Richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter. PD werkgroep

Transcriptie

1 Richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter PD werkgroep Versie 2 december 2006

2 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Samenstelling Werkgroep... 4 Conclusies en aanbevelingen... 5 Inleiding Methodiek van het ontwikkelen van de richtlijn Huidpoortverzorging van PD katheter Werkwijze bij het tot stand komen van de richtlijn Wetenschappelijke onderbouwing Implementeerbaarheid Toepasbaarheid Herziening Begripsbepaling De postoperatieve verzorging De chronische huidpoortverzorging Life-style De postoperatieve verzorging De postoperatieve verbandwissel Overige postoperatieve zorg De chronische huidpoortverzorging De dagelijkse verzorging De verbandkeuze De training van de patiënt Life-Style Baden Zwemmen Sauna Leefgewoontes Druk op de huidpoort Sporten en tillen Literatuurlijst Bijlage 1. Verantwoording systematische review Bijlage 2. Notulen consensusbijeenkomst PD werkgroep tijdens Nederlandse Nefrologie Dagen te Veldhoven op 5 april Bijlage 3. Notulen van vergadering van de werkgroep met een afvaardiging van de NvN Bijlage 4. Postoperatieve PD-katheterzorg. Week 1 t/m Versie 2 december 2006 pagina 2 van 38

3 Voorwoord In 2001 startte een groep enthousiaste dialyseverpleegkundigen de LVDT Werkgroep Peritoneale Dialyse met als doel om richtlijnen te ontwikkelen op het gebied van de peritoneale dialyse. Dat de eerste richtlijn over huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter, een typisch verpleegkundig onderwerp, moest gaan was al snel duidelijk. Het zoeken, ordenen en beoordelen van wetenschappelijke literatuur bleek voor de werkgroep één van de moeilijkste onderdelen van het ontwikkelen van richtlijnen. Hiervoor is aanvullende scholing gevolgd door de werkgroepleden. Deze richtlijn beperkt zich tot postoperatieve en chronische huidpoortverzorging van de gezonde huidpoort. De verzorging van de geïnfecteerde huidpoort komt in een volgende ontwikkelronde aan bod. Op het voorblad van deze richtlijn is een olifant afgebeeld. Werkgroeplid Carina de Volder gaf haar bijdrage in het LVDT Magazine (december 2005) de titel: Naar definitieve richtlijnen voor de huidpoortverzorging: een olifantsdracht. Hiermee gaf zij aan hoe moeilijk het was en hoe lang het duurde om deze richtlijn te maken. Sindsdien is de olifant onze mascotte geworden. Aan de totstandkoming van deze richtlijn hebben de afgelopen jaren velen gewerkt. De werkgroep wil een aantal personen met name bedanken. Als eerste Ronald Visser, die met zijn expertise op het gebied van onderzoek de grote stimulator is geweest voor de werkgroepleden om door te zetten en de richtlijn op papier te zetten. Daarnaast bedanken we Renate Baars van de firma Baxter voor haar hulp bij het opzetten van scholing om wetenschappelijke literatuur te lezen en te beoordelen en Hans Ket, medisch informatie specialist, van de medische bibliotheek van het VUMC voor zijn les en enthousiasme in het zoeken naar literatuur. Het maken van deze richtlijn is onafhankelijk gebeurd en is op geen enkele wijze beïnvloed door opvattingen of belangen van enige financierende instantie. Alle werkgroepleden hebben verklaard dat zij geen conflicterende belangen hebben bij het tot stand komen van deze richtlijn en ik wil ze dan ook bedanken voor hun inzet met als resultaat de richtlijn. 1 e versie Maart e versie December 2006 Jan Roetman Voorzitter LVDT PD Werkgroep Versie 2 december 2006 pagina 3 van 38

4 Samenstelling Werkgroep Tineke Kluitenberg Dialyseverpleegkundige, Isala Klinieken, Zwolle Maarten Koppens Dialyseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Chantal Pietersen Dialyseverpleegkundige, Dianet locatie Lunetten, Utrecht Jan Roetman Dialyseverpleegkundige, Verpleegkundig Specialist, VUMC, Amsterdam Ans van Selst, Dialyseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Bart Sprengers, Verpleegkundige CAPD, Applicatiebeheerder Diamant, Amphia Ziekenhuis, Breda Ronald Visser, Onderzoeksverpleegkundige, Dialyseverpleegkundige, lid Kwaliteitscommissie LVDT, Dianet dialysecentra locatie AMC, Amsterdam Marjon van Vliet, Dialyseverpleegkundige, Researchverpleegkundige, VUMC, Amsterdam Carina de Volder, Dialyseverpleegkundige, Dialysecentrum t Gooi, Hilversum Versie 2 december 2006 pagina 4 van 38

5 Conclusies en aanbevelingen Conclusie 1 Definitie: de postoperatieve periode is de periode vanaf de operatie totdat de huidpoort is genezen. De huidpoort is genezen wanneer de groei van epidermis in de sinus is voltooid. Deze periode duurt minimaal 2 weken en kan afhankelijk van de conditie van de patiënt uitlopen tot maximaal 6 tot 8 weken. Na de postoperatieve periode kan worden overgegaan van een aseptische verbandwisseling naar een schone techniek. Douchen valt onder een schone techniek. Indien de huidpoort tijdens de postoperatieve periode geïnfecteerd raakt, dient het beleid te worden aangepast. Er wordt dan een antiseptische verbandwisseling toegepast. De richtlijn hiervoor is nog in ontwikkeling. Conclusie 2 Definitie: de periode van de chronische huidpoortverzorging begint waar de postoperatieve periode ophoudt. Een chronische niet geïnfecteerde huidpoort is gewoonlijk droog, zonder bloed of vocht en er is afwezigheid van roodheid, korsten of pijn. Conclusie 3 Definitie : Onder de term life-style verstaan we de leefregels die de patiënt in het dagelijkse leven hanteert om de conditie van zijn huidpoort zo goed mogelijk te houden Aanbeveling 1 Het op de OK aangebrachte verband 5 tot een maximum van 7 dagen laten zitten. De verbandwissel wordt 1 keer per week uitgevoerd door hiervoor opgeleid personeel. Er dient een aseptische verbandwisseling te worden toegepast: o Steriel veld maken o Mondmasker dragen tijdens de verbandwisseling o Verband verwijderen met onsteriele handschoenen o Huidpoort verbinden met steriele handschoenen o Exit-site niet aanraken met de handen De huidpoort droog verbinden, zo nodig een niet bijtende steriele vloeistof gebruiken om de huidpoort te reinigen. Korsten niet verwijderen Vastzittend verband losweken met een niet bijtende steriele vloeistof, zoals NaCl 0,9% of steriel water. Niet occlusief verband gebruiken met daaronder een absorberend steriel verband. Inspecteer bij iedere verbandwisseling de conditie van de huidpoort. Bij een geïnfecteerde huidpoort geen aseptische verbandwissel toepassen, maar overgaan op antiseptische methode. Versie 2 december 2006 pagina 5 van 38

6 Aanbeveling 2 In de post operatieve periode: Druk op de buik minimaliseren en derhalve tillen vermijden. Trauma aan de huidpoort voorkomen en daarom de katheter goed fixeren. Volg hierbij de natuurlijke loop van de katheter. Intensievere postoperatieve controle uitvoeren indien de huidpoort niet optimaal is aangelegd. (> 7mm) Aanbeveling 3 Dagelijkse huidpoortverzorging omvat dagelijks douchen: Katheter van te voren fixeren zodat deze niet bengelt. Wassen met vloeibare zeep. Huidpoort aan het einde van de douchebeurt schoonspoelen. Huidpoort na het douchen als eerste droogdeppen met een schone handdoek. Verband op de huidpoort aanbrengen op een droge huid. Geen korsten aan de huidpoort verwijderen. Documenteer de huidpoort aan de hand van een classificatieschema gebaseerd op het werk van Twardowski/Prowant. Aanbeveling 4 Chronische verzorging van de huidpoort als dagelijks douchen niet mogelijk is: De handen voorafgaand wassen en desinfecteren met handalcohol. De huidpoort reinigen met behulp van schone niet steriele gaasjes, wrijf hierbij van de huidpoort weg. Gebruik hierbij water, NaCl 0,9 % of een middel door het ziekenhuis voorgeschreven. Aanbeveling 5 Indien Bactroban wordt voorgeschreven: Dagelijks op de huidpoort: dun aanbrengen en bij voorkeur niet aanbrengen voordat de huidpoortcontrole plaatsvindt. Periodiek in de neus: besteedt hierbij extra aandacht aan de therapietrouw van de patiënt Aanbeveling 6 Immobilisatie van de katheter: Een niet occlusief verband op de huidpoort gebruiken. De katheter fixeren en hierbij de natuurlijke loop volgen. Tijdelijk niet of helemaal geen verband gebruiken bij pleister-allergie of irritatie van de omliggende huid. Immobilisatie van de katheter waarborgen. Versie 2 december 2006 pagina 6 van 38

7 Aanbeveling 7 Training: Geef duidelijk instructie aan de patiënt hoe de huidpoort te verzorgen. Hierbij komen de hygiënische normen en de richtlijnen aan bod. Ga na of de patiënt het begrepen heeft. Bij calamiteiten dient de werkwijze van de patiënt geëvalueerd te worden. Aanbeveling 8 Baden is mogelijk mits: De huidpoort middels bescherming wordt afgedekt De huidpoort aansluitend wordt verzorgd. Of Er vóór en ná het baden wordt gedoucht Het baden niet langer dan een half uur duurt De huidpoort aansluitend wordt verzorgd. Baden met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden. Aanbeveling 9 Zwemmen: Is mogelijk in zee en in gechloreerd water met een occlusieve afdekking Wordt afgeraden in meren, rivieren en stilstaand water Aansluitend aan het zwemmen de huidpoort verzorgen Het zwemmen met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden. Aanbeveling 10 De hygiënische adviezen die we de patiënt geven, moeten worden aangepast aan zijn/haar dagelijkse leefgewoonte. Voor ieder advies geldt: houd rekening met de dagelijkse hygiënische gebruiken van de patiënt. Het proberen te veranderen van de leefgewoontes werkt non compliance in de hand. Aanbeveling 11 Vermijden van druk op de huidpoort: Geen strakke, knellende kleding op de huidpoort dragen. Geen broekband of veiligheidsgordel op de huidpoort dragen. De huidpoort bij voorkeur op een goed bereikbare plaats en niet in een huidplooi laten plaatsen. Aanbeveling 12 Sporten: Als de conditie het toelaat is sporten mogelijk. Tijdens het sporten de katheter goed fixeren. Contactsporten vermijden. Tillen: In de postoperatieve fase tillen vermijden. In de chronische fase voorzichtig omgaan met tillen en zwaar tillen vermijden. Versie 2 december 2006 pagina 7 van 38

8 Inleiding Aanleiding In 2001 is de LVDT (Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie), de Nederlandse vereniging van dialyseverpleegkundigen gestart met het ontwikkelen van verpleegkundige evidence based richtlijnen. Binnen de LVDT was al een ontwikkeling van richtlijnen gaande, maar nog niet evidence based. De kwaliteitscommissie van de LVDT diende deze ontwikkeling in gang te zetten en te begeleiden. Gebruikt zijn de handleidingen Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO (2000) en Criteria voor Richtlijnen van het AVVV (2004). In september 2001 was de eerste vergadering van de LVDT PD Werkgroep (Peritoneale Dialyse Werkgroep), die als doelstelling heeft: Het ontwikkelen van evidence based richtlijnen om de kwaliteit van het verpleegkundig handelen te verbeteren. Alle leden van de werkgroep zijn ervaren PDverpleegkundigen en worden beschouwd als experts in het veld. Ze hebben scholing gekregen in het lezen en beoordelen van wetenschappelijk literatuur. Op de tweede vergadering van de werkgroep werd het onderwerp bepaald van de eerste richtlijn: huidpoort van de peritoneale dialysekatheter. De verzorging van de huidpoort van de peritoneale dialysekatheter is een breed onderwerp: preoperatieve maatregelen, plaatsbepaling katheter, postoperatieve -, chronische verzorging, geïnfecteerde huidpoort, life-style, etc. De tot nu toe ontwikkelde richtlijn beperkt zicht tot: - De postoperatieve verzorging - De chronische verzorging - De life-style Doelstelling Deze richtlijn heeft tot doel: Het komen tot éénduidigheid in de verpleegkundige praktijkvoering t.a.v. de huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter in Nederland Het beschrijven van de best mogelijke zorg t.a.v. de huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter op basis van literatuuronderzoek, expert opinie en patiëntenvoorkeur. Richtlijngebruikers De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden die huidpoortverzorging toepassen in de dialysecentra, ziekenhuizen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen. De richtlijn kan ook worden gebruikt door peritoneale dialysepatiënten die zelf hun huidpoort verzorgen. Patiëntenpopulatie De richtlijn is van toepassing op peritoneale dialysepatiënten met een huidpoort, die ontstaat door het inbrengen van een zogenaamde peritoneale dialysekatheter via de buikwand in de holte van Douglas. Versie 2 december 2006 pagina 8 van 38

9 1. Methodiek van het ontwikkelen van de richtlijn Huidpoortverzorging van PD katheter 1.1 Werkwijze bij het tot stand komen van de richtlijn Stap1: Inventarisatie van bestaande richtlijnen in de dialysecentra in Nederland: Inventarisatie van de bestaande praktijkvoering vond plaats d.m.v. het sturen van een vragenlijst naar alle dialysecentra. Een samenvatting van de antwoorden van de centra op deze vragenlijst is gepubliceerd in een artikel: Huidpoort in Nederland: diversiteit troef (LVDT Magazine INFO, 2003, nr 3). Stap 2: Systematische Review: In de literatuur is gezocht naar mogelijk interventie onderzoek van de verzorging van de huidpoort van de peritoneale dialysekatheter. De review is uitgevoerd door leden van de werkgroep met hulp van Hans Ket (medische bibliotheek VUMC). In 2005 en 2006 is nogmaals literatuur gezocht om zo up to date mogelijke literatuur te verkrijgen (zie bijlage 1). Daarnaast heeft een inventarisatie en beoordeling van bestaande internationale richtlijnen plaatsgevonden: International Society of Peritoneal Dialyse (ISPD) en de KDOQI richtlijn. Stap 3: Werkgroepbijeenkomsten: Na de start van de LVDT PD Werkgroep zijn de leden geschoold t.a.v. beoordeling van wetenschappelijk literatuur. De door de werkgroepleden beoordeelde artikelen werden door de andere werkgroepleden tijdens de vergaderingen becommentarieerd. Ook werden tijdens de vergaderingen de consensusbespreking met beroepsgenoten en patiënten voorbereid en de uitkomsten becommentarieerd. De werkgroep kwam ongeveer 6 keer per jaar samen. Uiteindelijk zijn na een aantal concepten de conclusies en de aanbevelingen geformuleerd. Stap 4: Commentaar Beroepsgenoten: Een aantal onderwerpen, waar in de bestaande praktijk geen eenduidigheid over is en de literatuur niet keuzebepalend is, werd besproken tijdens een consensusvergadering op 4 april 2005 op de Nederlandse Nefrologie Dagen (bijlage 2). De uitkomsten zijn verwerkt in de richtlijn. In maart 2006 stond het eindconcept van de richtlijn ter commentaar op de site van de LVDT: te lezen. Tijdens de Nederlandse Nefrologie Dagen in april 2006 is de richtlijn gepresenteerd. Stap 5: Commentaar Patiënten: Over een aantal onderwerpen, met name betreffende de leefregels die de patiënt hanteert t.a.v. de huidpoort heeft de werkgroep een vergadering belegd met een afvaardiging van de Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN), samengesteld door de voorzitter van de Commissie Voorlichting Dialyserenden. Ook hun commentaar is verwerkt in de richtlijn (bijlage 3) Versie 2 december 2006 pagina 9 van 38

10 Stap 6: Commentaar Nefroloog: Door de werkgroep is een nefroloog gevraagd om de richtlijn te controleren op onjuistheden en/of zeer afwijkende medische standpunten. Stap 7: Beoordeling door Kwaliteitscommissie LVDT Tenslotte is de richtlijn door de kwaliteitscommissie van de LVDT beoordeeld. Zij hebben hierbij het Agree Instrument voor beoordeling van richtlijnen (The Agree Collaboration, september 2001) gebruikt. 1.2 Wetenschappelijke onderbouwing In de richtlijn is vermeld op welke wijze de geformuleerde conclusies en aanbevelingen door de literatuur zijn onderbouwd. Hieronder volgt de indeling in de mate van bewijskracht van die literatuur (CBO, 2000): A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerd klinische trial van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek) C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is getracht deze evidence based te onderbouwen. Inzicht in de onderzoeksresultaten is verkregen door het uitvoeren van een systematische review van gepubliceerde onderzoeksliteratuur. Er werd daarbij gezocht in de volgende databases: CINAHL, Invert, Pubmed, Embase en Cochrane. De systematische review leverde ruim honderd artikelen op. Deze werden alle verzameld en handmatig beoordeeld op relevantie en methodologie door de werkgroepleden. Aangezien er geen relevante klinische trials werden gevonden zijn de meeste geselecteerde studies gebaseerd op observationeel onderzoek. Dit maakte het moeilijk om op basis van de literatuur een beslissing te forceren. Een aantal artikelen was afkomstig van internationale experts en deze gaven in een aantal gevallen wel aanwijzingen of opinies op dit gebied. Deze aanwijzingen of opinies werden door de werkgroep bediscussieerd waarbij patiëntenvoorkeur, expert-opinie van de werkgroepleden en de resultaten van de consensusbijeenkomst werden meegewogen. Enkele artikelen zijn gedurende het beoordelingsproces opgespoord en aan de verzameling toegevoegd. Uiteindelijk heeft de werkgroep 22 artikelen geselecteerd als basis voor deze richtlijn. Begin 2006 is de zoekstrategie opnieuw uitgevoerd om te controleren of er nog nieuwe artikelen voor de richtlijn moesten worden meegenomen. Er werd toen geen relevante nieuwe literatuur gevonden. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in de bijlage. Versie 2 december 2006 pagina 10 van 38

11 1.3 Implementeerbaarheid Tijdens het maken van de richtlijn is op de volgende wijze rekening gehouden met de implementeerbaarheid door: het uitvoeren van een systematische review voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn het schrijven en publiceren van artikelen tijdens het ontwikkeltraject in het LVDT Magazine: - Huidpoort in Nederland: diversiteit troef - Naar de definitieve richtlijn voor huidpoortverzorging: een olifantsdracht het raadplegen van relevante experts (beroepsgenoten en patiënten) het maken van een samenvattingskaart van de richtlijn om deze uit te delen tijdens de PD Workshop: Denk mee met PD, op de Nederlandse Nefrologie Dagen (april 2006) het gericht uitdelen van de richtlijn tijdens de NND het raadplegen van de beroepsgenoten tijdens de NND t.a.v. hun ideeën over de implementeerbaarheid het landelijk implementeren van de definitieve richtlijn. 1.4 Toepasbaarheid Om een goede invoering van de nieuwe richtlijn mogelijk te maken dient ook onderzocht te worden welke bevorderende en belemmerende factoren een rol spelen. ( Grol e.a.) Bevorderende factoren zijn onder andere: eenduidige werkwijze duidelijkheid evidence en practice based werken richtlijn ondersteund door LVDT mogelijk minder complicaties bij de patiënt enthousiaste PD verpleegkundigen. Belemmerende factoren zouden kunnen zijn: grote groep belanghebbenden o.a. verpleegkundigen, artsen, chirurgen, personeel operatiekamer de afstand het komt voor dat nieuwe protocollen/werkwijzen weerstand opwekken verandering/verbetering kost tijd en personeel. Tijdens de PD workshop van de NND 2006 blijkt dat de implementatie soepel verloopt. Verpleegkundigen geven aan dat veel aanbevelingen lokaal op de PD afdeling bewerkstelligd kunnen worden zonder overleg met anderen. Het contact met de nefroloog is over het algemeen goed en men komt samen tot een eenduidig beleid. Verpleegkundigen moeten in andere gevallen de nefroloog motiveren om nieuwe zaken in te voeren. Tevens wordt opgemerkt dat de richtlijn goed onderbouwd is en er vermeld staat welke literatuur nageslagen is. Ook een arts dient hier dan rekening mee te houden. Versie 2 december 2006 pagina 11 van 38

12 Ook met chirurgen, die doorgaans hun eigen beleid volgen, zou de richtlijn en het belang van de aanbevelingen moeten worden besproken. Belangrijk is om in gesprek te gaan en te blijven. Omdat de richtlijn voornamelijk lokaal op de PD afdeling wordt gebruikt verwachten we geen substantieel kostenverhogend effect dat implementatie in de weg zal staan. Adviezen vanuit de kwaliteitscommissie van de NfN (Nederlandse federatie van nefrologen) zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn wordt aangeboden voor gebruik bij periodieke visitatie van dialysecentra. Inmiddels wordt de richtlijn in veel dialysecentra gebruikt. Resultaten van een inventarisatie van het gebruik worden verwerkt in een volgende versie van de richtlijn. Patiënten krijgen instructie van hun centrum en informatie via het magazine van de NVN: Wisselwerking, waarin verwezen wordt naar de site van de LVDT, waarop de richtlijn te vinden is. 1.5 Herziening Deze LVDT richtlijn zal ter toetsing aangeboden worden aan de V&VN, waarbij de LVDT is aangesloten, die deze geldig verklaart voor een bepaalde periode. Indien hiertoe aanleiding is (door bijvoorbeeld nieuwe inzichten door onderzoek) wordt eerder overgegaan tot herziening. De LVDT-werkgroep Peritoneale dialyse zal als permanente werkgroep de ontwikkelingen blijven volgen en periodiek de richtlijn herzien. Versie 2 december 2006 pagina 12 van 38

13 2. Begripsbepaling Begrenzing van het onderwerp De werkgroep heeft zich verdiept in de huidpoortverzorging van de PD katheter in de postoperatieve fase en in de chronische fase. Daarnaast heeft zij aspecten uit de dagelijkse leefwijze van de patiënt die van invloed zijn op het behoud van een gezonde huidpoort, toegelicht in een hoofdstuk lifestyle De postoperatieve verzorging De postoperatieve periode is de periode vanaf de implantatie van de PD katheter totdat de huidpoort is geheeld. (Albee, 1995, Gokal et al. 1998) Deze definitie sluit goed aan bij de bevindingen van de werkgroep. De kern hiervan is dat de duur van de postoperatieve periode variabel en afhankelijk is van de mate waarin de groei van epidermis in de sinus is voltooid. De conditie van de patiënt heeft hier invloed op. Patiënten met diabetes mellitus of patiënten die immunosuppressiva gebruiken, hebben langere tijd nodig voor de genezing. Zo kan de postoperatieve periode variëren van 2 weken tot een maximum van 6 à 8 weken. Kenmerkend voor de postoperatieve verzorging is dat er een aseptische verbandwisseling wordt toegepast. Na de heling van de huidpoort kan er overgegaan worden van een aseptische verbandwisseling naar een schone techniek. (ISPD richtlijn, 2005) Als de huidpoort geïnfecteerd raakt, dient het beleid te worden aangepast. Volgens Twardowski en Prowant kenmerkt een geïnfecteerde huidpoort zich door een pussige of bloederige afscheiding mogelijk in combinatie met roodheid, gevoeligheid of pijn, overvloedig granulatieweefsel, zwelling en de aanwezigheid van een korst op de poort. In voorkomend geval wordt er geen aseptische verbandwisseling meer toegepast maar een antiseptische. De richtlijn voor de verzorging van een geïnfecteerde huidpoort met toepassing van een antiseptische verbandwisseling is nog in ontwikkeling. Conclusie 1 Definitie: de postoperatieve periode is de periode vanaf de operatie totdat de huidpoort is genezen. De huidpoort is genezen wanneer de groei van epidermis in de sinus is voltooid. Deze periode duurt minimaal 2 weken en kan afhankelijk van de conditie van de patiënt uitlopen tot maximaal 6 tot 8 weken. Na de postoperatieve periode kan worden overgegaan van een aseptische verbandwisseling naar een schone techniek. Douchen valt onder een schone techniek. Indien de huidpoort tijdens de postoperatieve periode geïnfecteerd raakt, dient het beleid te worden aangepast. Er wordt dan een antiseptische verbandwisseling toegepast. De richtlijn hiervoor is nog in ontwikkeling. Literatuur: D Albee (1995) D Gokal et al. (1998) ISPD richtlijn (2005) Versie 2 december 2006 pagina 13 van 38

14 2.2. De chronische huidpoortverzorging De chronische huidpoortverzorging begint waar de postoperatieve periode ophoudt. In de literatuur vinden we dat een chronische niet geïnfecteerde huidpoort gewoonlijk droog is, zonder bloed of vocht en er afwezigheid van roodheid, korsten of pijn is. De verzorging kenmerkt zich door het toepassen van een schone, niet steriele techniek. De werkgroep onderschrijft deze definitie. Deze handelingen zullen ook door niet-verpleegkundigen worden uitgevoerd. Derhalve is er in deze richtlijn ook een gedeelte over de training van de patiënt door de verpleegkundige opgenomen. De kwaliteit van de training bepaalt immers mede de kwaliteit van de huidpoortverzorging. De richtlijn voor de chronische huidpoortverzorging geldt niet voor een geïnfecteerde huidpoort. Hiervoor wordt een aparte richtlijn ontwikkeld. Conclusie 2 Definitie: de periode van de chronische huidpoortverzorging begint waar de postoperatieve periode ophoudt. Een chronische niet geïnfecteerde huidpoort is gewoonlijk droog, zonder bloed of vocht en er is afwezigheid van roodheid, korsten of pijn. Literatuur: B Luzar (1991) C Copley (1987) D Khanna & Twardowski (1996) D Prowant et al. (1996) D Coles (1989) 2.3. Life-style Onder life-style verstaan we als werkgroep de leefregels die in het dagelijkse leven van de patiënt van belang zijn voor het behoud van een optimale conditie van de huidpoort van de PD katheter. Voor het tot stand komen van dit gedeelte van de richtlijn hebben wij als werkgroep een groot belang toegekend aan de bevindingen van de afvaardiging van de NVN. Wij zijn van mening dat dit de toepasbaarheid van de richtlijnen in de dagelijkse praktijk ten goede komt. Conclusie 3 Definitie : Onder de term life-style verstaan we de leefregels die de patiënt in het dagelijks leven hanteert om de conditie van zijn huidpoort zo goed mogelijk te houden. Versie 2 december 2006 pagina 14 van 38

15 3. De postoperatieve verzorging 3.1. De postoperatieve verbandwissel Uit de literatuur komt naar voren dat de steriele omgeving rondom de huidpoort zo lang mogelijk intact moet blijven om het postoperatieve genezingsproces te bevorderen, bacteriële kolonisatie van de huidpoort te vertragen en traumata aan de huidpoort te minimaliseren. De werkgroep is daarom van mening dat het tijdens de operatie aangebrachte verband minimaal 5 tot 7 dagen moet blijven zitten. Tot de huidpoort volledig genezen is, wordt het verband 1 keer per week verwisseld. Belangrijk aandachtspunt hierbij is dat de huidpoort droog blijft. Het verband moet dus eerder verschoond worden als het verband doorlekt of indien er tekenen van infectie optreden. Zolang de huidpoort aan het genezen is dient er, ter voorkoming van kolonisatie een aseptische verbandwisseltechniek in acht te worden genomen. Een aseptische verbandwissel houdt volgens de werkgroep het volgende in: De verbandwissel dient verricht te worden door hiervoor opgeleid personeel. Verwijder het verband met onsteriele handschoenen. Maak een steriel veld Gebruik bij het verbinden steriele handschoenen en steriele verbandmiddelen. Raak de huidpoort niet aan met de handen. Draag een mondmasker tijdens de gehele verbandwissel. Tijdens de aseptische verbandwissel dient geen desinfectans gebruikt te worden. Eventueel mag de huidpoort gereinigd worden met een steriele vloeistof, zoals NaCl 0,9% of steriel water. Wanneer het verband vastzit, dan kan het los geweekt worden door gebruik te maken van een niet bijtende steriele vloeistof zoals NaCl 0,9 % of steriel water. Het verdient aanbeveling de korsten rond de huidpoort niet te verwijderen omdat dit de epidermisatie vertraagt. Er is in de literatuur geen eenduidigheid over het soort verband welke in de post operatieve fase gebruikt dient te worden. De Europese richtlijnen en de ISPD richtlijnen adviseren het gebruik van een niet-occlusief verband. Als werkgroep stellen wij het droog blijven van de huidpoort voorop en in functie daarvan adviseren wij een niet-occlusief verband met daaronder een steriel absorberend verband op de postoperatieve huidpoort te gebruiken. De luchtdoorlaatbaarheid van het verband bevordert het droog blijven van de huidpoort. Tijdens iedere verbandwisseling dient de huidpoort geïnspecteerd te worden. B. Prowant heeft de kenmerken van een goed genezende huidpoort de eerste zes weken post operatief beschreven. Deze zijn als bijlage toegevoegd Versie 2 december 2006 pagina 15 van 38

16 (bijlage 4). Aan de hand van deze leidraad kan het genezingsproces van de huidpoort worden gevolgd. De huidpoort dient vrij van infectie te zijn. Wanneer de huidpoort geïnfecteerd raakt tijdens de postoperatieve periode dan vervalt de noodzaak een aseptische verbandwissel toe te passen. De huidpoort is op dat moment gekoloniseerd door micro-organismen. Men gaat vanaf dat moment over op een antiseptische techniek. Volgens Twardowski en Prowant kenmerkt een geïnfecteerde huidpoort zich door een pussige of bloederige afscheiding mogelijk in combinatie met roodheid, gevoeligheid of pijn, overvloedig granulatieweefsel, zwelling en de aanwezigheid van een korst op de poort. Aanbeveling 1 Het op de OK aangebrachte verband 5 tot een maximum van 7 dagen laten zitten. De verbandwissel wordt 1 keer per week uitgevoerd door hiervoor opgeleid personeel. Er dient een aseptische verbandwisseling te worden toegepast: o Steriel veld maken o Mondmasker dragen tijdens de verbandwisseling o Verband verwijderen met onsteriele handschoenen o Huidpoort verbinden met steriele handschoenen o Exit-site niet aanraken met de handen De huidpoort droog verbinden, zo nodig een niet bijtende steriele vloeistof gebruiken om de huidpoort te reinigen. Korsten niet verwijderen Vastzittend verband losweken met een niet bijtende steriele vloeistof, zoals NaCl 0,9% of steriel water. Niet occlusief verband gebruiken met daaronder een absorberend steriel verband Inspecteer bij iedere verbandwisseling de conditie van de huidpoort. Onderbouwing literatuur: Bij een geïnfecteerde huidpoort geen aseptische verbandwissel toepassen, maar overgaan op antiseptische methode. Literatuur: C Copley (1987) C Newman (1993) C Williams (1998) D Gokal et al. (1998) C Bianchessi et al. (1998) B Jensen et al. (1989) D Albee (1995) D Prowant & Twardowski (1996) ISPD richtlijn (2003, 2005) ERA-EDTA guidelines (2005) Versie 2 december 2006 pagina 16 van 38

17 3.2. Overige postoperatieve zorg. In het belang van het genezingsproces dient de druk op de buik in de post operatieve fase geminimaliseerd te worden. Deze mening vinden we onomstreden in de literatuur terug maar er is geen onderzoek naar gedaan. De werkgroep is daarom van mening dat de patiënt geadviseerd moet worden om gedurende de postoperatieve periode niet te tillen. Ook dient de patiënt geïnstrueerd te worden de katheter goed te fixeren zodat tractie hieraan vermeden wordt. Voorkomen van trauma bevordert het genezingsproces. Volg bij de fixatie van de katheter de natuurlijke loop. In de literatuur staat beschreven dat er minder kans is op complicaties, indien de huidpoort kleiner dan 7 mm in doorsnede is (een goed om de katheter passende huidpoort). In het geval van een grotere huidpoort vindt de werkgroep dat er post operatief een intensievere controle en verzorging dient plaats te vinden. Wees dan extra bedacht op infectie. Aanbeveling 2 In de post operatieve periode: Druk op de buikwand minimaliseren en derhalve tillen vermijden. Trauma aan de huidpoort voorkomen en daarom de katheter goed fixeren. Volg hierbij de natuurlijke loop van de katheter. Intensievere postoperatieve controle uitvoeren indien de huidpoort niet optimaal is aangelegd. (> 7mm) Literatuur: C Newman et al. (1993) D Albee (1995) C Copley (1988) B Turner (1992) C Gruart (1999) C Williams (1998) C Bianchessi et al. (1998) B Jensen et al. (1989) ISPD (2003, 2005) Versie 2 december 2006 pagina 17 van 38

18 4. De chronische huidpoortverzorging 4.1. De dagelijkse verzorging De meest ideale situatie voor de dagelijkse verzorging van de huidpoort is dagelijks douchen. Dit is alleen mogelijk als de patiënt goed mobiel is en zelfstandig functioneert. De werkgroep onderschrijft dit op basis van de literatuur en ervaringen van patiënten (door de NVN vertegenwoordigd). Om tractie aan de huidpoort te vermijden is het van belang de katheter tijdens het douchen niet te laten bengelen. De huidpoort wordt aan het einde van de douchebeurt schoongespoeld waarbij de douchekop op de huidpoort wordt gericht. Als er bij het douchen zeep wordt gebruikt, adviseren wij dit alleen met vloeibare, niet irriterende zeep te doen. Na het douchen wordt de huidpoort als eerste met een schone handdoek drooggedept. Daarna, als de huid rondom de poort goed droog is, kan er een verband op worden aangebracht. Er zijn aanwijzingen dat het beter is korsten op de huidpoort niet met geweld te verwijderen. Hierdoor worden wondjes veroorzaakt die geïnfecteerd kunnen raken. De werkgroep deelt deze mening en adviseert geen korsten te verwijderen. Voor patiënten met een beperkte mobiliteit wordt 3 maal per week douchen geadviseerd, Ook als er niet gedoucht wordt, dient de huidpoort te worden verzorgd. Hierbij is het van belang om voorafgaand de handen met vloeibare zeep te wassen, de handen te drogen en daarna te desinfecteren met handalcohol. De huidpoort wordt vervolgens gereinigd met behulp van schone niet steriele gaasjes waarbij er van de huidpoort weg wordt gewreven. Uit de landelijke enquête en op de consensusbijeenkomst bleek dat bij het reinigen van de huidpoort verschillende reinigings- en/of desinfecteermiddelen werden gebruikt. Tijdens de bijeenkomst werd consensus bereikt dat jodiumgebruik in de chronische verzorging niet noodzakelijk is. In verschillende studies wordt het langdurige gebruik van jodium afgeraden. De werkgroep onderschrijft dat het dagelijkse gebruik van jodium vermeden moet worden. De werkgroep adviseert het gangbare middel te gebruiken in het centrum, bijv. water of NaCl 0,9 %. In diverse centra wordt Bactroban in de chronische verzorging voorgeschreven ter preventie van een huidpoortinfectie met Staphylococcus Aureus. Dit kan zowel periodiek in de neus als dagelijks op de huidpoort worden aangebracht. De werkgroep doet geen uitspraak over het wel of niet gebruiken van Bactroban maar als het wordt voorgeschreven dient men rekening te houden met een aantal aandachtspunten. Bij het dagelijks aanbrengen op de huidpoort dient de patiënt geïnstrueerd te worden dit dun aan te brengen. De aangebrachte zalf kan er hetzelfde uitzien als pussige afscheiding uit de huidpoort vooral als er teveel wordt gebruikt. Daarom adviseert de werkgroep op de dag van de huidpoortcontrole de patiënt geen Bactroban te laten gebruiken. Versie 2 december 2006 pagina 18 van 38

19 Bij periodiek gebruik van Bactroban in de neus dient men extra aandacht te geven aan de therapietrouw van de patiënt. Iets wat niet dagelijks gebeurt, wordt snel vergeten. Het opstellen van een schema met de patiënt kan hier hulp in bieden. Voor de continuïteit van zorg is het van belang dat de conditie van de huidpoort gedocumenteerd wordt. Zowel de literatuur als de werkgroep onderstrepen dit belang. Het gestructureerd beoordelen en classificeren van huidpoorten behoort tot de basiszorg van de PD-verpleegkundige. Tijdens de consensusbijeenkomst bleek dat een meerderheid van de aanwezigen hierbij een classificatiesysteem gebruikt. Er bleek veel behoefte te zijn aan een eenduidig classificatieschema. Er werd dan ook consensus bereikt om landelijk te classificeren. De werkgroep wil hier in de toekomst middelen voor aanreiken. Wij adviseren om een classificatieschema te gebruiken gebaseerd op het werk van Twardowski/Prowant, omdat dit het enige goed gedocumenteerde systeem is. Dit schema maakt gebruik van de verpleegkundige klinische blik en is goed onderbouwd. De industrie levert hulpmiddelen die gebaseerd zijn op deze classificatie. Aanbeveling 3 Dagelijkse huidpoortverzorging omvat dagelijks douchen: Katheter van te voren fixeren zodat deze niet bengelt. Wassen met vloeibare zeep. Huidpoort aan het einde van de douchebeurt schoonspoelen. Huidpoort na het douchen als eerste droogdeppen met een schone handdoek. Verband op de huidpoort aanbrengen op een droge huid. Geen korsten aan de huidpoort verwijderen. Documenteer de huidpoort aan de hand van een classificatieschema gebaseerd op het werk van Twardowski/Prowant. Aanbeveling 4 Chronische verzorging van de huidpoort als dagelijks douchen niet mogelijk is: De handen voorafgaand wassen en desinfecteren met handalcohol De huidpoort reinigen met behulp van schone niet steriele gaasjes, wrijf hierbij van de huidpoort weg. Gebruik hierbij water, NaCl 0,9 % of een middel door het ziekenhuis voorgeschreven. Versie 2 december 2006 pagina 19 van 38

20 Aanbeveling 5 Indien Bactroban wordt voorgeschreven: Dagelijks op de huidpoort: dun aanbrengen en bij voorkeur niet aanbrengen voordat de huidpoortcontrole plaatsvindt Periodiek in de neus: besteedt hierbij extra aandacht aan de therapietrouw van de patiënt Literatuur: B Hasbargen C Gruart (1999) D Gokal et.al. (1998) Casteel et.al. (1998) ISPD richtlijn (2005) D Schwartz (1999) D Prowant (1996) B Wilson et al. (1997) C Williams (1998) C-D Rivetti et al. (1999) 4.2. De verbandkeuze De werkgroep is van mening, gebaseerd op literatuurstudie, dat het nodig is om een verband te gebruiken op de huidpoort. Dit om de immobilisatie van de katheter te waarborgen. De immobilisatie is van groot belang om trauma van de huidpoort en tractie op de cuffs te voorkomen. De afvaardiging van de NVN onderschrijft het belang van immobilisatie van de katheter maar geeft aan dat dit niet noodzakelijkerwijs met een pleister hoeft te gebeuren. Wel geeft een verband een veilig en beschermd gevoel. Het houdt de katheter beter op zijn plaats. Het beste kan hiervoor een niet occlusief verband (bijv. Hansapor of Mepor) gebruikt worden. Als de patiënt allergisch is voor pleisters dan is het wenselijk om tijdelijk of definitief af te zien van het gebruik van een verband. Dit om de huid om de katheter te beschermen. Bij fixatie van de katheter de natuurlijke loop van de katheter volgen. Aanbeveling 6 Immobilisatie van de katheter: Een niet occlusief verband op de huidpoort gebruiken. De katheter fixeren en hierbij de natuurlijke loop volgen. Tijdelijk niet of helemaal geen verband gebruiken bij pleister-allergie of irritatie van de omliggende huid. Immobilisatie van de katheter waarborgen. Literatuur: B Jensen et al. (1989) D Schwartz (1999) Versie 2 december 2006 pagina 20 van 38

21 D Albee (1995) C Copley (1988) B Turner e.a. (1992) C Gruart (1999) C Williams (1998) C Bianchessi et al. (1998) D Gokal (1998) D Prowant (1996) ISPD richtlijn (2005) 4.3. De training van de patiënt Omdat de chronische huidpoortverzorging ook door niet-verpleegkundigen wordt uitgevoerd, besteedt deze richtlijn ook aandacht aan de training. Voor het navolgen van de richtlijn onderschrijft de literatuur het belang van het geven van een duidelijke instructie aan de patiënt. De patiënt wordt duidelijk geïnstrueerd hoe de huidpoort te verzorgen. Hierbij komen de hygiënische normen aan bod, ook al lijken die in eerste instantie vanzelfsprekend. Er moet worden nagegaan of de patiënt de instructie begrepen heeft. De patiënt wordt dusdanig geïnstrueerd dat hij bij twijfel of bij een afwijkende conditie van de huidpoort contact opneemt met het centrum. De afvaardiging van de NVN geeft aan dat patiënten bij calamiteiten vaak wel weten wat ze fout hebben gedaan. Daarom vinden zij een hertraining overbodig. De werkgroep vindt dat bij calamiteiten de werkwijze van de patiënt geëvalueerd dient te worden zonder betuttelend te zijn. Patiënten leren zo de richtlijnen leefbaar te hanteren binnen hun eigen dagelijkse levensgewoontes. De literatuur onderschrijft het belang van hanteerbare richtlijnen die de toepassing ervan bevorderen. Aanbeveling 7 Training: Geef duidelijk instructie aan de patiënt hoe de huidpoort te verzorgen. Hierbij komen de hygiënische normen en de richtlijnen aan bod. Ga na of de patiënt het begrepen heeft. Bij calamiteiten dient de werkwijze van de patiënt geëvalueerd te worden. Literatuur: B Jensen et al (1989) C Gruart (1999) C-D Rivetti et al. (1999) Casteel et al. (1998) D Prowant (1996) Versie 2 december 2006 pagina 21 van 38

22 5. Life-Style Onder de term life-style verstaan we de leefregels die de patiënt in het dagelijkse leven hanteert om de conditie van zijn huidpoort zo goed mogelijk te houden Baden. In de literatuur wordt baden afgeraden vanuit de visie dat het niet bevorderlijk is om de huidpoort in eigen vuil te laten weken. Het zou tevens verweking van de huid in de hand werken en aldus de barrièrefunctie van deze opheffen. Dit is opinion based en niet op onderzoek gebaseerd. Vanuit de afvaardiging van de NvN kwam naar voor dat sommige patiënten veel waarde hechten aan het nemen van een bad, ze kunnen zich er goed in ontspannen en genieten ervan. Als werkgroep zijn we van mening dat we door het pertinent ontraden van baden de patiënt het genoegen ervan ontnemen. We hebben ons verdiept in de condities die baden wel mogelijk moeten maken. Verpleegkundigen bleken op de consensus bespreking over het algemeen baden bij de patiënt te ontraden omwille van de redenen die we ook in de literatuur terugvinden. Men kon zich wel vinden in het ontkrachten van deze bezwaren door te adviseren vóór en ná het baden te douchen, aansluitend de huidpoort te verzorgen, en niet langer dan een half uur te baden. Ook de patiënten konden zich beter in deze logica vinden dan in het afplakken van de huidpoort alvorens te gaan baden. Dit laatste vonden ze een heel gedoe en ontnam hen voor een deel het plezier ervan. Verpleegkundigen werden het erover eens dat baden met bescherming van de huidpoort een goed alternatief is. Als werkgroep benadrukken we dat het hier gaat om het baden met een gezonde huidpoort. Het baden met een geïnfecteerde huidpoort is niet aan de orde. Aanbeveling 8 Baden is mogelijk mits: De huidpoort middels bescherming wordt afgedekt De huidpoort aansluitend wordt verzorgd. Of Er vóór en ná het baden wordt gedoucht Het baden niet langer dan een half uur duurt De huidpoort aansluitend wordt verzorgd. Baden met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden. Literatuur C. Williams (1998) D Gokal et al. (1998) ISPD richtlijn(2003, 2005) Versie 2 december 2006 pagina 22 van 38

23 5.2. Zwemmen In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds zeewater en gechloreerd water en anderzijds water van rivieren, meren en ander stilstaand water. In de laatste categorie moet zwemmen worden afgeraden. In zee en gechloreerd water kan er gezwommen worden. De Wet Hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden stelt hoge kwaliteitseisen aan zwemwater. Dit geldt zowel voor publiekelijk als niet publiekelijk toegankelijke badinrichtingen. Ook oppervlaktewater dat de functie zwemwater heeft gekregen moet aan de eisen voldoen. In Europees verband wordt de zwemwaterkwaliteit van oppervlaktewater in een richtlijn gewaarborgd (1976). Een nieuwe ontwerprichtlijn is in ontwikkeling (2002). Dit geldt voor al het oppervlaktewater dat de functie zwemwater heeft gekregen. Als werkgroep benadrukken we dat we een bubbelbad niet als zwemwater zien. Een occlusieve afdekking is aan te bevelen tijdens het zwemmen. Dit kan met een stomazakje of bijvoorbeeld met een grote Tegaderm. Patiënten adviseren dit laatste omdat de katheter dan platter tegen de buik kan worden geplakt en dus minder zichtbaar is onder badkleding. De literatuur geeft aan dat er in zee zonder bescherming kan worden gezwommen. Tijdens de bespreking met de afvaardiging van de NvN komt naar voren dat het in de regel een veilig gevoel geeft als de huidpoort en de katheter tijdens het zwemmen zijn afgedekt. Aansluitend aan het zwemmen wordt de huidpoort verzorgd. Het zwemmen met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden. Aanbeveling 9 Zwemmen Is mogelijk in zee en in gechloreerd water met een occlusieve afdekking Wordt afgeraden in meren, rivieren en stilstaand water Aansluitend aan het zwemmen de huidpoort verzorgen Het zwemmen met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden. Literatuur: D Gokal et al. (1998) D Prowant (1996) VROM, 2005 Keurmerkinstituut, onafhankelijke informatie voor consumenten 5.3. Sauna In de literatuur is geen informatie gevonden over saunabezoek in relatie tot PD en het effect hiervan op de huidpoort. Ook vanuit de patiënten is er onvoldoende ervaring mee om hier een uitspraak over te doen. Om dit onderwerp bij een toekomstige herziening van de richtlijn op te nemen, is er een oproep aan patiënten gedaan om hun ervaringen hierover aan ons kenbaar te maken. Versie 2 december 2006 pagina 23 van 38

24 5.4. Leefgewoontes Zowel patiënt als hulpverlener is gebaat bij een goede uitkomst van de behandeling. Een goede compliance kan de uitkomst positief beïnvloeden. De werkgroep is van mening dat de leefstijl van de patiënt de uitgangspositie moet zijn van datgene wat we de patiënt willen bijbrengen op het gebied van hygiënische normen. Als iemand niet gewend is dagelijks te douchen heeft het weinig zin dit de patiënt te proberen bij te brengen. De kans op noncompliance is dan erg groot. Beter is het de patiënt uit te leggen hoe hij de huidpoort moet verzorgen als hij niet doucht. Dit vinden we ook in de literatuur terug. Ook de bevindingen van de afvaardiging van de NvN sluiten hierbij aan. Zij vinden het belangrijk om de behandeling leefbaar te maken en te houden. Als de opgedragen richtlijnen aansluiten bij de eigen leefstijl is men eerder geneigd zich deze leefregels eigen te maken. Men leert als patiënt zo vrijer met de behandeling om te gaan. Aanbeveling 10 De hygiënische adviezen die we de patiënt geven, moeten worden aangepast aan zijn/haar dagelijkse leefgewoonte. Voor ieder advies geldt: houd rekening met de dagelijkse hygiënische gebruiken van de patiënt. Het proberen te veranderen van de leefgewoontes werkt non-compliance in de hand. Literatuur: C Gruart (1999) 5.5. Druk op de huidpoort. Zowel patiënten als hulpverleners zijn het erover eens dat druk op de huidpoort moet worden vermeden. We vinden dit ook in de literatuur terug. Dit houdt in dat het dragen van strakke, knellende kleding op de huidpoort moet worden vermeden. Om te voorkomen dat kleding gaat knellen adviseren patiënten om bij de start van de PD behandeling kleding aan de ruime kant te kopen omdat je er rekening mee moet houden dat je tijdens de behandeling dikker wordt. Hierbij valt te denken aan elastische kleding of broeken met 2 elastieken stukjes aan de zijkanten. In het patiëntenforum wordt aangegeven, dat de plek waar de huidpoort zich bevindt bij voorkeur goed bereikbaar moet zijn voor de patiënt, zodat je er voor de verzorging makkelijk bij kan. Dit impliceert dat de huidpoort niet in een huidplooi wordt geplaatst waar hij continu aan druk onderhevig is. Ook moet worden voorkomen dat een herhaalde of langdurige druk op de huidpoort wordt uitgeoefend door het dragen van een veiligheidsgordel of broekband. Versie 2 december 2006 pagina 24 van 38

25 Aanbeveling 11 Vermijden van druk op de huidpoort: Geen strakke, knellende kleding op de huidpoort dragen. Geen broekband of veiligheidsgordel op de huidpoort dragen. De huidpoort bij voorkeur op een goed bereikbare plaats en niet in een huidplooi laten plaatsen Literatuur: D Gokal et al. (1998) D Prowant (1996) 5.6. Sporten en tillen Er is in de literatuur weinig tot niets te vinden over sporten en tillen met een PD katheter en de effecten hiervan op de huidpoort. De werkgroep is van mening dat we ernaar moeten streven dat de patiënt zijn normale leven zoveel als mogelijk moet kunnen hervatten. Voor zover de conditie van de patiënt dit toelaat is sporten mogelijk. Voor sommige sporten is het comfortabeler dit met een lege buik te doen. Dit is mede afhankelijk van het welbevinden van de patiënt hierbij. Ten aanzien van de huidpoort is het van belang dat de katheter hierbij goed gefixeerd wordt zodat er niet onverhoopt tractie aan kan ontstaan. Om trauma van de huidpoort en tractie aan de katheter te voorkomen is het raadzaam contactsporten te vermijden. De consensus bespreking onderstreept onze mening hierin. De afvaardiging van de NvN geeft aan dat ook stoeien met kinderen als een contactsport moet worden beschouwd. Ten aanzien van tillen is in de literatuur terug te vinden dat dit in de postoperatieve periode moet worden vermeden. Voor de chronische periode is hier niets over terug te vinden. Patiënten geven aan dat je bij zwaar tillen en bukken soms pijn aan de huidpoort kan ervaren, vooral als je hierbij veel druk op de buik zet. Daarom is de werkgroep van mening dat er voorzichtig met tillen moet worden omgegaan en dat zwaar tillen ook in de chronische fase moet worden vermeden. Aanbeveling 12 Sporten: Als de conditie het toelaat is sporten mogelijk. Tijdens het sporten de katheter goed fixeren. Contactsporten vermijden. Tillen: In de postoperatieve fase tillen vermijden. In de chronische fase voorzichtig omgaan met tillen en zwaar tillen vermijden. Literatuur: C Newman et al. (1993) Versie 2 december 2006 pagina 25 van 38

26 Literatuurlijst Albee B. CAPD catheter exit site healing and clean dressing techniques. ANNA J 1995 Oct;22(5): Bianchessi S, Galimberti E, Belluschi F, Bosaglia M. Protocol for treatment of exit-site and tunnel infections in 177 CAPD patients. EDTNA ERCA J 1998 Apr;24(2):21-2, 25. Copley JB. Prevention of peritoneal dialysis catheter-related infections. Am J Kidney Dis 1987 Dec;10(6): Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimburger O, Krediet R, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 3 Peritoneal access. Nephrol Dial Transplant 2005 Dec;20 Suppl 9:ix8-ix12. Gokal R, Ash SR, Helfrich GB, Holmes CJ, Joffe P, Nichols WK, et al. Peritoneal catheters and exit-site practices: toward optimum peritoneal access. Perit Dial Int 1993;13(1): Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW, Danielson A, Holmes C, et al. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 update. (Official report from the International Society for Peritoneal Dialysis). Perit Dial Int 1998 Jan;18(1): Grol e.a. Implementatie, Effectieve veranderingen in de patientenzorg. Elsevier gezondheidszorg, Maarsen ISBN X Gruart P, Andreu L, Gil A. The influence of hygienic practices to the exit site/tunnel on peritoneal catheter infections. EDTNA ERCA J 1999 Apr;25(2): Hasbargen BJ, Rodgers DJ, Hasbargen JA, Quinn MJ, James MK. Exit-site care--is it time for a change? Perit Dial Int 1993;13 Suppl 2:S313-S315. Jensen SR, Pomeroy M, Davidson M, Cox M, McMurray SD. Evaluation of dressing protocols that reduce peritoneal dialysis catheter exit site infections. ANNA J 1989 Oct;16(6): Luzar MA, Brown CB, Balf D, Hill L, Issad B, Monnier B, et al. Exit-site care and exit-site infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): results of a randomized multicenter trial. Perit Dial Int 1990;10(1):25-9. Luzar MA. Exit-site infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a review. Perit Dial Int 1991;11(4): Newman LN, Tessman M, Hanslik T, Schulak J, Mayes J, Friedlander M. A retrospective view of factors that affect catheter healing: four years of experience. Adv Perit Dial 1993;9: Versie 2 december 2006 pagina 26 van 38