Het beoordelen van Katheterhuidpoorten bij Peritoneale Dialyse

Transcriptie

1 Het beoordelen van Katheterhuidpoorten bij Peritoneale Dialyse PD-werkgroep V&VN Dialyse en Nefrologie Ronald Visser Versie 1 Maart 2009 Pagina 1 van 16

2 Inhoudsopgave Introductie..pagina 3 Definitie huidpoortontsteking..pagina 4 Het beoordelen van de huidpoort met behulp van het Beoordelingsdiagram pagina 4 De vijf verschillende huidpoorttypen pagina 5 Het Beoordelingsdiagram item voor item.pagina 6 Waar kijken we naar bij de beoordeling van de huidpoort pagina 11 Het beoordelen in de praktijk..pagina 11 Hoe kom je tot een eindscore pagina 12 Invoeren van de gegevens in Diamant.pagina 13 Wat kan je met de gegevens..pagina 13 Praktische tips...pagina 14 Referenties pagina 16 Pagina 2 van 16

3 Introductie Het beoordelen van de huidpoort bij PD-patiënten is niet zonder reden. Voorkomen van ontsteking of vroegtijdig herkennen en effectief behandelen van een huidpoortontsteking zijn belangrijk voor een succesvolle PD-behandeling. Huidpoorten tunnelontstekingen kunnen leiden tot het verlies van de katheter en uiteindelijk leiden tot het moeten beëindigen van de PD-behandeling en definitieve overgang naar hemodialyse (techniekfalen) 1. Verder kunnen huidpoort en tunnelontstekingen zorgen voor frustratie zowel bij personeel als patiënt. Van oudsher zijn verpleegkundigen gewend te vertrouwen op hun klinische blik. Deze blik wordt gevormd door opleiding en ervaring en in de praktijk worden huidpoorten nog steeds beoordeeld op basis van deze klinische blik. Het nadeel van het werken op deze manier is dat de huidpoort alleen kan worden ingedeeld in twee categorieën. Ontstoken en niet-ontstoken. Misschien is de huidpoort bij een volgend bezoek iets minder ontstoken maar wat er precies is veranderd, is moeilijk uit te leggen. Het classificeren van huidpoorten volgens een vastgestelde structuur geeft in dat kader meer duidelijkheid. Het classificeren van huidpoorten via een gestandaardiseerde methode op tekenen van ontsteking heeft een aantal belangrijke voordelen: Het zet de focus van de patiënt en de verpleegkundige op de huidpoort. Een uniforme methode van scoren bevordert de objectiviteit van de meting en maakt het makkelijker beoordelingen te vergelijken, zowel met collega s als met verschillende centra. Een ander belangrijk voordeel van een standaardclassificatie is, dat het de mogelijkheid biedt interventies toe te passen en de effecten daarvan op het ontstaan van huidpoortontsteking te meten. 2 Tenslotte krijgen patiënten feedback op de zorg die men geeft aan de huidpoort. De meeste patiënten zijn erg geïnteresseerd in de toestand van hun huidpoort en de zorg die ze eraan verlenen. Voor de continuïteit van zorg is het van belang dat de conditie van de huidpoort wordt gedocumenteerd. Zowel de literatuur 3-6 als de PD-werkgroep van de V&VN Dialyse en Nefrologie onderstreept dit belang. Het gestructureerd beoordelen en classificeren van huidpoorten behoort tot de basiszorg van de PD-verpleegkundige. Pagina 3 van 16

4 Tijdens de consensusbijeenkomst in 2005 bleek dat een meerderheid van de aanwezigen hierbij één of ander classificatiesysteem gebruikt. Er bleek veel behoefte aan een eenduidig classificatieschema. Er werd dan ook consensus bereikt om landelijk gestandaardiseerd te classificeren. In de richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter adviseert de werkgroep een classificatieschema te gebruiken gebaseerd op het werk van Twardowski en Prowant, omdat dit het enige goed gedocumenteerde systeem is 7. Dit schema maakt gebruik van de verpleegkundige klinische blik en is goed onderbouwd. De industrie levert hulpmiddelen die gebaseerd zijn op deze classificatie, maar er is inmiddels ook een beoordelingsdiagram in Nederland ontwikkeld waarmee de classificatie volgens Twardowski en Prowant eenvoudiger is toe te passen. Deze methode wordt in deze handleiding besproken. Het beoordelingsdiagram is geschikt om huidpoorten te beoordelen tijdens de chronische fase. Direct na aanleg van de huidpoort tot ongeveer zes weken na aanleg bevindt de huidpoort zich in de postoperatieve heling. Een hulpmiddel om deze heling te kunnen beoordelen is als bijlage toegevoegd aan de eerste richtlijn huidpoortverzorging van de peritoneale dialysekatheter. Definitie huidpoortontsteking Er bestaat geen scherpe diagnose voor huidpoortontstekingen in tegenstelling tot bijvoorbeeld de diagnose voor peritonitis. Een huidpoortontsteking is een complex van kenmerken die al dan niet gezamenlijk en wisselend voor kunnen komen. Twardowski en Prowant hebben de huidpoortontsteking als volgt gedefinieerd 4,6 : Pussige of bloedige afscheiding uit de huidpoort die gepaard kan gaan met roodheid, pijn, wild vlees en zwelling. Het erytheem moet meer dan twee maal de diameter van de katheter bedragen of > 13mm van rand tot rand. Het epitheel in de sinus trekt terug. Het beoordelen van de huidpoort met behulp van het Beoordelingsdiagram De classificatie zoals beschreven door Prowant geeft een goede basis om te werken. In de praktijk blijkt het echter niet altijd makkelijk om het systeem te gebruiken door Pagina 4 van 16

5 de grote hoeveelheid scorecategorieën en items die beoordeeld dienen te worden. Dit maakt het moeilijk het systeem uit het hoofd toe te passen. Daarom is enige tijd geleden geprobeerd om het scoringssysteem te vereenvoudigen en meer visueel weer te geven. Het ontwikkelde beoordelingsdiagram heeft de classificatie van Prowant versimpeld en de verschillende items worden nu gerangschikt onder diverse huidpoorttypen die door Prowant zijn beschreven. Hierdoor wordt de samenhang tussen de kenmerken van de huidpoort en de 5 huidpoorttypen volgens Twardowski en Prowant duidelijker. De vijf verschillende huidpoorttypen Twardowski en Prowant hebben de karakteristieken van ruim 500 huidpoortbeoordelingen vastgelegd en kwamen tot 5 beschrijvingen van herkenbare huidpoorttypen 8. Zij onderscheiden de volgende typen 6 : Figuur 1: De titel van het beoordelingsgram met de 5 huidpoorttypen uit de classificatie volgens Twardowski en Prowant. Perfecte huidpoort De perfecte huidpoort is minstens 6 maanden oud. Het hele sinustraject is bedekt met volgroeid (rijp) epitheel. De kleur van de huidpoort is natuurlijk en er is geen afscheiding. Een kleine, makkelijk te verwijderen korst kan aanwezig zijn op of rond de huidpoort. Goede huidpoort De goede huidpoort kenmerkt zich door een natuurlijke kleur. Soms is de kleur wat paarsig of donkerder. (Dit kan ook door eerdere ontstekingen komen.) Er is geen pussige of bloederige afscheiding aanwezig. Soms is door het granulatieweefsel in de sinus wat heldere of dikke afscheiding geproduceerd. Volgroeid epitheel bedekt Pagina 5 van 16

6 de sinus slechts voor een gedeelte, het diepere gedeelte is bedekt met teer, kwetsbaar epitheel of rustig granulatieweefsel. Pijn, zwelling en roodheid zijn afwezig. Twijfelachtige huidpoort In de sinus is wat pussige of bloederige afscheiding aanwezig die niet naar buiten kan worden gemasseerd. Het is dus maar een kleine hoeveelheid. Ook van de buitenkant is geen afscheiding zichtbaar. Vaak is er wel opgedroogde afscheiding zichtbaar op het verband. De afscheiding gaat gepaard met terugtrekking van het epitheel in de sinus. Er ontstaat vaak wat overdadig groeiend granulatieweefsel rond de huidpoort en in de sinus. Het granulatieweefsel raakt als het ware geactiveerd. Er is roodheid zichtbaar, maar deze blijft kleiner dan 13 mm in doorsnede. Pijn, zwelling en externe afscheiding zijn afwezig. Acute ontsteking Pussige of bloederige afscheiding vanuit de huidpoort, spontaan of na druk op de sinus. Soms is er zwelling en/of roodheid aanwezig die groter is dan 13 mm in doorsnede. Het epitheel in de sinus trekt terug. Een acute ontsteking herstelt binnen 4 weken en kan gepaard gaan met pijn, groei van granulatieweefsel (wild vlees) rond de huidpoort of in de sinus en de aanwezigheid van een korst. Chronische ontsteking Pussige of bloederige afscheiding vanuit de huidpoort, spontaan of na druk op de sinus en/of overdadig groeiend granulatieweefsel (wild vlees) rond de huidpoort of in de sinus. Het epitheel in de huidpoort is teruggetrokken. Een chronische ontsteking duurt langer dan 4 weken en korsten zijn vaak aanwezig. Een externe cuff-ontsteking zonder huidpoortontsteking en een trauma aan de huidpoort zijn geen onderdeel van het diagram. Onderaan het formulier kan dit wel worden aangegeven. Het Beoordelingsdiagram item voor item Het beoordelingsdiagram scoort de huidpoort op verschillende punten: Korsten Afscheiding op het verband en in de sinus Pagina 6 van 16

7 Huidkleur en in het bijzonder roodheid Granulatieweefsel extern en in de sinus Epitheel in de sinus. Figuur 2: Het bovenste gedeelte van het diagram dat de relatie laat zien tussen de Twardowski en Prowantclassificatie en korsten, afscheiding en huidskleur. Een aantal kenmerken komt wisselend voor en is daarom niet in het diagram opgenomen, maar wordt onderaan apart vermeld: pijn zwelling trauma van de huidpoort Onderaan het formulier kan een aantekening worden gemaakt zodat de conditie kan worden meegenomen in de beoordeling. Pagina 7 van 16

8 Figuur 3: De onderkant van het formulier waar tunnelontsteking, zwelling, pijn, trauma en notities en advies kunnen worden opgeschreven. Korst Een korst bestaat uit bleke of donkergele opgedroogde afscheiding (serum met witte bloedcellen) en kan gepaard gaan met een vliesje (een laagje dode of verhoornde opperhuid). Het is geen teken van ontsteking en kan aan- of afwezig zijn bij alle huidpoorttypen. Daarom is er in het diagram geen verdeling gemaakt onder de verschillende huidpoorttypen. We spreken in het kader van korsten duidelijk over bleke korsten. Donkerrode bloedkorsten zijn een teken van trauma of bloederige afscheiding tijdens ontsteking. Laat korsten zitten, bij het verwijderen ervan kan de huid worden beschadigd en een ontsteking worden uitgelokt. Afscheiding Afscheiding komt over het algemeen niet voor bij perfecte of goede huidpoorten. Soms is er in de sinus een dikke slijmerige substantie zichtbaar, voornamelijk wanneer er granulatieweefsel in de sinus aanwezig is. Dit granulatieweefsel scheidt wat vocht af met witte bloedcellen als bescherming tegen bacteriën. Wanneer een huidpoort geïrriteerd raakt (twijfelachtig), ziet men op het verband wat droge afscheiding, maar er is geen natte afscheiding zichtbaar, zelfs niet wanneer op de sinus wordt gedrukt. In de sinus is wel vaak pussige afscheiding zichtbaar. Wanneer een ontsteking actief is, wordt de afscheiding pussig of bloederig en zal er ook natte afscheiding zichtbaar zijn buiten de sinus. Afscheiding uit de sinus is één van de belangrijkste kenmerken van ontsteking volgens de definitie huidpoortontsteking. Een acute ontsteking wordt gekenmerkt door flinke afscheiding, maar bij een chronische ontsteking zullen de ontstekingsreacties minder heftig zijn. Vaak is de afscheiding dan ook verminderd, maar blijft zij pussig en bloederig. Pagina 8 van 16

9 Huidskleur (erytheem) Een perfecte of goede huidpoort heeft een natuurlijke kleur. Soms is er een permanente verkleuring zichtbaar, vaak wat paars, van de oude ontstekingen. Dit moet niet worden verward met een actieve ontsteking. Belangrijk is dat een acute ontsteking wordt gekenmerkt door een flinke roodheid die in diameter groter is dan 13 mm (Twardowski en Prowant) of twee maal de breedte van de katheter (Gokal). Bij een twijfelachtige huidpoort is vaak een lichte roodheid aanwezig. Bij een chronische ontsteking nemen de acute ontstekingssymptomen af. De kleur kan vergelijkbaar zijn met een twijfelachtige huidpoort of zelfs heel natuurlijk van kleur zijn. Daarom staat in het diagram ook bij de natuurlijke of lichte roodheid dat het vakje voor chronische ontsteking moet worden aangekruist. Dit is een herinnering dat roodheid bij de chronische ontsteking vergelijkbaar kan zijn met die van een twijfelachtige of gezonde huidpoort. Let verder op bij het beoordelen van een patiënt met een niet-blanke huidskleur. De roze of rode kleur lijkt vaak meer donkerbruin. De onderste helft van het formulier beschrijft de volgende items: Granulatieweefsel buiten de sinus en in de sinus Epitheel in de sinus Figuur 4: Het onderste gedeelte van het diagram dat de relatie laat zien tussen de Twardowski en Prowant-classificatie en granulatieweefsel en epitheel. Pagina 9 van 16

10 Granulatieweefsel Granulatieweefsel is onbedekt weefsel dat ontstaat als voorbereiding op epithelisatie. Het vormt een fundament voor nieuwe vaatjes en scheidt serum af met witte bloedcellen om ontsteking te voorkomen. Granulatieweefsel komt in de sinus voor, voorbij het epitheel. Je zou kunnen zeggen: Het epitheel is er nog niet overheen gegroeid of het heeft zich juist teruggetrokken. Bij ontsteking begint granulatieweefsel te groeien en wordt het meer doorbloed. De kleur verandert dan van bleek roze/wit naar roze/rood en het volume neemt toe. Dit gaat gepaard met terugtrekking van het epitheel. We spreken dan van licht hypertrofisch granulatieweefsel. Wanneer de hypertrofie van granulatieweefsel doorzet, spreken we van wild vlees. Het kenmerkt zich door een glanzend uiterlijk en het bloedt makkelijk. Wild vlees en licht hypertrofisch granulatieweefsel dient altijd aangestipt te worden met zilvernitraat, want vanzelf gaat het niet weg. Ook belemmert het de aanmaak van epitheel, dat weer over het granulatieweefsel heen moet groeien. Makkelijk bloedend wild vlees is een teken van chronische ontsteking volgens Twardowski en Prowant. Epitheel Epitheel zijn cellen die de buitenkant van ons lichaam en organen bedekken, bijvoorbeeld huid en slijmvlies. In het kader van huidpoortbeoordelingen spreken we altijd over het ingroeien van het epitheel (de huid) in de sinus. De ingroei van het epitheel in de sinus is een belangrijk onderdeel van de genezing van de huidpoort na de aanleg. In de praktijk groeit het epitheel nooit geheel door tot aan het einde van de sinus (cuff of katheter), maar stopt het een paar millimeter voor het einde. Het weefsel achter het epitheel is dan granulatieweefsel. Het verschil tussen een perfecte en een goede huidpoort wordt eigenlijk bepaald door de epithelisatie in de sinus. Is er zover je in de sinus kan kijken alleen epitheel te zien, het liefst stevig volgroeid epitheel, dan spreken we van een perfecte huidpoort. Is er een randje granulatieweefsel zichtbaar in de diepte, dan spreken we van een goede huidpoort. Het epitheel is één van de belangrijkste indicatoren van ontsteking. Het epitheel in de sinus trekt bij ontsteking terug. Om dit goed waar te nemen is het belangrijk met een loep in de sinus te kijken. (Her)ingroei van epitheel in de sinus is een teken van genezing. Pagina 10 van 16

11 Waar kijken we naar bij de beoordeling van de huidpoort De uitwendige huidpoort: Dit is het deel van de huidpoort dat zichtbaar is als de katheter niet wordt opgetild. De zichtbare sinus: Dit is het buitenste deel van de sinus die zichtbaar is door de katheter op te tillen of zijwaarts te bewegen (loep gebruiken). Waarom is het belangrijk in de sinus te kijken tijdens het beoordelen? De ontstekingsreactie tegen het vreemde organisme start in de sinus; daarom zullen kenmerken van ontsteking vroeger in de sinus zichtbaar zijn dan daarbuiten. Gebruik bij classificatie een loep en goede verlichting om in de sinus te kijken. Een vergroting van 3-5 maal voldoet uitstekend en een eenvoudige en goedkope loep is dus uitstekend te gebruiken. Zonder loep is de huidpoort niet goed te inspecteren. Het beoordelen in de praktijk Plaats de patiënt in een liggende positie om de huidpoort te kunnen beoordelen. Verwijder eventueel verband en pleisters. Gebruik goed licht en een loep met 3-5 maal vergroting. Bestudeer de huidpoort gebruikmakend van de loep en kijk in de sinus. Zet voor ieder item in het diagram een kruisje op de plek die het best overeenkomt met je bevindingen. Evalueer zo alle items in het diagram. Denk na over de eindscore en maak een keuze. Evalueer met de patiënt de huidpoortverzorging en of er Bactroban gebruikt is. Bedenk dat Bactroban in de huidpoort verward kan worden met afscheiding. Het beste kan de huidpoort zonder Bactroban beoordeeld worden. Noteer je bevindingen op het formulier en stel een advies op. Bespreek je bevindingen met de patiënt. Schrijf bijzonderheden op het formulier, ook als je bijvoorbeeld ernstig twijfelt tussen twee categorieën. Dit is informatief bij de volgende beoordeling. Vergelijk altijd je score met die van de vorige beoordeling. Pagina 11 van 16

12 Hoe kom je tot een eindscore Het huidpoortdiagram is een hulpmiddel om de PD-huidpoort objectiever te kunnen beoordelen. Het is geen methode om via een soort flowchart of door het optellen van scores automatisch tot een eindoordeel te komen. De keuze voor een bepaalde beoordelingscategorie zal uiteindelijk nog steeds door de beoordelaar moeten worden gemaakt. Wel legt het diagram op eenduidige wijze vast hoe de huidpoort er uitziet. Afhankelijk van de bevindingen wordt de keuze voor een bepaalde beoordelingscategorie wel gestuurd door het diagram. Indien de beoordeling van de diverse scoreonderdelen bijvoorbeeld allemaal onder goed of perfect vallen, dan kan men zeggen dat de huidpoort lijkt op een klassieke goede of perfecte huidpoort zoals beschreven door Twardowski en Prowant. Het is ook waarschijnlijk dat de uiteindelijke keuze die richting uit zal gaan. Hetzelfde doet zich voor indien de diverse scores zich groeperen onder het klassieke beeld van een huidpoortontsteking. De huidpoort lijkt dan op een klassieke acuut of chronisch ontstoken huidpoort en dit zal de uiteindelijke keuze sterk ondersteunen. Helaas zullen in de praktijk niet alle beoordelingen zo eenvoudig zijn. Vaak wordt niet op alle scoreonderdelen eenduidig in één van de klassieke categorieën gescoord. Men kan dan wel zeggen dat de huidpoort het meest lijkt op het klassieke beeld waar de meeste scores onder vallen. In de praktijk valt op deze wijze heel goed te werken en het diagram geeft een extra onderbouwing van de keuze voor een bepaalde eindcategorie. Tenslotte doet zich ook af en toe een situatie voor waarbij men als een soort puntenwolk over het hele diagram verdeeld scoort. De huidpoort lijkt dan in het geheel niet op een van de klassieke categorieën. Men kan zeggen dat de huidpoort met zo een diffuus scoringspatroon een twijfelachtige huidpoort is. Vaak wordt de huidpoort dan beoordeeld in een overgangsfase van goed richting ontstoken of is de huidpoort weer aan het genezen. Er is geen duidelijke eindcategorie voorhanden en beoordeling vindt plaats tussen diverse fasen in. Indien deze situatie zich voordoet kies dan voor twijfelachtig. Pagina 12 van 16

13 Invoeren van de gegevens in Diamant Het V&VN huidpoortdiagram is ook beschikbaar in Diamant. Het is te bereiken via de patiënten tab ; PD ; huidpoort/catheter observaties. Kies onderaan observaties en klik vervolgens op rechts en kies nieuw ; huidpoort/catheter observatie. Zorg ervoor dat de V&VN-methode is aangevinkt links boven. Het scherm ziet er als volgt uit: Figuur 5: Het invoerscherm van het huidpoortdiagram zoals het in Diamant is verwerkt. Let op dat de aanwezigheid van korsten geen indicatie is voor ontsteking. Wat kan je met de gegevens Problemen in een vroeg stadium opsporen om adequaat te kunnen reageren. Omdat de ontsteking over het algemeen in de sinus begint, is het mogelijk in een vroegtijdig stadium de ontsteking te ontdekken en actie te ondernemen. Verloop huidpoort in beeld brengen. Per patiënt krijg je een beter beeld hoe de huidpoort zich gedraagt, hoe lang een huidpoortontsteking actief is en of dit vaak bij deze patiënt voorkomt. Berekenen incidentie (nieuwe ontstekingen per patiëntjaar at risk). Dit is niet zo eenvoudig omdat er onderscheid moet worden gemaakt tussen Pagina 13 van 16

14 geheel nieuwe ontstekingen en veranderingen van de bestaande ontsteking (acuut naar chronisch ontstoken, acuut op chronisch of een recidief na aanvankelijk ingezette genezing). Verder moet de totale tijd dat de patiënt de katheter heeft, worden meegenomen (de at risk tijd). Markeer in de database de geheel nieuwe ontstekingen, dit maakt het makkelijker om later de incidentie te berekenen. Berekenen prevalentie (hoeveel ontstekingen heb ik nu). Omdat incidentie niet zo eenvoudig te berekenen is, adviseert Twardowski om bijv. 1 maal per jaar rond dezelfde tijd een dwarsdoorsnede te maken van alle patiënten. De verschillende huidpoorttypen (perfect, goed etc.) worden dan als percentage van het aantal patiënten weergegeven. Kwaliteit van zorg verbeteren. Het gestructureerd kijken en documenteren op zich heeft al een kwaliteitsverhogend effect. Maar met deze methode kunnen ook effecten van interventies worden bekeken (wel of geen dressing, andere antibioticazalf). Ook is het nu mogelijk je scores met die van een ander centrum te vergelijken. Hetgeen weer stimuleert kwaliteitsverbeteringen door te voeren. Praktische tips Gebruik de klok om aanduidingen te geven waar bepaalde afwijkingen zich bevinden rond de huidpoort. Zeg bijvoorbeeld Wild vlees van 3 mm tussen 2 en 3 uur dan weten collega s meteen waar bij de volgende beoordeling op gelet moet worden. Gebruik een aparte rapportage voor de huidpoort zodat je daar de bijzonderheden kan noteren. Als je besluit met deze scorelijst te werken, introduceer het dan ook bij de nefrologen. Zorg ook voor draagvlak op de werkvloer. Maak gebruik van de huidpoortfoto s die de industrie levert om een huidpoort te beoordelen. Dit geeft vooral in de beginperiode goede houvast. Later kan je gewoon op je ervaringen beoordelen. Je kunt ook gebruik maken van de afbeeldingen die te vinden zijn onder PD-werkgroep. Zeker in de beginfase en bij twijfel adviseren wij samen met een collega de huidpoort te beoordelen. Van de toelichting van je collega waarom je scoort Pagina 14 van 16

15 zoals je scoort, kan je veel leren. Het maakt dat je als team op één lijn komt te zitten en het leert je secuur en methodisch naar de huidpoort te kijken. In het begin kost de beoordeling natuurlijk wat meer tijd. Met wat meer ervaring kost iedere beoordeling niet meer dan een paar minuten. Spreek met de nefrologen af wat het te volgen beleid is bij een bepaalde eindscore van de huidpoort. Denk hierbij aan: wanneer wordt er gekweekt, wanneer schakel je de arts in, na hoeveel tijd laat je de patiënt terugkomen voor herbeoordeling bij een twijfelachtige huidpoort. Overleg met de artsen in hoeverre de verzorging van de huidpoort aangepast dient te worden naar aanleiding van een bepaalde eindscore van de huidpoort. De richtlijn Verzorging van de geïnfecteerde huidpoort kan hiervoor een leidraad zijn. Formulieren van het huidpoortdiagram zijn te downloaden via de website van de LVDT onder PD-werkgroep. Pagina 15 van 16

16 Referenties 1. Thodis E, Passadakis P, Lyrantzopooulos N, Panagoutsos S, Vargemezis V, Oreopoulos D. Peritoneal catheters and related infections. Int Urol Nephrol. 2005;37: Nolph KD, Twardowski ZJ, Prowant BF, Khanna R. How to monitor and report exit/tunnel infections. Perit Dial Int. 1996;16 Suppl 3:S115-S European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 3 Peritoneal access. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:ix Gokal R, Alexander S, Ash S et al. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 update. (Official report from the International Society for Peritoneal Dialysis). Perit Dial Int. 1998;18: Piraino B, Bailie GR, Bernardini J et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25: Twardowski ZJ, Prowant BF. Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 1997;12: Richtllijn huidpoortverzorging van de Peritoneale dialysekatheter. V&VN Dialyse en Nefrologie PD-werkgroep. 2009;Versie Twardowski ZJ, Prowant BF. Exit-site study methods and results. Perit Dial Int. 1996;16 Suppl 3:S6-S31. Pagina 16 van 16