Module Huisarts. Implementatie werkwijze ketenaanpak overgewicht kinderen. Proeftuin ketenaanpak overgewicht bij kinderen.

Transcriptie

1 Module Huisarts Implementatie werkwijze ketenaanpak overgewicht kinderen Proeftuin ketenaanpak overgewicht bij kinderen Opgesteld door: OLIC In samenwerking met: GGD Hart voor Brabant Versienummer: HA-1.3 Datum: 7 april 2016

2 Inhoudsopgave 1 ALGEMENE INFORMATIE OVER MODULE HUISARTS BELANG VAN DE HUISARTS IN DE KETENAANPAK OVERGEWICHT KINDEREN DOEL VAN DE MODULE HUISARTS DOELGROEP VOOR GEBRUIK MODULE GEBRUIK VAN DE MODULE IN DE PRAKTIJK GEHANTEERDE BASIS VOOR BEPALEN WERKWIJZE HUISARTS ERVARINGEN IN S-HERTOGENBOSCH MET HET BETREKKEN VAN DE HUISARTS LEESWIJZER 4 2 KETENAANPAK EN DE ROL VAN DE HUISARTS DE BLAUWDRUK VAN DE BOSSCHE KETENAANPAK DE ROL EN POSITIE VAN DE HUISARTS IN DE KETEN 6 3 DE TAKEN EN ACTIVITEITEN VAN DE HUISARTS 7 KERNTAAK 1 SIGNALEREN 7 KERNTAAK 2 DIAGNOSTICEREN 8 ACTIVITEIT 2.1 VERWERKEN VERWIJZING 9 ACTIVITEIT 2.2 START DIAGNOSTICEREN 10 ACTIVITEIT 2.3 OPVRAGEN GROEICURVEN 12 ACTIVITEIT 2.4 VERVOLGAFSPRAAK MAKEN 14 ACTIVITEIT 2.5 VERVOLG DIAGNOSTICEREN 15 ACTIVITEIT 2.6 VERWIJZEN NAAR KINDERARTS 16 ACTIVITEIT 2.7 VERWIJZEN NAAR JEUGDVERPLEEGKUNDIGE 17 KERNTAAK 3 BESPREKEN IN HET ZORGTEAM OF BJG 18 KERNTAAK 4 TOELEIDEN INTERVENTIE 19 KERNTAAK 5 BEHANDELEN 20 KERNTAAK 6 BIEDEN NAZORG 21 4 ONTWIKKELING EN IMPLEMENTATIE BELANG VAN EEN WELOVERWOGEN IMPLEMENTATIE BELANGRIJKE PRINCIPES VOOR EEN SUCCESVOLLE IMPLEMENTATIE ACTIVITEITEN IMPLEMENTATIEPROCES 25 STAP 1 BETREKKEN RELEVANTE LOKALE PARTNERS 26 STAP 2 ONTWIKKELEN WERKWIJZE 27 STAP 3 VOORBEREIDEN PILOT 29 STAP 4 PILOT UITVOEREN EN EVALUEREN 31 STAP 5 AANPASSEN WERKWIJZE 32 STAP 6 PERIODIEK EVALUEREN 33 5 BENODIGDE CAPACITEIT IMPLEMENTATIE WERKWIJZE HUISARTS 34 Module huisarts versie HA-1.3 2

3 1 Algemene informatie over module huisarts Deze module wordt aangeboden vanuit de Proeftuin Ketenaanpak overgewicht bij kinderen, een initiatief uit s- Hertogenbosch, dat is ontstaan in afstemming met het ministerie van VWS. Het doel van de proeftuin is om kennis te ontsluiten vanuit een best practice situatie waarin de benodigde ketensamenwerking voor het verminderen van overgewicht bij kinderen gerealiseerd is. 1.1 Belang van de huisarts in de ketenaanpak overgewicht kinderen Er zijn diverse redenen die de rol van de huisarts in de aanpak van overgewicht bij kinderen gewenst maken. Bij een groot deel van de groep kinderen met overgewicht is het nodig dat er een medisch onderzoek gedaan wordt om eventuele comorbiditeit en medische aandoeningen die samengaan met het overgewicht uit te sluiten of te diagnosticeren. Dit medisch onderzoek kan grotendeels door de jeugdarts van de jeugdgezondheidszorg uitgevoerd worden. Redenen om de huisarts hierbij te betrekken of om de huisarts het volledige medisch onderzoek te laten doen zijn: - de huisarts kan het benodigde bloedonderzoek aanvragen, de jeugdarts niet omdat deze kosten niet worden gedekt door de zorgverzekering; - de huisarts heeft vaak een beter beeld van het gezin en de (medische) omstandigheden van gezinsleden en kan daardoor nog beter aansluiten bij het gezin bij het overbrengen van het belang van leefstijlverandering voor het gezin; - de boodschap van de huisarts legt meer gewicht in de schaal dan die van de jeugdverpleegkundige of jeugdarts bij het bespreken van het overgewicht en het overbrengen van het belang van leefstijlverandering voor de gezondheid en het welbevinden van het kind; Het medisch onderzoek bij de jeugdgezondheidszorg krijgt vaak direct een vervolg in het ziekenhuis. De huisarts kan echter bij een groot deel van deze kinderen ook de medische complicaties en oorzaken van overgewicht uitsluiten. Een bezoek aan de kinderarts is dan vaak niet meer nodig. Inzet van de huisarts voorkomt dus onnodige hoge zorgkosten. Als de huisarts op eigen initiatief het overgewicht van het kind bespreekbaar maakt, wordt er een signaal afgegeven dat overgewicht bij een kind niet normaal is. In de Bossche ketenaanpak wordt dit signaal door diverse professionals gegeven aan ouder en kind vanuit verschillende settings (consultatiebureau, school en zorginstanties). De huisarts draagt dus op zijn beurt bij aan de kracht van de herhaling in het overbrengen van de boodschap dat het kind gezondheidsrisico s loopt vanwege het gewicht. Het herhaaldelijk overbrengen van deze boodschap door diverse professionals heeft als doel een opening te creëren bij ouder en kind voor (begeleiding in) leefstijlverandering bij het gezin. In s-hertogenbosch waren de huisartsen tot voor kort nauwelijks actief in het signaleren, diagnosticeren en behandelen van kinderen met overgewicht. Doordat de huisarts nu betrokken is, is er een samenwerking ontstaan tussen de huisarts en de jeugdgezondheidszorg die nu ook benut wordt voor de uitvoering van verantwoordelijkheden die voortkomen uit de nieuwe Jeugdwet (als resultaat van de transitie jeugdzorg). 1.2 van de module huisarts Het doel van deze module is de huisarts een volwaardige en herkenbare rol in de keten overgewicht bij kinderen te geven en te laten in nemen. 1.3 groep voor gebruik module Deze module is bedoeld voor personen die het als zijn of haar verantwoordelijkheid zien de huisarts onderdeel te maken van de ketenzorg voor kinderen met overgewicht. Dit kunnen professionals zijn die zelf een actieve rol in de zorg (willen) verlenen zoals de huisarts zelf, de jeugdverpleegkundige of de jeugdarts. Dit kunnen ook projectleiders zijn die daartoe opdracht hebben gekregen vanuit betrokken of verantwoordelijke organisaties zoals de gemeente, de GGD / jeugdgezondheidszorg of een gezondheidscentrum. Module huisarts versie HA-1.3 3

4 1.4 Gebruik van de module in de praktijk Afhankelijk van de situatie ter plaatse kan op verschillende manieren de informatie uit deze module gebruikt worden: - ter invoering van een vergelijkbare werkwijze voor de huisarts: de werkwijze past grotendeels in de lokale situatie en wordt zoals in de module omschreven ingevoerd; - ter inspiratie: op basis van de hier uitgewerkte werkwijze zelf komen tot een variant voor de werkwijze van de huisarts en de samenwerking tussen huisarts, de jeugdgezondheidszorg en de kinderarts; - ter informatie: onderdelen uit de module worden gebruikt om betrokkenen te informeren en te stimuleren om meer samenwerking te realiseren, eventueel op andere aandachtsgebieden, aandoeningen of thema s. Belangrijk bij het gebruik van deze module is dat betrokken professionals altijd ruimte wordt geboden om de ketensamenwerking op eigen wijze te realiseren. Zowel voor wat betreft de inhoud van de werkwijze als het implementatieproces. De module is niet bedoeld om in te zetten als dé manier waarop de samenwerking moet worden ingericht. Het is een best practice en daarmee dus een voorbeeld. Iedere gemeente, GGD, wijk, gezondheidscentrum of huisartsenpraktijk heeft zijn eigen signatuur die van invloed kan zijn op een passende werkwijze en het implementatieproces. 1.5 Gehanteerde basis voor bepalen werkwijze huisarts De Zorgstandaard Obesitas, de NHG-richtlijn Overgewicht en de JGZ-richtlijn Overgewicht zijn als basis gebruikt om de werkwijze voor huisartsen te bepalen. Uitgangspunt bij het vertalen van de zorgstandaard en de richtlijnen naar een werkwijze voor huisartsen is geweest dat de werkwijze vooral handzaam, eenvoudig en praktisch toepasbaar moet zijn. 1.6 Ervaringen in s-hertogenbosch met het betrekken van de huisarts Bij aanvang van het traject om de huisarts een rol te geven in de ketenzorg rondom het kind met overgewicht, was er vooral een sceptische houding merkbaar bij de meeste huisartsen. Bezwaren om deze rol in te nemen hadden vooral te maken met: - het gebrek aan tijd voor het meten en wegen van een kind en het bespreekbaar maken van het gewicht bij een consult waarin het kind voor een ander probleem kwam; - de visie op verantwoordelijkheden rondom het overgewicht van het kind: actief signaleren werd gezien als een preventieve activiteit die niet bij de huisarts thuis hoort; - de beperkte bijdrage die huisartsen kunnen leveren: zij zien niet alle kinderen en slechts een deel daarvan heeft overgewicht. Drie categorieën bezwaren die van invloed zijn geweest op het inrichten van de rol en bijdrage van de huisarts. Gekeken is wat er binnen de beschikbare tijd van een consult wel mogelijk is om te doen, welke taken in het zorgproces wel als verantwoordelijkheden van de huisarts ervaren werden en welke waardevolle bijdrage de huisarts kan hebben op casusniveau. Door bij inrichten van het proces en de implementatie van de werkwijze de bezwaren als uitgangspunt te nemen, ontstond er ruimte bij de betrokken huisartsen om mee te doen in een pilot en na afloop van de pilot de werkwijze te integreren in hun reguliere werkzaamheden. Inmiddels zijn er in s-hertogenbosch 3 gezondheidscentra en 1 huisartsenpraktijk gestart met de werkwijze zoals beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 2 wordt een toelichting in grote lijnen gegeven op de ketenaanpak en de rol daarin van de huisarts. 1.7 Leeswijzer De blauwdruk van de ketenaanpak overgewicht van kinderen in s-hertogenbosch wordt in hoofdstuk 2 toegelicht en vertaald naar de rol die de huisartsen hierin hebben. In hoofdstuk 3 wordt de werkwijze taken en activiteiten van de huisartsen in s-hertogenbosch beschreven. Hoofdstuk 4 gaat over het implementatieproces. Daar waar in de tekst gesproken wordt over het kind met overgewicht wordt ook het kind met obesitas bedoeld. Met de term ouder wordt de primaire verzorger van het kind bedoeld. Module huisarts versie HA-1.3 4

5 2 Ketenaanpak en de rol van de huisarts 2.1 De blauwdruk van de Bossche ketenaanpak De blauwdruk van de Bossche ketenaanpak overgewicht kinderen is de basis waarbinnen de werkwijzen van de professionals is ontwikkeld. Figuur HA-1: Blauwdruk ketenaanpak overgewicht kinderen in s-hertogenbosch Binnen het zorgproces van de ketenaanpak worden zes kerntaken onderscheiden: 1. Signaleren van het kind met overgewicht door professionals in de leefomgeving van het kind waaronder de jeugdgezondheidszorg, huisarts, kinderarts en professionals uit het onderwijs. 2. Het diagnosticeren van overgewicht en comorbiditeit én het afnemen van een brede anamnese om draaglast en draagkracht van gezin voor mogelijke behandelingen te inventariseren. Deze kerntaak wordt uitgevoerd door de jeugdverpleegkundige, jeugdarts, huisarts en/of de kinderarts. 3. Als er sprake is van meervoudige problematiek in het gezin of bij het kind wordt de situatie als casus ingebracht in het zorgteam van school, dat bestaat uit vertegenwoordiging van de interne begeleiding van school, schoolmaatschappelijk werk en de jeugdgezondheidszorg. Het zorgteam zorgt ervoor dat de behandeling van het overgewicht onderdeel wordt van een integraal plan van aanpak voor het gezin of kind, eventueel in overleg of samenwerking met de professionals uit het Basisteam Jeugd en Gezin (BJG) of het sociale wijkteam. Deze teams zijn gemachtigd 2 e lijns jeugdhulpverlening in te schakelen. 4. Op basis van de diagnose, anamnese en een eventueel aanwezig integraal plan van aanpak kan de jeugdverpleegkundige het kind en gezin toeleiden naar een bij de draagkracht en de gezinscontext passende interventie(s). 5. Het behandelen gebeurt door het inzetten en uitvoeren van passende interventies. Het interventieaanbod wordt ingezet aan de hand van het stepped en matched care principe. Dit houdt in dat gegeven de ernst van de aandoening altijd wordt begonnen met de minst ingrijpende behandeling en dat de zorg wordt aangesloten bij de behoefte, draagkracht en draaglast van het gezin. Door de principes van stepped en matched care toe te passen, kunnen onnodige verwijzing, zorgconsumptie en belasting van het gezin voorkomen worden. Module huisarts versie HA-1.3 5

6 Er wordt onderscheid gemaakt tussen de vier categorieën interventies (oplopend van minst ingrijpende naar meest ingrijpende behandeling): - Reguliere voorzieningen: de voorzieningen die al in de wijk of stad aanwezig zijn en die ondersteunend kunnen zijn aan het realiseren van de gewenste gedragsverandering. Voorbeelden daarvan zijn sport- en beweegvoorzieningen, beschikbare informatie via websites, folders, bijeenkomsten en beschikbare ondersteuning / begeleiding op gebied van opvoeding en ontwikkeling (vanuit het onderwijs, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk e.d.). - Individueel leefstijladvies: het één op één kortstondig begeleiden van een gezin op leefstijlverandering door de jeugdverpleegkundige of de praktijkondersteuner van de huisarts (POH-er). - Gecombineerde leefstijlinterventies (GLI s): het begeleiden van het kind en gezin op gebied van voeding, beweging en gedragsverandering door deskundigen. De gedragsverandering gaat bij GLI S voor kinderen ook over het versterken van opvoedkundige vaardigheden van de ouders en verzorgers. - Aanvullende zorg: als er een indicatie is voor specifieke zorg voor het kind en gezin of voorgaande interventietypen hebben onvoldoende effect gehad, kan aanvullende zorg ingezet worden. Voorbeelden hiervan zijn een uitgebreid diagnostisch traject in het ziekenhuis, diëtiek, fysiotherapie, psychologische begeleiding, GLI+ en opname (meest intensieve interventievorm). 6. De jeugdverpleegkundige blijft in contact met het gezin om te toetsen of de behandeling effect heeft en om eventueel een opschaling van zorg in gang te zetten bij het uitblijven van het gewenste effect. Na de inzet van de interventie blijft de jeugdverpleegkundige in contact om eventuele terugval te voorkomen door een nazorgtraject te bieden De rol en positie van de huisarts in de keten De rol van de huisarts kan bij iedere kerntaak van belang zijn. Twee kerntaken sluiten echter bijzonder goed aan bij de primaire verantwoordelijkheden van de huisarts: het signaleren en diagnosticeren van overgewicht en eventuele comorbiditeit (groen gearceerde kerntaken). In de overige taken vervult de huisarts een aanvullende rol. Figuur HA-2: Belangrijkste bijdrage huisarts in de keten (groen gearceerd) 1 Het bieden van nazorg wordt in de Zorgstandaard obesitas begeleiding genoemd. Module huisarts versie HA-1.3 6

7 3 De taken en activiteiten van de huisarts Kerntaak 1 Signaleren HA-3: Plaats Signaleren in de keten Het (vroegtijdig) signaleren van overgewicht van het kind. Input - Acties huisarts 1. Vraag toestemming aan ouder om het kind te meten en te wegen indien gekozen is voor een actieve of proactieve rol bij het meten en wegen van het kind. Voor toelichting op actieve en proactieve rol in meten en wegen, zie extra informatie in deze paragraaf. 2. Meet en weeg het kind. 3. Bepaal BMI aan de hand van het Diagnostisch instrument overgewicht kinderen(bijlage HA.1). Output - BMI van het kind Hulpmiddelen - meetlat - gekalibreerde weegschaal - diagnostisch instrument overgewicht kinderen (bijlage HA.1) - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts - bijlage HA.4 Poster meting kind in huisartsenpraktijk) Extra informatie Mogelijke opties bij signaleren De mate waarin de huisarts een actieve rol vervult in het signaleren van overgewicht kan variëren en is afhankelijk van welke rol de huisarts zelf wenst te vervullen: Optie 1: Volgende rol: Ouder / kind komt op consult vanwege overgewicht kind. Huisarts start het diagnostisch onderzoek (kerntaak 2 start diagnosticeren). Optie 2: Actieve rol: Huisarts signaleert overgewicht kind op basis van zicht terwijl het kind vanwege een andere reden de huisarts consulteert. Optie 3: Proactieve rol: Ieder kind dat voor een consult bij de huisarts komt wordt gemeten en gewogen door de assistente bij binnenkomst of door de huisarts tijdens het consult. De huisarts bespreekt altijd kort het resultaat van de meting. Module huisarts versie HA-1.3 7

8 Kerntaak 2 Diagnosticeren HA-4: Plaats Anamnese / diagnosticeren in de keten In figuur HA-5 worden de verschillende stappen van het diagnosticeren weergegeven. Figuur HA-5 Processchema diagnosticeren Een kind kan via de jeugdgezondheidszorg verwezen worden voor een medisch onderzoek vanwege het overgewicht maar kan ook op eigen initiatief op consult bij de huisarts komen vanwege overgewicht of andere klachten. De huisarts start het medisch onderzoek en kan om diverse redenen besluiten om het consult over overgewicht op een ander moment voort te zetten. Indien een tweede consult nodig is, wordt er een vervolgafspraak gepland. Voor het tweede consult kan aanvullende informatie over lengte, gewicht en BMI ontwikkeling opgevraagd worden bij de jeugdgezondheidszorg. In het vervolg van de diagnostiek worden de risicofactoren van het overgewicht in kaart gebracht en de vervolgstappen met ouder en kind besproken. Dit kan leiden tot een verwijzing naar de kinderarts voor verder medisch onderzoek. Bijna altijd wordt er verwezen naar de jeugdverpleegkundige voor begeleiding naar passende interventies voor leefstijlverandering. Module huisarts versie HA-1.3 8

9 Activiteit 2.1 Verwerken verwijzing Figuur HA-6: Plaats Verwerken verwijzing in het proces diagnosticeren: Goede overdracht van het kind naar huisarts voor medisch onderzoek overgewicht door jeugdgezondheidszorg. Input - verwijsbrief - groeicurven De jeugdgezondheidszorg zorgt voor verzending van een afschrift van de verwijzing en de groeicurven naar huisarts. Acties huisarts 1. Registreer ontvangst verwijsbrief en groeicurven in patiëntdossier. 2. Neem contact op met ouder om een afspraak in te plannen indien voor actief benaderen van patiënt is gekozen. Zie kopje extra informatie voor mogelijke opties na ontvangst van verwijsbrief. Output - Hulpmiddelen - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie Mogelijke opties na ontvangst van verwijsbrief De huisarts heeft twee opties na ontvangst van de verwijsbrief en de groeicurven. Optie 1: Actief benaderen van patiënt De huisarts (assistent) benadert de ouder voor het plannen van een afspraak nadat de verwijsbrief van de jeugdgezondheidszorg is ontvangen. Optie 2: Initiatief laten bij ouder / kind De huisarts neemt kennis van de verwijzing en laat het initiatief om een afspraak te maken bij de ouder. De jeugdverpleegkundige van het kind bewaakt of de afspraak plaats heeft gevonden door contact op te nemen met de ouder. Module huisarts versie HA-1.3 9

10 Activiteit 2.2 Start diagnosticeren Figuur HA-7: Plaats Start diagnosticeren in het proces van diagnosticeren Het diagnostisch onderzoek starten en bepalen of een tweede consult gewenst is. Input Indien het kind verwezen is door de jeugdgezondheidszorg: - verwijsbrief jeugdgezondheidszorg - groeicurven (lengte, gewicht en BMI) van het kind Acties huisarts: 1. Bepaal BMI en beoordeel mate van overgewicht aan de hand van het Diagnostisch instrument overgewicht kinderen. Bij een BMI waarde groter dan een BMI vergelijkbaar aan volwassenwaarde 35 kan activiteit 2.5 Vervolg diagnostiek gestart worden. 2. Indien BMI waarde kleiner is dan aan een BMI vergelijkbaar met volwassenwaarde 35: a. Bepaal of bloedonderzoek geïndiceerd is (vanaf 10 jaar). Zo ja, aanvraagformulier bloedonderzoek invullen en meegeven. b. Bepaal bloeddruk (vanaf 5 jaar). Bij verhoogde bloeddruk is een tweede meting op een later moment geïndiceerd. 3. Bepaal of een tweede consult gewenst is (zie extra informatie voor redenen om het onderzoek op te delen in twee contactmomenten). 4. Registreer resultaat meting en besproken vervolgacties in het patiëntdossier indien tweede consult gewenst is. Output Bij indicatie voor bloedonderzoek: - het aanvraagformulier bloedonderzoek Hulpmiddelen - meetlat - gekalibreerde weegschaal - bijlage HA.1 Diagnostisch instrument overgewicht kinderen (huisarts) - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Module huisarts versie HA

11 Extra informatie Redenen om het onderzoek op te delen in twee contactmomenten Er zijn vier redenen om een vervolgconsult te maken voor voortzetting van het diagnostisch onderzoek. Reden 1. De beschikbare tijd huisarts is onvoldoende Indien het kind voor een andere reden de huisarts bezoekt, verdient het de voorkeur een vervolgconsult af te spreken voor het bespreken van het overgewicht in verband met de beperkte beschikbare tijd per consult. Het is voldoende om na de meting de zorg over het gewicht van het kind over te brengen en de bereidheid te polsen bij ouder en kind om een vervolgconsult te plannen om deze zorg verder te bespreken. Reden 2. Er is een bloedonderzoek nodig Indien de BMI lager is dan dat van morbide obesitas (BMI waarde kleiner dan BMI vergelijkbaar aan volwassenwaarde 35), en het kind is 10 jaar of ouder, is het aan te bevelen een bloedonderzoek uit te laten voeren om bepaalde comorbiditeit en mogelijke oorzaken van het overgewicht uit te sluiten. Bij een kind waar duidelijk is dat het in aanmerking komt voor verwijzing naar kinderarts hoeft geen bloedonderzoek afgenomen te worden. Het bloedonderzoek zal dan plaatsvinden bij de kinderarts zodat het kind niet tweemaal bloed hoeft te prikken. Reden 3. Er is sprake van verhoogde bloeddruk Als de bloeddruk van het kind verhoogd is en er geen andere reden is om te verwijzen naar de kinderarts, is een tweede meting op een later moment gewenst om incidenteel verhoogde bloeddruk uit te sluiten. Reden 4. Er zijn meer gegevens gewenst De arts kan op basis van de anamnese vermoedens krijgen dat leefstijl niet de enige oorzaak is van het overgewicht. Door aanvullende gegevens op te vragen (bijv. groeicurven van de jeugdgezondheidszorg) kan de huisarts een betere diagnose stellen of verwijzing doen. Module huisarts versie HA

12 Activiteit 2.3 Opvragen groeicurven Figuur HA-8: Plaats Opvragen groeicurven in het proces van diagnosticeren Het opvragen van de groeicurven. De groeicurven geven inzicht in het gewicht-, lengte- en BMI verloop van patiënt waardoor een betere diagnose gesteld kan worden. Input - patiëntgegevens (NAW, geboortedatum, BSN) Acties huisarts 1. Vraag groeicurven op (lengte, gewicht en BMI). Zie extra informatie voor een toelichting op de relevantie van het opvragen van de curven. 2. Voeg de ontvangen groeicurven toe aan patiëntdossier. Output - Hulpmiddelen - Bijlage HA.2 Contactgegevens jeugdgezondheidszorg - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie Toelichting op relevantie van opvragen groeicurven Indien het diagnostisch onderzoek twee onderzoekmomenten kent of als er vermoedens zijn van specifieke omstandigheden of aandoeningen, is het advies om tussentijds de groeicurven (lengte, gewicht, BMI) van het kind bij de jeugdgezondheidszorg op te vragen. De groeicurven bieden inzicht in: - het tijdsbestek waarin het overgewicht aanwezig is; - de snelheid en mate waarmee het overgewicht zich ontwikkeld en - het verloop van de lengte en het gewicht in combinatie met de BMI en eventuele afwijkingen daarin De groeicurven bieden de mogelijkheid om navraag bij ouder en kind te doen naar specifieke omstandigheden die aanleiding kunnen zijn dat het gewichtsverloop van het kind is gewijzigd. Daarmee biedt het ook aanknopingspunten voor een eventuele behandeling. In onderstaand kader twee voorbeelden van specifieke omstandigheden die aanknopingspunten bieden voor verdere behandeling. Module huisarts versie HA

13 Voorbeeld I: analyse curven geeft inzicht in psychosociale problematiek De 11 jarige Mariska heeft altijd een gezond en normaal gewichtsverloop gekend en laat rond de leeftijd van 9 jaar een plotseling sterke stijging van het gewicht zien. Bij navraag of er iets gewijzigd is in het leven van Mariska, wordt duidelijk dat haar ouders zijn gescheiden toen zij 8 jaar was en dat Mariska sindsdien haar vader niet meer heeft gezien. In de verdere begeleiding is deze informatie belangrijk. Mariska begeleiden in haar leed over de scheiding en verlies van haar vader in combinatie met begeleiding op leefstijl, is waarschijnlijk een effectievere behandeling dan alleen haar en haar moeder te begeleiden in het doorvoeren van een leefstijlverbetering. Voorbeeld II: analyse curven geeft inzicht in medische problematiek De 7 jarige Bas laat sinds zijn 3 jaar een geleidelijke toename van zijn overgewicht zien, terwijl er in de leefstijl van het gezin niet veel veranderd lijkt te zijn. Wel is hij gestopt met voetbal omdat hij de trainingen en de wedstrijden te zwaar vond. Andere kinderen pesten hem ook vanwege zijn gewicht. Ouders willen nu echt wat aan het gewicht laten doen, want Bas lijdt er duidelijk onder. De groeicurven bevestigen de toename van de BMI vanaf zijn 3 de jaar maar laten ook een langzame afname van zijn lengtegroei zien. Aanvullend onderzoek in het ziekenhuis brengt een partiële groeihormoon deficiëntie aan het licht. Het bespreken van de groeicurven draagt bij aan het onderkennen van het overgewicht en de mogelijke gevolgen ervan voor het kind door ouder en/of kind. Het maakt het bespreken van de zorg rondom het gewicht makkelijker voor de professional. Module huisarts versie HA

14 Activiteit 2.4 Vervolgafspraak maken Figuur HA-9: Plaats Vervolgafspraak maken in het proces van diagnosticeren Afspraak plannen voor het vervolg van het diagnostisch onderzoek. Input - vervolgacties op eerste consult (eventueel benodigd bloedonderzoek of aanvullende informatie bepaalt termijn waarop afspraak gepland kan worden) Acties huisarts 1. Stem met ouder en kind af welke vervolgacties tussentijds ondernomen moeten worden 2. Bespreek datum en eventueel ook moment op de dag van vervolgconsult 3. Plan nieuwe afspraak in (eventueel via assistente) Output - een afspraakkaartje voor het vervolgconsult Hulpmiddelen - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie - Module huisarts versie HA

15 Activiteit 2.5 Vervolg diagnosticeren Figuur HA-10: Plaats Vervolg diagnosticeren in het proces van diagnosticeren Achterhalen van mogelijke comorbiditeit die samengaan met het overgewicht en mogelijke medische oorzaken die het overgewicht kunnen verklaren. Op basis van het resultaat van het diagnostisch onderzoek kan de huisarts de juiste verwijzingen doen. Input - verwijsbrief jeugdgezondheidszorg (indien kind is verwezen) - groeicurven (lengte, gewicht en BMI) van het kind - resultaten bloedonderzoek - geregistreerde resultaten en bevindingen van het eerdere consult (indien sprake is van een vervolgconsult) Acties huisarts 1. Bepaal aanwezigheid van comorbiditeit en risicofactoren door uitvoeren afname familieanamnese (bij kinderen < 10 jaar) conform de Beslisboom voor kinderen van 2 tot 18 jaar met overgewicht van het Diagnostisch instrument (Bijlage HA.1). 2. Doorloop de indicatiewijzer voor verwijzing naar kinderarts. Deze indicatiewijzer is onderdeel van het diagnostisch instrument (Bijlage HA.1). 3. Bespreek verloop van het gewicht, lengte en BMI van het kind indien de groeicurven aanwezig zijn. 4. Bespreek resultaten onderzoek met ouder en kind. 5. Bespreek de gewichtsverloopkaart van het Voedingscentrum indien er onvoldoende besef bij ouder en/of kind aanwezig is over de mogelijke gevolgen van overgewicht voor het aanzien van het kind. 6. Bespreek mogelijke vervolgstappen waaronder verwijzing naar jeugdverpleegkundige voor begeleiding op leefstijlverandering en verwijzing naar de kinderarts. 7. Bepaal gezamenlijk de vervolgstappen en motiveer ouders / kind voor de eerstvolgende stap. Output Indien ouder en/of kind niet naar de kinderarts verwezen hoeft te worden of niet naar de jeugdgezondheidszorg verwezen wil worden maar wel open staat voor een relevante interventie of zorgverlener dan is de output: - verwijsbrief naar betreffende interventie of zorgverlener (anders dan huisarts of jeugdverpleegkundige). Hulpmiddelen - bijlage HA.1 Diagnostisch instrument overgewicht kinderen - bijlage ALG.1 Gewichtsverloopkaart van het voedingscentrum - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts - groeicurven jeugdgezondheidszorg (lengte, gewicht en BMI) Extra informatie - Module huisarts versie HA

16 Activiteit 2.6 Verwijzen naar kinderarts Figuur HA-11: Plaats Verwijzen naar kinderarts in het proces van diagnosticeren Een goede overdracht van het kind met overgewicht naar de kinderarts voor verder medisch onderzoek. Input - de resultaten van het diagnostische onderzoek Acties huisarts 1. Verstuur via zorgdomein een verwijsbrief naar afdeling kindergeneeskunde van het ziekenhuis met daarin opgenomen: - reden van verwijzing voor medisch onderzoek overgewicht in ziekenhuis en - voorgeschiedenis behandeling overgewicht. 2. Informeer ouders over de te nemen vervolgstap zoals is afgesproken met het ziekenhuis. In s-hertogenbosch geldt de afspraak dat ouders zelf contact opnemen met het ziekenhuis om het traject bij de kinderarts in gang te zetten. 3. Registreer resultaat onderzoek en vervolgacties in patiëntdossier. Output - verwijzing naar de kinderarts Hulpmiddelen - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie - Module huisarts versie HA

17 Activiteit 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige Figuur HA-12: Plaats Verwijzen naar jeugdverpleegkundige in het proces van diagnosticeren Een goede overdracht van het kind met overgewicht naar de jeugdverpleegkundige voor begeleiding in leefstijlverandering. Input - de resultaten van het diagnostische onderzoek Acties huisarts 1. Stel verwijsbrief op voor de jeugdverpleegkundige met daarin opgenomen (zie ook contactgegevens jeugdgezondheidszorg): - NAW patiënt,geboortedatum en BSN - Voorgeschiedenis in termen van eerdere behandelingen - Indien bekend: Mate waarin de ouders en kind gemotiveerd zijn Eventueel ingebrachte bezwaren voor begeleiding Mogelijke belemmeringen voor succesvolle begeleiding - Indien ook verwezen naar kinderarts: kopie verwijzing als bijlage toevoegen 2. Verstuur verwijsbrief conform afgesproken wijze via zorgmail. 3. Informeer ouders over de te nemen vervolgstap zoals is afgesproken met de jeugdgezondheidszorg. In s-hertogenbosch is afgesproken dat de jeugdverpleegkundige de ouders benadert voor het plannen van een afspraak (actieve benadering). 4. Registreer resultaat onderzoek en vervolgacties in patiëntdossier. Output - verwijzing naar de jeugdverpleegkundige Hulpmiddelen - bijlage HA.2 Contactgegevens jeugdgezondheidszorg - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie - Module huisarts versie HA

18 Kerntaak 3 Bespreken in het zorgteam of BJG HA-13: Plaats Bespreken in zorgteam (evt. BJG) in de keten Aansluiting borgen tussen bevindingen huisarts en inzet van meer maatschappelijk georiënteerde professionals. Input - Acties huisarts 1. Vraag toestemming ouder om informatie te delen met jeugdgezondheidszorg om de situatie van het kind te bespreken in breder verband zoals het zorgteam op school of het Basisteam Jeugd en Gezin Informeer jeugdverpleegkundige over multiproblematiek bij kind en/of gezin bij verwijzing indien inbreng op het niveau van het zorgteam gewenst is. 3. Informeer jeugdarts over multiproblematiek bij kind en/of gezin met vermelding van specifieke zorgvraag indien inbreng op het niveau van het Basisteam Jeugd en Gezin gewenst is voor toeleiding naar de jeugdhulpverlening. Output - extra informatie uitwisseling over context en situatie kind en gezin met jeugdgezondheidszorg Hulpmiddelen - bijlage HA.2 contactgegevens jeugdgezondheidszorg - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie Situatie s-hertogenbosch: aansluiting huisarts bij de ontwikkelingen vanuit de nieuwe Jeugdwet De huisarts heeft bij het bespreken in het zorgteam of in het Basisteam Jeugd en Gezin in de keten geen structureel actieve rol. Wel wordt de huisarts geïnformeerd en is zijn of haar inbreng op bepaalde momenten bij een aantal casussen gewenst. De huisarts is een partner in de wijk als signalerende en adviserende zorgverlener voor inzet van specialistische jeugdhulp. In geval van (ernstig) overgewicht bij het betreffende kind, kan de huisarts dit als extra aandachtspunt inbrengen. Een aantal jeugdartsen zijn aangesteld als verbindingsofficier tussen huisartsen en het Basisteam Jeugd en Gezin. Een huisarts kan dus contact opnemen met de aan zijn wijk verbonden verbindingsofficier / jeugdarts om casuïstiek in te brengen. 2 Basisteam Jeugd en Gezin vervult de functie van toeleiding naar de jeugdhulpverlening in het kader van de nieuwe Jeugdwet. Voorbeelden van andere benamingen elders: CJG, sociale wijkteam, wijkteam e.d. Module huisarts versie HA

19 Kerntaak 4 Toeleiden interventie HA-14: Plaats Toeleiden interventie in de keten Een voorspoedige toeleiding naar interventies die gezien de ernst van het overgewicht en eventuele comorbiditeit én de persoonlijke situatie van het kind en gezin het meest geschikt lijken. De rol van de huisarts kan variëren van geïnformeerd worden tot het zelf begeleiden van het kind en het gezin naar passende interventies. Zie kopje extra informatie in welke situaties een bijdrage van de huisarts gewenst is. De huisarts wordt geïnformeerd over de inhoud van de begeleiding door de jeugdverpleegkundige en de inzet van specifieke interventies door het delen van het behandelplan (JGZ.1 Behandelplan overgewicht). Input - behandelplan overgewicht Acties huisarts 1. Voer de gemaakte afspraken met ouder / kind of jeugdgezondheidszorg uit. 2. Voeg behandelplan aan patiëntdossier na ontvangst. Output - Hulpmiddelen - Bijlage JGZ.1 Behandelplan overgewicht - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie In een aantal situaties is een actieve bijdrage van de huisarts in het toeleiden gewenst. Situatie 1: Begeleiding door de huisarts zelf. De begeleiding naar een passende behandeling invullen vanuit de eigen huisartspraktijk kan overwogen worden op het moment dat de huisarts: - merkt dat er bezwaren of drempels zijn om naar de jeugdgezondheidszorg te gaan voor een begeleidingstraject of - hierin zelf vanuit zijn praktijk een actieve rol in wil vervullen. Dit kan bijvoorbeeld door inzet van de praktijkondersteuner huisarts (POH-er) gerealiseerd worden. Advies is om de jeugdverpleegkundige te raadplegen voor bij het kind/gezin passende interventies voor behandeling overgewicht. Situatie 2: Autoriteit huisarts. Als de jeugdverpleegkundige of jeugdarts merkt dat het advies van de huisarts meer gewicht in de schaal legt, wordt met de huisarts besproken wie welke bijdrage levert in de toeleiding naar een passende interventie. Situatie 3: Collegiaal overleg jeugdarts. Als er sprake is van medische complicaties als gevolg van het overgewicht waarvoor inzet van specifieke zorg nodig is, overlegt de jeugdarts met de huisarts welke vervolgstappen gewenst zijn en wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van deze vervolgstappen. Module huisarts versie HA

20 Kerntaak 5 Behandelen HA-15: Plaats Behandelen in de keten Het uitvoeren van het behandelplan conform afspraak. De huisarts kan één van de professionals zijn die een aandeel levert door behandeling van medische oorzaken of complicaties. Input - het behandelplan overgewicht betreffende kind Acties huisarts 1. Behandelen van het kind conform gemaakte afspraken in het behandelplan. 2. Registreren van de resultaten van de contactmomenten en de behandeling. Output - behandelplan overgewicht betreffende kind Hulpmiddelen - Extra informatie - Module huisarts versie HA

21 Kerntaak 6 Bieden nazorg HA-16: Plaats Bieden nazorg in de keten Het evalueren van de behandelfase en bepalen van het nazorgtraject. De huisarts wordt na afloop van het begeleidingstraject door de jeugdverpleegkundige geïnformeerd over het ingezette traject en het behaalde resultaat door toezending van JGZ.2 Evaluatie begeleiding overgewicht en afspraken nazorg. Input - Evaluatie begeleiding overgewicht en afspraken nazorg (bijlage JGZ.2). Acties huisarts 1. Toevoegen evaluatie aan patiëntdossier. Output - Hulpmiddelen - bijlage HA.3 Overzicht activiteiten en acties huisarts Extra informatie - Module huisarts versie HA

22 4 Ontwikkeling en implementatie In dit hoofdstuk is het implementatieproces voor de bijdrage van de huisarts in de ketenaanpak uitgewerkt. Voordat dit proces beschreven wordt en de hulpmiddelen geïntroduceerd worden, volgt eerst een uiteenzetting van een aantal belangrijke principes voor een succesvolle implementatie in de hoop dat deze leidend zullen zijn in de keuzes die gemaakt gaan worden in het implementatieproces elders. De hier uitgewerkte principes liggen ten grondslag aan het implementatieproces van s-hertogenbosch en zijn van invloed op de stappen die doorlopen worden in de beschrijving van de implementatiestappen. 4.1 Belang van een weloverwogen implementatie Implementeren van een nieuwe werkwijze is meer dan betrokken professionals vertellen wat zij moeten doen. Het is ervoor zorgen dat betrokkenen willen doen wat nodig is om de gewenste verandering door te voeren en in stand te houden. De beste uitkomst is als betrokkenen zich verantwoordelijk voelen voor de uitvoering, het periodiek evalueren van de nieuwe werkwijze en in samenspraak met andere ketenpartners het voortouw nemen in het doorvoeren van benodigde aanpassingen in de werkwijze. Neem de Bossche werkwijze niet zomaar over, ook niet als deze prima lijkt te passen. Het is van belang dat betrokkenen uit het werkveld zelf een proces doorlopen door te beoordelen in hoeverre het Bossche voorbeeld past, waar eventueel aanpassingen gewenst zijn en hoe hun eigen werkwijze eruit moet komen te zien. Dit proces hoeft niet lang te duren maar is noodzakelijk voor de commitment van de betrokkenen en het nemen van de verantwoordelijkheid om tot implementatie van hun werkwijze te komen. 4.2 Belangrijke principes voor een succesvolle implementatie Het belang van de andere partij centraal zetten Creëer draagvlak bij directe stakeholders door aan te sluiten bij hun belang om vandaar uit samen het gezamenlijk belang te onderzoeken en te benoemen. Op basis van het gezamenlijk belang kan een gezamenlijk doel geformuleerd worden. Vervolgens ontstaat er ruimte om te bespreken wat er nodig is om dit doel te bereiken. Een blauwdruk ketenaanpak hanteren als basis voor de implementatie De blauwdruk ketenaanpak is een globale uitwerking van het zorgproces. In paragraaf 2.1 van deze module is de blauwdruk van de Bossche ketenaanpak overgewicht weergegeven en toegelicht. Iedere gemeente, wijk, gezondheidscentrum of huisartsenpraktijk heeft zijn eigen signatuur die van invloed is op een passende werkwijze. Daarom is het niet mogelijk om werkwijzen zonder inbreng van deze partners invulling te geven. De blauwdruk biedt een mooie tussenoplossing. Het is niet zo ver uitgewerkt dat het niet toepasbaar is in andere wijken en gemeenten. Het is ver genoeg uitgewerkt om een kader te bieden voor verdere invulling van de samenwerking en werkwijze. Pas als er zicht is op een concrete werkwijze als invulling van de blauwdruk in de betreffende wijk en voor de betrokken professionals wordt de implementatie van de werkwijze in gang gezet. De voordelen om vanuit een blauwdruk te werken: - Het biedt houvast voor de gesprekken om tot een gezamenlijk belang en doel te komen. - Het is de basis om tot een concrete invulling te komen van de werkwijze in een bepaalde wijk of gemeente. - Het biedt een kader dat voorkomt dat er in iedere wijk een volledig andere werkwijze wordt ingevoerd. Dat zou onwerkbaar zijn voor partners zoals de jeugdgezondheidszorg die een groter bedieningsgebied hebben dan een huisartsenpraktijk. Zorgvuldig omgaan met de tijd van de betrokken professionals Tijd om te overleggen en te participeren in projecten is voor professionals in de wijk een schaars goed. Hun kerntaak staat in het teken van direct contact met kind, cliënt of patiënt. Het andere komt er extra bij. Zorgvuldig met deze tijd om gaan, betekent resultaatgericht en efficiënt werken met deze professionals. Denk daarbij aan: - Gericht informeren van betrokkenen; beperkt informeren over het groter geheel en uitgebreid informeren over de activiteiten die direct van invloed zijn op het werk van de betrokkenen. Maak daarbij onderscheid in subdoelgroepen. Huisartsen hebben namelijk een andere informatiebehoefte dan de vakleerkracht op school of een jeugdverpleegkundige. Module huisarts versie HA

23 - Het organiseren van overleg met alleen direct betrokkenen bij het onderwerp. Kies de onderwerpen zodanig dat deze relevant zijn voor alle genodigden. - Overleg alleen wanneer het proces daarom vraagt. Voorkom teveel vooraf geplande periodiek terugkerende besprekingen zoals maandelijkse projectgroep bijeenkomsten. - Faciliteer het implementatieproces zoveel mogelijk. Mensen raken het snelst intrinsiek gemotiveerd en betrokken als er maximale opbrengst gerealiseerd kan worden met minimale inzet. Bepaal daarom zorgvuldig welke bijdrage van de professionals in het werkveld wordt verlangd. Leg geen oneigenlijke taken neer bij deze professionals. Faciliteer de professional optimaal in het kunnen uitvoeren van zijn bijdrage. Denk daarbij aan het plannen van overleg en het uitvoeren van het voorwerk in de te nemen vervolgstappen. Op basis daarvan kan vervolgens in het overleg de dialoog gevoerd en de benodigde keuzes gemaakt worden. Het eenvoudig maken om te veranderen Maak het de professional zo eenvoudig mogelijk om met de nieuwe werkwijze aan de slag te gaan: - Introduceer stapsgewijs veranderingen daar waar dat nodig en mogelijk is. - Zorg dat de takenverdeling tussen de ketenpartners heel helder is. - Ondersteun ieders taak door het bieden van hulpmiddelen en instrumenten als dit relevant en mogelijk is. De betrokken professionals gaan zich hierdoor in staat voelen om aan de verwachtingen te voldoen. Aansluiten bij kansen die zich voor doen Sluit zoveel mogelijk aan bij ontwikkelingen die zich gedurende het implementatieproces als kansen voordoen en die positief bijdragen aan het gewenste einddoel. Als professionals op eigen initiatief aangeven een aandeel te willen leveren, dan is het de moeite waard om te onderzoeken hoe aan deze behoefte invulling gegeven kan worden. Voorbeeld: De pilot in s-hertogenbosch is gestart in de wijk Noord omdat gezondheidscentrum Noord overgewicht van kinderen als speerpunt had opgenomen in hun afspraken met de zorgverzekeraar. Al snel na de start van het implementatietraject bleken ook de gezondheidscentra De Maaspoort en Samen Beter belangstelling te hebben voor de aanpak. Om tegemoet te komen aan de behoefte om te participeren, is de werkgroep uitgebreid met vertegenwoordigers van de huisartsen van deze centra. Zij zorgden voor afstemming met hun eigen achterban en zo werd het creëren van draagvlak voor de nieuwe werkwijze direct wat grootschaliger gerealiseerd. Gehoor geven aan de signalen van professionals Het gehoor geven aan signalen die professionals afgeven over de beoogde verandering is erg belangrijk voor het behouden en vergroten van commitment van de betreffende professionals, ongeacht of deze signalen realistisch van aard zijn of niet. Ongeacht of deze vanuit de praktijk of vanuit weerstand tegen verandering worden ingegeven. Het is erg belangrijk om op enigerlei wijze gehoor te geven aan het signaal. Verken samen wat de betekenis van het signaal is voor het beoogde doel en hoe het signaal het proces of het eindresultaat gaat beïnvloeden. Voorbeeld: De huisartsen gaven aan dat het meten en wegen van kinderen die hun praktijk bezochten veel te veel tijd zou gaan kosten waardoor de geplande consulten van andere patiënten onder druk zouden komen te staan. Dit bezwaar is verder besproken en onderzocht en dat leverde het volgende op: - Gemiddeld genomen bleken er per huisarts slechts gemiddeld 2 tot 3 kinderen per dag op consult te komen. De extra benodigde tijd werd hierdoor heel concreet en bleek dus minder belastend dan gedacht. - Er is een duidelijke knip gelegd in de werkwijze tussen het meten en wegen van het kind en het diagnostisch onderzoek. Afgesproken is dat het diagnostisch onderzoek in veel gevallen in een tweede consult zal plaatsvinden om uitloop in het spreekuur te voorkomen. - Er is afgesproken dat de huisarts in het meten en wegen zijn eigen agenda kon bepalen en het dus niet verplicht te stellen. Op basis van deze bevindingen en voorstellen hebben de huisartsen zich gecommitteerd aan de afspraak om zoveel mogelijk kinderen te meten en wegen voor zover de situatie in de praktijk het toelaat. Implementatie als een continue proces zien Nieuwe ontwikkelingen in kennis over de aanpak van overgewicht bij kinderen en in de werkomgeving van de betrokken professionals zullen eerder standaard zijn dan uitzondering. Dit betekent dat de werkwijze van de professionals in de keten steeds weer getoetst en aangepast moet worden om aansluiting te houden met deze nieuwe ontwikkelingen. Het is dus belangrijk om het vertalen van nieuwe ontwikkelingen naar aanpassingen in Module huisarts versie HA

24 het borgen van de werkwijze. Borging die zich uit in het gezamenlijk bespreken van de impact van nieuwe ontwikkelingen en het doorvoeren van de benodigde aanpassingen door de betrokken organisaties. Niet vanuit een projectgedachte maar vanuit de gedachte dat de samenwerking aan continue verandering onderhevig is en dat het dus een regulier doorlopend proces betreft. Voorbeeld: Medio 2015 is de GGD gestart met het implementeren van zorgmail om zo op een beveiligde manier digitaal te kunnen communiceren met andere zorgprofessionals zoals de huisarts en de kinderarts. Een zeer gewenste verandering in de Bossche ketenaanpak zowel door de jeugdgezondheidszorg als de huisartsen. Gezamenlijk wordt gekeken hoe zorgmail de eerder afgesproken werkwijze en de bijbehorende instrumenten en hulpmiddelen beïnvloedt. De weerstand achter de weerstand herkennen Ben ervan bewust dat bij verandering de weerstand een ander gezicht kan hebben dan de bezwaren die worden aangedragen. Soms wordt het pas na invoering van de verandering duidelijk wat de echte weerstand is of was. Voorbeeld: Huisartsen gaven tijdens een tussentijdse evaluatie aan dat de pilot hen reuze was meegevallen omdat bijna alle ouders aangaven dat zij het prima, soms zelfs prettig vonden dat de huisarts het gewicht van het kind bespreekbaar maakte. De huisartsen hadden verwacht dat zij in conflict zouden komen met de ouders als zij het gewicht van het kind ter sprake zouden brengen. Een angst die pas bij de evaluatie uitgesproken werd. Toen deze angst ongegrond bleek te zijn, werden de oorspronkelijke ingebrachte bezwaren meer gezien als praktische problemen die opgelost moesten worden. Ruimte geven aan het verandertempo van de individuele professional Ieder individu gaat anders met veranderingen om. De ene persoon is altijd op zoek naar vernieuwing, de ander kijkt de kat uit de boom. Ruimte geven aan het verandertempo van een individu levert uiteindelijk meer winst op dan van alle betrokkenen hetzelfde te verwachten en daarmee de verandering af te dwingen. Afdwingen werkt weerstandverhogend met verlies van commitment en een minder succesvolle implementatie tot gevolg. Voorbeeld: De mate van commitment aan deelname aan de pilot varieerde sterk bij de betrokken huisartsen. Een aantal artsen hadden een afwachtende houding. Tijdens de tussentijdse evaluatie bleek dat er grote verschillen waren in het aantal kinderen dat gemeten en gewogen werd per arts. Er is voor gekozen om dat zo te laten en vooral te richten op de ervaringen die door de actief participerende huisartsen werd opgedaan. De afwachtende artsen zijn in het verdere proces steeds weer betrokken zodat zij de ervaringen van hun actieve collega s hebben kunnen volgen en mee konden denken over oplossingen en aanpassingen. Inmiddels zijn ook de oorspronkelijk afwachtende huisartsen actief geworden. Module huisarts versie HA

25 4.3 Activiteiten implementatieproces In deze paragraaf wordt het in s-hertogenbosch doorlopen proces voor implementatie van de werkwijze voor de huisarts weergegeven. Het ontwikkelen van de werkwijze is een stap die in s-hertogenbosch maar één keer is doorlopen. De werkwijze die daaruit is voortgekomen, is als basis gebruikt voor de implementatie elders. De werkwijze wordt dan tijdens het voorbereiden van de pilot doorgenomen en getoetst op haalbaarheid en wenselijkheid in de situatie van de betreffende praktijk. De ervaring leert dat de toepassing van de werkwijze op verschillende locaties met name variatie brengt in de uitvoering van de signalerende rol van de huisarts en in de samenwerkingsafspraken tussen de huisarts en de jeugdgezondheidszorg. Als het aangereikte materiaal uit de proeftuin als basis wordt gebruikt voor de implementatie elders, dan kan de stap ontwikkelen werkwijze overgeslagen worden. Figuur HA-17: Ontwikkeling- en implementatieproces bijdrage huisarts Module huisarts versie HA

26 Stap 1 Betrekken relevante lokale partners Figuur HA-18: Stap 1 Implementatieproces: Betrekken relevante lokale partners Relevante lokale partners binden aan het doel om een effectieve ketensamenwerking te realiseren. Betrokkenen - Zorgmanager gezondheidscentrum of vertegenwoordiging van de huisartspraktijk. - Vertegenwoordiging van de jeugdgezondheidszorg. De vertegenwoordiging kan ook een daarvoor aangestelde projectleider / coördinator van de betreffende organisatie zijn. In s-hertogenbosch heeft de projectleider ketenaanpak namens de jeugdgezondheidszorg het gesprek gevoerd met de zorgmanagers van diverse geïnteresseerde gezondheidscentra. Aanpak 1. In kaart brengen van de relevante lokale partners. In geval van implementatie van de werkwijze van de huisarts zijn dat de jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, de huisartsenpraktijken en gezondheidscentra in de wijk waar de werkwijze ingevoerd gaat worden. 2. Bij het vinden van de geschikte partners is gekeken naar de mate waarin de partner: - belangstelling heeft getoond voor intensievere samenwerking in de wijk, - innovatief is ingesteld, - overgewichtvermindering bij kinderen als een speerpunt benoemd heeft en/of - al actief activiteiten onderneemt om overgewicht te verminderen. Tips: - Professionals uit het werkveld weten vaak wel welke centra, praktijken of functionarissen voldoen aan één of meer van deze kenmerken. Schakel hen in bij het vinden van geschikte partners. - Starten met gemotiveerde partners zorgt voor een goede kans van slagen. Andere organisaties of functionarissen kunnen later aanhaken indien gewenst. Het meenemen van minder geïnteresseerde of innovatief ingestelde organisaties of functionarissen is makkelijker na aangetoond succes elders. 3. Organiseren van een oriënterend gesprek. Dit gesprek staat in het teken van het inventariseren van ieders doel, belang, rol en ideeën bij het realiseren van de ketenaanpak. Er is gebruik gemaakt van de blauwdruk ketenaanpak en de resultaten van de knelpuntenanalyse om het gesprek vorm te geven. Resultaat De benodigde lokale partners voor implementatie werkwijze huisarts zijn aan boord. Nuttige hulpmiddelen IMP.1 IMP.2 Blauwdruk ketenaanpak overgewicht kinderen Factsheet resultaten knelpuntenanalyse werkwijze Module huisarts versie HA

27 Stap 2 Ontwikkelen werkwijze Figuur HA-19: Stap 2 Implementatieproces: Ontwikkelen werkwijze De blauwdruk vertalen naar een voor de huisarts passende werkwijze en rol in de ketenaanpak. Betrokkenen - Zorgmanager of directeur van het gezondheidscentrum / de huisartsenpraktijk - Huisartsen - Jeugdarts - Jeugdverpleegkundige - Kinderarts Aanpak 1. Bepalen samenstelling van de werkgroep. In s-hertogenbosch zijn de volgende disciplines betrokken: - Huisarts - Jeugdarts - Jeugdverpleegkundige - Kinderarts - Projectleider / coördinator implementatie ketenaanpak (indien beschikbaar) 2. Bepalen welke individuen in de werkgroep gewenst zijn. Daarbij is rekening gehouden met: - Het betrekken van personen die zelf de te ontwikkelen werkwijze gaan uitvoeren zoals de jeugdarts en de jeugdverpleegkundige uit de wijk van het gezondheidscentrum / de huisartsenpraktijk. - De motivatie en mate waarin de persoon het onderwerp relevant vindt en erin wil investeren. - De bereidheid van collega s om zich te committeren aan de keuzes die hun vertegenwoordiger maakt (in hoeverre krijgt persoon het vertrouwen en het mandaat). Voor het informeren van de gewenste huisarts is een informatiebrief opgesteld waarin kort beschreven staat wat het project beoogt en wat er van de betreffende huisarts verwacht wordt (zie bijlage IMP.3). 3. Bespreken wie de trekkersrol vanuit de werkgroep op zich neemt en wat de bijbehorende taken zijn. Het gaat dan om activiteiten zoals: - Plannen en organiseren van de werkgroepbijeenkomsten - Opstellen en bijhouden actielijst om tot gewenste werkwijze te komen - Bewaken voortgang afgesproken acties Tip: Zorg voor een persoon die met overtuiging de trekkersrol invulling wil en kan geven. Zonder een gemotiveerde trekker is de kans groot dat het uiteindelijke gewenste resultaat niet behaald wordt doordat de uitvoering van de benodigde acties overruled worden door de dagelijkse gang van zaken. Module huisarts versie HA

28 4. Uitwerken van de rol en bijdrage van de huisarts en de samenwerking tussen de huisarts en de andere ketenpartners. De werkgroep in s-hertogenbosch is voor deze taak vier keer bijeen gekomen. De blauwdruk van de ketenaanpak en de resultaten van de knelpuntenanalyse van bestaande werkwijze zijn als basis gebruikt voor de nieuwe werkwijze. Resultaat Een uitwerking van de werkwijze van de huisarts als onderdeel van de ketenaanpak overgewicht en de benodigde hulpmiddelen voor de huisarts en de ketenpartners om deze werkwijze goed uit te kunnen voeren. Nuttige hulpmiddelen IMP.1 IMP.2 IMP.3 Blauwdruk ketenaanpak overgewicht kinderen Factsheet Resultaten knelpuntenanalyse werkwijze Informatiebrief over bijdrage huisarts in realisatie keten Module huisarts versie HA

29 Stap 3 Voorbereiden pilot Figuur HA-20: Stap 3 Implementatieproces: Voorbereiden pilot Alle voorbereidingen treffen zodat er gestart kan worden met het uitvoeren van de nieuwe werkwijze in een pilotsituatie. Betrokkenen - Zorgmanager of directeur van het gezondheidscentrum / de huisartsenpraktijk - Huisartsen - Jeugdarts - Jeugdverpleegkundige - Kinderarts Aanpak 1. In kaart brengen van verwachte bezwaren die gebaseerd zijn op signalen vanuit de werkgroep, eerdere informatiebijeenkomsten of op ervaringen bij eerdere implementaties e.d. 2. Voorbereidingen treffen zodat geanticipeerd kan worden op de verwachte en aanwezige bezwaren. De strategieën die hiervoor ingezet zijn, staan onder het kopje Extra informatie opgenomen. 3. Een bijeenkomst organiseren ter voorbereiding van de pilot met alle professionals die (een deel van) de werkwijze gaan uitvoeren of op de hoogte moeten zijn van de nieuwe werkwijze. Denk hierbij naast de huisartsen, jeugdverpleegkundigen en de jeugdarts ook aan de assistenten, de huisartsen in opleiding en de POH-ers. Bij voorkeur wordt de bijeenkomst gehouden in een bestaand overleg van het gezondheidscentrum of de huisartsenpraktijk; bijvoorbeeld in het HAGRO (Huisartsengroepoverleg). Bij een kleinschalige implementatie van de werkwijze (één of enkele huisartsen) volstaat een apart overleg. Een agenda en een presentatie kunnen de bijeenkomst of het overleg ondersteunen (zie bijlage IMP.4 en bijlage IMP.5). 4. Het is aan te raden een tweede bijeenkomst te organiseren voor de huisartsen om een inhoudelijke instructie over de manier van werken, het gebruik van instrumenten en hulpmiddelen te geven. In de eerste bijeenkomst is hiervoor vaak onvoldoende tijd voor of zijn er nog teveel opstaande vragen bij aanwezigen die eerst aandacht behoeven voordat naar instructie overgegaan kan worden. 5. De betrokken professionals voorzien van alle benodigde materialen en hulpmiddelen die nodig zijn om de nieuwe werkwijze uit te voeren. Resultaat Alle betrokkenen die nodig zijn voor het uitvoeren van de pilot zijn geïnformeerd en gefaciliteerd om hun aandeel te leveren. De pilot kan gestart worden. Module huisarts versie HA

30 Nuttige hulpmiddelen IMP.2 Resultaten knelpuntenanalyse werkwijze overgewicht kinderen s-hertogenbosch IMP.4 Agenda HAGRO ter voorbereiding op start pilot IMP.5 Presentatie bijeenkomst voorbereiding pilot De uitgeschreven werkwijze en de instrumenten voor de uitvoering van de nieuwe werkwijze zoals uitgewerkt in hoofdstuk 3 van deze module Extra informatie Gebruikte strategieën bij het anticiperen op verwachte of ingebrachte bezwaren. Strategie 1: Feitenmateriaal verzamelen om bepaalde bezwaren te weerleggen Voorbeeld: Een aantal huisartsen konden zich niet vinden in het meten en wegen van alle kinderen die hun praktijk bezochten omdat dit veel te veel tijd zou kosten. Uit het huisartseninformatiesysteem bleek dat de huisartsen gemiddeld 2 kinderen per dag zagen. De vrees dat er voor de huisarts veel werk bij kwam werd omgezet naar de wetenschap dat het extra werk voor de huisarts beperkt was. Strategie 2: Pilot zo in richten dat bezwaren bevestigd dan wel weerlegd worden Voorbeeld: Huisartsen gaven als argument dat zij het niet nodig vonden om ieder kind dat hun praktijk bezocht te meten en te wegen. Zij konden prima op het oog zien wanneer een kind te zwaar was. De pilot die 3 maanden zou duren, is vervolgens in twee fasen ingedeeld. In de eerste 6 weken werden alle kinderen gemeten en gewogen. Als de huisartsen hadden ervaren dat zij op het oog goed konden inschatten of een kind te zwaar was, dan zou in de tweede fase van de pilot niet ieder kind meer gemeten en gewogen worden maar zou het inzicht van de huisarts leidend zijn in de keuze of er gemeten en gewogen wordt. Tijdens de evaluatie van de eerste fase gaven diverse huisartsen aan dat zij het gewicht van de kinderen vaak onderschat hadden. In een aantal gevallen dacht de huisarts aan overgewicht en bleek na meting het kind al bijna morbide obesitas te hebben. In de tweede fase van de pilot is vervolgens vastgehouden aan het principe om alle kinderen te meten en wegen met instemming van de huisartsen die dit aanvankelijk niet nodig vonden. Strategie 3: Betrokkenen uitnodigen om tijdens de pilotperiode de voorgestelde werkwijze uit te voeren maar de toezegging doen dat zij na de pilotperiode bepalen wat de werkwijze wordt. Voorbeeld: Er werden door de huisartsen veel verschillende argumenten aangedragen waarom zij vonden dat de gewenste bijdrage niet hun bijdrage moest zijn. Naast beperkte tijd en middelen was het zwaarst wegende argument dat zij het screenen van kinderen op overgewicht als een preventieve activiteit zagen en dus niet een verantwoordelijkheid van de huisarts. In overleg met de huisartsen afgesproken dat als zij er na de pilot nog steeds zo over dachten, dat het standaard meten en wegen van alle kinderen los gelaten zou worden. Strategie 4: Herkaderen van een bepaald bezwaar naar een onmisbaar functioneel onderdeel. Voorbeeld: Het standaard meten en wegen van kinderen is belicht vanuit het perspectief dat het de huisarts een neutraal kader biedt om het gewicht van het kind ter sprake te brengen. Strategie 5: Werkwijze aanpassen aan ingebracht bezwaar of signaal. Voorbeeld: De huisartsen gaven tijdens de voorbereidingsbijeenkomst aan dat zij het informeren van de jeugdgezondheidszorg over een verwijzing naar de jeugdverpleegkundige via de fax of post te omslachtig vonden en daardoor niet goed werkbaar. Nog voordat de pilot startte, is de werkwijze hierop aangepast. De jeugdverpleegkundige heeft een eigen postvak in de huisartsenpraktijk gekregen die zij wekelijks controleert op verwijzingen. NB: informeren via mail was geen optie omdat er nog geen beveiligde omgeving was voor het delen van privacygevoelige informatie. Module huisarts versie HA

31 Stap 4 Pilot uitvoeren en evalueren Figuur HA-21: Stap 4 Implementatieproces: Uitvoeren pilot en evalueren De nieuwe werkwijze van de huisarts, in de praktijk te toetsen op volledigheid, werkbaarheid en effectiviteit. Betrokkenen - Huisartsen - Jeugdverpleegkundigen - Jeugdartsen - (Zorg)manager gezondheidscentrum / huisartsenpraktijk Aanpak 1. De pilot starten zoals afgesproken bij de voorbereidingsbijeenkomst. 2. Anticiperen op vragen en signalen vanuit het werkveld. Dit kan inhouden: a. Afspraken herzien / bijstellen als deze onvoldoende werkbaar blijken te zijn. b. Nieuwe afspraken maken die nodig zijn maar waar nog niet in voorzien is. 3. Tussentijds evalueren: een officieel moment creëren halverwege de pilot om inzicht te krijgen of de gemaakte afspraken worden nagekomen, de eerste ervaringen te inventariseren en daar waar nodig andere afspraken te maken of nieuwe hulpmiddelen te bieden. 4. Betrokkenen in het werkveld informeren over eventueel doorgevoerde wijzigingen naar aanleiding van de tussentijdse evaluatie en hen daarin faciliteren. 5. Op gestructureerde wijze evalueren van de pilot met behulp van bijvoorbeeld een vragenlijst zoals IMP.6 Evaluatie ketenaanpak overgewicht: huisartsen. 6. In deze evaluatie is aandacht voor het aantal kinderen dat gemeten en gewogen zijn, het aantal verwijzingen e.d. maar vooral ook voor hoe de werkwijze en de samenwerking met partners is ervaren en waar verbeterpunten mogelijk zijn. Resultaat Een werkwijze die getoetst is aan de praktijk en op basis daarvan is aangevuld en aangepast. Nuttige hulpmiddelen IMP.6 Evaluatie ketenaanpak overgewicht: huisartsen Module huisarts versie HA

32 Stap 5 Aanpassen werkwijze Figuur HA-22: Stap 5 Implementatieproces: Aanpassen werkwijze Het resultaat van de evaluatie van de pilot verwerken in de werkwijze en de bijbehorende hulpmiddelen en deze vervolgens introduceren als zijnde onderdeel van de normale reguliere werkzaamheden van de huisarts. Betrokkenen - Huisartsen - Jeugdverpleegkundigen - Jeugdartsen - (Zorg)manager gezondheidscentrum / huisartsenpraktijk Aanpak 1. Op basis van de evaluatie bepalen hoe de werkwijze beter passend gemaakt kan worden. 2. Definitieve werkwijze beschrijven en hulpmiddelen aanpassen. 3. Definitieve werkwijze communiceren naar betrokkenen via regulier overleg. Het communiceren via regulier overleg zorgt voor inbedding van de werkwijze in de reguliere werkzaamheden. Worden er aparte overleggen voor de ketenaanpak gepland dan blijft het teveel een gevoel geven alsof het extra werk is. 4. Uitvoeren definitieve werkwijze als zijnde normale reguliere werkzaamheden. Resultaat Een volledig geïmplementeerde werkwijze voor overgewicht bij kinderen in de huisartsenpraktijk(en). Nuttige hulpmiddelen - Module huisarts versie HA

33 Stap 6 Periodiek evalueren Figuur HA-23: Stap 6 Implementatieproces: Periodiek evalueren Mogelijkheid creëren om te kunnen anticiperen op ontwikkelingen die van invloed zijn op de werkwijze. Betrokkenen - Huisartsen - Jeugdverpleegkundigen - Jeugdartsen - (Zorg)manager gezondheidscentrum / huisartsenpraktijk Aanpak 1. Periodiek overleg plannen met direct betrokkenen bij de werkwijze van de huisarts om: - De ervaringen met de werkwijze te evalueren. - Nieuwe relevante ontwikkelingen uit te wisselen en te toetsen in hoeverre deze van invloed zijn op de werkwijze. 2. Indien de ervaringen of ontwikkelingen het nodig maakt om de werkwijze aan te passen, wordt stap 5 weer doorlopen. Resultaat Een werkwijze die aansluit bij de ervaringen van betrokkenen en laatste ontwikkelingen landelijk, gemeentelijk, in de wijk en op organisatieniveau. Nuttige hulpmiddelen - Module huisarts versie HA