Wetenschappelijke basis voor screening naar aangeboren hartafwijkingen en cardiale plotse dood bij (sportende) kinderen

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Wetenschappelijke basis voor screening naar aangeboren hartafwijkingen en cardiale plotse dood bij (sportende) kinderen Jens ANDRÉ Promotor: Prof. Dr. De Wolf Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Wetenschappelijke basis voor screening naar aangeboren hartafwijkingen en cardiale plotse dood bij (sportende) kinderen Jens ANDRÉ Promotor: Prof. Dr. De Wolf Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

3 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef. Datum: Jens André Prof. Dr. De Wolf

4 Voorwoord In eerste instantie wil ik graag mijn promotor Prof. Dr. Daniël De Wolf bedanken voor de momenten van uitleg en voor de constructieve feedback telkens. Via subtiele aanduidingen kon hij me opnieuw het bos door de bomen laten zien. Alleen moet ik met spijt melden dat ik zijn voornaamste raad van ons eerste gesprek nog steeds niet heb toegepast, namelijk opnieuw beginnen met voetballen. Vervolgens zou ik graag mijn ouders Marc en Rita en mijn zus Ines willen bedanken voor hun steun, niet alleen nu maar ook de voorbije jaren. Bedankt voor de luisterende oren, feedback, verbeteringen en het lekkere eten. Tot slot wil ik nog mijn vriendin Nele bedanken. Bedankt dat je er altijd voor me bent, in goede en slechte tijden. Jouw liefde en steun zijn de zaken die me vooruit stuwen.

5 Lijst van gebruikte afkortingen AED AHA CHB CPVT ECG ESC HCM HF-PEF HF-REF LQTS MCG MFS NCAA NNS NNT PPE QALY SCA SCD VF VKF WPW automatische externe defibrilator American Heart Association Congenital complete heart Block catecholaminerge polymorfische ventriculaire tachycardie electrocardiogram European Society of Cardiology hypertrofe cardiomyopathie heart failure with preserved ejection fraction heart failure with reduced ejection fraction lang QT-syndroom magnetocardiogram Marfan syndroom national collegiate athletic association number needed to screen number needed to treat preparticipatie evaluatie quality adjusted life year sudden cardiac arrest sudden cardiac death ventrikel fibrillatie voorkamer fibrillatie Wolff-Parkinson-White syndroom

6 Inhoud 1 Inleiding Methodologie De verschillende cardiovasculaire aandoeningen voorafgaand aan SCD bij een jonge populatie Structurele hartziekten De hypertrofe cardiomyopathie (HCM) Myocarditis Abnormale coronaire arteriën Gedilateerde cardiomyopathie Het Marfan syndroom (MFS) Aritmogene rechter ventrikel dysplasie Primaire elektrofysiologische aandoeningen Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW) Brugada syndroom Lang QT syndroom (LQTS) Catecholaminerge polymorfische ventriculaire tachycardie (CPVT) Congenital complete heart Block (CHB) Incidentie Wat is screening? Screeningsmethoden Medische/familiale voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek Familiale voorgeschiedenis Medische voorgeschiedenis Lichamelijk onderzoek Evaluatie screening met anamnese en lichamelijk onderzoek... 16

7 6.3 Electrocardiogram (ECG) Wat is een ECG? Evaluatie ECG als screeningsmethode Etniciteit Welke sport en niveau van sportbeoefening Geslacht Leeftijd Screenen naar LQTS bij pasgeborenen Prevalentie LQTS Types LQTS Relevantie Psychologische impact Wie moet er gescreend worden? Screenen van kinderen met symptomen Screenen van kinderen met positieve familiegeschiedenis Screenen van sportende kinderen Economie Screenen sportende jongeren Screenen LQTS Secundaire preventie Discussie Conclusie Referenties Bijlagen... I 19.1 KCE... I 19.2 Vertrouwelijkheid overdracht van recht student... II

8 1 Inleiding De dood van een jongere is een tragische gebeurtenis. Zeker een plotse cardiale dood kan diepe wonden slaan bij de familie en de gemeenschap. Dit komt doordat een schijnbaar gezond persoon er plots van de ene dag op de andere niet meer is terwijl die persoon nog een lang leven voor zich had. Op zo n momenten rijst de vraag of dit tragisch voorval niet kon voorkomen worden. Als er wordt gedacht aan voorkomen wordt automatisch terechtgekomen bij screening. Bij screenen hoort de nobele gedachte beter voorkomen dan genezen, waar iedereen zich wel in kan vinden. Dus wordt er geopperd ook een cardiale screening in te voeren bij (sportende) jongeren om zo deze tragische gevallen proberen in te perken. Tot 15 jaar geleden was screenen nog een axioma binnen de geneeskunde. Er zijn zeker succesverhalen zoals recent het screenen naar colonkanker bij personen ouder dan 50. Maar de laatste 15 jaar verschijnen er scheurtjes aan dit heilig huisje. Screenen komt steeds meer en meer onder vuur te staan. De vraag komt vaker voor of er wel zo goed wordt gedaan dan gedacht, of er soms niet meer kwaad wordt gedaan dan goed en of het wel zo kosteneffectief is. Daarom wordt het voorstel om te screenen naar hartafwijkingen en cardiale plotse dood bij (sportende) kinderen hier verder kritisch onder de loep genomen. Alle aspecten komen aan bod. Er wordt begonnen bij het voorkomen van de aandoening en welke deze kunnen veroorzaken. Ook welke screeningsmethoden gebruikt kunnen worden komen aan bod. Ook de economische en psychische impact van screening wordt bekeken. Verder wordt er nog nagekeken of er betere alternatieven voorhanden zijn. Dit alles wordt gedaan door relevante wetenschappelijke artikels te analyseren en te verwerken. 1

9 2 Methodologie Eerst heb ik een afspraak gemaakt bij mijn promotor, Prof. Dr. De Wolf. Hij heeft me mijn onderwerp en de invulling ervan verder toegelicht en duidelijk geschetst wat van mij verwacht wordt. Om me op weg te helpen heeft hij me het artikel Sports preparticipation cardiac screening: what about children? gegeven. Dit is een artikel geschreven door professor De Wolf zelf samen met zijn collega Prof. Dr. Matthys omtrent mijn verkregen onderwerp. Hierin staan zijn gedachten en bevindingen. Informatie over alle verschillende aandoeningen werd gevonden in de cursus cardiologie van professor T. Gillebert alsook in de Kumar and Clarke. Vervolgens zocht ik naar relevante artikels op Pubmed. Hierbij bewandelde ik drie pistes. Eerst zocht ik naar plotse dood bij jonge sporters. Dit via combinatie van de zoektermen sudden cardiac death, young athletes, screening en prevention. Vervolgens zocht ik naar plotse dood bij kinderen. Dit via combinatie van de zoektermen sudden cardiac death, paediatric, screening en prevention. Tot slot heb ik gezocht naar lang QT syndroom bij neonatalen. Dit via een combinatie van de zoektermen LQTS, paediatric, screening. Ook combineerde ik de term cost effectiveness met de vorige zoektermen om artikels te vinden over de economische kant ervan. Zo vond ik een lijst van artikels waarbij ik een selectie maakte door de abstracts te lezen, daarna de teksten zelf te lezen en er de essentiële informatie uit te halen. Bij de meest interessante en relevante artikels zocht ik hun bronnen op, gerelateerde artikels en artikels die deze artikels citeerden. Zo kwam ik aan een volledige lijst met relevante artikels. Deze artikels werden vervolgens gesorteerd naargelang hun onderwerp en standpunt zodat ik makkelijk de strijdige artikels tegenover elkaar kon plaatsen. Dit liet me toe de artikels makkelijker te kunnen vergelijken en mijn eigen standpunt te vormen na het kritisch bestuderen van deze artikels. 2

10 3 De verschillende cardiovasculaire aandoeningen voorafgaand aan SCD bij een jonge populatie Alvorens er wordt gekeken naar de zin of onzin van screening naar cardiovasculaire aandoeningen moet er eerst besproken worden wat er bedoeld wordt met jonge populatie en welke cardiovasculaire aandoeningen er kunnen voorkomen. De definitie van een jonge populatie is geen rigide definitie, ook niet binnen de literatuur. Daarom verschilt soms de populatie binnen verschillende studies. Bij een jonge populatie wordt er gedacht aan jongeren van 18 jaar of minder maar wanneer men spreekt van een jonge populatie in studies over hartproblemen gaat het vaak over mensen jonger dan 35 jaar. In deze masterproef werd toch getracht zo veel mogelijk te kijken naar een populatie van jongeren onder de 18 jaar maar soms is dit niet mogelijk zoals bij studies over universiteitsstudenten of anderen. De cardiovasculaire aandoeningen kunnen worden opgedeeld in twee verschillende groepen, namelijk de structurele hartziekten en de primaire elektrofysiologische aandoeningen. Bij deze twee groepen vertonen bepaalde afwijkingen een verhoogd risico op plotse dood. De ziekten die verder besproken worden zijn de meest frequente oorzaken van SCD zoals in figuur 1(1) wordt weergegeven. Figuur 1 Verdeling van cardiovasculaire oorzaken van SCD bij 1,435 jonge competitieve atleten. Van de Minneapolis Heart institute Foundition Registry, 1980 tot 2005 (1). 3

11 3.1 Structurele hartziekten Structurele hartziekten kunnen beschreven worden als structurele of functionele abnormaliteiten van het hart die het normaal functioneren van het hart verhinderen De hypertrofe cardiomyopathie (HCM) Een hypertrofe cardiomyopathie is een hypertrofie zonder secundaire overbelasting van het hart zoals bijvoorbeeld hypertensie of aortastenose. Met hypertrofie wordt hier een concentrische verdikking van de hartspier of septum bedoeld. Bij HCM is de verdikking van de hartspier asymmetrisch (meestal verdikking van het septum) of gewoon diffuus concentrisch en dit zonder een gedilateerde linker ventrikelholte.de hypertrofie van het hart leidt tot hartfalen met behouden ejectiefractie (HF-PEF) en tot een stoornis in de balans van zuurstoftoevoer en zuurstofnood. Dit laatste omdat de vascularisatie van het myocard geen gelijke tred houdt met de hypertrofie van het spierweefsel. Dit leidt tot klachten van kortademigheid en angor pectoris met normale coronairen(2). Elk jaar worden nieuwe genen ontdekt die tot deze aandoening kunnen leiden. Bijna 50% van de patiënten hebben familiale antecedenten met autosomaal dominante overerving. Dus bij vaststelling van HCM is een genetisch consult aangewezen met screening van de familieleden en eugenetisch advies. HCM is een achterhaalbare oorzaak van plotse dood bij atleten. Bovendien kan men bij een aantal patiënten plotse dood voorkomen door aangepaste behandeling en sportrestrictie. Het is een van de meest voorkomende SCD oorzaken bij atleten, ongeveer een derde van alle gevallen(3) Myocarditis Myocarditis is een ontsteking van het hart. Er zijn verschillende oorzaken van myocarditis zoals infectie, auto-immuun, inflammatoir. Virale myocarditis is veruit de meest frequente oorzaak van myocarditis. Er zijn drie fasen die kunnen leiden tot beschadiging van het myocard, al dan niet gevolgd door herstel. De eerste fase is rechtstreekse beschadiging en celdood door het virus. De tweede fase is een door een virus uitgelokte immuun gemedieerde reactie dat leidt tot beschadiging. De derde fase is remodelling van het linker ventrikel en evolutie naar een gedilateerde cardiomyopathie. Hierdoor is er een continu risico op ventriculaire arytmiën en SCD. SCD bij myocarditis wordt veroorzaakt door ventriculaire tachyarytmie. Myocarditis is verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de gevallen van SCD bij atleten(3). 4

12 3.1.3 Abnormale coronaire arteriën Dit houdt in dat er een afwijking is in een of meer coronaire arteriën. Meestal gaat het over een aberrante oorsprong van een van de coronairen. Een van de coronaire arteriën komt voort uit de foute aortasinus, vaak is dit de linker hoofdarterie uit de rechter sinus. Dit kan dan leiden tot compressie van de coronaire arterie of er kan een kink ontstaan in de coronaire arterie. Bij inspanning ontstaat er dan ischemie wat kan leiden tot ventriculaire tachyarytmie en SCD Gedilateerde cardiomyopathie De gedilateerde cardiomyopathie vertegenwoordigt het eindstadium van de aantasting van het myocard door een waaier van genetische, inflammatoire, metabole en toxische oorzaken. De gedilateerde cardiomyopathie wordt gekenmerkt door hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFREF). Bij deze aandoeningen zijn er dan hemodynamische problemen, ritmestoornissen en trombusvorming(2). Familiale gedilateerde cardiomyopathie kan nu herkend worden(4) Het Marfan syndroom (MFS) Dit is een autosomaal dominante afwijking van het bindweefsel met een afwijking van het MFS gen voor fibrillin op 15q21. Het Marfan syndroom wordt gekenmerkt door afwijkingen aan verschillende systemen waaronder het cardiovasculaire, oculaire, orthopedische, pulmonaire en ook centraal zenuwstelsel. Wat betreft de cardiovasculaire afwijkingen worden er drie zaken opgemerkt: aneurismata en dissecties van de aorta en grote bloedvaten, aortainsufficiëntie en prolaps van de mitralisklep. Hierbij is dissectie van de aorta de voornaamste doodsoorzaak bij Marfan syndroom(2) Aritmogene rechter ventrikel dysplasie Dit is een autosomaal dominante afwijking. Hierbij wordt in het rechter ventrikel de spier vervangen door vet en bindweefsel wat kan leiden tot aritmie en SCD. 3.2 Primaire elektrofysiologische aandoeningen Dit zijn stoornissen van het hartritme. Vaak zijn dit dan tachyaritmieën. Dit kan het geval zijn bij toegenomen automaticiteit, spontane depolarisaties of re-entrytachycardieën Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW) WPW is een atrioventriculaire re-entrytachycardie waarbij er een extra elektrische verbinding (accessoire bundel) tussen het atrium en het ventrikel bestaat. Bij een abnormale antegrade 5

13 (van atria naar ventrikel) conductie van de accessoire bundel zie je op ECG een korte PR afstand en verbreed QRS complex. Het QRS complex wordt gekenmerkt door een delta golf, een pre-excitatie golf zoals afgebeeld op figuur 2(3) wat typerend is voor WPW. Een gevreesde complicatie bij WPW is het optreden van voorkamerfibrillatie. De accessoire bundel kan zeer snel geleiden en de VKF leidt tot zeer snelle VKF met collaps en gevaar voor ventrikelfibrillatie. Een vaakvoorkomend symptoom zijn palpitaties(2). Figuur 2 Wolff-Parkinson-White syndroom. De pijlen duiden deltagolven aan Brugada syndroom Het Brugada syndroom is een aangeboren en genetisch bepaalde aandoening gekenmerkt door een onvolledig rechter bundeltak blok patroon op het ECG en een schuin aflopend STsegment. Onderliggend zijn er mutaties bekend die afwijkingen veroorzaken in het natrium of calcium kanaal. Het is een oorzaak van syncopes en plotse dood door een verhoogd risico op kamerfibrillatie. Hoewel het Brugada syndroom zich normaal presenteert in het derde en vierde levensdecade is het toch belangrijk kinderen te detecteren met dit syndroom(2) Lang QT syndroom (LQTS) LQTS behoort tot de categorie spontane depolarisaties. Hier zie je een verlengde QT interval op een ECG zoals op figuur 3(5) wat duidt op een verlenging van het actiepotentiaal ter hoogte van het ventrikel. Bij deze patiënten zie je een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën, syncopes en SCD. Bijna 95% van alle patiënten met LQTS hebben een mutatie in 6

14 de twee belangrijkste kalium kanalen verantwoordelijk voor repolarisatie van het hart. Vaak hebben de patiënten symptomen als ze zuigeling, kind of tiener zijn(6). Figuur 3 Voorbeeld van een verlengd QT Catecholaminerge polymorfische ventriculaire tachycardie (CPVT) CPVT blijkt de meest dodelijke primaire chanelopathie (hartritmestoornis op basis van veranderingen in de werking van de elektrolietkanalen) te zijn. Het is een autosmaal dominante mutatie. In rust is het ECG van de patiënt normaal. De uitlokkende factor van deze tachycardie is beweging en/of catecholaminerge stress. Dit kan dan leiden tot aritmieën en SCD(6) Congenital complete heart Block (CHB) CHB is vaak het gevolg van een auto-immune aandoening bij de moeder wat zorgt voor vernietiging van de atrioventriculaire geleiding en myocardiale inflammatie. Het zorgt in tegenstelling tot de vorige aandoeningen voor bradycardie. Hierdoor kan de hartslag onvoldoende stijgen bij inspanning wat kan leiden tot syncopes. Zo n aanval kan fataal zijn door te zware bradycardie of asystolie en ook zelfs ventriculaire fibrillatie. Het mag wel niet verward worden met sinusbradycardie bij goedgetrainde atleten(4). 7

15 Tabel 1(4) geeft een overzicht van de differentiaal diagnose bij SCA en figuur 4 de oorzaken van SCA per leeftijdsgroep(7). Tabel 1 Diferentiaal diagnose sudden cardiac arrest Structural/functional Electrical Other 1. Hypertrophic 11. Long QT syndrome* 17. Drugs and stimulants cardiomyopathy* 2. Coronary artery anomalies 12. Wolff-Parkinson-White syndrome 18. Primary pulmonary hypertension* 3. Aortic rupture/marfan* 13. Brugada syndrome* 19. Commotio cordis 4. Dilated cardiomyopathy* 14. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia* 5. Myocarditis 15. Short QT syndrome* 6. Left ventricular outflow 16. Complete heart block tract obstruction 7. Coronary artery atherosclerotic disease* 8. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy* 9. Mitral valve prolapse 10. Post-operative congenital heart disease *Familial/genetic 8

16 Figuur 4 Gedetailleerde oorzaken van SCA per leeftijdsgroep 4 Incidentie De incidentie van SCD is onmiddellijk een heikel punt binnen dit onderwerp. Men weet niet met zekerheid hoeveel kinderen, adolescenten en schoolatleten sterven aan SCD. Men weet ook niet hoeveel SCD inspanningsgebonden zijn. Op vele plaatsen (zoals de Verenigde Staten van Amerika) ontbreekt er een groot eenduidig systeem waar SCD kan gerapporteerd worden. Ook zijn enkele essentiële zaken niet universeel zoals de definitie van SCD, de definitie van verschillende etiologieën van dood (HCM, LQTS, ) en ook de definitie van jong. Door dit gebrek aan standaardisatie wordt het moeilijk om te vergelijken tussen studies met verschillende populaties. Door dit gebrek aan duidelijkheid en meldsysteem kunnen sommige overledenen foutief of niet geregistreerd worden. Hierdoor geeft de huidige literatuur enkel een schatting van de incidentie SCD. De incidentiecijfers van SCD binnen de verschillende studies variëren van 0.6 tot 7.5 per 9

17 100,000 waarvan de meerderheid voorkomt voor eenjarige leeftijd(8). Wren(9) concludeert zelfs dat het algemeen risico op SCD bij ogenschijnlijk normale kinderen en tieners slecht 0.4 per 100,000 levensjaren wat overeenkomt met 1 op 250,000. Dit is dan slechts 2% van alle doden in deze leeftijdsgroep(9). Maar deze cijfers zijn volgens sommige onderzoekers een onderschatting van het werkelijke aantal. Vele studies baseren zich op gevallen in de media en onderschatten zo de echte incidentie van SCD. Andere studies die betere rapporteringsystemen hebben vinden dan een hogere incidentie. In een onderzoek door Harmon et al(10) bij sporters van de National Collegiate Athletic Association in de Verenigde Staten was de incidentie zelfs 1 op In een onderzoek door Eckart et al(11) bij militairen was de incidentie bij personen onder 20 jaar zelfs 1 op (12). Ook zijn er tegenstrijdigheden of de incidentie van SCD hoger is bij sporters dan bij niet sporters. Marijon et al(13) vonden dat het relatieve risico 4.5 keer groter is bij competitieve jonge atleten dan bij niet competitieve sporters van dezelfde leeftijd. Corrado et al(14) vonden ook een hoger risico van SCD in competitieve atleten in vergelijking met controlepersonen van hun leeftijd(12). Daartegenover vond Holst et al(15) dat bij individuen tussen jaar de incidentie van SCD voor atleten lager is dan bij niet atleten, respectievelijk 1.21 per 100,000 personenjaren en 3.76 per personenjaren(8). 10

18 Tabel 2 Incidentie van sudden cardiac arrest We kunnen hieruit besluiten dat er nog veel onenigheid en onduidelijkheid bestaat over de incidentie van SCD bij jongeren zoals afgebeeld in tabel 2(16). Maar zelfs al vallen de cijfers hoger uit dan nu aangenomen wordt, dan blijven deze nog steeds klein ten opzichte van andere doodsoorzaken zoals ongevallen binnen dezelfde leeftijdsgroep zoals afgebeeld in figuur 5(8). Ondanks het weinig voorkomen van deze gebeurtenissen mag de impact op de families en gemeenschap of de relevantie op volksgezondheid niet geminimaliseerd worden(16). Het blijven steeds jonge mensen die plots sterven. Geen enkele ouder wil het meemaken zijn of haar kind te verliezen. De schok is des te groter omdat er vaak geen tekens vooraf zijn, het ongeloof is vaak enorm. Het onbegrip is ook aanwezig dat iemand sterft terwijl die persoon juist een gezondheidsbevorderende activiteit zoals sport aan het beoefenen was. 11

19 Figuur 5 Oorzaken van dood bij 1 tot 21 jarigen in de Verenigde Staten van Amerika. 5 Wat is screening? Screening is een bijzondere vorm van preventie. De definitie stelt: screening is een systematische toepassing van een test of onderzoek om individuen met een risico voor een bepaalde aandoening te detecteren, om verder onderzoek of preventieve actie te rechtvaardigen bij personen die nog geen medische hulp hebben gezocht voor symptomen van die aandoening. Bij screening zelf doet men op zich nog niets. Men haalt enkel mensen met een gestegen risico voor een bepaald probleem of het aanwezig zijn van een ziekte uit de grote massa. Als men preventief wil werken moet er na de screeningsfase nog een therapeutische interventie volgen. Maar wanneer men screent op risico, is het voor deze persoon geen zekerheid dat hij het probleem ook zal krijgen. Zo krijgt men een groep personen die nooit het gezondheidsprobleem zouden gekregen hebben maar wel een therapeutische interventie ondergaan hebben. Ook vals positieve screeningsresultaten zorgen voor extra kosten voor de maatschappij en belasting voor de patiënt. Om het screenen in goede banen te leiden werden reeds in 1968 door Wilson en Jungner criteria gepubliceerd waaraan een screening minstens moet voldoen vooraleer ze uitgevoerd zou mogen worden. Deze criteria werden dan uitgebreid en aangepast in het Verenigd Koninkrijk door de National Screening Committee in Zo zijn er 22 criteria om de uitvoerbaarheid, effectiviteit en geschiktheid van een screeningsprogramma te evalueren. De belangrijkste acht criteria om verborgen hartziekten bij kinderen en tieners te vinden worden getoond in tabel 3(9). 12

20 Tabel 3 Belangrijkste acht criteria voor screening door de National Screening Committee UK National Screening Committee criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme Ideally all the following criteria should be met before screening for a condition is initiated: 1. The condition should be an important health problem. 2. The epidemiology and natural history of the condition should be adequately understood and there should be a detectable risk factor, disease marker, or latent period. 3. There should be a simple, safe, precise and validated screening test. 4. The test should be acceptable to the population. 5. There should be an effective treatment or intervention for patients identified through early detection, with evidence of early treatment leading to better outcomes than late treatment. 6. There should be evidence that the screening programme is effective in reducing mortality or morbidity. 7. The benefit from the screening programme should outweigh the physical and psychological harm (caused by the test, diagnostic procedures and treatment). 8. The opportunity cost of the programme (including testing, diagnosis and treatment, administration, training and quality assurance) should be economically balanced in relation to expenditure on medical care as a whole (that is, value for money). De moeilijkheid voor screenen naar SCD is dat de oorzaak een groep van zeldzame cardiovasculaire aandoeningen is. Een centraal punt binnen de discussie van screening in het kader van dit onderwerp is of het doel van cardiale screening mensen met mogelijk risico op SCD moet detecteren of enkel SCD moet vermijden. Detecteren laat ons toe klinische richtlijnen toe te passen en het opvolgen van veranderingen in symptomen of gezondheid. Maar het is ook geweten dat SCD bij een groot aantal van de jonge populatie het eerste symptoom is. Dit maakt het dan moeilijker te screenen op symptomen. Gezien de genetische aard van veel van deze aandoeningen is het detecteren van een familielid met een van deze aandoeningen een stap naar preventie van SCD bij een ander familielid(16). 6 Screeningsmethoden Er zijn verschillende screeningsmethoden en deze kunnen al dan niet gecombineerd worden. 13

21 6.1 Medische/familiale voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek Familiale voorgeschiedenis Aangezien veel van de aandoeningen die SCD veroorzaken genetisch overerfbaar kunnen zijn is een familiale anamnese een goede stap om mensen met risico te detecteren. Er worden verschillende zaken bevraagd waaronder: is er iemand binnen de familie ooit vroegtijdig en plots gestorven voor de leeftijd van 50 door een hartaandoening, heeft er iemand binnen de familie jonger dan 50 een handicap door een hartaandoening, ook specifieke aandoeningen in familieleden zoals HCM, LQTS, Marfan syndroom of klinisch belangrijke aritmiën(17) Medische voorgeschiedenis Het bevragen van de medische voorgeschiedenis houdt hier in dat je naar zaken vraagt die mogelijks kunnen wijzen op eerder doorgemaakte symptomen van onderliggende cardiale ziekten. Op tabel 4 zie je een voorbeeld van een vragenlijst die kan gegeven worden voor het ondervragen van de medische voorgeschiedenis(4). Tabel 4 Voorbeeld vragenlijst risico op pediatrische SCA Patient history questions: tell me about any of these in your child Yes No Has your child fainted or passed out DURING or AFTER exercise, emotion or startle? Has your child ever had extreme shortness of breath during exercise? Has your child had extreme fatigue associated with exercise (different from other children)? Has your child ever had discomfort, pain or pressure in his chest durin exercise? Has a doctor ever ordered a test for your child s heart? Has your child ever been diagnosed with an unexplained seizure disorder? or exercise-induced asthma not well controlled with medication? Family history questions: tell me about any of these in your family Are there any family members who had a sudden, unexpected, unexplained death before age 50? (including SIDS, car accident, drowning, others) or near drowning Are there any family members who died suddenly of heart problems before age 50? Are there any family members who have had unexplained fainting or seizures? Are there any relatives with certain conditions, such as: o Enlarged heart: hypertrophic cardiomyopathy (HCM) o Dilated cardiomyopathy (DCM) o Heart rhythm problems: long QT syndrome (LQTS) o Short QT syndrome o Brugada syndrome o Catecholaminergic ventricular tachycardia o Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) o Marfan syndrome (aortic rupture) o Heart attack, age 50 or younger o Pacemaker or implanted defibrillator o Deaf at birth (congenital deafness) Please explain more about any yes answers here: Parent signature: Physician signature: 14

22 6.1.3 Lichamelijk onderzoek Een lichamelijk onderzoek begint met het meten van de brachiale pols en bloeddruk. Bij jonge atleten gaan deze waarden lager zijn dan bij anderen. Als je in rust tachycardie of hypertensie hebt is dit een reden tot ongerustheid. Vervolgens wordt er een hartauscultatie uitgevoerd, zowel liggend als staand. Door de staande houding is er minder veneuze return naar het hart en dit verandert de karakteristieken van verschillende geruisen. Ten slotte wordt de femorale pols gemeten en vergeleken met de brachiala pols. Een minder goed palpeerbare femorale pols is kenmerkend voor coarctatie van de aorta(3). Tabel 5 en 6(18) geven weer waar onder andere naar gekeken wordt en wat sommige afwijkingen kunnen betekenen. Tabel 5 Voorbeeld van een lichamelijk onderzoek Examination Comments Feature Blood pressure Must be assessed in the context of participant's age, height and sex General Measure for excessive height and observe for evidence of excessive long-bone appearance growth (arachnodactyly, arm span > height, pectus excavatum) that suggest Marfan syndrome. Eyes Important to detect vision defects that leave one of the eyes with > 20/40 corrected vision. Lens subluxations, severe myopia, retinal detachments and strabismus are associated with Marfan syndrome. Cardiovascular Palpate the point of maximal impulse for increased intensity and displacement that suggest hypertrophy and failure, respectively. Perform auscultation with the patient supine and again with the patient standing or straining during Valsalva's maneuver. Femoral pulse diminishment suggests aortic coarctation. Respiratory Observe for accessory muscle use or prolonged expiration and auscultate for wheezing. Exercise-induced asthma will not produce manifestations on a resting examination and requires exercise testing for diagnosis. Abdominal Assess for hepatic or splenic enlargement. 15

23 Tabel 6 Mogelijke abnormaliteiten bij lichamelijk onderzoek bij HCM Finding Systolic murmur Second right intercostal space and/or left sternal border Murmur increases with standing and decreases with squatting Significance Turbelent flow of blood through a dynamic outflow tract obstruction. The murmur increases with activities that decrease the end diastolic volume of the left ventricle. May radiate to neck Lateral displacement of apical impulse Holosystolic murmur of mitral regurgitation at apex with radiation to axilla Hypertrophy and failure of left ventricle Malposition of mitral valve during systole, which interferes with valve closure 6.2 Evaluatie screening met anamnese en lichamelijk onderzoek Zijn deze screeningsmethoden adequaat en voldoende om cardiaal jonge (sportende) kinderen te screenen? Hier is de literatuur het oneens. Volgens de AHA (American Heart Association) zouden dit de enige primaire screeningsmethoden mogen zijn. De AHA heeft een 12 punten vragenlijst zoals in tabel 7(17) opgesteld om de screening volgens deze methode te optimaliseren. Tabel 7 Vragenlijst American Heart Association 1. Personal History (a) exertional chest pain/discomfort; (b) unexplained syncope/near syncope; (c) excessive exertional and unexplained dyspnea/ fatigue, associated with exercise; (d) prior recognition of a heart murmur; (e) elevated systemic blood pressure; 2. family history (a) premature death (sudden and unexpected) before age 50 years old because of heart disease; (b) disability from heart disease in a close relative less than 50 years of age; 16

24 (c) specific knowledge or certain conditions in family members: HCM or dilated cardiomyopathy, LQTS or other ion channelopathies, Marfan s syndrome, or clinically important arrhythmia; 3. physical examination (a) heart murmur; (b) femoral pulses to exclude aortic coarctation; (c) physical stigmata of Marfan s syndrome; (d) brachial artery blood pressure (sitting). Volgens de AHA is er een overweldigende steun voor het uitgangspunt van dit public health initiative zowel in de medische als de niet medische gemeenschappen(8). Maar er zijn ook veel tegenkantingen. Ondanks het veelvoudig gebruik van deze screeningsmethoden met name preparticipatie evaluatie (PPE) stellen veel studies de werkzaamheid van de PPE in vraag. Een eerste punt is de nauwkeurigheid en getrouwheid waarmee deze evaluaties worden ingevuld. Vaak is het moeilijk voor jonge kinderen en hun ouders om de vragen gepast te kunnen beantwoorden. Antwoorden hangen af of de personen de medische aard van de vragen begrijpen en of ze deze daadwerkelijk invullen. Soms is er zelfs al een hoge vals positieve ratio door de aard van de vraag alleen. Vaak worden deze formulieren ook ingevuld door de ouders van de jonge sporters maar slechts 19-39% van de sporters gaan akkoord met deze antwoorden(12). Bij jongeren die beseffen dat ze van competitieve sport uitgesloten kunnen worden, kunnen deze antwoorden beïnvloed worden door deze gedachte. Zo gaan ze niet eerlijk antwoorden op alle vragen zodat ze toch kunnen sporten(19). Een tweede punt is de sensitiviteit van de PPE. Veel studies kaarten de lage sensitiviteit aan van PPE waardoor er weinig personen at risk worden ontdekt. In een studie van Maron et al(20) werd plotse dood bij 158 Amerikaanse atleten onderzocht waarvan 134 SCD door een cardiovasculaire oorzaak. Slechts 3% van deze atleten werden verdacht van een cardiovasculaire ziekte door gebruik te maken van PPE(12). Recenter in 2008 werd er in het Verenigd Koninkrijk een soortgelijk onderzoek uitgevoerd waarbij men kon concluderen dat PPE onvoldoende is om personen at risk te identificeren(21). In een andere studie van Wilson et al(22) waarbij meer dan 2700 kinderen onderzocht werden, werd vastgesteld dat PPE onvoldoende is om mensen met een ziekte die mogelijks leidt tot SCD te identificeren. Er 17

25 waren tevens veel vals negatieve en vals positieve resultaten(9). Een grote studie door Fuller et al(23) in Nevada van meer dan 5000 studenten toonde aan dat de sensitiviteit van PPE daar slechts 3% bedroeg(24). Andere studies daarentegen zeggen dat de sensitiviteit hoger kan liggen. Dit komt doordat symptomen bij patiënten met primair structurele, functionele of elektrisch cardiale abnormaliteiten vaakvoorkomend kunnen zijn maar dan fout geïnterpreteerd of genegeerd worden. Een verslag van 1996 door Liberthson(25) vatte negen publicaties samen waarbij de karakteristieken van 469 plotse doden door cardiale oorzaken in jonge mensen werden beschreven. Bij deze studies waren er in 25-61% van de gevallen reeds symptomen voor de plotse dood zoals duizeligheid, pijn op de borst, syncope, palpitaties, dyspnoe en/of familiale anamnese van plotse dood. Bij een andere retrospectieve studie(26) van 162 mensen (15-34 jaar) die een autopsie hadden na SCD, werd er bij 92 gevallen een geschiedenis van syncope, pijn op de borst, palpitaties of dyspnoe gevonden. Bij 26 van hen was er een familiale anamnese van SCA. Vaak zijn symptomen verwarrend en niet specifiek(4). Dus het blijft ongelooflijk moeilijk om veel mensen met een verhoogd risico te identificeren enkel via PPE. 6.3 Electrocardiogram (ECG) Wat is een ECG? Het ECG is de grafische representatie van de elektrische activiteit van het hart, geregistreerd via de huid. Het potentiaalverschil tussen een positieve pool en een negatieve (bipolaire afleiding) of indifferente pool (unipolaire afleiding) wordt gemeten en geregistreerd. Activatie naar de positieve pool wordt geregistreerd als een positieve deflexie en activatie van deze pool weg als een negatieve deflectie. Activatie loodrecht op de elektrode is elektrisch stil. Het ECG is vaak een standaard twaalf-afleidingen-ecg. De afleidsystemen zijn ontwikkeld met als doel de elektrische hartactiviteit op een gestandaardiseerde manier en vanuit verschillende kanten te registreren. Het eerste systeem was gebaseerd op de driehoek van Einthoven, bestaande uit afleidingen I, II en III. Deze meten de potentiaalverschillen tussen linkerarm, rechterarm en linkerbeen die samen de driehoek van Einthoven maken. Dit is het bipolaire systeem. Dit werd vervolgens uitgebreid met de versterkte (augmented) (quasi- )unipolaire extremiteitafleidingen avr,avl en avf (figuur 6)(2). Deze afleidingen worden tot stand gebracht door een van de extremiteitelektroden te gebruiken als positieve pool en de andere twee aan elkaar te koppelen als referentie-elektrode. Tot slot is er het precordiale systeem ontwikkeld. Dit zijn de unipolaire afleidingen V 1, V 2, V 3, V 4, V 5 en V 6 (figuur 7)(2). Deze hebben als doel meer lokale informatie te verkrijgen, en 18

26 dit in het transversale vlak. Al deze afleidingen zorgen dan voor het 12-afleidingen ECG. Figuur 6 Afleidingen in frontale vlak Figuur 7 Afleidingen in transversale vlak Het normaal ECG zoals afgebeeld op figuur 8(2) bestaat uit een P-top, QRS-complex, T-top en alle intervallen tussen deze toppen. De P-top is de registratie van de depolarisatie van de atria. Het QRS complex is de registratie van depolarisatie van de ventrikels. De T-top is de registratie van de repolarisatie van de ventrikels(27). Figuur 8 Voorbeeld van een normaal ECG 19

27 Voor wat betreft de aandoeningen waarop er gescreend wordt, is het ECG abnormaal. Tabel 8(28) geeft weer wat abnormaal is op een ECG per ziekte dat SCD kan veroorzaken en waarnaar er dus gezocht moet worden. Tabel 8 ECG eigenschappen van cardiale ziekten detecteerbaar bij preparticipatiescreening bij jonge competitieve atleten Evaluatie ECG als screeningsmethode Is een electrocardiografisch onderzoek een nuttige screeningsmethode om SCD vroegtijdig op te sporen en zo te voorkomen? Hierover is de literatuur verdeeld. De standpunten van zowel de voorstanders als tegenstanders van ECG als screeningsmethode worden hier verder besproken Pro ECG Volgens de onderzoekers die pro ECG als screeningsmethode zijn zal de waarschijnlijkheid om een dodelijk cardiovasculair abnormaliteit te vinden stijgen als je een ECG toevoegt bij het screenen naar SCA. Een Italiaanse studie in de Veneto regio van Corrado et al(29) beschreef dat een screening met ECG het voorkomen van sportgerelateerde SCD van 3.6 per 100,000 personenjaren tot 0.4 per 100,000 personenjaren deed dalen en dit terwijl er bij de niet gescreende mensen geen 20

28 verandering op te merken was in voorkomen van SCD(8). Bij deze studie zijn wel kantpunten geplaatst die verder aan bod zullen komen. In Japan is het sinds 1973 verplicht schoolkinderen op cardiovasculaire ziektes te screenen. Dit gebeurt dan met ECG. In een studie hiervan(30) vinden ze dan een grotere sensitiviteit van ECG screening dan PPE(16). De grotere sensitiviteit van ECG ten opzichte van PPE wordt nog in verschillende studies bevestigd. In een studie van Baggish et al(31) aan de universiteit van Harvard werden 510 universitaire atleten gescreend met PPE. Hierbij vonden ze 5 van de 11 gevallen met structurele hartziekte. Wanneer de ECG werd toegevoegd werden er 5 extra gevallen gevonden waardoor 10 van de 11 gevallen gevonden werden wat overeenkomt met een sensitiviteit van 91%(32). Ook werden de meest ernstige aandoeningen gevonden door het ECG en niet door PPE(16). Corrado et al(29) vonden dat ECG een grotere sensitiviteit van 77% had ten opzichte van PPE om HCM te ontdekken. Dit komt doordat ongeveer 95% van de individuen met HCM een anomalie op ECG vertonen die kan aangetoond worden met ECG screening. Door het gepast schrappen van sportieve activiteiten bij die sporters daalde de mortaliteit bij atleten met HCM vergeleken met de mortaliteitcijfers in niet-atleten met HCM.(12). Een ander voordeel van ECG is dat het een hoog negatief voorspellende waarde heeft. Voor HCM is deze negatief voorspellende waarde 99,98% wat dus betekent dat iemand met een normaal ECG geen HCM heeft(12). Dit is zeer belangrijk als er gezocht wordt naar specifieke aandoeningen. Een vaak weerkerend tegenargument voor ECG is de hoge vals positieve waarde. Dit zijn mensen die volgens ECG onterecht een ziekte hebben. Deze vals positieve waarden komen er door de criteria die gebruikt worden om een ECG als abnormaal te beschouwen. Vroeger waren deze veel te ruim (ze zijn nog steeds niet optimaal maar alleszins beter). Er zijn nu nieuwe standaarden door zowel de ESC (European Society of Cardiology) als een groep uit de Verenigde Staten, die ervoor moeten zorgen dat het verschil tussen pathologische aandoeningen en fysiologische adaptaties beter te onderscheiden valt. Als men deze nieuwe criteria toepast in recente studies worden er minder vals positieve waarden gevonden. Corrado et al(33) en Marek et al(34) vonden in een onderzoek bij 32,000 middelbare school studenten en studentatleten dat slecht 2.5% van de ECG s abnormaal waren na gebruik van de nieuwe ESC aanbevelingen(12, 17). Ook voor kinderen zijn er aparte ECG standaarden die verder aangepast moeten worden. Pediatrische cardiologen gebruiken de criteria van Davignon. Rijnbeek et al(35, 36) hebben nu nieuwe normale standaarden gepubliceerd door gebruik te maken van Europese ECG technologie(16). Toch blijft het moeilijk ECG standaarden te 21

29 maken voor kinderen door de grote leeftijdsvariatie. Reeds alleen een negatieve T-top in V 1-3 onder de 14 jaar is een probleem. Alleen goede standaarden hebben is onvoldoende. De artsen die de ECG s interpreteren moeten goed opgeleid zijn om deze goed te kunnen interpreteren en een juiste conclusie te trekken. Een goede opleiding is zeer belangrijk, dit is aangetoond in een studie waarbij 60 huisartsen en cardiologen ECG s van gezonde atleten moesten interpreteren met ertussen ECG s die een cardiale aandoening geassocieerd met SCD tonen. De artsen interpreteerden de ECG s voor en na gebruik van richtlijnen om ECG te interpreteren. Voor de richtlijnen herkenden huisartsen 74% als normaal of abnormaal en cardiologen 85%. Na de richtlijnen verbeterden zowel huisartsen als cardiologen in het interpreteren van ECG s (respectievelijk 91 en 96%)(17). Als er inderdaad een aandoening wordt vastgesteld na ECG heeft dit ook als bijkomend voordeel dat bij familieleden onderzoek kan gedaan worden en zo nog een aandoening vroegtijdig kan vastgesteld worden wat eventueel zorgt voor extra levensjaren die gered zijn(24) Contra ECG De eerder vernoemde Italiaanse studie in de Veneto regio(29) toont inderdaad een daling van het aantal SCD in de gescreende populatie. Maron et al(37) hebben in een even grote populatie in Minnesota (Verenigde Staten) dezelfde verhouding SCD gezien bij mensen gescreend enkel met PPE als na screenen met ECG in de Italiaanse studie(8, 38). Dus hier is er geen verschil te vinden tussen screenen met of zonder ECG. Een Israëlische studie(39) waarbij screening met ECG verplicht was toonde aan dat er geen verschil was in SCD tussen de periode voor screening met ECG en tijdens screening met ECG (respectievelijk 2.66 tegenover 2.54 per 100,000 personenjaren)(8). Een eerder vernoemde studie in Japan(30) toonde aan dat de sensitiviteit met ECG beter was dan PPE. Criticasters zeggen dat ECG wel de hoog risico patiënten eruit haalt maar geen andere personen die SCA hebben meegemaakt. Van de 37,807 patiënten die gescreend werden met ECG werden er negen geïdentificeerd met hoog risico op SCD. Deze individuen werden uitgesloten van competitieve sport. Ondanks dit stierf hier 1 persoon van. Ook stierven er nog twee andere personen, ondanks een normaal ECG ervoor. Zij stierven tijdens het beoefenen van niet competitieve sport. Men weet niet of dit kwam door een niet gedetecteerde cardiale afwijking of een niet cardiale oorzaak(8). De vraag wordt ook vaak gesteld of een ECG gebruiken als screeningsmethode wel meer goed doet dan kwaad. Screenen kan leiden tot onnodige behandelingen wat nefaste gevolgen kan hebben. Tegenstanders van ECG als screeningsmethoden zijn bezorgd dat ECG screening 22

30 ervoor zorgt dat teveel mensen foutief gediagnosticeerd worden ofwel vals positieven. Dit komt doordat er een asymptomatische populatie gescreend wordt. De kans dat er bij een asymptomatische populatie een afwijking is, is kleiner dan bij een symptomatische populatie. Maar doordat deze asymptomatische populatie groot is ga je ook meer vals positieven krijgen. Ook voor de mensen die juist gediagnosticeerd zijn met een ziekte maar eigenlijk nooit iets ervan zouden ondervinden zijn ze bezorgd. Ze vrezen dat die mensen een te agressieve of onnodige behandeling zouden moeten ondergaan. Zij vinden dat zolang er geen bewijs is dat ECG screening effectief geen schade toebrengt dit niet zou mogen toegepast worden. Ze gaan hier uit van de eerste regel binnen geneeskunde: primum non nocere ofwel vooreerst geen schade toebrengen(40). Een volgend argument tegen ECG als screeningsmethode is het hoge aantal vals positieven. Volgens het theorema van Bayes kan massascreening niet effectief zijn en zal het leiden tot hoog aantal vals positieven als men een niet volledig zekere test zoals ECG gebruikt om zeldzame ziekten te ontdekken(41). Een reden waarom ECG geen volledige zekerheid kan geven is de moeilijkheid van het interpreteren van een ECG. Een onderzoek van Hill et al(42) toont dit pijnpunt aan. In dit onderzoek worden de interpretaties van een collectie ECG s door 53 artsen vergeleken met een gouden standaard gezet door experten uit de studiegroep van Allison et al. Hier wordt onmiddellijk een zwakte van deze studie blootgesteld, namelijk dat de gouden standaard werd bepaald door 2 experten uit de studiegroep van Hill et al. Deze gelden niet als de algemene gouden standaard. De gemiddelde score voor het correct interpreteren van ECG was 69%. Er werd ook geen significant verschil gezien tussen experten en algemeen cardiologen. Op basis van deze resultaten zouden er veel onnodige onderzoeken aangevraagd worden en zouden er individuen onterecht uitgesloten worden van sport. Omgekeerd geldt ook, zo zullen er mensen sport mogen blijven beoefenen die eigenlijk in gevaar zijn en nu een vals gevoel van veiligheid hebben na de resultaten van het ECG. Een extra moeilijkheid is het interpreteren van ECG van kinderen waar andere standaarden voor gelden en waarbij overlap met normale varianten een probleem is. De moeilijkheid van ECG interpretatie roept om een herevaluatie van pediatrische opleiding(38, 42). 23

31 Tabel 9 Samenvatting pro's en contra's ECG Pro grotere kans vinden abnormaliteit doet SCD rate dalen grotere sensitiviteit dan PPE alleen hoog negatief voorspellende waarde nieuwe criteria Contra hoog vals positieve waarde onnodige behandelingen moeilijk te interpreteren niet zeker of het SCD doet dalen 7 Etniciteit De gouden standaarden bij ECG zijn gericht op Kaukasische mensen. Dit komt doordat de studies meestal op Kaukasische mensen zijn uitgevoerd en zo gouden standaarden op hun maat hebben vooropgesteld. Als je deze standaarden dan toepast op niet Kaukasiche mensen zoals mensen van Afrikaanse of Aziatische origine zullen hier vals positieven uitkomen doordat de standaarden niet op hun maat zijn. Bij atleten is dit zeker het geval. Atleten van Afrikaanse of Afro-Caribische origine tonen een grotere prevalentie van repolarisatiestoornissen en linker ventrikel hypertrofie in vergelijking met Kaukasische atleten, dit door de standaarden die niet op hun zijn afgesteld. Ook is het geweten dat de fysiologische adaptatie van het hart bij excessief sporten (een sportershart genoemd) beïnvloed wordt door verschillende factoren waaronder ook de etniciteit van de atleet. Dit atletenhart kan op een ECG gelijkenissen tonen met een cardiale pathologie terwijl er geen pathologie is. Het grootste verschil is dat er bij atleten van Afrikaanse/ Afro-Caribische afkomst een grotere wanddikte van het linker ventrikel is dan bij Kaukasische atleten. In een onderzoek van Papadakis et al(43) en Basavarajaiah et al(44) bij hooggetrainde Britse en Franse atleten zagen ze dat 12,4% van de Afrikaanse/Afro-Caribische atleten linker ventrikel hypertrofie (wanddikte linker ventrikel >12mm) hebben. Waarbij in studies bij Italiaanse atleten dit slechts 1,6% van de Kaukasische atleten is. Deze resultaten worden niet enkel gezien bij professionele atleten, ook bij adolescenten worden gelijkaardige resultaten opgemerkt. In een studie door Di Paolo et al(45) bij adolescente (14-18 jaar) voetballers zag men dat bij Afrikaanse voetballers er een grotere wanddikte is van het linker ventrikel dan bij Italiaanse atleten van dezelfde leeftijd en zelfs 2.6% van de Afrikaanse spelers linker ventrikel hypertrofie hebben terwijl bij de Italiaanse spelers niemand dit had. Ook in een studie bij zeer jonge atleten (<16 jaar) zag men dat 5.5% van de Afrikaans/Afro-Caribische atleten linker 24

32 ventrikel hypertrofie had terwijl niemand van de Kaukasische atleten dit had. Dit verschil in linker ventrikel wanddikte wordt weergegeven in figuur 9(46). Figuur 9 Histogram toont de verdeling van maximale linker ventrikel wanddikte bij einddiastole in percentages (%) van het totaal aantal Afrikaans/Afro-Caribische atleten (zwarte balken) en Kaukasische atleten (grijze balken) Naast specifieke structurele veranderingen aan het hart kunnen er ook elektrische veranderingen zijn die pathologisch zijn bij Kaukasische atleten maar niet bij Afrikaans/Afro- Caribische. Zo komen T-golf inversies en ST-segment elevaties vaker voor bij Afrikaans/Afro-Caribische atleten (63.2% ten opzichte van 26.5% bij Kaukasische atleten) maar ook bij Afrikaans/Afro-Caribische sedentairen (65.5%). Ook bij Aziatische atleten ziet men kleine verschillen ten opzichte van Kaukasische en Afrikaans/Afro-Caribische atleten. Er is nog een onderscheid tussen West-Aziatische (Arabische en Midden-Oosterse) atleten en Oost- en Zuid-Aziatische atleten. Van beide groepen bestaan minder data over de cardiovasculaire adaptatie. De studie van Wilson et al(47) is de enige grootschalige studie bij West-Aziatische competitieve atleten en deze zegt dat de ECG standaarden van Kaukasische atleten mogen toegepast worden op West-Aziatische atleten omdat er geen grote verschillen zijn. Bij Oost- en Zuid-Aziatische atleten is er minder duidelijkheid. Een studie bij militairen in opleiding in Singapore toont aan dat er niet veel verschil is met de Kaukasische resultaten. Een Japanse studie(48) zegt dan weer dat er een grotere linker ventrikelholte dilatatie is als gevolg van sport bij deze atleten in vergelijking met Kaukaische of Afrikaanse atleten. Een probleem met ECG standaarden volgens etniciteit is dat deze benamingen niet altijd een 25

33 homogene populatie voorstellen. Er zijn nog onderling verschillen zoals tussen Oost- en West-Europanen of een West-Afrikaanse sprinter en Oost-Afrikaanse langeafstandsloper. Het wordt pas echt ingewikkeld om te interpreteren als er mensen zijn met verschillende origines wat steeds vaker voorkomt in deze wereld. Hier bestaan nog minder data over(46). 8 Welke sport en niveau van sportbeoefening Zou cardiovasculaire screening van een sporter moeten afhangen van welke sport hij of zij beoefent en op welk niveau hij of zij dit doet? Vooraleerst gaat er men vanuit dat sporten het risico op SCD verhoogt. Dit is wel moeilijk te bewijzen. Er zijn studies die elkaar tegenspreken. Een studie van Corrado et al(14) toonde aan dat het relatief risico op SCD voor een sporter 2.8 keer groter is dan voor een niet-sporter. Terwijl een andere studie van Holst et al(15) juist een lagere incidentie van SCD zagen bij sporters ten opzichte van de algemene bevolking (respectievelijk 1.21 per 100,000 jaren tegenover 3.76/100,000). Algemeen wordt er toch verondersteld dat sporten leidt tot een groter risico op SCD. Zo wordt er ook verondersteld dat hoe intensiever men gaat sporten en ook hoe vaker op een hoger niveau, hoe groter het risico op SCD. Zo wordt vastgesteld in onderzoeken uit de Verenigde Staten(10, 49) dat het voorkomen van SCD bij universitaire atleten hoger is dan bij middelbare school atleten (respectievelijk 2.3/100,000 jaren tegenover 0.4/100,000 jaren). Universitaire atleten in de Verenigde Staten kunnen vergeleken worden met (semi-)professionele atleten bij ons in België. Als er dan nog een stap verder gekeken wordt, met name naar de echt professionele setting zoals NFL, NBA, NHL, dan wordt er gezien dat de incidentie drastisch stijgt naar 28.6/100,000 jaren(50). Dit is een risico die 70 maal groter is dan bij alle jonge atleten. Dit heeft te onder andere te maken met de intensiteit van sportbeoefening en ook de leeftijd van de atleten waarbij zij echt volwassenen zijn en dus meer te maken krijgen met de oorzaken van SCD specifiek voor volwassenen. Maar dat niveau van sportbeoefening een risicofactor is bewijst de studie van Harmon et al(10). Daar wordt vastgesteld dat binnen de universitaire competities, hoe hoger de competitie, hoe hogere prevalentie van SCD. Ook binnen de sporten wordt een verschil vastgesteld in prevalentie van SCD. Zo wordt in de Verenigde Staten vastgesteld dat het aantal SCD bij basketbal en American football het hoogst is. Dit komt natuurlijk doordat deze sporten de meeste sporters herbergen. Maar zelfs verhoudingsgewijs werd in een studie van Harmon et al gezien dat de SCD beduidend hoger lag. Bij basketbal was dit zelfs 8.8/100,000 jaren. Zo zag men onderlinge verschillen binnen de sporten(50). Tabel 10(10) geeft bij de NCAA de incidentie van SCD per sport weer waar 26

34 basketbal opnieuw de grootste incidentie van SCD had. Ook worden de verschillen weergegeven tussen beide geslachten en tussen Afro-Amerikaanse en Kaukasische atleten. Tabel 10 Incidentie van NCAA SCD per sport, Geslacht Ook het geslacht speelt een rol bij SCD. Er wordt vastgesteld dat SCD bij mannen frequenter voorkomt dan bij vrouwen. In een studie van Harmon et al(10) bij universiteitsstudenten werd vastgesteld dat mannen een SCD incidentie hadden van 3/100,000 jaren wat meer dan dubbel zo veel is dan bij vrouwen (1.3/100,000)(50). Eén van de mogelijke verklaringen hiervoor is dat mannen vaker meer intensief met sport bezig zijn dan vrouwen. Er zijn meer mannen die intensiever sporten dan vrouwen dus de kans dat een SCD voorkomt bij de mannen is daardoor groter. 10 Leeftijd Is er een optimale leeftijd om jongeren te screenen op aandoeningen die SCD kunnen veroorzaken? Dit is geen makkelijke vraag en zeker niet een met een eenduidig antwoord. Dit komt doordat elke aandoening telkens op een andere leeftijd frequenter voorkomt. HCM komt bijvoorbeeld vaker voor bij adolescenten. Het is zelden een oorzaak van SCD onder de 12 jaar. Het voorkomen van HCM wordt in de literatuur geschat op 1/500 maar het aantal gevallen van SCD door HCM wordt geschat op 0.3/100,000/jaar. Dit betekent dat als er 600 gevallen van HCM ontdekt worden tijdens late adolescentie, er slechts 1 zal sterven door SCD gedurende de adolescentie. Dus als je screent vanaf 14 jaar, voor elke 600 patiënten met HCM, zullen er 8 (1.3%) SCD hebben tegen de leeftijd van 21. Dit betekent dat per geval dat SCD heeft, er 77 gevallen van HCM nooit een voorval zullen hebben. De vraag is dan of die 27

35 kost en persoonlijke opoffering kan gerechtvaardig worden tegenover die patiënten Maar als je dan screent op LQTS bij 14 jarigen zal dit een lage prevalentie hebben met name 7/100,000. Dit komt doordat tegen de leeftijd van 14 zeer veel patiënten met LQTS al ziekteverschijnselen hebben of reeds dood zijn als gevolg van LQTS. Dit stelt dan de vraag of het niet gunstiger is om te screenen bij pasgeborenen op LQTS(51). 11 Screenen naar LQTS bij pasgeborenen 11.1 Prevalentie LQTS De prevalentie van LQTS werd vroeger vaak geschat in de literatuur en de verhoudingen wisselden van 1/20,000 tot 1/10,000 tot 1/5000, zonder dat ze gebaseerd waren op data. Schwartz et al(52) boden de eerste echte cijfers gebaseerd op een 30 jaar durend longitudinaal onderzoek van het voorkomen van LQTS bij pasgeborenen. Schwartz et al gebruikten de richtlijnen van ESC voor het interpreteren van het neonatale ECG. Hun bevindingen waren dat bij 17 van de 44,596 onderzochte pasgeborenen de diagnose van LQTS kon vastgesteld worden. Dit betekent een prevalentie van 1 op Dit is een veel hogere prevalentie dan vroeger werd gesteld. De auteurs van dit onderzoek stellen zelfs dat de prevalentie meer leunt naar 1 op Dit doordat het mogelijk is dat er bij een deel van de kinderen waarbij LQTS is vastgesteld en geen genotype hebben toch sommige LQTS mutatiedragers zijn. Het onderzoek was wel enkel op blanke kinderen uitgevoerd (52). Op figuur 10(53) wordt een voorbeeld van LQTS weergegeven. 28

36 Figuur 80 ECG met verlengde QTc interval 11.2 Types LQTS Binnen de aandoening LQTS bestaan er nog een tiental verschillende subtypes. De belangrijkste zijn LQTS1,2 en 3. Deze samen zorgen voor het grootste deel van LQTS. Ze verschillen onderling in oorzaak en er bestaat een verschillende behandeling voor elk subtype. Tabel 11(5) vat mooi de verschillen onderling samen met telkens de verschillende behandeling. 29

37 Tabel 11 Verschil tussen LQTS 1, 2 en Relevantie Wat betekent dit dan voor SCD? Volgens onderzoeken gedaan op overleden pasgeborenen en zuigelingen heeft moleculaire autopsie aangetoond dat 10 tot 15% van de sudden infant death syndrome (SIDS) gevolg is van LQTS. De cijfers van SIDS in ontwikkelde landen worden nauwkeurig bijgehouden en deze variëren van 0.7 tot 1.0/1000. Hieruit kan je afleiden dat het voorkomen van SCD door LQTS bij kinderen tot een jaar 0.1/1000 oftewel 10/100,000 is. Dit alleen al is 2 tot 12 keer groter dan het totale SCD cijfer bij kinderen van 1 tot 18 jaar in de Verenigde Staten (0.8-6/100,000)(51). Het screenen van neonatale LQTS heeft ook als voordeel dat je niet enkel SIDS gevallen gaat voorkomen maar ook SCD op latere leeftijd. Ook doordat LQTS in veel gevallen een genetische aandoening is, kan je ook de familie op LQTS testen en hiermee SCD gevallen vermijden want er is een efficiënte behandeling(51). De meeste LQTS gevallen welke leiden tot SIDS kunnen geïdentificeerd worden door ECG gedurende de neonatale periode. De consensus rond de leeftijd om te screenen ligt tussen de 14 en 28 dagen. Eerst dacht men te screenen binnen 2 dagen na geboorte maar dan zijn er nog te veel transiënte vormen. Er zijn nu studies die nagaan of het mogelijk is om op LQTS te screenen nog voor de neonatale leeftijd, namelijk in utero. Dan gebeurt het screenen wel niet met een ECG maar met magnetocardiografie (MCG). In een studie van Cuneo et al(54) is er via deze manier gescreend geweest bij kinderen van ouders die een LQTS mutatie hebben, ouders die al een kind verloren hebben door onverwacht overlijden tijdens de eerste levensjaren. Ze gingen na of MCG foetussen met LQTS kon onderscheiden van foetussen zonder LQTS. Ook werden de resultaten zoals ritme, repolarisatiekarakteristieken, intervallen erna vergeleken met ECG. De 30

38 resultaten waren dat MCG met hoge nauwkeurigheid foetussen met LQTS kon identificeren (89% sensitiviteit, 89% specificiteit). Dus hier kan je afleiden dat LQTS zeer vroeg kan voorkomen (hoe vroeg is niet geweten). Bij sommige onderzochte foetussen zag men dat de QT verlenging pas later in de zwangerschap ontwikkelt dus mag men ook niet te vroeg screenen of je mist een klein aantal gevallen van LQTS. Waarom is dit belangrijk? Een recente studie bij doodgeboren baby s(55) heeft uitgewezen dat 3.3% een mutatie heeft aan LQTS gevoelige genen en 8.8% een genetische variant dat tot LQTS geassocieerde ion kanaal stoornis leidt. Hiermee wordt de hypothese gesteund dat LQTS zowel SIDS als doodgeboorte kan veroorzaken. Door MCG screening kan men dan succesvol in utero medicamenteuze behandeling uitvoeren om het sinusritme te herstellen en de geboorte van een premature foetus uit te stellen. Bij diagnose van LQTS in utero kan de moeder er ook op letten dat ze geen QT verlengende medicatie neemt wat dan nefast kan zijn voor de foetus. Ook kan men zo onmiddellijk na geboorte de gepaste behandeling geven(54). 12 Psychologische impact Naast alle cijfers en wetenschappelijke kennis mag natuurlijk de persoon gediagnosticeerd met een aandoening zelf niet vergeten worden en wat voor gevolg dit heeft op zijn of haar leven. Die persoon is van de ene dag op de andere een ziek persoon ook al voelt die zich niet zo. Zeker bij een atleet die al veel belang hecht aan zijn of haar lichaam kan dit hard aankomen. In een studie van Asif et al zijn atleten geïnterviewd na hun diagnose van een mogelijk dodelijke aandoening. Kort na de diagnose waren ze vooral verstomd, angstig, verward en in ontkenning. De personen die een makkelijke ingreep als correctie moesten ondergaan konden sneller hun diagnose aanvaarden waarbij het weinig hun leven beïnvloedde. De personen die dagelijks medicatie moeten nemen, hun hartslag moeten in het oog houden gedurende activiteit, worden telkens herinnerd aan hun aandoening wat het mentaal zwaarder maakt(56). Daarom is het zeker geen overbodige luxe deze mensen extra steun te geven en dit onder andere in de vorm van psychologische hulp door een professional. Zeker als atleet moet je je leven volledig herschikken. Soms moeten ze voor zichzelf een nieuwe identiteit zoeken waarbij sport niet meer op de eerste plaats komt. Vaak vinden deze mensen nieuwe doelen binnen sport maar dan als coach of een andere functie binnen hun sport. Ondanks dat het een grote impact heeft op hun leven waren alle atleten wel dankbaar dat ze gescreend waren en zouden ze het opnieuw doen. 31

39 13 Wie moet er gescreend worden? Ook op deze vraag is er geen eenduidig antwoord. Je kan verschillende groepen opmaken die al dan niet in aanmerking komen om te screenen. Telkens valt er wel iets positief en negatief over te zeggen (16) Screenen van kinderen met symptomen Het is duidelijk dat kinderen die symptomen vertonen ook gescreend moeten worden. Zoals eerder al gezegd vertonen een deel van de kinderen die een SCA meemaken voorafgaande symptomen. Het probleem dat hier aanwezig is is dat de symptomen vaak over het hoofd worden gezien. De specificiteit van deze symptomen voor ernstige aandoeningen is laag dus worden ze genegeerd of miskend. Daarom zouden er bij het screenen van kinderen die enkel symptomen vertonen veel risicopatiënten gemist worden Screenen van kinderen met positieve familiegeschiedenis Zoals eerder gezegd hebben de meeste aandoeningen die worden geassocieerd met SCD een genetische basis. Dus als er in de familie reeds een SCA is voorgevallen is het zeker interessant om hier dan verder te screenen. Dit toont dan belang aan van een goede familiale anamnese. Niet iedere patiënt weet wat er in de familie reeds is voorgevallen of hecht minder belang hieraan omdat ze er niet van bewust zijn dat deze informatie belangrijk kan zijn Screenen van sportende kinderen Sporters lopen een hoger risico op SCD dus er valt wel iets voor te zeggen om binnen deze populatie te screenen. De vraag kan ook gesteld worden hoe eerlijk dit is ten opzichte van niet sportende kinderen. Zij lopen ook gevaar op een SCD. Het is niet omdat zij geen sport beoefenen dat zij ook geen inspanningen leveren. Elk kind gaat wel eens ravotten of bijvoorbeeld met zijn vrienden gaan voetballen. Hierbij zullen ze ook cardiaal belast worden. Ook tijdens de les lichamelijke opvoeding moeten ze deelnemen. Wat daar voor een sportend kind makkelijk lijkt kan al een enorme inspanning vragen voor een niet sportend kind. Ook gebeuren deze SCA niet enkel tijdens sportbeoefening. Deze kunnen ook voorkomen in rust wat dan niets te maken heeft met de extra cardiale belasting van sporten. 14 Economie Het economisch aspect van deze materie is een moeilijk onderwerp. Er zijn studies die zeggen dat het kosten effectief is om te screenen terwijl anderen cijfers berekenen die niet in de buurt komen van kosten effectief. Of iets al dan niet kosten effectief is wordt uitgedrukt per QALY 32

40 (Quality Adjusted Life Year). Dit is het bedrag dat gespendeerd wordt om een extra jaar kwaliteitsvol te leven. In België ligt deze grens op 50,000/QALY. Deze grens is arbitrair gesteld en komt overeen met de uitgaven van nierdialyse. Dit onderdeel van economie wordt in twee onderwerpen besproken. Enerzijds wordt er gekeken naar kosten effectiviteit van screenen bij sportende jongeren (vaak is dit jaar). Anderzijds wordt er gekeken naar de kosten effectiviteit van screenen naar LQTS bij pasgeborenen Screenen sportende jongeren Vooraleer dat een screeningsprogramma wordt opgestart is het belangrijk te kijken of dit de kosten voor de maatschappij waard is. De berekening van deze kosten is zeer ingewikkeld en hangt af van veel parameters. Daarom kunnen de voorspellingen tussen verschillende studies grondig verschillen. Zo is ook nagegaan wat de meest kosten effectieve screeningsmethode is. De studies hebben verschillende zaken onderling vergeleken waaronder niet screenen, screenen alleen met familiale en persoonlijke geschiedenis, screenen met alleen ECG en de combinatie familiale en persoonlijke geschiedenis met ECG. Sommige studies keken of screenen beter was dan niet screenen en andere studies keken of een ECG implementeren beter was dan enkel familiale en persoonlijke geschiedenis. Dit maakt het natuurlijk moeilijker om de resultaten te vergelijken. Hierop volgend worden de resultaten van enkele studies beschreven. In een studie van Fuller(57) wordt de kost per levensjaar gered bij screening door familiale en persoonlijke geschiedenis geschat op $84,000 en door ECG op $44,000. Hierbij wordt gezegd dat ECG screening kosten effectief is. Een studie van Wheeler et al(58) vergeleek de kosten effectiviteit van screenen met PPE al dan niet met toevoeging van ECG. Volgens deze studie gaat door het toevoegen van ECG 2.06 levensjaren per 1000 gescreende atleten gered worden. Dit resulteert dan in een kosteneffectiviteit van $28,900 tot $174,000 per levensjaar gered in vergelijking met screenen met PPE alleen (wat $199,000 per gered levensjaar was). De grote discrepantie tussen deze cijfers in deze studie hangt af van wat de geschatte kost is van een ECG screening. Een studie van Leslie et al(59) schatte de kosteneffectiviteit op $91,000 tot $204,000 per levensjaar gered wat al zeer hoge bedragen zijn. De studie van Schoenbaum et al(60) toonde aan dat het toevoegen van een ECG bij PPE juist niet kosteneffectief is ($68,800 per levensjaar gered) terwijl screenen alleen met ECG wel kosteneffectief is ($37,700 per levensjaar gered)(8, 12). 33

41 Een overzicht van de studies en de kosten wordt weergegeven in tabel 12(17) en in bijlage 1(61). Tabel 12 Kosteneffectiviteit verschillende studies 14.2 Screenen LQTS De kosteneffectiviteit voor screenen naar LQTS bij neonatalen werd onderzocht in een Italiaanse studie van Quaglini et al(62). Hierin werd aan de hand van een Markov model een schatting gemaakt. Hierbij berekenden ze dat een levensjaar gered een bedrag tussen 7,400 en 20,400 kost. Dit ligt beduidend onder de grens van 50,000 en kan zeker als kosteneffectief beschouwd worden(62). 15 Secundaire preventie Een alternatief voor primaire preventie is secundaire preventie. Secundaire preventie bij een SCA is reanimatie. Snel en correct handelen is hier dan de boodschap. Per minuut waarbij de reanimatie niet gestart wordt daalt de overlevingskans om en bij de 10%. Dus het snel herkennen van een SCA en snel reanimeren is hier essentieel. Een vooraanstaande rol is hier weggelegd voor de AED ofwel automatische externe defibrillator. Dit is een zeer makkelijk te gebruiken apparaat waarmee de zorgverstrekkende eventueel een shock kan toedienen aan de zorgbehoevende waardoor die zijn hartritme herstelt. De interpretatie van het hartritme gebeurt door het toestel zelf en deze geeft dan aan of er een shock nodig is. Ook de nieuwe richtlijnen voor vereenvoudigde cardiale reanimatie zijn drempelverlagend. Naar het gebruik van AED en reanimatie van kinderen zijn er al enkele studies geweest. Zo zijn ze het er allemaal over eens dat reanimatie en AED zeker hun plaats hebben in het voorkomen van SCD bij (sportende) kinderen. De plaatsen waar deze AED s beschikbaar zijn 34

42 moeten volgens de AHA plaatsen zijn die voldoen aan een van volgende criteria (tabel 13)(63) Tabel 13 criteria AHA voor een AED 1. The frequency of sudden cardiac events poses a reasonable probability of AED use within 5 years of AED placement and training 2. Children or adults attend the school who are thought to be at high risk for SCA such as those with congenital heart disease, channelopathies, cardiomyopathies, or known cardiovascular disease 3. An emergency medical service (EMS) call to shock cannot be achieved reliably and consistently within 5 min of the SCA, whereas a collapse-to-shock response time shorter than 5 min can be achieved reliably by training of first responders and lay rescuers. Plaatsen die daarvoor in aanmerking komen zijn scholen, sportclubs, Niet enkel AED s zijn van belang maar ook de persoon die een reanimatie kan uitvoeren. Daarom is het zeer belangrijk om deze mensen goed op te leiden zodat ze de beste zorgen op dat moment kunnen leveren. De personen die daarvoor opgeleid zouden moeten worden zijn dan onder andere trainers en leerkrachten. Natuurlijk zou het fantastisch zijn mocht iedereen zo n opleiding genieten zodat iedereen ter hulp kan schieten. Een Amerikaanse studie naar AED gebruik binnen scholen heeft wel aan het licht gebracht dat bijna 2/3 van de gevallen waarvoor de AED gebruikt is geweest eigenlijk voor oudere populatie was (gemiddeld 57 jaar). Dit zijn dan de toeschouwers, leerkrachten of trainers. De overlevingsgraad was 64% zowel bij ouderen als bij jongeren(63-65). 16 Discussie Zoals ondertussen al gebleken is, geeft dit onderwerp veel voer voor discussie. Er zijn ongelooflijk veel onzekerheden waardoor de uitkomst alle kanten op kan gaan. Daarom is er de nood om deze onzekerheden in te perken en de hiaten die er zijn op te vullen. Een eerste belangrijke voorwaarde om screening naar iets in te voeren is dat het een belangrijk gezondheidsprobleem vormt. Dit betekent dat de aandoening ernstig genoeg moet zijn en frequent genoeg moet voorkomen. Dat SCD ernstig is, daar bestaat absoluut geen discussie over. De frequentie daarentegen is een eerste belangrijk en heikel punt. Er is een te 35

43 grote onzekerheid over de incidentie en prevalentie van SCD en aandoeningen die SCD kunnen veroorzaken. Daarom is het nodig om een goed meldsysteem te hebben waar alles goed kan bijgehouden worden. Zo krijgen we een goed zicht op de ernst van deze aandoeningen. Ook heeft dit een impact op het verdere beleid. De incidentie bepaalt ook of iets kosteneffectief is. Dit kan dan zijn gevolgen hebben of iets aanvaard wordt als screeningsmethode of niet. Exacte cijfers over de incidentie hebben zou al een eerste grote stap zijn binnen het onderzoek. Vervolgens moeten de screeningsmethoden ook verder onderzocht worden. Vooral over ECG is er grote onenigheid. De nieuwe Seattle-criteria zijn al een stap vooruit om het onderscheid tussen normaal en pathologisch te maken maar dit is dan toegespitst op atleten. De vraag is of dit dan ook geldt voor jongere atleten en of er hier geen aparte criteria nodig zijn. Idealiter zou een studie zijn waarbij de ECG karakteristieken van sportende jongeren er uitgehaald kunnen worden. Op deze manier kan men het best een onderscheid maken tussen normaal en pathologisch bij onze onderzoekspopulatie. Wat het onderzoek hierbij bemoeilijkt is dat het verschil tussen een 8-jarige sporter en een 18-jarige sporter groter zal zijn dan het verschil tussen 18 en 28. Kinderen veranderen zo veel als ze opgroeien dat het moeilijk is uniforme criteria te maken die passen bij elke leeftijd. Idealiter komen er ook aparte criteria voor de verschillende rassen zodat er minder vals positieven zijn. Een volgende stap zou een studie zijn waarbij de effectiviteit van alle screeningsmethodes onderling wordt vergeleken. Zo kan men zonder bias uitmaken welke screeningsmethode (of combinatie van screeningsmethoden) het beste is. Indien dit allemaal zou gebeuren kunnen de mensen met risico op SCD ontdekt worden. Maar niet iedereen met dit risico gaat daadwerkelijk een SCA tegenkomen. Een groot deel van deze mensen zou nooit een arrest meemaken, dus krijgen deze personen een onnodige behandeling. Daarom is het belangrijk in toekomstige studies zeker het NNS (number needed to screen) of NNT (number needed to treat) te bepalen. Dit is hoeveel mensen je moet screenen voor je 1 geval van SCD kan voorkomen of hoeveel mensen je moet behandelen voor 1 geval van SCD te voorkomen. Zo kan er gezien worden of het aantal mensen die gescreend of behandeld moeten worden niet te groot is. Natuurlijk hangt het ook af van de impact van de behandeling op de kwaliteit van leven van deze mensen. Als iemand een verhoogd risico vertoont, is er steeds de kans dat juist deze persoon een SCA kan hebben. Deze personen willen dan natuurlijk het zekere voor het onzekere nemen zeker als de behandeling niet zo grote impact heeft op hun leven. 36

44 Een veelgetroffen maatregel bij personen die gediagnosticeerd worden met een hartaandoening die tot SCD kan leiden is het stopzetten van sport. Dit kan problemen met zich meebrengen. Het vermijden van sport kan obesitas in de hand helpen. Dit is een van de grootste problemen waarmee te kampen gaat worden nu en de komende jaren. Obesitas is een grote risicofactor voor een heel aantal ziekten gaande van cardiovasculaire ziekten tot diabetes. Als het behandelen van de personen at risk voor SCA leidt tot een sedentaire levensstijl kan dit ook negatieve gevolgen hebben op hun gezondheid. Daarom moet men terugkomen op het afschaffen van sport bij deze personen. Sporten kan juist voordelen hebben indien ze dit op een medisch verantwoorde wijze doen. Een studie van Johnson et al (66) toonde aan dat bij atleten met LQTS er geen verschil in voorkomen van SCD was tussen de groep die niet meer sportte en de groep die wel nog sportte. Dit toont aan dat de criteria die er nu zijn om iemand uit te sluiten van sport te streng zijn en dat de autonomie van de patiënt bewaard moet blijven. Het is belangrijker de patiënt goed te informeren en wijzen op symptomen en gevaren zodat ze medisch verantwoord kunnen sporten, eerder dan ze te verwijderen van sport. Natuurlijk draait het niet alleen om sport maar om de gehele kwaliteit van leven. Een evaluatie van de impact van screenen bij deze personen en hun familie zou dit goed in kaart brengen. In deze tijden waarbij elke kost aan de maatschappij extra streng wordt bekeken is het zeker een must om ook de kosteneffectiviteit van het screenen te berekenen aan de hand van de gegevens die je met de andere studies verkregen hebt. De bestaande studies over deze economische evaluatie zijn enorm moeilijk te vergelijken omdat deze telkens een andere methodologie en populatie hebben. Zolang er geen consensus is over de methodologie en duidelijkheid over welke populatie men juist screent, kunnen de verkregen resultaten niet worden vergeleken. Maar zelfs al komen deze overeen blijft het bijvoorbeeld moeilijk Amerikaanse kosteneffectiviteit te vergelijken met bepaalde Europese. De gezondheidszorg verschilt binnen vele landen waardoor de kost van iets binnen het ene land veel groter kan zijn dan binnen een ander land. Zo verschillen de kosten van onderzoeken en behandelingen en zijn de terugbetalingsystemen anders. Zelfs al blijkt dat de screening kosteneffectief is dan nog moet er een kanttekening gemaakt worden. De absolute kost van de screening hangt dan af van de populatie die er gescreend wordt. Indien deze populatie enorm is zal de absolute kost ook veel groter uitvallen. Zelfs al is de screening dan kosteneffectief zal de absolute kost voor de maatschappij te groot uitvallen en een zeer groot budget wegnemen uit de gezondheidszorg waardoor er minder geld 37

45 overblijft voor andere belangrijke zaken. De discussie is dan wie er gescreend moet worden. Dit wordt dan een ethische discussie. Als je enkel kinderen die sporten binnen clubs gaat screenen sluit je al de niet sportende kinderen uit. Deze niet sportende kinderen gaan hun hart ook belasten zoals eerder al aangegeven. Aan de andere kant van de medaille, als elk kind gescreend wordt heb je een grote populatie waardoor de absolute kost zeer snel stijgt. Tabel 14(67) geeft goed de werkpunten weer die door een werkgroep van de national Heart, Lung and Blood Institute zijn opgesteld om de problemen over het onderwerp op te lossen. Tabel 14 Specifieke aanbevelingen van de werkgroep om de gekende hiaten op te vullen. Er zijn ook enkele bedenkingen bij screenen voor LQTS. Hierbij screen je bij al de pasgeborenen wat een grotere populatie is. Zo heb je dan een hoog number needed to screen om een leven te redden. Ook de vals positieven die je krijgt en de moeilijkheid van een correcte QTc te meten zijn terechte bedenkingen. Een van de oplossingen ervoor is het screenen van pasgeborenen van ouders die vroeger al een miskraam hebben gehad, een kind gestorven aan SIDS of gekend zijn met mutaties die kunnen zorgen voor LQTS. Natuurlijk mis je dan de de novo mutaties bij kinderen die het niet erven van hun ouders(6). Dus ook hier heb je een studie nodig dat dit grondig onderzoekt. 38

46 Tot slot nog de alternatieven voor primaire screening. Hierin zou er ook geïnvesteerd moeten worden. Er zou meer kennis moeten zijn over de mogelijke symptomen die voorafgaan aan SCD. Dit kan gedaan worden via sensibilisering. Zo kan er gewezen worden op het belang en de ernst van syncope bij inspanning. Daarnaast zou er verder geïnvesteerd moeten worden in het voorzien van AED s op plaatsen waar SCA vaker kan voorkomen zoals scholen of sportclubs. Ook zouden er verplichte lessen op school en in sportclubs moeten komen om te leren reanimeren. Via deze opleiding reanimatie zullen er meer mensen zijn die eerste hulp kunnen toepassen wat cruciaal is onmiddellijk na een SCA. En als laatste zou er een structuur moeten komen voor diegenen die op vraag van de sportfederatie moeten gescreend worden of voor diegenen die op eigen initiatief willen gescreend worden naar cardiale afwijkingen. 17 Conclusie Is screenen naar aangeboren hartafwijkingen en plotse cardiale dood bij sportende kinderen zinvol? Op dit moment lijkt het mij van niet. Er zijn nog teveel onzekerheden en hiaten binnen het onderwerp om hiervoor al een volledig screeningsprogramma rond op te starten. Natuurlijk mag het volledige onderwerp niet geclassificeerd worden als zinloos. Er zitten reeds waardevolle elementen in en anders zou het kind met het badwater worden weggegooid. Volgens mij moet er meer onderzoek komen om de hiaten weg te werken vooraleer men kan spreken over het instellen van een screeningsprogramma. Dit zou anders geld zijn dat kwijt is en niet meer geïnvesteerd kan worden in andere programma s. Een beter alternatief lijkt me dan het screenen naar LQTS bij neonaten. Hier gaat het om een strak afgelijnd onderwerp namelijk lang QT. Dit in tegenstelling tot plotse cardiale dood waarbij veel oorzaken kunnen zijn en dus moeilijker te screenen is. Die cut-off moet durven gemaakt worden. Enkel kijken naar LQTS bij neonaten als screening en naar niets anders. Natuurlijk worden de ECG s bijgehouden en als er op latere leeftijd blijkt dat er toch een andere hartafwijking wordt vastgesteld kan deze vergeleken worden met die ECG wat waardevolle informatie kan geven dan. Door de grotere incidentie van LQTS en diens aandeel in SIDS lijkt het mij waardevoller dit te onderzoeken. Dit is ook een makkelijker onderzoek waarbij men na een aantal jaar het resultaat al heeft en definitief kan zeggen of screenen naar LQTS het aantal gevallen van SIDS doet dalen. Want tenslotte gaat het daar allemaal om, onnodige kindersterftes vermijden via een haalbaar en kosteneffectieve methode gedragen door de maatschappij. 39

47 18 Referenties 1. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. Circulation. 2007;115(12): Gillebert TC. CURSUS CARDIOLOGIE. Universiteit Gent, Mason PK, Mounsey JP. Common issues in sports cardiology. Clinics in sports medicine Jul;24(3):463-76, vii. 4. Campbell RM, Berger S, Drezner J. Sudden cardiac arrest in children and young athletes: the importance of a detailed personal and family history in the pre-participation evaluation. British journal of sports medicine May;43(5): St. Luke's-Roosevelt Hospital Center. Genetic Heart Disease Program: Long QT Syndrome [cited 2015]. Available from: 6. Tfelt-Hansen J, Winkel BG, Grunnet M, Jespersen T. Cardiac channelopathies and sudden infant death syndrome. Cardiology. 2011;119(1): Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, Maeda C, Harmon K, Eisenberg M, et al. Incidence, causes, and survival trends from cardiovascular-related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: a 30-year review. Circulation Sep 11;126(11): Dougherty KR, Friedman RA, Link MS, Estes NA, 3rd. Prediction and prevention of sudden death in young populations: the role of ECG screening. Journal of interventional cardiac electrophysiology : an international journal of arrhythmias and pacing Mar;36(2): Wren C. Screening for potentially fatal heart disease in children and teenagers. Heart Dec;95(24): Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidence of sudden cardiac death in National Collegiate Athletic Association athletes. Circulation Apr 19;123(15): Eckart RE, Shry EA, Burke AP, McNear JA, Appel DA, Castillo-Rojas LM, et al. Sudden death in young adults: an autopsy-based series of a population undergoing active surveillance. Journal of the American College of Cardiology Sep 13;58(12): Asif IM, Drezner JA. Sudden Cardiac Death and Preparticipation Screening: The Debate Continues In Support of Electrocardiogram-Inclusive Preparticipation Screening. Progress in Cardiovascular Diseases. 2012;54(5): Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation Aug 9;124(6): Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? Journal of the American College of Cardiology Dec 3;42(11): Holst AG, Winkel BG, Theilade J, Kristensen IB, Thomsen JL, Ottesen GL, et al. Incidence and etiology of sports-related sudden cardiac death in Denmark--implications for preparticipation screening. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society Oct;7(10): Vetter VL, Dugan NP. A discussion of electrocardiographic screening and sudden cardiac death prevention: evidence and consensus. Current opinion in cardiology Mar;28(2): Asif IM, Rao AL, Drezner JA. Sudden cardiac death in young athletes: what is the role of screening? Current opinion in cardiology Jan;28(1): Kurowski K, Chandran S. The preparticipation athletic evaluation. American family physician May 1;61(9): , Berger S, Kugler JD, Thomas JA, Friedberg DZ. Sudden cardiac death in children and adolescents: introduction and overview. Pediatric clinics of North America Oct;51(5):

48 20. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. Jama Jul 17;276(3): Robert Campbell M, Stuart Berger M, Michael J. Ackerman M, PhD. Pediatric sudden cardiac arrest. Pediatrics Apr;129(4):e Wilson MG, Basavarajaiah S, Whyte GP, Cox S, Loosemore M, Sharma S. Efficacy of personal symptom and family history questionnaires when screening for inherited cardiac pathologies: the role of electrocardiography. British journal of sports medicine Mar;42(3): Fuller CM, McNulty CM, Spring DA, Arger KM, Bruce SS, Chryssos BE, et al. Prospective screening of 5,615 high school athletes for risk of sudden cardiac death. Medicine and science in sports and exercise Sep;29(9): Chang AC. Primary prevention of sudden cardiac death of the young athlete: the controversy about the screening electrocardiogram and its innovative artificial intelligence solution. Pediatric cardiology Mar;33(3): Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. The New England journal of medicine Apr 18;334(16): Wisten A, Messner T. Symptoms preceding sudden cardiac death in the young are common but often misinterpreted. Scandinavian cardiovascular journal : SCJ Jul;39(3): van der Wall E.E., Van de Werf F., Zijlstra F. Cardiologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, Corrado D., Bjørnstad H.H., Vanhees L.,Biffi A., Borjesson M., Panhuyzen-Goedkoop N., Deligiannis A., Dugmore D., Mellwig K.P., Assanelli D., van-buuren F., Anastasakis A., Heidbuchel H., Fagard R., Priori S.G., Basso C., Blomstrom-Lundqvist C., McKenna W.J. Cardiovascular preparticipation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. European heart journal Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. The New England journal of medicine Aug 6;339(6): Haneda N, Mori C, Nishio T, Saito M, Kajino Y, Watanabe K, et al. Heart diseases discovered by mass screening in the schools of Shimane Prefecture over a period of 5 years. Japanese circulation journal Dec;50(12): Baggish AL, Hutter AM, Jr., Wang F, Yared K, Weiner RB, Kupperman E, et al. Cardiovascular screening in college athletes with and without electrocardiography: A cross-sectional study. Annals of internal medicine Mar 2;152(5): Mats Borjesson M, PhD and Mikael Dellborg, MD, PhD. Is there evidence for mandating electrocardiogram as part of the pre-participation examination? Clinics in sports medicine Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European heart journal Mar;26(5): Marek J, Bufalino V, Davis J, Marek K, Gami A, Stephan W, et al. Feasibility and findings of large-scale electrocardiographic screening in young adults: data from 32,561 subjects. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm Society Oct;8(10): Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. European heart journal Apr;22(8): Rijnbeek PR, van Herpen G, Kapusta L, Ten Harkel AD, Witsenburg M, Kors JA. Electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy in children. Pediatric cardiology

49 Sep;29(5): Maron BJ, Haas TS, Doerer JJ, Thompson PD, Hodges JS. Comparison of U.S. and Italian experiences with sudden cardiac deaths in young competitive athletes and implications for preparticipation screening strategies. The American journal of cardiology Jul 15;104(2): Mahle WT, Sable CA, Matherne PG, Gaynor JW, Gewitz MH, American Heart Association Congenital Heart Defects Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Y. Key concepts in the evaluation of screening approaches for heart disease in children and adolescents: a science advisory from the American Heart Association. Circulation Jun 5;125(22): Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D, Rogowski O, Halkin A, Galily Y, et al. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking? Journal of the American College of Cardiology Mar 15;57(11): Hamilton B, Levine BD, Thompson PD, Whyte GP, Wilson MG. Debate: challenges in sports cardiology; US versus European approaches. British journal of sports medicine Nov;46 Suppl 1:i Shephard RJ. Mass ECG screening of young athletes. British journal of sports medicine Sep;42(9): Hill AC, Miyake CY, Grady S, Dubin AM. Accuracy of interpretation of preparticipation screening electrocardiograms. The Journal of pediatrics Nov;159(5): Papadakis M, Carre F, Kervio G, Rawlins J, Panoulas VF, Chandra N, et al. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin. European heart journal Sep;32(18): Basavarajaiah S, Boraita A, Whyte G, Wilson M, Carby L, Shah A, et al. Ethnic differences in left ventricular remodeling in highly-trained athletes relevance to differentiating physiologic left ventricular hypertrophy from hypertrophic cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology Jun 10;51(23): Di Paolo FM, Schmied C, Zerguini YA, Junge A, Quattrini F, Culasso F, et al. The athlete's heart in adolescent Africans: an electrocardiographic and echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology Mar 13;59(11): Papadakis M, Wilson MG, Ghani S, Kervio G, Carre F, Sharma S. Impact of ethnicity upon cardiovascular adaptation in competitive athletes: relevance to preparticipation screening. British journal of sports medicine Nov;46 Suppl 1:i Wilson MG, Chatard JC, Carre F, Hamilton B, Whyte GP, Sharma S, et al. Prevalence of electrocardiographic abnormalities in West-Asian and African male athletes. British journal of sports medicine Apr;46(5): PubMed PMID: Kervio G, Pelliccia A, Nagashima J, Wilson MG, Gauthier J, Murayama M, et al. Alterations in echocardiographic and electrocardiographic features in Japanese professional soccer players: comparison to African-Caucasian ethnicities. European journal of preventive cardiology Oct;20(5): Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D. Prevalence of sudden cardiac death during competitive sports activities in Minnesota high school athletes. Journal of the American College of Cardiology Dec;32(7): Bar-Cohen Y, Silka MJ. The pre-sports cardiovascular evaluation: should it depend on the level of competition, the sport, or the state? Pediatric cardiology Mar;33(3): Saul JP, Gidding SS. ECG screening for sudden cardiac death in children and adolescents: is it money well spent? Is there an optimal age for screening? Circulation May 29;125(21): Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Crotti L, Pedrazzini M, Besana A, Bosi G, et al. Prevalence of the congenital long-qt syndrome. Circulation Nov 3;120(18):

50 53. Komarlu R, Beerman L, Freeman D, Arora G. Fetal and neonatal presentation of long QT syndrome. Pacing and clinical electrophysiology : PACE Apr;35(4):e Cuneo BF, Strasburger JF, Yu S, Horigome H, Hosono T, Kandori A, et al. In utero diagnosis of long QT syndrome by magnetocardiography. Circulation Nov 12;128(20): Schwartz PJ. Stillbirths, sudden infant deaths, and long-qt syndrome: puzzle or mosaic, the pieces of the Jigsaw are being fitted together. Circulation Jun 22;109(24): Asif I, Price D, Fisher L, Zakrajsek R, Raabe J, Bejar M, et al. Screening for Sudden Cardiac Death in Athletes: The Psychological Impact of Being Diagnosed with Potentially Lethal Disease. British journal of sports medicine. 2014;48(7): Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Medicine and science in sports and exercise May;32(5): Wheeler MT, Heidenreich PA, Froelicher VF, Hlatky MA, Ashley EA. Cost-effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Annals of internal medicine Mar 2;152(5): Leslie LK, Cohen JT, Newburger JW, Alexander ME, Wong JB, Sherwin ED, et al. Costs and benefits of targeted screening for causes of sudden cardiac death in children and adolescents. Circulation May 29;125(21): Schoenbaum M, Denchev P, Vitiello B, Kaltman JR. Economic Evaluation of Strategies to Reduce Sudden Cardiac Death in Young Athletes. Pediatrics. 2012;130(2):e380-e Desomer A, Gerkens S, Vinck I, Léonard C, Neyt M, Paulus D, et al. Cardiovascular preparticipation screening in young athletes. Health Technology Assessment (HTA) Brussels: Belgian Healt Care Knowledge Centre (KCE), KCE Reports 241. D/2015/10.273/ Quaglini S, Rognoni C, Spazzolini C, Priori SG, Mannarino S, Schwartz PJ. Costeffectiveness of neonatal ECG screening for the long QT syndrome. European heart journal Aug;27(15): Kovach J, Berger S. Automated external defibrillators and secondary prevention of sudden cardiac death among children and adolescents. Pediatric cardiology Mar;33(3): Markenson D, Pyles L, Neish S, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency M, American Academy of Pediatrics Section on C, Cardiac S. Ventricular fibrillation and the use of automated external defibrillators on children. Pediatrics Nov;120(5):e Drezner JA. Preparing for sudden cardiac arrest--the essential role of automated external defibrillators in athletic medicine: a critical review. British journal of sports medicine Sep;43(9): Jonathan N Johnson MJA. Return to play? Athletes with congenital long qt syndrome. British journal of sports medicine Kaltman JR, Thompson PD, Lantos J, Berul CI, Botkin J, Cohen JT, et al. Screening for sudden cardiac death in the young: report from a national heart, lung, and blood institute working group. Circulation May 3;123(17):

51 19 Bijlagen 19.1 KCE I