Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt

Transcriptie

1 Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt

2 Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt Een handreiking voor begeleiders in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking

3 2009 Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) Niets van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op een andere wijze zonder voorafgaande toestemming. Deze publicatie is samengesteld in een werkplaats van het Landelijk KennisNetwerk Gehandicaptenzorg (LKNG). Het LKNG is onderdeel van Vilans, kenniscentrum voor de langdurende zorg. Auteur Rob van Hooren Stuurgroep Brenda Frederiks (Vrije Universiteit Amsterdam), Tineke Abma (Universiteit Maastricht), John Bokma (VGN), Ruud Geus (NIP/NVO), Michiel Zeeuw (LFB), Janneke Smit (LFB), Fred van Leeuwarden (Talant) en Anne Feenstra (Talant). Coördinatie Hilair Balsters (Vilans/LKNG) Illustraties Arie van Vliet Illustraties Drukwerk Krips, Meppel Publicatienummer ISBN VGN Postadres Postbus 413, 3500 AK Utrecht Bezoekadres Oudlaan 4, 3515 GA Utrecht Telefoon (030) Fax (030)

4 Woord vooraf Mensen met een beperking zijn burgers als ieder ander. ( ) Eigen regie van mensen met een beperking is een centrale waarde in zorg en ondersteuning. Het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg is helder in het verwoorden van de huidige visie op cliënten en van deze centrale waarde in de gehandicaptenzorg. Waarom dan toch, zoals de titel van deze handreiking aangeeft Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt? Omdat, om nog een laatste keer het Kwaliteitskader te citeren, Zorg en ondersteuning gericht zijn op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking. In de zorgpraktijk kunnen cliënten bewust of onbewust een gevaar vormen voor zichzelf of voor hun omgeving, of op andere manieren hun eigen belangen schaden. Het is dan aan begeleiders om bescherming te bieden. Op zo n moment dat de vrijheid van een cliënt wordt beperkt, is grote zorgvuldigheid in het handelen aangewezen. Die zorgvuldigheid is meer dan het kennen van de algemene visie, maar vraagt om het steeds weer bewust zijn van de vraag of vrijheidsbeperking aan de orde is, wat het doel is dat wordt nagestreefd en of het doel ook op een andere manier bereikt kan worden. In een onderzoek zijn vijf kwaliteitscriteria geformuleerd over hoe begeleiders op een verantwoorde manier met vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen omgaan. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) vindt het belangrijk dat deze criteria overal worden toegepast. Daarom is aan het Landelijk KennisNetwerk Gehandicaptenzorg (LKNG) de opdracht gegeven om twee handreikingen te maken op basis van deze criteria: een voor begeleiders én een voor cliënten. De handreikingen willen een steun zijn bij het toepassen van allerlei vormen van begrenzing aan de eigen regie van de cliënt. Dit gebeurt door zo concreet mogelijk de dagelijks gemaakte keuzes hierbij aan de orde te stellen. Bewust is ervoor gekozen om simultaan beide partijen, de cliënt en de begeleider, met dezelfde waarden als achtergrond, aanknopingspunten te bieden om stil te staan bij de wenselijkheid van het begrenzen van vrijheden.

5 Omgaan met vrijheden van de cliënt is iets wat je dagelijks doet door, zo veel mogelijk in samenspraak, steeds weer een aantal beslissingen te nemen. Ik hoop en verwacht dat deze handreiking in de gehandicaptenzorg aan de kwaliteit van al die dagelijkse beslissingen gaat bijdragen. Hans Bruning Directeur VGN

6 Inhoud Voorwoord 9 1 Uitleg Inleiding Vrijheidsbeperking als begrip Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking 16 Kwaliteitscriterium 1 Deskundigheid 16 Kwaliteitscriterium 2 Communicatie 19 Kwaliteitscriterium 3 Nadenken over doelen, effecten en middelen 22 Kwaliteitscriterium 4 Zorg als proces 25 Kwaliteitscriterium 5 Adequate randvoorwaarden 28 2 Toepassing Casus Toepassing kwaliteitscriteria Oplossingen 35 Handige websites 37 Literatuur 39 Bijlage Kwaliteitscriteria in schema 41

7 Voorwoord Werken met mensen met een verstandelijke beperking is een vak op zich dat veel voldoening kan geven en een mooie uitdaging kan vormen. Met de juiste kennis en het hart op de goede plek kom je heel ver. Maar in de begeleiding van mensen met een verstandelijke beperking kom je wel eens moeilijke situaties tegen waarin zaken niet altijd lopen zoals je zou willen of zoals voor de cliënt het beste zou zijn. Die situaties zijn moeilijk omdat ze je vaak dwingen in te grijpen in de vrijheid van de cliënt. Cliënten kunnen bewust of onbewust een gevaar vormen voor zichzelf of voor hun omgeving. In zo n situatie komt het erop aan dat jij als begeleider de juiste stappen onderneemt om de cliënt of diens omgeving bescherming te bieden. Denk hierbij ook aan je eigen (gevoel van) veiligheid. Alleen als je je veilig voelt en de regie hebt over wat er gebeurt, kun je de cliënt goed begeleiden. Soms zul je gedwongen zijn om in te grijpen in de vrijheid van de cliënt om bescherming te realiseren. Dat ingrijpen is niet altijd even gemakkelijk en gaat voor het gevoel in eerste instantie ook niet altijd even goed. Vaak gebeurt het dat begeleiders hierbij spanningen ervaren. Gevoelens van twijfel of datgene wat er met de cliënt gebeurde wel helemaal goed liep, of het niet anders had gekund. Werd wel de juiste maatregel genomen? Had het ingrijpen voorkomen kunnen worden als er beter was opgelet? Of als alerter gereageerd was op het gedrag van de cliënt? Vaak lopen begeleiders met dergelijke vragen rond, maar wordt dit soort zaken niet of onvoldoende met elkaar en met de cliënt besproken. Toch is het belangrijk om overwegingen en gedrag met betrekking tot vrijheidsbeperking ook met de cliënt te bespreken. Als je de achterliggende reden van het gedrag of incident kunt achterhalen, kun je mogelijk herhaling voorkomen. De kwaliteit van de ondersteuning van de cliënt neemt hiermee toe. Om begeleiders meer handvatten te bieden om goed te kunnen omgaan met vrijheidsbeperking is deze handreiking geschreven. Niet alleen is het van belang om vrijheidsbeperking goed toe te passen, maar nog belangrijker is om je continu af te vragen of het anders kan en of het minder kan. In Nederland gaan er steeds meer stemmen op om minder vrijheidsbeperkend te werk te gaan, wat ook een voornemen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is. Naast deze handreiking voor begeleiders is er ook een versie verschenen die speciaal voor cliënten geschreven is, waarbij zaken rondom vrijheidsbeperking op een voor hen begrijpelijke wijze uitgelegd worden. In deze handreiking voor begeleiders worden vijf kwaliteitscriteria besproken en uitgelegd. De kwaliteitscriteria zijn in eerder onderzoek (Abma, Frederiks e.a., 2006) door de Universiteit Maastricht ontwikkeld, in samenwerking met vijf zorgorganisaties en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). Deze criteria 9

8 zijn opgesteld zodat mensen in de praktijk op een meer verantwoorde manier met vrijheidsbeperkende maatregelen leren omgaan. De kwaliteitscriteria bieden niet altijd kant-en-klare antwoorden, maar zijn bedoeld om relevante aandachtspunten in beeld te brengen. De criteria zorgen er dus voor dat je in de zorg die je geeft en in het toepassen van vrijheidsbeperking aandacht hebt voor specifieke zaken en deze ook meeneemt in je overwegingen. Dat heeft als voordeel dat je zelf stil kunt staan bij de juiste aspecten rondom vrijheidsbeperking maar ook dat je deze punten met collega s kunt bespreken. Het is voor cliënten immers belangrijk dat het team hier zo veel mogelijk op dezelfde wijze mee omgaat, dat geeft duidelijkheid en structuur. Ook de eigen visie van de organisatie kan hierin een belangrijke rol spelen. De kwaliteitscriteria zijn dus open richtlijnen die dienen als een leidraad in je werk. Deze handreiking is het resultaat van een in opdracht van VGN door Vilans opgezette LKNG-werkplaats Vrijheidsbeperkende Maatregelen. Bij het samenstellen ervan werd ik ondersteund door een stuurgroep bestaande uit Brenda Frederiks (Vrije Universiteit Amsterdam), Tineke Abma (Universiteit Maastricht), John Bokma (VGN), Ruud Geus (NIP/NVO), Michiel Zeeuw (LFB), Janneke Smit (LFB), Fred van Leeuwarden (Talant) en Anne Feenstra (Talant). De cliëntversie van deze handreiking, getiteld Meepraten over beperking van je vrijheid, is geschreven door Loes den Dulk en Monica Boschman (Raad op Maat). De werkplaats werd gecoördineerd door Hilair Balsters (Vilans/LKNG). In deze handreiking hebben we ervoor gekozen om naast een uitleg over de criteria ook te werken met opdrachten. De opdrachten zijn oefeningen om de inhoud beter te kunnen begrijpen en te leren toepassen. De meeste opdrachten dienen uitgevoerd te worden met meerdere collega s samen, bij voorkeur onder begeleiding van een leidinggevende, bijvoorbeeld een clusterhoofd. Om begeleiders stil te laten staan bij belangrijke zaken over de kwaliteitscriteria en over vrijheidsbeperking hebben we in de tekst van deze handreiking open vragen geformuleerd. De paragrafen worden afgesloten met vuistregels en acties. Een deel van de oefeningen is overgenomen uit of gebaseerd op het door Sting samengestelde werkboek Leven in vrijheid, werken aan vrijheid. Sting is de landelijke beroepsvereniging verzorging, die dit werkboek medio 2008 uitgegeven heeft. Dit werkboek is te downloaden van hun website ( De handreiking bestaat uit twee hoofdstukken. Allereerst leggen we de kwaliteitscriteria uit. Hierbij bespreken we allerlei kleine voorbeelden uit de praktijk. In hoofdstuk 2 passen we alle criteria toe op een casus uit de praktijk. Dit tweede hoofdstuk deel is integraal overgenomen uit een publicatie (Abma, Frederiks e.a., 2007) van de onderzoeksgroep die de oorspronkelijke kwaliteitscriteria formuleerde. In het schema in de bijlage zijn de criteria en de bijbehorende vuistregels en acties overzichtelijk op een rij gezet. Rob van Hooren Maart

9 1 Uitleg 1.1 Inleiding Deze handreiking is bedoeld voor medewerkers in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. In deze zorg worden medewerkers regelmatig geconfronteerd met situaties waarin zij vrijheidsbeperkend (moeten) handelen. Een belangrijke vraag is in hoeverre jij als begeleider stilstaat bij de gevolgen van jouw handelen voor je cliënt. Vrijheidsbeperking komt vaker voor en zit in meer handelingen dan je zou vermoeden. Jouw kennis van de cliënt of de manier waarop je reageert op zijn of haar gedrag, kan gevolgen hebben voor hoe vrijheidsbeperkend je moet handelen. Denk bij vrijheidsbeperking aan maatregelen zoals fixatie, separatie en het op slot doen van deuren. Maar ook eenzijdige afspraken met cliënten kennen een vrijheidsbeperkend karakter, zoals om uur naar bed moeten gaan, niet alleen naar buiten mogen of altijd gezamenlijk met de hele woongroep moeten eten. De vraag is niet alleen of vrijheidsbeperking is toegestaan of niet, maar ook hoe je deze vrijheidsbeperking op goede wijze kunt toepassen. Met deze handreiking willen we het besef over vrijheidsbeperking vergroten en handvatten bieden om vrijheidsbeperkende maatregelen op een verantwoorde manier toe te kunnen passen. Belangrijk hierbij is om te leren je continu af te vragen of het ook anders kan, en liefst minder. We beschrijven vijf kwaliteitscriteria. Deze criteria zijn ontwikkeld na afname van interviews en in dialoog met begeleiders en cliënten uit vijf zorgorganisaties. Ieder kwaliteitscriterium omvat vuistregels en acties. Deze hebben we samengevat in een schema (zie bijlage). Vrijheidsbeperkingen worden geregeld in de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 1. De wet gaat over de vraag wanneer ingrijpen mag. De vijf kwaliteitscriteria in deze handreiking vormen hierop een aanvulling: zij 1 En in de toekomst in de Wet Zorg en dwang die speciaal voor de gehandicaptensector en voor de sector verpleging en verzorging wordt ontwikkeld. De verwachting is dat het wetsvoorstel voorjaar 2009 wordt ingediend bij de Tweede Kamer. 11

10 gaan over de vraag hoe in te grijpen en hoe vrijheidsbeperking zo veel mogelijk te beperken. Daarnaast zijn allerlei opdrachten in deze handreiking opgenomen om de theorie beter te leren kennen en onder de knie te krijgen. Deze opdrachten moeten vaak met collega s samen gedaan worden. Niet alleen om van elkaar te leren, maar ook omdat het van belang is om als team samen op een lijn te zitten als het gaat over hoe om te gaan met vrijheidsbeperking. De handreiking is bedoeld voor de gehele sector, dus ook op locaties buiten instellingsterreinen. We hebben ervoor gekozen om in de handreiking te spreken over zorgplan en begeleider. In de praktijk wordt het zorgplan ook wel aangeduid met individueel zorgdossier of ondersteuningsplan. Onder begeleider verstaan we allerlei soorten hulpverleners en cliëntbegeleiders. De gebruikte casuïstiek in dit boek is gebaseerd op praktijkvoorbeelden maar is ter anonimisering op details aangepast. OPDRACHT 1 Wat betekent vrijheidsbeperking? 1. Geef minimaal drie collega s de opdracht om vijf minuten na te denken over het meest sprekende voorbeeld van vrijheidsbeperking in zijn of haar persoonlijke leven. Stel hun hierbij de volgende vragen: a. Wanneer heb je je beperkt gevoeld in je vrijheid? b. Wat voelde je daarbij? c. Hoe reageerde je daarop? Heb je je verzet? Welke gevoelens speelden bij je reactie? 2. Vraag vervolgens aan een ieder om hierover kort iets te vertellen. Benoem met elkaar hoe overeenkomstig of verschillend mensen op vrijheidsbeperking reageren. OPDRACHT 2 Wat er lastig is aan vrijheidsbeperking 1. Vraag minimaal vijf collega s om drie vragen, thema s of problemen rond vrijheidsbeperking bij cliënten op drie kaartjes te noteren. Onderstaande startvragen helpen hen op gang: Wat ik lastig vind is Waar ik meer over zou willen weten is Waar ik steeds tegenaan loop is Wat ik zou willen is 2. Verzamel de kaartjes en plak ze op een groot vel papier. Vraag uitleg als dat nodig is, zodat voor iedereen duidelijk is wat er staat. 3. Samen orden je de kaartjes op thema, niet minder dan drie en niet meer dan zeven kaartjes per thema. Geef elk thema een titel. 12

11 4. Bepaal samen welk thema het belangrijkste is en het eerst besproken zal worden, welke daarna et cetera. 5. Bespreek met elkaar per thema welke zaken verbeterd kunnen worden en hoe je denkt dat je die verbetering kunt realiseren. Maak een verslag waarbij je opschrijft welke acties je met elkaar hebt afgesproken en leg vast welke verbeterafspraken er genoemd zijn. Aan het einde van deze handreiking komt deze opdracht nogmaals aan bod, en bekijken we in hoeverre je nieuwe of andere ideeën hebt gekregen. 1.2 Vrijheidsbeperking als begrip Hans (35) heeft een lichte verstandelijke beperking met autisme. Hij heeft constant de neiging te gaan ijsberen door de woonkamer, waar de andere bewoners onrustig van worden. De begeleiders hebben met Hans afgesproken dat hij s middags een uur mag ijsberen in de achterkamer. Marieke is een 45-jarige vrouw met een matige verstandelijke beperking. Ze kan niet met geld omgaan. Zodra ze zakgeld heeft, wil ze het meteen opmaken. Haar persoonlijk begeleider beheert haar geld en beslist waar ze het aan mag uitgeven. Vrijheidsbeperking kan verschillend worden uitgelegd. Het gaat steeds om beperkingen die zich in de omgeving of de persoonlijke levenssfeer van een cliënt voordoen. Bijvoorbeeld iemand fysiek belemmeren of zijn keuzevrijheid ontnemen. Vrijheidsbeperking is vrijheidsbeperking ongeacht of de cliënt wel of niet instemt met de maatregel. Onder de vrijheidsbeperkende maatregelen vallen niet alleen individuele noodmaatregelen, maar ook organisatieregels. Maatschappelijke regels kunnen de vrijheid inperken, maar worden niet gerekend tot vrijheidsbeperkende maatregelen. We lichten de verschillende soorten maatregelen hier nader toe. Maatschappelijke regels gelden in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking op dezelfde wijze als daarbuiten. Het kan gaan om fatsoensnormen of wettelijke regels, zoals het dragen van autogordels. Op grond hiervan kan cliënten bepaald gedrag worden verboden of kunnen zij daartoe worden verplicht. Op deze regels heeft deze handreiking geen betrekking. Organisatieregels zijn niet algemeen geldend, maar gelden voor alle cliënten die gebruikmaken van de diensten van de organisatie. Als een cliënt in een organisatie verblijft, hoort daar bepaald gedrag bij. De inperking gaat verder dan bij algemene maatschappelijke regels. Dit geldt in nog sterkere mate voor huisregels. Denk aan bezoektijden, gebruik van alcohol, schoonmaken. Organisatie- en huisregels gaan over de ordelijke gang van zaken. Deze regels behoren in een document te worden vastgelegd en regelmatig te worden besproken en geëvalueerd. 13

12 De zorgvisie vormt het kader voor pedagogische maatregelen. Denk aan een orthopedagogische voorziening waar tijdens het eten geen televisie mag worden gekeken en alle cliënten vanuit het opvoedingsperspectief aan tafel moeten eten. Het is van belang om regelmatig na te denken over de zorgvisie en pedagogische maatregelen. Bespreek van tijd tot tijd het nut van deze maatregelen en bekijk kritisch de inhoud van de visie. Er zijn ook beperkingen die voor één cliënt gelden. Het betreft individuele afspraken, die in het zorgplan moeten worden vastgelegd, zoals het ijsberen van Hans of het beheer van het zakgeld van Marieke. Ook hier is regelmatige bespreking en evaluatie vereist. Heeft de afspraak met Hans het gewenste effect? Is die afspraak nog steeds nodig? En wat vindt Marieke van de regeling over haar geld? De laatste categorie betreft individuele noodmaatregelen. Deze categorie is nog niet in het zorgplan opgenomen, of kan daar vanwege het incidentele karakter niet in worden vermeld. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van acute agressie waarbij gekozen wordt voor tijdelijke opsluiting in de isoleerruimte of voor fixatie met Zweedse banden. Noodmaatregelen in een Bopz-setting dienen achteraf te worden gemeld bij de Inspectie en intern te worden geregistreerd. Melding bij de Inspectie is niet voldoende. Het is van belang deze noodmaatregelen te evalueren, onderling maar ook met de cliënt, ook om te kijken of er nieuwe afspraken gemaakt moeten worden. Dwangmaatregelen hebben we in bovenstaande opsomming niet apart genoemd. Dat heeft ermee te maken dat we in deze handreiking gekozen hebben voor een brede definitie van vrijheidsbeperking, ongeacht of er wel of niet verzet is van de cliënt. Voor deze brede definitie is gekozen omdat het om een kwetsbare groep cliënten gaat, bij wie verzet vaak genegeerd wordt of niet duidelijk te herkennen is. Het is van belang de juridische kaders te kennen. De Wet Bopz is de belangrijkste wet om te kennen omdat daarin vrijheidsbeperking geregeld is. In deze wet staat uitgelegd dat dwang toegepast mag worden als een cliënt een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormt. Alleen als er sprake is van verzet van de cliënt of zijn/haar vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid, mag vrijheidsbeperking tegen de wil van de cliënt worden toegepast. Deze vormen van vrijheidsbeperking moeten dan ook worden geregistreerd en gemeld bij de Inspectie. Elke vorm van vrijheidsbeperking moet overigens intern worden geregistreerd, ongeacht of er wel of geen sprake is van verzet. Ook de WGBO is van belang aangezien deze wet regelt wie toestemming geeft voor een medische behandeling en onder welke voorwaarden. Medewerkers kunnen meer te weten komen over wet- en regelgeving via cursussen, brochures en via internet (achter in deze handreiking staat een aantal handige websites vermeld). Als je als medewerker zelf merkt dat je niet voldoende van deze wetgeving weet, meld dit dan bij je leidinggevende. Deze kan ervoor zorgen dat je hierin bijgeschoold wordt. 14

13 Vuistregel: De kwaliteitsbewaking van deze regels is verschillend geregeld. Alleen ten aanzien van individuele noodmaatregelen geldt dat de wet voorschrijft dat deze moeten worden gemeld. Maak een onderscheid tussen regels. Individuele maatregelen en noodmaatregelen vragen om de grootste zorgvuldigheid omdat deze het meest beperkend zijn. Ken verder de juridische kaders. Signaleer als organisatie- en huisregels niet duidelijk zijn vastgelegd. Leg afspraken vast in het zorgplan en evalueer die regelmatig met de cliënt. Meld en registreer noodmaatregelen. De wet verplicht iedere organisatie maar ook iedere begeleider om elke maatregel zorgvuldig te overwegen. Hierbij zijn de kwaliteitscriteria van belang die we in de volgende paragrafen uitleggen. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden. Van deze afspraken wordt ook de begeleider op de hoogte gesteld. Je mag daar als begeleider ook om vragen. Het melden en registreren van noodmaatregelen is niet genoeg: er moet ook iets mee gedaan worden. OPDRACHT 3 Inventariseren 1. Neem een cliënt in gedachten en schrijf op welke regels en afspraken er rondom deze cliënt bestaan. Gebruik hierbij de onderverdeling in verschillende soorten regels zoals hiervoor uitgelegd. Als hulpmiddel bij deze inventarisatie kun je ervoor kiezen een willekeurige dag chronologisch van s ochtends vroeg tot s avonds laat te doorlopen. 2. Nadat je een volledige inventarisatie hebt voltooid: ga van iedere regel en afspraak na hoe ingrijpend deze is voor de cliënt. Scoor een 1 als je deze een beetje ingrijpend vindt, een 2 als je deze als gemiddeld ingrijpend ziet en geef een 3 als je de regel of afspraak als erg ingrijpend voor de cliënt beoordeelt. 3. Ga bij iedere regel en afspraak na of deze tot het gewenste effect leidt. 4. Bespreek deze opdracht binnen het team: kijk of je collega s het eens zijn met hoe ingrijpend je de regels vindt, en of zij het ook eens zijn over in hoeverre het gewenste effect bereikt wordt. Bespreek bij verschillen van inzichten de achterliggende gedachten en redenen van eenieder. 5. Ga na welke verbetermogelijkheden er zijn, zoals: meer begeleiding en ondersteuning; voorkomen van escalaties door bepaalde afleidende activiteiten; bespreking met de cliënt om ervaringen te achterhalen. 6. Bespreek dit ook met je cliënt. 15

14 1.3 Kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking Kwaliteitscriterium 1 Deskundigheid Max is een 45-jarige cliënt die al jaren in dezelfde zorginstelling in Eindhoven woont. Uit zijn dossier blijkt dat Max zich in 1991 een aantal keer agressief geuit heeft tegenover buurtkinderen. Sindsdien gaat er telkens een begeleider met hem mee als hij naar buiten gaat. Het nieuwe clusterhoofd vraagt zich af in hoeverre de huidige situatie vergelijkbaar is met die van 1991 en of Max nog steeds agressie zou tonen. SAMENGEVAT Een goede begeleider is deskundig. Hij heeft kennis van zaken, stelt zich respectvol, flexibel en tactvol op en beschikt over bepaalde vaardigheden. Tot die vaardigheden behoort het weloverwogen omgaan met tegenstrijdige verplichtingen. Een deskundige begeleider staat bewust stil bij het eigen handelen en treedt daarover in discussie met zijn/haar collega s. Kennis Begeleiders hebben kennis van zaken als het gaat om vrijheidsbeperking. Zij kennen de achtergronden van het gedrag van cliënten en weten hoe zij hierop moeten inspelen. Kennis van cliënten is nodig om hun gedrag en verzet tegen maatregelen te kunnen begrijpen. Deze kennis kunnen begeleiders slechts vergaren door een relatie met de cliënt op te bouwen. Bij Max kan de vraag gesteld worden hoe goed het nieuwe clusterhoofd hem kent. Door observatie en gesprek kunnen begeleiders de betekenis van het gedrag van cliënten achterhalen. Het is verder van belang kennis up-to-date te houden. In het voorbeeld van Max is het belangrijk rekening te houden met het verleden om te kunnen inschatten hoe iemand reageert, maar ook om niet te veel op dat verleden vast te pinnen. Het clusterhoofd kijkt met een frisse blik, die ertoe kan leiden dat er geen onverantwoorde risico s worden genomen, maar nieuwe kansen worden gecreëerd. Verwerkingsvraag Hoeveel kennis heb jij van jouw cliënt(en)? Kun je jouw cliënt goed begrijpen of zijn er wel eens gedragingen die je moeilijk te interpreteren vindt? Wat doe je dan? Ga je in gesprek met je cliënt, zijn familie en met collega s? Houding De houding van begeleiders is respectvol, flexibel en tactvol. Een starre opstelling werkt averechts, en lokt gedrag uit dat vervolgens vraagt om ingrepen in de vrijheid. De houding van de begeleider is ook gebaseerd op gelijkwaardigheid. Ga niet boven de cliënt staan, aangezien dat ook weerstand van de cliënt kan oproepen. Ook tijdens de toepassing van de beperkingen is de bejegening respectvol en welwillend. 16

15 Verwerkingsvraag Welke houding denk je dat je zelf hebt jegens cliënten? Komt het voor dat er dingen gebeuren als direct gevolg van de houding die je aanneemt? Spreek je collega s wel eens aan op hun houding of gedrag? Vuistregel: Deskundigheid omvat kennis, houding en vaardigheden. Houd je deskundigheid op peil. Ken de achtergronden en het gedrag van cliënten. Schakel anderen in als je het niet weet. Tegenstrijdige belangen Goede zorg vereist verder dat begeleiders zich bewust zijn van de belangen van verschillende partijen. Deze belangen kunnen soms botsen. Denk bijvoorbeeld aan het op slot doen van een koelkast. In het voorbeeld van Max kan het belang van Max om er zelfstandig op uit te gaan botsen met dat van de buurtkinderen. Begeleiders zijn zich ook bewust van tegenstrijdige verplichtingen die zij hebben. Je moet bijvoorbeeld de wil en autonomie van een cliënt respecteren, maar dat kan botsen met de verplichting om iemand te beschermen tegen gevaar. Ook kan datgene wat in het belang van de cliënt is, niet overeenkomen met het belang van de woongroep. Begeleiders maken per situatie afwegingen tussen meerdere, soms botsende, belangen en verplichtingen. Inzicht in de situatie en de cliënt is hierbij van groot belang. Afwegingen zijn dikwijls ingewikkeld. Ze moeten daarom besproken worden met de cliënt, diens vertegenwoordiger en het team van begeleiders. Vuistregel: Verplichtingen en belangen kunnen botsen. Besef dat belangen en verplichtingen kunnen botsen. Bespreek vooraf afwegingen die je maakt. Gewoontes en routines Goed begeleiderschap brengt verder met zich mee dat begeleiders vragen stellen bij wat ze doen. Een deskundige begeleider is een begeleider die nadenkt over zichzelf en zijn gedrag, zoals het clusterhoofd van Max. Begeleiders zijn daarbij extra kritisch op de interventies die niet of minder bewust worden toegepast. Bij Max gaat sinds 1991 onveranderd een begeleider mee wanneer Max naar buiten gaat. Ook gewoontes en routinematige of vanzelfsprekende handelingen worden kritisch benaderd. Het gaat vaak om subtiele vormen van vrijheidsbeperking zoals niet zelf boterhammen mogen smeren, afspraken over uitgaan of het (verbaal) beïnvloeden van cliënten. Verwerkingsvraag Welke handelingen in jouw werk keren dagelijks terug? Zijn deze gewoontes van invloed op de cliënt? In hoeverre sta je stil bij deze routinematige handelingen? Kun je vrijheidsbeperkende effecten in deze handelingen ontdekken? 17

16 Vuistregel: Vrijheidsbeperking betreft niet enkel bewuste interventies. Juist niet- of minder bewust toegepaste maatregelen (routines/gewoontes) moeten kritisch bekeken worden. Wees kritisch op niet-bewust toegepaste (en vaak subtiele) maatregelen. Reflectie Kritisch nadenken over en stilstaan bij het eigen handelen is niet voldoende. Goed begeleiderschap betekent dat incidenten met collega-teamleden worden nabesproken. Ook langduriger toepassingen van vrijheidsbeperkende maatregelen vragen om reflectie en discussie binnen het team van begeleiders. Zo wordt al jaren niet meer de vraag gesteld of de beperkende maatregel rondom het op pad gaan van Max nog wel nodig is. In elk geval dienen ook de orthopedagoog of psycholoog en de arts hierbij betrokken te worden. Verwerkingsvraag In hoeverre worden incidenten in jouw team nabesproken? Merk je dat je leert van hoe jouw collega s te werk gaan? Heeft dit overleg ertoe geleid dat je zaken anders aanpakt? Vuistregel: Een onderdeel van reflecteren is dat je overleg pleegt met andere cliëntbegeleiders. Denk niet alleen vooraf maar ook achteraf na over je handelen. Bespreek incidenten met je collega s en anderen zoals een gedragsdeskundige en/of arts. OPDRACHT 4 Ken de cliënt 1. Neem een cliënt in gedachten van wie je weet dat hij/zij eerder een crisis heeft doorgemaakt. Bepaal wat je van deze cliënt weet aan de hand van onderstaande vragen. Leg op deze manier vast hoe het staat met je deskundigheid ten aanzien van deze cliënt. a. Ken je het levensverhaal van de cliënt? b. Beschrijf in steekwoorden de crisis die deze cliënt eerder heeft doorgemaakt. c. Weet je welke signalen bij hem of haar voorbode zijn van een crisis? d. Zijn er gedragingen die je niet begrijpt? Wat doe je daarmee? Overleg je dit met collega s? Roep je de hulp in van externe deskundigen? e. Weet je welke specifieke wensen en behoeften de cliënt heeft? In hoeverre zijn die in de loop van de tijd veranderd? f. Zou je beter kunnen inspelen op signalen van crisis bij deze cliënt? Hoe? 2. Leg deze vragen over de cliënt die je uitkoos ook voor aan drie collega s uit het team. Vergelijk de onderlinge hoeveelheid kennis en informatie. Stel hiaten in kennis vast en bepaal hoe je die leemtes kunt ondervangen (deskundige hulp, familie). Geldt eventuele gebrekkige kennis alleen voor deze cliënt, of komt dit vaker voor? Als dat vaker voorkomt, wat kan hieraan verbeterd worden? 18

17 Kwaliteitscriterium 2 Communicatie Maria is een 70-jarige vrouw met een lichte verstandelijke beperking. Het bespreken van moeilijke zaken zoals ziektes, medicijnen, haar woonsituatie en de omgang met medebewoners leidt vaak tot veel onrust bij haar. Gezien haar beperkingen in emotioneel opzicht wordt ze hiermee feitelijk overvraagd. Maria heeft een aantal keren een psychotische periode doorgemaakt, waarbij er sprake was van wanen en achterdocht. Hiervoor is ze opgenomen geweest op een PAAZ-afdeling. Met behulp van het medicijn Haldol zijn de psychosen goed onder controle te houden. Nu weigert ze echter in alle toonaarden om Haldol verder te gebruiken. Vanwege het risico op terugval wordt overwogen haar een Haldol-depot te geven met de uitleg dat dit een spuit is voor het hart. Aangezien Maria erg bang is voor lichamelijke ziektes, zou ze medicatie voor het hart waarschijnlijk wel accepteren. Haar familie is akkoord met deze maatregel. SAMENGEVAT Communicatie over vrijheidsbeperking is van groot belang voor, tijdens en na de uitvoering van een vrijheidsbeperkende maatregel. Goede communicatie betekent dat begeleiders de cliënt actief in het overleg betrekken. Het gaat daarbij vooral om luisteren naar en interpreteren van wat de ander wil. Begeleiders schenken specifieke aandacht aan het begrijpen van verzet of instemming. Overleg Goede zorg rondom vrijheidsbeperking vereist dat begeleiders met de cliënt overleggen over vrijheidsbeperkende maatregelen. Ook de vertegenwoordiger wordt hierin betrokken. Voorts bespreken begeleiders in multidisciplinair verband of bepaalde beperkingen wel nodig zijn. Een gesprek kan tot de conclusie leiden dat een beperking vanuit het oogpunt van goede zorg en in het belang van de cliënt te rechtvaardigen valt, ondanks het ontbreken van harde juridische criteria (zoals gevaar). Overleg kan ertoe leiden dat alle betrokkenen beter begrijpen waarom een maatregel wordt toegepast. Cliënten en vertegenwoordigers hebben er dan vaak minder moeite mee. Overleg voorkomt vaak latere escalatie. In bovenstaande casus kan het helpen met Maria en haar familie te overleggen. Verwerkingsvraag Hoe vaak betrek je cliënten en vertegenwoordigers in het bespreken van vrijheidsbeperkende maatregelen? Heb je ervaren dat communicatie met cliënten een positief effect op hen heeft in geval van vrijheidsbeperking? 19

18 Luisteren Kwaliteit van communicatie houdt niet alleen in dat er wordt gecommuniceerd, maar is ook afhankelijk van hoe dat gebeurt. Communicatie is niet eenvoudig. Het gaat niet alleen om spreken, maar ook en vooral om luisteren. De vraag is steeds: wat heeft de ander (een cliënt, een vertegenwoordiger, een collega) te zeggen? Waarom verzet Maria zich tegen Haldol? Heeft zij bijvoorbeeld bepaalde angsten? Zijn die angsten weg te nemen? Vuistregel: Bij communicatie is luisteren van groot belang. Luister actief naar de cliënt, zijn/haar vertegenwoordiger en je collega. Mensen met een verstandelijke beperking kunnen niet altijd alles in woorden zeggen, maar spreken wel vaak in hun gedrag. Goed luisteren en kijken omvat ook een ontvankelijke opstelling van de cliëntbegeleider (openstaan) om die non-verbale signalen te kunnen zien. Dus observeren en zien wat de cliënt met zijn gedrag bedoelt is ook belangrijk. Vuistregel: Luisteren betekent ook openstaan: zien wat de cliënt zegt met zijn gedrag. Stel je open voor de cliënt. Observeer om te zien wat de cliënt zegt met zijn gedrag. Afstemmen op het juiste niveau Communicatie wordt afgestemd op het niveau van de cliënt. Daarbij gaat het niet alleen om het cognitief functioneren. Ook het sociaal-emotionele niveau of specifieke beperkingen van de cliënt, bijvoorbeeld autisme of depressie, zijn van belang. Hoe kun je bijvoorbeeld met Maria het beste communiceren gezien de ervaring dat ze makkelijk overvraagd wordt? Wat is hier een geschikt moment voor? Verwerkingsvraag Hoe goed kun je met cliënten communiceren? Begrijpen zij jou altijd even goed en omgekeerd? Vuistregel: Communicatie moet afgestemd worden op het niveau van de cliënt. Stem de communicatie af op het verstandelijke en sociaal-emotionele niveau, en op de specifieke beperkingen van de cliënt. Verzet begrijpen Het is niet altijd eenvoudig om het gedrag van een cliënt te begrijpen. Dat geldt zeker bij verzet. Quasi instemmend gedrag is soms nog moeilijker te duiden, bijvoorbeeld (mokkend) zwijgen. Sommige cliënten wonen al zo lang binnen een bepaalde 20

19 instelling, dat ze geneigd zijn zaken gewoon te vinden. Het is zaak om in interactie met de cliënt te onderzoeken wat deze cliënt wel en niet wil, en waarom. Daarbij is het interpreteren van non-verbaal gedrag belangrijk. Soms kun je tegemoetkomen aan wensen of kun je zorgen wegnemen door uitleg te geven. Dit zou ook in het voorbeeld van Maria overwogen kunnen worden. Er kan uitleg gegeven worden over de werking van Haldol en waarom er voor dat middel gekozen is. Verder kan uitgelegd worden wat de mogelijke gevolgen zijn van het niet slikken van Haldol. Verzet kan veranderen in medewerking (en omgekeerd). Belangrijk is dat de wijze waarop een cliënt zijn/haar verzet uit bekend is bij diens persoonlijk begeleider en omschreven staat in het zorgplan. Verwerkingsvraag Hoe kijk je tegen verzet aan? Kun je je situaties herinneren waarin een cliënt door middel van verzet aangaf dat hij of zij iets niet wilde of het ergens niet mee eens was? Vuistregel: Rondom verzet en instemming gaat het niet alleen om de vraag of iemand ja of nee zegt. Stel vragen aan de cliënt die instemt met een interventie of verzet pleegt. Ken de uitingsvormen van verzet van de cliënt. Wanneer een cliënt niet zelf kan beslissen, neemt zijn (wettelijk) vertegenwoordiger voor hem waar. Deze kan dan namens de cliënt instemmen, of bezwaar maken. Ook wanneer een vertegenwoordiger namens de cliënt optreedt, moet men de wil en gevoelens van de cliënt vooropstellen. Wat betekent het dat Maria geen Haldol wil? Wat betekent het dat de familie goedkeuring geeft aan toediening onder het mom van medicatie voor het hart? Evaluatie Communicatie is zowel vooraf als tijdens en na afloop van het toepassen van maatregelen van belang. Begeleiders spreken vooraf met de cliënt over eventuele maatregelen en leggen afspraken vast in een zorgplan. Wanneer toepassing aan de orde is, is het zaak dat dit duidelijk wordt aangegeven. Na afloop is het van belang met de cliënt te evalueren en desgewenst het individuele beleid bij te stellen. In de communicatie kan de cliënt zelf een actieve rol spelen, ook tijdens de toepassing. Dit betekent dat de cliënt actief bij de evaluatie wordt betrokken. Tijdens de toepassing van een maatregel luistert de begeleider actief naar wat de cliënt ervan vindt, of zoekt hij/zij uit wat de cliënt ervaart. Verwerkingsvraag Bespreek je met de cliënt achteraf hoe hij of zij de interventie heeft beleefd? 21

20 OPDRACHT 5 Communiceren 1. Kies minimaal vijf cliënten uit die je goed kent en schrijf op op welk verstandelijk niveau zij functioneren en wat dat betekent voor de manier waarop je met hen communiceert. Zijn er sociaal-emotionele aspecten die specifieke aandacht vragen? Welke sterke kanten hebben deze cliënten en hoe kun je die benutten? Geef ook aan in hoeverre deze cliënten betrokken worden bij de maatregelen die er voor hen genomen worden en wat voor effect dit overleg op hen heeft. 2. Vraag een of meer collega s die deze cliënten ook kennen hetzelfde te doen. 3. Vergelijk met elkaar de antwoorden die je gegeven hebt. Bespreek de overeenkomsten en verschillen in hoe je met deze cliënten communiceert over vrijheidsbeperking. Kwaliteitscriterium 3 Nadenken over doelen, effecten en middelen Alya is een 55-jarige vrouw met een matige verstandelijke beperking die al jaren binnen dezelfde instelling woont. Van haar is bekend dat ze vaak weg wil lopen. Vandaar dat Alya continu een-op-eenbegeleiding heeft. Desondanks gebeurt het toch nog wel eens dat ze wegloopt. Ze wordt hier dan op aangesproken en moet tegengehouden worden. Alya protesteert bijna altijd hevig. De enige manier om haar tot rust te laten komen is haar in haar kamer op te sluiten. SAMENGEVAT Begeleiders zijn terughoudend met vrijheidsbeperkingen en denken bewust na over de doelen en beoogde effecten van hun interventies. Dwang is pas toegestaan als drang en stimulering niet werken. Begeleiders zoeken actief naar minder ingrijpende alternatieven en streven ernaar vrijheidsbeperkende maatregelen zo snel mogelijk af te bouwen. Goede redenen Als het gaat om vrijheidsbeperking wordt terughoudendheid betracht. Toch dwingt de realiteit je soms om in te grijpen. In die situaties is de vrijheidsbeperking alleen toegestaan wanneer er geen minder belastende alternatieven voorhanden zijn. Zo wordt Alya eerst aangesproken als ze wegloopt. Dan wordt ze tegengehouden. Als dat niet werkt, belandt ze op haar kamer om tot rust te komen. Er moeten goede redenen zijn. Overigens maakt een goede reden een maatregel niet minder beperkend en ingrijpend. De kwaliteit van de interventie is gebaat bij een goede rechtvaardiging en een weloverwogen beslissing. 22