Medische expertise = Bepalen (lichamelijke) schade

Transcriptie

1 Medische expertise = Bepalen (lichamelijke) schade

2 Schadebepaling is steeds in functie van bepaalde juridische/verzekeringscontext er bestaat geen absolute schadebepaling schadebepalingen in verschillende contexten kunnen niet onderling vergeleken worden 2 titel

3 Contexten/procedures Strafrecht Gemeenrecht Arbeidsongevallen Individuele verzekeringen RIZIV Fonds voor Beroepsziekten Gerechtelijk-geneeskundige dienst 3 titel

4 Welke schade? Fysieke schade Esthetische schade Morele schade (± genoegenschade) Pretium doloris Pretium voluptatis 4 titel

5 Fysieke schade Fysieke schade = invaliditeit/ongeschiktheid = Invaliditeit/ongeschiktheid 5 titel

6 Invaliditeit Vermindering van fysieke integriteit (anatomisch, functioneel) van individu uitgedrukt in % ten opzichte van normaal, gaaf individu absoluut karakter (bepaald letsel : steeds zelfde %) 6 titel

7 Ongeschiktheid Weerslag van invaliditeit op arbeidscapaciteit van 1 bepaald individu afhankelijk van type werk/beroep, scholing ( in concreto ) 7 titel

8 Tijdelijke/bestendige Tijdelijke vanaf datum ongeval, zolang als letsel evolutief (of actieve behandeling) evolueert (degressief) in de tijd Bestendige vanaf consolidatie (datum) in principe vast (maar uitzonderingen) 8 titel

9 Consolidatie (datum) ogenblik waarop men vaststelt/beslist dat letsel niet meer noemenswaardig evolutief is dikwijls retrospectief bepaald scharnier tijdelijke/bestendige 9 titel

10 tijdelijke bestendige 100 % consolidatie 0 % t 10 titel

11 Tijdelijke in principe continuum van progressieve vermindering in praktijk (cfr. vergoeding) niet toepasbaar oplossing: trappen = soms wat te hoge tijdelijke ten opzichte van de realiteit, dan wat te lage, maar in totaal ± equivalent 11 titel

12 Trappen tijdelijke 100 % consolidatie 0 % 12 titel t

13 Bestendige (laattijdige evolutie) in principe vast in realiteit: onveranderd op lange termijn (= vast) voorspelbare, mineure/matige verergering (bvb. posttrauma arthrose) onvoorspelbare, belangrijke verergering zekere graad verbetering 13 titel

14 Laattijdige evolutie 100 % consolidatie 0 % 14 titel t

15 Hoe oplossen? herziening op vaste termijn(en) na consolidatie bij voorziene, matige verergering bij consolidatie, iets hogere bestendige bij onvoorspelbare beduidende verergering bepalen voorbehoud dwz.: als risico X zich voordoet, binnen termijn Y na consolidatie, dan herziening, zoniet geen herziening 15 titel

16 Voorziene matige verergering 100 % consolidatie 0 % 16 titel t

17 Voorafbestaande toestand = toestand vóór ongeval, antecedenten van letsels/invaliditeit/ongeschiktheid totaal losstaand van nieuw letsel of van beïnvloeding/cumulatief met nieuw letsel 17 titel

18 Voorafbestaande toestand finale invaliditeit/ongeschiktheid in functie van context: of som voorafbestaande toestand + nieuwe invaliditeit/ongeschiktheid of verschil totale invaliditeit/ongeschiktheid voorafbestaande toestand 18 titel

19 Voorbeeld: voorafbestaande toestand éénogige éénogige = 30% invaliditeit letsel resterend oog blind = 100% invaliditeit 19 titel

20 Voorbeeld: voorafbestaande toestand éénogige finale invaliditeit als men rekening houdt met voorafbestaande toestand: 100% (blind) 30% (éénogig) = 70% als men geen rekening houdt met voorafbestaande toestand: 30% (éénogig) + 70% (verlies 2e oog) = 100% (blind) 20 titel

21 Lichamelijke schade bepaling % invaliditeit bepalen Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graad van invaliditeit (slechts bindend in verband met gerechtelijke geneeskundige dienst, andere contexten indicatief ) jurisprudentie, gebruikelijk vanuit invaliditeitsbepaling, ongeschiktheid extrapoleren in functie van: type beroep, scholing, ouderdom, bijscholing/omvormingsmogelijkheid, arbeidsmarkt, 21 titel

22 Art Letsels van de gewrichtsbanden: a) Chronische hydrops-gewrichtslaxiteit: volgens de graad: (kan toegevoegd worden aan de bepalingen voorzien voor de gewrichtsstijfheid) b) Uitgesproken gewrichtslaxiteit, volledig labiele knie (te verminderen volgens de appareillering) 2 tot tot 70 Art De menisci: a) Niet geopereerde meniscuslesies b) Gevolgen van meniscectomie Art Traumatische intra-articulaire osteocartillagineuze letsels of traumatische intraarticulaire vreemde lichamen die niet chirurgisch kunnen verwijderd worden 0 tot 10 0 tot 10 0 tot 10 Art. 266: a) Beperking van de knieflexie: - beweeglijkheid van 0 tot 15 - Beweeglijkheid van 0 tot 30 - Beweeglijkheid van 0 tot 45 - Beweeglijkheid van 0 tot 60 - Beweeglijkheid van 0 tot 100 b) Beperking van de knie-extensie met: titel

23 Lichamelijke schade vergoeding Lichamelijke schade vergoeding behandeling letsels = manier om blijvende schade te vermijden/reduceren indien toch blijvende schade na einde behandeling financiële vergoeding in functie van percentage omzetting % in in functie van context artsen bepalen enkel %, nooit 23 titel

24 Gemeen recht artikel 1382 burgerlijk recht: elke persoon waarvan een daad oorzakelijk is voor een schade, moet deze herstellen causaliteitsprincipe: o o daad letsel schade bewijslast verband + schade bij slachtoffer alle schade herstellen, maar uitsluitend schade in causaal verband met daad o o lichamelijke schade, esthetische schade, morele schade, pretium doloris, voorafbestaande toestand wordt afgetrokken van totale schade, want men houdt er rekening mee 24 titel

25 Schadebepaling/vergoeding Tijdelijke: trappensysteem Bestendige: indien verwachte verergering: lichte overevaluatie bij consolidatie indien mogelijke onverwachte verergering, voorbehoud formuleren geen automatische herziening Ongeschiktheid ( ) in functie van financieël verlies Uitbetaling kapitaal rente (85 jaar) 25 titel

26 Arbeidsongevallen (AO) historisch: werknemer moest fout werkgever aantonen in geval van arbeidsongeval (cfr. gemeen recht) in de loop van de 20e eeuw: verzekeringskassen, die risico arbeidsongevallen dekken wet : wettelijke context voor dit verzekeringssysteem 26 titel

27 AO geen concept van fout, verantwoordelijkheid wel concept van verzekering = bepaalde dekking als iets gebeurd, in bepaalde context, onder bepaalde voorwaarden 27 titel

28 AO dekking: arbeidscapaciteit (tijdelijke + bestendige ongeschiktheid) + medische behandelingskosten voorwaarden: letsel tijdens werkduur/weg naar of van werk plots ontstaan (dwz. geen beroepsziekten) externe oorzaak (dwz. geen endogene ziekten) 28 titel

29 Tijdelijke/consolidatie geen trappen tijdelijke, tenzij gedeeltelijke werkhervatting consolidatiedatum = datum 100% werkhervatting, zelfs als nog enige evolutie nadien 29 titel

30 tijdelijke bestendige 100 % 0 % werkhervatting = consolidatiedatum 30 titel t

31 Bestendige geen overevaluatie rekening houdend met laattijdige evolutie, wel herziening herziening: vermeerdering/vermindering bestendige in functie van objectieve verandering ten opzichte van consolidatieverslag 31 titel

32 Bestendige automatische herziening binnen 3 jaar na adminstratieve homologatie van graad bestendige door arbeidsrechtbank (= meestal jaren na consolidatiedatum!) herziening > 3 jaar op vraag slachtoffer bewijslast objectieve verandering, en causaal verband verandering/initieel letsel bij slachtoffer 32 titel

33 RIZIV alles of niets regeling: < 66% invaliditeit (ongeschiktheid) = 0% > 66% = 100% 1e jaar invaliditeit (ongeschiktheid) in functie van effectief uitgeoefend beroep Na 1 jaar in functie van alle toegankelijke beroepen jaarlijkse herziening 33 titel

34 Individuele verzekeringen contract = wet ten opzichte van partijen invaliditeit: Officiële Belgische schaal dikwijls bindend voorafbestaande toestand altijd afgetrokken 34 titel

35 Individuele verzekeringen invaliditeit, ongeschiktheid, esthetische schade, enz. in functie van contract vergoeding: in functie van contract conflicten minnelijke expertise rechtbank (gemeen recht) 35 titel