Richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter

Transcriptie

1 Richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter

2 VERSIE MAART 2015, 1E HERZIENING SAMENVOEGING VAN: HUIDPOORTRICHTLIJN 1 (2006) POSTOPERATIEVE HUIDPOORTVERZORGING CHRONISCHE HUIDPOORTVERZORGING HUIDPOORTRICHTLIJN 2 (2009) PREOPERATIEVE HUIDPOORTVERZORGING ONTSTOKEN HUIDPOORT WILD VLEES HUIDPOORTCLASSIFICATIE 2

3 INHOUD Voorwoord... 6 Participerende Werkgroepleden... 7 Conclusies en aanbevelingen Richtlijn Conclusies en aanbevelingen Richtlijn Inleiding Doelstelling Richtlijngebruikers Patiëntenpopulatie Methodiek van het ontwikkelen van de richtlijn Huidpoortverzorging van PD katheter Richtlijn 1; Hoofdstukken 2,3,4 en 5 Werkwijze bij het tot stand komen van de richtlijn Richtlijn 2; Hoofdstukken 6,7,8, en 9 Werkwijze bij het tot stand komen van de richtlijn Wetenschappelijke onderbouwing Implementeerbaarheid Toepasbaarheid Herziening Begripsbepaling De postoperatieve verzorging De chronische huidpoortverzorging Life-style De preoperatieve zorg De ontstoken huidpoort De ontstoken tunnel Wild vlees De postoperatieve verzorging De postoperatieve verbandwissel Overige postoperatieve zorg De chronische huidpoortverzorging

4 De dagelijkse verzorging De verbandkeuze De training van de patiënt Life-Style Baden Zwemmen Sauna Leefgewoontes Druk op de huidpoort Sporten en tillen De preoperatieve periode DE ZORG VOOR DE ONTSTOKEN HUIDPOORT De ontsteking van de tunnel De behandeling van wild vlees Literatuurlijst Algemeen Richtlijn 1; Hoofdstukken 2, 3, 4 en Richtlijn 2; Hoofdstukken 6,7,8 en Bijlage Verantwoording systematische review richtlijn Search Landelijke werkgroep LVDT Richtlijnen huidpoortverzorging Verantwoording systematische review richtlijn Search Landelijke werkgroep LVDT Richtlijnen huidpoortverzorging Bijlage Notulen consensusbijeenkomst PD werkgroep tijdens Nederlandse Nefrologie Dagen te Veldhoven op 5 april Bijlage

5 Notulen van vergadering van de werkgroep met een afvaardiging van de NvN (5 patiënten), samengesteld door de voorzitter van de Commissie Voorlichting Dialyserenden te Lunetten, Utrecht op 6 december Bijlage 4: Postoperatieve PD-catheterzorg. Week 1 t/m 6 (Naar Twardowski en Prowant) Bijlage Notulen consensusbijeenkomst PD werkgroep tijdens Nederlandse Nefrologie Dagen te Veldhoven op 8 en 9 april Bijlage Prestatie-indicatoren Bijlage Huipoortbeoorderlingsdiagram herziening van de richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysecatheter Richtlijn 1 de chronische huidpoortverzorging Richtlijn

6 VOORWOORD In 2001 startte een groep enthousiaste dialyseverpleegkundigen de toen nog LVDT Werkgroep Peritoneale Dialyse met als doel om richtlijnen te ontwikkelen op het gebied van de peritoneale dialyse. De LVDT is inmiddels overgegaan in de V&VN Dialyse en Nefrologie en de PD werkgroep is door gegaan onder de nieuwe vlag. In december 2006 publiceerden wij onze eerste richtlijn over huidpoort-verzorging. Deze richtlijn betrof de postoperatieve en chronische huidpoortverzorging van de gezonde huidpoort. In 2009 verscheen onze volgende richtlijn over de verzorging van de geïnfecteerde huidpoort. Om het beeld van de huidpoortverzorging volledig te krijgen is hierin de preoperatieve zorg, de ontsteking van de tunnel en de verzorging van wild vlees beschreven. Naast deze richtlijn is het beoordelingsdiagram huidpoortclassificatie ontwikkeld. In januari 2015 zijn beide richtlijnen herzien en samengevoegd. Er is een literatuurstudie uitgevoerd om te zien of nieuwe wetenschappelijke inzichten de inhoud van de richtlijn zouden veranderen. Hiervoor is gezocht naar literatuur van 2006 t/m 2013 in de volgende databases: Cochrane library, Pubmed, CINAHL en embase. Er werd gezocht op richtlijnen, reviews, systematic reviews en clinical trials. De voorkeur voor artikelen ging uit naar geaggregeerd bewijs in (systematic) reviews en richtlijnen. Er zijn een aantal belangrijke artikelen verschenen. Wellicht de belangrijkste artikelen zijn het position statement van de ISPD en een herziening van de richtlijn over PD-gerelateerde infecties. De gevonden literatuur werd vergeleken met de door de werkgroep geschreven richtlijn. Algemeen kan worden gesteld dat de aandacht in onderzoek naar huidpoortontstekingen toeneemt. Er is meer onderzoek gedaan naar het gebruik van Mupirocine (antimicrobiële zalf) en de relatie tussen huidpoortontstekingen en peritonitis wordt sterker. Het is dan ook op deze punten dat de richtlijn tekstueel is aangepast. De belangrijkste basis blijft intact en volgt de internationale trend. Een lijst met veranderingen is in deze richtlijn opgenomen. Maart 2015 Anneke de Vries en Bettie Hoekstra, voorzitters SIG-PD, V&VN Dialyse en Nefrologie 6

7 PARTICIPERENDE WERKGROEPLEDEN Wieke de Boer Dialyseverpleegkundige, Dialyse Centrum Groningen, Groningen Esther den Hartog Dialyseverpleegkundige, kwaliteitsfunctionaris, Zaans Medisch Centrum, Zaandam Bettie Hoekstra M.ANP, verpleegkundig specialist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam Tineke Kluitenberg Dialyseverpleegkundige, Isala Klinieken, Zwolle Geertje Konterman Dialyseverpleegkundige, predialysecoördinator, Kennemer Gasthuis, Haarlem Maarten Koppens Dialyseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Hans Lintenbrink Dialyseverpleegkundige, automatiseringsmedewerker dialyseafdeling Deventer Ziekenhuis, Deventer Marianne van Nieuwenhoven Dialyseverpleegkundige, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn Chantal Pietersen Dialyseverpleegkundige, Dianet locatie Lunetten, Utrecht Jan Roetman Dialyseverpleegkundige, Verpleegkundig Specialist, VUMC, Amsterdam Marleen Rous del Prado Dialyseverpleegkundige, PD coördinator LUMC, Leiden Patricia Schlief Dialyseverpleegkundige, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Ans van Selst Dialyseverpleegkundige, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Bart Sprengers Verpleegkundige CAPD, Applicatiebeheerder Diamant, Amphia Ziekenhuis, Breda Drs. Ronald Visser Onderzoeksverpleegkundige, Dialyseverpleegkundige, Dianet dialysecentra locatie AMC, Amsterdam Marjon van Vliet Dialyseverpleegkundige, Researchverpleegkundige, VUMC, Amsterdam Carina de Volder Dialyseverpleegkundige, Dialysecentrum t Gooi, Hilversum 7

8 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN RICHTLIJN 1 Conclusie 1 Definitie: de postoperatieve periode is de periode vanaf de operatie totdat de huidpoort is genezen. De huidpoort is genezen wanneer de groei van epidermis in de sinus is voltooid. Deze periode duurt minimaal 2 weken en kan afhankelijk van de conditie van de patiënt uitlopen tot maximaal 6 tot 8 weken. Na de postoperatieve periode kan worden overgegaan van een aseptische verbandwisseling naar een schone techniek. Douchen valt onder een schone techniek. Indien de huidpoort tijdens de postoperatieve periode geïnfecteerd raakt, dient het beleid te worden aangepast. Er wordt dan een antiseptische verbandwisseling toegepast. Conclusie 2 Definitie: de periode van de chronische huidpoortverzorging begint waar de postoperatieve periode ophoudt. Een chronische niet geïnfecteerde huidpoort is gewoonlijk droog, zonder bloed of vocht en er is afwezigheid van roodheid, korsten of pijn. Conclusie 3 Definitie : Onder de term life-style verstaan we de leefregels die de patiënt in het dagelijkse leven hanteert om de conditie van zijn huidpoort zo goed mogelijk te houden Aanbeveling 1 Het op de OK aangebrachte verband 5 tot een maximum van 7 dagen laten zitten. De verbandwissel wordt 1 keer per week uitgevoerd door hiervoor opgeleid personeel. Er dient een aseptische verbandwisseling te worden toegepast: o Steriel veld maken o Mondmasker dragen tijdens de verbandwisseling o Verband verwijderen met onsteriele handschoenen o Huidpoort verbinden met steriele handschoenen o Exit-site niet aanraken met de handen De huidpoort droog verbinden, zo nodig een niet-bijtende steriele vloeistof gebruiken om de huidpoort te reinigen. Korsten niet verwijderen Vastzittend verband losweken met een niet-bijtende steriele vloeistof, zoals NaCl 0,9% of steriel water. Niet-occlusief verband gebruiken met daaronder een absorberend steriel verband. Inspecteer bij iedere verbandwissel de conditie van de huidpoort. Bij een geïnfecteerde huidpoort geen aseptische verbandwissel toepassen, maar overgaan op de antiseptische methode. 8

9 Aanbeveling 2 In de postoperatieve periode: Druk op de buik minimaliseren en derhalve tillen vermijden. Trauma aan de huidpoort voorkomen en daarom de katheter goed fixeren. Volg hierbij de natuurlijke loop van de katheter. Intensievere postoperatieve controle uitvoeren indien de huidpoort niet optimaal is aangelegd. (> 7mm) Aanbeveling 3 Dagelijkse huidpoortverzorging omvat dagelijks douchen: Katheter van te voren fixeren zodat deze niet bengelt Wassen met vloeibare (desinfecterende) zeep Huidpoort aan het einde van de douchebeurt schoonspoelen Huidpoort na het douchen als eerste droogdeppen met een schone handdoek Verband op de huidpoort aanbrengen op een droge huid Geen korsten aan de huidpoort verwijderen. Documenteer de huidpoort aan de hand van een classificatieschema gebaseerd op het werk van Twardowski/Prowant. Aanbeveling 4 Chronische verzorging van de huidpoort als dagelijks douchen niet mogelijk is: De handen voorafgaand wassen en desinfecteren met handalcohol De huidpoort reinigen met behulp van schone niet steriele gaasjes, wrijf hierbij van de huidpoort weg. Gebruik hierbij water, NaCl 0,9 % of een middel door het ziekenhuis voorgeschreven Aanbeveling 5 Indien Mupirocine wordt voorgeschreven: Dagelijks op de huidpoort: dun aanbrengen en bij voorkeur niet aanbrengen voordat de huidpoortcontrole plaatsvindt Periodiek in de neus: besteedt hierbij extra aandacht aan de therapietrouw van de patiënt Aanbeveling 6 Immobilisatie van de katheter: Een niet occlusief verband op de huidpoort gebruiken. De katheter fixeren en hierbij de natuurlijke loop volgen. Tijdelijk niet of helemaal geen verband gebruiken bij pleisterallergie of irritatie van de omliggende huid.. Immobilisatie van de katheter waarborgen. 9

10 Aanbeveling 7 Training: Geef duidelijk instructie aan de patiënt hoe de huidpoort te verzorgen. Hierbij komen de hygiënische normen en de richtlijnen aan bod. Ga na of de patiënt het begrepen heeft Bij calamiteiten dient de werkwijze van de patiënt geëvalueerd te worden Aanbeveling 8 Baden is mogelijk mits: De huidpoort middels bescherming wordt afgedekt De huidpoort aansluitend wordt verzorgd Of Er vóór en ná het baden wordt gedoucht Het baden niet langer dan een half uur duurt De huidpoort aansluitend wordt verzorgd Baden met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden. Aanbeveling 9 Zwemmen: Is mogelijk in zee en in gechloreerd water met een occlusieve afdekking Wordt afgeraden in meren, rivieren en stilstaand water Aansluitend aan het zwemmen de huidpoort verzorgen Het zwemmen met een geïnfecteerde huidpoort wordt afgeraden Aanbeveling 10 De hygiënische adviezen die we de patiënt geven, moeten worden aangepast aan zijn/haar dagelijkse leefgewoonte Voor ieder advies geldt: houd rekening met de dagelijkse hygiënische gebruiken van de patiënt.het proberen te veranderen van de leefgewoontes werkt non compliance in de hand Aanbeveling 11 Vermijden van druk op de huidpoort: Geen strakke, knellende kleding op de huidpoort dragen Geen broekband of veiligheidsgordel op de huidpoort dragen De huidpoort bij voorkeur op een goed bereikbare plaats en niet in een huidplooi laten plaatsen 10

11 Aanbeveling 12 Sporten: Als de conditie het toelaat is sporten mogelijk Tijdens het sporten de katheter goed fixeren Contactsporten vermijden Tillen: In de postoperatieve fase tillen vermijden In de chronische fase voorzichtig omgaan met tillen en zwaar tillen vermijden 11

12 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN RICHTLIJN 2 Conclusie 4: De preoperatieve zorg. Onder de preoperatieve zorg wordt verstaan de zorg die wordt gegeven voordat de patiënt de PDkatheter geïmplanteerd krijgt. Deze zorg is gericht op: positionering van de huidpoort goede postoperatieve wondgenezing van de huidpoort goede functionaliteit van de PD-katheter lang behoud van de PD katheter Conclusie 5: De ontstoken huidpoort. Een ontsteking van de huidpoort kenmerkt zich door een pussige of bloedige afscheiding die gepaard kan gaan met roodheid, pijn, wild vlees en zwelling. Daarnaast dient het erytheem meer dan tweemaal de diameter van de katheter te bedragen. Het epitheel in de sinus trekt terug Conclusie 6: De ontstoken tunnel. Een ontsteking ontsteking van de tunnel kenmerkt zich door roodheid, zwelling en/of een gevoelig onderhuids tunneltraject. Dit kan gecombineerd gaan met tijdelijke of chronische aanwezigheid van pussige, bloederige of kleverige afscheiding die spontaan of na druk op het tunneltraject of de externe cuff optreedt. Conclusie 7: Wild vlees Wild vlees of hypergranulatieweefsel is weefsel dat bij de wondgenezing boven het niveau van de huid uitgroeit. Aanbeveling 13: Aftekenen van de huidpoort. Vóór OK dient de huidpoort afgetekend te worden op de buik. Hierbij wordt rekening gehouden met: o De voorkeursplaats van de patiënt en zijn of haar slaaphouding t.a.v. APD o De huidpoort bevindt zich niet in een vet- of huidplooi o De huidpoort bevindt zich niet onder de rok/broekband o De huidpoort bevindt zich niet in littekenweefsel o De huidpoort is goed bereikbaar voor inspectie en verzorging Het aftekenen van de huidpoort gebeurt in kleding die de patiënt dagelijks draagt. Laat de patiënt hierbij staan, liggen en zitten zodat goed zichtbaar is waar eventuele plooien zich bevinden. Het verdient aanbeveling dat ook andere disciplines bij het aftekenen worden betrokken. Hierbij valt te denken aan chirurg en/of nefroloog. Hoe dit in de praktijk gerealiseerd wordt, hangt af van de logistiek van het ziekenhuis. 12

13 Aanbeveling 14: Algemene preoperatieve maatregelen. De patiënt heeft vóór OK uitgeplast en is gelaxeerd Voor douchen en scheren wordt verwezen naar de WIP richtlijn: preventie van postoperatieve wondinfecties Aanbeveling 15: Voorop staat preventie. Volg de richtlijn voor de verzorging van de postoperatieve of de chronische huidpoort Instrueer de patiënt hoe een afwijkende huidpoort er uitziet Instrueer de patiënt bij afwijkingen aan de huidpoort contact op te nemen met het behandelende centrum Schakel mantelzorg in als de patiënt de huidpoort niet zelf kan inspecteren of verzorgen Volg de richtlijn voor de verzorging van de postoperatieve of de chronische huidpoort Instrueer de patiënt hoe een afwijkende huidpoort er uitziet Instrueer de patiënt bij afwijkingen aan de huidpoort contact op te nemen met het behandelende centrum Schakel mantelzorg in als de patiënt de huidpoort niet zelf kan inspecteren of verzorgen Aanbeveling 16: Huidpoortclassificatiesysteem. Gebruik een classificatiesysteem om de huidpoort te documenteren. Op die manier is tijdige signalering van een ontsteking mogelijk en kan er vroegtijdig een specifieke behandeling worden ingesteld. De werkgroep adviseert gebruik te maken van het classificatiesysteem gebaseerd op het werk van Prowant en Twardowski. Aanbeveling 17: Twijfelachtige huidpoort. Het verdient aanbeveling om bij een twijfelachtige huidpoort maatregelen te nemen om de ontwikkeling naar een ontsteking te voorkomen. De wijze van verzorging van de huidpoort met de patiënt evalueren De patiënt frequenter de huidpoort laten douchen De huidpoort na een week herbeoordelen Het gebruik van een pleister adviseren om de kwetsbare huidpoort te beschermen en de katheter te immobiliseren. Aanbeveling 18: Kweekafname. Bij een huidpoort met uitvloed altijd een kweek afnemen van de uitvloed voor het starten met antibiotica. Om een betrouwbare kweek van de uitvloed af te nemen kan het nodig zijn de huidpoort of de sinus even te masseren of lichte druk uit te oefenen. Wees bedacht op een mogelijke ontsteking van de tunnel. 13

14 Aanbeveling 19: Gebruik hypertoon NaCl. Ernstige huidpoortontstekingen kunnen worden behandeld met hypertoon NaCl 3% conform de richtlijnen Peritoneale Dialyse gerelateerde infecties, 2007 van de NfN. Eén of tweemaal per dag, een gaas gedrenkt in deze oplossing, gedurende 15 minuten op de huidpoort leggen. Aanbeveling 20: Gebruik van desinfectantia. Aangezien het epitheel in de sinus van een ontstoken huidpoort terugtrekt, wordt het gebruik van desinfectantia afgeraden. Aanbeveling 21: Absorberend verband. Bij een ontstoken huidpoort wordt het gebruik van een absorberend verband geadviseerd. Dit om drainage te absorberen en superinfectie te voorkomen. Aanbeveling 22: Evaluatie. Na de behandeling van een ontstoken huidpoort, dient de wijze van verzorging en handhygiëne met de patiënt geëvalueerd te worden. Indien de huidpoortverzorging door andere hulpverleners of naasten wordt uitgevoerd, overweeg dan de wijze van verzorging en handhygiëne ook met hen te evalueren. Aanbeveling 23: Inspecteer altijd het tunneltraject bij de huidpoortcontrole. Als er een vermoeden is van een tunnelontsteking, dient de arts geïnformeerd te worden. Aanbeveling 24: Behandeling van wild vlees. Voor de behandeling van wild vlees wordt aanstippen met zilvernitraat door een bekwaam persoon geadviseerd. Dit dient heel precies te gebeuren met eventuele bescherming van het omliggende weefsel en de PD-katheter met vaseline. Na behandeling wordt de huidpoort met een steriele absorberende eilandpleister afgedekt. Voor een effectief resultaat is het wenselijk om het aanstippen minimaal éénmaal per week te herhalen. Dit wordt gecontinueerd tot het wild vlees verdwenen is. Wegens extra gevoeligheid voor infectie wordt de patiënt geïnstrueerd extra alert te zijn op tekenen van ontsteking en bij afwijkingen direct contact op te nemen met het centrum. 14

15 INLEIDING In 2001 is de LVDT (Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie), de voorloper van de huidige Nederlandse vereniging van dialyse-verpleegkundigen V&VN Dialyse en Nefrologie, gestart met het ontwikkelen van verpleegkundige richtlijnen. Binnen de LVDT was al een ontwikkeling van richtlijnen gaande, maar nog niet evidence based. De kwaliteitscommissie van de LVDT diende deze ontwikkeling in gang te zetten en te begeleiden. Gebruikt zijn de handleidingen Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO (2000) en Criteria voor Richtlijnen van de Algemene Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden, het AVVV (2004). In september 2001 was de eerste vergadering van de LVDT PD Werkgroep (Peritoneale Dialyse Werkgroep), met als doelstelling: Het ontwikkelen van evidence based richtlijnen om de kwaliteit van het verpleegkundig handelen te verbeteren. Alle leden van de werkgroep zijn ervaren PDverpleegkundigen en worden beschouwd als experts in het veld. Ze hebben scholing gekregen in het lezen en beoordelen van wetenschappelijk literatuur. Op de tweede vergadering van de werkgroep werd het onderwerp bepaald van de eerste richtlijn: huidpoort van de peritoneale dialysekatheter. De verzorging van de huidpoort van de peritoneale dialysekatheter is een breed onderwerp: preoperatieve maatregelen, plaatsbepaling katheter, postoperatieve -, chronische verzorging, geïnfecteerde huidpoort, life-style, etc. De eerste richtlijn heeft zich beperkt tot: De postoperatieve verzorging De chronische verzorging De life-style Tijdens de NND van 2006 heeft de werkgroep een workshop georganiseerd, waarbij is geïnventariseerd bij de deelnemers aan de workshop van welke onderwerpen men graag een richtlijn zou hebben. Men gaf o.a. aan behoefte te hebben aan een richtlijn over de verzorging van de geïnfecteerde huidpoort en over de behandeling van wild vlees. De werkgroep vond dat deze onderwerpen een prima aanvulling waren op de eerste richtlijn en besloot ook de preoperatieve zorg toe te voegen. Om alle verpleegkundige aspecten van de huidpoort in kaart te brengen is ook een uitgebreide beschrijving van de huidpoortclassificatie ontwikkeld. Deze tweede richtlijn is een goed vervolg op de eerste richtlijn en maakt de richtlijn huidpoortverzorging compleet. Het beslaat de onderwerpen: De preoperatieve zorg, De zorg van de ontstoken huidpoort, De ontstoken tunnel, De verzorging van wild vlees. Tijdens de herziening van de richtlijn in 2014 zijn beide richtlijnen samengevoegd tot één document. 15

16 DOELSTELLING Deze richtlijn heeft tot doel: Het beschrijven van de best mogelijke zorg t.a.v. de huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter op basis van literatuuronderzoek, expert opinie en patiënten voorkeur. Het komen tot eenduidigheid in de verpleegkundige praktijkvoering t.a.v. de huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter in Nederland RICHTLIJNGEBRUIKERS De richtlijn is bedoeld voor verpleegkundigen en verzorgenden die huidpoortverzorging toepassen in de dialysecentra, ziekenhuizen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingstehuizen. Richtlijn 1 kan ook worden gebruikt door peritoneale dialysepatiënten die zelf hun huidpoort verzorgen. In richtlijn 2 wordt in het bijzonder de meer complexe zorg aan de huidpoort en specifieke verpleegkundige observaties behandeld. Deze richtlijn kan in onze ogen niet door patiënten worden gebruikt. PATIËNTENPOPULATIE De richtlijn is van toepassing op peritoneale dialysepatiënten met een huidpoort, die ontstaat door het inbrengen van een zogenaamde peritoneale dialysekatheter via de buikwand in de holte van Douglas. 16

17 METHODIEK VAN HET ONTWIKKELEN VAN DE RICHTLIJN HUIDPOORTVERZORGING VAN PD KATHETER RICHTLIJN 1; HOOFDSTUKKEN 2,3,4 EN 5 WERKWIJZE BIJ HET TOT STAND KOMEN VAN DE RICHTLIJN Stap1: Inventarisatie van bestaande richtlijnen in de dialysecentra in Nederland: Inventarisatie van de bestaande praktijkvoering vond plaats d.m.v. het sturen van een vragenlijst naar alle dialysecentra. Een samenvatting van de antwoorden van de centra op deze vragenlijst is gepubliceerd in een artikel: Huidpoort in Nederland: diversiteit troef (LVDT Magazine INFO, 2003, nr. 3). Stap 2: Systematische Review: In de literatuur is gezocht naar mogelijk interventie onderzoek van de verzorging van de huidpoort van de peritoneale dialysekatheter. De review is uitgevoerd door leden van de werkgroep met hulp van Hans Ket (medische bibliotheek VUMC). In 2005 en 2006 is nogmaals literatuur gezocht om zo up to date mogelijke literatuur te verkrijgen (zie bijlage 1). Daarnaast heeft een inventarisatie en beoordeling van bestaande internationale richtlijnen plaatsgevonden: International Society of Peritoneal Dialyse (ISPD) en de KDOQI richtlijn. Stap 3: Werkgroepbijeenkomsten: Na de start van de LVDT PD Werkgroep zijn de leden geschoold t.a.v. beoordeling van wetenschappelijk literatuur. De door de werkgroepleden beoordeelde artikelen werden door de andere werkgroepleden tijdens de vergaderingen becommentarieerd. Ook werden tijdens de vergaderingen de consensusbespreking met beroepsgenoten en patiënten voorbereid en de uitkomsten becommentarieerd. De werkgroep kwam ongeveer 6 keer per jaar samen. Uiteindelijk zijn na een aantal concepten de conclusies en de aanbevelingen geformuleerd. Stap 4: Commentaar Beroepsgenoten: Een aantal onderwerpen, waar in de bestaande praktijk geen eenduidigheid over is en de literatuur niet keuzebepalend is, werd besproken tijdens een consensusvergadering op 4 april 2005 op de Nederlandse Nefrologie Dagen (bijlage 2). De uitkomsten zijn verwerkt in de richtlijn. In maart 2006 stond het eindconcept van de richtlijn ter commentaar op de site van de toenmalige LVDT te lezen. Tijdens de Nederlandse Nefrologie Dagen in april 2006 is de richtlijn gepresenteerd. Stap 5: Commentaar Patiënten: Over een aantal onderwerpen, met name betreffende de leefregels die de patiënt hanteert t.a.v. de huidpoort heeft de werkgroep een vergadering belegd met een afvaardiging van de Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN), samengesteld door de voorzitter van de Commissie Voorlichting Dialyserenden. Ook hun commentaar is verwerkt in de richtlijn (bijlage 3) 17

18 RICHTLIJN 2; HOOFDSTUKKEN 6,7,8, EN 9 WERKWIJZE BIJ HET TOT STAND KOMEN VAN DE RICHTLIJN Stap 1: Systematische Review: In de literatuur is gezocht naar mogelijk interventie onderzoek van de verzorging van de geïnfecteerde huidpoort en van wild vlees ter hoogte van de huidpoort van de peritoneale dialysekatheter. Daarnaast is gezocht naar preoperatieve handelingen ter voorbereiding op het inbrengen van een peritoneale dialysekatheter. De review is uitgevoerd in 2006 door leden van de werkgroep met hulp van Hans Ket (medische bibliotheek VUMC). Daarnaast heeft een inventarisatie en beoordeling van bestaande nationale en internationale richtlijnen plaatsgevonden: Nederlandse federatie voor nefrologie, NfN richtlijn Samenvatting richtlijnen Peritoneale Dialyse gerelateerde infecties en de International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) Stap 2: Werkgroep bijeenkomsten: De door de werkgroepleden beoordeelde artikelen werden door de andere werkgroepleden tijdens de vergaderingen becommentarieerd. Ook werden tijdens de vergaderingen de consensusbespreking met beroepsgenoten voorbereid en de uitkomsten becommentarieerd. De werkgroep kwam ongeveer acht keer per jaar samen. Uiteindelijk zijn na een aantal concepten de conclusies en de aanbevelingen geformuleerd. Stap 3: Commentaar Beroepsgenoten: De gevonden relevante literatuur was beperkt en opgenomen aanbevelingen dienden dan ook met de beroepsgenoten besproken te worden om verder vorm te krijgen. Dit gebeurde tijdens een consensusvergadering op 8 en 9 april 2008 op de Nederlandse Nefrologie Dagen (bijlage 2). De uitkomsten zijn verwerkt in de richtlijn. In februari 2009 stond het eindconcept van de richtlijn ter commentaar op de site van de V&VN dialyse en nefrologie te lezen. Tijdens de Nederlandse Nefrologie Dagen in april 2009 is de richtlijn aan de leden gepresenteerd ter goedkeuring. Stap 4: Commentaar Nefroloog: Door de werkgroep is een nefroloog gevraagd om de richtlijn te controleren op onjuistheden en/of zeer afwijkende medische standpunten. Stap 5: Beoordeling door Kwaliteitscommissie V&VN Dialyse en Nefrologie: Tenslotte is de richtlijn door de kwaliteitscommissie van de V&VN Dialyse en Nefrologie beoordeeld. Zij hebben hierbij het Agree Instrument voor beoordeling van richtlijnen (The Agree Collaboration, september 2001) gebruikt. WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUWING In de richtlijn is vermeld op welke wijze de geformuleerde conclusies en aanbevelingen door de literatuur zijn onderbouwd. Hieronder volgt de indeling in de mate van bewijskracht van die literatuur (CBO, 2000): A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn 18

19 A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerd klinische trial van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek) C D niet-vergelijkend onderzoek mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden. Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is getracht deze evidence based te onderbouwen. Inzicht in de onderzoeksresultaten is verkregen door het uitvoeren van een systematische review van gepubliceerde onderzoeksliteratuur. Er werd daarbij gezocht in de volgende databases: CINAHL, Invert, Pubmed, Embase en Cochrane. De systematische review leverde ruim honderd artikelen op. Deze werden handmatig beoordeeld op relevantie en methodologie door de werkgroep leden. Aangezien er geen relevante klinische trials werden gevonden zijn de meeste geselecteerde studies gebaseerd op observationeel onderzoek. Dit maakte het moeilijk om op basis van de literatuur een beslissing te forceren. Een aantal artikelen was afkomstig van internationale experts en deze gaven in een aantal gevallen wel aanwijzingen of opinies op dit gebied. Deze aanwijzingen of opinies werden door de werkgroep bediscussieerd waarbij patiënten voorkeur, expert-opinie van de werkgroep leden en de resultaten van de consensusbijeenkomst werden meegewogen. Enkele artikelen zijn gedurende het beoordelingsproces opgespoord en aan de verzameling toegevoegd. Uiteindelijk heeft de werkgroep 22 artikelen geselecteerd als basis voor deze richtlijn 1. Voor richtlijn 2 werden 16 artikelen geselecteerd. Begin 2006 is de zoekstrategie voor richtlijn 1 opnieuw uitgevoerd om te controleren of er nog nieuwe artikelen voor de richtlijn moesten worden meegenomen. Er werd toen geen relevante nieuwe literatuur gevonden. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in de bijlagen. Voor richtlijn 2 is eind 2008 de zoekstrategie opnieuw uitgevoerd. Ook toen werd geen relevante nieuwe literatuur gevonden. In 2014 zijn beide richtlijnen samengevoegd en is een bredere zoekstrategie gebruikt om relevante recente literatuur te zoeken. Op basis van de gevonden artikelen is een voorstel geschreven om de richtlijn aan te passen op een aantal punten. Het verslag van de literatuurstudie alsmede een overzicht van de wijzigingen ten opzichte van de oude versies is te vinden in de bijlagen. IMPLEMENTEERBAARHEID Tijdens het maken van de richtlijn is op de volgende wijze rekening gehouden met de implementeerbaarheid door: het uitvoeren van een systematische review voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn het schrijven en publiceren van artikelen tijdens het ontwikkeltraject in het LVDT Magazine voor richtlijn 1: 19

20 - Huidpoort in Nederland: diversiteit troef - Naar de definitieve richtlijn voor huidpoortverzorging: een olifantsdracht het raadplegen van relevante experts (beroepsgenoten en patiënten) het maken van een samenvattingskaart van de richtlijn om deze te verspreiden onder de dialysecentra in Nederland. het gericht uitdelen van de richtlijn tijdens de NND het raadplegen van de beroepsgenoten tijdens de NND t.a.v. hun ideeën over de implementeerbaarheid het landelijk implementeren van de definitieve richtlijn. TOEPASBAARHEID Om een goede invoering van de nieuwe richtlijn mogelijk te maken dient ook onderzocht te worden welke bevorderende en belemmerende factoren een rol spelen. (Grol e.a., 2001) Bevorderende factoren zijn onder andere: eenduidige werkwijze duidelijkheid evidence en practice based werken richtlijn ondersteund door LVDT mogelijk minder complicaties bij de patiënt enthousiaste PD verpleegkundigen. Belemmerende factoren zouden kunnen zijn: grote groep belanghebbenden o.a. verpleegkundigen, artsen, chirurgen, personeel operatiekamer de afstand tussen collega s in verschillende centra in Nederland het komt voor dat nieuwe protocollen/werkwijzen weerstand opwekken verandering/verbetering kost tijd en personeel. Tijdens de PD-workshop van de NND 2006 blijkt dat de implementatie soepel verloopt. Verpleegkundigen gaven aan dat veel aanbevelingen lokaal op de PD-afdeling bewerkstelligd kunnen worden zonder overleg met anderen. Het contact met de nefroloog is over het algemeen goed en men komt samen tot een eenduidig beleid. in andere gevallen moeten de verpleegkundigen de nefroloog motiveren om nieuwe zaken in te voeren. Ook met chirurgen, die doorgaans hun eigen beleid volgen, zou de richtlijn en het belang van de aanbevelingen moeten worden besproken. Belangrijk is om in gesprek te gaan en te blijven. Omdat de richtlijn voornamelijk lokaal op de PD-afdeling wordt gebruikt verwachten we geen substantieel kostenverhogend effect dat implementatie in de weg zal staan. 20

21 Adviezen vanuit de kwaliteitscommissie van de NfN zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn wordt aangeboden voor gebruik bij periodieke visitatie van dialysecentra. Hiervoor zijn bij deze laatste versie, herziening beide richtlijnen prestatie-indicatoren ontwikkeld. HERZIENING Deze V&VN Dialyse en Nefrologie huidpoortrichtlijn 1 en 2 zijn ter toetsing aangeboden aan het AVVV, waarbij de V&VN Dialyse en Nefrologie is aangesloten, die deze geldig heeft verklaard voor een bepaalde periode. Indien hiertoe aanleiding is (door bijvoorbeeld nieuwe inzichten door onderzoek) wordt eerder overgegaan tot herziening. De V&VN werkgroep Peritoneale dialyse zal de ontwikkelingen blijven volgen en periodiek de richtlijn herzien. De laatste herzieningsronde heeft in 2014 plaatsgevonden. 21

22 BEGRIPSBEPALING In deze richtlijn is gekozen voor de term huidpoort, boven exit site. Dit is consequent doorgevoerd in het gehele document. Door de samenvoeging van twee richtlijnen zijn er 2 methodieken van literatuurverwijzing aanwezig. In richtlijn 1 wordt in de tekst middels naam en jaartal verwezen en in richtlijn 2 wordt met cijfers verwezen naar het bijbehorende artikel. Derhalve is de literatuurlijst opgedeeld in algemeen en de hoofdstukken behorende bij de beide richtlijnen. In de samenvatting van conclusies en aanbevelingen zijn geen literatuurverwijzingen opgenomen, daarvoor verwijzen wij naar de begeleidende teksten. DE POSTOPERATIEVE VERZORGING De postoperatieve periode is de periode vanaf de implantatie van de PD katheter totdat de huidpoort is geheeld. (Albee, 1995, Gokal et al. 1998) Deze definitie sluit goed aan bij de bevindingen van de werkgroep. De kern hiervan is dat de duur van de postoperatieve periode variabel en afhankelijk is van de mate waarin de groei van epidermis in de sinus is voltooid. De conditie van de patiënt heeft hier invloed op. Patiënten met diabetes mellitus of patiënten die immunosuppressiva gebruiken, hebben langere tijd nodig voor de genezing. Zo kan de postoperatieve periode variëren van 2 weken tot een maximum van 6 à 8 weken. Kenmerkend voor de postoperatieve verzorging is dat er een aseptische verbandwisseling wordt toegepast. Na de heling van de huidpoort kan er overgegaan worden van een aseptische verbandwisseling naar een schone techniek. (ISPD richtlijn, 2005) Als de huidpoort geïnfecteerd raakt, dient het beleid te worden aangepast. Volgens Twardowski en Prowant kenmerkt een geïnfecteerde huidpoort zich door een pussige of bloederige afscheiding mogelijk in combinatie met roodheid, gevoeligheid of pijn, overvloedig granulatieweefsel, zwelling en de aanwezigheid van een korst op de poort. In voorkomend geval wordt er geen aseptische verbandwisseling meer toegepast maar een antiseptische. zie hiervoor richtlijn 2: verzorging van de peritoneale dialysekatheter, de ontstoken huidpoort Conclusie 1 Definitie: de postoperatieve periode is de periode vanaf de operatie totdat de huidpoort is genezen. De huidpoort is genezen wanneer de groei van epidermis in de sinus is voltooid. Deze periode duurt minimaal 2 weken en kan afhankelijk van de conditie van de patiënt uitlopen tot maximaal 6 tot 8 weken. Na de postoperatieve periode kan worden overgegaan van een aseptische verbandwisseling naar een schone techniek. Douchen valt onder een schone techniek. Indien de huidpoort tijdens de postoperatieve periode geïnfecteerd raakt, dient het beleid te worden aangepast. Er wordt dan een antiseptische verbandwisseling toegepast. Literatuur: D Albee (1995) D Gokal et al. (1998) ISPD richtlijn (2005) 22

23 DE CHRONISCHE HUIDPOORTVERZORGING De chronische huidpoortverzorging begint waar de postoperatieve periode ophoudt. In de literatuur vinden we dat een chronische niet geïnfecteerde huidpoort gewoonlijk droog is, zonder bloed of vocht en er afwezigheid van roodheid, korsten of pijn is. De verzorging kenmerkt zich door het toepassen van een schone, niet steriele techniek. De werkgroep onderschrijft deze definitie. Deze handelingen zullen ook door niet-verpleegkundigen worden uitgevoerd. Derhalve is er in deze richtlijn ook een gedeelte over de training van de patiënt door de verpleegkundige opgenomen. De kwaliteit van de training bepaalt immers mede de kwaliteit van de huidpoortverzorging. De richtlijn voor de chronische huidpoortverzorging geldt niet voor een geïnfecteerde huidpoort. Hiervoor wordt een aparte richtlijn ontwikkeld. Conclusie 2 Definitie: de periode van de chronische huidpoortverzorging begint waar de postoperatieve periode ophoudt. Een chronische niet geïnfecteerde huidpoort is gewoonlijk droog, zonder bloed of vocht en er is afwezigheid van roodheid, korsten of pijn. Literatuur: B Luzar (1991) C Copley (1987) D Khanna & Twardowski (1996) D Prowant et al. (1996) D Coles (1989) LIFE-STYLE Onder life-style verstaan we als werkgroep de leefregels die in het dagelijkse leven van de patiënt van belang zijn voor het behoud van een optimale conditie van de huidpoort van de PD katheter. Voor het tot stand komen van dit gedeelte van de richtlijn hebben wij als werkgroep een groot belang toegekend aan de bevindingen van de afvaardiging van de NVN. Wij zijn van mening dat dit de toepasbaarheid van de richtlijnen in de dagelijkse praktijk ten goede komt. Conclusie 3 Definitie : Onder de term life-style verstaan we de leefregels die de patiënt in het dagelijkse leven hanteert om de conditie van zijn huidpoort zo goed mogelijk te houden In richtlijn twee is uitgelegd dat de termen infectie en ontsteking worden nogal eens door elkaar worden gebruikt. De definitie van een infectie is het zich na besmetting handhaven en vermenigvuldigen van micro-organismen in weefsels. 1 Dit is met het blote oog niet zichtbaar. We spreken van een ontsteking als het lichaam daarop reageert met de klassieke tekenen zoals rubor (roodheid), calor (warmte), tumor (zwelling) en dolor (pijn). 2 Ook andere zichtbare signalen als 23

24 pusvorming, terugtrekken van het epitheel in de sinus en het vormen van overmatig granulatieweefsel wijzen op een ontsteking. (ter illustratie: bij een peritonitis spreekt iedereen over een buikvliesontsteking en niet over een buikvliesinfectie) DE PREOPERATIEVE ZORG. Conclusie 4: De preoperatieve zorg. Onder de preoperatieve zorg wordt verstaan de zorg die wordt gegeven voordat de patiënt de PDkatheter geïmplanteerd krijgt. Deze zorg is gericht op: positionering van de huidpoort goede postoperatieve wondgenezing van de huidpoort goede functionaliteit van de PD-katheter lang behoud van de PD katheter DE ONTSTOKEN HUIDPOORT. Conclusie 5: De ontstoken huidpoort. Een ontsteking van de huidpoort kenmerkt zich door een pussige of bloedige afscheiding die gepaard kan gaan met roodheid, pijn, wild vlees en zwelling. Daarnaast dient het erytheem meer dan tweemaal de diameter van de katheter te bedragen. Het epitheel in de sinus trekt terug De maatstaven voor het vaststellen van een ontstoken huidpoort gelden zowel voor de huidpoort in de chronische fase als in de postoperatieve fase. Het wekelijks verschonen van de huidpoort in de postoperatieve fase vervalt bij een ontstoken huidpoort. De verzorging van de postoperatieve ontstoken huidpoort valt dan onder de verzorging van de ontstoken huidpoort zoals hieronder beschreven. Besteed in betreffend geval extra aandacht aan de immobilisatie van de PD-katheter omdat deze dan nog onvoldoende is vastgegroeid. DE ONTSTOKEN TUNNEL. Conclusie 6: De ontstoken tunnel. Een ontsteking ontsteking van de tunnel kenmerkt zich door roodheid, zwelling en/of een gevoelig onderhuids tunneltraject. Dit kan gecombineerd gaan met tijdelijke of chronische aanwezigheid van pussige, bloederige of kleverige afscheiding die spontaan of na druk op het tunneltraject of de externe cuff optreedt. Tunnelontstekingen zijn niet altijd met het blote oog waar te nemen en kunnen meestal worden gediagnosticeerd d.m.v. echografie van het onderhuids tunneltraject. De meeste, maar niet alle 24

25 tunnelontstekingen gaan gepaard met een huidpoortontsteking. Hierbij is er een vergrote kans op een latere peritonitis. Bij het gebruik van een katheter met een dubbele cuff kan ook de buitenste cuff ontstoken zijn. (Prowant en Twardowsky, 1997) Dit gaat gepaard met een tijdelijke of permanente pussige, bloederige en of kleverige afscheiding die spontaan of na druk op de uitwendige cuff optreedt naast een verharding van het weefsel rond de cuff. Diep in de sinus kan er overvloedige groei van granulatieweefsel aanwezig zijn. De huidpoort kan er bij uitwendige inspectie normaal uitzien. Echografie kan vochtophoping rond de cuff aantonen maar afwezigheid hiervan sluit een ontsteking niet uit. WILD VLEES. Conclusie 7: Wild vlees Wild vlees of hypergranulatieweefsel is weefsel dat bij de wondgenezing boven het niveau van de huid uitgroeit. Bij een normale wondgenezing wordt granulatieweefsel gevormd dat de wond vult. Als het tot aan het niveau van de wondranden komt, groeit de huid er vanzelf overheen. Er kan ook teveel granulatieweefsel worden gevormd, waardoor het boven het niveau van de omliggende huid uitsteekt. Dit wordt hypergranulatie genoemd en vertraagt de wondgenezing. 25

26 DE POSTOPERATIEVE VERZORGING DE POSTOPERATIEVE VERBANDWISSEL Uit de literatuur komt naar voren dat de steriele omgeving rondom de huidpoort zo lang mogelijk intact moet blijven om het postoperatieve genezingsproces te bevorderen, bacteriële kolonisatie van de huidpoort te vertragen en traumata aan de huidpoort te minimaliseren. De werkgroep is daarom van mening dat het tijdens de operatie aangebrachte verband minimaal 5 tot 7 dagen moet blijven zitten. Tot de huidpoort volledig genezen is, wordt het verband 1 keer per week verwisseld. Belangrijk aandachtspunt hierbij is dat de huidpoort droog blijft. Het verband moet dus eerder verschoond worden als het verband doorlekt of indien er tekenen van infectie optreden. Zolang de huidpoort aan het genezen is dient er, ter voorkoming van kolonisatie een aseptische verbandwisseltechniek in acht te worden genomen. Een aseptische verbandwissel houdt volgens de werkgroep het volgende in: De verbandwissel dient verricht te worden door hiervoor opgeleid personeel. Verwijder het verband met onsteriele handschoenen. Maak een steriel veld Gebruik bij het verbinden steriele handschoenen en steriele verbandmiddelen. Raak de huidpoort niet aan met de handen. Draag een mondmasker tijdens de gehele verbandwissel. Tijdens de aseptische verbandwissel dient geen desinfectans gebruikt te worden. Eventueel mag de huidpoort gereinigd worden met een steriele vloeistof, zoals NaCl 0,9% of steriel water. Wanneer het verband vastzit, dan kan het los geweekt worden door gebruik te maken van een niet bijtende steriele vloeistof zoals NaCl 0,9 % of steriel water. Het verdient aanbeveling de korsten rond de huidpoort niet te verwijderen omdat dit de epidermisatie vertraagt. Er is in de literatuur geen eenduidigheid over het soort verband welke in de post operatieve fase gebruikt dient te worden. De Europese richtlijnen en de ISPD richtlijnen adviseren het gebruik van een niet-occlusief verband. Als werkgroep stellen wij het droog blijven van de huidpoort voorop en in functie daarvan adviseren wij een niet-occlusief verband met daaronder een steriel absorberend verband op de postoperatieve huidpoort te gebruiken. De luchtdoorlaatbaarheid van het verband bevordert het droog blijven van de huidpoort. Tijdens iedere verbandwisseling dient de huidpoort geïnspecteerd te worden. B. Prowant heeft de kenmerken van een goed genezende huidpoort de eerste zes weken post operatief beschreven. Deze zijn als bijlage toegevoegd (bijlage 4). Aan de hand van deze leidraad kan het genezingsproces van de huidpoort worden gevolgd. De huidpoort dient vrij van infectie te zijn. Wanneer de huidpoort geïnfecteerd raakt tijdens de postoperatieve periode dan vervalt de noodzaak een aseptische verbandwissel toe te passen. De huidpoort is op dat moment gekoloniseerd door micro-organismen. Men gaat vanaf dat moment over op een antiseptische techniek. 26

27 Volgens Twardowski en Prowant kenmerkt een geïnfecteerde huidpoort zich door een pussige of bloederige afscheiding mogelijk in combinatie met roodheid, gevoeligheid of pijn, overvloedig granulatieweefsel, zwelling en de aanwezigheid van een korst op de poort. Aanbeveling 1 Het op de OK aangebrachte verband 5 tot een maximum van 7 dagen laten zitten. De verbandwissel wordt 1 keer per week uitgevoerd door hiervoor opgeleid personeel. Er dient een aseptische verbandwisseling te worden toegepast: o Steriel veld maken o Mondmasker dragen tijdens de verbandwisseling o Verband verwijderen met onsteriele handschoenen o Huidpoort verbinden met steriele handschoenen o Exit-site niet aanraken met de handen De huidpoort droog verbinden, zo nodig een niet-bijtende steriele vloeistof gebruiken om de huidpoort te reinigen. Korsten niet verwijderen Vastzittend verband losweken met een niet-bijtende steriele vloeistof, zoals NaCl 0,9% of steriel water. Niet-occlusief verband gebruiken met daaronder een absorberend steriel verband. Inspecteer bij iedere verbandwissel de conditie van de huidpoort. Bij een geïnfecteerde huidpoort geen aseptische verbandwissel toepassen, maar overgaan op de antiseptische methode. Literatuur: C Williams (1998) D Gokal et al. (1998) C Bianchessi et al. (1998) B Jensen et al. (1989) D Albee (1995) D Prowant & Twardowski (1996) ISPD richtlijn (2003, 2005) ERA-EDTA guidelines (2005) OVERIGE POSTOPERATIEVE ZORG. In het belang van het genezingsproces dient de druk op de buik in de post operatieve fase geminimaliseerd te worden. Deze mening vinden we onomstreden in de literatuur terug maar er is geen onderzoek naar gedaan. De werkgroep is daarom van mening dat de patiënt geadviseerd moet worden om gedurende de postoperatieve periode niet te tillen. Ook dient de patiënt geïnstrueerd te worden de katheter goed te fixeren zodat tractie hieraan vermeden wordt. Voorkomen van trauma bevordert het genezingsproces. Volg bij de fixatie van de katheter de natuurlijke loop. 27

28 In de literatuur staat beschreven dat er minder kans is op complicaties, indien de huidpoort kleiner dan 7 mm in doorsnede is (een goed om de katheter passende huidpoort). In het geval van een grotere huidpoort vindt de werkgroep dat er post operatief een intensievere controle en verzorging dient plaats te vinden. Wees dan extra bedacht op infectie. Aanbeveling 2 In de postoperatieve periode: Druk op de buik minimaliseren en derhalve tillen vermijden. Trauma aan de huidpoort voorkomen en daarom de katheter goed fixeren. Volg hierbij de natuurlijke loop van de katheter. Intensievere postoperatieve controle uitvoeren indien de huidpoort niet optimaal is aangelegd. (> 7mm) Literatuur: C Newman et al. (1993) D Albee (1995) C Copley (1988) B Turner (1992) C Gruart (1999) C Williams (1998). C Bianchessi et al. (1998) B Jensen et al. (1989) ISPD (2003, 2005) 28

29 DE CHRONISCHE HUIDPOORTVERZORGING DE DAGELIJKSE VERZORGING De meest ideale situatie voor de dagelijkse verzorging van de huidpoort is dagelijks douchen. Dit is alleen mogelijk als de patiënt goed mobiel is en zelfstandig functioneert. De werkgroep onderschrijft dit op basis van de literatuur en ervaringen van patiënten (door de NVN vertegenwoordigd). Om tractie aan de huidpoort te vermijden is het van belang de katheter tijdens het douchen niet te laten bengelen. De huidpoort wordt aan het einde van de douchebeurt schoongespoeld waarbij de douchekop op de huidpoort wordt gericht. Als er bij het douchen zeep wordt gebruikt, adviseren wij dit alleen met vloeibare, niet irriterende zeep te doen. Het gebruik van desinfecterende zeep is toegestaan mits het de huidpoort niet irriteert. Na het douchen wordt de huidpoort als eerste met een schone handdoek drooggedept. Daarna, als de huid rondom de poort goed droog is, kan er een verband op worden aangebracht. Er zijn aanwijzingen dat het beter is korsten op de huidpoort niet met geweld te verwijderen. Hierdoor worden wondjes veroorzaakt die geïnfecteerd kunnen raken. De werkgroep deelt deze mening en adviseert geen korsten te verwijderen. Voor patiënten met een beperkte mobiliteit wordt 3 maal per week douchen geadviseerd, Ook als er niet gedoucht wordt, dient de huidpoort te worden verzorgd. Hierbij is het van belang om voorafgaand de handen met vloeibare zeep te wassen, de handen te drogen en daarna te desinfecteren met handalcohol. De huidpoort wordt vervolgens gereinigd met behulp van schone niet steriele gaasjes waarbij er van de huidpoort weg wordt gewreven. Handalcohol is essentieel in een correcte huidpoortverzorging door patiënt, zorgverlener maar ook naasten die handelingen aan huidpoort en/of katheter uitvoeren. Handalcohol met een alcoholgehalte van 70% wordt aanbevolen. De hoeveelheid alcohol op de handen moet voldoende zijn om minimaal 15 seconden te wrijven voordat de alcohol is opgedroogd. De juiste techniek om de handen te reinigen met alcohol moet goed worden aangeleerd en regelmatig worden geëvalueerd, ook bij andere zorgverleners en naasten. Het wassen van de handen met zeep en water is niet noodzakelijk voor het gebruik van handalcohol. De handen moeten wel gewassen worden indien ze zichtbaar vervuild zijn. Het gebruik van nagellak verdubbeld het risico op bacteriële infectie en bij kunstnagels is het risico op bacteriële infectie 7 maal verhoogd. Indien Het gebruik van handalcohol niet mogelijk is dan wordt het wassen van handen met desinfecterende zeep aangeraden. Uit de landelijke enquête en op de consensusbijeenkomst bleek dat bij het reinigen van de huidpoort verschillende reinigings- en/of desinfecteermiddelen werden gebruikt. Tijdens de bijeenkomst werd consensus bereikt dat jodiumgebruik in de chronische verzorging niet noodzakelijk is. De toegevoegde waarde van Jodium als desinfectans in de huidpoort is tot op heden niet aangetoond. Een Cochranereview uit 2010 (Strippoli-Giovanni et al.) heeft het effect van povidon jodium ten opzichte van water en zeep uit meerdere onderzoeken vergeleken. Er trad geen significante daling op in het risico op het ontstaan van peritonitis of een huidpoort en/of tunnelinfectie. Deze conclusie is gebaseerd op drie gecontroleerde trials. De ISPD update van 2011 (Piraino et al ), 2010 (Li et al ) en de review van Hain (Hain and Chan 63-69) geeft ook geen duidelijk advies over het gebruik van jodium. Aangezien jodiumgebruik als desinfectans tijdens de chronische huidpoortverzorging geen toegevoegde waarde heeft, adviseert de werkgroep het niet te gebruiken. 29