Protocol voor de Transmurale Palliatieve Overdracht

Transcriptie

1 Palliatieve Overdracht eindrapportage Stuurgroep Integraal Kankercentrum Rotterdam Postbus AG Rotterdam (010)

2 Voorwoord Vanaf 2000 is er hard gewerkt aan de totstandkoming van lokale palliatieve netwerken binnen de regio van het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR). Doel van deze netwerken is de kwaliteit van de palliatieve zorg op lokaal niveau te verbeteren, onder andere door het realiseren van ketenzorg en het beschikbaar stellen van de palliatieve deskundigheid via consultatieteams. Bij inventarisatie van de knelpunten in het kader van de netwerkvorming kwamen steevast de communicatie binnen de keten en de continuïteit van zorg als grote knelpunten naar voren. In 2001 startte het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en het Netwerk Palliatieve Zorg Goeree- Overflakkee het project: Transmurale informatievoorziening binnen de palliatieve zorg. Van het begin af aan heeft het project zich gericht op de verbetering van de transmurale overdracht binnen de palliatieve zorg. Het project is gefinancierd door het toenmalige Districts Specialistenberaad (DSB) Rijnmond in het kader van District op Orde zorgvernieuwingsprojecten. De looptijd van het project bedroeg drie jaar. Op 13 juni 2002 werd het startschot voor het project gegeven, tijdens een invitational conference die werd georganiseerd door de DSB Rijnmond. Dit rapport is de weerslag van de activiteiten die binnen dit project zijn uitgevoerd. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering lag aanvankelijk bij de genoemde palliatieve netwerken, maar werd vanwege de brede relevantie begin 2003 overgedragen aan het IKR. Dit project had niet kunnen worden uitgevoerd zonder de belangeloze inzet van de werkers in het veld. Hiervoor onze hartelijke dank. Bijkomend effect van het uitvoeren van een transmuraal project als dit, is meer begrip voor elkaars positie en informatiebehoefte binnen de zorgketen. En dat op zich is al winst. Als voorzitter van de werkgroep Palliatieve Zorg van het IKR en als (voormalig) projectleider vanuit het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam, beveel ik u dit rapport ter lezing aan; ik hoop van harte dat u met de aanbevelingen in dit rapport aan de slag zult gaan om de overdracht ten behoeve van uw palliatieve patiënt te verbeteren. drs. C. Goedhart, verpleeghuisarts voorzitter stuurgroep 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord 2 Inhoudsopgave 3 Hoofdstuk 1 Introductie 4 Hoofdstuk 2 Fase I: Inventarisatie 6 Hoofdstuk 3 Fase II: De projectdag ; proces en resultaten 8 Hoofdstuk 4 Fase III: De pilot 10 Hoofdstuk 5 Evaluatie 13 Hoofdstuk 6 Conclusies en aanbevelingen 17 Bijlagen I II III IV V Leden van projectgroepen participerende netwerken/ziekenhuizen en de stuurgroep Het overdrachtsformulier Checklist procedure afspraken Het stappenplan Handleiding 3

4 Hoofdstuk 1 Introductie 1.1 Inleiding Patiënten die palliatieve zorg nodig hebben, wisselen de laatste maanden van hun leven vaak van zorgplek met evenveel transfer- en overdrachtsmomenten. Diverse lokale netwerken palliatieve zorg in de IKR-regio gaven aan dat de overdracht en communicatie over de palliatieve patiënt tussen de verschillende disciplines en tussen de verschillende zorgplekken regelmatig en op meerder fronten tekortschiet. De overdracht is vaak niet volledig of ontbreekt, is te laat, of komt niet bij de juiste persoon terecht. Reden voor een aantal van deze netwerken om een project te starten met als doel de informatieoverdracht en communicatie tussen zorgverleners op een zorgplek, of bij de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgplek, zowel qua inhoud als proces te verbeteren. De verbetering zou zodanig moeten zijn dat het een bijdrage levert aan de door de patiënt en zijn naasten ervaren kwaliteit van zorg en leven in de laatste fase In dit project is een protocol voor de overdracht, inclusief het overdrachtsformulier, binnen de palliatieve zorgketen in de IKR-regio ontwikkeld, getoetst en geëvalueerd. Uitgangspunt was dat er zoveel mogelijk aangesloten zou worden bij de bestaande lokale methoden c.q. werkwijzen van overdracht, en waarbij, indien dit een toegevoegde waarde zou hebben, gebruik zou worden gemaakt van bestaande ICT-toepassingen. 1.2 Samengevat In de eerste fase, beschreven in Hoofdstuk 2, is een inventarisatie gedaan naar hulpmiddelen bij de overdracht in de zorg en naar projecten op dit gebied. Hierbij is specifiek gelet op knelpunten. Tevens zijn er interviews gehouden met initiatiefnemers en relevante partijen en disciplines. Doel van de interviews was het inventariseren van de huidige situatie inclusief knelpunten, prioriteiten en mogelijke oplossingen. Bijkomend doel was het bekendheid geven aan en draagvlak creëren voor het project. Uit deze fase kwamen met name twee aspecten naar voren: de behoefte aan hulpmiddelen met betrekking tot de overdracht en het belang van een goede attitude. Onder hulpmiddelen wordt niet alleen een goed overdrachtsformulier verstaan maar ook een stappenplan en een checklist voor procedureafspraken Met de bevindingen uit deze fase is tijdens de tweede fase, die de vorm kreeg van een projectdag, een aanzet gemaakt voor het inhoudelijke protocol; het Overdrachtsformulier, de Checklist voor procedureafspraken en het Stappenplan. Deze zijn later, op basis van Delphirondes via de mail, geoptimaliseerd. Daarnaast zijn er manieren bedacht voor het beïnvloeden van de attitude. In de derde fase is de introductie van het overdrachtsformulier, met behulp van het stappenplan, voorbereid en binnen drie ziekenhuizen uitgevoerd. De checklist voor procedureafspraken is per ziekenhuis ingevuld en gedurende vier maanden (pilotfase) is het overdrachtsformulier bij de doelgroep gebruikt. In deze periode zijn ruim zestig overdrachten verstuurd. Tijdens en vlak na de pilot is er geëvalueerd. Met name de ontvangende partijen, artsen en verpleegkundigen/verzorgenden, waren positief over het overdrachtsformulier. Ook de artsen 4

5 en verpleegkundigen uit het ziekenhuis, waren overwegend positief over zowel de procedure als het overdrachtsformulier. Kritiek was er met name op de grote tijdsinvestering. In de conclusies en aanbevelingen zijn de verdere bevindingen uit de pilot en resultaten uit de evaluatie verwerkt. Het uiteindelijke resultaat is een protocol voor de transmurale palliatieve overdracht bestaande uit het: 1. Overdrachtsformulier 2. Checklist voor procedure afspraken 3. Stappenplan Dit protocol is, op basis van de ervaringen uit de pilot, geëvalueerd en bijgesteld. Daarnaast is er een handleiding voor het invullen van de overdracht ontwikkeld. 5

6 Hoofdstuk 2 Fase I: Inventarisatie 2.1 Inleiding In de eerste fase van het project is er een landelijke inventarisatie en literatuurstudie gedaan naar hulpmiddelen bij de overdracht en projecten op dit gebied. Daarnaast zijn er interviews gehouden om het beeld compleet te krijgen. Na een toelichting op het proces, de literatuurstudie en interviews, volgen de bevindingen met daarna de conclusies. Vervolgens een introductie op fase II; de projectdag. 2.2 Proces Eerst is in het land gezocht naar voorbeelden van soortgelijke projecten in de transmurale zorg en hulpmiddelen die bij de overdracht gebruikt worden, zoals checklisten, richtlijnen, overdrachtsformulieren en draaiboeken. Hiervoor zijn de coördinatoren palliatieve zorg van alle negen integrale kankercentra (IKC s) benaderd en de coördinatoren van de regionale Netwerken Palliatieve zorg. Verder is via websites gezocht naar projecten en hulpmiddelen. Daarnaast is literatuuronderzoek gedaan met behulp van Medline, Ocelot en de bibliotheek van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG). De nadruk bij deze inventarisatie lag op de overdracht van informatie in de palliatieve zorg. Er is echter ook gekeken naar andere patiëntengroepen waarbij ketenzorg van toepassing is. Vervolgens zijn in de regio van het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR) interviews gehouden met de netwerkcoördinatoren palliatieve zorg, verpleegkundigen (transfer, thuiszorgtechnologie, wijk, palliatieve unit, consulenten palliatieve zorg), artsen (huisartsen, internisten, verpleeghuisartsen) en managers. Het waren semi-gestructureerde interviews met de volgende doelen: - Inventariseren hoe de overdrachten nu gaan in de diverse netwerken. - Knelpunten in de overdracht opsporen (zowel inhoudelijk, praktisch als op gebied van attitude en cultuur). - Prioriteiten benoemen waar het project zich op moet richten. - Inventariseren van mogelijke oplossingen: - ideale situatie: waaraan moet een goede volledige overdracht voldoen; - inhoud: de manier waarop en randvoorwaarden. - Bekend maken van de start van het project in de regio s; draagvlak creëren. - Contacten leggen voor fase II en III van het project. 2.3 Bevindingen Het resultaat van de interviews en literatuurstudie leverde een groot aantal knelpunten, oorzaken, suggesties voor oplossingen voor de inhoud én voor het proces op. Knelpunten De meeste problemen worden ervaren bij de samenwerking en overdracht tussen het ziekenhuis en de eerste lijn, tussen huisarts en huisartsenpost en tussen huisarts en wijkverpleegkundige. Twee aspecten kwamen duidelijk naar voren: 1. de behoefte aan hulpmiddelen in de vorm van afspraken en protocollen over de inhoud en procedure van medische en verpleegkundige overdracht, 6

7 2. de attitude van de zorgverleners met betrekking tot de overdracht. Bijvoorbeeld de onbekendheid met de inhoud van elkaars werk en geen moeite doen om mogelijke informatiebehoefte scherp te krijgen. Andere genoemde knelpunten waren vooral gericht op het ketendenken, coördinatie en afstemming, en op samenwerking en communicatie. Oorzaken Als kernpunten werden genoemd het zich niet verantwoordelijk lijken te voelen en geen discipline lijken te hebben om voor de andere relevante informatie te leveren. Hierbij realiseert de hulpverlener zich vaak niet of nauwelijks dat hij onderdeel is van de keten en bijgevolg moet weten wat er in de andere zorgsituatie nodig is. Dit kan gerelateerd zijn aan cultuurverschillen, onbekendheid met elkaar en met elkaars deskundigheid, en bevoegdheid. Suggesties voor oplossingen Als mogelijke oplossingen werden met name genoemd: Ten aanzien van inhoud en proces: - ontwikkelen van één standaard, multidisciplinair formulier voor de regio - ontwikkelen van een checklist voor procedureafspraken - een goede medicatielijst - alle terreinen (medisch, verpleegkundig, spiritueel, sociaal en mantelzorg) benoemen Ten aanzien van ICT: - De verschillende disciplines onderling verbinden met compatible systemen zodat multidisciplinaire elektronische formulieren voor overdracht en communicatie en een transmuraal elektronisch dossier ontwikkeld kunnen worden. Ten aanzien van attitude: - Het spreekwoord onbekend maakt onbemind lijkt hier van toepassing. Als oplossingen om onbekendheid met het zorggebied (de palliatieve zorg), met elkaar en met elkaars vakgebieden aan te pakken zijn genoemd: scholing, voorlichting, netwerkvorming, job-roulation, nieuwsbrieven, uitwisseling, casuïstiekbesprekingen en korte lijnen realiseren. Daarnaast is discipline nodig en zou er een cultuurverandering moeten plaatsvinden. 2.4 Vervolg project van het project Op basis van deze bevindingen is besloten om met een aantal professionals, deskundigen vanuit verschillende disciplines, éénmalig een dag bij elkaar te komen met de volgende opdracht: - het maken van een protocol voor inhoud en procedure van de overdracht - bedenken van oplossingen voor het beïnvloeden van de attitude van de professionals Hierbij is gebruik gemaakt van informatie uit de inventarisatie. 7

8 Hoofdstuk 3 Fase II: De projectdag 3.1 Inleiding In de tweede fase van het project is (tijdens een projectdag), een protocol voor inhoud en procedure van de overdracht gemaakt en zijn oplossingen gezocht voor het beïnvloeden van de attitude van de professional. Na een toelichting op het proces volgen de resultaten van deze dag. 3.2 Het proces Met de belangrijkste bevindingen uit de inventarisatiefase zijn afspraken gemaakt over inhoud en procedure van de overdracht én oplossingen bedacht voor het beïnvloeden van de attitude van de professional. Hiervoor is een één-daagse workshop georganiseerd onder begeleiding van een professionele trainer. Deelnemers aan de workshop waren professionals, veelal werkzaam binnen de palliatieve zorg, vanuit de verschillende disciplines binnen de IKR-regio. Vraagstelling projectdag: - Wat zijn de criteria van een goede overdracht qua inhoud; wat zijn goede tools/hulpmiddelen voor het proces. - Hoe zorg je er voor dat mensen als vanzelfsprekend goed overdragen; hoe beïnvloed je de attitude. Doel projectdag: 1. Het ontwikkelen van een hulpmiddel voor de overdracht; criteria voor de vorm, inhoud en proces. 2. Attitude; zoeken naar middelen om de attitude van de professionals te beïnvloeden. Afbakening: Het hulpmiddel voor de overdracht is bestemd voor alle partijen die bij de zorg rond een patiënt betrokken zijn; professionals en niet-professionals. Besloten is vooralsnog te richten op de professionals. 3.3 Resultaten Op de projectdag is een aantal criteria benoemd waaraan vorm, inhoud en de procedure minimaal aan zou moeten voldoen. Daarnaast is er gebrainstormd over wat er voor nodig is om professionals goed te laten overdragen (attitude verandering) en hoe de implementatie zou moeten verlopen. Criteria voor de overdracht; vorm, inhoud en procedure Snel en altijd toegankelijk, overzichtelijk en evalueerbaar. De overdracht moet een algemeen deel bevatten met gegevens over de patiënt en zijn of haar contactpersoon. Ook afspraken rond reanimatie, euthanasie en medicatie moeten hierop vermeld worden. Vervolgens moet de overdracht een medisch deel bevatten met informatie over de diagnose, prognose, behandeling en anticiperend beleid.tenslotte moet in het verpleegkundige deel de zorgbehoefte, techniek en psychosociale zorg aan bod komen. Daarnaast moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor welk onderdeel. In eerste instantie is gekozen voor een papieren versie van de overdracht met daarna, indien mogelijk, ook een ICT-toepassing. Het overdrachtsformulier moet in te voegen zijn in een logboek, thuisdossier of patiëntgebonden dossier. 8

9 Verder is er tijdens de projectdag een stappenplan ontwikkeld om het overdrachtsformulier goed te implementeren. Onderdeel van het stappenplan is ondermeer: - Formeren van een projectgroep; leden zijn afgevaardigden van de participerende instellingen/professionals - Voorbereiding; kennis nemen, en waarnodig aanpassen, van het ontwikkelde materiaal - Kiezen van strategieën en interventies - Uitvoering - Evaluatie Zowel de inhoud van de overdracht als het stappenplan dienen in een aantal pilots getest te worden. Het beïnvloeden van attitude Er is met name gekeken naar hoe er, als onderdeel van het stappenplan, draagvlak gecreëerd zou kunnen worden: - organiseren van regionale bijeenkomsten - implementeren in lokale netwerken - het organiseren van een werkconferentie met alle disciplines binnen het netwerk - via stakeholders het project breed onder de aandacht brengen. 3.4 Vervolg van het project Bovengenoemde criteria hebben, na verschillende Delphi-rondes per , geresulteerd in een transmuraal overdrachtsformulier voor de palliatieve zorg en een stappenplan. Daarnaast is er een checklist ontwikkeld voor de noodzakelijke procedureafspraken. Vervolgens zijn het overdrachtsformulier, het stappenplan en de procedureafspraken in fase III, de pilot-fase, uitgetest in de praktijk en geëvalueerd. 9

10 Hoofdstuk 4 Fase III: de pilot 4.1 Inleiding In fase III is de pilot voorbereid en vervolgens uitgevoerd. Het overdrachtsformulier, de checklist voor procedureafspraken en het stappenplan zijn waar nodig op de drie individuele ziekenhuizen aangepast en getest. 4.2 Voorbereiding pilot Om de pilot overzichtelijk te houden en daarmee de kans van slagen te vergroten, is de pilot in eerste instantie afgebakend tot de overdracht van het ziekenhuis naar elders (thuis, hospice, verzorgingshuis en palliatieve unit verpleeghuis of ziekenhuis). Hiervoor zijn drie netwerken Palliatieve zorg geselecteerd. Vanuit deze drie netwerken participeerde steeds één ziekenhuis. Het streven was binnen de duur van de pilot, vier maanden, minimaal twintig overdrachten per ziekenhuis te versturen. Participerende netwerken en ziekenhuizen: 1. Netwerk Palliatieve Zorg Drechtzorg; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht/Sliedrecht/Zwijndrecht 2. Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam; Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 3. Netwerk Palliatieve Zorg Oosterschelderegio; Oosterschelde Ziekenhuis Goes Projectorganisatie binnen de netwerken De drie coördinatoren van de participerende netwerken Palliatieve zorg waren binnen hun eigen regio projectleider en zodoende ook verantwoordelijk voor de uitvoering van de pilot. Per regio is gekeken welke ziekenhuis en/of afdelingen geschikt zouden zijn om mee te doen c.q. geïnteresseerd waren en ook voldoende overdrachten zouden krijgen. Vervolgens is er een projectgroep samengesteld. In deze projectgroep waren de beroepsgroepen die te maken hebben met de transmurale overdracht en communicatie rond palliatieve patiënten vertegenwoordigd. De samenstelling is bepaald door het netwerk (zie bijlage I). Belangrijk aandachtspunt was hierbij dat de projectgroepleden binnen hun beroepsgroep in staat moesten zijn te overtuigen en invloed uit te oefenen op collega s. De projectgroepleden hadden dus een belangrijke ambassadeursfunctie in het project. Eén persoon uit de projectgroep is aangewezen als aanspreekpunt voor de hulpverleners in de eigen regio en voor de regionale projectorganisatie. De projectgroepleden moesten bereid zijn en in staat zijn tijd te investeren in de uitvoering van de pilot. Leden van de projectgroep zijn vanaf het begin betrokken bij alle fasen van de uitvoering van het stappenplan en bij het invullen van het raamwerk voor procedureafspraken. Hierbij ging het concreet om wie doet wat, wanneer en hoe, wie coördineert en is (eind)verantwoordelijke en hoe kan feedback plaatsvinden. Waar nodig en wenselijk hebben zij ook een lokale invulling aan het overdrachtsformulier gegeven. 4.3 Bijeenkomsten lokale projectgroepen 1. bijeenkomst I Tijdens de eerste bijeenkomst werd de projectgroep geïnstalleerd en geïnformeerd over de inhoud van de pilot. Vervolgens werd het plan van aanpak ingevuld en werden er 10

11 procedureafspraken gemaakt. De analyse van de eigen doelgroep c.q. de zenders en ontvangers van de overdracht, kreeg ruim aandacht (stap 1 en 2 van het stappenplan). 2. bijeenkomst II Bij de tweede bijeenkomst werd er verder invulling gegeven aan de procedureafspraken en aandacht besteed aan hoe de individuele leden van de projectgroep hun achterban konden informeren en enthousiasmeren (stap 2 en 3 van het stappenplan). Tussen de tweede en derde bijeenkomst zat dan ook een aantal maanden om hiervoor de tijd te kunnen nemen. 3. bijeenkomst III Deze bijeenkomst werd vlak voor de start van de pilot gepland en gebruikt om de procedureafspraken definitief te maken en om na te gaan hoe de activiteiten vorderden c.q. ervaringen hiermee uit te wisselen en advies te geven. 4. bijeenkomst IV Deze bijeenkomst werd halverwege de pilot gepland voor ervaringsuitwisseling en tussenevaluatie. Niet alle netwerken hebben deze bijeenkomst gehouden. 5. bijeenkomst V Tijdens deze bijeenkomst werd de pilot geëvalueerd. Bij twee netwerken gebeurde dit schriftelijk en vond later nog een afsluitende bijeenkomst plaats. 4.4 De pilot Drie ziekenhuizen zijn gestart met de pilot voor een periode van vier maanden (september 2004 t/m januari 2005). De participerende afdelingen, die regelmatig palliatieve patiënten ontslagen, waren voorbereid en ingelicht. Op desbetreffende afdelingen lag een map met de procedureafspraken en een informatieset bestaande uit: 1 Het overdrachtsformulier 2 Een begeleidende brief met uitleg over het project/de pilot 3 Evaluatieformulieren 4 Antwoordenveloppen De patiënt kreeg het overdrachtsformulier met begeleidende brief en evaluatie voor de verpleegkundige/verzorgende mee bij ontslag. Voor de arts (huisarts/verpleeghuisarts) werd de overdracht en de begeleidende brief de dag van ontslag gefaxt. De evaluatieformulieren voor de arts werden opgestuurd. Bij de evaluatieformulieren zat een antwoordenveloppe voor het IKR. De afdeling stuurde een geanonimiseerde kopie van het overdrachtsformulier naar het IKR. Gedurende de pilot had de contactpersoon van de projectgroep regelmatig contact en overleg met de netwerkcoördinator. Ook was er regelmatig contact en overleg met de projectbegeleider van het IKR. Uit de vierde bijeenkomst van de projectgroep, halverwege de pilot, bleek dat de afdelingen uit het ziekenhuis met name moeite hadden met het extra werk. Het vele faxen en kopiëren van de overdrachten en voor de artsen (assistenten) naast de overdracht ook nog de ontslagbrief gaf weerstand. Om deze afdelingen extra te motiveren is er halverwege de pilot een tussenevaluatie gedaan. Uit deze tussenevaluatie bleek dat de ontvangende partijen voornamelijk zeer positief waren over het overdrachtsformulier. 11

12 Aan het eind van de pilot hadden de drie ziekenhuizen in totaal 65 patiënten ontslagen waarbij voor de overdracht gebruik was gemaakt van het palliatieve overdrachtsformulier. Het streefgetal van 60 was hiermee ruim bereikt. 4.5 Het vervolg van het project Alle deelnemende partijen hebben meegedaan aan de evaluatie: 1. De ontvangende partijen, artsen en verpleegkundigen/verzorgenden 2. De zendende partijen, artsen en verpleegkundigen uit het ziekenhuis 3. Het afdeling secretariaat 4. De leden van de drie projectgroepen 5. De netwerkcoördinatoren; projectleiders Resultaten van de evaluatie worden in het volgende hoofdstuk beschreven. 12

13 Hoofdstuk 5 De evaluatie 5.1 Inleiding Aan iedereen die betrokken is geweest bij het project is gevraagd mee te doen aan de evaluatie. De evaluatie was zowel gericht op het overdrachtsformulier zelf als op de hele procedure; van introductie tot aan begeleiding tijdens de pilot. Proces van de evaluatie 1. Evaluatie door de ontvangers cq de (wijk)verpleegkundigen/verzorgenden en de huisarts/verpleeghuisarts. De overdrachtsformulieren werden aan de patiënt meegegeven voor de (wijk)verpleegkundige/verzorgende en werden gefaxt naar de arts (huisarts, verpleeghuisarts). Met het overdrachtsformulier werd een evaluatieformulier voor de verpleegkundige meegegeven. Voor de arts werd de evaluatie per post verzonden. Evaluatieformulier bestond voornamelijk uit ja/nee vragen met ruimte voor toelichting. 2. Evaluatie van de zenders Direct aan het eind van de pilot kregen de verpleegkundigen en artsen die tijdens de pilot een overdracht ingevuld hadden een evaluatieformulier op naam toegestuurd. Ook de afdelingssecretaresses kregen een evaluatie op naam toegestuurd. Ook hier bestond het evaluatie formulier voornamelijk uit ja/nee vragen met ruimte voor toelichting. 3. Evaluatie van de leden van de lokale projectgroep/netwerk In twee projectgroepen/netwerken zijn de leden gevraagd schriftelijk te evalueren. Eén projectgroep gaf voorkeur aan een mondelinge evaluatie tijdens de laatste, afsluitende, vergadering. 4. Evaluatie van de netwerkcoördinatoren Deze evaluatie heeft mondeling plaatsgevonden met behulp van een aantal van te voren ontwikkelde vragen. 5.2 Samenvatting resultaten 1. Evaluatie van de ontvangers Respons: Van de 65 verstuurde enquêtes aan de artsen kwamen er 52 retour. Dit is een respons van 80%. Bij de verpleegkundigen/verzorgenden kwamen er slechts 25 retour (39%). De artsen: Het merendeel van de artsen wil de overdracht graag één dag voor ontslag of op de dag van ontslag zelf ontvangen. Over de leesbaarheid van de overdracht was grote tevredenheid. Alleen de leesbaarheid van medicatie, frequentie en hoeveelheid, is soms lastig. Ruim eenderde van de artsen vond de overdracht niet volledig genoeg. Reeds verricht onderzoek naar bijkomende symptomen, uitslagen van onderzoeken, wanneer de diagnose is ontstaan, thuiszorg en laboratorium uitslagen werden ondermeer gemist. 13

14 Overbodige informatie stond er volgens de artsen niet in. Wel waren er suggesties ter verbetering: - Verbetering van overzichtelijkheid en beknoptheid; diagnose, prognose, vervolgafspraken, medicatie en naam + telefoonnummer behandelend specialist - Medicatie eenmalig vermelden; controle op overeenstemming uitdraai apotheek en huidige medicatie - Samenvoegen van de verschillende zorgelementen. Dat door de koppeling van medische en verpleegkundige gegevens in de overdracht beide disciplines van elkaar kunnen profiteren en dat overlap en discrepantie wordt voorkomen, beaamt het merendeel van de artsen. Een klein deel van de artsen is niet tevreden. Genoemde redenen zijn: te rommelig, te veel missers, te uitgebreid, te veel papier en te veel informatie. Daarnaast is er meerdere keren de voorkeur voor een digitale versie genoemd. Niet alleen om de leesbaarheid te vergroten maar ook vanwege de interactieve mogelijkheden. Het noodzakelijk blijven van een medische ontslagbrief was nog een laatste opmerking. Opvallend was dat zeven artsen geen enkele overdracht hadden ontvangen. De verpleegkundigen/verzorgenden: De verpleegkundigen/verzorgenden kregen de overdracht bij het eerste huisbezoek. Dit heeft ook de voorkeur of zomogelijk eerder. Over de leesbaarheid van de tekst waren de verpleegkundigen/verzorgenden minder tevreden. Ruim een kwart gaf aan het handschrift van de arts slecht of niet te kunnen lezen. Volgens de verpleegkundigen/verzorgenden bevatte de overdracht geen overbodige informatie; ongeveer de helft vond de overdracht zelfs niet volledig genoeg. Dat het koppelen van medische en verpleegkundige gegevens in de overdracht meerwaarde heeft waren ze het unaniem over eens. Net als bij de artsen suggereerde een aantal verpleegkundigen/verzorgenden om de overdracht digitaal te gaan versturen. 2. Evaluatie van de zenders de artsen en verpleegkundigen Respons: de totale respons was 44%. acht artsen en 19 verpleegkundigen stuurden de enquête retour. Het overdrachtsformulier Volledigheid: Bijna driekwart van de zenders vond de overdracht volledig genoeg. Daarentegen vond bijna de helft dat ze onvoldoende informatie op de overdracht kwijt konden en bijna een kwart dat er juist overbodige informatie op stond. De indeling van de overdrachtsformulier: Over de indeling van het formulier was men over het algemeen tevreden. Wel werd ook hier weer om een ICT toepassing gevraagd. 14

15 De procedureafspraken Ongeveer driekwart van de respondenten vond de procedureafspraken volledig genoeg. Bijna unaniem was iedereen het met elkaar eens: het kost extra tijd. Met name het faxen en kopiëren vond men overbodig. De kwaliteit van de overdracht Het merendeel van de respondenten vond deze overdracht een verbetering. De doelgroep De patiëntenpopulatie c.q. de doelgroep is niet duidelijk omschreven, volgens ruim een kwart van de verpleegkundigen en artsen. Over de pilot zelf Over het algemeen was men tevreden over de pilot; er was voldoende informatie vooraf en men had voldoende ruimte voor het stellen van vragen tijdens de pilot. Tenslotte Vindt 60% van de respondenten een aparte overdracht ten behoeve van de palliatieve zorg noodzakelijk. Ruim tweederde wil dan ook doorgaan met deze, eventueel aangepaste, overdracht. 3. Evaluatie van de zenders, het secretariaat Vanaf het secretariaat was de respons 100%. Iedereen gaf aan voldoende informatie vooraf te hebben gehad en ook voldoende ruimte voor het stellen van vragen. Het kost extra tijd, daar was men het over eens. 4. Evaluatie van de leden van de projectgroepen Respons: de totale schriftelijke respons was 80%. Tijdens de mondelinge evaluatie, de laatste vergadering, was ruim de helft van de leden van de projectgroep aanwezig. Het project Iedereen had vooraf voldoende informatie gekregen over het project. De projectgroep De projectgroepleden vonden dat alle relevante beroepsgroepen c.q. professionals waren vertegenwoordigd in de projectgroep. De bijeenkomsten/vergaderingen Alle respondenten waren tevreden over de voorbereiding op de vergaderingen en de duidelijkheid van de toegestuurde stukken. Ook de vergaderdata werden goed afgestemd en de frequentie was voldoende. Over het niveau van de inhoud van de vergaderingen was ook grote tevredenheid. Tenslotte was men algemeen tevreden over het terugkoppelen van de resultaten en afwegingen uit de vergaderingen. 15

16 Taken van de projectgroep Alle leden van de projectgroepen hadden voldoende handvatten en steun ontvangen voor het informeren en motiveren van hun achterban. De gestelde kaders waren duidelijk. Rol van de projectleiding / begeleiding IKR Alle respondenten waren positief over de rol van de projectleiding, wat er van haar verwacht kon worden en de hoeveelheid steun die er van haar ontvangen is. Ook over de faciliterende en ondersteunende rol van het IKR was men positief. Het resultaat Bijna de helft van de projectgroepleden heeft tijdens de pilot geen reacties gehoord en/of ontvangen. Ruim de helft heeft niet of nauwelijks een indruk van het resultaat. 5. Evaluatie van de netwerkcoördinatoren Tijdens de laatste vergadering is het project mondeling geëvalueerd en zijn de resultaten van de evaluaties doorgesproken. Men was tevreden over de voorbereiding van het project; breed opgezet en veel informatie vooraf. Over de pilot en de resultaten was men minder tevreden. Er was onvoldoende draagvlak binnen de participerende afdelingen. Ook vond men unaniem de bewustwording ten aanzien van het ketendenken teleurstellend. Daarnaast concludeerde iedereen ook dat scholing met betrekking tot het invullen van de overdracht noodzakelijk is. Een handleiding zou daarbij goed kunnen helpen. Het stappenplan meer actiegericht maken in tijd en meer aandacht voor het enthousiasmeren van het hoger management is eveneens noodzakelijk. Eén ziekenhuis gaat in ieder geval door met het overdrachtsformulier, één ziekenhuis gaat waarschijnlijk in een aangepaste vorm of/en na een herstart door en één ziekenhuis gaat niet door met deze overdracht. 5.3 Het vervolg van het project Met behulp van de evaluatie en ervaringen uit de pilot zijn de conclusies en aanbevelingen uit het volgende hoofdstuk geformuleerd. Tevens is de evaluatie, samen met de geanonimiseerde overdrachten, gebruikt om het overdrachtsformulier op een aantal punten nog aan te passen en om een handleiding te schrijven. 16

17 Hoofdstuk 6: Conclusies en aanbevelingen 6.1 Inleiding In dit laatste hoofdstuk worden eerst een aantal conclusies benoemd en vervolgens worden er een aantal aanbevelingen gedaan. 6.2 Conclusies Allereerst zijn met name de ontvangende partijen, artsen en verpleegkundigen/verzorgenden, tevreden over het gebruik en nut van het overdrachtsformulier. Evenals het merendeel van de zendende partijen, de artsen en verpleegkundigen uit het ziekenhuis. Ook de procedure, de introductie en de begeleiding, beoordeelde men over het algemeen als positief. Naast deze algemene conclusie volgen hier nog een aantal conclusies aangaande het product en het proces. Het product - Het overdrachtsformulier wordt over het algemeen qua inhoud goed geëvalueerd. Toch heerst er ontevredenheid over de volledigheid van de overdracht. Dit heeft vooral te maken met het niet goed en volledig invullen van de overdracht door de zendende partij en niet zo zeer door het ontbreken van items op het formulier zelf. Ook zijn er door de verpleegkundigen en artsen uit het ziekenhuis een aantal opmerkingen geplaatst ten aanzien van de volledigheid van de overdracht. Een deel lijkt terug te voeren op de onbekendheid met het gevraagde item; wat dient hier ingevuld te worden. Voor een ander deel is het noodzakelijk de overdracht op genoemde items nogmaals kritisch door te nemen inclusief de schrijfruimte binnen de gestelde kaders. - Opvallend is ook in dit project weer het aantal missers en onduidelijkheden ten aanzien van het medicijn gebruik (er was zelfs een overdracht die drie medicatielijstjes met verschillende inhoud bevatte!!!). Een aantal projectgroepleden geeft aan moeite te hebben met de onduidelijke medicijnuitdraai van de apotheken. Het proces - De evaluatie toont met name dat het monodisciplinaire en instellingsgerichte denken nog steeds de overhand heeft en niet het zo noodzakelijke ketendenken. Dit blijkt bijvoorbeeld door opmerkingen uit de evaluatie als: het levert ons (= het ziekenhuis) niks op. - Alhoewel het stappenplan expliciet aandacht besteed aan het enthousiasmeren en draagvlak creëren bij met name de zenders van de overdracht lijkt er binnen deze groep toch onvoldoende draagvlak, voor de daadwerkelijke uitvoering, te zijn geweest. De attitude van de professionals blijkt, ondanks alle inzet, ook hier nog steeds de beperkende factor. - De vraag en behoefte aan een goede ICT-versie is groot. Meerwaarde van een digitale versie blijkt ook duidelijk uit de evaluatie. - Als de patiënt wordt heropgenomen, is er (bijna) nooit een overdracht naar het ziekenhuis toe. Dit bevordert het ketendenken niet. 17

18 - De overdracht kost extra tijd. Deze tijd zit vooral in het opzoeken van adressen en telefoonen fax-nummers, faxen en kopiëren van de overdrachten en het toch nog versturen van de ontslagbrief. Daarnaast kostte de uitgebreide evaluatie tijdens de pilot extra tijd. - Het is niet duidelijk omschreven bij welke patiëntencategorie het overdrachtsformulier gebruikt dient te worden. Wat wordt er precies bedoelt met de patiënt in de palliatieve fase? Wanneer begint deze fase? 6.3 Aanbevelingen Ten aanzien van het product - Het overdrachtsformulier dient aan de hand van de evaluatie aangepast te worden. Kritisch moet worden gekeken naar de geplaatste opmerkingen; zijn het daadwerkelijk missers of is het onbekendheid met het item c.q. men weet niet wat er daadwerkelijk ingevuld moet worden. Voor het aanpassen kan gebruik worden gemaakt van de geanonimiseerde overdrachten. - Het overdrachtsformulier zal niet functioneren zonder een handleiding. Het moet voor verpleegkundigen en artsen duidelijk zijn, waar men wat invult c.q. wat hoort onder welk kopje. Waarnodig moet ook toelichting gegeven worden op de noodzaak van genoemd item. Een toelichting verwerkt in een overdrachtsformulier zou als praktische handleiding kunnen fungeren. - De overdracht voor wat betreft de medicatie is een probleem. Niet alleen de ontvangende partijen ervaren problemen als onleesbaarheid en inconsequentie ook de zenders geven aan moeite te hebben met de leesbaarheid van de medicatie-uitdraai van de apotheken. Onderzoek hierop is noodzakelijk. Mogelijk zal binnen enkele jaren het elektronisch patiënten dossier hier uitkomst bieden. Ten aanzien van het proces: - Het implementatietraject lijkt goed te gaan tot aan het motiveren en enthousiasmeren van de zenders. Voor de uitvoering lijkt er nog onvoldoende draagvlak te zijn gerealiseerd. Hier dient extra aandacht aan te worden besteed door: - De sturende en positieve houding vanuit (hoger)management. - Kennis en begrip van ketenzorg/ketendenken te stimuleren. Uitgebreide introductie op de afdeling met behulp van (voorbeelden uit) de thuiszorg c.q. huisartsen. - Leiders en sleutelfiguren als voortrekkers te laten fungeren - Positieve berichtgeving en/of aanbevelingsbrieven bijvoorbeeld vanuit het IKR, thuiszorg, het ziekenhuis zelf, de orde etc. - Het project mee laten liften op andere aandachtsgebieden in het ziekenhuis; bijvoorbeeld de oncologische zorg. Dit staat omschreven in het stappenplan (bijlage IV) - De procedure werkt soms verwarrend. Vanuit de checklist voor procedureafspraken dient er op instellingsniveau een stroomdiagram ontwikkeld te worden die vervolgens voor elke participerende afdeling op maat ingevuld kan worden. 18

19 - De mogelijkheid van een ICT-versie dient nader onderzocht te worden, waarbij aansluiting moet worden gezocht bij de ontwikkelingen in de ICT-communicatie tussen de diverse instellingen en professionals in de eerste lijn. - De overdracht naar het ziekenhuis toe lijkt onvoldoende. Een interactieve benadering (ICT) zou dit wellicht ook verbeteren. Onderzoek hiernaar lijkt noodzakelijk. - Tijd is altijd een nijpende factor. Up to date lijsten voor wat betreft adressen en telefoon- en fax-nummers van huisartsen en apotheken in de regio is een must. Ook dient op elke afdeling, c.q. in de directe nabijheid van de afdeling, een fax en kopieer mogelijkheid te zijn. Uitgezocht moet worden hoe overlap met de ontslagbrief voorkomen kan worden - is een ontslagbrief nog noodzakelijk -? De tijdrovende evaluatie kan nu, na de pilot, minder uitgebreid. Wellicht is steekproefsgewijs evalueren voldoende. - Expliciet en eenduidig omschrijven van de patiëntencategorie is noodzakelijk. Zowel het stappenplan als de checklist voor procedureafspraken en het overdrachtsformulier kunnen uitstekend gebruikt worden als basis voor (vernieuwing van) elke overdrachtssituatie vanuit het ziekenhuis, dus los van de palliatieve patiënt. 6.4 Tenslotte Een aantal aanbevelingen zijn al uitgevoerd. Vooral ook om de kans van slagen van het overdrachtsformulier maximaal te verhogen cq startende ziekenhuizen en afdelingen een goed hulpmiddel aan te reiken. Zie voor het aangepaste overdrachtsformulier bijlage II, voor de checklist voor procedureafspraken bijlage III, voor het stappenplan bijlage IV, en voor de handleiding bijlage V. Ook staat in de handleiding de patiëntencategorie c.q. de doelgroep omschreven. 19

20 Bijlage I Leden van projectgroepen participerende netwerken/ziekenhuizen en de stuurgroep Projectgroepen 1. Netwerk Palliatieve Zorg Drechtzorg; Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, Afdeling B3 (interne oncologie) - Dhr. J. Boele, verpleegkundige Centraal Verpleegkundig Team Opmaat - Mw. J. van Dijk, verpleegkundige Thuiszorg Cura Domi - Mw. J. Gauw, verpleegkundige Thuiszorg Internos - Mw. W. Kappinga, verpleegkundige thuiszorg Cura Domi - Mw. A. Mensen, verpleegkundige Thuiszorg Internos - Mw. E. Prikker, netwerkcoördinator Netwerk Palliatieve Zorg Drechtzorg, projectleider - Mw. K. Rip, verpleegkundige B3 Albert Schweitzer ziekenhuis - Mw. H. Roos, Liaisonverpleegkundige Albert Schweitzer ziekenhuis - Mw. S. Vreugdenhil, huisarts Dordrecht - Mw. A. Wijnja, operationeel manager B3 Albert Schweitzer ziekenhuis 2. Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam; Ikazia Ziekenhuis Rotterdam, afdeling 6B (long/urologie), afdeling 3A en 3B (interne) en afdeling 2A - Dr. M.G.A. Baggen, internist Ikazia ziekenhuis - Mw. M. ten Cate, palliatief verpleegkundige Ikazia ziekenhuis, projectleider - Mw. E. Dubbeldam, manager thuiszorgcentrum Herkingenstraat - Mw. I. Jeremiasse, transferverpleegkundige Ikazia ziekenhuis - Mw. M. Kooi, clustermanager niet-snijdende specialismen Ikazia ziekenhuis - Mw. de Mooy, verpleegkundige mobiel palliatief team Zorggroep Rijnmond - Mw. S. van de Wereld, huisarts Barendrecht 3. Netwerk Palliatieve Zorg Oosterschelderegio; Oosterschelde Ziekenhuis Goes, afdelingen C en D - Dhr. M. van den Berg, verpleeghuisarts verpleeghuis Ter Valcke Goes - Dhr. L. Breukers, huisarts Hansweert - Dhr. R. de Kan, internist Oosterschelde ziekenhuis - Mw. E. Koopen, netwerkcoördinator Netwerk Palliatieve Zorg Oosterschelderegio, projectleider - Mw. R. Krijgsman, wijkverpleegkundige Allévo - Mw. M. Lukasse, transferverpleegkundige Oosterschelde ziekenhuis - Mw. N. de Rijke, oncologieverpleegkundige Oosterschelde ziekenhuis Stuurgroep - Dhr. C. Goedhart, verpleeghuisarts, voorzitter - Mw. P. Geurts, coördinator palliatieve zorg IKR - Mw. L. Schuit, coördinator Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam - Mw. E. van t Ende, projectbegeleider IKR (tot ) - Mw. M. Warringa, projectbegeleider IKR (vanaf ) - Mw. M. van der Breggen, medewerker Palliatieve zorg IKR 20

21 Bijlage II Het overdrachtsformulier 21

22 Eventuele bijlagen: Transmurale overdracht blad 1 naw en medicatie,blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Overdracht van: Overdracht naar: Naam patiënt Geboortedatum Adres Telefoon geslacht Huisarts Telefoon huisarts 1 e Contactpersoon patiënt: Relatie: Telefoon: Opnamedatum: Ontslagdatum: verzekering polisnummer apotheek telefoonnummer Contactpersonen verwijzende of ontslaande instelling: Behandelend arts: Telefoon: sein: Bereikbaar van tot Verpleegkundige: Telefoon: Bereikbaar van tot Medicatie (eventueel vervangen door geprinte versie als bijlage) Naam en startdatum Dosis Inname vorm Tijdstip(pen) Bijzonderheden stopdatum Allergieën 22

23 blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Medisch (in te vullen door arts) (verpleeg)huisarts is gebeld voor transfer ja / nee Ingevuld door: Telefoon: Reden van opname: (Samenvatting) therapie/verloop opname (hoofd)diagnose (incl evt metastasering): Prognose: Huidige (palliatieve) therapie: Adviezen anticiperend beleid: Met patiënt gesproken over: Graag toelichten: 0 Diagnose en prognose 0 Reanimatiebeleid 0 Heropname ziekenhuis 0 Specifieke afspraken net betrekking tot: Paraaf arts: 23

24 blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Ingevuld door: Telefoon: Bereikbaar van.tot. Indicatie: aangevraagd / afgegeven Inhoud: voor transfer telefonisch contact gehad: met: ja / nee Aandachtspunten zorg/verzorging Verpleegkundige zorg: ADL: Actuele verpleegkundige problemen: Medisch technische zorg: gebruik apparatuur: ja / nee zo ja welke firma? Overig: Voeding en dieet: 24

25 blad 1medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Ingevuld door: Wat weet de patiënt van haar / zijn ziekte Wat weten directe naasten Welke aandachtspunten zijn er m.b.t. het verwerkingsproces? (eventuele) wensen van de patiënt: Sociale aandachtspunten: Levensbeschouwelijke aandachtspunten: Andere aandachtspunten: Andere disciplines betrokken bij de zorg: 25

26 Bijlage III Checklist procedureafspraken 1. Is het duidelijk welke patiënten/patiëntencategorie in aanmerking komt voor de overdracht. 2. Zijn er afspraken gemaakt over telefonisch contact voordat de overdracht plaatsvindt, tussen welke disciplines er telefonisch contact is en wie voor dit contact verantwoordelijk is (arts/arts, verpleegkundige/verpleegkundige, anders?) 3. Is het voor iedereen duidelijk wie welk onderdeel invult. 4. Is er een eindverantwoordelijke voor verzending van het volledig ingevulde formulier aangewezen. 5. Is er afgesproken of de huisarts altijd de overdracht krijgt of alleen als de huisarts verantwoordelijk is voor het medische beleid. (en dus niet als de patiënt bijvoorbeeld naar een verpleeghuis gaat). 6. Wie is verantwoordelijk voor de voorraad van overdrachtsformulieren. 7. Zijn er afspraken gemaakt over de plaats van het overdrachtsformulier in de thuissituatie wel of niet in thuiszorgdossier? 8. Wie bewaakt de kwaliteit van de overdracht c.q. zorgt voor afspraken m.b.t. evaluatie. 26

27 Bijlage IV Het stappenplan Stap 1: Formeren van de projectgroep Allereerst dient er een analyse gemaakt te worden van zowel de zenders als de ontvangers van de overdracht. Dit zijn de professionals die met de overdracht gaan werken c.q. bij wie een verandering van houding en/of gedrag moet plaatsvinden. Let bij de samenstelling van de projectgroep op participatie van al deze betrokken professionals; de medisch specialist, de afdelingsverpleegkundige, oncologieverpleegkundige, transfer- en/of liaisonverpleegkundige, huisarts en/of verpleeghuisarts en wijkverpleegkundige Taken van de individuele leden van de projectgroep zijn: - Oriëntatie; het op de hoogte brengen, interesse wekken en betrokkenheid creëren bij hun achterban (de professionals). - Inzicht; kennis laten maken met en begrip kweken voor de verandering bij de professionals. Door te laten zien wat hun eigen, huidige, werkwijze is en wat er gaat veranderen c.q. welke werkwijze er in de toekomst van ze verwacht wordt en vooral ook waarom. Dit kan bijvoorbeeld via bestaand werkoverleg of door het organiseren van een themamiddag. - Acceptatie; de betrokken professionals een positieve houding laten ontwikkelen ten opzichte van de verandering; ze zien hierin verbetering en besluiten met het nieuwe overdrachtsformulier te gaan werken. - Verandering; na de invoering moet ook zichtbaar worden gemaakt dat de verandering nut heeft en een meerwaarde is ten opzichte van de oude werkwijze - Behoud; er voor zorgen dat de nieuwe manier van overdracht niet versloft, maar in de routines geïntrigeerd wordt. Stap 2: Voorbereiding De leden van de projectgroep nemen kennis van het ontwikkelde materiaal; het overdrachtsformulier, het stappenplan en de checklist voor procedure afspraken. In gezamenlijk overleg worden de definitieve versies vastgesteld toegespitst op de specifieke locale situaties. Aan de hand van de procedure afspraken wordt er een stroomdiagram op maat gemaakt. Stap 3: Kiezen van strategieën en interventies Voor de implementatie van de verandering is het noodzakelijk heldere strategieën en interventies te ontwikkelen en te omschrijven. Het formuleren van een realistische en heldere doelstelling is hier een onderdeel van. Evenals afbakening; overweeg of het maken van een selectie binnen de doelgroep en/of overdrachtsituatie tot meer succes zou kunnen leiden. Het kan bijvoorbeeld strategischer zijn om op één afdeling binnen het ziekenhuis te beginnen. Bij de keuze van interventies moet onderscheid gemaakt worden tussen de fase van adoptie en implementatie. In de fase van adoptie (creëren van draagvlak) gaat het om : - Het vergroten van de belangstelling voor en kennis van de nieuwe werkwijze - Het bewerkstelligen van een positieve houding ten opzichte van de verandering - Het willen aanpassen van de bestaande werkwijze 27

28 Hierbij dient extra aandacht besteed te worden aan:. De sturende en positieve houding vanuit (hoger)management.. Kennis en begrip van ketenzorg/ketendenken stimuleren. Uitgebreide introductie op de afdeling met behulp van (voorbeelden uit) de thuiszorg c.q. huisartsen.. Leiders en sleutelfiguren als voortrekkers te laten fungeren. Positieve berichtgeving en/of aanbevelingsbrieven bijvoorbeeld vanuit het IKR, thuiszorg, het ziekenhuis, de orde etc.. Het project mee laten liften op andere aandachtsgebieden in het ziekenhuis; bijvoorbeeld de oncologische zorg. In de fase van implementatie gaat het om: - Activiteiten die gericht zijn op de feitelijke toepassing van de nieuwe werkwijze - Er voor zorgen dat de nieuwe werkwijze vast onderdeel wordt van de dagelijkse routines. De interventies en acties moeten aansluiten bij de bevindingen uit de analyse van de zenders en de ontvangers en bij de structuur van het netwerk. Stap 4: Uitvoering van het plan Stap 5: Evaluatie van de pilot 28

29 Bijlage V Handleiding De doelgroep De doelgroep wordt gevormd door curatief uitbehandelde patiënten met een levensverwachting van korter dan zes maanden. 29

30 Eventuele bijlagen Bijvoorbeeld: doseringslijst ontslagmedicatie, doseringslijst trombosemedicatie, overdracht andere disciplines etc. Transmurale overdracht blad 1 naw en medicatie,blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Ontslagdatum: Naam en telefoon huisarts: Ruimte voor afdruk ponsplaatje Naam en telefoon apotheek: Contactpersonen verwijzende of ontslaande instelling: Behandelend specialist: (hoofdbehandelaar) Telefoon: sein: Verpleegkundige: (zorgcoördinator) Overdracht naar: thuiszorgorganisatie / zorginstelling; wie neemt de zorg over? Telefoon: Specialistische zorg: (thuiszorgtechnologie) Telefoon: Afdeling: Telefoon: 1 e Contactpersoon patiënt: Relatie: Telefoon: Medicatie (eventueel vervangen door geprinte versie als bijlage) Naam en startdatum Dosis Inname vorm Tijdstip(pen) Bijzonderheden stopdatum Allergieën 30

31 blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Medisch (in te vullen door arts) (verpleeg)huisarts is gebeld voor transfer ja / nee door wie gebeld / met wie gesproken? Reden van opname: Wat was de reden van de huidige opname? Ingevuld door: Telefoon: (Samenvatting) therapie/verloop opname ziekteverloop en behandeling tijdens deze opname: - doel van de behandeling / opname - wat is er gedaan. (hoofd)diagnose (incl evt metastasering): ziekteverloop, start van de klachten, wanneer is de diagnose gesteld, welke behandeling, effect van de behandeling, metastasen, relevante onderzoeken en uitslagen. Prognose: Huidige (palliatieve) therapie: Curatief, levensverlengend, symptoombestrijding Welke klachten zijn er nu? Wat is de therapie? Voldoende resultaat? Bijwerkingen? Adviezen anticiperend beleid: Mogelijke / te verwachten complicaties + welke acties Wat te doen bij toename van klachten bijvoorbeeld pijn? Met patiënt gesproken over: Graag toelichten: 0 Diagnose en prognose: wat is er verteld over ziekte oorzaken en behandeling, reden behandeling, het te verwachten ziekte verloop, toekomstverwachting? Wie waren er bij dit gesprek aanwezig? 0 Reanimatiebeleid: wat is er met wie en waneer afgesproken? 0 Heropname ziekenhuis wat zijn de mogelijkheden voor heropname 0 Specifieke afspraken met betrekking tot: Mogelijk levensverlengende behandeling; beademen, sondevoeding, antibiotica, infusen etc. Controle afspraken / afspraken polikliniek Pijnbeleid (On)mogelijkheden rond het levenseinde Paraaf arts: 31

32 blad 1 medicatie, blad 2 medisch, blad 3 verpleegkundig algemeen, blad 4 verpleegkundig psychosociaal Ingevuld door: voor transfer telefonisch contact gehad: ja / nee Telefoon: met: Bereikbaar van.tot. Indicatie: aangevraagd / afgegeven Inhoud: behandeling, activerende begeleiding, ondersteunende begeleiding, persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging, verpleging, verblijf langdurig en verblijf kortdurend. Bij mensen die graag thuis willen sterven is achteraf indiceren mogelijk. Aandachtspunten zorg/verzorging Verpleegkundige zorg: Denk hierbij bijvoorbeeld aan hulpmiddelen (rolator, papegaai, hoog/laagbed etc.), stoma (wanneer vervangen/verschonen, gebruikt materiaal), katheter (soort, wanneer ingebracht), hulp bij ADL, zuurstof (hoeveelheid),. Actuele verpleegkundige problemen: Denk hierbij bijvoorbeeld aan: decubitus, obstipatie, diarree, oedemen, wonden, pijn, mondproblemen, jeuk, misselijkheid, overmatig transpireren, moe, kortademigheid, urineretentie, slapeloosheid, angst, depressie,. Medisch technische zorg: gebruik apparatuur: ja / nee zo ja welke firma? Wanneer wordt wat geleverd en door wie? Overig: Bijvoorbeeld: angst voor medicatie, alternatieve geneeswijzen, (in)slaapgewoontes (warme melk, wijn, kruik etc.), postoel gebruik, trombosedienst,. Voeding en dieet: Aandachtspunten bijvoorbeeld: eetgewoonten, slik- kauwproblemen, eetlust/smaakveranderingen, manier van voedingsiname, aanvullende voeding (en wat), voorkeur eten,. 32