Ir. Marius van Alphen, Dow Benelux,

Transcriptie

1 Leren van Incidenten Evaluatie en Verbetervoorstel Ongevalsanalyse Corrigerende en Preventieve Maatregelen Leerervaringen programma bij DOW Benelux B.V. Ir. Marius van Alphen, Dow Benelux, Samenvatting Incidentonderzoeken worden binnen Dow volgens het RCI (Root Cause Investigation) werkproces uitgevoerd. Direct relevant voor de opvolging van incidenten zijn processen zoals Corrective Action & Preventive Action (CAPA) en Learning Experience Reporting (LER) werkproces. Deze dienen om de opvolging van acties te borgen en leerervaringen uit incidentonderzoeken vast te leggen. Op basis hiervan worden verbetervoorstellen geformuleerd. Het RCI-CAPA-LER werkproces bestaat in de huidige vorm 12 jaar. Er zijn circa gebeurtenissen gedocumenteerd, waarvan acties gedefinieerd zijn. In circa 50% van de gevallen is een diepgaande basisoorzaken analyse gebruikt. In het kader van continu verbeteren heeft Dow aan TNO gevraagd, om het leren van incidenten bij Dow nader onder de loep te nemen en aanbevelingen te doen ter verbetering. Hieruit is naar voren gekomen, dat het RCI-CAPA-LER werkproces van Dow grotendeels overeen komt met de TNO incidenten leercyclus. De doelstellingen van het systeem zijn expliciet gericht op continu leren en verbeteren. Het leren van incidenten op organisatieniveau lijkt gehinderd te worden door bedrijfspolitieke mechanismen en gebrek aan feedback. Een goede manier om in een minder bedreigende setting kennis te delen en incidenten te bezien is incident recall, incidenten uit het verleden opnieuw bespreken in korte sessies met werknemers. Inleiding Vraagstelling Incidentonderzoeken worden binnen Dow volgens het RCI (Root Cause Investigation) werkproces uitgevoerd. Het RCI werkproces is onderdeel van het generieke deel van het managementsysteem. Direct relevant voor de opvolging van incidenten zijn processen zoals Corrective Action & Preventive Action (CAPA) en Learning Experience Reporting (LER) werkproces. Deze dienen om de opvolging van acties te borgen en leerervaringen uit incidentonderzoeken vast te leggen. Het RCI-CAPA-LER werkproces is een belangrijk onderdeel van de Plan-Do-Check-Act cyclus die gebruikt wordt om al datgene wat we doen, continu te verbeteren. Het proces is tevens onderwerp van audits, self assessments en management system reviews uit hetzelfde generieke managementsysteem. Op basis hiervan worden verbetervoorstellen geformuleerd. De ongevalscijfers van Dow zijn vergeleken met andere bedrijven lang niet slecht te noemen. Het blijft altijd van belang om na te gaan of Dow wellicht het leren van incidenten kan verbeteren. Hiervoor worden verschillende methodes gebruikt, zoals het vergelijken van de Dow ongevalsanalyse methodiek met die van andere bedrijven en het bestuderen van ongevalsrapportages van derden. Dit zijn beide Dow interne analyses. Het zou goed zijn om in het kader van continu verbeteren een onafhankelijke derde de Dow ongevalsanalyse methodiek door te laten lichten. Daarom heeft Dow aan TNO gevraagd, om het leren van incidenten bij Dow nader onder de loep te nemen en aanbevelingen te doen ter verbetering.

2 De oorspronkelijke vragen: Hoe kan Dow het ongevalsanalyse proces verbeteren, hoe kan Dow het leren van incidenten verbeteren en welke incidenten hebben het grootste leerpotentieel? In een poging deze vragen te beantwoorden heeft TNO een quick scan uitgevoerd om het Dow RCI-CAPA-LER werkproces te toetsen aan de TNO-leercyclus. Tevens heeft TNO gekeken naar de mate waarin de organisatie leert van incidenten. In dit paper worden de volgende vragen gesteld: In hoeverre komt de Dow manier van leren van incidenten overeen met de door TNO gehanteerde leercyclus? In welke mate kan leren van incidenten door individuen of teams leiden tot organisatieleren? DOW incidentonderzoek werkproces Binnen het managementsysteem van Dow zijn criteria vastgesteld die bepalen wanneer en hoe een incidentonderzoek gedaan moet worden. De criteria hebben onder meer betrekking op persoonlijke veiligheid en gezondheid, milieu, procesveiligheid, transport en het voldoen aan voorschriften. Zie voor een overzicht figuur 1. Een voorbeeld van een trigger criterium is de aard van letsels. Zo is een incidentonderzoek vereist voor elk incident dat verzuim van het werk, aangepast werk of een behandeling door een dokter nodig maakt. Andere voorbeelden van trigger criteria zijn de hoogte van blootstellingen aan chemicaliën, de omvang van morsingen, de (potentiële) gevolgen van procesveiligheidsincidenten en bijna incidenten, de hoogte van schades bij transportincidenten en het overschrijden van vergunningsvoorwaarden. Ook als niet voldaan wordt aan een van de trigger criteria, kan een organisatie besluiten om een incidentonderzoek te starten. Dit is afhankelijk van de leerervaringen die men verwacht uit het onderzoek te halen. Zo worden ook veelvuldig incidentonderzoeken uitgevoerd op incidenten waarbij EHBO is verleend. Figuur 1 Triggers voor incidentonderzoek In figuur 2 staan de hoofdstappen uit het RCI-CAPA-LER werkproces. De belangrijkste rollen in dit werkproces zijn die van het hoofd van de afdeling waar de (on)gewenste gebeurtenis plaatsvond (de eigenaar van het probleem) en de teamleider van het incidentonderzoek.

3 Een RCI teamleider wordt ingeschakeld zodra het incident voldoet aan vooraf vastgestelde trigger criteria of als het afdelingshoofd belangrijke leerervaringen verwacht uit het incidentonderzoek. Dit is dus enerzijds afhankelijk van de ernst van het incident en anderzijds een subjectieve beoordeling van het afdelingshoofd. Het zou wenselijk zijn als er een objectieve manier was om vooraf te beoordelen van welk soort incidenten veel geleerd kan worden en deze om die reden diepgaand te onderzoeken. De teamleider is meestal een vertegenwoordiger van de afdeling waar het incident plaats vond. Bij ernstige incidenten kan echter ook een teamleider van een andere afdeling, vestiging of buitenaf ingeschakeld worden. Om de kwaliteit van het onderzoek te bewaken worden alle analyses beoordeeld en goedgekeurd door een RCI-Coach. Figuur 2 Hoofdstappen in het RCI-CAPA-LER werkproces In de volgende stap wordt het incidentonderzoek gepland. De RCI teamleider bepaalt samen met het afdelingshoofd wie bij het onderzoek aanwezig moeten zijn en wanneer het onderzoek zal plaats vinden. Als richtlijn geldt dat tenminste de volgende personen deel uitmaken van het onderzoeksteam: de RCI teamleider, het slachtoffer of de betrokkene, de administratieve leider of coach van de betrokkene en het hoofd of een vertegenwoordiger van de afdeling waar het incident plaats vond. Daarnaast kunnen discipline vertegenwoordigers of experts in een bepaalde technologie gevraagd worden deel te nemen aan het onderzoek. Afhankelijk van de omvang en de ernst van het incident kan het onderzoeksteam groter of kleiner zijn. Voor eenvoudige gevallen kan het onderzoek ook door een enkele persoon gedaan worden. De eerste keer dat het incidentonderzoeksteam bij elkaar komt wordt de voorlopige probleemdefinitie besproken. Vervolgens gaat het team op zoek naar de oorzaken die tot de ongewenste gebeurtenis hebben geleid. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het in figuur 3 afgebeelde Zwitserse kaasmodel (Reason 1990).

4 Figuur 3 Zwitserse Kaasmodel In dit model hebben we te maken met zogenaamde triggers (dingen die kapot gaan, mensen die fouten maken, informatie die ontbreekt, enz). Deze triggers kunnen overal en altijd gebeuren maar leiden zelden tot een ongeval of andere ongewenste gebeurtenis. Dit komt omdat er verscheidene barrieres ingebouwd zijn die moeten helpen voorkomen dat een trigger leidt tot een ongewenste gebeurtenis. Voorbeelden van barrieres zijn veiligheidskleppen op drukvaten, alarmen op hoog niveau van een tank, operator training, persoonlijke beschermingsmiddelen, enz. Echter in die beschermlagen kunnen gaten ontstaan. Zo kunnen veiligheidskleppen niet (meer) werken, een alarm kan genegeerd worden, training kan onvoldoende zijn en persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen niet toegepast worden. Door echter verschillende beschermlagen te gebruiken wordt de kans op ongewenste gebeurtenissen verkleind. Dit model wordt gebruikt om in de volgende stap de oorzaken te vinden van de incidenten. Op elk barriere niveau wordt gezocht naar oorzaken van het falen van een barriere. Het doel van het incidentonderzoek werkproces is te komen tot effectieve oplossingen, die herhaling van het probleem voorkomen. Om dit doel zo effectief mogelijk te bereiken maakt Dow gebruik van Apollo Root Cause Analyse methode (Gano 2003). Deze methode gaat uit van de volgende stappen: 1. Definieer het probleem 2. Maak een oorzaak en gevolg diagram 3. Identificeer effectieve oplossingen 4. Voer de beste oplossingen uit Het gebruik van de Realitycharting software voor het documenteren van oorzaak-engevolg diagrammen kan verder helpen om de methodologie juist toe te passen. De software dwingt de gebruiker namelijk om de bovengenoemde stappen toe te passen. De software checkt daarbij of zowel onveilige handelingen als condities zijn geïdentificeerd, niet te grote stappen zijn genomen, oorzaak en gevolg bomen niet te vroeg zijn afgebroken en oorzaken ondersteund worden met bewijs. Hieronder worden de stappen uit het incidentonderzoek nader uitgewerkt.

5 Stap 1: Definieer het probleem Een van de eerste taken is om de gebeurtenissen vast te leggen en de omstandigheden waaronder het incident heeft plaats gevonden. Dit moet zo snel mogelijk gebeuren omdat anders bewijsmateriaal verloren kan gaan. Binnen Dow wordt daarom binnen 24 uur met het vooronderzoek gestart. De vragen waarop in eerste instantie antwoord gezocht wordt, zijn: Wat is er gebeurd? Bij de beschrijving van het probleem is het van belang zo concreet mogelijk het resultaat van het incident te beschrijven. Dit wordt ook wel het topevent genoemd, bijvoorbeeld derde graads brandwonden in plaats van brand. Bij de analyse van het probleem beginnen we bij het top-event met het stellen van de waarom-vragen. Wanneer is het gebeurd? Van belang hierbij is om tevens de relatieve tijd aan te geven, zoals vlak voor de ploegwissel, tijdens een regenbui, na het weekend. Waar is het gebeurd? Bij het beschrijven van de plaats moeten we ook rekening houden met de relatieve plaats. Voorbeelden hiervan zijn: afgelegen plek op het terrein, glad wegdek. Tot slot schrijven we de betekenis van het incident op, om te onderbouwen waarom aandacht hiervoor noodzakelijk is. De betekenis kan betrekking hebben op: o Veiligheid wat zijn de gevolgen op veiligheidsgebied o Milieu is er milieuschade ontstaan o Omzet is er omzetverlies, zo ja hoeveel o Kosten hoeveel geld gaat het incident het bedrijf kosten o Frequentie: hoe vaak is dit of een vergelijkbaar incident opgetreden Op grond van de antwoorden wordt de probleemdefinitie gemaakt. Stap 2: Maak een oorzaak en gevolg diagram Bij het maken van een oorzaak en gevolg diagram wordt het top-event als uitgangspunt gekozen. Hierbij wordt de vraag gesteld waarom het top-event heeft plaats kunnen vinden. Het waarom bestaat in het algemeen uit een bepaalde actie in combinatie met een bepaalde toestand. Ook bij deze actie en toestand wordt weer de waarom-vraag gesteld. Het is bij de analyse van groot belang om kleine stappen te nemen en het onderzoek niet te snel te stoppen. Alle aangegeven acties en toestanden moeten worden ondersteund met bewijsmateriaal. Als er in eerste instantie tijdens het onderzoek geen bewijs kan worden gevonden voor bepaalde acties en toestanden, dient dit later alsnog geleverd te worden. Het vinden van bewijs komt als actiepunt terug op de lijst met actiepunten. Bij sommige acties/condities zal het in eerste instantie niet duidelijk zijn waardoor die veroorzaakt worden. Ook het vinden van antwoorden op deze openstaande waarom vragen komt op de actielijst terecht. Redenen om met de analyse te stoppen: De oorzaak ligt in een gewenste/bedoelde toestand of actie. Andere vertakkingen in het diagram worden als productiever gezien voor het vinden van effectieve oplossingen. Gebrek aan beheersing van de oorzaak (algemeen voorbeeld hiervan zijn natuurrampen). Er is meer informatie nodig

6 Stap 3: Identificeer effectieve oplossingen Als het oorzaak- en gevolgdiagram is afgerond, worden alle oorzaken beoordeeld op de mogelijkheden om hier effectieve oplossingen voor te vinden. In het algemeen wordt zoveel mogelijk een oplossing voor de basisoorzaken gezocht. Het is van belang om bij dit proces creatief te werk te gaan en je niet te snel af te laten schrikken door op het eerste gezicht onhaalbare oplossingen. Zodra de lijst met mogelijke oplossingen compleet is worden alle oplossingen beoordeeld op haalbaarheid. Per oplossing wordt nagegaan of deze: voorkomt dat het incident opnieuw gebeurt binnen de invloedsfeer ligt overeenkomt met de doelstellingen van het bedrijf en geen nieuwe problemen veroorzaakt. Stap 4: Voer de beste oplossingen uit De in stap 3 geïdentificeerde effectieve oplossingen worden beoordeeld en de beste oplossingen zullen worden uitgevoerd. Hiervoor is het noodzakelijk, dat per oplossing een eigenaar van dit actiepunt en implementatiedatum wordt toegekend. Deze gegevens komen in het programma Realitycharting in de lijst met oplossingen te staan. Om de uitvoering van deze actiepunten te borgen maakt DOW gebruik van een aantal door DOW ontwikkelde systemen. Opvolging acties en validatie van de effectiviteit De oplossingen, eigenaren van actiepunten en streef datum worden bij DOW in het zogenaamde Event & Action Tool ingevoerd. Dit is een wereldwijd gebruikt databasesysteem. Dit systeem stuurt de eigenaren van actiepunten regelmatig elektronische berichten om hen aan hun actiepunten te herinneren. Daarnaast stuurt het systeem het afdelingshoofd een bericht als de actiepunten niet op tijd uitgevoerd zijn. Het afdelingshoofd kan dan de nodige acties ondernemen om te zorgen dat de actiepunten alsnog zo snel mogelijk worden uitgevoerd. Het systeem stuurt ook een bericht aan het afdelingshoofd als een actiepunt uitgevoerd is. Hij moet dan na minimaal 30 dagen nagaan of de genomen acties het gewenste effect hebben en het probleem opgelost is. Zo ja, dan documenteert hij dit in de database (het systeem stuurt dan geen herinneringen meer uit). Zo nee, dan moeten aanvullende acties gedefinieerd worden en de termijn vastgelegd worden waarop de effectiviteit van die acties geëvalueerd zal worden. Het kan in sommige gevallen nodig zijn om de incident analyse (deels) over te doen. Rapportage en communicatie De uitkomsten van het incidentonderzoek en de afgesproken acties worden besproken in de wekelijkse veiligheidsvergadering met de EH&S vertegenwoordigers. Indien de vastgestelde acties in deze vergadering worden goedgekeurd volgt een presentatie aan de vergadering met hoofden van alle afdelingen op het terrein. Het hoofddoel is om anderen bewust te maken van het incident dat heeft plaats gevonden, zodat zij - indien nodig - preventieve maatregelen kunnen nemen om soortgelijke incidenten te voorkomen. Afhankelijk van de relevantie worden leerervaringen uit het incident ook buiten de eigen vestiging of binnen de business gecommuniceerd. Relevante leerervaringen moeten aan de volgende criteria voldoen: de ervaring moet een significante impact hebben; het moet een nieuwe leerervaring zijn, en niet het niet-volgen van een procedure; andere bedrijven binnen Dow moeten ervan kunnen leren.

7 Methoden en technieken Vergelijking Dow incidentonderzoek werkproces met het TNO leren van incidentenproces In 2009 hebben onderzoekers van TNO Kwaliteit van Leven het leren van incidenten bij Dow Benelux BV te Terneuzen globaal onderzocht. Hiervoor is gebruik gemaakt van documentenonderzoek, een vragenlijst en een aantal interviews met medewerkers die een belangrijke rol spelen in het incidentonderzoek werkproces bij Dow. In dit onderzoek is een model gebruikt om processtappen in het leren van incidenten te analyseren. Hierin zijn 4 fases te onderscheiden (Drupsteen, 2010): Incidentonderzoek & analyse Plannen van interventies Interveniëren Evalueren Zoals in het plaatje is weergegeven leidt elke fase tot een bepaalde uitkomst en deze vormt de input voor de volgende fase. De feedbackpijlen geven aan dat informatie uit de laatste fase weer input geeft voor eerdere fases. Figuur 4 TNO leren van incidentenproces De fases bestaan elk uit een aantal stappen om het leren van incidentenproces vorm te geven (Drupsteen et al, 2010). De onderzoekers van TNO hebben hierbij de volgende vragen gesteld: is het leren van incidenten bij Dow volgens deze stappen georganiseerd? worden alle stappen gezet of stokt de leercyclus op een zeker punt (een bottleneck )? Hoe werken deze stappen in de praktijk? Wat is de kwaliteit en diepgang van de verschillende stappen? Uit de vragenlijsten blijkt dat alle fases in het leren van incidentenproces door Dow formeel zijn beschreven en geregeld. Om dit goed te structureren maakt Dow gebruik van digitale tools, die via het intranet te raadplegen zijn. Antwoorden op de vraag of de fases in de praktijk ook goed worden uitgevoerd zijn minder uniform. De conclusie van TNO is dat de eerste fase van het leren van incidentenproces goed geborgd is. Uit de gesprekken komt naar voren dat meldingen over het algemeen door iedereen belangrijk worden gevonden. Als er bij Dow sprake is van niet melden is dat waarschijnlijk zeer licht, zeker in vergelijking met andere sectoren of bedrijven. De analyses van incidenten zijn over het algemeen van goede kwaliteit. Een opvallend verschil is, dat de stappen in de tweede fase niet afzonderlijk worden genomen, maar het resultaat in één overleg wordt gevormd. De aanbevelingen volgen rechtstreeks uit de incidentanalyse, waarbij gekeken wordt welke acties voorkomen dat het incident opnieuw gebeurt, binnen de invloedsfeer liggen, overeenkomen met de doelstellingen van het bedrijf en geen nieuwe problemen veroorzaken. Deze analyse en dus ook de bijbehorende acties worden wel besproken in het overleg met andere EH&S

8 deskundigen. Op basis van deze bespreking kan de analyse en dus ook bijbehorende acties worden aangepast of kunnen nieuwe actiepunten worden opgenomen. Naast deze bespreking worden de acties besproken met de direct betrokkenen, daardoor kan het gebeuren dat andere medewerkers niet op de hoogte zijn van de resultaten van het incidentenonderzoek. Alle gegevens zijn echter wel in te zien via de Event & Action tool op intranet. De middelen voor het uitvoeren van de acties komen meestal uit afdelingsbudgetten of uit de businesslijn. Maatregelen zijn in principe niet snel te duur. Op hoofdlijnen kan men zeggen dat de beoordeling of alle stappen in de praktijk goed worden uitgevoerd minder gunstig wordt naar mate men verder in de leercyclus doordringt (Drupsteen, 2011). Er is echter geen duidelijke bottleneck. Workshop / groepsinterview met focusgroep Om na te gaan in welke mate leren van incidenten door individuen of teams kan leiden tot organisatieleren heeft een workshop plaatsgevonden met medewerkers van verschillende afdelingen van Dow in Terneuzen. In deze workshop is teruggekeken op twee incidenten, die op verschillende afdelingen hebben plaatsgevonden. Aan deze workshop namen vertegenwoordigers van de twee onderzoekteams deel. Het incidentonderzoeksteam bestaat naast medewerkers van de betreffende afdeling uit medewerkers van ondersteunende afdelingen die op basis van hun specialisme (c.q. materiaalkennis) bij het onderzoek zijn betrokken. Door middel van deze workshop is nagegaan: hoe er wordt geleerd van incidenten binnen de eigen afdeling in vergelijking met incidenten van andere afdelingen? Of er verschil bestaat tussen leerervaringen van incidenten die op de eigen afdeling hebben plaats gevonden of waarbij men direct bij het onderzoek betrokken bent geweest in vergelijking met incidenten waarbij dit niet het geval is? Bij beide besproken incidenten was een materiaaldefect een belangrijke oorzaak voor het plaatsvinden van het incident. Opvallend is dat bij het bespreken van de incidenten ook dieper liggende organisatorische oorzaken worden genoemd, die niet terugkomen in de actielijst. Dit kan te maken hebben met stap drie van de Apollo Root Cause Analyse methode waarin effectieve oplossingen die binnen de invloedsfeer liggen dienen te worden geïdentificeerd. Het hangt er dus vanaf of het onderzoeksteam vindt dat acties op organisatorisch vlak, die buiten de afdeling genomen zouden moeten worden, binnen de invloedssfeer liggen. Verder werd genoemd, dat het buiten kantooruren niet altijd meevalt om een onderzoeksteam met de juiste kennis samen te stellen. Bij een incidentonderzoek wordt met name naar een oplossing voor dat incident gekeken. Er wordt niet specifiek gezocht naar dieperliggende oorzaken die aan meerdere incidenten ten grondslag zouden kunnen liggen. Incidenten van andere afdelingen of van andere bedrijven worden wel besproken om ervan te leren. Echter de tijd ontbreekt vaak om hier binnen de eigen afdeling concreet iets mee te doen. Je kunt hier weer opnieuw de relatie leggen met het leren van incidentenproces, waarbij in de eerste fase de input wordt gevormd om van te leren. Indien de analyse zich richt op dieperliggende oorzaken zal op een ander niveau worden geleerd dan wanneer een analyse zich richt op directe oorzaken. De keuze voor de breedte en diepgang van de analyse is daarom erg belangrijk en uit het onderzoek blijkt dat dit enerzijds wordt bepaald door de ambitie van het bedrijf, maar ook sterk door beschikbare tijd en middelen. Bovendien leent niet elk incident zich voor diepgaande analyse.

9 Resultaten Het RCI-CAPA-LER werkproces bestaat in de huidige vorm circa 15 jaar. Er zijn circa gebeurtenissen gedocumenteerd, waarvan acties gedefinieerd zijn. In circa 50% van de gevallen is een diepgaande basisoorzaken analyse gebruikt. De vergelijking met de TNO leercyclus levert het volgende op: Er bestaat binnen het onderzoeksteam een neiging om vooral technische basisoorzaken te achterhalen en technische oplossingen aan te dragen. Veel van de basisoorzaken richten zich op mensen en techniek en niet op de organisatie. De acties naar aanleiding van incidenten zijn niet altijd duidelijk op de werkvloer. Het beoordelen van de effectiviteit van uitgevoerde acties laat soms te wensen over. Bij Dow wordt nagedacht over mogelijkheden om selectiever te zijn in de incidenten die onderzocht worden. Ideaal is om vooral die incidenten te onderzoeken waarvan veel kan worden geleerd. Dit zijn niet per se de incidenten met grote gevolgen, die nu voor diepgaande onderzoeken worden geselecteerd. Op dit moment is er echter nog geen methodiek voorhanden op basis waarvan anders zou kunnen worden geselecteerd. Het antwoord op de vraag in welke mate het leren van incidenten door individuen of teams kan leiden tot organisatieleren is in dit onderzoek niet goed naar voren gekomen. Een aantal opvallende punten welke het leren zouden kunnen belemmeren zijn: Het is moeilijk om verandering buiten de eigen afdeling door te voeren. De manier waarop de organisatie is opgebouwd belemmert het delen van lessen. Er is geen feedback van buitenaf over gedeelde lessen. De mogelijkheid om ook aanbevelingen te doen aan afdelingen en mensen buiten de eigen afdeling ontbreekt. Er komen wel leerervaring en acties vanuit de business, maar op leerervaring die naar de business wordt gegeven komt nauwelijks feedback. Om geleerde lessen op corporate niveau ingang te laten vinden, moet men kunnen omgaan met allerlei bedrijfspolitieke mechanismen en dat vereist persoonlijke drive en power en doorzettingsvermogen. Conclusies Op basis van bovenstaande onderzoeken kunnen de volgende conclusies worden getrokken: Het RCI-CAPA-LER werkproces van Dow komt grotendeels overeen met de TNO incidenten leercyclus. Uit de vragenlijsten blijkt dat alle stappen in de incidentenleercyclus door Dow formeel zijn beschreven en geregeld. De beoordeling of alle stappen in de praktijk goed worden uitgevoerd is minder gunstig naar mate men verder in de leercyclus doordringt. Er treden echter geen duidelijke bottle-necks op. De doelstellingen van het systeem zijn expliciet gericht op continu leren en verbeteren. Het leren van incidenten op organisatieniveau lijkt gehinderd te worden door bedrijfspolitieke mechanismen en gebrek aan feedback. Discussies Een aantal richtingen en suggesties voor verdere verbetering: Overweeg om bij de analyses andere disciplines te betrekken om de technische insteek verder te versterken met organisatorische kennis. Zo zou bijvoorbeeld niet alleen het

10 menselijk gedrag bij het bedienen van een arbeidsmiddel basis oorzaak van een ongeval kunnen zijn, maar ook het inkoopbeleid voor arbeidsmiddelen kan van belang zijn. De vraag waardoor bepaalde condities ontstaan die leiden tot mens/machine falen kan hiermee uitgebreider worden onderzocht. Zoek naar mogelijkheden om de terugkoppeling over incidenten vooral richting de operators te verbeteren. De koppeling tussen het incident en de uiteindelijke acties lijkt op de werkvloer niet altijd duidelijk. De evaluatie van acties in de event en action tool is lastig. Soms is onduidelijk of de genomen maatregelen nu echt effectief zijn in het oplossen van het probleem. Het lijkt vooral een administratieve controle te zijn. Overweeg om een en ander ook enige tijd na het afronden van het onderzoek en het uitvoeren van de acties tegen het licht te houden. Bij medewerkers lijkt er behoefte te bestaan om op een persoonlijker manier te praten over en te leren van incidenten. Aangegeven wordt dat zeker ook belangrijk is om niet alleen naar de huidige incidenten te kijken en deze te analyseren maar om ook naar andere leermogelijkheden te blijven kijken. Een mogelijkheid hiervoor is oudere incidenten opnieuw te bespreken in korte sessies met werknemers ( incident recall ). Dit lijkt een goede manier om in een minder bedreigende setting kennis te delen en incidenten te bezien. Vragen die hierbij gesteld kunnen worden zijn bijvoorbeeld is dit probleem nu opgelost kan dit weer gebeuren in ons bedrijf hoe en hoeveel leren wij weten we dat van elkaar en vieren we ook de successen? Referenties Drupsteen L, 2010, Waar zitten de knelpunten in leren van incidenten? Samenvatting van een vragenlijstonderzoek onder leden van de NVVK, NVVK info 2010 (komt uit in december). Drupsteen, L., Groeneweg, J. Zwetsloot, G.I.J.M Identifying the bottlenecks in learning from incidents, Working on safety conference, 7-10 september Roros, Norway. Drupsteen L, Steijger, D.J.M., Groeneweg, J. Zwetsloot, G.I.J.M. 2011, What are the bottlenecks in learning from incidents? IChemE "Hazards XXII" symposium, April 2011, Liverpool, Gano, D.L., Apollo Root Cause Analysis, second edition 2003, Yakima, Washington, Reason, J., 1990, Human Error, Cambridge University Press.