Lammerende schapen als bron van ernstige psittacose bij een zwangere

Transcriptie

1 halve gedateerd ook onvolledig zijn. 10 Om op de hoogte te kunnen blijven van de wijze van uitvoering en van de problemen die zich tijdens de uitvoering kunnen voordoen, is het melden van ervaringen, positieve en negatieve, van artsen noodzakelijk. Daarom verzoeken wij artsen hun ervaringen met een artsenformulier aan ons te melden. Een afschrift van het artsenformulier is in het rapport Toepassing en bereiding van euthanatica van 1998 opgenomen. abstract Application of euthanatics; experiences of physicians in 227 patients, Objective. To determine the experiences of physicians in the application of euthanatics. Design. Descriptive. Method. The report Toepassing en bereiding van euthanatica [Use and Preparation of Euthanatics] prepared by the national pharmacists association contains a questionnaire for physicians regarding the condition of the patient, the method followed and time till death. The report was sent on request 723 times. From August 1998 until May 2000, 227 questionnaires were returned by general practitioners. These questionnaires were analysed. Results. In 73.1% of the cases the euthanatic substance was given intravenously, in 26.4% orally. Time until death varied from 0 to 30 min when applied intravenously and 8 minutes to 7 hours when applied orally. On 51 questionnaires problems were registered which may occur when euthanatics are applied: difficult intravenous injection, too large volume of solute for the thiopental, deposit in the syringe, too little time between the intravenous administration and decease, unpleasant taste of euthanatic drink, too large volume of euthanatic drink, and too much time between the oral intake of the drink and decease. literatuur 1 Toepassing en bereiding van euthanatica. s-gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. Euthanaticarapport herzien. Med Contact 1998;53: WINAp-werkgroep Euthanatica WINAp-Geneesmiddelinformatie. WINAp herziet euthanaticarapport. Pharm Weekbl 1999;134: Admiraal PV. Toepassing van euthanatica. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Weisz FH, Stam JLJ. Een valkuil bij de uitvoering van euthanasie. Huisarts Wet 1999;42: Geldrop G van, Cornelisse M, redacteuren. Euthanasie en hulp bij zelfdoding. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie; Toepassing en bereiding van euthanatica. s-gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; Groenewoud JH, Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Willems DL, Maas PJ van der, Wal G van der. Clinical problems with the performance of euthanasia and physician-assisted suicide in the Netherlands. N Engl J Med 2000;342: Groenewoud JH, Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Willems DL, Maas PJ van der, Wal G van der. Klinische problemen bij de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Crul BVM. Gedateerde gegevens. Med Contact 2000;55:303. Aanvaard op 29 september 2000 Casuïstische mededelingen Lammerende schapen als bron van ernstige psittacose bij een zwangere g.a.kampinga, f.p.schröder, i.j.r.visser, j.m.e.anderson, d.buxton en a.v.m.möller Een aantal zoönosen is berucht tijdens de zwangerschap, omdat ze aanleiding kunnen geven tot vruchtdood, aangeboren afwijkingen of neonatale sepsis. Het bekendst Academisch Ziekenhuis, Postbus , 9700 RB Groningen. Afd. Medische Microbiologie: mw.dr.g.a.kampinga, assistent-geneeskundige en mw.dr.a.v.m.möller, arts-microbioloog (tevens: Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Drenthe, Groningen). Afd. Chirurgie-Intensive Care: J.M.E.Anderson, assistent-geneeskundige (thans: Medisch Centrum de Klokkenberg, Thoraxcentrum, Breda). Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid voor Groningen en Drenthe, Groningen. F.P.Schröder, viroloog. Gezondheidsdienst voor Dieren, Drachten. Mw.I.J.R.Visser, veterinair patholoog. Moredun Research Institute, Pathology Unit, Division of Virology, International Research Centre, Edinburgh. Dr.D.Buxton, veterinair patholoog. Correspondentieadres: mw.dr.g.a.kampinga (g.a.kampinga@med.rug. nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. zijn Toxoplasma gondii (met als bron vooral feces van jonge katten) en Listeria monocytogenes (met als bron meestal voedsel). Veel minder bekend is dat Chlamydia psittaci oorzaak kan zijn van ernstige infecties tijdens de zwangerschap, meestal resulterend in vruchtdood Vogels worden beschouwd als de belangrijkste besmettingsbron voor de mens. Opvallend in beschreven casussen van zwangere vrouwen is dat 13 van de 16 ziektegevallen verband hielden met contact met (werpende) kleine herkauwers, meestal schapen en soms geiten. 1-9 In Schotland en Engeland is C. psittaci de belangrijkste oorzaak van abortus bij schapen en in Nederland de tweede (na T. gondii). 13 In verband met risico op ernstige C. psittaciinfecties wordt zwangeren in Groot-Brittannië geadviseerd contact met (lammerende) schapen te vermijden Ned Tijdschr Geneeskd december;144(52)

2 samenvatting De eerste in Nederland gedocumenteerde casus van een oviene Chlamydia psittaci-infectie betrof een 20-jarige vrouw in de 26e week van haar zwangerschap, die had geholpen bij het lammeren. Op de schapenboerderij was een vrij groot aantal doodgeboren lammeren. Patiënte presenteerde zich met een ernstig septisch beeld en respiratoire insufficiëntie, waarvoor opname op een intensive-careafdeling en beademing noodzakelijk waren. Patiënte herstelde uiteindelijk volledig. Het immatuur geboren kind overleed direct na de geboorte. In de placenta werd een acute intervillitis aangetroffen, waar Chlamydia-antigeen immunohistologisch werd aangetoond. Met behulp van sequentieanalyse van geamplificeerd Chlamydia-DNA uit de placenta werd bevestigd dat het een infectie met oviene C. psittaci betrof. Infecties met C. psittaci worden meestal in verband gebracht met contact met (zieke) vogels. Echter, ook zoogdieren kunnen een bron zijn, met name schapen, waarbij oviene C. psittaci een belangrijke oorzaak is van abortus en doodgeboorte van lammeren. Bij zwangere vrouwen zijn ernstige infecties door oviene C. psittaci beschreven, die gepaard gingen met een kenmerkende placentitis en meestal vruchtdood. Dergelijke infecties zijn vooral waargenomen na contact met lammerende schapen. In dit artikel beschrijven wij een ernstig verlopende psittacose bij een zwangere ontstaan na contact met lammerende schapen. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 20-jarige vrouw, gravida II, para I, werd bij een amenorroeduur van 26 weken opgenomen in verband met sinds enkele dagen braken, pijn rechts van de uterus, prominente hoofdpijn en op de dag van opname ontwikkeling van koorts. Haar zwangerschap was tot dan toe ongecompliceerd verlopen. Samen met haar echtgenoot werkte zij op een schapenboerderij. Vóór zij ziek werd, had zij geholpen bij het lammeren. Bij de schapen was een toename van het aantal doodgeboren lammeren opgevallen. Bovendien viel op dat er schapen waren met verschijnselen van meningitis, met een goede respons op amoxicilline, passend bij listeriose. Op de boerderij werden geen siervogels of pluimvee gehouden. Bij opname had patiënte een temperatuur van 38,8 C, later oplopend tot 40,6 C, en een normale bloeddruk (120/75 mmhg). Bloedonderzoek liet geen afwijkingen zien op het punt van de hemoglobineconcentratie (8,0 mmol/l) en het rode bloedbeeld, maar er was een laagnormaal leukocytenaantal (5, /l), al snel overgaande in een leukopenie (2, /l), een trombopenie ( /l), een sterk verhoogde concentratie van C-reactieve proteïne (CRP: 167 mg/l), verhoogde leverfunctiewaarden (alanineaminotransferase (ALAT): 109 U/l (normaal: 0-45); aspartaataminotransferase (ASAT): 145 U/l (normaal: 0-45)), en een licht verhoogde serumactiviteit van lactaatdehydrogenase (LDH: 351 U/l (normaal: )). Bij echografisch onderzoek werden geen afwijkingen in de buik gezien en de conditie van het kind was in overeenstemming met de zwangerschapsduur. Het cardiotocogram was niet afwijkend, behoudens een tachycardie die werd verklaard door de koorts bij de moeder. Vanwege de hoge koorts en de sterk verhoogde CRP-waarde, gepaard gaande met een normale bloeddruk en geen tekenen van hemolyse, werd primair gedacht aan een infectie en werd het HELLP-syndroom (acroniem van haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets ) minder waarschijnlijk geacht. Patiënte kreeg metronidazol en amoxicilline intraveneus. Omdat een acute buik werd vermoed, werd zij de volgende dag overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Wij zagen een zieke vrouw met druk- en loslaatpijn rechts in de onderbuik, alsmede contralaterale loslaatpijn, suggestief voor een lokale peritonitis. Onderzoek van het urinesediment gaf geen aanwijzingen voor een urineweginfectie. Na toediening van 5 eenheden trombocyten werd een exploratieve laparotomie verricht door de chirurg in samenwerking met de gynaecoloog. Er werd geen infectieus focus in de buik gevonden. Postoperatief werd een goede foetale hartactie waargenomen met behulp van doppleronderzoek. De volgende ochtend ontwikkelde patiënte op de intensive care het beeld van een septische shock en een ernstig adult respiratory distress syndrome (ARDS), waarvoor intubatie met beademing in buikligging en ondersteuning met inotropica noodzakelijk waren. Er werd primair gedacht aan listeriose. Daarnaast werd rekening gehouden met andere zoönosen dan wel een infectie met darmflora. Er werd overgegaan op amoxicilline-clavulaanzuur ( mg 4 dd intraveneus) en ciprofloxacine (400 mg 2 dd intraveneus). Kort na intubatie beviel patiënte van een vrijwel levenloos kindje dat direct na de geboorte overleed. Ondanks de antibiotica hield patiënte hoge koorts. Op de 2e dag post partum werd extra amoxicilline aan de medicatie toegevoegd (2 g 4 dd intraveneus) ter behandeling van een eventuele Listeria-meningitis. Na toediening van doxycycline (200 mg 1 dd intraveneus) de volgende dag daalde de temperatuur snel, kon de toediening van de inotropica worden gestopt en drie dagen later kon patiënte worden gedetubeerd. Na een totale opnameduur van 15 dagen, waarvan 11 dagen op de intensive care, verliet zij in goede conditie het ziekenhuis. Kweken van bloed (met verlengde incubatieduur), van peroperatief afgenomen buikvocht en van liquor (afgenomen op de 3e dag post partum) lieten geen groei zien. Uit het vruchtwater en het longweefsel van het kind werden geen belangrijke pathogenen geïsoleerd. Fecesonderzoek had een negatieve uitslag voor Campylobacter en Listeria. Serologisch onderzoek verricht bij opname was negatief voor L. monocytogenes, Mycoplasma pneumoniae, Brucella abortus, T. gondii, leptospiren en Chlamydia. Pathologisch onderzoek van de placenta toonde een uitgebreide acute intervillitis met ophoping van neutrofiele granulocyten en fibrineafzettingen, en enige villitis met destructie van de trofoblast. Er waren geen tekenen van amniochorionitis. Bij herhaling van het serologisch onderzoek na 12 dagen was er een meer dan 4-voudige titerstijging met de complementbindingsreactie (van < 8 naar 128) en waren IgM-, IgA- en IgGantistoffen tegen Chlamydia aantoonbaar (antistoftiters van respectievelijk 200, 400 en 800; recombinant-enzymimmunotest, Medac, Hamburg). Bij pathologische revisie van de placenta werden geen insluitsels van Chlamydia gezien. Onderzoek van paraffinecoupes van de placenta met monoklonale antistoffen gericht tegen lipopolysachariden van Chlamydia (genusspecifieke antistoffen) was echter positief (figuur). Met behulp van een polymerasekettingreactie (PCR) was DNA van C. psittaci aantoonbaar in de placenta. De basenpaarvolgorde van een geamplificeerde signatuursequentie in het 16S-ribosomaal DNA was volledig identiek aan gepubliceerde oviene C. psittaci-sequenties, maar verschillend van die van vogelstammen beschouwing Bacteriologie. Chlamydiae zijn obligate intracellulaire bacteriën, die worden gerekend tot de Gram-negatieve bacteriën. Ze worden gekenmerkt door een bifasische ontwikkelingscyclus: een extracellulaire vorm, het zogenaamde elementaire lichaampje, dat inactief maar in- Ned Tijdschr Geneeskd december;144(52) 2501

3 intervilleuze ruimte foetale bloedvaten placentavlokken infiltraat aankleurende trofoblastcellen Immunohistologisch onderzoek van de placenta van patiënt A met een monoklonale muizen-igg-antistof gericht tegen lipopolysacharide van Chlamydia (300 maal vergroot). Er is acute intervillitis met een infiltraat van neutrofiele granulocyten en mononucleaire cellen die lipopolysacharide van Chlamydia bevatten (bruine aankleuring). In sommige trofoblastcellen zijn eveneens aankleurende insluitsels te zien. (De coupes werden voorbehandeld met 1% H 2 O 2 in methanol om endogeen peroxidase te blokkeren. Gebonden antistoffen werden aangetoond met behulp van met biotine gelabelde geit-anti-muis-igg, gevolgd door incubatie met Elite-avidine-biotine-peroxidasecomplex (Vectastain-ABC-methode; Vector Laboratories, Burlingame, USA) en diaminobenzidine. De coupes werden nagekleurd met hematoxyline.) fectieus is en een intracellulaire vorm, het reticulair lichaampje, dat zich vermenigvuldigt in een membraangebonden vacuole (insluitsel). 14 Tot dusverre zijn 4 species beschreven: C. pneumoniae, C. trachomatis, C. psittaci en C. pecorum. 14 De eerste 2 species zijn primair humane pathogenen en worden van mens op mens overgedragen. C. psittaci is een dierlijk pathogeen, dat ook bij de mens als ziekteverwekker kan optreden. Van C. pecorum (voorheen C. psittaci serotypen 2, 3, 4, 6 of 9), een pathogeen voor herkauwers en varkens, is pathogeniteit voor de mens niet beschreven. 14 Binnen C. psittaci zijn met behulp van serologisch en genetisch onderzoek subtypen te onderscheiden: een cavia-, een katten-, een herkauwer- (ovien) en een vogelsubtype. 14 Recentelijk is voorgesteld deze subtypen als aparte species te beschouwen. 14 Overdracht door zoogdieren naar de mens. Naast overdracht van C. psittaci door vogels zijn humane infecties beschreven na contact met schapen, geiten en katten Bij schapen en geiten is overdracht vooral waargenomen nadat mensen direct contact hadden met zwangerschapsproducten Het is onbekend wat de bijdrage is van zoogdierstammen aan humane infecties in Nederland. Op grond van epidemiologische gegevens is geschat dat minder dan 2% van de humane infecties in Engeland wordt veroorzaakt door herkauwerstammen. 7 Infecties in de zwangerschap. Herkauwerstammen van C. psittaci worden beschouwd als minder virulent voor de mens dan vogelstammen. 14 De infecties die bij nietzwangere personen beschreven zijn, verlopen meestal niet ernstig, met een griepachtig beeld of een atypische pneumonie Infecties tijdens de zwangerschap daarentegen gaan vaak gepaard met een ernstig septisch beeld met diffuse intravasale stolling en respiratoire insufficiëntie Andere veelvoorkomende symptomen, naast algemene verschijnselen zoals koorts, malaise en spierpijn, zijn een prominente hoofdpijn, abdominale klachten, zoals buikpijn, braken of misselijkheid, en lichte hepatitis. 1-9 Het ernstige beloop bij zwangeren zou kunnen samenhangen met het feit dat herkauwerstammen niet alleen bij herkauwers, maar ook bij de mens een voorkeur hebben voor infectie van trofoblastcellen. 13 Typisch kenmerk bij pathologisch onderzoek van de placenta zijn een ernstige intervillitis met een infiltraat van voornamelijk neutrofiele granulocyten en fibrineneerslag in de intervilleuze ruimten; ook zijn insluitsels of antigenen van Chlamydia in trofoblastcellen aantoonbaar In hoeverre ook vogelstammen een voorkeur voor infectie 2502 Ned Tijdschr Geneeskd december;144(52)

4 van trofoblastcellen hebben, is niet bekend, maar placentitis is wel beschreven. 11 Van de 13 beschreven zwangerschappen die gecompliceerd werden door een oviene C. psittaci-infectie in de literatuur, eindigden 3 in een spontane abortus, 7 in de geboorte van een immatuur of prematuur dood kind en 1 in de geboorte van een 25 weken oud kind, dat 2 uur na de bevalling overleed; zwangerschappen werden actief beëindigd, 1 bij 23 weken zwangerschap in verband met maternale nood en 1 via een sectio caesarea bij 26 weken zwangerschap, waarbij een vitaal kind werd geboren. 19 Bij 12 vrouwen trad volledig herstel op, meestal binnen 14 dagen na de bevalling, onder wie ook 3 vrouwen die niet waren behandeld met tetracyclinen of erytromycine. 1-9 Eén vrouw overleed aan een fulminante sepsis nog voordat de diagnose serologisch bevestigd kon worden. 1 Diagnostiek. De diagnostiek van humane infecties berust meestal op het aantonen van genusspecifieke antistoffen met een complementbindingsreactie of commercieel beschikbare enzymimmunotests. Bij psittacose zijn vrijwel altijd antistoffen aantoonbaar met de complementbindingsreactie. Bij een passend klinisch beeld, contact met vogels en een significante titerstijging in de complementbindingsreactie, met een titer in het tweede serum van minimaal 1:32 of een eenmalige hoge titer van minimaal 1:128, is een C. psittaci-infectie aannemelijk, mede omdat de complementbindingsreactie vaak (50-90%) negatief is of slechts lage titers geeft bij C. pneumoniae-infecties Vanuit klinisch oogpunt zijn snellere diagnostische methoden gewenst. Kweken is bewerkelijk en vergt speciale veiligheidsmaatregelen ter voorkoming van laboratoriuminfecties. 20 Detectie van DNA van C. psittaci met behulp van een PCR in bijvoorbeeld bloed, sputum of weefsels lijkt een veelbelovende methode en biedt tevens de mogelijkheid nader onderzoek te doen naar het subtype van C. psittaci. Behandeling. Gegevens uit retrospectief onderzoek suggereren dat bij niet-fulminant verlopende infecties erytromycine even effectief is als doxycycline. 21 Bij ernstige infecties zijn tetracyclinen mogelijk effectiever. 22 De kans op ernstige bijwerkingen van behandeling met tetracyclinen tijdens de zwangerschap dient afgewogen te worden tegen de effectiviteit, mede omdat die kans voor het kind bij toediening na afloop van het eerste trimester gering lijkt. 23 In hoeverre vroegtijdige toediening van doxycycline de kans op overleving van het kind vergroot, is echter niet bekend. Bij een zwangerschap die ver genoeg is gevorderd voor de geboorte van een levensvatbaar kind dient in een vroeg stadium actieve beëindiging van de zwangerschap te worden overwogen, omdat dit in het belang kan zijn van zowel moeder als kind conclusie Naast vogels kunnen ook zoogdieren een bron van C. psittaci-infecties bij de mens zijn. Vooral herkauwerstammen kunnen ernstige infecties bij zwangere vrouwen en vruchtdood veroorzaken. Het verdient aanbeveling zwangeren te adviseren contact met (lammerende) schapen te vermijden. Bij een onbegrepen septisch beeld in de zwangerschap dient altijd expliciet gevraagd te worden naar contact met dieren en naar eventuele ziekteverschijnselen bij deze dieren. Aan dit artikel droegen bij: H.J.L.Winter, arts-microbioloog, en dr.j.schirm, viroloog, Streeklaboratorium van de Volksgezondheid voor Groningen en Drenthe; mw.k.m.sollie, gynaecoloog, en dr.a.timmer, patholoog, Academisch Ziekenhuis Groningen; S.W.Maley (immunohistologisch onderzoek), Moredun Research Institute, Edinburgh; A.Molijn (onderzoek polymerasekettingreactie), Diagnostic Laboratory, Delft; dr. A.Meijer, moleculair bioloog, Laboratorium voor Infectieziekteonderzoek, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven (sequentieanalyse). Het onderzoek van dr.d. Buxton en S.W.Maley wordt gesubsidieerd door The Scottish Executive s Department of Rural Affairs. abstract Lambing sheep as a source of severe psittacosis in a pregnant woman. The first documented Dutch case of an ovine Chlamydia psittaci infection concerned a 20-year-old woman in the 26th week of pregnancy, following contact with lambing sheep. She had a severe sepsis and had to be artificially ventilated. Finally, the patient made a full recovery. The preterm born child died directly after birth. The placenta showed an acute intervillitis in which chlamydial antigen was demonstrated immunohistologically. Infection with an ovine C. psittaci was confirmed by sequence analysis of amplified chlamydial DNA from the placenta. Infections with C. psittaci are typically associated with contact with (sick) birds. However, mammals also may act as a source of human infection, especially sheep in which C. psittaci is an important cause of abortion. Infections with ovine C. psittaci are a particular hazard for pregnant women, in whom there is severe placentitis and frequently foetal loss. Such infections are mainly associated with contact with lambing sheep. literatuur 1 Beer RJ, Bradford WP, Hart RJ. Pregnancy complicated by psittacosis acquired from sheep. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284: McKinlay AW, White N, Buxton D, Inglis JM, Johnson FW, Kurtz JB, et al. Severe Chlamydia psittaci sepsis in pregnancy. Q J Med 1985;57: Herring AJ, Anderson IE, McClenaghan M, Inglis NF, Williams H, Matheson BA, et al. Restriction endonuclease analysis of DNA from two isolates of Chlamydia psittaci obtained from human abortions. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295: McGivern D, White R, Paul ID, Caul EO, Roome AP, Westmoreland D. Concomitant zoonotic infections with ovine Chlamydia and Q fever in pregnancy: clinical features, diagnosis, management and public health implications. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1988;95: Helm CW, Smart GE, Cumming AD, Lambie AT, Gray JA, MacAulay A, et al. Sheep-acquired severe Chlamydia psittaci infection in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1989;28: Villemonteix P, Agius G, Ducroz B, Rouffineau J, Plocoste V, Castets M, et al. Pregnancy complicated by severe Chlamydia psittaci infection acquired from a goat flock: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;37: Crosse BA, Gomes P, Muers MM. Ovine psittacosis and sarcoidosis in a pregnant woman. Thorax 1991;46: Hadley KM, Carrington D, Frew CE, Gibson AA, Hislop WS. Ovine chlamydiosis in an abattoir worker. J Infect 1992;25 Suppl 1: Jorgensen DM. Gestational psittacosis in a Montana sheep rancher. Emerg Infect Dis 1997;3: Ned Tijdschr Geneeskd december;144(52) 2503

5 10 Khatib R, Thirumoorthi MC, Kelly B, Grady KJ. Severe psittacosis during pregnancy and suppression of antibody response with early therapy. Scand J Infect Dis 1995;27: Gherman RB, Leventis LL, Miller RC. Chlamydial psittacosis during pregnancy: a case report. Obstet Gynecol 1995;86(4 Pt 2): Idu SR, Zimmerman C, Mulder L, Meis JFGM. Een zeer ernstig beloop van psittacose in de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Buxton D, Barlow RM, Finlayson J, Anderson IE, Mackellar A. Observations on the pathogenesis of Chlamydia psittaci infection of pregnant sheep. J Comp Pathol 1990;102: Everett KD, Bush RM, Andersen AA. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae fam. nov., each containing one monotypic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standards for the identification of organisms. Int J Syst Bacteriol 1999;49(Pt 2): Ossewaarde JM, Meijer A. Molecular evidence for the existence of additional members of the order Chlamydiales. Microbiology 1999; 145(Pt 2): Cotton MM, Partridge MR. Infection with feline Chlamydia psittaci. Thorax 1998;53: Schmeer N, Jahn GJ, Bialasiewicz AA, Weber A. Die Katze als mögliche Infektionsquelle für Chlamydia-psittaci-bedingte Keratokonjunktivitis beim Menschen. Tierarztl Prax 1987;15: Baker CC, Cooper B. A case of good management. J Infect 1983; 6: Verkooyen RP, Willemse D, Hiep-van Casteren SC, Joulandan SA, Snijder RJ, Bosch JM van den, et al. Evaluation of PCR, culture, and serology for diagnosis of Chlamydia pneumoniae respiratory infections. J Clin Microbiol 1998;36: Schachter J, Stamm WE. Chlamydia. In: Murray PR, Baron EJ, Faller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. Washington, D.C.: ASM Press; p Hammers-Berggren S, Granath F, Julander I, Kalin M. Erythromycin for treatment of ornithosis. Scand J Infect Dis 1991;23: Verweij PE, Meis JF, Eijk R, Melchers WJ, Galama JM. Severe human psittacosis requiring artificial ventilation: case report and review. Clin Infect Dis 1995;20: Czeizel AE, Rockenbauer M. Teratogenic study of doxycycline. Obstet Gynecol 1997;89: Aanvaard op 3 augustus 2000 Geschiedenis der geneeskunde Circumcisie in historisch perspectief b.meijer en r.m.j.m.butzelaar De besnijdenis van de man is een van de oudste en meest uitgevoerde operatieve ingrepen. Volgens schattingen is ongeveer 20% van de wereldbevolking besneden. 1 In de Nederlandse ziekenhuizen worden ruim circumcisies per jaar klinisch of in dagbehandeling uitgevoerd (gegevens van SIG Zorginformatie, Utrecht, 1999). Hoewel deze ingreep tegenwoordig vaak door artsen wordt verricht, is de geschiedenis van de circumcisie bij velen van hen niet bekend. In dit artikel geven wij een overzicht van de geschiedenis van de besnijdenis en de verschillende technieken die hiervoor door de eeuwen heen zijn beschreven. Tevens zal de historie van technieken voor herstel van het preputium worden belicht. oorsprong De oorsprong van de circumcisie is in duisternis gehuld. Hoogstwaarschijnlijk is men ooit op meerdere plekken van de wereld, zonder te weten van elkaar, besnijdenissen gaan verrichten. Bij vele volkeren op verschillende continenten werd het gebruik aangetroffen, onder andere bij de aboriginals uit Australië, bij de oorspronkelijke inwoners van Fiji en Samoa, in delen van India en Indonesië, bij volkeren uit het Midden-Oosten, bij meerdere Afrikaanse stammen en bij indianen uit Noord-, Centraal- en Zuid-Amerika. 2 3 Bij sommige van deze Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, locatie Sint Lucas, afd. Chirurgie, Jan Tooropstraat 164, 1061 AE Amsterdam. B.Meijer, assistent-geneeskundige; dr.r.m.j.m.butzelaar, chirurg. Correspondentieadres: dr.r.m.j.m.butzelaar. samenvatting De mannelijke circumcisie werd bij vele volkeren op verschillende continenten aangetroffen. De oudste afbeelding van een circumcisie dateert van omstreeks 2300 vóór Christus uit Egypte. Binnen het jodendom symboliseert de besnijdenis het verbond tussen God en de aartsvader Abraham. Hoewel Jezus van Nazareth besneden was, heeft de circumcisie nooit een plaats gekregen in het christendom. In de koran wordt de circumcisie niet vermeld; het gebruik van de besnijdenis in de islam wordt toegeschreven aan aartsvader Abraham, die binnen die religie als een van de profeten wordt beschouwd. Vanaf het midden van de 19e eeuw vond met name in de Anglo- Amerikaanse wereld de opkomst plaats van de circumcisie op medische gronden. In de loop van de eeuwen, vanaf de tijd van de bijbel, zijn er vele methoden voor het verrichten van de besnijdenis beschreven, en een aantal voor het ongedaan maken ervan door herstel van de voorhuid. volkeren worden nog steeds rituele circumcisies verricht. De oudste afbeelding van een circumcisie is een basreliëf uit omstreeks 2300 vóór Christus, dat in Saqqâra, Egypte, is gevonden (figuur 1). 4 Tevens zijn er uit dezelfde periode besneden mummies gevonden in Egypte. 2 5 Het valt niet te traceren wanneer de circumcisie in de verschillende gebieden voor het eerst werd uitgevoerd. Doel. Over het doel van de circumcisie bestaan meerdere theorieën. Deze kunnen onderverdeeld worden in vier groepen: identificatie, initiatie, utilisme en offergave. 23 De besnijdenis zou een teken van identiteit bin Ned Tijdschr Geneeskd december;144(52)