatieve geneeskunde die zich richten op bewegen worden buiten beschouwing gelaten, omdat in Nederland de effectiviteit van deze zorg als niet bewezen wordt beschouwd (chiropractie, haptonomie). Eerstelijns fysiotherapie kan zowel door vrijgevestigde, extramurale, fysiotherapeuten als door fysiotherapeuten vanuit instellingen voor medisch specialistische zorg geleverd worden. Voor wat betreft regulering van de eerstelijns zorg (prestatieomschrijvingen, vrije prijzen en opbrengst = budget) zijn deze twee settings vergelijkbaar. Ook kan vanuit beide settings dezelfde zorg geleverd worden en zijn deze beide voor de consument substitueerbaar. Op grond daarvan valt de eerstelijnszorg die vanuit tweedelijns instellingen geleverd wordt wel binnen de afbakening van deze marktscan. Deelspecialismen: Binnen de fysiotherapie is een aantal specifieke beroepsterreinen te onderscheiden (bijvoorbeeld manuele therapie, sportfysiotherapie). Deze beroepsterreinen zijn een mix van vakinhoudelijke expertise (waarvoor extra opleiding vereist is die gericht is op extra kennis en vaardigheden ten aanzien van patiënten met complexe problemen) en de deelsector waarin de fysiotherapeuten werkzaam zijn. Het KNGF houdt deelregisters bij waar fysiotherapeuten die aan de door de beroepsvereniging gestelde vereisten voldaan hebben ingeschreven worden. De oefentherapie kent een onderscheid naar twee benaderingswijzen (Cesar en Mensendieck), en kent daarbinnen enkele officiële 11

12 specialisaties (kinderoefentherapie en psychosomatische oefentherapie) en daarnaast diverse aandachtsgebieden/ deelspecialismen (bijvoorbeeld bedrijfsoefentherapie, dans en musici, sportoefentherapie). Ook al lijkt uit het overzicht van deelspecialismen per type zorgaanbieder soms dat een bepaalde type klacht met name bij één van de zorgaanbieders terecht hoort (bijvoorbeeld dans en musici als deelspecialismen bij oefentherapie) dan mag (in hoofdlijnen) niet geconcludeerd worden dat andere zorgaanbieders geen alternatieven zijn voor deze zorg. Eerder moeten ze beschouwd worden als niches in de markt die zich als deelspecialisme ontwikkeld hebben. Om deze reden wordt in deze marktscan niet elk deelspecialisme afzonderlijk in beeld gebracht. 2.2 Wijze van regulering De NZa onderscheidt een aantal prestaties fysiotherapie die grotendeels, maar niet volledig, aansluiten op de vakinhoudelijke deelregisters van het KNGF. Alleen sportfysiotherapie en arbeidsfysiotherapie worden niet als prestatie onderscheiden. De betreffende prestatie geldt ongeacht de inhoud of tijdsduur van de behandeling. Als voorwaarde voor het declareren geldt dat de behandelaar ingeschreven moet staan bij de diverse deelregisters van het KNGF. Voor patiënten met een complexe en/of meervoudige zorgvraag die op een limitatieve lijst voorkomt kan een lange zitting gedeclareerd worden. Daarnaast worden afzonderlijke prestatieomschrijvingen voor onder meer intake, groepszittingen, toeslagen voor uitbehandeling, behandeling buiten reguliere werktijden en dergelijke onderscheiden. Op het gebied van oefentherapie onderscheidt de NZa een aantal prestaties die beperkt aansluiten op de werkvelden die de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck onderscheidt. Alleen de kinderoefentherapie en de psychosomatische oefentherapie worden in de prestaties onderscheiden; de overige deelspecialismen niet. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de prestatiestructuur in de fysiotherapie en de oefentherapie. De tarieven voor eerstelijns fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie zijn vrij. Voor de eerstelijnszorg die geleverd wordt door een instelling voor medisch specialistische zorg gelden dezelfde prestaties en dezelfde tariefvrijheid. Fysiotherapie die deel uitmaakt van een DBC zit reeds besloten in de DBC-prijs. Zowel voor fysiotherapie als voor oefentherapie zijn de bovengenoemde prestaties ook de prestaties waarvoor de standaardprijslijst gepubliceerd moet worden (NR resp ). Deze standaardprijslijsten hoeven niet aan de NZa te worden aangeleverd, maar moeten wel op een voor de consument goed zichtbare plaats in de praktijk of op de website van de zorgverlener te vinden zijn. 12

13 2.3 De (financiële) omvang van de markt Op basis van Vektis-gegevens en CVZ-gegevens is een ruwe raming gemaakt van de omvang van de hierboven afgebakende markt. Conclusies daaruit zijn: De totale kosten van fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie van zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering bedragen circa 1,4 miljard 2. De totale kosten van fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie maken 4,1% van de totale kosten voor basis- en aanvullende verzekering uit. Fysiotherapie maakt daarvan weer het overgrote deel uit, te weten circa 93%. De andere beroepsgroepen vormen ieder op zich een gering deel van de bewegingszorg zoals hier afgebakend. Op basis van budgetverantwoording die de ziekenhuizen aanleveren heeft de eerstelijnszorg fysiotherapie die vanuit ziekenhuizen geleverd wordt een omvang van 22,2 miljoen en de ergotherapie een omvang van 2,1 miljoen. M.a.w. de vanuit ziekenhuizen geleverde eerstelijnszorg fysiotherapie bedraagt 1,8% van de totale eerstelijnszorg fysiotherapie. Voor ergotherapie is dit 7,3%. 2.4 Ontwikkelingen De belangrijkste ontwikkelingen die zich de afgelopen jaren binnen de bewegingszorg hebben voorgedaan, of voor de komende periode te verwachten zijn, worden hieronder toegelicht. Prijsvorming Voor de vrijgevestigde fysiotherapeuten is op 1 februari 2005 een experiment gestart met vrije prijzen. De prijzen voor fysiotherapie zijn definitief vrijgegeven per 1 januari Tegelijkertijd zijn ook de prijzen voor oefentherapie vrijgegeven. De vrije tarieven gelden per 1 januari 2009 ook voor instellingen van medisch specialistische zorg die fysiotherapie en oefentherapie als losse prestaties leveren. Op grond van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg stelt de NZa voor ergotherapie en podotherapie geen prestaties en geen (maximum)tarieven vast (voor wat betreft zorg die buiten een instelling plaatsvindt). Hier is dus ook sprake van vrije prijsvorming. De bewegingszorg is dus één van de weinige zorgmarkten waarvan de prijsvorming al een aantal jaren volledig vrij is. Directe toegang Voor fysiotherapie en oefentherapie geldt sinds 1 januari 2006 respectievelijk 1 juli 2008 dat geen verwijzing van een huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts meer nodig is. Hetzelfde geldt per 1 augustus 2011 voor ergotherapie en podotherapie. Hoewel verwijzing via de huisarts dus in veel gevallen niet meer nodig is, komt een deel van de patiënten nog steeds via diagnose en doorverwijzing door de huisarts. Ketenzorg Sinds 1 januari 2010 bestaat de mogelijkheid om in het kader van ketenzorg afspraken te maken voor multidisciplinaire zorgverlening aan diverse vormen van chronisch zieken. Ook de bewegingszorg kan 2 Deze bedragen zijn inclusief de eerstelijnszorg die vanuit ziekenhuizen geleverd wordt. In deze gegevens zijn de eigen betalingen c.q. het aantal behandelingen dat door de verzekerde zelf betaald moet worden niet verdisconteerd. De gegevens om hiervan een raming te maken ontbreken. 13

14 onderdeel uitmaken van deze zorg. Doordat niet alle bewegingszorg onder de basisverzekering valt kent volgens Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het opnemen van fysiotherapie in de ketens in de praktijk veel (uitvoerings)problemen. Verzekeringsgrond (basisverzekering/aanvullende verzekering/ bedrijfsverzekering) In de basisverzekering worden alleen de fysiotherapie, de oefentherapie en de ergotherapie genoemd. De vergoeding uit de basisverzekering is beperkt tot een groep specifieke aandoeningen (de zogenoemde. lijst Borst) en verzekerden jonger dan 18 jaar; deels met uitsluiting van de eerste twintig behandelingen (tot en met 2011 waren dat twaalf behandelingen). Voor de jongeren worden de eerste negen behandelingen vergoed, met de mogelijkheid van nog negen extra behandelingen als de eerste negen nog niet het gewenste resultaat hebben. Vanaf 2012 zijn ook enkele aandoeningen van de lijst Borst verwijderd. De niet in de basisverzekering opgenomen zorg kan (vaak) via de aanvullende verzekering alsnog verzekerd worden. Omdat er grote verschillen zijn tussen de diverse aanvullende verzekeringen (maximum in het aantal behandelingen of het bedrag dat vergoed wordt) is het niet mogelijk daar een uniform beeld van te schetsen. De NPCF noemt als aandachtspunt of de zorg die uit het basispakket verwijderd wordt wel weer via de aanvullende verzekering verzekerd kan worden. Dat kan zowel betrekking hebben op de inhoud van het aanvullend pakket als op de mogelijkheid voor verzekeraars om verzekerden te weigeren voor de aanvullende verzekering. Omdat bedrijven belang hebben bij snelle en adequate behandeling van klachten door een fysiotherapeut in verband met het directe effect op de arbeidsproductiviteit zijn in bedrijfsverzekeringen c.q. collectieve contracten vaak prestatie-indicatoren vastgesteld voor snelle zorg. Risicodragendheid zorgverzekeraars De kosten voor de eerstelijnszorg komen sinds 2008 in het vereveningssysteem voor 100% ten laste van de zorgverzekeraar. 14

15 3. Marktstructuur Dit hoofdstuk beschrijft de structuur van de markt. Het geeft een beschrijving van de (ontwikkeling in) aantallen zorgaanbieders, hun omvang en hun financiële positie. 3.1 Aantal zorgaanbieders De stijging tussen 2008 en 2010 van het aantal extramuraal werkzame fysiotherapeuten van naar is het saldo van een instroom van circa fysiotherapeuten en een uitstroom in dezelfde periode van fysiotherapeuten. 3 3 NIVEL

16 Om een beter beeld te geven van de trends die zich bij alle categorieën zorgverleners voordoen is voor de bovenstaande grafiek een zgn. logaritmische schaal gehanteerd. De CIBG-gegevens hebben betrekking op alle beroepsbeoefenaren met een toelating voor het betreffende vakgebied. Daarbij gaat het dus zowel om de extramuraal als de intramuraal werkenden. De aantallen van de CIBG komen daarom ruim hoger uit dan de aantallen van NIVEL die alleen op de extramuraal werkzame fysiotherapeuten betrekking hebben. Daarnaast kunnen ook nog afwijkingen ontstaan tussen de diverse bronnen door verschillen in de criteria op basis waarvan uitschrijving uit de bron plaatsvindt. Tabel 1. In- en uitstroom (bewegings)zorgverleners in het BIGregister per 1 januari jaar t Fysiotherapeuten Instroom Uitstroom Oefentherapeuten Cesar Instroom Uitstroom Oefentherapeuten Mensendieck Instroom Uitstroom Podotherapeuten Instroom Uitstroom Bron: CIBG, 2011 Van het aantal van fysiotherapeuten dat volgens het NIVEL de werkzaamheden in de eerstelijn heeft beëindigd (zie voorgaande pagina), laat maar een beperkt gedeelte zich uitschrijven uit het BIGregister. Volgens gegevens van het CIBG hebben 244 fysiotherapeuten (zowel intramuraal als extramuraal) zich in die periode ( ) uitgeschreven. 16

17 Tabel 2. Fysiotherapeuten: Gemiddeld aantal gewerkte uren per week Hoofdactiviteit 32,7 33,8 33,1 33,6 33,6 Nevenactiviteit 1 9,6 12,5 10,2 10,2 10,7 Nevenactiviteit 2 5,8 21,3 7,4 7,2 6,8 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Uit de beroepsmonitor 4 van het KNGF blijkt dat fysiotherapeuten naast hun hoofdactiviteit ook een substantieel deel van hun tijd aan andere nevenactiviteiten besteden. Voorbeelden van nevenactiviteiten zijn verkoop van producten, verhuur van zalen of werkzaamheden in een sportschool. NIVEL-onderzoek 5 bevestigt het beeld dat eerstelijns fysiotherapeuten vaak in deeltijd werken: Circa 60% van de fysiotherapeuten werkt minder dan 40 uur per week. Gemiddeld werkt een fysiotherapeut 35,4 uur per week (excl. kwaliteitszorg). 3.2 Concentratiegraad De meeste fysiotherapeuten werken in 2010 in een organisatie met meer dan twee collega s met nevenvestigingen (40,1%) of in een organisatie met meer dan twee collega s op één locatie (33,3%). Het aandeel fysiotherapeuten dat in een organisatie met nevenvestigingen werkt, is de laatste jaren iets toegenomen ten koste van het aandeel fysiotherapeuten dat in een organisatie met één locatie werkt. Bijna één op de tien fysiotherapeuten werkt in een solopraktijk (8,3%), dit is ongeveer evenveel als in De enquête voor de beroepsmonitor van de KNGF wordt zowel voorgelegd aan extramurale als aan intramurale fysiotherapeuten. Zie ook bijlage 2 voor een toelichting op de KNGF-monitor. 5 NIVEL: Cijfers uit de registratie van fysiotherapeuten. Peiling 1 januari

18 Ook uit andere bronnen blijkt dat sprake is van een langzame concentratie: Volgens NIVEL-gegevens 6 is het aandeel praktijken met één extramuraal werkzame fysiotherapeut tussen 2003 en 2010 afgenomen van 37% tot 31% en is het aandeel grote praktijken met vijf of meer fysiotherapeuten in dezelfde periode toegenomen van 20% naar 28%. Het gemiddeld aantal fysiotherapeuten per praktijk is gestegen van 2,8 in 2001 tot 3,7 in In 2010 werken er in vergelijking met 2009 iets meer extramurale fysiotherapeuten in loondienst en is het aantal eigenaren/maten in maatschap iets afgenomen. Tabel 3. Fysiotherapeuten: Huidige werksetting hoofdactiviteit % respondenten Vrijgevestigde praktijk/ gezondheidscentrum 72,0 74,6 78,5 79,1 77,2 Ziekenhuis (algemeen of academisch) 8,0 7,7 5,5 6,3 6,6 Multidisciplinair centrum 0,0 1,1 1,6 2,0 2,3 Verpleeghuis/ verzorgingshuis 11,7 8,9 7,1 6,2 7,0 Revalidatiecentrum/ gehandicaptenzorg/ psychische zorg 5,2 4,5 3,2 3,3 3,2 Overig 2,6 1,8 2,0 1,0 1,3 Onbekend 0,5 1,3 2,1 2,2 2,4 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Over de mate waarin vanuit een intramurale werksetting extramurale zorg gegeven wordt is weinig bekend. Volgens de beroepsmonitor van het KNGF geven meer dan acht op de tien intramuraal werkenden aan 6 idem 18

19 dat zij patiënten uit de eerste lijn behandelen (84%). Dat is iets minder dan in 2009 (88%) maar nog altijd ongeveer op het niveau van 2008 (82%). Het behandelen van patiënten uit de eerste lijn gebeurt meestal in de instelling zelf (65%). In andere gevallen gebeurt dit meestal bij de patiënt aan huis of in een dependance (respectievelijk 30% en 16%). De NZa beschikt niet over gegevens die aangeven of er verschillen bestaan in de aard van de zorg die dan geleverd wordt. Tabel 4. Fysiotherapeuten 7 : Gemiddeld aantal personen werkzaam in praktijk of afdeling Personen (totaal) 8,1 8,4 8,4 8,8 9,6 Vrijgevestigde fysiotherapeut 3,0 2,9 2,9 3,0 2,8 Fysiotherapeut in loondienst 5,9 5,8 5,9 6,1 6,3 Fysiotherapeuten tijdelijk in loondienst en/of werkzaam als uitzendkracht 1,9 1,7 2,0 1,8 1,9 Overig paramedisch personeel 4,3 3,9 3,8 4,7 4,7 Overig personeel 2,6 2,7 2,9 2,9 2,7 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Er werken gemiddeld iets minder dan tien personen in een praktijk of instelling. Er is sprake van een langzame vergroting van de praktijkomvang (langzame daling solopraktijken en kleine praktijken). Dit wordt bevestigd door een stijging van het aantal loondiensten extramuraal. Er is sprake van een toename van de grotere praktijken en met name van grotere praktijken met nevenvestigingen. Tabel 5. Samenwerking met andere praktijken - % respondenten Monodisciplinair Ja 38,8 49,6 65,9 61,3 Nee 41,3 32,9 24,5 25,7 Multidisciplinair Ja 49,3 64,2 74,4 72,1 Nee 38,4 29,1 21,1 21,1 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Volgens de Beroepsmonitor van het KNGF werken fysiotherapeuten steeds meer samen met collega s uit eigen en andere beroepsgroepen. In 2010 werken zes op de tien (61%) fysiotherapeuten samen in een monodisciplinair samenwerkingsverband (tegen 39% in 2007) en geeft 72% aan in multidisciplinair verband samen te werken (tegen 49% in 2007). Samenwerking blijkt veelal informeel te worden georganiseerd. De samenwerkingsverbanden bestaan voornamelijk uit mondelinge afspraken: 68% bij monodisciplinaire samenwerkingsverbanden; 73% bij multidisciplinaire samenwerkingsverbanden 8. Het aandeel samenwerkingsverbanden waarbij de afspraken schriftelijk wordt vastgelegd is echter vanaf 2007 wel elk jaar toegenomen. Bij bijna de helft van de samenwerkingsverbanden worden afspraken nu schriftelijk vastgelegd (monodisciplinair 45%, multidisciplinair 46%), bij nog eens één op de vijf zijn verplichtingen contractueel bekrachtigd (monodisciplinair 22%, multidisciplinair 17%). 7 Zowel intra- als extramuraal werkende fysiotherapeuten. 8 Overigens geeft het rapport geen toelichting op de definities van mono- en multidisciplinaire samenwerkingsvormen en zorggroepen. 19

20 Tabel 6. Fysiotherapeuten: Insteek van samenwerking - % aangekruist door respondenten Economische schaalvoordelen 21,1 20,5 24,6 25,9 Rond een aandoening - 51,1 63,7 65,5 Publiciteit, marketing en promotie 27,4 18,0 20,2 19,9 Kwaliteitsverbetering - 75,6 80,7 79,9 Administratie - 10,1 13,7 13,4 Onderhandelen met zorgverzekeraars - 16,9 24,3 24,7 Anders 2,7 4,9 6,6 6,5 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Fysiotherapeuten zoeken met name de samenwerking om de kwaliteit van zorg te verbeteren (79,9%) of vanwege het verbeteren van de zorginhoudelijke afstemming rond een aandoening (65,5%). In minder mate is de insteek van de samenwerking bedrijfsmatig (economische schaalvoordelen, onderhandelen met zorgverzekeraars, publiciteit, administratie). In de beroepsmonitor van het KNGF is ook uitgevraagd welke eventuele belemmeringen en knelpunten de fysiotherapeuten ervaren in zowel mono- als multidisciplinaire samenwerkingsvormen. Daaruit blijkt dat de grootste belemmering in monodisciplinaire samenwerking de hoeveelheid tijd is die het kost (43%) en het feit dat zorgverzekeraars niet meehelpen (43%). Bij multidisciplinaire samenwerking spelen naast bovengenoemde belemmeringen (resp. 51% en 43%) ook de strikte inpassing tussen (werk)schema s van andere disciplines een rol (39%). Per 1 januari 2010 zet het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in op een programmatische aanpak van de zorg aan chronische zieken met als doel functionele inkoop van zorg. Daarbij wordt de prioriteit gegeven aan vier chronische aandoeningen: diabetes, COPD, hartfalen en CVR. Het organiseren in zorggroepen is een geschikt middel om de fysiotherapie aan chronisch zieken te verbeteren. Zorggroepen zijn organisaties die met zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren. Onderstaande tabel geeft aan hoeveel fysiotherapeuten in een zorggroep samenwerken. Tabel 7. Fysiotherapeuten: Samenwerking in een zorggroep - % aangekruist door respondenten Ja, monodisciplinair samenwerkingsverband 14,7 15,0 Ja, multidisciplinair samenwerkingsverband 20,7 15,9 Nee 56,7 64,0 Niet van toepassing (werkt intramuraal) 9,4 - Anders 5,0 9,1 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Het aandeel fysiotherapeuten dat in een zorggroep werkt is in 2010 afgenomen ten opzichte van Eén op de zeven fysiotherapeuten geeft aan samen te werken in een monodisciplinaire zorggroep (15%), eveneens één op de zeven werkt samen in een multidisciplinaire zorggroep (16%). 20

21 Tabel 8. Fysiotherapeuten: Doorverwijzing naar andere beroepsgroepen (binnen en buiten de instelling) - % respondenten Huisartsen Nooit 5,3 2,0 3,1 3,4 Incidenteel 47,8 47,9 47,4 53,1 Structureel 45,8 48,9 47,3 41,1 Medisch specialisten Nooit 11,6 10,7 15,6 16,0 Incidenteel 57,4 55,5 52,8 56,2 Structureel 28,8 32,3 28,3 24,4 Overige paramedici Nooit 13,9 15,9 17,6 8,1 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Incidenteel 66,3 66,7 64,6 69,9 Structureel 16,4 14,9 12,8 18,3 Over het algemeen geldt dat fysiotherapeuten patiënten doorsturen naar collega fysiotherapeuten als ze vooraf inschatten dat ze de juiste expertise niet in huis hebben; slechts 3% doet dit nooit. Vier op de tien fysiotherapeuten verwijzen structureel (meer dan twee keer per maand) door naar de huisarts (41%), nog eens 53% incidenteel. Een derde van de fysiotherapeuten verwijst patiënten structureel door naar de sportschool (35%). Dit gebeurt vaker bij grotere organisaties dan bij kleinere (resp. 37% en 30%) en ook meer door extramuraal werkenden dan door intramuraal werkenden (resp. 39% en 20%). Extramuraal werkende fysiotherapeuten in loondienst verwijzen vaker door naar een sportschool dan vrijgevestigde fysiotherapeuten (44% resp. 36%), terwijl naar alle andere beroepsgroepen vaker door de vrijgevestigde fysiotherapeut wordt doorverwezen. 3.3 Toetredingsdrempels Gezien de toename van het aantal zorgaanbieders (zie 3.1) lijkt er overall gezien geen sprake van toetredingsdrempels 9 van nieuwe zorgaanbieders. Op basis van de nu beschikbare gegevens kan niet geconcludeerd worden of dit ook geldt voor specifieke deelspecialismen of voor specifieke regio s. 9 Een toetredingsdrempel bepaalt de mate waarin toetreding tot de relevante markt wordt bemoeilijkt door bijvoorbeeld schaalvoordelen, investeringskosten, beperkte beschikbaarheid van geschikte of goede locaties en wettelijke en technische belemmeringen, zoals kwaliteit- en opleidingseisen, capaciteitsplanning, bouwvergunningen etc. 21

22 3.4 Financiële positie aanbieders Aantal Ondernemers (zelfstandige, arbeid voor eigen rekening en risico) Op basis van de bovenstaande CBS-gegevens kan geconcludeerd worden dat het totaal aan personeelsvergoedingen (arbeidskosten, overige personeelskosten en resultaat voor belastingen) per praktijk in de periode 2005 tot en met 2009 stijgt van naar Omdat in dezelfde periode volgens de eerder gepresenteerde gegevens het aantal fysiotherapeuten per praktijk is gestegen, is het niet mogelijk hier harde conclusies uit te trekken over de ontwikkeling in het inkomen per individuele fysiotherapeut (waarbij bovendien ook rekening 22

23 gehouden zou moeten worden met de trend in het daadwerkelijk gewerkte uren). Uit tabel 2 in paragraaf 3.1 (Fysiotherapeuten: Gemiddeld aantal gewerkte uren per week - % respondenten) bleek al dat fysiotherapeuten naast hun hoofdactiviteit ook een substantieel deel van hun tijd aan andere nevenactiviteiten besteden. In de beroepsmonitor van het KNGF is geïnventariseerd in welke mate fysiotherapeuten omzet uit andere activiteiten dan fysiotherapeutische zorg genereren. Bijna vier van de tien fysiotherapeuten hebben over het jaar 2009 omzet gehaald uit andere activiteiten dan uit fysiotherapeutische zorg (37%). Denk hierbij aan de verkoop van producten, het verhuren van ruimtes en het aanbieden van preventieactiviteiten. Hoewel op basis van deze gegevens geen gemiddelde van de nevenopbrengsten berekend kan worden, geeft het wel aan dat een aanmerkelijk deel van de fysiotherapeuten neveninkomsten heeft, en voor een grote groep dat meer dan 5% van de inkomsten bedraagt. Eén derde van de fysiotherapeuten haalt géén omzet uit andere activiteiten (34%). Voor de kleinere praktijken (zie beroepsmonitor) is dit 55%. 3.5 Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Omdat er van oefentherapie minder gegevens beschikbaar zijn dan van fysiotherapie beperkt deze paragraaf zich tot het geven van een overzicht van de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen beide beroepsgroepen zoals die naar voren komen uit de beschikbare gegevens. Waar nodig wordt voor fysiotherapie terugverwezen naar de voorgaande delen van dit hoofdstuk. Aantal zorgaanbieders: Het grootste deel van de oefentherapeuten (91,6%) is vrijgevestigd 10. Ten opzichte van de fysiotherapeuten, waarvan circa 23% intramuraal 10 Cijfers uit de registratie van oefentherapeuten. Peiling 1 januari Hingstman, L. en Kenens, R.J. NIVEL, Januari

24 werkzaam is zijn oefentherapeuten aanmerkelijk minder werkzaam in instellingen. Het aantal werkzame oefentherapeuten is de afgelopen jaren langzaam afgenomen (een daling van 3% 11 ), terwijl het aantal fysiotherapeuten in dezelfde periode met 6,6% gestegen is. De daling van het aantal oefentherapeuten kan een tijdelijk verschijnsel zijn: het aantal afgestudeerden is, na een top in 2002 en 2003 een aantal jaren sterk gedeeld (van 104 in 2002 naar 44 in 2005), maar neemt de laatste jaren weer gestaag toe (met 96 in 2009) 12. Oorzaak hiervan is mede de overgang naar de vierjarige opleiding. Het aantal beroepsbeoefenaren dat in het BIG is ingeschreven laat ook een andere trend zien; zowel het aantal oefentherapeuten als het aantal fysiotherapeuten is tussen 2008 en 2010 met circa 6% gestegen. Oefentherapeuten die ophouden met hun werkzaamheden blijven ingeschreven staan in het BIG-register. Zowel bij fysiotherapie als bij oefentherapie is een trend te zien van een langzame vergroting van de praktijkomvang. Bij fysiotherapie is dit veroorzaakt door een combinatie van toename van het aantal fysiotherapeuten en een lichte teruggang van het aantal praktijkadressen. Bij oefentherapie is sprake van een afname van het aantal oefentherapeuten (met 3%) gecombineerd met een nog grotere teruggang van het aantal praktijkadressen (tussen 2008 en 2010 met 13%). De relatieve dichtheid van oefentherapeuten is het grootst in stedelijk gebieden en het laagst in niet-stedelijke gebieden. Ten opzichte van de fysiotherapie is bij oefentherapie sprake van een schevere verdeling over het land, dat wil zeggen dat de oefentherapeuten relatief sterker vertegenwoordigd worden in het centrum van het land en relatief ondervertegenwoordigd zijn in de buitengebieden. 11 Idem 12 Idem 24

25 4. Marktgedrag De marktstructuur én het marktgedrag zijn bepalend voor de publieke belangen. Waar in het vorige hoofdstuk de structuur van de markt centraal stond, gaat dit hoofdstuk nader in op het gedrag van partijen. Dit hoofdstuk beschrijft daarom aspecten die (mede) bepalen in welke mate marktpartijen hun rol (kunnen) oppakken. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij voldoende, kwalitatief goede, betaalbare en doelmatige zorg inkopen en zorgaanbieders dienen deze zorg te leveren. Cliënten die bewegingszorg nodig hebben, kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars stimuleren door hun keuze voor een zorgaanbieder bewust te maken -indien mogelijk- op basis van (kwaliteits-) criteria die voor de cliënten van belang zijn. In dit hoofdstuk staan diverse indicatoren waarmee het marktgedrag van deze drie groepen spelers in beeld wordt gebracht. 4.1 Zorginkoop Contracteergraad Tabel 9. Contractering fysiotherapeuten in 2011 ZV Contracteergraad 13 Toe of name # contracten ten opzichte van 2010 # nieuwe contracten # beëindigde contracten 14 A 94,0% Meer B 90,3% Meer C 16,0% Gelijk D 97,0% Minder 191 Nb E 93,0% Meer F 92,8% Meer Nb Nb G 93,0% Gelijk H 92,8% Minder 165 Nb I 94,0% Meer J 99,0% Meer ca. 200 Nb Bron: Zorgverzekeraars Als de uitschieter van 16,0% buiten beschouwing gelaten wordt (omdat deze waarschijnlijk veroorzaakt is door een andere interpretatie van de gestelde vraag) varieert de contracteergraad van 90,3% 99,0 %. Met andere woorden bij 9 van de 10 zorgverzekeraars wordt 90,3% of meer van de aangeboden contracten getekend retour ontvangen. Zes zorgverzekeraars geven aan in 2011 meer fysiotherapeuten gecontracteerd te hebben dan in 2010, terwijl twee zorgverzekeraars aangeven minder fysiotherapeuten gecontracteerd te hebben. Per saldo zijn in 2011 meer fysiotherapeuten gecontracteerd dan in De hoeveelheid maatwerk in de contracten is beperkt. Acht zorgverzekeraars geven aan dat geen sprake is van maatwerk of alleen in een beperkt aantal situaties (preferentie aanbieders, innovatie, grote 13 Contracteergraad is het aantal getekend retour ontvangen overeenkomsten ten opzichte van het aantal uitgestuurde overeenkomsten door zorgverzekeraars. 14 Verschillende oorzaken: praktijk gesloten, fysiotherapeut heeft werkzaamheden neergelegd of contract is actief beëindigd. 25

26 samenwerkingsverbanden). Bij zorgverzekeraars die aangeven dat maatwerk mogelijk is varieert de frequentie daarvan tussen circa 1% en 5%. Volgens gegevens uit de beroepsmonitor van het KNGF zou iets minder dan 20% van de respondenten (één of meer van) de door zorgverzekeraars aangeboden overeenkomsten niet ondertekend hebben. Omdat deze respondenten andere contracten wel ondertekend kunnen hebben, is het niet mogelijk om hieruit af te leiden hoeveel contracten niet ondertekend zijn. Deze vraagstelling is in 2010 aangepast, waardoor een vergelijking met andere jaren niet mogelijk is Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverlener In de Beroepsmonitor 2010 heeft het KNGF onderzocht wat voor fysiotherapeuten redenen zijn om een overeenkomst met een zorgverzekeraar af te sluiten, welke aspecten invloed hebben op de praktijkvoering en hoe zij aankijken tegen het zorginkoopproces. In deze paragraaf worden enkele belangrijke aspecten weergegeven. Tabel 10. Fysiotherapeuten: Overwegingen om overeenkomst met zorgverzekeraar aan te gaan- % respondenten dat (zeer) belangrijk heeft aangekruist Zekerheid van inkomen Het aangeboden tarief Tijdige betaling van gegeven behandelingen in het verleden Inzichtelijkheid van het contract Aantal patiënten bij deze zorgverzekeraar Ervaringen met de retourinformatie van de zorgverzekeraar Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF De belangrijkste reden voor een fysiotherapeut om een contract met een zorgverzekeraar aan te gaan is zekerheid van inkomen en aangeboden tarief. Voor alle redenen geldt dat het belang om met een zorgverzekeraar een contract af te sluiten in 2010 ten opzichte van 2009 is toegenomen. 26

27 In de bovenstaande tabel wordt een overzicht gegeven van die veranderingen in de zorg die naar de mening van de respondenten (zowel vrijgevestigd als werkzaam in instellingen) gevolgen hebben voor de praktijkvoering van de fysiotherapeuten. Belangrijkste aandachtspunten: Op een aantal indicatoren van de onderhandelingen is sprake van een piek in 2008 (mate waarin onderhandeld is, inkoop nieuwe prestatiebeschrijvingen, verhoogd tarief voor verbijzonderingen). 17% onderhandelt met één of meer van de zorgverzekeraars. Bij 11% heeft de zorgverzekeraar nieuwe prestatiebeschrijvingen ingekocht, bij circa 30% is voor verbijzonderingen een hoger tarief afgesproken, circa 10% maakt bovenop de standaardovereenkomst individuele afspraken met de zorgverzekeraar. Ophangen van een prijslijst voor producten/diensten (zoals door de NZa op grond van de Nadere Regel NZa verplicht is gesteld): 78% van de respondenten geeft aan dat deze in hun praktijk of instelling hangt. Volgens aanvullende informatie uit de KNGF-monitor ligt deze score voor vrijgevestigden aanmerkelijk hoger, namelijk 95%. 27

28 Alhoewel de ontevredenheid afneemt, is nog steeds bijna de helft (zeer) ontevreden over de invloed die zij zelf kunnen uitoefenen bij het onderhandelen (2008: 57%, 2009: 51%, 2010: 47%). Uit de grafiek blijkt dat fysiotherapeuten in 2010 over het algemeen iets meer tevreden zijn over de inhoud van het contract met de zorgverzekeraars dan het voorafgaande jaar, maar het verschil is niet groot. Het aantal fysiotherapeuten dat (zeer) ontevreden is over de administratieve lasten (declaratieverkeer) is in de periode gedaald. Bovendien zijn de fysiotherapeuten in vergelijking met vorig jaar iets positiever over de aandacht voor kwaliteit in de contracten en over de extra mogelijkheden voor praktijkvoering. Het aantal fysiotherapeuten dat (zeer) ontevreden is over de tarieven is gelijk gebleven. In de Beroepsmonitor KNGF geven vier op de vijf zorgverleners aan dat zij een verhoging van de administratieve lastendruk ervaren door verschillende contracten en uitvoeringen bij zorgverzekeraars, en doordat patiënten niet weten hoe en waarvoor zij verzekerd zijn. Tabel 11. Toekomstverwachting als gevolg van de vrije tarieven % respondenten Meer concurrentie op prijs 37,2 37,0 37,2 41,0 Betere marktpositie fysiotherapeut 19,2 22,6 22,6 20,4 Hogere tarieven 26,4 20,9 18,8 18,7 Minder aandacht voor kwaliteit en meer voor omzet 31,0 30,1 30,1 34,6 Verbeterde mogelijkheid tot profileren 27,5 28,3 28,0 23,3 Geen 0,0 17,9 17,6 15,0 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF 41% verwacht dat vrije tarieven voor meer concurrentie op de prijs zorgt. Meer dan vorig jaar is de verwachting dat fysiotherapeuten zich als gevolg van de vrije tarieven minder op kwaliteit en meer op omzet 28

29 gaan richten. Desondanks is het aandeel fysiotherapeuten dat verwacht dat de vrije tarieven tot hogere tarieven zullen leiden niet gewijzigd Zorginkoop vanuit het perspectief van de zorgverzekeraar Ten behoeve van deze marktscan heeft de NZa een enquête gehouden onder de zorgverzekeraars over de contractering fysiotherapie. Hieruit blijkt dat de tariefontwikkeling tussen 2010 en 2011 een gevarieerd beeld laat zien. Bij enkele zorgverzekeraars is sprake van een overallindexering (inflatiecorrectie) op alle tarieven. Bij andere zorgverzekeraars is het een mix van deels hogere en deels lagere tarieven. Ook vanuit het specialisme beschouwd is nergens sprake van een eenduidige lijn van stijgende of dalende tarieven; in alle gevallen is sprake van een mix hiervan. De NZa heeft in de monitor zorginkoop (2010) op basis van interviews onder zorgverzekeraars geconstateerd: De zorgverzekeraars geven aan dat binnen de paramedische zorg hun aandacht voor wat betreft de zorginkoop met name uitgaat naar de fysiotherapie. Ruim aanbod van zorgaanbieders en fragmentatie in het aanbod stellen de zorgverzekeraar in staat te differentiëren in de zorginkoop. Positieve ontwikkeling is het ontstaan van nieuwe ketens van zorgaanbieders die ook zorgen voor kwaliteitsselectie. Transparantie, vrije prijzen en marktstructuur (aanbod) leiden tot gedifferentieerd contracteren. Mobiliteit van verzekerden (naar fysiotherapeuten buiten hun eigen woonplaats) is erg laag; dit bepaalt het groot aantal fysiotherapeuten dat een contract krijgt aangeboden. Gevoeligheid bij verzekeraars voor mogelijke reputatieschade bij (gezamenlijke) acties fysiotherapeuten. 29

30 30

31 5. Kwaliteit In de vorige twee hoofdstukken is gekeken naar de marktstructuur en het marktgedrag in de bewegingszorg. Marktstructuur en gedrag zijn bepalend voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van een markt. Dit hoofdstuk gaat nader in op de eerste van de drie genoemde publieke belangen: de kwaliteit van de zorg. Met betrekking tot die kwaliteit van zorg zijn de volgende aspecten te onderscheiden: De daadwerkelijke kwaliteit van zorg, waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toezicht houdt. De transparantie van zorg die patiënten en zorgverzekeraars nodig hebben om een keuze te maken c.q. zorg in te kopen. De NZa ziet niet toe op de daadwerkelijke kwaliteit van zorg; de NZa meet de kwaliteit niet. Er zijn wel een aantal indicatoren die de NZa kan volgen om een beeld te krijgen hoe het met de kwaliteit in een sector is gesteld en de transparantie van die kwaliteit voor patiënten en zorgverzekeraars. 5.1 Kwaliteit van zorg Binnen de bewegingszorg bestaan diverse systemen waarmee kwaliteitsaspecten uitgedrukt worden. Het gaat dan met name om: Registratie van de beroepsbeoefenaren Kwaliteitskeurmerken Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo) Zorgstandaarden Deze indicatoren komen hier achtereenvolgens aan bod Registratie van de beroepsbeoefenaren Fysiotherapie en Oefentherapie vallen onder de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Voor fysiotherapeuten, die vallen onder artikel 3 van deze wet, is op grond daarvan sprake van een wettelijke beschermde beroepstitel en van verplichte inschrijving in het wettelijk BIG-register. Tevens vallen de fysiotherapeuten op grond hiervan onder het wettelijk tuchtrecht. Voor oefentherapeuten, die vallen onder artikel 34 van deze Wet, betekent dit dat de opleidingstitels Oefentherapeut César en Oefentherapeut Mensendieck wettelijk beschermd zijn, maar dat geen sprake is van een wettelijke register en dat het beroep niet onder het tuchtrecht valt. Naast deze registratie en toelatingseisen kent de beroepsgroep fysiotherapie nog enkele kwaliteitsregisters voor deelspecialisaties. Voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, ergotherapeuten en podotherapeuten bestaat het Kwaliteitsregister Paramedici 15. Dit is een vrijwillig register voor een groot aantal paramedische beroepsgroepen via welk eenmalig wordt geregistreerd of een paramedicus voldoet aan de opleidingseisen van de Wet BIG (Beroepen in de individuele Gezondheidszorg). Vervolgens wordt periodiek (elke vijf jaar) geregistreerd of een paramedicus beschikt over actuele kennis en ervaring. Alleen wanneer aan de door de beroepsgroep gestelde eisen wordt voldaan, behoudt de geregistreerde paramedicus zijn of haar kwaliteitsregistratie. 15 Zie voor nadere informatie. 31

32 5.1.2 Kwaliteitskeurmerken Er is één kwaliteitskeurmerk dat met name door fysiotherapeuten gebruikt wordt, te weten het HKZ-/ISO-certificaat 16. In oktober 2011 had het HKZ 274 certificaten afgegeven met daarnaast 42 certificaten voor zgn. multi-site praktijken (totaal 477 vestigingen) Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Achtergrond en recente ontwikkelingen Om kwaliteitsverschillen tussen fysiotherapeuten inzichtelijk te maken heeft de NZa samen met de IGZ, het KNGF, ZN en de NPCF in 2006 een project gestart om prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Dit project is in 2008 in het programma Zichtbare Zorg (in 2007 opgericht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in opdracht van VWS) ondergebracht. De doelstelling van dit project is het inzichtelijk maken van verschillen in de kwaliteit van zorg tussen fysiotherapie-/praktijklocaties voor zowel zorgverzekeraars, zorggebruikers als de zorgleveranciers zelf (IQ,2010) 17. Het KNGF voert het project Zichtbare Zorg Fysiotherapie uit in opdracht van de stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, waarin vertegenwoordigd zijn de Consumentenbond, IGZ, KNGF, VWS, NPCF en ZN. De oorspronkelijke basisset bestond uit 23 indicatoren zoals vastgesteld door de stuurgroep van het project ZiZo in november De landelijke uitrol vond in het voorjaar van 2009 plaats met twee metingen. De eerste in september-november 2009 en de tweede in april-juli Sinds 2009 zijn de kwaliteitsindicatoren voor de fysiotherapie ontwikkeld (Kwaliefy). Deelname aan het ZiZo-fysiotherapie project is niet verplicht, maar uit de twee eerste metingen blijkt dat 49% van de eerstelijns praktijklocaties aan de meting heeft deelgenomen. Ongeveer 80% van de eerstelijns fysiotherapeuten is daar werkzaam. Dit project wordt uitgevoerd door het KNGF in samenwerking met twee onafhankelijke instituten, te weten het ITS en IQ Healthcare, in opdracht van ZiZo Fysiotherapie. Opdrachtgever is de Stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, waarin vertegenwoordigd zijn de Consumentenbond, IGZ, KNGF, VWS, NPCF en ZN. De basisset van kwaliteitsindicatoren wordt door alle betrokken partijen gesteund. De bestaande publicatie waar de NZa in deze marktscan gebruik van heeft gemaakt is Kwaliteitsindicatoren Eerstelijns Fysiotherapie (Kwaliefy): Landelijke uitrol van de basisset De conclusie van dit evaluatierapport is: de uitrol van de basisset en het bijbehorende meetsysteem is goed verlopen. De set kan beschouwd worden als een valide en betrouwbare set. De scores laten goede kwaliteit van zorg zien met verbeterpotentieel. 18 Recente ontwikkelingen: Vanaf de start van de uitvraag hebben VWS 2/3 en het KNGF 1/3 van de financiering voor hun rekening genomen. Veel verzekeraars beloonden deelnemende fysiotherapiepraktijken via het tarief. Vanaf 16 De Stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) stelt kwaliteits- en veiligheidsnormen op voor diverse branches in zorg en welzijn. Aan deze normen, die de internationaal erkende ISO-9001 normen als basis hebben, is het HKZkeurmerk verbonden. Zie voor nadere informatie. 17 Neeleman - van der Steen CWM, Krol MW, Feskens R, Calsbeek H, Braspenning JC. Kwaliteitsindicatoren Eerstelijns Fysiotherapie (Kwaliefy), Landelijke uitrol van de basisset Nijmegen: IQ healthcare, Van verbeterpotentieel is sprake bij scores < 90%. Daarnaast is bij scores 90% nagegaan hoeveel praktijklocaties buiten de standaarddeviatie onder de mediaan (-1 Sd) liggen (IQ2010). 32

33 2012 is de financiering vanuit VWS weggevallen en moest men een andere werkwijze en financiering vinden voor de centrale activiteiten van ZiZo. In 2011 is de uitvraag van de indicatoren sterk verbeterd, in die zin dat de aansluiting van de gegevensuitvraag op de basisregistraties van de fysiotherapiepraktijken sterk verbeterd is en het aantal deelnemende fysiotherapeuten sterk verhoogd is. Bij analyse zijn echter tevens fouten geconstateerd die tot aanpassing van de software van de elektronische patentendossiers moet leiden. Pas als dat gebeurd is, is een goede vergelijking van praktijken mogelijk. Eind 2011/begin 2012 is er tussen veldpartijen discussie ontstaan over de toekomst van de landelijke ZiZo-indicatoren fysiotherapie. Zorgverzekeraars verschillen in hun visie op het wel/niet gezamenlijk optreden met betrekking tot kwaliteitsindicatoren versus de mogelijkheid om daarin een eigen lijn te volgen en eigen, van de landelijke indicatoren afwijkende indicatoren, te hanteren. Mogelijk (bij het vaststellen van deze marktscan bestond daarover nog geen definitieve duidelijkheid) leidt dit tot het beëindigen van het opzetten van landelijke kwaliteitsindicatoren Indicatoren programma Zichtbare Zorg (ZiZo): Uitkomsten van de landelijke uitrol van de basisset De huidige set voor de meting in 2011 (april-juni) is licht gewijzigd en bestaat uit 20 indicatoren verdeeld naar het fysiotherapeutisch handelen (5 indicatoren), etalage- en praktijkinformatie (5 indicatoren), en patiëntervaringen (10 indicatoren). Bron: IQ healthcare, 2010 In bovenstaand figuur is schematisch weergegeven: de gemiddelde score per indicator in percentages, +/- standaarddeviatie 19 (bredere balk) en de spreiding (minimum- en maximumscore; dunne lijn) voor de indicatoren van het fysiotherapeutisch handelen (groen), de praktijkorganisatie en etalage-informatie (blauw) en patiëntervaringen (grijs). In bijlage 1 is een overzicht opgenomen van de namen per indicator. Volgens het evaluatierapport (IQ, 2010) laten de scores goede kwaliteit van zorg zien met verbeterpotentieel. Het overallbeeld volgens dit evaluatierapport 20 is als volgt samen te vatten: 19 Indicatie voor de variatie in een variabele. 20 Neeleman - van der Steen CWM, Krol MW, Feskens R, Calsbeek H, Braspenning JC. Kwaliteitsindicatoren Eerstelijns Fysiotherapie (Kwaliefy), Landelijke uitrol van de basisset Nijmegen: IQ healthcare,

34 Patiënten zijn over het algemeen erg tevreden over de fysiotherapeutische zorg en de praktijklocaties onderscheiden zich nauwelijks op dit punt. De indicatoren rond het Fysiotherapeutische Handelen scoren gemiddeld heel goed (boven 80%). Zo wordt bijvoorbeeld gemiddeld in 94,4% van de gevallen de hulpvraag bij DTF-patiënten 21 geïnventariseerd volgens medische richtlijnen. Tevens is het percentage behandelde patiënten bij wie ten minste één behandeldoel is geïnventariseerd en vastgelegd waarbij het doel is gebaseerd op de hulpvraag en de fysiotherapeutische diagnose gelijk aan 98,5%. Er vinden regelmatig overleggen plaats zowel met DTF- als verwezen patiënten (gemiddeld 92,2%). In het evaluatierapport wordt echter wel gesteld dat de adherentie aan de richtlijnen (voor het fysiotherapeutisch handelen) in andere onderzoeken vaak lager uit komt dan in het ZiZo-onderzoek. De onderzoekers vragen zich daarom af of de scores een juiste weergave geven van de werkelijkheid of dat de zelfrapportage hier debet aan is. Een gedetailleerder uitvraag laat meer spreiding en een lagere score zien op de indicatorscore. De scores op de praktijkorganisatie en de etalage-informatie vertonen het grootste verbeterpotentieel. Naast dit overallbeeld zijn de uitkomsten op een aantal indicatoren specifiek voor deze marktscan relevant. Het betreft dan met name indicatoren die betrekking hebben op patiëntervaringen en op de borging van veiligheid en kwaliteitsbeleid. Van indicatoren die betrekking hebben op het fysiotherapeutisch handelen is de beschikbaarheid voor de NZa van groot belang, maar vallen buiten het aandachtsgebied van de NZa (en binnen dat van de IGZ). De genoemde indicatoren worden hieronder verder toegelicht. Veiligheid van fysiotherapiepraktijken Een aantal indicatoren heeft hier betrekking op. Er wordt gekeken bijvoorbeeld naar het percentage praktijken waarbij veiligheid op het gebied van eerste hulpvaardigheden, arbeidsomstandigheden, veiligheiduitrusting en hygiënisch werken is geprotocolleerd en jaarlijks nagelopen. De score varieert tussen 0 en 100% waarbij praktijken met een geldig HKZ-certificaat automatisch 100% op deze indicator scoren. Van de praktijken in totaal is de gemiddelde score gelijk aan 67,1%. Uit onderliggende gegevens die de NZa van ZiZo heeft ontvangen blijkt dat met name kleine praktijken lager scoren op deze indicator. Borging kwaliteitsbeleid Een andere belangrijke indicator is of het kwaliteitsbeleid gewaarborgd wordt. Dit houdt in dat er een registratie plaatsvindt waarbij jaarlijks procedures worden doorlopen over klachtencommissie, kritische incidenten, patiëntenforum, update lokale protocollen, kwaliteitsjaarverslag, doelen kwaliteitsverbetering en waar nodig actie wordt ondernomen. Ook hier geldt een minimumscore van 0% en een maximumscore van 100%. Uit de peiling van 2010 blijkt dat de indicatorscore gebaseerd op praktijken gelijk is aan 55,3%. Deze indicator toont aan dat er verbeterpotentieel in zit. Ongeveer de helft van de praktijken houdt rapportage bij en onderneemt zo nodig actie. Uit onderliggende gegevens die de NZa van ZiZo heeft ontvangen blijkt dat met name kleine praktijken lager scoren op deze indicator. 21 DTF staat voor Directe Toegang Fysiotherapie. Deze zijn dus patiënten die direct naar de fysiotherapiepraktijk gaan zonder de verwijzing van de huisarts en/of medisch specialist te krijgen. 34

35 Patiëntenervaringen De ZiZo-indicatoren over patiëntenervaringen hebben een gemiddelde indicatorscore per praktijk hoger dan 80%. De kwaliteit van de zorg, vanuit het patiëntenperspectief, kan over het algemeen als goed tot zeer goed genoemd worden. Patiënten kunnen zelf beoordelen in hoeverre de praktijken toegankelijk en bereikbaar zijn. Dit houdt de volgende elementen in: telefonische bereikbaarheid, terugbellen, zelf therapeut kiezen, bereikbaarheid met eigen vervoersmiddel, wachttijd na aanmelding, wachttijd wachtkamer, tijd voor patiënt, behandeling buiten kantooruren, afspraak op gewenst tijdstip en specialistische deskundigheid van de praktijk. De gemiddelde score per praktijk is 93,9%, gebaseerd op praktijken. De minimumscore is gelijk aan 71% Zorgstandaarden Een zorgstandaard stelt de norm voor goede zorg en beschrijft daartoe de inhoud van de zorg, de bijpassende organisatie en de indicatoren voor kwaliteit. Een zorgstandaard is dus een standaard die zorgaanbieders en zorgverzekeraars ondersteunt bij het bepalen wat nodig is voor het leveren van goede ketenzorg en geeft patiënten inzicht in de zorgverlening die hij kan verwachten. Bij het ontwikkelen van al deze zorgstandaarden is het KNGF en/of één van haar specialistenverenigingen betrokken. 22 De fysiotherapie kent een aantal zorgstandaarden waarin voor specifieke patiëntgroepen beschreven is welke zorg aan de orde is. Onderstaande tabel geeft aan in hoeverre deze zorgstandaarden door de beroepsgroep gehanteerd worden, en welke belemmeringen de beroepsgroep ziet om zorgstandaarden te gebruiken. De cijfers in deze tabel geven een momentopname; bovendien hoeven niet alle zorgstandaarden voor een praktijk relevant te zijn gezien de patiëntenpopulatie van die praktijk (zorgstandaarden worden alleen gehanteerd als de behandeling van de patiëntencategorie ook binnen de beschreven multidisciplinaire aanpak valt). De verwachting is dat de KNGF-enquête in de toekomst mogelijkheid geeft om trends te signaleren. Tabel 12. Gebruik zorgstandaarden in % respondenten Zorgstandaard Ja Nee Diabetes 33,8 60,6 CVR 24,5 68,1 COPD 40,1 54,3 Hartfalen 23,6 68,1 Obesitas 25,7 66,8 Dementie 7,0 82,9 Depressie 8,8 81,1 Artrose 25,7 67,8 Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Uit de tabel blijkt dat het merendeel van de zorgverleners thans geen zorgstandaarden hanteert. De beroepsmonitor noemt met name belemmeringen als tijdgebrek, te weinig financiële middelen en het ontbreken van de benodigde competenties die ervoor zorgen dat een zorgstandaard nog niet wordt gebruikt. 22 Website KNGF ( 35

36 5.1.6 Overig In de beroepsmonitor van het KNGF wordt de respondenten ook nog gevraagd naar het eigen oordeel over de kwaliteit van handelen. Hieruit blijkt dat de fysiotherapeuten hun kwaliteit van dagelijks handelen scoren met gemiddeld een 7,7 (op een maximale score van 10). Bij het verder ontwikkelen van instrumenten die de kwaliteit van het beroepsmatig handelen bevorderen denken fysiotherapeuten vooral aan nieuwe meetinstrumenten en richtlijnen (respectievelijk 81,8% en 81,7%). 5.2 Transparantie van zorg Transparantie van zorg is van belang voor cliënten, wanneer zij kiezen voor een zorgaanbieder, en voor zorgverzekeraars voor de inkoop van zorg. Hieronder worden beide besproken Informatie voor cliënten Belangrijkste conclusies ten aanzien de transparantie van zorg in de beroepsmonitor KNGF: 5% van de vrijgevestigde fysiotherapeuten heeft in 2010 geen standaardprijslijst voor producten en/of diensten in de praktijk opgehangen. 6,3% van de patiënten vergelijkt de prijzen van verschillende fysiotherapeuten. Met het beschikbaar komen van de ZiZo-indicatoren hebben de praktijken de mogelijkheid om (uniforme) informatie over de praktijk te publiceren. Voor de marktscan is nog niet onderzocht in hoeverre daar al gebruik van gemaakt wordt Informatie voor zorgverzekeraars De NZa heeft eerder over transparantie van de kwaliteit van zorg gerapporteerd: Voor fysiotherapie lijken verzekeraars het verst te zijn; zij hanteren verschillende systemen om te benchmarken en financiële prikkels aan te koppelen. Deze systemen zijn nog niet uitontwikkeld maar kunnen wel als een basissysteem beschouwd worden. 23 In de enquête die de NZa heeft gehouden onder zorgverzekeraars ten behoeve van deze marktscan is gevraagd naar de kwaliteitsaspecten die de zorgverzekeraars in de contracten hebben opgenomen. In de onderstaande tabel staan de uitkomsten per verzekeraar (geanonimiseerd) opgenomen; deze uitkomsten hebben betrekking op de contracten voor het jaar In het kader van de contractering voor het jaar 2012 hebben vele fysiotherapeuten naar de zorgverzekeraars toe hun ongenoegen geuit over het feit dat de aangeboden overeenkomst een kwaliteitstoets bevat die afwijkt van de indicatoren zoals overeengekomen binnen het Project Zichtbare Zorg Fysiotherapie. 23 Monitor zorginkoop NZa,

37 Tabel 13. Kwaliteitseisen Zorgverzekeraar A B C D E F G H I J Registratie BIG X X X X X X X X X X Registratie CKR van het KNGF X X X X X X X X X X Behandelruimten (KNGF eisen) X X 2 3 X X X X X Geregistreerde specialisaties X X 2 X X Richtlijnen beroepsgroep / geprotocolleerde zorg X X X X X X Behandelgemiddelden 2 X X Afspraken over ketenzorg 3 2 X X Resultaatafspraken / innovatie 4 4 X Deelname KWALIEFY 2 2 X Niet werkzaam in scholen (tenzij anders overeengekomen) X X X X X Wachttijd maximaal 5 dagen X X X X Wachttijd maximaal 2 dagen Goede telefonische bereikbaarheid 2 X X Minimaal 3 dagdelen open X Minimaal 4 dagdelen open X Minimaal 1 ANW opening 2 Minimaal 2 ANW openingen 3 Toetsing bij overschrijding behandelgemiddelden Schriftelijke patiënteninformatie X X X Praktijk website 2 Inkoop beweegprogramma s 2 Minimaal 1 geregistreerde verbijzondering 2 Uitkomst KTO (> 8) 2 2 Positieve externe audit X Gebruik maken van EPD Kwaliteitsjaarverslag 2 Klinimetrie 3 3 Uitzetten van de CQ-index 3 3 Bron: Zorgverzekeraars De meeste zorgverzekeraars hebben meerdere contractvormen. De diverse kwaliteitseisen die onder een zorgverzekeraar genoemd worden komen niet in alle contracten voor. De kwaliteitseis waar een X is opgenomen geldt in principe voor alle contractvormen; de getallen geven het aantal contractvormen waarin de betreffende kwaliteitseisen staan opgenomen. Aandachtspunten uit dit overzicht zijn: Zes van de tien zorgverzekeraars nemen in hun contracten voorwaarden op met betrekking tot de richtlijnen van de beroepsgroep/geprotocolleerde zorg. Vijf van de tien zorgverzekeraars stellen het niet-werkzaam zijn in scholen (tenzij anders overeengekomen) als contractvoorwaarde; Vier van de tien zorgverzekeraars nemen voorwaarden op over een maximale wachttijd van 5 dagen. Diverse zorgverzekeraars stellen voor een deel van hun contractvormen eisen aan het kwaliteitssysteem, variërend van positieve externe audit, deelname aan Kwaliefy en uitzetten van de CQ-index. 37

38 Een beperkt aantal zorgverzekeraars maakt afspraken over behandelgemiddelden c.q. toetsing bij overschrijding daarvan. Het betreft vier zorgverzekeraars waarvan een deel op enkele van de contractvormen betrekking heeft. Een beperkt aantal zorgverzekeraars maakt afspraken over openingstijden en bereikbaarheid. 38

39 6. Toegankelijkheid Dit hoofdstuk gaat in op het tweede genoemde publieke belang, namelijk de daadwerkelijke toegang van cliënten tot de bewegingszorg. Van toegankelijkheid van zorg is sprake, als cliënten die zorg behoeven, deze zorg ook daadwerkelijk binnen een redelijke termijn ontvangen. In dit hoofdstuk wordt ten eerste aandacht besteed aan de fysieke toegankelijkheid: de wachttijden en aantallen wachtenden. Ten tweede komt een aspect van financiële toegankelijkheid aan bod: de eigen bijdragen die cliënten voor zorg betalen. 6.1 Directe toegang fysiotherapie (DTF) Vanaf 1 januari 2006 kan een verzekerde rechtstreeks bij de fysiotherapeut terecht zonder een verwijzing van de huisarts of de specialist. Het NIVEL heeft over de effecten hiervan een aantal publicaties uitgebracht. Hieronder volgt een korte beschrijving van een aantal belangrijke conclusies. Sinds voor een behandeling door de fysiotherapeut geen verwijsbrief meer nodig is, komen steeds meer patiënten zonder tussenkomst van een arts bij de fysiotherapeut. In het eerste kwartaal van 2006 kwam een kwart van de patiënten zonder tussenkomst van een verwijzer bij de fysiotherapeut, in het laatste kwartaal van 2007 is dit percentage toegenomen tot 35%. Deze stijging blijkt zich voor te doen bij alle onderzochte patiëntencategorieën. Bij patiënten bij wie de klacht voor het eerst is opgetreden, patiënten met lage rugklachten, knieklachten en jongeren is de toename meer dan gemiddeld 24. In 2009 is dit percentage licht gestegen; 38% van de patiënten kwam toen op eigen initiatief naar de fysiotherapeut. Patiënten die via directe toegang een behandeling bij de fysiotherapeut starten zijn vooral hoger opgeleiden, patiënten met kortdurende klachten en patiënten met (lage) rugklachten, nekklachten of schouderklachten. Daarentegen maken ouderen relatief weinig gebruik van directe toegang. Gemiddeld krijgen patiënten die op eigen initiatief bij de fysiotherapeut zijn gekomen twee behandelingen minder vergeleken met verwezen patiënten. Daarnaast laten resultaten van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) zien dat sinds directe toegang fysiotherapie is ingevoerd het aantal patiënten dat door de huisarts naar de fysiotherapeut verwezen wordt, gedaald is van 67 per patiënten in 2005 naar 42 per patiënten in In een huisartsenpraktijk van patiënten betekent dit dat ruim 50 contacten per jaar worden uitgespaard. Dit valt in het niet bij het totaal aantal patiënten dat jaarlijks met klachten aan het bewegingsapparaat bij de huisarts komt en daarom zal het op microniveau niet direct tot een verlaging van de werklast voor de huisarts leiden. Onduidelijk is nog in hoeverre directe toegang tot een kosteneffect in de zorg heeft geleid. 25 Volgens de KNGF werpen verzekeraars in toenemende mate belemmeringen op voor de directe toegankelijkheid, bijvoorbeeld door 24 Ilse CS Swinkels, Margit K Kooijman, Chantal J Leemrijse. Steeds meer fysiotherapiepatiënten komen zonder verwijsbrief. Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: NIVEL, Swinkels ICS, Kooijman MK, Tol J, Veenhof C. Beschouwing Jaarcijfers LiPZ Utrecht: NIVEL,

40 voor bepaalde aandoeningen verwijzingen te eisen of door een machtigingssysteem in te voeren. 6.2 Gemiddelde wachttijd en aantal wachtenden Er zijn geen kwantitatieve gegevens beschikbaar over de gemiddelde wachttijd en het aantal wachtenden voor een behandeling bij de fysiotherapeut. De NZa heeft geen signalen ontvangen dat er sprake zou zijn van een (te lange) wachttijd. In combinatie met de score van 93,8% op de ZiZo-indicator nummer 14, bereikbaarheid en toegankelijkheid van de praktijk, waaruit blijkt dat cliënten tevreden zijn over de bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de praktijk voor fysiotherapie, kan geconcludeerd worden dat fysiotherapeuten in voldoende mate fysiek toegankelijk zijn. 6.3 (Trend in) eigen bijdrage/vergoeding van zorg Zoals in hoofdstuk 2 is aangegeven is de vergoeding uit de basisverzekering beperkt tot een groep specifieke aandoeningen (de lijst Borst) en verzekerden jonger dan 18 jaar, deels met uitsluiting van de eerste twintig behandelingen. Voor de jongeren worden de eerste negen behandelingen vergoedt, met de mogelijkheid van nog negen extra behandelingen als de eerste negen nog niet het gewenste resultaat hebben. Vanaf 2012 zijn ook enkele aandoeningen van de lijst Borst verwijderd. De niet in de basisverzekering opgenomen zorg kan (vaak) via de aanvullende verzekering alsnog verzekerd worden. Omdat er grote verschillen zijn tussen de diverse aanvullende verzekeringen (maximum in het aantal behandeling of het bedrag dat vergoed wordt) is het niet mogelijk daar een uniform beeld van te schetsen. Verschillende partijen (NPCF, KNGF) noemen als aandachtspunt of de zorg die uit het basispakket verwijderd wordt wel weer via de aanvullende verzekering verzekerd kan worden. Dat kan zowel betrekking hebben op de inhoud van het aanvullend pakket als op de mogelijkheid voor verzekeraars om verzekerden te weigeren voor de aanvullende verzekering. Omdat bedrijven belang hebben bij snelle en adequate behandeling van klachten door een fysiotherapeut in verband met het directe effect op de arbeidsproductiviteit zijn in bedrijfsverzekeringen c.q. collectieve contracten vaak prestatie-indicatoren vastgesteld voor snelle zorg. 6.4 Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Evenals in hoofdstuk 3 geldt ook hier dat deze paragraaf zich beperkt tot het geven van een overzicht van de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen beide beroepsgroepen zoals die naar voren komen uit de beschikbare gegevens. Waar nodig wordt voor fysiotherapie terugverwezen naar de voorgaande delen van dit hoofdstuk. 19% van de patiënten maakten in het eerste kwartaal na invoering van de directie toegang gebruik van deze mogelijkheid bij de oefentherapeut. Dit is lager dan bij de fysiotherapeut (met 25%). Volgens NIVEL ligt dit ook in de lijn der verwachting omdat oefentherapeuten minder acute klachten behandelen en juist voor acute problemen veel patiënten gebruik maken van directe toegang 40

41 bij de fysiotherapeut) 26. Inmiddels komt bij de oefentherapeuten César en Mensendieck bijna een kwart van de patiënten op eigen initiatief Margit K Kooijman, Ilse CS Swinkels, Chantal J Leemrijse. Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing. Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische zorg. Utrecht: NIVEL, Swinkels ICS, Kooijman MK, Tol J, Veenhof C. Beschouwing Jaarcijfers LiPZ Utrecht: NIVEL,

42 42

43 7. Betaalbaarheid In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de kosten van de Bewegingszorg en het gaat daarmee in op het derde, laatste genoemde publieke belang: betaalbaarheid van de zorg. 7.1 Inleiding Zoals in het voorgaande al is aangegeven kent de eerstelijns bewegingszorg een hybride bekostigingsstructuur, dat wil zeggen het is een mix van: Basisverzekering Aanvullende verzekering Eigen bijdragen en Eigen betalingen. Uit het onderstaande zal blijken dat er sprake is van een aanmerkelijke stijging van de kosten die ten laste van de basisverzekering gebracht worden. Daar kan een veelheid van factoren onder liggen. Daarbij valt te denken aan een uitsplitsing van het prijseffect en het hoeveelheidseffect. Gezien de hybride bekostigingsstructuur kunnen daar echter weer diverse deelfactoren onder liggen (bijvoorbeeld het hoeveelheidseffect kan zowel bestaan uit toename van het aantal patiënten, als uit toename van het aantal behandelingen per patiënt). Onderzoek naar de onderliggende factoren moet onderscheiden worden van onderzoek naar de oorzaak. Als bekend is welk deel van een kostenstijging veroorzaakt is door toename van het aantal behandelingen per patiënt, dan zegt dat nog niets over de oorzaak van die stijging van het aantal behandelingen (meer blessures of andere toename van de zorgbehoefte). In onderstaande paragrafen worden de mogelijke factoren uitgesplitst besproken. Daarna volgt een kwantificering van delen daarvan, op basis van de nu beschikbare gegevens. 43

44 Tabel 14. Leeswijzer: Mogelijke onderliggende factoren kostenontwikkeling bewegingszorg Mogelijke factoren kostenontwikkelingen Paragraaf Kostenmutatie totaal 7.2 Mutatie van de hoeveelheid basisverzekering Mutatie aantal patiënten: -jonger dan 18 jaar -chronische lijst 7.3 Mutatie aantal zittingen per patiënt 7.3 Toename van de kosten per zitting basisverzekering Substitutie tussen kosten eerstelijnszorg basisverzekering en andere geldstromen Bron: NZa Mutatie kosten per zitting: -prijs per zitting -substitutie naar duurdere aanbieder -substitutie naar duurdere verrichting (bv. van gewone fysiotherapie naar manuele fysiotherapie) -toeslagen op de zitting (bv. toeslag thuisbehandeling) Substitutie tussen kosten aanvullende verzekering en basisverzekering Substitutie tussen kosten intramuraal en kosten extramuraal Substitutie tussen verzekerde zorg en niet-verzekerde zorg (eigen bijdrage, eigen risico) Geen gegevens beschikbaar Geen gegevens beschikbaar Omdat niet van alle mogelijke situaties gegevens voorhanden zijn en gegevens ook uit verschillende bronnen afkomstig zijn is het in dit stadium niet mogelijk om een dekkende analyse van de bovengenoemde factoren op te stellen. De onderstaande analyse biedt wel de mogelijkheid om toekomstig onderzoek verder te focussen. 7.2 Kostenontwikkeling bewegingszorg Hieronder een overzicht van de kostenontwikkeling bewegingszorg tussen 2007 en 2010 in vergelijking met de kostenontwikkeling in andere eerstelijnsectoren en in andere Zvw-sectoren. De kosten hebben alleen betrekking op de kosten basisverzekering. 44

45 Om een beter beeld te geven van de trends die zich in alle Zvw-sectoren voordoen is voor de bovenstaande grafiek een zgn. logaritmische schaal gehanteerd. Conclusies: De kosten van de basisverzekering voor bewegingszorg zijn in de afgelopen jaren veel sterker gestegen dan de kosten in andere deelsectoren. De kostenstijging doet zich voor bij alle beroepsgroepen 28 binnen de bewegingszorg. Het aandeel fysiotherapie in de kosten bewegingszorg is circa 93% (voor wat betreft de basisverzekering). Het aandeel bewegingszorg binnen de paramedische zorg is circa 80%, en circa 2% binnen de Zvw-zorg (excl. geneeskundige GGZ) voor wat betreft de basisverzekering. 7.3 Volumeontwikkeling fysiotherapie (basisverzekering) In de volumeontwikkeling is een onderscheid te maken tussen het aantal declaranten (gebruikers fysiotherapie) en het aantal zittingen per declarant. Tabel 15. Aantal declaranten Groep Index Verzekerden jonger dan 18 jaar % Verzekerden jaar % Verzekerden % Totaal % Bron: Vektis aanlevering 28 De in de grafiek opgenomen cijfers per beroepsgroep zijn (bron: Zorgmarkt Index Fysiotherapie 387,2 445,2 504,5 559,1 144% Oefentherapie 17,1 20,3 22,4 24,6 143% Ergotherapie 8,7 11,1 14,6 19,3 222% Totaal 413,0 476,7 541,1 603,0 146% 45

46 Volgens NIVEL-onderzoek (NIVEL-2011) is het aandeel patiënten met een chronische aandoening sinds 2006 licht gestegen. Tabel 16. Aantal zittingen Aandoening Index Aandoeningen op de chronische lijst - Verzekerden < 18 jaar Aandoeningen op de chronische lijst - Verzekerden 18 jaar en ouder % % Aandoeningen niet op de chronische lijst (Verzekerden < 18 jaar) % Totaal % Bron: Opgave zorgverzekeraars risicoverevening Tabel 17. Aantal zittingen per declarant Groep Index Verzekerden < 18 jaar 11,9 10,3 10,3 86,3% Verzekerden 18 jaar en ouder 27,8 29,1 28,4 102,1% Totaal 21,5 21,7 21,4 99,6% Bron: Vektis aanlevering Conclusies: Het aantal zittingen per declarant daalt voor de verzekerden jonger dan 18 jaar. Door een stijging van het aantal verzekerden jonger dan 18 jaar neemt het aantal zittingen voor deze leeftijdsgroep toe (zowel voor aandoeningen op de chronische lijst als voor aandoeningen die niet op die lijst staan). Het aantal zittingen per declarant stijgt daarentegen voor de verzekerden van 18 jaar en ouder. In deze leeftijdsgroep is ook sprake van een stijging van het aantal declaranten. Het totaal aantal zittingen (volledig veroorzaakt door aandoeningen op de chronische lijst) stijgt daardoor tussen 2007 en 2010 met 29%. 7.4 Ontwikkeling tarief en kosten per zitting fysiotherapie Tabel 18. Tarieven (in ) Index Reguliere fysiotherapie 26,67 27,40 28,09 28,64 28,99 109% Manuele fysiotherapie 38,68 39,47 41,13 41,18 40,96 106% Bron: Beroepsmonitor 2010, KNGF Alleen de twee qua omvang van de beroepsgroep grootste categorieën worden in de bovenstaande tabel en in de hieronder staande grafiek gepresenteerd. De ontwikkelingen voor de andere deelspecialismen zijn in de volgende grafiek alleen in grafische vorm weergegeven. Voor oefentherapie en ergotherapie zijn geen gegevens over de prijsontwikkeling beschikbaar. 46

47 Belangrijke aandachtspunten: Het gemiddelde tarief is bij alle specialisaties met de jaren toegenomen. Voor de reguliere fysiotherapie blijkt uit de beroepsmonitor dat het tarief tussen 2006 en 2010 met 8,6 % is gestegen. De standaarddeviatie is bij alle typen tarieven iets toegenomen. De aanmerkelijke stijging in 2008 van het tarief voor psychosomatische fysiotherapie hangt samen met het verbijzonderen in dat jaar van de prestatie psychosomatisch. In de beroepsmonitor van de KNGF zijn nog enkele andere gegevens opgenomen waaruit opvallende verschillen blijken tussen typen praktijken, dat wil zeggen kleine versus grote praktijken (kleiner dan 4 resp. 4 of meer personen) en/of extramurale versus intramurale praktijken: Voor bedrijfsfysiotherapie geldt bij kleine praktijken een veel hoger (gemiddeld) tarief dan bij grote praktijken 45,80 versus 34,20. Dit 47

48 verschil is statistisch gezien echter niet significant. Het lijkt alsof een beperkt aantal afwijkende praktijken hier een rol in speelt. Voor kinderfysiotherapie en voor manuele therapie gelden juist bij grote praktijken hogere tarieven: 36,90 versus 41,30, resp. 39,90 versus 41,30; deze verschillen zijn statistisch gezien wel significant. In vrijwel alle gevallen liggen de gemiddelde tarieven extramuraal hoger dan de tarieven intramuraal. Ter illustratie: reguliere fysiotherapeut 29,40 versus 25,60; bekkenfysiotherapeut 39,40 versus 32,40; geriatrie fysiotherapeut 34,30 versus 28,30; kinderfysiotherapeut 42,00 versus 34,10; manuele therapeut 41,40 versus 37,50; oedeemfysiotherapeut 41,70 versus 36,10; sportfysiotherapeut 30,00 versus 23,70; HVZfysiotherapeut 26,40 versus 20,10; psychosomatische fysiotherapeut 39,10 versus 23,00. Tabel 19. Gemiddelde kosten (in ) per zitting fysiotherapie Index Kosten per zitting 31,05 30,77 31,61 34,06 110% Bron: Opgave zorgverzekeraars risicoverevening 7.5 Analyse Deze paragraaf analyseert de kostenstijging van 13,3% tussen 2008 en Voor eerdere jaren is een analyse niet mogelijk, omdat niet alle gegevens beschikbaar zijn. Ook voor 2010 kan (nog) geen analyse worden gemaakt, omdat hiervoor declaratiegegevens van Vektis nodig zijn die nog niet allemaal door Vektis van de zorgverleners zijn ontvangen. Hierbij is sprake van een naijleffect van naar schatting 6% van de kosten. De mutatie in de kosten voor fysiotherapie is als volgt in een formule te vatten: Mutatie kosten fysiotherapie = mutatie aantal declaranten * mutatie aantal zittingen/declarant * mutatie kosten/zitting. Op basis van bovenstaande gegevens zijn voor de kostenstijging voor fysiotherapie van 2008 naar 2009 de volgende conclusies te trekken: De kostenstijging in dat jaar bedraagt 13,3% (= 504,5 / 445,2). Hiervan wordt 9,4% veroorzaakt door de stijging van het aantal declaranten, 3,7% door de stijging van de kosten per declarant. Deze laatste stijging wordt weer voor 0,9% veroorzaakt door het aantal zittingen per declarant en voor 2,7% door de kosten per zitting. De mutatie in het aantal declaranten (9,4%) is vrijwel even groot voor de leeftijdsgroep jonger dan 18 jaar als de leeftijdsgroep 18 jaar of ouder (resp. 8,8% en 9,8%). De mutatie in het aantal zittingen per declarant (0,9%) is sterk verschillend voor de twee leeftijdsgroepen (resp. -13,6% voor jonger dan 18 jaar en 4,7% voor de groep van 18 jaar of ouder). Het is niet mogelijk om de verschillende factoren die de mutatie van de kosten per zitting (2,7%) veroorzaken uit te analyseren. Volgens de beroepsmonitor van het KNGF is het tarief voor algemene fysiotherapie tussen 2008 en 2009 met 1,8% gestegen. Daarnaast kunnen echter ook factoren als verschuiving van goedkopere naar duurdere aanbieders en vice versa, substitutie van goedkopere naar duurdere verrichtingen, 48

49 mutaties in de gedeclareerde toeslagen op verrichtingen in combinatie een rol. De gegevens ontbreken om deze variabelen verder te kwantificeren. 7.6 Verschuiving tussen geldstromen en inkomenseffecten Tabel 20. Gegevens aanvullende verzekeringen Index Kosten aanvullende verzekering (in mln. ) 727,1 756,3 783,4 108% Aantal declaranten AV % Kosten per declarant AV % Bron: Vektis aanlevering Op grond van deze gegevens is de (voorlopige) conclusie dat voor de aanvullende verzekering zowel de mutatie van de totale kosten, van het aantal declaranten als van de kosten per declarant lager liggen dan de mutaties bij de basisverzekering. Ter vergelijking hieronder de mutatiepercentages tussen 2008 en 2009 voor zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering. Tabel 21. Vergelijking trend basisverzekering versus aanvullende verzekering Mutatie basisverzekering 2009/2008 Mutatie aanvullende verzekering 2009/2008 Kosten 13,3% 4,0% Aantal declaranten 9,4% 2,4% Kosten per declarant 3,7% 1,7% Bron: Opgave zorgverzekeraars risicoverevening Ook voor deze gegevens geldt echter het voorbehoud dat in met name de gegevens over 2010 nog sprake is van een naijleffect; op grond daarvan moet de trend die hieruit naar voren komt met de nodige terughoudendheid beoordeeld worden. Bovendien is in de aanvullende verzekering sprake van een groot aantal pakketwijzigingen die tot vertekening van de uitkomsten kan leiden. Als de hierboven genoemde gegevens over de kostenontwikkeling voor basisverzekering en aanvullende verzekering gecombineerd worden met de gegevens in hoofdstuk 3 over het aantal extramuraal werkzame fysiotherapeuten dan levert dit het volgende beeld op: Tabel 22. Opbrengsteffecten per fysiotherapeut Index Kosten basisverzekering (in mln. ) 438,6 497,7 528,4 120,5% Kosten aanvullende verzekeringen (in mln. ) 727,1 756,3 783,4 107,7% Aantal extramurale fysiotherapeuten (2009 = intrapolatie) ,6% Opbrengsten per fysiotherapeut ,5% Bron: Opgave zorgverzekeraars risicoverevening 49

50 Hierbij moet wel benadrukt worden dat: De kosten 2010 een onderschatting te zien geven van circa 6% (i.v.m. naijleffect declaraties). De kosten exclusief de eigen bijdragen van de verzekerden zijn. Het aantal fysiotherapeuten exclusief het aantal dat vanuit intramurale locaties extramurale zorg levert is. De opbrengsten per fysiotherapeut niet alleen inkomsten vormen voor de fysiotherapeut, maar ook dienen ter dekking van praktijkkosten. 7.7 Verschillen tussen zorgverzekeraars in trend Onderzocht is of de hierboven beschreven (landelijke) trend in de basisverzekering voor alle zorgverzekeraars geldt, of dat er sprake is van verschillen tussen de zorgverzekeraars. Conclusie daaruit is dat er grote verschillen zijn tussen de zorgverzekeraars zowel in de kostenontwikkeling als in de ontwikkeling van het aantal zittingen. Dit is zichtbaar in onderstaande figuur. 7.8 Oefentherapie: overeenkomsten en verschillen met fysiotherapie Evenals in hoofdstuk 3, geldt ook hier dat deze paragraaf zich beperkt tot het geven van een overzicht van de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen beide beroepsgroepen zoals die naar voren komen uit de beschikbare gegevens. Waar nodig wordt voor fysiotherapie terugverwezen naar de voorgaande delen van dit hoofdstuk. De stijging van de kosten onder de basisverzekering voor oefentherapie is vrijwel even groot als de kostenstijging voor fysiotherapie (kostenstijging tussen 2007 en 2010 van resp. 44% voor fysiotherapie en 43% voor oefentherapie). In de onderliggende factoren is echter sprake van verschillen tussen beide beroepsgroepen. Tussen 2008 en 2010 zijn de kosten per zitting voor fysiotherapie gestegen (met 10,7%), terwijl die voor oefentherapie 50

51 gedaald zijn (met -9,4%). Tegelijkertijd is bij fysiotherapie een lichte daling van het volume per declarant (-0,4%) zichtbaar, terwijl bij oefentherapie sprake is van een sterke stijging van het volume per declarant (23,9%). 51

52 52

53 Bijlage 1. Gebruikte bronnen Beroepsmonitor KNGF De beroepsmonitor is een jaarlijks terugkerende peiling onder een aselecte steekproef van fysiotherapeuten. Hierin wordt gevraagd naar onderwerpen als samenwerking, vrije marktwerking, ondernemersschap en directe toegankelijkheid. In 2010 is aan een representatieve steekproef van 3600 fysiotherapeuten (extramuraal en intramuraal) een vragenlijst toegestuurd en 1700 fysiotherapeuten hebben hier bruikbare input voor geleverd. Waar mogelijk worden de uitkomsten uit 2010 vergeleken met voorgaande jaren. Rapport is inclusief twee bijlagen: Svspecial 29 : de resultaten van enkele onderwerpen met mogelijk specifieke relevantie voor de specialisten verenigingen zijn uitgesplitst naar specialisme. Regiospecial: de resultaten van enkele onderwerpen met mogelijk specifieke relevantie voor de regio s zijn uitgesplitst naar regiocluster. De gegevens van de meting 2010 zijn standaard getoetst op significante verschillen naar: Omvang praktijk/organisatie (omvang minder dan vier personen, omvang groter of gelijk aan vier personen). Werksituatie (extramuraal, intramuraal, overig). Dienstverband (loondienst intramuraal, loondienst extramuraal, vrijgevestigden). Verschil tussen de in de tabel voorkomende metingen en die van voorgaande edities (indien een zelfde vraag in een eerdere vragenlijst van de Beroepsmonitor Fysiotherapie heeft gestaan). Eén of twee sterren (* of **) duiden een significant verschil aan. Als er geen significant verschil is gevonden, wordt dit weergegeven met ns (=niet significant). Tot slot kan een significantietoets niet van toepassing zijn. Bijvoorbeeld als een vraag alleen gesteld is aan intramuraal werkenden. In dat geval wordt het significante verschil voor de werksituatie weergegeven als n.v.t.. Als een vraag in vorige edities deels gesteld is, worden de onbekende antwoorden op de niet gestelde delen van de vraag weergegeven met een -. De significantietoets heeft uitsluitend betrekking op de valide antwoorden. Als in een tabel de categoriewaarde onbekend is opgenomen, vallen deze respondenten buiten de significantietoetsen. Een en ander wordt in de tabel als volgt gepresenteerd: Significanties: a_ns:b_*:c_**:d_nvt N=1696 Indicatoren Zichtbare Zorg (ZiZo) Om kwaliteitsverschillen tussen fysiotherapeuten inzichtelijk te maken is in 2006 de NZa samen met de IGZ, het KNGF, ZN en de NPCF een project gestart om prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Dit project is in 2008 in het programma Zichtbare Zorg (in 2007 opgericht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in opdracht van VWS) ondergebracht. De doelstelling van het programma is om indicatoren te ontwikkelen die de kwaliteit van de zorg meten. Het KNGF voert het project Zichtbare Zorg Fysiotherapie uit in opdracht van de stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, waarin vertegenwoordigd zijn de Consumentenbond, IGZ, KNGF, VWS, NPCF en ZN. De NZa heeft voor deze marktscan gegevens van ZiZo-fysiotherapie voor de jaren 2009 en 2010 mogen ontvangen. Let op dat er een grote mate van overlapping is tussen de twee datasets. Oorzaak is de beperkte tijdspanne tussen beide 29 Sv = specialisten vereniging 53

54 uitvragen: omdat de uitvraag voor de dataset van 2009 in het voorjaar van 2010 is uitgegaan en de uitvraag voor 2010 in het najaar van 2010 is uitgegaan, zit er geen volledig jaar tussen beide uitvragen. Op basis hiervan is aan deelnemende praktijken de keuze gelaten om: De reeds in het voorjaar aangeleverde dataset onveranderd te laten en opnieuw te accorderen. De reeds in het voorjaar aangeleverde dataset aan te passen c.q. aan te vullen en opnieuw te accorderen. Of een geheel nieuwe dataset aan te leveren. Het resultaat van deze keuzemogelijkheid is dat er grotendeels dezelfde data is gebruikt voor de dataset van 2010, wat de vergelijkingsmogelijkheden enigszins beperkt en waardoor het niet zinvol is om daar trends uit te distilleren. De NZa gaat ervan uit dat het op basis van deze gegevens mogelijk zal blijken om in de komende jaren in de marktscans trendanalyses te presenteren. De huidige set voor de meting in 2011 (april-juni) is licht gewijzigd en bestaat uit 20 indicatoren verdeeld naar het fysiotherapeutisch handelen (5 indicatoren), etalage- en praktijkinformatie (5 indicatoren), en patiëntervaringen (10 indicatoren). Bron: IQ healthcare, 2010 In bovenstaand figuur is schematisch weergegeven: de gemiddelde score per indicator in percentages, +/- standaarddeviatie (bredere balk) en de spreiding (minimum- en maximumscore; dunne lijn) voor de indicatoren van het fysiotherapeutisch handelen (groen), de praktijkorganisatie en etalage-informatie (blauw) en patiëntervaringen (grijs). Hieronder is een overzicht opgenomen van de namen per indicator. Fysiotherapeutische handelingen - Methodisch is gehandeld tijdens screenings bij DTF patiënten - Methodisch is gehandeld tijdens diagnostisch proces - Bij DTF - Bij verwezen patiënten - Methodisch is gehandeld bij vaststellen doelen - Methodisch is gehandeld tijdens therapeutisch proces - Behandelresultaat - Is vastgesteld - Alleen subjectief vastgesteld - Alleen objectief vastgesteld - Zowel objectief als subjectief vastgesteld - Beoogd behandelresultaat (subjectief) is behaald - Beoogd behandelresultaat (objectief) is behaald - Het fysiotherapeutisch handelen is besproken met en akkoord bevonden door de: 54

55 - DTF-patiënt - Verwezen patiënt Praktijkorganisatie en etalage-informatie - Mate van beschikbaarheid etalage-informatie - Mate waarin veiligheidproblemen worden opgespoord en opgelost - Mate waarin activiteiten plaatsvinden te behoeve van het kwaliteitsbeleid - Mate van (multidisciplinaire) professionele samenwerking - Mate waarin vertrouwelijkheid van patiëntgegevens is gewaarborgd Patiëntervaringen - Bereikbaarheid en toegankelijkheid van de praktijk - Accommodatie - Communicatie en informatie - Bejegening - Samenwerking - Zelfstandigheid - Het algemene resultaat van de behandeling (subjectief) - Het specifieke resultaat van de behandeling (objectief) - De behandelperiode - Patiëntenrechten CIBG Het CIBG is een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS. Het CIBG registreert (onder meer) zorgverleners in het BIG-register. De Wet BIG verdeelt beroepen die onder deze wet vallen in twee groepen. De zgn. artikel 3 beroepen (waar de fysiotherapie onder valt) waarbij registratie toestaat om de wettelijk beschermde beroepstitel te voeren en het beroep zelfstandig uit te oefenen. En de artikel-34 beroepen (waar de oefentherapeut César, de oefentherapeut Mensendieck en de podotherapeut onder vallen) waarbij registratie eveneens toestaat om de wettelijk beschermende beroepstitel te voeren, maar waar geen wettelijk register van wordt bijgehouden. Van het CIBG zijn ten behoeve van deze marktscan de geregistreerde aantallen fysiotherapeuten, oefentherapeuten (César en Mensendieck) en podotherapeuten ontvangen en het aantal nieuw ingeschreven en uitgeschreven beroepsbeoefenaren per jaar. NIVEL Het NIVEL houdt van een aantal beroepsgroepen een beroepenregistratie bij. Voor wat betreft de bewegingszorg vallen daar de fysiotherapeuten in de eerste lijn en de oefentherapeuten onder. Doel van de beroepsregistraties is het op continue basis verzamelen van gegevens over het aantal, de samenstelling en de spreiding van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Daarnaast beschikt het NIVEL over gegevens van de Landelijke informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ). LiPZ is een landelijk representatief netwerk van extramurale praktijken voor fysiotherapie, voor oefentherapie César en Mensendieck, en voor diëtetiek. Wat betreft de fysiotherapie is het LiPZ netwerk alleen representatief voor reguliere fysiotherapeuten (zonder specialisatie). Fysiotherapeuten die voornamelijk als verbijzonderd fysiotherapeut, zoals manueel therapeuten en kinderfysiotherapeuten, werkzaam zijn zijn vooralsnog uitgesloten van het netwerk. Therapeuten registreren binnen dit netwerk gegevens over de zorg die zij leveren. Alle zorg aan de hele patiëntenpopulatie, ook de niet-verzekerde zorg, wordt geregistreerd. CBS Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) publiceert (onder meer) exploitatiegegevens van praktijken van fysiotherapeuten. Het aantal bedrijven daarin is gebaseerd op de registratie van beroepen in de gezondheidszorg van NIVEL. In de exploitatiegegevens wordt een onderscheid gemaakt naar de bedrijfsopbrengsten, de bedrijfslasten en het bedrijfsresultaat en diverse categorieën daarbinnen. 55

56 Vektis Van Vektis zijn gegevens ontvangen uit het bestand met gegevens uit de Zvw. Dit bestand bevat gegevens (kosten, aantal declaranten, aantal verzekerden) over alle schades die door de zorgverzekeraars ter betaling zijn gesteld met betrekking tot prestaties waarop de verzekerde conform de aanspraken volgens de zorgverzekeringswet recht had. Tevens zijn van Vektis gegevens (kosten, aantal declaranten gesplitst naar enkele leeftijdsgroepen, aantal verzekerden) ontvangen met de ter betaling gestelde vergoedingen ten laste van de aanvullende verzekeringen. In de gegevens over de kosten basisverzekering is een onderscheid gemaakt tussen fysiotherapie, oefentherapie en ergotherapie. Voor de aanvullende verzekeringen zijn de gegevens over fysiotherapie en oefentherapie samengevoegd. Opgave zorgverzekeraars risicoverevening In het kader van de uitvoering van het vereveningssysteem ontvangen zowel CVZ als NZa van alle zorgverzekeraars gegevens over de kosten die ten laste van de basisverzekering worden gebracht en gegevens over de prestaties die daarop betrekking hebben. Het CVZ publiceert de gecumuleerde cijfers op de CVZwebsite. De gegevens zijn inclusief balansposten, dat wil zeggen inclusief een prognose van de nog te ontvangen/af te handelen facturen. NZa In het kader van deze marktscan heeft de NZa een afzonderlijke enquête uitgezet onder de zorgverzekeraars met vragen over de zorginkoop en de afgesloten contractafspraken fysiotherapie. 56

57 Bijlage 2. Prestatiestructuur fysiotherapie en oefentherapie Prestaties fystiotherapie Prestatie Zitting Zitting kinderfysiotherapie Zitting manuele therapie Zitting oedeemtherapie Zitting bekkenfysiotherapie Zitting psychosomatische fysiotherapie Zitting geriatrie fysiotherapie Lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen Telefonische zitting Screening Intake en onderzoek na screening Intake en onderzoek na verwijzing Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport Groepszitting voor specifieke behandeling van twee personen Groepszitting voor specifieke behandeling van drie personen Groepszitting voor specifieke behandeling van vier personen Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen Groepszitting van meer dan tien personen Toeslag voor uitbehandeling Inrichtingstoeslag Toeslag buiten reguliere werktijden Instructie/overleg ouders van de patiënt Verstrekte verband- en hulpmiddelen Eenvoudige, korte rapporten Meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten Facultatieve prestatie (overeen te komen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder) 57

58 Prestaties oefentherapie Prestatie Zitting Zitting kinderoefentherapie Psychosomatische oefentherapie Telefonische zitting Screening Intake en onderzoek na screening Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek Groepszitting voor specifieke behandeling van twee personen Groepszitting voor specifieke behandeling van drie personen Groepszitting voor specifieke behandeling van vier personen Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen Groepszitting van meer dan 10 personen Toeslag voor uitbehandeling Inrichtingstoeslag Toeslag buiten reguliere werktijden Instructie/overleg ouders van de patiënt Lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen Intake en onderzoek na verwijzing Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport Eenvoudige, korte rapporten Meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten Facultatieve prestatie (overeen te komen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder) 58

59 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Mevrouw drs. E.I. Schippers, minister Postbus EJ S-GRAVENHAGE Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E [email protected] I Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk WHOK/mpan/EZK [email protected] 12D Onderwerp Datum Beleidsbrief marktscan bewegingszorg 29 mei 2012 Geachte mevrouw de minister, De Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken en te bewaken. De NZa volgt de ontwikkelingen in deze markten en brengt jaarlijks een aantal marktscans uit die op een systematische wijze de stand van zaken op een (gedeelte van een) bepaalde markt weergeven. De resultaten van de marktscan bieden inzicht in de werking van de regulering en kunnen leiden tot aanpassing van het toezicht. Bijgaand treft u ter informatie de marktscan eerstelijns bewegingszorg aan. Deze marktscan geeft een beeld van de sector Bewegingszorg in de periode Daar waar mogelijk is gebruik gemaakt van informatie voor meerdere jaren. De marktscan Bewegingszorg beschrijft de eerstelijnszorg die door de beroepsgroepen fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie en podotherapie verleend wordt. Aangezien het overgrote deel van het aanbod en de zorgkosten binnen deze markt uit fysiotherapie bestaat, en ook het grootste deel van de beschikbare data betrekking heeft op fysiotherapie. In de marktscan ligt de nadruk dan ook op dit deelgebied binnen de bewegingszorg. In deze beleidsbrief worden de opvallendste aspecten uit de scan besproken. Marktstructuur Het aantal extramuraal werkende bewegingszorgverleners is met circa 5,7% gestegen in de periode Daarbij is sprake van een stijging van het aantal fysiotherapeuten met 6,6% en een daling van het aantal oefentherapeuten met 3%. Er zijn geen signalen van schaarste in het generieke aanbod van eerstelijns fysiotherapeuten, wat overigens lokale krapte niet uitsluit. In de afgelopen jaren is er sprake van een langzame concentratie in de fysiotherapie met groeiende samenwerkingsverbanden. Er is sprake van een langzame daling van kleine en solopraktijken voor de fysiotherapie en een stijging van het aantal loondiensten extramuraal.

60 De concentratiegraad is laag in vergelijking tot andere eerstelijns zorgaanbieders. Ook bij de oefentherapie is sprake van een daling van het aantal praktijkadressen. Kenmerk 12D Pagina 2 van 5 Marktgedrag De contracteergraad binnen de fysiotherapie is hoog. 9 van de 10 zorgverzekeraars geven aan dat over 2011 meer dan 90% van de aangeboden contracten door de fysiotherapeuten wordt geaccepteerd. Dit wil echter niet zeggen dat ook 90% van de fysiotherapeuten in Nederland is gecontracteerd. Volgens gegevens uit de beroepsmonitor van het KNGF over oudere jaren zou iets minder dan 20% van de respondenten (één of meer van) de door zorgverzekeraars aangeboden overeenkomsten niet ondertekend hebben. De belangrijkste beweegreden voor fysiotherapeuten om een contract met een zorgverzekeraar af te sluiten is de zekerheid van inkomen en het aangeboden tarief. Bij de contractering tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder wordt slechts beperkt gebruik gemaakt van specifiek maatwerk (1% tot 5% per verzekeraar) en daarmee wordt voor het overgrote gedeelte gewerkt met standaardcontracten. Wel is binnen deze standaardcontracten steeds meer ruimte voor differentiatie op basis van afspraken over kwaliteit en transparantie. In het eerste kwartaal van 2012 heeft de NZa signalen ontvangen dat de contractering tussen fysiotherapeuten en zorgverzekeraars moeizamer verloopt dan in voorgaande jaren, omdat zorgverzekeraars individueel kwaliteitsinformatie opvragen in aanvulling op de landelijk overeengekomen ZiZo indicatoren. Kwaliteit Om kwaliteitsverschillen tussen fysiotherapeuten inzichtelijk te maken heeft de NZa samen met de IGZ, het KNGF, ZN en de NPCF in 2006 een project gestart om prestatie-indicatoren te ontwikkelen. De doelstelling van de NZa hierbij was om de vergelijkbaarheid van prijs- en kwaliteitsverhoudingen van fysiotherapeuten te verbeteren, vooruitlopend op de introductie van vrije prijsvorming. Inmiddels is de markt alweer enige jaren geliberaliseerd, en is de ontwikkeling van de kwaliteitsindicatoren in een vergevorderd stadium. Eind 2011 / begin 2012 is er tussen veldpartijen discussie ontstaan over de toekomst van de landelijke ZiZo-indicatoren fysiotherapie. Zorgverzekeraars verschillen in hun visie op het wel / niet gezamenlijk optreden met betrekking tot kwaliteitsindicatoren versus de mogelijkheid om daarin een eigen lijn te volgen en eigen, van de landelijke indicatoren afwijkende indicatoren, te hanteren. Met de voorzitter van de stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie 1 concludeert de NZa dat de markt in een volgende fase beland is, waarin partijen op basis van het beschikbare materiaal voldoende basis hebben om tot een goede vergelijkbaarheid van prijs- en kwaliteitsverhoudingen 1 Brief van 25 april 2012 opheffing stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie van Ruud Gardenbroek, Voorzitter Stuurgroep Zichtbare Zorg Fysiotherapie, aan VWS/directie CZ

61 van fysiotherapeuten te komen. De NZa acht de aanwezigheid van goede kwaliteitsindicatoren een belangrijke randvoorwaarde voor een goed werkende markt voor fysiotherapie/bewegingszorg, maar beschouwt vaststelling van deze indicatoren op landelijk/centraal niveau niet als strikt noodzakelijke voorwaarde. Mogelijk leidt dit tot stijging in uitvoeringslasten voor fysiotherapeuten op korte termijn, maar dit weegt naar mening van de NZa niet op tegen de lange termijn werking van het stelsel en de rol die zorgverzekeraars daarbij hebben ten aanzien van (selectieve) zorginkoop. De keuze van de betreffende zorgverzekeraars om hiervoor een individuele benadering te kiezen bevestigt dit feitelijk. Kenmerk 12D Pagina 3 van 5 Wel merkt de NZa op dat het onverminderd van belang is dat het aanbod van fysiotherapeuten alsmede informatie die zorgverzekeraars daarover verstrekken aan hun verzekerden voldoende vergelijkbaar is. Deze verplichting geldt op grond van artikel 38 lid 4 Wmg (zorgaanbieders) en artikel 40 lid 1 Wmg (zorgverzekeraars). De NZa verwijst hiervoor naar respectievelijk het richtsnoer informatieverstrekking zorgaanbieders 2 en de beleidsregel informatievertrekking zorgverzekeraars (kenmerk TH/BR ). De NZa vertrouwt erop dat betrokken partijen aan deze verplichtingen (blijven) voldoen, en zal hier ook toezicht op houden. De fysiotherapie in Nederland laat ten algemene goede kwaliteit van de zorg zien met verbeterpotentieel in de praktijkorganisatie en etalageinformatie. De patiëntenervaringen zijn positief. De bereikbaarheid en toegankelijkheid van de praktijk, de communicatie en informatie, en de accommodatie scoren het hoogst met een gemiddelde cijfer van 94.6 (uit 100). Toegankelijkheid Voor alle beroepsgroepen geldt dat er geen verwijzing meer nodig is van de huisarts en/of medisch specialist. Bij de fysiotherapie is een toenemend gebruik van directe toegang zichtbaar; in 2009 kwam 38% van de patiënten op eigen initiatief, vergeleken met 21% in het eerste jaar na invoering (op 1 januari 2006). Bij oefentherapie komt bijna 25% van de patiënten op eigen initiatief, d.w.z. zonder verwijzing. Dit is iets meer dan in de eerste twee maanden na invoering van de maatregel (op 1 januari 2008). Er zijn geen specifieke gegevens beschikbaar over de landelijk gemiddelde wachttijden en het aantal wachtenden. Echter, de NZa heeft geen signalen ontvangen over lang wachtenden. Cliënten uiten zich positief over de toegankelijkheid tot de fysiotherapie (ZiZo-indicatoren). Betaalbaarheid De bewegingszorg wordt vergoed vanuit zowel de basisverzekering, de aanvullende verzekering, eigen bijdragen en eigen betalingen. Alle te declareren prestaties binnen de bewegingszorg kennen vrije tarieven eraar-moet-helderheid-geven-over-nettopremie-typepolis/

62 De totale kosten ten laste van de basisverzekering voor bewegingszorg zijn in de afgelopen jaren opvallend sterk gestegen. De kostenstijging doet zich voor bij alle beroepsgroepen binnen de bewegingszorg. Kenmerk 12D Pagina 4 van 5 De oorzaak van deze kostenstijging binnen de basisverzekering ligt voor de fysiotherapie niet zozeer bij een stijging van het tarief per zitting. Het tarief per zitting kent over de afgelopen 5 jaren een stijging die ongeveer gelijke tred houdt met de gemiddelde landelijke kostenindexering. Ook is de oorzaak van deze kostenstijging niet te vinden in een toename van het totaal aantal zittingen per patiënt. Het aantal zittingen per patiënt is de afgelopen jaren stabiel. Bij oefentherapie is sprake van een daling van de kosten per zitting in combinatie met een sterke stijging van de kosten per patiënt. De oorzaak van de kostenstijging fysiotherapie ten laste van de basisverzekering is wel te verklaren door een stijging van het totaal aantal patiënten. Tussen 2008 en 2010 steeg op basis van de nu bekende cijfers het aantal behandelde patiënten gemiddeld met 7% per jaar. Daar komt bij dat een groter percentage van de totaal behandelde patiënten behandeld werd voor aandoeningen op de chronische lijst. Tussen 2007 en 2010 steeg het aantal patiënten binnen deze categorie met gemiddeld 8% per jaar. In hoeverre deze stijging van de totale kosten in zijn geheel toe te schrijven is aan de toegenomen zorgvraag, of ook gedeeltelijk aan productieopdrijvende prikkels in de bekostiging, is op basis van de nu bekende gegevens niet in te schatten. De NZa streeft ernaar om in toekomstige marktscans meer inzicht te verschaffen in onderliggende factoren. Het deel van de bewegingszorg dat geen onderdeel is van het basispakket kent een minder sterke stijging van de totale kosten en van het aantal behandelde patiënten, vergeleken bij de ontwikkelingen binnen de basisverzekering. De beschikbare data op het gebied van de bewegingszorg buiten het basispakket moet echter met de nodige terughoudendheid beoordeeld worden. Tot slot Fysiotherapeuten en oefentherapeuten zijn de eerste groep aanbieders die na de introductie van de Wmg te maken kregen met de bekostigingssystematiek van volledig vrije prijzen binnen door de NZa gereguleerde zorgprestaties. Voor ergotherapeuten en podotherapeuten geldt dat voor het grootste deel ook de zorgprestaties niet zijn gereguleerd. Tijdens de experimentfase van vrije prijsvorming binnen de fysiotherapie van 2005 tot en met 2007 was de trend zichtbaar dat de prijzen per verrichting zich stabiliseerden na een initiële opwaartse prijscorrectie. De verwachting was dat deze stabilisering ook na 2007 stand zou houden. Op basis van de gegevens in deze marktscan blijkt dit ook. De reeds gerealiseerde ingrepen in de aanspraken op de basisverzekering met ingang van 1 januari 2012 zullen een remmend effect hebben op de geconstateerde volumegroei in dit segment. Met betrekking tot ergo- en podotherapie zijn binnen de NZa signalen bekend dat in de markt knelpunten ontstaan omdat voor deze beroepsgroepen de reikwijdte van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) inconsequent is ingericht. Zo geldt dat ergotherapie geleverd door vrijgevestigde ergotherapeuten niet onder de prestatieregulering valt, maar dezelfde zorg geleverd door

63 ziekenhuizen en AWBZ-instellingen wel. Voor podotherapie geldt dat het grootste deel van de zorg niet onder prestatieregulering valt, maar voor voetzorg voor diabetespatiënten geldt dit op basis van een uitspraak van het College voor Zorgverzekeringen wel. Dergelijke inconsequenties in de regelgeving verdienen de komende periode verdere aandacht. Kenmerk 12D Pagina 5 van 5 De NZa zal de ontwikkeling van de kosten en het volume blijven monitoren in de komende jaren, alsmede de effecten hiervan op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de bewegingszorg. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur