Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische psychologie

Transcriptie

1 Academiejaar Eerste semester examenperiode Pilotstudie naar de effectiviteit van een inhibitiecontrole-, aandacht- en toenaderingstraining bij kinderen met obesitas in een residentiële multidisciplinaire behandeling Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische psychologie Promotor en begeleiding: Sandra Verbeken Laura Van Ostade

2

3 I generally avoid temptation unless I can't resist it. Mae West

4

5 Abstract De laatste decennia nam de obesitasprevalentie bij kinderen toe. Individuele factoren, waaronder reflectieve en automatische processen, dragen bij tot de obesitasepidemie. Deze masterproefstudie onderzocht de effecten van trainingen in inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties ten aanzien van ongezonde voeding op elk van deze afzonderlijk, het executief functioneren, de craving, het eetgedrag en het gewicht. Zesendertig kinderen (9 15 jaar) bevonden zich in een intramuraal obesitas behandelprogramma en werden voor de studie gerandomiseerd in een controle en trainingsconditie. In de trainingsconditie werden er drie trainingstaken gebruikt. Met een GO/NO-GO taak, een visual probe taak en een AAT werden de responsinhibitie ontlokt, de aandachtsbias weggetraind en de automatische toenaderingstendenties gewijzigd. In de controleconditie kregen de deelnemers een placebotraining bestaande uit drie assessmenttaken. In beide groepen werden bij pre en postmeting via assessmenttaken bovengenoemde bekwaamheden nagegaan en voor het bestuderen van effecten op het executief functioneren, het eetgedrag en de craving werden vragenlijsten afgenomen. Het BMI werd telkens berekend door de bevraging van de lengte en het gewicht. Tijdens follow-up werd het gewicht bevraagd. Kinderen gaven geen enkele verschillen aan in elk van de gemeten factoren. Opvoeders rapporteerden voor enkele subschalen van de BRIEF-OS significante verschillen over tijd en tussen condities. In beide groepen waren er tussen pre en postmeting significante dalingen in het BMI en na de training werden er een lichte stijgingen opgemerkt. Er waren geen verschillen tussen condities. Na het beëindigen van de behandeling waren kinderen in de trainingsconditie, in vergelijking met de controleconditie, niet beter in staat het gewichtverlies onder controle te houden.

6 Dankwoord Bij het afwerken van deze masterproef, kijk ik terug op een leerrijke en interessante ervaring. Ik rond het project af met gevoelens van opluchting, maar ook met enige trots en vreugde. De realisatie van deze masterproef heeft heel wat tijd en doorzettingsvermogen gevraagd. Ik kon hierbij rekenen op de steun en de hulp van een aantal personen die ik hiervoor in het bijzonder wil bedanken. Vooreerst bedank ik mijn promotor Verbeken Sandra voor de begeleiding, de adviezen en de motiverende woorden. Ze heeft gedurende twee jaar veel tijd vrijgemaakt om me te ondersteunen en mijn vragen te beantwoorden. Zonder de hulp van haar had ik het niet kunnen voltooien. Daarbij zou dit onderzoek zonder de bijdrage van de kinderen, de ouders en de opvoeders uit het Zeepreventorium niet kunnen plaatsvinden. Ik wil hen dan ook bedanken voor hun medewerking. Daarnaast wil ik een aantal mensen bedanken die mij tijdens deze zware periode hebben bijgestaan. In het bijzonder richt ik mijn woorden van dank aan mijn grootvader voor het nalezen van en de tips voor aanpassingen aan deze scriptie. Verder bedank ik mijn broer Jonathan en mijn ouders voor het vertrouwen en steunende woorden. Als laatste wil ik ook mijn vriend bedanken die geduldig bleef, naar me luisterde en me ondersteunde. Hij motiveerde me steeds om verder te gaan.

7 Inhoudstabel Inleiding 1 Definitie van Obesitas en Overgewicht 2 Prevalentie 3 Wereldwijd 3 Europa 4 België 4 Vlaanderen 4 Fysieke, Maatschappelijke en Psychosociale Gevolgen van Overgewicht en Obesitas 5 Oorzaken en Instandhoudende Factoren voor Kinderobesitas 6 Biologisch 6 Omgevingsfactoren 6 Ouders 6 Peers 8 Brede Maatschappelijke Omgeving 8 Individuele -en Kindfactoren 9 Zelfregulatie 9 Reflectieve processen 10 Inhibitiecontrole/zelfcontrole 11 Automatische processen 12 Aandachtsbias 13 Automatische benaderingstendenties 16 Interventies 17 Bestaande behandelprogramma's 17 Trainingen 18 Motivationele aspecten 21 Algemeen besluit 21 De huidige studie met onderzoeksvragen 21 Methode 24 Steekproef 24 Residentiële multidisciplinaire behandeling 24 Metingen 25 Lichaamsgewicht -en lengte 25 Executief functioneren 25 Eetgedrag 26 Hevig verlangen of craving 27

8 Assessmenttaken 28 Inhibitie 28 Aandachtsbias 28 Automatische toenaderingstendentie 29 Training 30 Inhibitie 30 Aandachtsbias 30 Automatische benaderingstendenties 30 Procedure, opzet en afbakening 30 Statistische analyse 32 Resultaten 33 Descriptieve statistiek 33 Hypothese 1 34 Inhibitiecontroletraining 34 Aandachtsbiastraining 34 Training van automatische toenaderingstendenties 35 Besluit hypothese 1 36 Hypothese 2 36 BRIEF-OS 36 BRIEF-SR 39 NVE 40 C-FCQ-T 40 C-FCQ-S 41 Belsuit hypothese 2 42 Hypothese 3 43 Besluit hypothese 3 44 Bespreking en conslusie 45 Bespreking van onderzoeksresultaten en bedenkingen voor verder onderzoek 45 Algemene sterktes en beperkingen van het onderzoek 49 Conclusie 50 Referenties 51 Bijlagen 61

9

10 Inleiding Waarom hebben we zo graag suiker? Waarom overeten enkelen zich en komen ze in gewicht aan? Waarom kunnen sommigen zo n stuk chocolade niet laten liggen? Wat doet smakelijk voedsel met ons? En wat kunnen we eraan doen? We leven in een obesogene omgeving waar grotere porties beschikbaar zijn, waar er gemakkelijk toegang is tot energierijk voedsel is en waar nieuwe technologie de fysieke activiteit niet aanmoedigt (Economos et al., 2007). De laatste decennia is er een sterke stijging in de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen, adolescenten én volwassenen (e.g., Jackson-Leach & Lobstein, 2006; Lobstein, Baur & Uauy, 2004). Vooral de stijging bij kinderen baart ons zorgen. Kinderen met overgewicht en obesitas hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van ziektes op jongere leeftijd (Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), 1995, 2000, 2015a) met ernstige medische (e.g., Must & Strauss, 1999) en psychosociale gevolgen (e.g., Braet, Mervielde & Vandereycken, 1997) en een toegenomen risico op de ontwikkeling van obesitas op latere leeftijd (Epstein, 1993). Toch blijkt dat niet elk kind in deze zelfde obesogene omgeving overgewicht ontwikkelt. Sommige kinderen zijn kwetsbaarder dan anderen, wat het belang van individuele of kindfactoren onderstreept (Appelhans, 2009). De regulatie van het gedrag, ook wel zelfregulatie genoemd, is daarbij een belangrijke factor. Waarom zijn sommige kinderen niet in staat om aan de obesogene omgeving te weerstaan en hoe kunnen we de zelfregulatie dan versterken? Appelhans (2009) en Strack en Deutsch (2004) halen twee processen aan. Zij spreken over gecontroleerde processen zoals inhibitiecontrole en werkgeheugen en over automatische processen zoals aandachtsbias, toenaderingsbias en beloningsgevoeligheid. Er bestaan effectieve interventies waarbij gewerkt word rond dieet, fysieke activiteit, gedragsstrategieën én ouderlijke betrokkenheid (e.g., Altman & Wilfley, 2014; Snethen, Broome & Cashin, 2006). Echter, deze interventies lijden ook onder drop-out en herval waardoor langetermijnfeffecten vaak uitblijven (e.g., Braet, Tanghe, Decaluwé, Moens & Rosseel, 2004; Wilfley, Kolko & Kas, 2011). Om gewichtscontrole op lange termijn mogelijk te maken is er onderzoek nodig naar aanvullende nazorg trajecten (Wilfley et al., 2007). In deze masterproef stellen we de vraag hoe we kinderen met overgewicht kunnen helpen om beter hun eetgedrag te reguleren en hun gewicht onder controle te houden. Hier wordt nagegaan hoe kwetsbare kinderen meer weerbaar gemaakt kunnen worden tegen herval in onze obesogene omgeving. Zelfregulatieprocessen worden versterkt via trainingen in inhibitie, aandachtsbias en automatische toenadering om langetermijneffecten te verbeteren. In deze thesis wordt er eerst een beeld geschetst van het concept obesitas, waarbij er wordt gekeken naar de definitie, prevalentie, gevolgen, oorzaken en interventies. 1

11 Definitie van Obesitas en Overgewicht Obesitas en overgewicht zijn geassocieerd met ongezonde eetgedragingen (Lee et al., 2011) die gerelateerd zijn aan de inname van voedsel, zoals de aard van het voedsel, de dagelijkse frequentie en de hoeveelheid van inname (Ramos & Stein, 2000). De twee termen worden vaak in één adem genoemd, maar het zijn geen synoniemen. Bij obesitas gaat het om een excessieve of abnormale vetaccumulatie, wat gepaard gaat met vele gezondheidsrisico s (Dehghan, Akhtar-Danesh, & Merchant, 2005). Overgewicht daarentegen heeft betrekking op een te hoog gewicht in verhouding tot de lengte van het lichaam, ongeacht de samenstelling van dit over gewicht. In tegenstelling tot obesitas gaat overgewicht niet noodzakelijk gepaard met gezondheidsrisico s (Bray, 1998). De Quetelet-Index of Body Mass Index (BMI) is een veelgebruikte maat om het lichaamsgewicht in functie van de lengte te zien. BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht (in kilogram) te delen door de lichaamslengte (in meter) in het kwadraat. Een BMI kleiner dan 18,5 betekent dat je ondergewicht hebt, tussen 18,5-24,9 heb je een normaal gewicht, tussen 25 en 29,9 heb je overgewicht, tussen 30 en 39,9 ben je zwaarlijvig (obese) en een BMI hoger dan 40 betekent dat je ernstig zwaarlijvig bent (e.g., Flegal, Carroll, Kuczmarski, & Johnson, 1998; Roelants & Hauspie, 2004; WHO, 1995, 2000, 2015a). Onderzoekers vinden een goede correlatie tussen BMI en het percentage lichaamsvet. Lichaamsvet kan, op basis van de BMI, als volgt berekend worden : 1,2 (BMI) + 0,23 (leeftijd) 10,8 (geslacht) -5,4. Met geslacht 1 voor mannen en 0 voor vrouwen. Omdat lichaamsvet een belangrijk criteria is bij de meting van obesitas, is BMI dus een goede index (Nammi, Koka, Chinnala, & Boini, 2004). Een nadeel is dat er bij gebruik van BMI geen rekening gehouden wordt met individuele verschillen in lichaamsvet distributie, in de mate van vetheid en in gezondheidsrisico s (WHO, 2000). Ook moet deze techniek aangepast worden voor kinderen en adolescenten en kan het geen onderscheid maken tussen vetmassa en vetvrije massa (spieren en botten). Hiervoor zijn er andere mogelijke technieken om lichaamsvet te meten: onder water wegen (densitometrie), multi-frenquency bioelectrical impedence analysis (BIA) en magnetische resonantie imaging (MRI). Deze technieken zijn echter duur en omslachtig bij grote groepen, waardoor er voornamelijk toch gebruik wordt gemaakt van BMI (Dehghan et al., 2005). Omdat kinderen voortdurend groeien en hun lichaamscompositie steeds verandert, is het classificeren van obesitas in de kindertijd en adolescentie meer complex. Om toch gebruik te kunnen maken van BMI bij personen tussen 0 en 20 jaar, moet er een aangepast (adjusted) BMI of een z-score berekend worden. De aangepaste BMI is een relatieve index waarbij voor de berekening van een BMI gebruik wordt maakt van geslachts en leeftijdspecifieke groeicurven. 2

12 De volgende formule geldt: (actuele BMI/Percentiel50 (P50) van de BMI voor leeftijd en geslacht) x100. Percentiel 50 van de BMI voor leeftijd en geslacht is gebaseerd op normatieve data die terug te vinden zijn in de Vlaamse Groeicurven (zie bijlage A). Een Adjusted BMI kleiner dan 85% wijst op ondergewicht, tussen 90 en 120% spreekt men over een normaal gewicht, tussen 120 en 140% is er overgewicht en bij een adjusted BMI boven 140% heeft men het over obesitas (e.g., Fredriks, van Buuren, Wit & Verloove-Vanhorick, 2000; Roelants, Hoppenbrouwers & Hauspie, 2004). Aan de hand van de Vlaamse Groeicurven, voor Vlaamse jongens en meisjes van 2 tot 20 jaar, worden ook de z-score of SD-score (SDS) bepaald. Een z-score groter dan +2 SDS of kleiner dan -2 SDS geven respectievelijk overgewicht en ondergewicht aan. De relatieve positie binnen de leeftijdsgroep kan zo worden bepaald. Deze z-score is het verschil van de gestalte met het gemiddelde, gedeeld door de standaardafwijking op een bepaalde leeftijd: SDS = (X-m)/SD (e.g., Roelants & Hauspie, 2004; Roelants et al., 2004). Er is daarenboven geen consensus over de cut off points voor overgewicht en obesitas bij kinderen (Dehghan et al., 2005). Europese onderzoekers classificeren overgewicht en obesitas via BMI tabellen volgens geslacht en leeftijd met cut off points voor overgewicht op of boven het 85 e percentiel en voor obesitas op of boven het 95 e percentiel van BMI (e.g., Barlow, 2007; Flodmark, Lissau, Moreno, Pietrobelli, & Widhalm, 2004). Anderen gebruiken, zoals te zien is in bijlage B, een BMI groter dan 25 en 30 als richtlijn voor overgewicht en obesitas (e.g., Cole, Bellizzi, Flegal, & Dietz, 2000; Roelants & Hauspie, 2004). Prevalentie Wereldwijd. Het voorkomen van overgewicht en obesitas is dramatisch gestegen sinds 1980 en het komt steeds meer voor bij kinderen. Zelfs bij hele jonge kinderen (WHO, 2015a). In 2004 bleek dat wereldwijd ongeveer 10% van de vijf tot 17 jarige kinderen overgewicht had en 2-3% obese was. Deze prevalenties verschilden tussen regio s en landen: minder in Afrika en meer in Europa en Amerika (Lobstein et al., 2004). Merkwaardig is dat de WHO aangaf dat in miljoen kinderen onder vijf jaar overgewicht heeft. Daarvan wonen 31 miljoen kinderen in ontwikkelingslanden. Obesitas komt dus niet enkel voor in industriële landen. Momenteel is er zelfs een stijging van 30% in landen met lage en middelmatige inkomsten (WHO, 2015a). Recente cijfers voor iets oudere kinderen en jongeren zijn moeilijk te vinden in de literatuur. 3

13 Europa. In Europa is er zeker een stijging in de prevalentie van overgewicht en obesitas in lagere school kinderen. Onderzoekers schatten in 2006 dat er tegen 2010 een stijging van 1,3 miljoen kinderen per jaar zou zijn, waarvan 0,3 miljoen kinderen per jaar obese zullen worden. Dit zou bovendien nog stijgen (Jackson-leach & Lobstein, 2006). Een recente review geeft aan dat ongeveer 20% van de schoolgaande kinderen in Europa te kampen hebben met overgewicht en dat 5% van deze kinderen kunnen geclassificeerd worden als obese (Wang & Lim, 2012). In Italië en Spanje liggen deze waarden hoger en in Denemarken liggen ze dan weer wat lager (Malecka-Tendera & Mazur, 2006). Verder zijn er maar weinig studies die exacte cijfers weergeven voor Europa. België. In 2013 werd vermeld dat de gemiddelde inwoner van België te dik is: 48% van de inwoners heeft overgewicht en 14% is obese of zwaarlijvig. Uit enquêtes blijkt dat meer mannen (55%) dan vrouwen (42%) overgewicht heeft. Obesitas en overgewicht nemen toe met de leeftijd en sinds 1997 zijn de gemiddelde BMI waarden en percentages overgewicht en obesitas bij volwassenen lineair gestegen (zie bijlage C). Deze waarden en percentages zijn steeds hoger in het Waalse gewest dan in het Vlaamse gewest en het is het laagste in het Brusselse gewest (zie bijlage D) (Gisle & Demarest, 2013). Ook bij jongeren van 2 tot 17 jaar vinden we deze trend terug: 20% of één op vijf kinderen is te dik en zeven procent vertoont zwaarlijvigheid. Het is verontrustend dat dit vele jonge kinderen zijn: resultaten tonen dat vooral kinderen van vijf tot negen jaar het meest overgewicht (22%) vertonen. Dit daalt weer bij jong adolescenten (12%) (zie bijlage C) (Gisle & Demarest, 2013). Vlaanderen. Wat zorgwekkend is, is dat 12,89% overgewicht en 3,8% obesitas heeft in Vlaanderen. Voor jongeren tussen 11 en 15 jaar merken we een stijging in de prevalentie van overgewicht, behalve bij jongens van 13 jaar (Vandeurzen, 2013). In vergelijking met het gemiddelde percentage van overgewicht in Europa, blijkt dat Vlaamse 11-jarigen in de top vijf hoogste BMI zitten, 13-jarigen in top 8 en 15-jarigen in top 13 (Vandeurzen, 2013). Opvallend is ook dat de groep zwaarste kinderen (relatief) nog zwaarder is geworden in vergelijking met hun leeftijdsgenoten van 20 jaar geleden (Roelants & Hoppenbrouwers, 2001). Dit zal ongetwijfeld nog verder stijgen. In wat volgt worden kort de gevolgen van kinderobesitas aangehaald. 4

14 Fysieke, Maatschappelijke en Psychosociale Gevolgen van Overgewicht en Obesitas De WHO (1998, 2000, 2015a) waarschuwt voor de significante gezondheidsconsequenties van overgewicht en obesitas. Zelfs op jonge leeftijd zijn er sterke fysieke gevolgen aanwezig zoals cardiovasculaire ziektes, slaapapneu, hepatitis, verhoogde cholesterol, insulineresistentie en verhoogde intracraniale druk. Hieraan zijn uiteraard vele medische kosten verbonden (Must & Strauss, 1999). Hoewel er al fysieke gevolgen vanaf de kindertijd aanwezig kunnen zijn, tonen de volgende studies aan dat de meeste fysieke gevolgen echter pas in de volwassenheid ontstaan. Longitudinale studies of tracking studies tonen aan dat obesitas bij kinderen, vooral tijdens het tweede decennium van hun leven, een sterke predictor is voor obesitas tijdens de volwassenheid. Dit geldt vooral voor kinderen met extreem overgewicht met obese ouders. Door de slechte prognose moet er belang gehecht worden aan kinderobesitas. (Livingstone, 2000; Epstein, 1993). Volwassen individuen met obesitas kampen vaker met hartziekten, musculoskeletale ziektes, kankers, een daling in levensverwachting, een stijging in vroege sterftes, morbiditeit van vele chronische ziektes en diabetes (WHO, 2015a). Als tweede vinden we duidelijke psychosociale gevolgen terug. Kinderen, adolescenten en volwassenen met overgewicht en obesitas hebben een laag en verstoord lichaamsbeeld, worden vaak gediscrimineerd, hebben vaak emotionele problemen en ervaren depressie. Anderen hebben vaak vooroordelen en stereotypes tegenover hen (e.g., Braet et al., 1997; Fabris, Serra & Vettor, 2014; Sokol, 2000). Een studie uit 1961 toonde aan dat kinderen met obesitas uniform door andere kinderen beoordeeld werden als de minst gewenste vrienden (Richardson, Hastorff, Goodman, Dornbusch, 1961). In het latere leven van een persoon met overgewicht en obesitas ontwikkelen er ook economische en maatschappelijke problemen. Zoals personen met andere chronisch fysieke condities, hebben ze meer kans op armoede en hebben ze het economisch minder breed dan individuen die geen overgewicht hebben. Dit laatste kan te wijten zijn aan de vele gezondheidsproblemen die gepaard gaan met een teveel aan BMI, waardoor de jobprestaties en de zoektocht naar partner worden gelimiteerd (Gortmaker, Must, Perrin, Sobol & Dietz, 1993). Daarenboven blijkt nog dat zes procent van de kosten in gezondheidszorg en indirecte verliezen aan productiviteit in de maatschappij te wijten zijn aan obesitas. Obesitas is, m.a.w. duur voor de maatschappij (Knai, Suhrcke, & Lobstein, 2007). Er moet van uitgegaan worden dat er al in de kinderjaren moet ingegrepen worden om de vele gevolgen te kunnen reduceren (Epstein, 1993). 5

15 Oorzaken en Instandhoudende Factoren voor Kinderobesitas Een toegenomen energie-inname in combinatie met een sedentaire levensstijl of fysieke inactiviteit verhoogt de kans op de ontwikkeling van overgewicht en obesitas (Nammi et al., 2004). Deze verstoorde energiebalans wordt beïnvloed door een samenspel van biologische factoren, omgevingsfactoren en individuele en kindfactoren (Harrison et al., 2011). In wat volgt wordt een korte beschrijving gegeven van deze voorgenoemde, gekende factoren die een oorzakelijke rol kunnen spelen in het ontstaan en de ontwikkeling van obesitas. Biologisch. Onderzoekers geven aan dat er een polygenetische basis is voor overgewicht en obesitas. Dit wil zeggen dat obesitas het gevolg is van verschillende en vele genen of een combinatie van genotypes (e.g., Bouchard, 2007; Choquet & Meyre, 2011; Rank et al, 2012). Zo is er een genetische predispositie of vatbaarheid om gemakkelijk gewicht aan te komen. Bewijs wordt geleverd voor een samenspel van genen met andere biologische of gedragstrekken: een genetische basis voor een negatieve energie balans, een slecht metabolisme, onvoldoende thermogenese, slechte regulatie van honger en voldaanheid (disfunctionele hypothalamus), neiging tot overeten, neiging tot fysieke inactiviteit en sedentaire levensstijl, slechte oxidatie van lipides en/of hoge capaciteit om lipides op slagen. Een genetische basis moet zeker in beschouwing worden genomen (Bouchard, 2007). Omgevingsfactoren. De omgeving, zoals de invloed van ouders, peers en de brede maatschappelijke omgeving, is enorm belangrijk in het ontstaan en de ontwikkeling van obesitas. Zo leren kinderen gradueel hun gedrag en eetgedrag te reguleren. Deze omgevingsvariabelen blijken onze biologie te overstemmen door de veelheid aan prikkels waaraan we worden blootgesteld. Ouders. Ouders hebben, volgens WHO (2015b), met hun opvoeding een sterke invloed op het ontstaan en de ontwikkeling van eetgedrag en overgewicht van hun kinderen. Enkele voorbeelden zijn het aanbieden van gezonde maaltijden en snacks, beperken van voedsel met hoog energetische waarden, bevorderen van de inname van fruit en groenten, verminderen van sedentaire levensstijl en het aanmoedigen van fysiek activiteit. In dit deel wordt de invloed van ouders op het eetgedrag en de ontwikkeling van overgewicht besproken. Een eerste factor binnen het gezin is dat ouders bepalen welk voedsel er aanwezig is. Enerzijds kunnen ouders hun jonge kinderen op deze manier vroeg blootstellen (via vruchtwater of na geboorte via borst of flessenvoeding) aan verschillende smaken (Cooke & Fildes, 2011). Anderzijds zijn ouders op deze manier verantwoordelijk voor het voedsel dat ze beschikbaar 6

16 stellen en voorstellen aan hun kinderen, want kinderen verkiezen voedsel dat makkelijk beschikbaar of hapklaar is in huis (Baranowski, Cullen, & Baranowski, 1999; Birch & Marlin, 1982). Volgens Hearn en collega s (1998) geldt dat als groenten en fruit thuis aanwezig zijn, de kans groter is dat kinderen deze ook daadwerkelijk gaan eten. Ook de opvoedingsstijl speelt een rol. Baumrind (1971) beschrijft drie opvoedingsstijlen: de autoritaire, permissieve en autoritatieve opvoedingsstijl. Elke stijl bestaat uit twee afhankelijke dimensies, genaamd de mate van ouderlijke controle/veeleisendheid (Baumrind, 1971) en de mate van warmte/responsiviteit (Hughes, Power, Fisher, Mueller, & Nicklas, 2005). Ouderlijke controle verwijst naar de hoeveelheid of de mate waarin de ouders de inname van voedsel reguleren. Ouderlijke betrokkenheid of responsiviteit verwijst naar hoe de ouders de inname van voedsel reguleren, op een responsieve of op een niet- responsieve manier (Birch & Fisher, 1995). Ten eerste zijn er ouders met een autoritaire stijl. Ze uiten weinig warmte en veel controle. Dit ook op vlak van eetgedragingen: kinderen moeten hun bord opeten, ouders dwingen hen om bepaald voedsel te eten en er wordt weinig autonomie van de kinderen aanvaard. Ten tweede zijn er permissieve ouder die vooral weinig controle uitoefenen en veel betrokkenheid tonen, waarbij het kind zelf de keuze heeft wat en wanneer hij/zij eet. De voedingskeuze is enkel beperkt door wat beschikbaar is in huis. Ten derde stimuleren ouders met een autoritatieve opvoedingsstijl de warmte en betrokkenheid op de behoeftes van het kind door controle te behouden over het eetgedrag van hun kind en inspraak toe te laten van het kind op vlak van hoeveel hij/zij eet. Ouders bepalen welk voedsel in huis komt en wat geserveerd wordt, maar kinderen mogen zelf bepalen hoeveel ze eten (Birch & Fisher, 1995). Ten vierde onderscheidden Hughes en collega s (2005), naast deze drie opvoedingsstijlen, de onverschillige of verwaarlozende stijl. Deze ouders vertonen weinig controle en warmte naar hun kinderen toe. Tussen opvoedingsstijl en obesitas bestaat er geen absoluut verband, maar er werd toch één longitudinale studie gevonden waarbij er een verband met het gewicht van het kind werd aangetoond. De onderzoekers vonden dat ouders met autoritaire, permissieve of verwaarlozende opvoedingsstijlen significant meer kans hebben om twee jaar later kinderen te hebben met overgewicht in vergelijking met moeders met een autoritatieve opvoedingsstijl. Een autoritaire opvoedingsstijl bleek het meest risicovol te zijn: de kinderen van autoritaire ouders hadden tot vijf keer meer kans om overgewicht te ontwikkelen dan kinderen van autoritatieve moeders. Een 7

17 autoritatieve opvoedingsstijl zou een beschermende factor kunnen zijn (Rhee, Lumeng, Appuglies, Kaciroti, & Bradley, 2006). Een derde aspect is modeling. Ouders zijn rolmodellen voor het eetgedrag en gewoontes van de kinderen. Eetgedrag van kinderen wordt gevormd door de keuzes en eetgedragingen van hun ouders (Birch & fisher, 2000). Kinderen die siblings en ouders gezond voedsel zien eten, gaan dit makkelijker zelf doen (Anzman, Rollins, & Birch, 2010). Uit een studie met lagere school kinderen blijkt dat wanneer er een gebrek is aan een ouderlijk model dat groenten en fruit eet, kinderen vooral geen groenten en fruit eten. Ook sedentaire gewoontes worden via observatie nagebootst door kinderen. Kinderen leren eet en sedentaire gewoontes van hun ouders en oudere broers en zussen (e.g., Braet & Van Winckel., 2001; Kaplan, Liverman, & Kraak, 2004). Peers. Aan de andere kant kunnen ook peers bijdragen door mee gezond te eten en door fysieke activiteit aan te moedigen (Salvy, de la Haye, Bowker, & Hermans, 2012a). Kinderen die leeftijdsgenoten of peers gezond voedsel zien eten, gaan dit makkelijker zelf eten (Birch, 1980). Birch (1980) zette in haar experiment kinderen samen met leeftijdsgenoten die een tegenovergesteld patroon van voedselvoorkeuren vertoonden. Na enkele dagen was er al een stijging zichtbaar in de voorkeur en consumptie van groenten die de kinderen eerst niet lustten. Wat de kinderen eerst niet lekker vonden, aten ze nu wel graag. Salvy en collega s (2012b) bieden een theoretisch kader voor het in kaart brengen van de effecten van peers op de fysieke activiteit van jongeren. Zij toonden aan dat (1) jongeren meer fysiek actief zijn in de aanwezigheid van vrienden of peers dan bij familieleden of dan wanneer ze alleen zijn, (2) peers en vrienden de motivatie vergroten voor fysieke activiteit van jongeren met overgewicht of obesitas, (3) het gewicht van de jongere geen moderator is voor deze effecten en (4) negatieve ervaringen met peers (zoals uitsluiting) de fysieke activiteit in jongeren vermindert. Brede maatschappelijke omgeving. Vandaag zijn er andere eetgewoonten dan een eeuw geleden en we leven in een zogenaamde obesogene omgeving waar er een grote variëteit is aan zoet en vet voedsel, een snelle toegankelijkheid tot ongezonde voeding, grotere verpakkingen, kant-en-klare maaltijden enzovoorts (Economos et al., 2007). Daarnaast komen een sedentaire levensstijl en gebrek aan fysieke activiteit meer voor door het gebruik van auto s, computers, televisie, enzovoorts (e.g., Economos et al., 2007; Haslam and James, 2005). Ook de reclame op televisie kan ons beïnvloeden. Toch, de resultaten van een verband tussen reclame over ongezonde voeding en het gewicht van kinderen zijn niet eensgezind. Als er al een verband 8

18 gevonden wordt, is het echter klein (e.g. Goldberg, Gorn, & Gibson, 1978; Kaufman & Sandmand, 1983; Stoneman & Brody, 1981) Een ander element is de socio-economische status. Overgewicht bij jongeren én volwassenen blijkt gecorreleerd te zijn met het opleidingsniveau van de volwassenen (of van ouders wanneer er gesproken wordt over jongeren), waarbij volwassenen met een laag diploma het meeste risico lopen om overgewicht te vertonen (Gisle & Demarest, 2013). Obesitas kan zelf ook oorzaak zijn van een lagere socio-economische status, waarbij misschien van een moeilijk te doorbreken vicieuze cirkel gesproken kan worden (Lobstein & Millstone, 2007). Toch zijn er ook individuele verschillen waarbij sommige kinderen het er moeilijker mee hebben dan anderen. In het volgende deel bespreken we de kindfactoren. Individuele en kindfactoren. Sommige kinderen zijn gevoeliger voor de obesogene omgeving dan anderen. In deze omgeving moeten kinderen voortdurend een keuze maken tussen onmiddellijke, calorierijke beloning en gezonde langetermijndoelen zoals gezond en slank zijn (Bonato & Boland, 1983). Welke kindkarakteristieken zijn cruciaal om de overvloed aan voedsel te kunnen weerstaan? Met deze vraag stuiten we meteen op het concept zelfregulatie. Zelfregulatie wordt begrepen vanuit het duaal procesmodel dat wordt aangehaald door Appelhans (2009) en Strack en Deutsch (2004). Binnen dit model wordt duidelijk dat het kiezen voor een onmiddellijke beloning met het eten van smakelijk voedsel of het wachten voor een groter voordeel van gewichtsverlies de balans is tussen bottom up beloningsprocessen en de inhibitorische controle van top down processen. De top down processen bestaan o.a. uit inhibitiecontrole en werkgeheugen en met bottom up processen wordt in deze thesis verwezen naar beloningsgevoeligheid, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties. De auteurs achten het mogelijk dat bij kinderen met overgewicht en obesitas de automatisch gestuurde processen te sterk zijn (Strack & Deutsch, 2004) en de controleprocessen falen (Appelhans, 2009). De link met gedragscontrole zal verder uitgebreid besproken worden. Zelfregulatie. De term zelfregulatie omvat de mogelijkheid de emoties, impulsen en aandacht te controleren om op een adequate manier op de omgeving te reageren. Het is nodig om onverwijlde acties en gedrag te inhiberen en te kunnen kiezen voor langetermijnvoordelen. Terwijl personen met weinig zelfregulatie problemen hebben met de inhibitie van hun gedrag en kiezen voor onmiddellijke beloningen over langetermijndoelen, zullen mensen met meer zelfregulatie een beredeneerde en reflectieve beslissing maken (e.g., Hofmann, Friese, & Wiers, 2008b). 9

19 Voor deze gedragscontrole gaan we uit van een duaal procesmodel (o.a. Appelhans, 2009; Strack & Deutsch, 2004). Dit model toont een raamwerk, bestaande uit twee processen die informatie verwerken en die zo ons gedrag reguleren: reflectieve, gecontroleerde processen of top down processen en impulsieve, automatische of bottom up processen. Deze twee processen samen zorgen voor zelfregulatie. De conclusie is dat er wordt vanuit gegaan dat ons gedrag een samenspel is van enerzijds gecontroleerde persoonlijke doelen, normen en waarden die ook wel de top down processen worden genoemd en anderzijds door automatische, impliciete processen ofwel de bottom up die het gedrag buiten het bewustzijn bei nvloeden (Wiers & Stacy, 2006). De duaal procesmodellen worden vaak bekritiseerd. Het is beter deze modellen te definiëren en te begrijpen in termen van dynamische interacties tussen onderliggende processen die gegrond zijn in de leertheorie in plaats van deze te zien als twee types processen met een set van exclusieve karakteristieken (Keren & Schul, 2009; Wiers, Gladwin, Hofmann, Salemink, & Ridderinkhof, 2013a). Het zijn geen kwalitatief verschillende processen in aparte systemen, maar de reflectieve en automatische processen zijn eerder te scheiden toestanden in een systeem van overlappende functionele componenten (Gladwin, Figner, Crone, & Wiers, 2011) De link met eetproblemen werd aangetoond. In onze obesogene omgeving is er voor de controle over het eetgedrag zelfregulatie nodig (Marteau, Hollands, & Fletcher, 2012; Van t Riet, Sijtsema, Dagevos, & Bruijn, 2011). Uit longitudinale studies blijkt dat kinderen met meer zelfregulatie slanker blijven in de overgang naar de adolescentie (Francis & Susman, 2009). Ook blijkt dat weinig zelfregulatie geassocieerd is met obesitas en binge eating disorder (e.g., Davis, Levitan, Muglia, Bewell, & Kennedy, 2004; Fischer & Munsch, 2012; Hofmann et al., 2008b). Zo tonen Verbeken en haar collega s (2014) aan dat kinderen met overgewicht sneller kiezen voor kortetermijnvoordelen, waarbij ze straf minimaliseren. Het gevolg is dat ze grotere verliezen hebben op lange termijn. Verder onderzoek moet aangeven of zelfregulatie een causale risicofactor is in de ontwikkeling van obesitas en hoe dit dan kan beïnvloed worden in behandeling (Fischer & Munsch, 2012). Reflectieve systeem. Top down processen zijn executieve functies (EF). Er is heel wat evidentie dat deze EF geassocieerd zijn met de prefrontale cortex (e.g., Groppe & Elsner, 2014; Hofmann, Friese, & Roefs, 2009, Hofmann, Schmeichel, Friese, & Baddeley, 2010). De EF staan in voor de regulatie van gedrag, gedachten en emoties (Barkley, 1997). Dit is cruciaal want mensen moeten in staat zijn deze te inhiberen, af te remmen en te stoppen om langetermijndoelen te bereiken (Appelhans, 2009). Het zijn langzaam en gecontroleerde 10

20 processen, waarbij informatie grondiger wordt verwerkt. Doordat de mogelijkheid tot controle gelimiteerd is, moet er voor de informatieverwerking via het reflectieve systeem voldoende cognitieve capaciteit beschikbaar zijn (Hoffmann, Rauch, & Gawronski, 2007). De bronnen kunnen uitgeput worden met als gevolg dat de volgende pogingen tot controle falen (Muraven & Baumeister, 2000) en men heeft daarenboven de neiging meer automatisch gedrag te stellen (Hofmann et al., 2009; Muraven & Baumeister, 2000). Een zwakke impulscontrole verwijst dan ook naar tekorten in de EF (Barkley, 1997). Tot het reflectieve systeem behoren volgens het duaal procesmodel van Appelhans (2009) en Strack en Deutsch (2004) alle executieve functies waaronder de inhibitiecontrole (IC) processen en het werkgeheugen. Het werkgeheugen is een belangrijke top down factor in eetgedrag (Groppe & Elsner, 2014). Toch wordt hier niet verder op ingaan omdat het niet van belang is voor deze thesis. Voor meer informatie rond het werkgeheugen wordt er verwezen naar de bijlage E. Doordat uit de literatuur blijkt dat inhibitie de belangrijkste top down component is die betrokken is in eetgedrag (e.g., Groppe & Elsner, 2014; Hofmann et al., 2009) én doordat IC trainbaar is, wordt dit concept uitgebreider besproken (e.g., Jones et al. 2016; Karbach & Kray, 2009; ). De link tussen EF top down processen of het reflectieve systeem - en overgewicht en obesitas ligt in het idee dat EF nodig zijn voor de regulatie van eetgedragingen (e.g., Calvo, Galioto, Gunsttad, & Spitznagel, 2014; Groppe & Elsner, 2014). Controle over het eetgedrag vereist EFs (Calvo et al., 2014). In wat volgt wordt de rol van inhibitiecontrole toegelicht. Inhibitiecontrole. Inhibitiecontrole of responsinhibitie is de onderdrukking van ongewenste en ongehoorde acties die interfereren met doelgericht gedrag (Reinert, Po e, & Barkin, 2013). Vele onderzoekers stellen een gebrek aan responsinhibitie gelijk aan het stellen van impulsen of automatische acties (Hofmann et al., 2009). Een zwakkere inhibitiecontrole is geassocieerd met slechtere eetgedragingen (Hofmann, Friese, & Roefs, 2009), gewichtstoename (Nederkoorn, Houben, Hofmann, Roefs, & Jansen, 2010), craving (Houben & Jansen, 2014), een hoger BMI (Batterink, Yokum, & Stice, 2010), overeten (Batterink et al., 2010), overgewicht (e.g., Verbeken, Braet, Claus, Nederkoorn, & Oosterlaan, 2009; Nederkoorn, Coelho, Guerrieri, Houben, & Jansen, 2012) en obesitas (Nederkoorn et al., 2006; Nederkoorn, Jansen, Mulkens, & Jansen, 2007). Eveneens voorspelt een slechtere inhibitiecontrole op jongere leeftijd (2-7 jaar) een hoger BMI op latere leeftijd (5,5-15 jaar) (e.g., Anzman & Birch, 2009; Francis & Susman, 2009; Pauli-Pott, Albayrak, Hebebrand, & Pott, 2010). Daarenboven tonen studies dat moeilijkheden met inhibitiecontrole, het gewichtsverlies tijdens de behandeling belemmert (Nederkoorn et al., 11

21 2007), en dat subjecten die het behandelprogramma vroegtijdig verlaten lager scoren op inhibitiecontrole (Hjördis & Gunnar, 1989). Algemeen kunnen EFs op gedragsniveau gemeten worden met de Nederlandstalige versies van de Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (Gioia, Isquith, Retzlaff, & Espy, 2002). De BRIEF-OS voor ouders en de BRIEF-SR als zelfrapportage voor kinderen zijn Nederlandse vertalingen (Huizinga & Smidts, 2012). De vragenlijsten bevatten items over het dagelijks gedrag van het kind dat relevant is voor het executief functioneren. Er zijn acht subschalen: Inhibitie, Flexibiliteit, Emotieregulatie, Initiatiefname (enkel voor ouders), Werkgeheugen, Planning/Organisatie, Ordelijkheid/netheid, Gedragsevaluatie en Taken Afmaken (enken voor zelfrapportage). Deze subschalen kunnen ondergebracht worden in twee indexen, nl. de Gedragsregulatie index en de Metacognitie index, en een Global Executive Composite score (e.g., Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000; Huizinga & Smidts, 2012; Smidts & Huizinga, 2009). Naast het gebruik van vragenlijsten kan er ook een gecomputeriseerde gedragstaak zoals de GO/NO GO taak worden aangewend (Houben & Jansen, 2011). De taak houdt in dat subjecten op een knop moeten duwen als reactie op een Go stimulus en de respons moeten inhiberen na een No Go Signal. In een eerste blok wordt de reactietijd in kaart gebracht door enkel Go trials te betrekken. In een tweede blok van trials worden er No Go trials toegevoegd waardoor 25% van de trials stop trials en 75% go trials zijn. Als het kind niet in staat is de respons te onderdrukken, bekomen de onderzoekers een error rate. Bij het succesvol inhiberen van de reactie verkrijgen ze de tijd die nodig is om de reactie te stoppen, nl. de reactietijd (RT) (Houben & Jansen, 2011). Automatische processen. Met de bottom up processen verwijzen Strack en Deutsch (2004) naar automatisch gestuurde beloningsprocessen, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties. Dit zijn, in tegenstelling tot de top down processen, snelle en associatieve systemen waarvoor er weinig cognitieve capaciteit nodig is. Bij de waarneming van een stimulus worden via dit proces automatisch clusters in het langetermijngeheugen geactiveerd waardoor de stimulus automatisch beoordeeld wordt op basis van eerdere ervaringen met soortgelijke stimuli. Deze automatische evaluaties activeren dan een gepast gedragsschema van benaderen of vermijden. Het systeem is snel in het maken van impliciete associaties en beslissingen door de eerdere ervaringen en leerprocessen (Strack & Deutsch, 2004). Snel handelen kan ook leiden tot moeilijkheden zoals verslavingen en misbruik van smakelijke voedsel. Vanuit de literatuur rond verslaving wordt het belang van automatische 12

22 processen in kaart gebracht. De consumptie van verslavende middelen beïnvloedt zowel de reflectieve als de automatische processen, maar de drugsgerelateerde associaties zijn van sterk belang in het automatische systeem. De aandacht wordt automatisch naar de middelen getrokken met als gevolg dat het reflectieve systeem minder invloed heeft en onze handelingen meer bepaald worden door kortetermijnbeloningen van de middelen (Bechara, Noel, & Crone, 2006). Dit verhoogt het risico op de ontwikkeling van automatisch toenaderingsgedrag (Bechara et al., 2006) en verslavend gedrag (Bechara et al., 2006; Strack & Deutsch, 2004). In verband met eetgedrag kan ervan uitgegaan worden dat het verlangen naar energierijk en lekker voedsel de cognitieve bronnen in het reflectieve systeem zal uitputten waardoor de gecontroleerde processen overmeesterd worden door de automatische processen. Dit effect is vooral cruciaal bij individuen die sterk naar energierijk voedsel verlangen of die gevoeliger zijn voor zo n voedselcues (Barrett, Tugade & Engle, 2004; Meule, Skirde, Freund, Vögele & Kûbler, 2012). Een goed onderbouwde studie toont aan dat kinderen met overgewicht na de blootstelling aan voedselcues door de geur en de smaak van smakelijk voedsel meer autonome reacties verrichten en meer calorieën consumeren (Jansen et al., 2003). In het belang van deze thesis zal er in dit deel rond automatische processen de focus vooral liggen op de bespreking van aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties. Voor meer informatie over beloningsgevoeligheid, ook wel reward sensitivity genoemd, wordt er verwezen naar bijlage F. Aandachtsbias. Een belangrijk aspect binnen bottom up processen is aandachtsbias. Aandachtsbias is een automatisch proces waarbij er geen bewuste verwerking van de stimulus nodig is. Deze bias is aanwezig wanneer bepaalde stimuli de aandacht meer trekken dan andere. Het gaat hier om verbeterde aandachtsprocessen die door specifieke stimuli geactiveerd worden. Dit is een probleem voor succesvolle aandacht en gedragscontrole (Franken, 2003). Door individuele verschillen in beloningsgevoeligheid ten aanzien van lekker en smakelijk voedsel wordt het impulsieve systeem gevoelig voor het middel én voor de cues die het gebruik van het middel voorspellen. Het gevolg hiervan is dat cues gerelateerd aan het middel de aandacht zullen trekken (Wiers & Stacy, 2006). In de literatuur is er evidentie te vinden voor aandachtsbiases naar voeding (e.g., Kemps, Tiggemann, & Hollitt, 2014a; Kemps, Tiggemann, Orr, & Grear, 2014b; Mogg, Bradley, Hyare, & Lee, 2007), alcohol (e.g., Field & Cox, 2008; Field, Mogg, & Bradley, 2005) en andere verslavende middelen (e.g., Ehrman et al., 2002; Marissen et al., 2006) en er is een aandachtsbias naar angst die resulteert in vermijdingsgedrag (Posner & Petersen, 1990). 13

23 Om aandachtsbias naar voeding in kaart te brengen, maken we een vergelijking met verslavingsproblematieken. Er is evidentie vanuit hersenonderzoek dat smakelijk voedsel, net zoals verslavende drugs, onze beloningsgebieden kan activeren en wijzigen en onze aandacht kan trekken. Verslavende middelen maken het dopaminerge systeem hyperresponsief tegenover stimulusspecifieke cues. Door het opwekken van een hevig verlangen naar een stimulus of stimuli, wordt ons gedrag beïnvloed en wordt onze aandacht getrokken door gebeurtenissen of stimuli die het middel voorspellen (aandachtsbias) (Castellanos, et al., 2009). Een belangrijk model in de literatuur is het aandachtsbias model van Field en Cox (2008). Dit model beschrijft de ontwikkeling, de oorzaken en de consequenties van verslavinggerelateerde aandachtsbiases. Figuur 1 uit Field en Cox (2008) toont via klassieke conditionering dat substantiegerelateerde stimuli de beschikbaarheid van middelen veroorzaken, die op zijn beurt een aandachtsbias voor deze stimuli en een subjectieve craving of hevig verlangen veroorzaakt. Aandachtsbias en verlangen kennen een wederkerig versterkende relatie, waarbij stijging in de ene een stijging in de andere betekent. Wanneer het individu bij de verwachting van de beschikbaarheid van een middel probeert het verlangen en de aandachtsbias te onderdrukken, zal er een subjectieve hunkering en meer aandachtsbias optreden. Het is ook mogelijk dat er bij het individu met dezelfde verwachting en met verstoorde executieve functies (zoals verstoorde inhibitiecontrole) toenaderingstendenties optreden met een hevig verlangen en een aandachtsbias naar de stimuli (e.g., Field & Cox, 2008; Franken, 2003). Figuur 1. Het aandachtsmodel van Field & Cox, o.b.v. Franken (2003) uit Field & Cox (2008) Aandachtsbias is een belangrijke factor in overgewicht en obesitas en vele auteurs geven aan dat aandachtsbias een causale rol kan spelen in voedselinname (Nijs, Muris, Euser, & Franken, 2010), in het verlangen naar voedsel (ƒ et al., 2011) en in overgewicht (Yokum, Ng, & Stice, 2011). Appelhans en colega s (2011) spreken bij individuen met obesitas over de aandacht naar voedsel in het algemeen. Doordat individuen met obesitas meer aandacht hebben voor externe voedselstimuli dan individuen met een normaal gewicht (e.g., Nijs et al., 2010; Werthmann, Roefs, Nederkoorn, Mogg, Bradley & Jansen, 2011) en doordat er een grote 14

24 beschikbaarheid van smakelijk en calorierijk voedsel is, overeten ze zich snel (Volkow & Wise, 2005). In individuen die aandachtig zijn voor de belonende waarde van voedselstimuli kan de blootstelling aan smakelijk voedsel zorgen voor craving en een tendens tot overeten (Jansen, 1998; Berridge, 2007). Dat individuen met obesitas meer gevoelig zijn en aandacht hebben voor voedselgerelateerde omgevingscues is een interessant gegeven sinds de jaren 70 (e.g. Rodin, Slochower, & Fleming, 1977). Een verhoogde aandacht voor externe voedselstimuli werd aangetoond door verschillende studies (e.g. Nijs et al., 2010; Werthmann et al., 2011), maar niet door alle (e.g., Van Strien & Ouwens, 2003). Yokum et haar collega s brengen evidentie dat adolescente meisjes met een hoger BMI sneller reageren op voedselgerelateerde afbeeldingen dan op neutrale afbeeldingen. Deze voedselgerelateerde stimuli trekken in het algemeen meer de aandacht bij individuen met overgewicht dan bij individuen met een gemiddeld gewicht. In individuen met overgewicht wordt de aandacht, tijdens de confrontatie met voedselgerelateerde stimuli, overheerst door de belonende waarde van het voedsel. Dit vergroot het risico voor gewichtstoename (Yokum et al., 2011). Individuen met obesitas, in vergelijking met personen met een gemiddeld gewicht, vertonen zelfs in de afwezigheid van honger een aandachtsbias naar voedselgerelateerde prikkels. Dit staat op zijn beurt in voor de verdere ontwikkeling en het onderhouden van obesitas (Castellanos et al., 2009). Aandachtsbias kan onder andere gemeten worden met de klassieke, gecomputeriseerde strooptaak (e.g., Cox, Fadardi & Pothos, 2006; Nijs & Franken, 2012; Posner & Snyder, 1975; Stroop, 1953), met de oogbewegingtechnologie (Castellanos et al., 2009) en/of met een visuele probe reactietijd taak (Castellanos et al., 2009; MacLeaod, Mathews, & Tata, 1986). De laatstgenoemde visual-probe taak van MacLeaod, Mathews en Tata (1986) is relevant voor deze thesis. In deze taak zien deelnemers eerst een fixatiekruis in het midden van het scherm. Daarna verschijnen er figuren van gezonde en ongezonde voeding op het scherm. In de helft van de trials verdwijnen de afbeeldingen en verschijnt er een pijl op de plaats van één van de figuren. In de andere helft van de trials blijven beide figuren op het scherm staan en verschijnt er simpelweg een pijl bovenop de afbeeldingen. De pijl kan naar boven of naar beneden wijzen, waarbij de deelnemer de corresponderende pijl zo snel mogelijk moet indrukken op het toetsenbord. In deze conditie zijn de trials gerandomiseerd. Zo wordt de gemiddelde reactie tijd (RT) en de error rate gemeten. Een studie van Werthmann en collega s (2011) onderzocht via de visuele probe taak de aandachtsbias naar voedingscues, verlangen en overeten bij 29 personen met een gezond gewicht en 22 personen met overgewicht/obesitas. Participanten met overgewicht en obesitas, in tegenstelling tot deelnemers met een gemiddeld gewicht, vertoonden een toenadering- 15

25 vermijding patroon naar energierijk voedsel: (1) ze hadden meer aandacht voor afbeeldingen met voedsel (2) ze konden de aandacht hier niet op houden, (3) ze rapporteerden een hevig verlangen naar voedsel wanneer ze zich hierop richtten en (4) ze aten nadien meer snacks (overeten) tijdens een bogus taste-test. Op basis van deze bevindingen kan er worden geconcludeerd dat er tekenen van aandachtsbias naar voedingscues aanwezig zijn bij individuen met overgewicht en obesitas (Wethermann et al., 2011). Patiënten met overgewicht of obesitas die zo n aandachtsbias vertonen naar voedsel, zullen de prikkels niet zomaar kunnen negeren. De vicieuze cirkel tussen aandachtsbias en craving start, waardoor aandachtsbiases verder ontwikkelen (e.g., Braet et al., 2004; Franken, 2003). Automatische toenaderingstendenties. Binnen de snelle bottom up processen, ook wel de automatische processen genoemd, is er ook sprake van automatische toenaderingstendenties. Deze tendenties houden in dat een individu aantrekkelijke stimuli zal benaderen en onaantrekkelijke stimuli zal vermijden (e.g. Elliot, 2008; Strack & Deutsch, 2004). Dit automatisch, cognitief proces is snel en kan buiten het bewustzijn optreden (Wiers & Stacy, 2006). Er is vanuit de literatuur rond verslaving evidentie dat druggebruik leidt tot de ontwikkeling van automatische processen die toenaderingsgedrag naar drugsgerelateerde stimuli en het gebruik ervan promoten (Curtin, Mccarthy, Piper, & Baker, 2006). Een studie van Mogg en collega s (2013) toont aan dat rokers sneller zijn in het benaderen van substantiegerelateerde afbeeldingen en het vermijden van neutrale, controle afbeeldingen dan wanneer ze het omgekeerd moesten doen. Dit toont aan dat substantiegerelateerde stimuli automatische toenaderingstendenties uitlokken in verslaafden. Weinig onderzoeken zijn terug te vinden rond het verband tussen automatische toenaderingstendenties en overeten, overgewicht en obesitas. Enkele bevindingen worden aangehaald. Allereerst wordt er verwacht dat de toenaderingsbias sterker zal zijn bij voedselplaatjes dan bij neutrale plaatjes en dat de toenaderingsbias sterker zal zijn bij calorierijk voedsel dan bij caloriearm voedsel (e.g.; Seibt, Ha fner, & Deutsch, 2006; Papies, Barsalou & Custers, 2012). Bewijs wordt geleverd voor het idee dat individuen die sterk verlangen naar voedsel, in tegenstelling tot zij met een kleiner verlangen naar voeding, sterkere automatische toenaderingstendenties vertonen naar voedsel. De toenaderingsbias naar het voedsel zorgt verder voor de onmogelijkheid om voedselinname te weerstaan (Blockmeyer, Hahn, Reetz, Schmidt, & Friederich, 2015). In het aandachtsmodel van Field en Cox (2008) zijn deze bevindingen geïntegreerd. Voedselstimuli trekken de aandacht, verhogen het verlangen en veroorzaken toenaderingsgedrag. Craving en aandachtsbias versterken elkaar wederkerig. Daar 16

26 waar iemand zijn aandacht of craving probeert te onderdrukken of daar waar iemand een beperkte aandachtscontrole heeft, kunnen toenaderingstendenties optreden met verhoogde aandacht én craving naar middelgerelateerde cues zoals bijvoorbeeld smakelijke voedingscues (e.g., Field & Cox, 2008; Franken, 2003). De automatische toenaderingstendenties kunnen gemeten worden met de Approach Avoidance Test (AAT), gebaseerd op Wiers en zijn collega s (2009, 2010a, 2010b). Participanten zagen afbeeldingen die lichtjes scheef stonden. Wanneer de figuur een beetje gedraaid was naar links, dan moest het kind op een naar boven wijzend pijltje op het toetsenbord drukken waardoor de figuur kleiner werd. Dit imiteert het idee dat de figuur als het ware wordt weggeduwd. Als de figuur lichtjes naar rechts gedraaid stond, dan moest het kind op een naar beneden wijzend pijltje drukken, waardoor de figuur groter werd. Dit laatste bootst dan het idee dat de stimulus dichter komt. Er wordt gefocust op de draaiing, los van de inhoud van de afbeeldingen en het zoom -effect genereert een gevoel van approach of benadering en avoidance of vermijding. Voor toenaderingstendenties te meten bevat de helft (50%) van de trials stimulus gerelateerde afbeeldingen en de andere helft (50%) stimulus niet-gerelateerde afbeeldingen. Het lijkt dat de participanten sneller zijn in het naar zich toe trekken dan het wegduwen van figuren met de verslavende stimuli. Dit wijst op een approach bias (Wiers, Rinck, Dictus, & van den Wildenberg, 2009). Al deze bevindingen duiden erop dat sommige individuen meer moeite hebben om te weerstaan aan smakelijke prikkels dan anderen (e.g., Fischer & Munsch, 2012; Verbeken, Braet, Bosmans, & Goossens, 2014). Wanneer individuen zwakkere top down en sterkere bottom up processen hebben, krijgen ze moeite met het volhouden van langetermijndoelen (Strack & Deutsch, 2004). Bovenstaande ideeën kunnen geïmplementeerd worden in behandeling om de langetermijneffecten te verbeteren. Dit is nodig omdat de effecten vaak van korte duur zijn (Wilfley et al., 2007). Er bestaan goede interventies, maar in deze thesis wordt er nagegaan wat er nog kan verbeterd worden om de effecten te laten aanhouden. In de volgende sectie worden deze bestaande effectieve interventies besproken. Interventies Bestaande behandelprogramma s. In verband met eetproblemen, brengen onderzoeken positieve kortetermijnuitkomsten voor multi-componente interventies zoals familie-gebaseerde gedragstherapie (FBT) en gedragsbehandeling met enkel de ouders waarbij gewerkt wordt rond het veranderen van dieet, fysieke activiteit en gedragsstrategieën (e.g., Altman & Wilfley, 2014; Luttikhuis et al., 2009; Snethen et al., 2006; Wilfley et al., 2007). 17

27 Vooral het element ouderlijke betrokkenheid moet een aspect zijn naast de andere componenten. De behandeling gaat hierdoor verder dan het individu en betrekt de ondersteunende omgeving, waar de ouders actief mee zorgen voor een gezonde thuisomgeving zoals regelmatig samen eten, samen leuke activiteiten plannen, vermijden van ongezonde voeding, open communicatie over dagelijkse stress enzovoorts (e.g., Altman & Wilfley, 2014; Gilles et al., 2008; Snerthen, Broome, & Cashin, 2006). Alsook de gemeenschap kan bijdragen door het aanbieden van faciliteiten en activiteiten om een gezonde levensstijl te promoten (Wilfley et al., 2011). Het doel is om gedrag te veranderen en herval te minimaliseren (e.g.,wilfley et al., 2011; Wrotniak, Epstein, Paluch, & Roemmich, 2004). De drop-out én een significante gewichtstoename na behandeling komen vooral voor bij individuen die ernstig obese zijn (Goossens, Braet, Van Vlierberghe, & Mels, 2009). Meer onderzoek is nodig om de huidige behandelprogramma s en de nazorg te verbeteren. Het belang van een onderhoudsbehandeling/nazorg wordt aangegeven in de longitudinale en grootschalige studie van Wilfley en collega s (2007). Deze studie geeft aan dat het toevoegen van een specifieke, onderhoudende behandeling de kortetermijneffectiviteit van behandeling voor gewichtsverlies bij kinderen verbetert (Wilfley et al., 2007). Er bestaan zeker effectieve kortetermijnbehandelingen, maar nazorg is enorm belangrijk om kinderen meer weerbaar te maken voor de obesogene omgeving en zo herval te minimaliseren. In de huidige studie zal worden nagegaan hoe er concreet kan worden bijgedragen aan dit probleem en hoe nazorg vorm worden gegeven om op lange termijn gewichtscontrole te bevorderen. De huidige studie onderzoekt de haalbaarheid en effectiviteit van trainingstaken voor top down en bottom up processen op basis van wetenschappelijke evidentie bovenop het bestaande behandelprogramma. Trainingen. Er gebeurde onderzoek naar de effectiviteit van Neurocognitieve trainingen op het versterken van de zelfregulatie en hun effect op voedselconsumptie. In wat volgt worden trainingen in inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties besproken. Trainingen van inhibitiecontrole. Uit onderzoek blijkt dat het mogelijk is om de prestatie van executieve functies te verhogen door modificatietraining (Karbach & Kray, 2009; Verbeken et al., 2013), maar in wat volgt wordt duidelijk dat onderzoeken tegenstrijdige resultaten tonen voor het gebruik van executieve functie training in het aanleren van inhibitiecontrole. Een eenmalige inhibitiecontroletraining (ICT) van voedselgerelateerde responsen in het laboratorium helpt om controle te verwerven over onmiddellijk eetgedrag en 18

28 om directe voedselinname te verminderen (Houben & Jansen, 2011; Jones et al. 2016). Na de GO/NO GO taak consumeren deelnemers minder voedsel dat consistent geassocieerd werd met de NO GO cues (Veling, Aerts, & Papies, 2011). Kortetermijneffecten van ICT zijn hierbij duidelijk bewezen (Jones et al., 2016), maar de aangeleerde inhibitie kan niet gegeneraliseerd worden naar andere executieve functies (Thorell, Lindqvist, Nutley, Bohlin, & Klingberg, 2009). Meerdere, online sessies ICT in de natuurlijke omgeving verbeteren op korte termijn de inhibitiecontrole en zorgen voor een daling in dagelijkse energie-inname, (een daling in het waarderen van voedsel met hoge energetische waarde (Lawrence et al., 2015) en de mogelijkheid tot gewichtsverlies (e.g., Allom & Mullan, 2015; Lawrence et al., 2015, Veling, Van Koningsbruggen, Aerts, & Stroebe, 2014). Sommige auteurs zeggen dat deze effecten niet behouden blijven wanneer de training beëindigd wordt (Allom & Mullan, 2015), terwijl anderen aangeven dat de effecten tot na zes maanden aanhouden (Lawrence et al., 2015) ICT heeft een invloed op gezondheidsgedrag, maar de grootte van het effect is nog niet bekend. Meer onderzoek is nodig om de mogelijke mechanismen van trainingseffecten te achterhalen (Veling et al., 2014), de effecten op het dagdagelijks gedrag te onderzoeken (Allom, Mullan, & Hagger, 2015) en optimale lengte van de training te bepalen (Allom et al., 2015). Trainingen in aandachtsbias. Recente bevindingen brengen evidentie voor een aandachtsbias modificatieparadigma of training (ABM) (e.g., Boutelle, Kuckertz, Carlson, & Amir, 2014; Kakoschke, Kemps, & Tiggemann, 2014; Kemps et al., 2014a, 2014b; Schoenmakers et al., 2010). Dit is een gecomputeriseerde visual probe taak waarbij de aandacht richting ongezonde voeding wordt ontmoedigd en weggetraind en de interesse naar gezonde voeding wordt bevorderd. In de trainingsconditie waarbij de aandacht wordt gericht op het gezonde eten, zal de pijl altijd op de plaats van een afbeelding van gezonde voeding verschijnen. Hierbij leert het individu de aandacht te focussen op deze afbeeldingen en de aandacht weg te houden van ongezonde voeding (Kakoschke et al., 2014). Naast een verhoogde aandachtsbias naar gezonde voeding en verminderde consumptie van ongezonde voeding (Kakoschke et al., 2014; Kemps et al., 2014b), is het ook mogelijk om met een ABM paradigma op korte termijn het intense verlangen naar ongezonde voeding te veranderen (Kemps et al., 2014b) en overeten te verminderen (Boutelle et al., 2014; Kemps et al., 2014a). Dit komt doordat aandachtsbias, zoals voorspeld door cognitief-motivationele modellen, een causale rol blijkt te spelen in consumptiegedrag (Kemps et al., 2014b). Daartegenover vond één recente studie geen effecten van deze training op honger en op voedselinname (Hardman, Rogers, Etchells, Houstoun, & Munafo, 2013). 19

29 Slechts één recente studie (Kemps, Tiggemann, & Elford, 2015) is terug te vinden omtrent de langetermijneffecten van dit ABM paradigma. Hierbij waren de re-training effecten op aandachtsbias en consumptie na de meerdere trainingen behouden op 24h en één week. Deze belangrijke studie toont aan dat er langetermijneffecten mogelijk zijn, maar hoe lang blijven deze effecten aanhouden? Trainingen in automatische toenaderingstendenties. In de trainingsconditie van de AAT worden voedselgerelateerde afbeeldingen altijd (100%) in de duw weg conditie en voedsel niet-gerelateerde afbeeldingen altijd in de toenadering conditie geplaatst. Op die manier zouden automatische toenaderingstendenties naar ongezonde cues en gewoontes kunnen weggetraind worden (Wiers, Rinck, Kordts, Houben, & Strack, 2010a) met een AAT training. Een recente studie vindt geen afdoende evidentie dat zo n approach-avoidance training impliciete en expliciete voedselvoorkeuren en eetgedrag kan veranderen (Becker, Jostmann, Wiers, & Holland, 2015). In andere studies rapporteren deelnemers (1) een daling in inname van het middel (e.g., Kong et al., 2015; Schumacher, Kemps, & Tiggemann, 2016; Wiers et al., 2010a), (2) middelvermijdend gedrag (Eberl et al., 2013) en (3) minder herval na één jaar follow-up (Eberl et al., 2013). Deze computertaak kan o.a. ook gebruikt worden bij participanten met een angstproblematiek (e.g., Heuer, Rinck, & Becker, 2007; Huijding et al., 2009; Lange, Keijsers, Rinck, & Becker, 2008; Lange et al., 2010). Één enkele studie is terug te vinden waarbij de AAT wordt toegepast bij kinderen (Huijding et al., 2009). Vanuit een theoretisch standpunt is het re-trainen van toenaderingvermijdingstendenties zinvol voor verslavingen omdat adolescenten die getraind worden bepaalde middelen te vermijden, succesvol zijn in het verminderen van het gebruik van deze middelen in het dagelijks leven (e.g.; Friese, Hofmann, & Wiers, 2011; Schumacher et al., 2016; Wiers et al., 2010a). Omdat kinderen met obesitas een hogere motivatie hebben voor voedsel en omdat ze voedsel meer consumeren, lijkt het interessant automatische toenaderingstendenties te trainen (Schumacher et al., 2016). Vanuit onderzoek lijken deze effecten gunstig op korte én lange termijn (Eberl et al., 2013). In het huidig onderzoek zal er aandacht zijn voor het re-trainen van inhibitiecontrole ten aanzien van ongezonde voeding, aandachtsbias richting gezonde voeding en van automatische toenaderingstendenties naar gezonde voeding en weg van ongezonde voeding om de langetermijneffecten van de bestaande effectieve korte behandelingen voor obesitaspatiënten te verbeteren. 20

30 Motivationele aspecten. In trainingen bij kinderen zijn motivationele aspecten cruciaal omdat de automatische processen sterk kunnen zijn. De toevoeging van game-elementen in een training, zoals Braingame Brian (Ten Brinck et al., 2013), voor kinderen met ADHD zorgt voor meer volgehouden aandacht, meer concentratie, minder impulsiviteit (Barkley, 2006) en het verbetert de cognitieve prestatie (Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2011; Ten Brinck et al., 2013). Ook bij kinderen met obesitas lijkt dit effectief en leidt het tot een toegenomen motivatie en een groter trainingseffect (e.g., Dovis et al., 2011; Verbeken, Braet, Goossens, & Van der Oord, 2013). Naast het toevoegen van game-elementen, kunnen ook het afwisselen van taken of het online gaan tijdens een pauze helpen. Algemeen besluit We leven in een ernstig obesogene omgeving (Economos et al., 2007). Over de hele wereld is prevalentie van overgewicht en obesitas gestegen en dit zal enkel nog verder toenemen (WHO, 2015a). Zoals hierboven beschreven, spelen genetische factoren, omgevingsfactoren én kindfactoren een rol in het ontstaan en de ontwikkeling van obesitas bij kinderen en adolescenten (Nammi et al., 2004). In deze thesis werd vooral de focus gelegd op kindfactoren, nl. de verstoorde zelfregulatie: een gebrek aan inhibitie (bv. Nederkoorn et al., 2006), een aandachtsbias (bv. Werthermann et al., 2011) en een toenaderingstendens (bv. Blockmeyer et al., 2015) naar lekkere en ongezonde voeding. Al deze individuele bottom up en top down factoren blijken uit de literatuur geassocieerd te zijn met overgewicht en obesitas (bv. Appelhans, 2009; Strack & Deutsch, 2004). Er bestaan goede evidence based obesitas behandelingen, maar jammer genoeg is er nog niet veel evidentie gevonden voor interventies met langetermijneffecten. Het probleem én het belang om in te zetten op nazorg om het gewichtsverlies te behouden werd al enkele jaren geleden duidelijk aangetoond (Wilfley et al., 2007). Recent biedt de literatuur hoopvol bewijs voor de trainbaarheid van inhibitiecontrole (Houben & Jansen, 2011), aandachtsbias (Kakoschke et al., 2014) en automatische toenaderingstendenties (Wiers et al., 2010a) bij individuen met maladaptief gezondheidsgedrag zoals verslavingen (Eberl et al., 2013), ADHD (Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2015), ongezonde eetgedragingen (Kakoschke et al.,, 2014), hevig verlangen naar voedsel (Kemps et al., 2014b), overeten (Kemps et al. 2014a), en overgewicht (Lawrence et al., 2015). Recent is er ook bewijs gevonden voor langetermijneffecten van deze trainingen op eetgedrag (e.g., Eberl et al., 2013; Kemps et al., 2015; Lawrence et al., 2015). 21

31 De huidige studie en onderzoeksvragen De huidige pilot interventiestudie test de trainbaarheid en effectiviteit van bottom up en top down factoren bij kinderen en jongeren met obesitas. Specifiek wordt de trainbaarheid en effectiviteit van inhibitieprocessen, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties nagegaan bij kinderen en jongeren die voor een inpatient behandelprogramma in het Zeepreventorium verblijven. Volgende onderzoeksvragen en hypothesen worden geformuleerd Onderzoeksvraag 1. Zijn inhibitiecontrole-, aandachtsbias- en automatische toenaderingstendenties trainbaar? In deze studie gaan we allereerst de trainbaarheid van inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties na in een steekproef van jonge obese individuen. Studies brengen evidentie voor deze trainbaarheid van inhibitiecontrole (bv. Allom & Mullan, 2015; Jones et al. 2016; Lawrence et al., 2015; Verbeken et al., 2013), aandachtsbias (bv. Boutelle et al., 2014; Kakoschke et al., 2014; Kemps et al., 2014a, 2014b) en automatische toenaderingstendenties (bv. Wiers et al., 2010a; Kong el al., 2015; Eberl et al., 2013) in individuen met verslavingen (bv. Strack & Deutsch, 2004; Wiers et al., 2010a), ADHD (bv. Dovis et al., 2015), angst (bv. Heuer et al., 2007; Lange et al., 2008, 2010), eetgedragingen (bv. Kakoschke et al., 2014) en in één studie bij kinderen met obesitas (bv. Boutelle et al., 2014). We verwachten dat bij individuen in de trainingsconditie, in tegenstelling tot participanten in de controleconditie, de inhibitiecontrole ten aanzien van ongezonde voeding beter zal zijn, een aandachtsbias naar ongezonde voeding gereduceerd is en automatische toenaderingstendenties naar ongezonde voeding verminderd is. Onderzoeksvraag 2. Hebben de trainingen een effect op het executief functioneren, het eetgedrag en de craving? Uit de literatuur blijkt alvast dat het mogelijk is om de prestatie van executieve functies te verhogen door trainingen (bv. Karbach & Kray, 2009; Verbeken et al., 2013). Daarnaast lijken trainingen in inhibitiecontrole (bv. Houben & Jansen, 2011; Jones et al. 2016), aandachtbias (bv. Kakoschke et al., 2014; Kemps et al., 2014b) en automatische toenaderingstendenties (bv. Becker et al., 2015) te helpen om controle te verwerven over het eetgedrag. Ook toont onderzoek aan dat er een link bestaat tussen gebrekkige inhibitiecontrole en craving (Houben & Jansen, 2014), tussen aandachtsbias naar lekker voedsel en craving (e.g., Werthmann et al., 2011; Braet et al., 2004; Franken, 2003) en tussen automatische toenaderingstendenties en dit hevig verlangen naar ongezond voedsel (e.g., Blockmeyer et al., 2015; Field & Cox, 2008). 22

32 Met de BRIEF-OS, de BRIEF-SR, de NVE en de FCQ kunnen deze effecten worden nagaan. We verwachten dat individuen in de trainingsconditie, in vergelijking met de deelnemers in de controleconditie, verhoogde scores vertonen op de executieve functies, het eetgedrag beter onder controle hebben en dat het verlangen naar lekker en ongezond voedsel afgenomen is. Onderzoeksvraag 3. Helpt een trainingsprogramma van inhibitie, aandacht en automatische toenaderingstendenties jongeren hun gewichtsverlies onder controle te houden na het beëindigen van een residentiële multidisciplinaire behandeling? We zijn geïnteresseerd in het behoud van effecten op lange termijn. In de literatuur zijn er echter maar een beperkt aantal artikels verschenen over de langetermijneffecten van deze trainingen. De effecten van trainingen in inhibitie blijven tot zes maanden behouden (Lawrence et al., 2015), de re-trainingseffecten van aandachtsbias blijven tot 24h en één week aanwezig (Kemps et al., 2015) en de trainingseffecten van automatische toenaderingstendenties zijn tot één jaar zichtbaar (Eberl et al., 2013). Ook in deze studie verwachten we effecten in het behoud van het gewichtsverlies na het beëindigen van het behandelprogramma. Concreet verwachten we dat deelnemers in de actieve trainingsconditie, in tegenstelling tot de participanten in de controleconditie, beter zijn in het behouden van het gewichtscontrole na het verlaten van het Zeepreventorium. 23

33 Methode Steekproef De totale steekproef bestond uit 36 kinderen en jongeren met obesitas, waarvan 17 jongens (47,2%) en 19 meisjes (52,8%) van 9 tot 15 jaar oud. De kinderen en jongeren bevonden zich in een intramurale obesitas behandelingsprogramma in het Zeepreventorium in België. Voor inclusie in de studie moesten kinderen (1) een leeftijd hebben tussen 10 en 16 jaar en (2) vloeiend Vlaams spreken. Drieënveertig kinderen en hun ouders kregen informatie over het onderzoeksproject. De kinderen kregen een actief inform consent form en de ouders een passief inform consent form. Het trainingsprogramma maakte deel uit van het zorgprogramma, waardoor alle 43 kinderen deelnamen aan de training. Echter, ouders van drie kinderen en vier kinderen zelf gaven geen toestemming de data te gebruiken. De data van de overige 36 kinderen werden gebruikt voor analyse. Participanten werden random verdeeld in een experimentele groep (N = 21) en een controlegroep (N = 15). De experimentele groep kreeg, in tegenstelling tot de controlegroep, een actief trainingsprogramma dat werd toegevoegd aan de normale zorg. De gemiddelde leeftijd van de participanten was op het moment van de opname (juni 2013) in het Zeepreventorium 12,06 jaar (SD = 1,47 jaar) met een leeftijdsrange van 9 tot 15 jaar. Het gewicht bij opname lag tussen 87,51 kg en 144,60 kg met een gemiddelde van 61,3 kg (SD = 19,98 kg). De lengte bij opname lag tussen 1,45 m en 1,79 m met een gemiddelde van 1,61 m (SD = 0,08 m). We bekomen een aangepast BMI binnen een range van 147,83% en 244,99% (M = 191,04%; SD = 25,73%). Bij pretesting (april 2014) lag het gewicht tussen 46,20 kg en 94,20 kg met een gemiddelde van 66,96 kg (SD = 14,12 kg) en de lengte lag tussen 1,49 m en 1,79 m met een gemiddelde van 1,64 m (SD = 0,08 m). Hier bekomen we een aangepast BMI binnen een range van 107,76% en 176,72% (M = 141,22%; SD = 19,31%). Residentiële muldidisciplinaire behandeling De algemene zorg die de kinderen krijgen is een inpatient behandelprogramma. Meestal starten (opname) de kinderen de eerste week van juli in het programma en eindigen (ontslag) ze in juni het jaar daarop. Tijdens dit jaar krijgen de kinderen therapie van een multidisciplinair team, bestaande uit een dokter, een diëtist, een fysiotherapeut, een psycholoog en een sociaal werker. De ouders worden sterk betrokken in het hele proces. Het centrum beschikt over alle nodige faciliteiten voor de therapie zoals een zwembad, een fitnesskamer, kleine keukens om te leren koken, sportvelden, enzovoorts. Er zijn zelfs lagere en middelbare scholen in de twee nationale talen op het terrein gevestigd. 24

34 Tijdens de behandeling leren de kinderen over gezonde en ongezonde voeding, leren ze hoe ze een balans kunnen krijgen in hun maaltijden, ze krijgen fysieke individuele- en groepsactiviteiten en ze hebben op regelmatige basis een gesprek met de psycholoog (één keer om de week of om de twee weken, mede afhankelijk van de noden van de patiënt). De psycholoog gebruikt cognitieve gedragstherapeutische (CGT) technieken om kinderen te helpen zich aan te passen aan en het behouden van de nieuwe levensstijl na ontslag. De kinderen worden ook begeleid in het leren van nieuwe vaardigheden zoals planning en organisatie om zo aan de meer impulsieve trekken te kunnen werken. Voor meer details over het behandelprogramma wordt er verwezen naar Braet et al., Metingen Lichaamsgewicht -en lengte. Body Mass Index (BMI) werd gemeten door het gewicht (in kg) te delen door de kwadraat van de lengte (in meter). Deze maat werd voor elk kind in de instelling bij opname, als pretest, als posttest en bij follow-up gemeten. Om BMI van kinderen van verschillende leeftijden te kunnen meten, werd gebruik gemaakt van de aangepaste ( adjusted ) BMI. Dit werd gemeten door de actuele BMI te delen door Percentiel 50 van BMI voor leeftijd en geslacht en vervolgens dit getal dan te vermenigvuldigen met 100. De volgende formule werd gebruikt in de huidige data: adjbmi = BMI / normbmi * 100. Normatieve data uit de Vlaamse Groeicurven (NormBMI) werden gebruikt om Percentiel 50 per geslacht en leeftijd te bepalen (Roelants & Hauspie, 2004). Volgens deze data heeft een persoon overgewicht wanneer de aangepaste BMI score groter is dan (of gelijk is aan) 120 en iemand is obese wanneer deze aangepaste BMI score groter is dan (of gelijk is aan) 140 (Van Winckel & Van Mil, 2001). De lengtes van de kinderen bij de follow-up (FU) meting ontbraken. Deze zijn echter nodig om het BMI tijdens FU correct te berekenen. Daarom werden de lengtes voor FU post hoc aangemaakt door de gemiddelde stijging tussen de lengte van opname, pretest en ontslag toe te voegen aan de lengte tijdens ontslag. Executief functioneren. Executief functioneren werd gemeten met de Nederlandstalige versie van de Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (Smidts & Huizinga, 2009). De BRIEF tracht een beeld te schetsen van de mate waarin kinderen en jongeren van 5 tot 12 jaar zich aan veranderlijke situaties en (dagdagelijkse) problemen weten aan te passen. Ouders en opvoeders kregen de BRIEF-OS en kinderen vulden de BRIEF-SR in. Omdat de begeleiders hele maanden doorbrachten met de kinderen, kregen zij dezelfde versie van de BRIEF als de ouders. 25

35 De BRIEF-OS bevat 75 items over dagelijks gedrag van het kind dat relevant is voor het executief functioneren. De items volgen een 3-punten likert schaal die varieert van nooit tot vaak. De vragenlijst voor ouders bestaat uit acht subschalen: (1) Inhibitie, (2) Flexibiliteit, (3) Emotieregulatie, (4) Initiatief nemen, (5) Werkgeheugen, (6) Planning/Organisatie, (7) Ordelijkheid/Netheid, (8) Gedragsevaluatie. Op basis van deze subschalen kunnen indices berekend worden: de Gedragsregulatie index (uit de drie eerste subschalen) en de Metacognitie index (uit de laatste 5 subschalen). De twee indexen samen vormen de Global Executive Composite Score. Onderzoeken hebben aangetoond dat de Nederlandstalige versie van de BRIEF een hoge interne consistentie heeft en dat de test-hertest stabiliteit hoog is (Huizinga & Smidts, 2011). Op basis van deze subschalen werd de interne consistentie nagegaan. In het huidig onderzoek bevinden de Chronbach s alpha s zich tijdens premeting tussen.76 en.97 en bij postmeting tussen.80 en.98. De BRIEF-SR (Huisinga & Smidts, 2012) bevat 68 items die verspreid zijn over acht subschalen. Echter, deze vragenlijst neemt de subschaal Initiatief nemen niet op, maar voegt een andere subschaal in, nl. Taken afmaken. Niet het aantal items per subschaal, noch de items zelf komen overeen tussen de versie van het kind en die van de verzorger. Voor de BRIEF-SR wordt de Gedragsregulatie index berekend met de toevoeging van Gedragsevaluatie, terwijl de Metacognitie index berekend is zonder de genoemde subschalen Gedragsevaluatie en Initiatie en de toevoeging van Taken afmaken. De interne consistentie voor de BRIEF-SR is ook erg hoog (Huizinga & Smidts, 2011). In deze sample waren de Chronbach s alpha s hoog, met uitzondering van twee alpha s bij post-meting. Bij premeting vielen ze binnen een range van.74 en.97. Bij postmeting zagen we hoge alpha s tussen.74 en.95. De alpha s voor de subschalen Planning/Organisatie en Orde/Netheid zijn waren.62 en.67. Eetgedrag. Eetgedrag werd gemeten met de Nederlands Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) (Van Strien, 2005; Van Strien, Frijters, Bergers, & Defares, 1986). Deze vragenlijst bestaat uit 33 vragen die verdeeld zijn over 3 subschalen: Emotioneel eten (13 items), Lijngericht eten (10 items) en Extern eten (10 items). Kinderen antwoorden op een 5-punten Likert schaal die varieert van nooit tot zeer vaak. Onderzoekers hebben aangetoond dat deze vragenlijst een goede interne consistentie (Van Strien, 2005, 2010) en een acceptabele dimensioneel stabiliteit of test-hertestbetrouwbaarheid (Van Strien, 2010; Van Strien et al., 2007) heeft. Voor de subschalen Lijngericht eetgedrag, Emotioneel eetgedrag en Extern eetgedrag, vonden we bij premeting respectievelijk een Cronbach s alpha van.84,.93 en.87. Bij postmeting zagen we achtereenvolgens alpha s van.90,.92 en.90 26

36 Hevig verlangen of craving. De Food Craving Questionnaire (FCQ) (Cepeda-Benito et al., 2000a; Cepeda-Benito, Gleaves, Williams, & Erath, 2000b) meet craving of hevig verlangen naar (een variëteit aan) voedsel en betrekt het gedragsmatige, cognitieve en fysiologische aspect. In deze thesis zal gebruik worden gemaakt van de Nederlandstalige versie van Nijs en collega s (2007). De FCQ bestaat uit een trait of trek (G-FCQ-T) en een state of toestand (Q-FCQ-S) vragenlijst. De twee zijn niet onafhankelijk van elkaar. Scores op de FCQ-T en FCQ-S correleren licht positief met elkaar en beide zijn gelinkt aan eetproblemen (Cepeda-Benito et al., 2000b; Meule, Hermann, & Kübler, 2014). De General Trait Food Cravings Questionnaire (G-FCQ-T) meet algemene craving (de trek) naar voedsel in 21 vragen die de participant kan beantwoorden op een Likert-schaal van 1 (Nooit of niet van toepassing) tot 6 (Altijd) (Nijs, Franken, & Muris, 2007). Gebaseerd op de G-FCQ-S, zoals beschreven door Nijs en collega s (2007), bevat de vragenlijst in deze thesis vier subschalen: Preoccupatie met voedsel, Verlies van controle over het eetgedrag, Positieve uitkomst/bekrachtiging verwachten, en Emoties voor of tijdens craving. Tevens is de G-FCQ-T betrouwbaar gebleken met een Cronbach s alfa >.90 (e.g., Cepeda-Benito et al., 2000a; Cepeda-Benito et al., 2000b; Nijs et al., 2007) en een test-hertestbetrouwbaarheid van 0.79 (Nijs et al., 2007). In onze steekproef vonden we bij pre en postmeting hoge alpha s die varieerden tussen.80 en.93 en van.86 en.96. De General State Food Cravings Questionnaire (G-FCQ-S) meet in 15 vragen de craving naar voedsel op het moment (toestand) van invullen. In tegenstelling tot de G-FCQ- T wordt de G-FCQ-S beïnvloedt door de fysiologische en psychologische toestand en de omgevingsfactoren van dat moment (Cepedo-Benito et al., 2000b). De vragen worden gemeten op een Likert-schaal van 1 (Sterk mee oneens) tot 5 (Sterk mee eens) (Nijs et al., 2007). De G-FCQ-S bestaat in deze thesis uit vijf subschalen, nl. Intens verlangen te eten, Verminderen van negatieve toestanden, Fysieke craving/verlangen, Obsessionele preoccupatie en Verwachting van een positieve bekrachtiging (e.g., Cepeda-Benito et al., 2000a; Cepeda-Benito et al., 2000b; Nijs et al., 2007). De test-hertest betrouwbaarheid is gebleken lager te zijn voor de G-FCS-S dan voor de G-FCQ-T (Cepeda-Benito et al., 2000b). De alpha s in de huidige steekproef waren bij pre-meting hoog en wisselden tussen.72 tot.90 met uitzondering van een alpha van.48 voor de subschaal Verminderen van negatieve toestanden. Ook bij post-meting werden er hoge alpha s gevonden die varieerden tussen.79 en

37 Assessmenttaken Assessmenttaken zijn de meetversie van de trainingstaken. Ze werden voor en na de trainingsessies afgenomen en ze werden in de controle groep gebruikt als placebotraining. Inhibitiecontrole. De GO/NO GO taak is een computerprogramma bedoeld om respons inhibitie te ontlokken. In deze thesis werd er, gebaseerd op Houben & Jansen (2011), gebruik gemaakt van een voedselgerelateerde GO/NO GO taak. Tijdens deze taak werd aan kinderen afbeeldingen (gehaald uit een database ontwikkeld in de onderzoeksgroep) getoond met een P of een F in één van de hoeken. Ze werden daarbij gevraagd op de spatiebalk te drukken wanneer er een P stond en niets te doen wanneer er een F verscheen. Figuur 2 laat dit duidelijk zien. In deze assessmenttaak waren de GO trials en de NO GO trials voor 50% gelinkt met gezonde voeding en voor 50% met ongezonde voeding. De kinderen kregen de opdracht zo snel (binnen een bepaald tijdsinterval) en accuraat mogelijk te reageren op de stimulus op het scherm. De afbeelding bleef voor 1,5 seconde op het scherm en de range werd op het scherm aangegeven: een groene balk tussen 700 en 1000ms en een rode balk voor 700ms en na 1000ms. De trials waar het kind op de spatiebalk moest drukken, waren GO trials. NO GO trials waren trials waar het kind niets moest doen. Er werd hier gemeten of het kind al dan niet in staat was zijn reactie tijdens een stoptrial te inhiberen (error rate) en de tijd die het kind erover deed om te reageren tijdens een GO trials (RT) werd in kaart gebracht. Figuur 2. De GO en NO GO trials worden gelinkt aan een afbeelding. Aandachtsbias. De visual-probe taak van MacLeod, Mathews en Tata (1986) werd gebruikt om aandachtsbias tegenover voedingscues te meten. In deze taak zagen kinderen eerst een fixatiekruis voor 500ms in het midden van het scherm. Daarna verschenen twee figuren op het scherm: één aan de linker kant en één aan de rechter kant. In de helft van de trials verdwenen de afbeeldingen na 500ms en verscheen er een pijl op de plaats van één van de figuren. In de andere helft van de trials bleven beide figuren op het scherm staan en verscheen er simpelweg een pijl bovenop de afbeeldingen. De pijl kan naar boven of naar beneden wijzen, waarbij het kind de corresponderende pijl zo snel mogelijk moest indrukken op het toetsenbord. Dit wordt geïllustreerd in figuur 3. De pijl verscheen in 50% van alle trials op 28

38 de plaats van een afbeelding van gezonde voeding en in de andere trials op de plaats van een afbeelding van ongezonde voeding. In deze taak werd de bias score gemeten door de mediaan reactie tijd (RT) op de contrast trials (d.i. wanneer de pijl op ongezonde voeding staat afgebeeld) af te trekken van de mediaan RT op target trials (d.i. wanneer de pijl op gezonde voeding staat afgebeeld). Een positieve bias score verwees naar een snellere RT en een aandachtsbias naar ongezonde voeding. Figuur 3. De pijl verschijnt op de plaats van een afbeelding van voeding. Automatische toenaderingstendenties. De Approach Avoidance Test of AAT, gebaseerd op de bevindingen van Wiers en collega s (2009; 2010a; 2010b), stond in deze thesis in voor het meten van automatische toenaderingstendenties in respons op voedselcues. Kinderen zagen afbeeldingen die lichtjes scheef stonden. Wanneer de figuur een beetje gedraaid was naar links, moest het kind op een naar boven wijzend pijltje op het toetsenbord drukken waardoor de figuur kleiner werd. Dit imiteerde het idee dat de figuur als het ware werd weggeduwd totdat het volledig uit het zicht verdwenen was. Als de figuur lichtjes naar rechts gedraaid stond, moest het kind op een naar beneden pijltje drukken, waardoor de figuur groter werd. Dit laatste bootste het idee na dat de stimulus dichter kwam. Figuur 4 geeft de taak goed weer. In 50% van de trials moest de participant de afbeelding van gezonde en ongezonde voeding wegduwen en in de andere 50% van de trials moet hij of zij de afbeelding als het ware naar zich toetrekken. De bias score werd gemeten bij de trials met ongezonde voeding. Om de score te berekenen moest de mediaan RT bij duw weg trials afgetrokken worden van mediaan RT van naar zich toe trekken trials. Een negatieve score wees op een snellere responstijd en automatische toenaderingsbias naar ongezonde voeding. Figuur 4. De plaatjes van voeding worden als het ware weggeduwd en naar zich toe getrokken. 29

39 Training Inhibitiecontrole. In de trainingconditie van de GO/NO GO taak (Houben & Jansen, 2011) waren de GO trials altijd (100%) gelinkt met afbeeldingen over gezonde voeding en werden de NO GO trials altijd (100%) getoond met figuren over ongezonde voeding. Het kind werd op deze manier getraind een respons te inhiberen tegenover ongezonde voeding. In de controleconditie waren de trials gerandomiseerd. Aandachtsbias. In de trainingsconditie van de visual probe taak (MacLeod, Mathews, & Tata, 1986) verscheen de pijl altijd op de plaats van een afbeelding van gezonde voeding. Hierbij leerde het kind aandacht te houden op deze afbeeldingen en de aandacht weg te houden van ongezonde voeding. In de controle conditie waren de trials gerandomiseerd. Automatische benaderingstendenties. In de trainingsconditie van een AAT (Wiers et al., 2009; 2010a; 2010b), werden afbeeldingen van ongezonde voeding steeds schuin naar links geprojecteerd, waarbij de participant de figuur altijd moest wegduwen. Gezonde voeding werd altijd gedraaid naar rechts waardoor het dichter kwam. In de controleconditie werden de trials gerandomiseerd. Procedure, opzet en afbakening Voor de in-patient behandeling start (intake, juni 2013) werden de lengte en het gewicht van elk kind. Met deze maten kon het BMI berekend worden. Na 9 maanden behandeling werden alle Vlaams sprekende kinderen tussen 9 en 15 jaar uitgenodigd om deel te nemen aan het trainingsprogramma. De opvoeders vulden de BRIEF-OS in en alle kinderen vervolledigden op papier de BRIEF-SR, de NVE, de FCQ-S en FCQ-T. De lengte en het gewicht werden gemeten. De kinderen werden vervolgens random toegewezen aan één van de twee condities: de controlegroep of de actieve trainingsgroep. Voor vier weken lang kregen de deelnemers twee keer per week taken. Tijdens de eerste sessie van het trainingsprogramma werden met assessmenttaken de inhibitiecontrole, de aandachtsbias en de automatische toenaderingstendenties van de deelnemers in kaart gebracht. In sessie twee tot en met zeven kregen de kinderen in de trainingsconditie elke sessie twee van de drie actieve trainingen van inhibitiecontrole, aandachtsbias en/of automatische toenaderingstendentie. De kinderen in de controleconditie kregen steeds twee van de drie assessmenttaken. In sessie acht werden in beide groepen opnieuw de drie assessmenttaken gegeven. Figuur 5 geeft een overzicht van de metingen, assessmenttaken en trainingen over tijd. Hier wordt duidelijk dat de training bestaat uit zes trainingssessies en twee meetsessies (alle drie 30

40 assessmenttaken voor en na de training). De controleconditie kreeg tijdens deze zes sessies telkens assessmenttaken in plaats van trainingstaken. Om de motivatie te stimuleren kregen de kinderen tijdens de sessies steeds 3 minuten pauze tussen elke taak. Tijdens deze periode kregen ze de toestemming om online te gaan of om een boek te lezen. De meeste kinderen spendeerden tijd op Facebook. Als posttest, op het einde van het trainingsprogramma, vulden de opvoeders de BRIEF- OS in en alle kinderen opnieuw de BRIEF-SR, de NVE, de FCQ-S en FCQ-T. De lengte en het gewicht werden gemeten. Om langetermijneffecten te bekijken werden de deelnemers na acht weken telefonisch gecontacteerd. Hierbij werd er informatie verzameld over het gewicht. Het doel was immers om in kaart te brengen of deze kinderen in staat waren hun eetgedrag te reguleren en het gewicht onder controle te houden in onze obesogene omgeving. Juli 2013: Intake April 2014: Pre-test Mei-Juni 2014: Training Juni-juli 2014: Post-test Augustus 2014: Follow-up BRIEF-OS BRIEF-SR sessie 1: alle 3 assesment taken BRIEF-OS BRIEF-SR Lengte en gewicht NVE FCQ-S sessie 2-7: 2 trainingen of assessmenttake n NVE FCQ-S Gewicht FCS-T Lengte en gewicht sessie 8: alle 3 assessment taken FCQ-T Lengte en gewicht Figuur 5. Een overzicht. 31

41 Statistische analyses Baselineverschillen tussen condities werden in kaart gebracht met een independent samples T-tests. Deze gegevens kunnen teruggevonden worden onder descriptieve statistiek. Om de controle en trainingsconditie te vergelijken, werd gebruik gemaakt van een repeated measures ANOVA. Voor het berekenen van verschillen in inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties tussen pre en postmeting werd telkens gebruik gemaakt van een repeated measures ANOVA met pre en posttest als 2-level binnensubjecten factor en conditie als een 2-level tussen-subjecten factor (controlegroep vs. trainingsgroep). Ook voor het in kaart brengen van veranderingen in de BRIEF-SR, BRIEF-OS, NVE en FCQ werd een repeated measures gehanteerd met pre en post-meting als 2-level binnen-subjecten factor en conditie als een 2-level tussen-subjecten factor. Effecten van de training op het (adjusted) BMI tussen pretest, postmeting en follow-up werden verkregen door een repeated measures ANOVA toe te passen met een 3-level binnensubjecten factor (pretest, posttest en follow-up) en conditie als een tussen-subjecten factor. Effect sizes (Cohen s η², Cohen, 1988) werden gerapporteerd. Cohen s richtlijnen werden gevolgd met de beschouwingen dat een effect size kleiner dan.06 klein is, een effect size tussen.06 en.14 gemiddeld is en een effect size boven.14 groot is. De significantieniveau s werden berekend op p

42 Resultaten Descriptieve statistiek De studie bestond uit een controleconditie met 15 participanten met een gemiddelde leeftijd van 12 jaar (SD = 1,41 jaar; meisjes = 7) en een trainingsconditie met 21 participanten met een gemiddelde leeftijd van 12,10 jaar (SD = 1,55 jaar; meisjes = 12). Descriptieve analyses geven voor de aandachtsbiastraining twee missing data aan. Data van 34 deelnemers werden voor die training geanalyseerd. Bij de training in inhibitiecontrole en automatische toenaderingstendenties zijn er geen missing data. Independent samples T-tests werden gebruikt om baselineverschillen in het aangepast BMI, de EFs (BRIEF-SR en BRIEF-OS), het eetgedrag (NVE), de craving (FCQ-T en FCQ-S), de inhibitietaak, de aandachtstaak en de taak voor automatische toenadering tussen participanten van verschillende condities te bekijken. Op geen enkele variabele waren er significante verschillen tussen de condities. Tabel 1 geeft dit weer. Ook binnen de subschalen van de voorgenoemde metingen werden er geen significante verschillen tussen condities terug gevonden. Deze waarden werden niet in de tabel 1 opgenomen om de overzichtelijkheid te optimaliseren. Verder reageerden er in totaal 25 kinderen tijdens follow-up (augustus 2014). Dit wijst op een drop-out van 11 kinderen. Tabel 1. Baselineverschillen tussen condities op pretesting Controlegroep n = 15 Trainingsgroep n = 21 Independent T-Test M (SD) M (SD) Mean Diff. p Adjusted BMI 138,85 (19,94) 142,93 (19,16) ns BRIEF-OS Totaal 129,93 138,85 (32,71) (19,94) 120,86 (27,38) 142,93 (19,16) ,08 ns ns BRIEF-SR Totaal 124,00 (28,85) 117,52 (28,09) 6.48 ns NVE Totaal 77,13 (20,05) 82,29 (19,53) ns FCQ-T Totaal 9,48 (3,39) 9,96 (4,24) -.49 ns FCQ-S Totaal 11,69 (4,21) 11,75 (5,07) -.06 ns Inhibitie 733,42 (87,07) 740,50 (90,84) ns Aandachtsbias -7,73 (28,57) -3,95 (26,05) ns Automatische toenadering Noot: ns: niet significant 3,67 (108,40) -41,71 (147,05) ns 33

43 Hypothese 1 We verwachten significante verschillen tussen de controle en de trainingsgroep, waarbij participanten in de trainingsgroep, in vergelijking met de deelnemers in de controlegroep, een versterkte inhibitiecontrole, een verlaagde aandachtsbias en gereduceerde automatische toenaderingstendenties zullen vertonen naar ongezonde voeding. Een twee-wegs repeated measures ANOVA werd telkens gebruikt om te bepalen of er significante verschillen waren tussen de condities over tijd. De resultaten van de data-analyses zijn verzameld in tabel 1. Inhibitiecontroletraining. Allereerst werden de verschillen in reactietijden bij de inhibitiecontroletraining tussen de condities voor en na de training in kaart gebracht met een twee-wegs repeated measures ANOVA. Noch significante hoofdeffecten van inhibitiecontrole over tijd (F(1,34) = 2.39, p = 0.132, η² =.07), noch statistisch significante interactie-effecten tussen inhibitiecontrole en conditie (F(1,34) =.10, p =.752, η² =.00) werden gevonden. In beide condities werden er tussen pre en postmeting geen significante versterking in inhibitiecontrole ten aanzien van ongezonde voeding gevonden en tussen de controle en trainingsgroep waren er geen significante verschillen. De gegevens zijn verzameld in tabel 2 en figuur 6. Er werden daarenboven geen verschillen gevonden in het maken van errors over tijd (F(1,34) = 3.70, p =.063, η² =.10) en tussen condities (F(1,34) =.16, p =.689, η² =.01) Voor training Na training Controleconditie Trainingsconditie Figuur 6. Inhibitiecontrole voor en na training voor controle en trainingsconditie Aandachtsbiastraining. Een tweede repeated measures ANOVA werd gebruikt om statistisch significante verschillen in aandachtsbias tussen condities over tijd in kaart te brengen. In de steekproef werden er voor de aandachtsbiastraining met de visual probe taak geen statistisch significante hoofdeffecten (F(1,32) =.14, p =.708, η² =.00) en geen significante interactie-effecten met conditie (F(1,32) =.00, p =.998, η² =.00) gevonden. In beide groepen verminderde de aandachtsbias richting ongezonde voeding niet significant en tussen de controle 34

44 en trainingsconditie werden er geen significante verschillen gevonden. Figuur 7 en tabel 2 geven dit duidelijk weer Controleconditie Trainingsconditie -13 Voor training Na training Figuur 7. Aandachtsbias voor en na training voor controle en trainingsconditie Training van automatische toenaderingstendenties. Binnen deze eerste hypothese werd een laatste repeated measures ANOVA uitgevoerd om verschillen te analyseren in automatische toenaderingstendenties tussen condities over tijd. In deze studie werden er ook voor de training van automatische toenaderingstendenties met de AAT noch significante hoofdeffecten (F(1,34) = 2.30, p =.138, η² =.06), noch significante interactie-effecten met conditie (F(1,34) =.82, p =.373, η² =.02) gevonden. In beide groepen waren er geen significante verminderingen in de automatische toenaderingstendenties naar ongezonde voeding en er waren geen statistisch significante verschillen tussen de condities. Tabel 2 en figuur 8 geven de gegevens weer Voor training Na training Controleconditie Trainingsconditie Figuur 8. Automatische aandachtstendenties voor en na training voor controle en trainingsconditie 35

45 Tabel 2 Overzicht gemiddelden, standaarddeviaties, F-waarden en significantie van de interactieeffecten voor de trainingen Pre Post Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Inhibitie GO/NO-GO taak 733,42 (87,07) 740,51 (90,84) 760,12 (86,47) 758,06 (92,27) F(1,34)=.10 ns Aandachtsbias Visual Probe taak -8,86 (29,30) -6,30 (24,34) -12,00 (39,50) -9,40 (34,56) F(1,32)=.00 ns Automatische toenaderingstendenties AAT 3,67 (108,40) -41,71 (147,05) 23,27 (142,77) 35,52 (155,90) F(1,34)=.82 ns Noot: ns: niet significant; * significant p <0,05; *** significant p <0.001 Besluit hypothese 1. Inhibitiecontroletrainingen, aandachtsbiastrainingen en trainingen van automatische toenaderingstendenties bij kinderen en jongeren met obesitas lijken in deze studie geen significant effect te hebben op respectievelijk de inhibitiecontrole zoals gemeten met de GO/NO-GO taak, de aandachtsbias zoals gemeten met de visual probe taak en de automatische toenaderingstendenties zoals gemeten met de AAT. In de controle en de trainingsgroep waren er enerzijds geen versterkingen in inhibitiecontrole, geen reductie in aandachtsbias en geen verzwakking van automatische toenaderingstendenties ten aanzien van ongezonde voeding. Anderzijds waren er geen statistisch significante verschillen tussen de controle -en de trainingsconditie. Hypothese 2 We verwachten dat kinderen in de trainingsgroep, in vergelijking met participanten in de controlegroep, tussen pre en posttest verbeterde EF s vertonen (BRIEF-OS en de BRIEF- SR), het eetgedrag beter onder controle hebben (NVE) en dat het verlangen naar lekker en ongezond voedsel afgenomen is (FCQ-T en FCQ-S). Een twee-wegs repeated measures ANOVA werd telkens gebruikt om te bepalen of er significante verschillen waren tussen de condities over tijd. In wat volgt worden elke gebruikte vragenlijst en de subschalen apart bekeken. BRIEF-OS. Een twee-wegs repeated measures ANOVA werd gehanteerd om te bepalen of er statistisch significante verschillen waren tussen de controle -en de trainingsgroep over tijd. Tabel 3 geeft de resultaten i.f.v. groepsverschillen of interactie-effecten uit de BRIEF voor opvoeders weer. 36

46 Tabel 3 Overzicht gemiddelden, standaarddeviaties, F-waarden en significantie van het interactie-effect voor BRIEF-OS Pre Post Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F(1,34) p Global Executive 129,93 (32,71) 120,86 (27,38) 132,67 (36,90) 113,90 (28,41) * Composite Score Gedragsregulatie index 49,80 (12,35) 42,90 (10,62) 50,33 (13,51) 39,90 (10,09) 7.26 * Metacognitie index 80,13 (21,36) 77,95 (18,73) 82,33 (24,02) 74,00 (19,79) *** Inhibitie 18,13 (5,94) 15,52 (4,52) 19,27 (6,43) 14,29 (4,42) *** Flexibiliteit 12,93 (3,53) 11,95 (3,35) 12,80 (3,63) 10,95 (2,62) 2.80 ns Emotieregulatie 18,73 (5,32) 15,43 (4,64) 18,27 (5,43) 14,67 (4,65).37 ns Initiatiefname 14,53 (3,60) 14,48 (3,57) 14,87 (4,03) 13,62 (3,72) 6.40 * Werkgeheugen 17,27 (6,32) 17,43 (5,71) 17,27 (7,10) 16,48 (5,60) 8.28 ** Planning/organisatie 21,33 (5,86) 20,29 (6,39) 22,20 (6,79) 19,19 (6,80) *** Ordelijkheid 10,87 (3,89) 11,19 (3,74) 10,87 (3,83) 10,90 (3,53).60 ns Gedragsevaluatie 16,13 (4,19) 14,57 (3,12) 16,13 (4,45) 13,81 (3,30) 2.47 ns Noot: ns: niet significant; * significant p <.05; ** significant p<.01; significant p <.001 De Global Executive Composite Score weerspiegelt het algemeen executief functioneren. Er werd geen significant hoofdeffect (F(1,34) = 2.18; p =.149; η² =.06) gevonden, maar de resultaten gaven wel een significant interactie-effect of groepsverschil aan (F(1,34) = 11.47; p <.01; η² =.25). Beoordeeld door de opvoeders in de Zeeppreventorium, vertoonden de deelnemers in de trainingsconditie, tegenover de participanten in de controleconditie, een reductie in problemen in het executief functioneren. De opvoeders merkten een verschil op tussen de controlegroep bij pretest (M = 129,93; SD = 32,71) en bij posttest (M = 132,67; SD = 36,90) en ze onderscheidden dit van de trainingsgroep voor (M = 120,93; SD = 27,38) en na (M = 113,90; SD = 28,41) de training (zie Figuur 9) Voor training ** Na training Controleconditie Trainingsconditie Figuur 9. Het globaal executief functioneren volgens BRIEF-OS voor en na training voor controle en trainingsconditie 37

47 Voor de Gedragsregulatie (F(1,34)=3.54, p =.068, η² =.094) en de Metacognitie index (F(1,34)= 1.076, p =.307, η² =.031) werden er geen significante hoofdeffecten gevonden. Echter, zowel op de Gedragsregulatie index (F(1,34)=7.26, p <.05, η² =.18) als op de Metacognitie index (F(1,34)=13.26, p <.001, η² =.28) rapporteerden de opvoeders statistisch significante verschillen tussen de controle en trainingsgroep over tijd. Dit wijst op significante interactie-effecten voor deze indexen. Er werden significante hoofdeffecten voor de subschalen Flexibiliteit (F(1,34) = 4.79, p <.05, η² =.16) en Emotieregulatie (F(1,34) = 6.5, p <.05, η² =.011) gevonden. Dit wijst erop dat er in beide condities significante verschillen over tijd waren. Echter, de hoofdeffecten voor Inhibitie (F(1,34) =.02, p =.125, η² =.07), Initiatiefname (F(1,34) = 1.24, p =.274, η² =.035), Werkgeheugen (F(1,34) =.005, p =.944, η² =.00), Planning/Organisatie (F(1,34) =.211, p =.649, η² =.01), Ordelijkheid (F(1,34) =.603, p =.443, η² =.02) en Gedragsevaluatie (F(1,34) = 2.474, p =.878, η² =.00) waren niet significant. Voor deze laatste schalen waren er tussen pre en postmeting in beide groepen geen statisch significante veranderingen. Vanuit de BRIEF-OS is er een significant groepsverschil voor Inhibitie (F(1,34) = 12,34, p <0,01, η² =.27). De controle en trainingsconditie verschillen statistisch significant van elkaar en in tegenstelling tot de controlegroep waarbij de inhibitieproblemen toenemen van pretest (M = 18,13; SD = 5,94) naar posttest (M = 19,27; SD = 6,43), verminderen de inhibitieproblemen in de trainingsgroep over tijd van pretraining (M = 15,52; SD = 4,52) naar posttraining (M = 14,29; SD = 4,42). Na de actieve training lijken er, in vergelijking met een controlegroep, minder inhibitieproblemen te zijn. Figuur 10 geeft dit gegeven weer Voor training ** Na training Controleconditie Trainingsconditie Figuur 10. Inhibitie voor en na training voor controle en trainingsconditie zoals gescoord door opvoeders op de BRIEF Eveneens werden er significante interactie-effecten gevonden voor de schalen Initiatiefname (F(1,34) = 6.40, p <.05, η² =.16), Werkgeheugen (F(1,34) = 8.28, p <.01, η² =.20) en Planning/Organisatie (F(1,34) = 15,57, p <0,001, η² =.31). In vergelijking met de controlegroep werden er na het trainingsprogramma bij de deelnemers in de trainingsconditie 38

48 minder problemen opgemerkt op vlak van initiatiefname, het werkgeheugen en planning/organisatie. Er werden geen significante interactie-effecten gevonden voor de subschalen Flexibiliteit (F(1,34) = 2.90, p =.103, η² =.08), Emotieregulatie (F(1,34) =.37, p =.545, η² =.01), Ordelijkheid (F(1,34) =.60), p =.443, η² =.02) en Gedragevaluatie (F(1,34) = 2.47, p =.125, η² =.07). BRIEF-SR. Een twee-wegs repeated measures ANOVA werd gehanteerd om te bepalen of er significante verschillen waren tussen de controle en de trainingsgroep over tijd. Tabel 4 geeft de resultaten uit de zelfrapportageversie van de BRIEF-SR voor kinderen en jongeren weer. Tabel 4 Overzicht gemiddelden, standaarddeviaties, F-waarden en significantie van het interactie-effec voor BRIEF-SR Pre Post Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F(1,34) p Global Executive Composite Score 124,00 (29,85) 117,52 (28,09) 128,33 (19,96) 121,19 (13,74).01 ns Gedragsregulatie index 55,07 (12,27) 50,52 (13,67) 56,47 (9,14) 49,90 (11,06).55 ns Metacognitie index 68,93 (18,36) 67,00 (16,56) 71,87 (11,94) 71,29 (14,60).09 ns Inhibitie 22,87 (5,11) 20,57 (4,80) 23,00 (4,90) 20,57 (44,51).01 ns Flexibiliteit 14,00 (3,23) 12,95 (3,64) 14,93 (3,15) 13,05 (3,38).71 ns Emotieregulatie 18,20 (4,72) 7,00 (5,86) 18,53 (3,38) 16,29 (4,30).96 ns Taken afmaken 15,87 (5,66) 15,19 (3,96) 16,67 (4,22) 17,19 (4,01) 3.30 ns Werkgeheugen 18,27 (4,82) 18,57 (5,09) 19,07 (3,53) 19,48 (4,50).945 ns Planning/organisatie 15,53 (3,81) 15,92 (4,19) 16,67 (2,53) 15,95 (3,54).49 ns Ordelijkheid 10,67 (3,50) 10,43 (3,01) 11,33 (2,47) 11,14 (2,92).60 ns Gedragsevaluatie 7,60 (2,23) 7,19 (2,11) 8,13 (1,88) 7,78 (1,96).78 ns Noot: ns: niet significant; * significant p <.05; ** significant p<.01; significant p <.001 Op basis van deze gegevens kan gesteld worden dat de kinderen en jongeren uit deze studie zelf geen significante effecten rapporteerden. Er werden geen statistisch significante hoofdeffecten teruggevonden. Dit wijst erop dat de participanten geen significante verandering over tijd aangeven. Er zijn ook geen interactie-effecten terug te vinden in de data en de controle en trainingsgroep verschillen niet significant van elkaar. 39

49 NVE. Een twee-wegs repeated measures ANOVA per subschaal ( Emotioneel eten, Lijnen en Extern eten ) werd gebruikt met pretest en posttest als within-subjecten factor en conditie als between-subjecten factor. Tabel 5 geeft de resultaten uit de NVE voor kinderen en jongeren weer. Tabel 5 Overzicht gemiddelden, standaarddeviaties, F-waarden en significantie van het interactie-effec voor NVE Pre Post Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F(1,34) p Emotioneel eten 23,87 (9,33) 25,52 (10,70) 24,27 (8,71) 24,48 (10,13).27 ns Lijnen 27,87 (11,24) 30,95 (6,27) 27,20 (9,76) 29,10 (10,50)..16 ns Extern eten 25,40 (8,08) 25,81 (9,65) 23,00 (6,79) 25,14 (8,95).37 ns Noot: ns: niet significant; * significant p <.05; ** significant p<.01; significant p <.001 Gerapporteerd door de kinderen en jongeren, waren er geen veranderingen in het eetgedrag. Noch statistisch significante hoofdeffecten, noch statistisch significante interactieeffecten werden gevonden voor de schalen Emotioneel eten, Lijnen en Extern eten. Er zijn geen significante veranderingen over tijd en er zijn er geen significante verschillen tussen de controle en de trainingsgroep. G-FCQ-T. Een twee-wegs repeated measures ANOVA per subschaal ( Preoccupatie met voedsel, Controleverlies over het eetgedrag, Positieve uitkomst verwachten en Emoties voor/tijdens craving ) werd met pretest en posttest gebruikt als within-subjecten factor en conditie als between-subjecten factor. Tabel 6 geeft de resultaten uit de G-FCQ-T weer. Op basis van deze zelfrapportage werden geen significante verschillen over tijd noch tussen condities teruggevonden. Het hoofdeffect (F(1,34) =.62, p =.436, η² =.02) en het interactie-effect (F(1,34) = 1.08, p =.307, η² =.03) van de General Trait Food Cravings Questionnaire (G-FCQ-T) die de trek craving meet, waren niet statistisch significant. De hoofdeffecten van de subschalen Preoccuppatie met voedsel (F(1,34) =.12, p =.736, η² =.00), Controleverlies (F(1,34) =.00, p =.959, η² =.00), Verwachting van positieve uitkomsten (F(1,34) =.55, p =.465, η² =.02) en Emoties voor/tijdens craving (F(1,34) = 2.77, p =.105, η² =.075) waren niet significant. Eveneens werden er geen verschillen tussen condities gevonden. Dit werd gezien in de niet significante interactie-effecten voor de subschalen Preoccuppatie met voedsel (F(1,34) = 1.99, p =.167, η² =.06), Controleverlies (F(1,34) =.81, p =.365, η² =.02), Verwachting van 40

50 positieve uitkomsten (F(1,34) =.42, p =.523, η² =.01) en Emoties voor/tijdens craving (F(1,34) = 2.04, p =.163, η² =.06). In elk van deze schalen werden er geen significante verschillen over tijd, noch tussen controle -en trainingsgroep gerapporteerd. G-FCQ-S. Ten laatste werd opnieuw een twee-wegs repeated measures ANOVA per subschaal ( Intens verlangen naar voedsel, Verminderen van negatieve toestanden, Fysieke craving/verlangen, Obsessionele proccupatie en Positieve uitkomst/bekrachtiging verwachten ) gebruikt. In tabel 6 worden de gegevens uit de G- FCQ-S mee weergegeven. De resultaten uit de ANOVA waren wederom niet significant. Vanuit de General State Food Cravings Questionnaire (G-FCQ-S), die de craving naar voedsel op het moment (toestand) van invullen meet, werden een niet significant hoofdeffect (F(1,34) =.05, p =.817, η² =.00) en interactie-effect (F(1,34) =.33, p =.572, η² =.01) gevonden. De hoofdeffecten van de subschalen Intens verlangen naar voedsel (F(1,34) =.46, p =.504, η² =.01), Verminderen van negatieve toestanden (F(1,34) = 1.92, p =.097, η² =.08), Fysieke craving/verlangen (F(1,34) =.48, p =.492, η² =.01), Obsessionele preoccupatie (F(1,34) = 3.09, p =.088, η² =.08) en Positieve uitkomst/bekrachtiging verwachten (F(1,34) =.87, p =.357, η² =.03) waren niet significant. Daarenboven werden er geen statistisch significante interactie-effecten van deze subschalen Intens verlangen naar voedsel (F(1,34) =.85, p =.362, η² =.02), Verminderen van negatieve toestanden (F(1,34) =.01, p =.917, η² =.00), Fysieke craving/verlangen (F(1,34) =.07, p =.792, η² =.00), Obsessionele preoccupatie (F(1,34) =.00, p =.992, η² =.00) en Positieve uitkomst/bekrachtiging verwachten (F(1,34) =.87, p =.357, η² =.03) gerapporteerd. 41

51 Tabel 6 Overzicht gemiddelden, standaarddeviaties, F-waarden en significantie van het interactie-effec voor G-FCQ-T en G-FCQ-S Pre Post Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F(1,34) p FCQ-T Preoccup 2,19 (1,10) 2,40 (1,31) 2,5 (1,54) 2,21 (1,12) 1.99 ns Contrverl 2,88 (1,11) 2,72 (1,31) 3,03 (1,36) 2,55 (1,15).81 ns Posuitverw 2,49 (1,07) 2,43 (1,05) 2,51 (1,55) 2,63 (1,12).42 ns Emocrav 1,92 (0,73) 2,42 (1,34) 2,38 (1,44) 2,45 (1,27) 2.04 ns FCQ-T totaal 9,48 (3,39) 9,96 (4,24) 10,42 (5,57) 9,83 (4,19) 1.08 ns FCQ-S Intverl 2,40 (1,22) 2,51 (1,22) 2,44 (1,00) 2,22 (1,04).84 ns Vermneg 2,18 (0,81) 2,06 (1,01) 2,44 (1,07) 2,37 (1,16).01 ns Fyscraving 2,16 (1,08) 2,19 (1,21) 2,33 (1,21) 2,27 (1,29).07 ns Obsprecoccup 2,53 (1,02) 2,51 (1,20) 2,24 (1,14) 2,22 (1,07).00 ns Posuitverw 2,42 (1,14) 2,48 (1,24) 2,42 (1,06) 2,19 (1,13).87 ns FCQ-S Totaal 11,69 (4,21) 11,75 (5,07) 11,89 (4,76) 11,27 (4,98).33 ns Noot: ns: niet significant; * significant p <.05; ** significant p <.01; significant p <.001; Preoccup: Preoccupatie met voedsel ; Contrverl: Controleverlies over het eetgedrag ; Posuitverw: Positieve uitkomst verwachten ; Emocrav: Emoties voor/tijdens craving ; Intverl: Intens verlangen naar voedsel ; vermneg: Verminderen van negatieve toestanden ; Fyscraving: Fysieke craving/verlangen ; Obspreoccup: Obsessionele preoccupatie ; Posuitverw: Positieve uitkomst/bekrachtiging verwachten Besluit hypothese 2. Vanuit de BRIEF-SR werden er tussen pre en post-meting geen significante verschillen op het executief functioneren gevonden. De opvoeders rapporteerden daarentegen via de BRIEF-OS wel significante verschillen in het executief functioneren. Hoofdeffecten werden gevonden voor de subschalen Flexibiliteit en Emotieregulatie. Significante interactie-effecten of verschillen tussen condities zijn merkbaar op vlak van de Global Executive Composite Score, de Gedragsregulatie, het Metacognitief denken, de Inhibitiecontrole, de Initiatiefname, het Werkgeheugen en Planning/Organisatie. Via de NVE en de FCQ werden er geen significante resultaten gevonden. Enerzijds rapporteerden de kinderen over tijd geen veranderingen in de mate van het verlangen naar voedsel en op vlak van het eetgedrag zoals Emotioneel eten, Lijnen en Extern eten. Anderzijds werden er hier geen verschillen tussen de twee condities gevonden. 42

52 Hypothese 3 Verder waren we geïnteresseerd in het algemeen effect van de training op het aangepast BMI bij postmeting en na vier maanden of follow-up. We verwachten dat een trainingsprogramma van inhibitie, aandacht en automatische toenaderingstendenties kinderen en jongeren helpt het gewichtsverlies onder controle te houden na het beëindigen van een residentiële multidisciplinaire behandeling. Een drie-wegs repeated measures ANOVA werd telkens gebruikt om te bepalen of er significante verschillen waren tussen de condities over tijd. Hierbij kozen we conditie als tussen-subjecten factor en de variabele adjusted BMI op pretest, posttest en follow-up als binnen-subjecten factor. De resultaten van de data-analyses zijn verzameld in tabel 7 en 8. Tabel 7 Overzicht gemiddelden en standaarddeviaties voor adjusted BMI bij pretest, posttest en follow-up Pre Post FU Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep Controlegroep Trainingsgroep M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) AdjBMI 135,81 (18,36) 147,62 (20,32) 124,74 (17,96) 137,90 (18,83) 126,95 (20,02) 142,94 (24,48) Noot: AdjBMI = adjusted BMI Tabel 8 Overzicht F-waarden en significantie van het interactie-effect voor Adjusted BMI bij pretest, posttest en follow-up F p AdjBMI pretest posttest F(1,34)=1,04 ns AdjBMI posttest follow-up F(1,23)=1,09 ns AdjBMI pretest follow-up F(2,46)=.24 ns Noot: ns: niet significant; AdjBMI = Adjusted BMI Effecten van de training op korte termijn bleven uit. Tussen pre en posttest bracht de studie een significant hoofdeffect, wat wees op een significante daling in het BMI in beide groepen (F(2,34) = 177,83; p <0,01; η² =.84). Er werd geen interactie-effect gevonden (F(1,34) = 1,04; p =.315; η² =.03). De resultaten toonden tussen pretest en vier maanden follow-up in beide groepen een significante daling (F(2,46) = 35,67; p < 0,01; η² =.61) in het BMI aan. Echter, er was geen 43

53 statistisch significante interactie-effect of groepsverschil (F(2,46) = 1.46; p =.243; η² =.06) in het aangepast BMI tussen deze twee meetmomenten (4 maanden). Tussen posttest en follow-up meting wordt er in beide groepen een significant effect en stijging in het aangepast BMI opgemerkt (F(1,34) = 7,13; p < 0,05; η² =.24). Statistisch significante verschillen tussen condities (F(1,34) = 1.09; p =.308; η² =.05) blijven uit Pre_AdjBMI Post_AdjBMI FU_AdjBMI Controleconditie Trainingsconditie Figuur 11. Het adjusted BMI op pretest, posttest en tijdens follow-up voor controle en trainingsconditie Besluit hypothese 3. Veranderingen in het aangepast BMI worden opgemerkt in beide groepen. De condities verschillen echter niet significant van elkaar. 44

54 Bespreking en conclusie Bespreking van de onderzoeksresultaten en bedenkingen voor verder onderzoek Het doel van deze studie was in eerste instantie te onderzoeken of een trainingsprogramma van inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties kinderen en jongeren met obesitas zou helpen het gewichtsverlies te behouden na het beëindigen van de inpatient behandeling. Daarom werd er in de studie gebruik gemaakt van drie assessment en trainingstaken van inhibitie, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties. In de trainingsconditie werden de participanten getraind een actie of respons, de aandacht en de automatische toenaderingstendenties naar ongezonde voeding te remmen en zich te richten naar gezonde voeding. In de controleconditie kregen de deelnemers een placebotraining bestaande uit de assessmenttaken. Voor het bestuderen van effecten op het executief functioneren, het eetgedrag en de craving werden de BRIEF-OS, de BRIEF-SR, de NVE en de FCQ afgenomen. Voor het in kaart brengen van de effecten op het BMI werden de lengte en het gewicht in beide condities gemeten. We stelden de volgende hypotheses op. (1) De trainingen zijn effectief en individuen in de trainingsconditie, in tegenstelling tot participanten in de controleconditie, vertonen een verbeterde inhibitiecontrole, een gereduceerde aandachtsbias en verminderde automatische toenaderingstendenties ten aanzien van ongezonde voeding. (2) Individuen in de trainingsconditie, in vergelijking met de controleconditie, vertonen versterkte executieve functies, hebben meer controle over het eetgedrag en ervaren minder craving naar ongezonde voeding. (3) De trainingstaken helpen op langere termijn (vier maand follow-up) het gewicht mee onder controle te houden, waardoor de actieve trainingsconditie, in tegenstelling tot de participanten in de controleconditie, beter zijn in het behouden van het gewichtscontrole na het verlaten van het Zeepreventorium. Hypothese 1. De trainingseffecten op inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties waren niet significant. Na zes trainingssessies presteerden de kinderen niet beter op de taken. De reactietijden en het aantal errors die de deelnemers maakten tijdens het reageren veranderden niet significant en de trainingsconditie verschilde niet significant van de controleconditie. Deze gegevens zijn in strijd met onze hypotheses en met de bestaande literatuur bij kinderen en volwassenen die aangeven dat het via dezelfde trainingen mogelijk is de inhibitiecontrole te verbeteren (e.g., Allom & Mullan, 2015; Jones et al., 2016), de aandachtsbias te richten naar gezonde voeding (e.g., Kakoschke et al., 2014; Kemps et al., 2014a, 2014b; Schoenmakers et al., 2014) en toenaderingstendenties naar ongezonde middelen te verminderen (e.g., Friese et al., 2011; Kong et al., 2015; Wiers et al., 2010a). 45

55 We moeten in rekening brengen dat de trainingen niet effectief waren en dat er geen verschillen werden opgemerkt in inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties over tijd tussen conditie. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van de effecten is dat de gegevens niet gecapteerd kunnen worden. De assessmenttaken lijken te veel op de training, waardoor veranderingen niet gemeten kunnen worden. Eveneens kan het zijn dat de behandeling van deze kinderen en jongeren, die bij premeting al tien maanden duurde, een invloed had op de inhibitiecontrole, de aandachtsbias en/of de automatische toenaderingstendenties. Dit kan in toekomstig onderzoek bestudeerd worden door bij intake in baselinemetingen deze elementen te betrekken. Daarnaast zat er op de scores van de aandachtstaak en de automatische toenaderingstaak bij pre en postmeting heel wat variantie. Sommige kinderen vertoonden een bias naar ongezonde voeding, anderen naar gezonde voeding en nog anderen scoorden neutraal. Hoewel vorig onderzoek aantoonde dat individuen met obesitas meer gevoelig zijn voor externe voedselstimuli dan individuen met een normaal gewicht (e.g. Nijs et al., 2010; Werthmann et al., 2011), vergeleek deze studie voedselcues met neutrale cues en niet gezonde voedselcues met ongezonde voedselcues. Ook spreken Appelhans en collega s (2011) over de motivatie naar voedsel in het algemeen waardoor het mogelijk is dat deelnemers in deze studie gebiased waren naar voedsel in het algemeen en daardoor zo n variatie in bias vertonen. Als laatste gaven verschillende kinderen aan dat de gezonde én ongezonde afbeeldingen van voedsel hen honger deed krijgen. Sommige kinderen zette zich bewust in niet te kijken naar de afbeeldingen en de focus te houden op de hoeken van de figuren in de aandachtstaak en de taak voor automatische toenaderingstendenties. We weten nog niet goed welke training of welke combinatie van trainingen het beste werkt voor wie (Wiers et al., 2013). Uit de bestaande literatuur is er evidentie dat kinderen en volwassenen met ADHD (Dovis et al., 2015), verslavingen (Eberl et al., 2013) en ongezonde eetgedragingen (Kakoschke et al., 2014) gebaat zijn met deze trainingen. Voor kinderen met overgewicht en obesitas hebben we nog geen duidelijkheid (Allom et al., 2015; Wiers et al., 2013). De geschiktheid van deze trainingen voor deze populatie moet verder onderzocht worden. Hypothese 2. Op proximale maten zoals de inhibitiecontrole en de biases worden er geen effecten gevonden. Daarom bekijken we de effecten op distale maten zoals het gedrag. In lijn met de verwachting merkten de opvoeders versterkingen op in het executief functioneren van de kinderen in de trainingsconditie. Via de BRIEF-OS worden er significante verschillen gevonden tussen condities in de Global Executive Composite Score, de Gedragsregulatie, de Metacognitie, de Inhibitie, het Werkgeheugen en de Planning/Organisatie waarbij het 46

56 gedrag van de kinderen in de trainingsconditie als beter gescoord werd bij postmeting. Daar waar de kinderen uit de controleconditie meer problemen vertonen in het executief functioneren, worden er bij de trainingsconditie minder problemen opgemerkt. Dit is in lijn met vorig onderzoek waarbij wordt aangegeven dat modificatietrainingen effectief zijn in het verbeteren van de zelfregulatie (Allom & Mullan, 2105) en in het verhogen van de prestatie van de executieve functies (Karbach & Kray, 2009). De versterking van de executieve functies kan op deze manier bijdragen tot het verwerven van controle over eetgedrag (Houben & Jansen, 2011; Jones et al., 2016). Enkele bedenkingen in verband met de afname van de postmeting moeten aangehaald worden. (1) De meeste opvoeders vulden de BRIEF-OS posttraining pas in nadat de kinderen het programma een maand verlaten hadden en in vele gevallen vulden daarbij andere opvoeders de vragenlijsten in. Dit zou in verder onderzoek beter gecontroleerd worden. Bij postmeting werden opvoeders voor het invullen van de BRIEF-OS gevraagd te focussen op de laatste maand van de behandeling. (2) Door de combinatie van het feit dat kinderen in de controleconditie meer problemen hadden met het reguleren van de emoties (d.i. door de opvoeders gerapporteerd significant hoofdeffect tussen emotieregulatie en conditie) en het feit dat de laatste maand erg emotioneel en stressvol was omwille van het vertrek uit het Zeepreventorium, de zomer die voor de deur stond en de examens die eraan kwamen, konden de opvoeders grotere verschillen zien dan daarvoor. Deze aspecten kunnen meer arousal veroorzaken en kunnen de bekwaamheid van kinderen het gedrag te inhiberen limiteren. Het behouden van goede executieve functies in de trainingsgroep kan gezien worden als een positieve vooruitgang als gevolg van de trainingen. Gelijkaardige resultaten op de BRIEF-OS met een ander cohort van inpatients in hetzelfde medisch centrum werden gevonden in een studie van Verbeken en collega s (2013). De resultaten toonden aan dat de trainingen, beoordeeld door de kinderen/jongeren, geen significant effect hadden op het executief functioneren, het eetgedrag en het hevig verlangen. De kinderen en jongeren in de training en controleconditie verschillen op de BRIEF-SR, de NVE en de FCQ niet significant van elkaar. Allereerst lijken enkele onderzoekers het in de beschikbare literatuur niet eens te zijn over de effectiviteit van inhibitiecontroletraining op de prestatie van andere executieve functies (e.g., Karbach & Kray, 2009; Thorell, et al., 2009). Sommigen geven aan dat de prestatie van executieve functies verhoogd kan worden door modificatietraining (Karbach & Kray, 2009), terwijl anderen bijvoorbeeld aangeven dat aangeleerde inhibitiecontrole niet gegeneraliseerd kan worden naar andere executieve functies (Thorell et al., 2009). Eveneens lijkt de werkzame component het werkgeheugen te zijn, waardoor het mogelijk is dat de training van het werkgeheugen, meer dan 47

57 de specifieke training van inhibitiecontrole, een algemeen effect heeft op het verbeteren van EF (transfer effecten). Een training van het werkgeheugen werd niet opgenomen in deze studie. Meer onderzoek is nodig. Ook de bevindingen uit de NVE en de FCQ zijn onverwacht en zijn tegengesteld aan onze hypothese. Voorgaande onderzoeken tonen aan dat trainingen effectief zijn in het verminderen van het verlangen naar voedsel (e.g. Kemps et al., 2014b) en dat voedselinname en eetgedrag meer onder controle zijn na trainingen in inhibitie (e.g., Allom & Mullan, 2015; Houben & Jansen, 2011; Lawrence et al., 2015), aandachtsbias (Kemps et al., 2014a, 2014b, 2015) en automatische toenaderingstendenties (Wiers et al., 2010a). Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van de door de kinderen en jongeren gerapporteerde effecten ligt in het idee dat zij zelf geen veranderingen in het gedrag opmerken doordat ze al een lange weg afgelegd hebben in het Zeepreventorium. De inpatient behandeling, waar de deelnemers bij premeting al tien maanden gedragstherapeutisch behandeld werden, kan ook een effect hebben gehad op het executief functioneren, het eetgedrag en de craving. Hypothese 3. Tegengesteld aan de hypothese, worden er in beide condities geen effecten gevonden op het behoud van gewichtsverlies. In beide condities daalt het aangepast BMI tussen pre en postmeting. Het aangepast BMI stijgt echter nadat de training is afgerond en de kinderen weer thuis zijn. Er worden geen verschillen tussen condities aangetoond. De kinderen in de trainingsconditie, in vergelijking met de kinderen in de controleconditie, zijn niet beter in staat hun gewicht onder controle te houden in onze obesogene omgeving. Dit is niet in lijn met onze hypothese en met voorgaande onderzoeken. Uit de bestaande literatuur blijkt dat inhibitiecontroletraining zorgt voor de mogelijkheid tot gewichtsverlies (Allom & Mullan, 2015; Lawrence et al., 2015), dat het re-trainen van aandachtsbias richting gezonde voeding resulteert in minder overeten (Kemps et al., 2014a) en minder consumptie (Kemps et al., 2014) en dat het trainen van automatische toenaderingstendenties zorgt voor een daling in de inname van het middel (Wiers et al., 2010a), en minder herval na één jaar (Eberl et al., 2013). Er moet aan gedacht worden dat de meeste studies rond de effectiviteit van trainingen in inhibitiecontrole (Houben & Jansen, 2011), aandachtsbias (Kakoschke et al., 2014) en automatische toenaderingstendenties (e.g. Wiers et al., 2011) gedaan werden met volwassen participanten. De haalbaarheid of feasibility zou bij kinderen met obesitas moeten nagegaan worden. Het is denkbaar dat, voor eenzelfde positief effect bij kinderen, de training langer moet duren en/of andere elementen moet bevatten zoals bijvoorbeeld een game-omgeving. Anderzijds is het mogelijk dat een specifieke training van het werkgeheugen, meer dan de specifieke training van inhibitiecontrole, naast een invloed op het verbeteren van EF s, een effect heeft op het behoud van gewicht(-sverlies) (tot acht weken posttraining) (Verbeken et al., 2013). 48

58 Algemene sterktes en beperkingen van het onderzoek Wat deze studie uniek maakt, is de jonge populatie met obesitas die op het einde van een inpatient behandeling trainingen van bottom up en top down processen krijgt. Gebaseerd op bestaande literatuur die evidentie brengt voor deze trainingen in andere steekproeven, wordt een training samengesteld voor deze jonge, maar toenemende groep met obesitas. In deze studie werd de meest objectieve, klinisch relevante uitkomstvariabele, nl. het gewicht gebruikt. Voor het eerst werd er ook een redelijke follow-up van acht weken gehanteerd. In vergelijking met één andere studie binnen het studiegebied van eetproblemen (e.g., Kemps et al., 2015), waarbij wordt gekeken naar een follow-up van 24h en één week, is het nu mogelijk effecten van het trainingsprogramma over een langere tijdspanne te bekijken. De enige andere studie, weliswaar uit de verslavingsliteratuur, die de moeite waard is om hier aan te halen, is die van Eberl en haar collega s (2013) waarbij de effecten van een modificatietraining in toenaderingstendenties na follow-up van één jaar worden geëvalueerd. Er zijn een paar algemene beperkingen: (1) Enkel 36 van de 43 kinderen die de training beëindigden gaven toestemming de data te gebruiken. Daarenboven reageerden enkel 25 kinderen bij follow-up. Deze beperkte steekproefgrootte zorgt voor een lage power en zorgt ervoor dat indirecte effecten via mediatie-analyses niet kunnen worden nagegaan. (2) Het behoud van het gewicht was de meest belangrijke uitkomstvariabele. De beperking ligt erin dat bij follow-up enkel het gewicht en niet de lengte werd bevraagd. (3) De andere maten zoals de BRIEF, NVE en FCQ werden niet bij follow-up afgenomen. Hierdoor was het niet mogelijk de executieve functies, het eetgedrag en het verlangen naar voedsel te evalueren. (4) Kinderen in de lagere school kregen de trainingssessies na de schooluren en de kinderen in het middelbaar mochten van de school de training tijdens de schooluren doen. Uit observatie bleek dat de concentratie en de motivatie van de kinderen in de lagere school lager was. Hoewel leeftijd mee in rekening werd genomen bij randomisatie over de condities, kan de lagere motivatie bij de helft van de participanten mee geleid hebben tot afwezigheid van trainingseffecten. De vraag naar de haalbaarheid van trainingen in deze jonge groep in een residentiële setting rijst op. De leeftijdsrange van 10 tot 15 jaar veranderen naar 12 tot 18 jaar kan interessant zijn voor verder onderzoek. (5) Door de beperkingen in tijd om de lagere schoolkinderen te testen (drie uren per dag op drie dagen per week) en de relatief grote groep kinderen, waren de groepen groter dan gepland (tot zes kinderen per groep). Dit zorgde voor enige afleiding. (6) Verschillende kinderen realiseerden zich snel dat ze het trainingsprogramma konden verlaten zonder volledig te stoppen. Bij verschillende gelegenheden openden ze Facebook voor de toegestane tijd, ook al werd hen verteld dat het niet toegelaten was. 49

59 Conclusie De huidige maatschappij is een obesogene omgeving waarin de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen, adolescenten en volwassenen blijft stijgen. Er zijn effectieve behandelingen. Toch, langetermijneffecten blijven uit waardoor er herval optreedt. Individuen met obesitas hebben een probleem met bottom up en top down processen. Deze kunnen versterkt worden via trainingen. Uit de bestaande literatuur komt er evidentie voor de invloed van de bestaande trainingen op het gedrag, maar de grootte van het effect is nog niet bekend (e.g., Allom et al., 2015). We weten echter enkel dat er meer dan één sessie nodig is voordat trainingen op lange termijn effectief zijn (Kemps et al., 2015; Wiers et al., 2013). De huidige pilotstudie met kinderen en jongeren met obesitas stelt op basis van bestaande literatuur trainingen voor in inhibitiecontrole, aandachtsbias en automatische toenaderingstendenties om het gewicht onder controle te houden na het beëindigen van de behandeling. Dit maakt de studie met de jonge obese groep uniek. Echter, geen directe effecten van de trainingen en geen significante verschillen in behoud van gewicht tussen de training en controlegroep worden gevonden. Er moet aandacht zijn voor het uitwerken van nazorgtrajecten. Trainingen zijn daarbij goedkoop en makkelijk te implementeren. Er is nog steeds nood aan onderzoek die de duur, het aantal, de frequentie en de timing van de trainingen in kaart kan brengen (Wiers et al., 2013), het effect op het dagdagelijks gedrag helder kan maken (Allom et al., 2015) en kan bepalen welke training of welke combinatie trainingen het beste werkt voor wie (Wiers et al., 2013). Gerelateerd aan deze thesis, zou het allereerst interessant zijn om te onderzoeken of trainingen in inhibitiecontrole, trainingen van het werkgeheugen of de combinatie van de twee leidt tot positieve effecten in het executief functioneren. Toekomstig onderzoek moet de mechanismen voor verandering ontrafelen en in kaart brengen hoe de trainingen precies zouden kunnen werken voor obese individuen. Ook zou de feasibility of haalbaarheid bij kinderen met obesitas (binnen residentiële of ambulante setting) moeten worden nagegaan. De huidige studie is een pilotstudie en kan gezien worden als een eerste poging om de mogelijkheid in kaart te brengen. Dit onderzoek kan, samen met de studie van Verbeken en haar collega s (2013), als basis dienen voor verder onderzoek waarbij interventies rond overgewicht en obesitas worden onderzocht. Het belang van zelfregulatievaardigheden voor gewichtscontrole is aangetoond (e.g., Appelhans et al., 2009; Hofmann et al., 2008b; Strack & Deutsch, 2004), maar onderzoek naar zelfregulatiemogelijkheden of bekwaamheden is nieuw (Verbeken et al., 2013). 50

60 Referenties Aben, B., Stapert, S., & Blockland, A. (2013). Kortetermijngeheugen en werkgeheugen: zinnig of dubbelzinnig? Tijdschrift voor Neuropsychologie 8(2). Allom, V., & Mullan, B. (2015). Two inhibitory control training interventions designed to improve eating behaviour and determine mechanisms of change. Appetite, 89, doi: /j.appet Allom, V., Mullan, B?, & Hagger, M. (2015). Does inhibitory control training improve health behaviour? A meta-analysis. Health Psychology Review. Altman, M., & Wilfley, D. E. (2014). Evidence Update on the Treatment of Overweight and Obesity in Children and Adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, doi: / Anzman, S.L., & Birch, L.L. (2009). Low inhibitory control and restrictive feeding practices predict weight outcomes, Journal of Pediatrics, 155(5), pp Anzman, S. L., Rollins, B. Y., & Birch, L. L. (2010). Parental influence on children's early eating environments and obesity risk: implications for prevention. International Journal of Obesity, 34(7), doi: /ijo Appelhans, B. M. (2009). Neurobehavioral Inhibition of Reward-driven Feeding: Implications for Dieting and Obesity. Obesity, 17(4), doi: /oby Baranowski, T., Cullen, K. W., & Baranowski, J. (1999). Psychosocial correlates of dietary intake: advancing dietary intervention. Annual Review of Nutrition, 19(1), doi: /annurev.nutr Barkley, R.A. (1997). Beharioural inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychologiscal Bulletin, 121, Barlow, S.E. (2007). Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics, 120 (Supplement 4), S164 S192. Becker, D., Jostmann, N. B., Wiers, R. W., & Holland, R. W. (2015). Approach avoidance training in the eating domain: testing the effectiveness across three single session studies. Appetite, 85, doi: /j.appet Barrett, L. F., Tugade, M. M., & Engle, R. W. (2004). Individual differ- ences in working memory capacity and dual-process theories of the mind. Psychological Bulletin, 130, Batterink, L., Yokum, S., & Stice, E. (2010). Body mass correlates inversely with inhibitory control in response to food among adolescent girls: An fmri study. NeuroImage, 52, Baumrind, D. (1971). Current patterns of parental authority. Developmental Psychology Monograph, Part 2, 4, Bechara, A., Noel, X., & Crone, E.A. (2006). Loss of Willpower: Ab- normal neural mechanisms of impulse control and decision mak- ing in addiction. In R.W. Wiers & A.W. Stacy (Eds.), Handbook of implicit cognition and addiction. (pp ). Thousand Oaks, CA: SAGE. Bherer, L., Kramer, A. F., & Peterson, M. S. (2008). Transfer effects in task-set cost and dual-task cost after dual-task training in older and younger adults: Further evidence for cognitive plasticity in attentional control in late adulthood. Experimental Aging Research, 34(3), doi: / Berridge, K. C. (2007). Brain reward systems for food incentives and hedonics in normal appetite and eating disorders. In T. C. Kirkham & S. J. Cooper (Eds.), Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity Drugs (pp ). London: Elsevier/Academic Press. Blockmeyer, T., Hahn, C., Reetz, C., Schmidt, U., & Friederich, H-C. (2015). Approach bias and cue reactivity towards food in people with high versus low levels of food craving. Appetite, 95, Doi: /j.appet Blundell, J. E., Stubbs, R. J., Golding, C., Croden, F., Alam, R., Whybrow, S., Le Noury, J., & Lawton, C. L. (2005). Resistance and susceptibility to weight gain: Individual variability in response to a high-fat diet. Physiology & behavior, 86(5), Birch, L. L. (1980). Effects of peer model s food choices and eating behaviors on preschoolers food preferences. Child Development, 51(2), doi: / Birch, L. L., & Fisher, J. O. (1995). Appetite and eating behavior in children. In G. E. Gaull (Ed.). The pediatric clinics of North America: Pediatric nutrition (pp ). Philadelphia, PA: W.B. Saunders. 51

61 Birch, L. L., & Fisher, J. O. (2000). Mother's child-feeding practices influence daughters' eating and weight. American Journal of Clinical Nutrition, 71(5), Birch, L. L., & Marlin, D. W. (1982). I don t like it; I never tried it: effects of exposure on two-year old children s food preferences. Appetite, 3(4), doi: /s (82) Bonato, D.P., & Boland, F.J. (1983). Delay of gratification in obese children. Addictive Behaviors, 8(1), Bouchard, C. (2007). The biological predisposition to obesity: beyond the thrifty genotype scenario. International Journal of Obesity, 31, doi: /sj.ijo online gepubliceerd op 13 March Boutelle, K. N., Kuckertz, J. M., Carlson, J., & Amir, N. (2014). A pilot study evaluating a one-session attention modification trianing to decrease overeating in obese children. Appetite 76, doi: /j.appet Braet, C., Mervielde, I., & Vandereycken, W. (1997). Psychological aspects of childhood obesity: A controlled study in a clinical and nonclinical sample. Journal of Pediatric Psychology, 22(1), Braet, C., Tanghe, A., Decaluwé, V., Moens, E., & Rosseel, Y. (2004). Inpatient treatment for children with obesity: Weight loss, psychosocial well being, and eating behavior. Journal of Pediatric Psychology, 29, , doi: /jpepsy/jsh054 Braet, C., & Van Winckel, M. (2001). Curbing obesity: prevention and treatment. European Journal of Public Health, Bray, G. A. (1998). Obesity: a time bomb to be defused. Lancet, 352(9123), doi: Calvo, D., Galioto, R., Gunstad, J., & Spitznagel, M. B. (2014). Uncontrolled eating is associated with reduces executive functioning. Clinical Obesity, 4(3), DOI: /cob Carver, C. S. & White, T. L. (1994). Behavioral inhibition, behavioral activation, and affective responses to impending reward en punishment: The BIS/BAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 67, Castellanos, E. H., Charboneau, E., Dietrich, M. S., Park, S., Bradley, B. P., Mogg, K., Cowan, R. L. (2009). Obese adults have visual attention bias for food cue images. Evidence for altered reward system function. International Journal of Obesity, 33(9), Cepeda-Benito, A., Gleaves, D.H., Fernández, M.C., Vila, J., Williams, T.L., and Reynoso, J. (2000a). The development and validation of Spanish versions of the state and trait food cravings questionnaires. Behaviour Research and Therapy, 38, Cepeda-Benito, A., Gleaves, D.H., Williams, T.L., and Erath, S.A. (2000b). The development and validation of the state and trait Food-Cravings Questionnaires. Behavior Therapy, 31, Choquet, H., & Meyre, D. (2011). Genetics of Obesity: What have we Learned? Current Genomics, 12(3), Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates. Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 320(7244), Cooke, L., & Fildes, A. (2011). The impact of flavour exposure in utero and during milk feeding on food acceptance at weaning and beyond. Appetite, 57(3), doi: /j.appet Cox, W. M., Fadardi, J. S., & Pothos, E. M. (2006). The addiction-stroop test: theoretical considerations and procedural recommendations. Psychological. Bull. 132, Cserjési, R., Molnar, D., Luminet, O. & Lénard, L. (2007). Is there any relationship between obesity and mental flexibility in children? Appetite, 49(3), pp Curtin, J. J., Mccarthy, D. E., Piper, M. E., Baker, T. B. (2005) Implicit and explicit drug motivational processes: a model of boundary conditions. In: Wiers R.W., & Stacy, A.. Handbook of Implicit Cognition and Addiction. Thousand Oaks, CA: Sage; pp Davids, S., Lauffer, H., Thoms, K., Jagdhuhn, M., Hirschfeld, H., Domin, M., Hamm, A., & Lotze, M. (2010). Increased dorsolateral prefrontal cortex activation in obese children during observation of food stimuli. International Journal of Obesity, 3(1)4, doi: /ijo Davis, C., Levitan, R. D., Muglia, P., Bewell, C., & Kennedy, J. L. (2004). Decision-making deficits and overeating: A risk model for obesity. Obesity Research, 12, Davis, C., & Fox, J. (2008). Sensitivity to reward and body mass index (BMI): Evidence for a non-linear relationship. Appetite, 50(1),

62 Davis, C., Patte, K., Levitan, R., Tweed, S., & Curtis, C. (2007). From motivation to behaviour: A model of reward sensitivity, overeating, and food preferences in the risk profile for obesity. Appetite, 48, doi: /j.appet Dehghan, M., Akhtar-Danesh, N., & Merchant, A. T. (2005). Childhood obesity, prevalence and prevention. Nutrition Journal, 4(24). doi: / Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2011). Can Motivation Normalize Working Memory and Task Persistence in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder? The Effects of Money and Computer-Gaming. Journal of Abnorm Child Psychology, 40(5), doi: /s Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2015). Improving Executive Functioning in Children with ADHD: Training Multiple Executive Functions within the Context of a Computer Game. A Randomized Double-Blind Placebo Controlled Trial. Plos One, 10(4). Dux, P. E., Tombu, M. N., Harrison, S., Rogers, B. P., Tong, F., & Marois, R. (2009). Training improves multitasking performance by increasing the speed of information processing in human prefrontal cortex. Neuron, 63(1), doi: /j. neuron Eberl, C., Wiers, R. W., Pawelczack, S., Rinck, M., Becker, E.S., & Lindenmeyer, J. (2013). Approach bias modification in alcohol dependence: Do clinical effects replicate and for whom does it work best? Developmental Cognitive Neuroscience, 4, Economos, C. D., Hyatt, R. R., Goldberg, J. P., Must, A., Naumova, E. N., Collins, J. J., & Nelson, M. E. (2007). A Community Intervention Reduced BMI z-score in Children: Shape Up Sommerville First Year Results. Obesity, 15(5), Opgehaald op 20 april 2015 via Ehrman, R. N., Robbins, S. J., Bromwell, M. A., Lankford, M. E., Monterosso, J. R., & O Brien, C. P. (2002). Comparing attentional bias to smoking cues in current smokers, former smokers, and non-smokers using a dot-probe task. Drug and Alcohol dependence, 67, Elliot, A. J. (2008). Approach and avoidance motivation. In A. Elliot (Ed.), Handbook of approach and avoidance motivation (pp. 3 14). New York, NY: Psychology Press. Epstein, L. H. (1993). Methodological Issues and Ten-Year Outcomes for Obese Children. Annals of the New York Academy of Sciences, 699, doi: /j tb18854.x Fabris, R., Serra, R., & Vettor, R. (2014). Definition, Epidemiology, and Social Implications of Obesity. In Foletto, M. & Rosenthal, R.J., The Globesity Challenge to General Surgery: a guide to strategy and techniques (pp 1-8). Milan: Springer. Field, M., & Cox, W. M. (2008). Attentional bias in addictive behaviors: A review of its development, causes, and consequences. Drug and Alcohol Dependence, 97, doi: /j.drugalcdep Field, M., Mogg, K., & Bradley, B. P. (2005). Craving and cognitive biases for alcohol cues in social drinkers. Alcohol Alcohol, 40, Fischer, S., & Munsch, S. (2012). Self-regulation in eating disorders and obesity implications for treatment. Verhaltenstherapie, 22, doi: / Online gepubliceerd op September Opgehaald van het web Flegal, K. M., Carroll, M. D., Kuczmarski, R. J., & Johnson, C. L. (1998). Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the Study of Obesity, 22(1), DOI: /sj.ijo Flodmark, C. E., Lissau, I., Moreno, L. A., Pietrobelli, A., & Widhalm, K. (2004) New insights into the field of children and adolescents' obesity: the European perspective. International Journal of Obesity, 28(10), Francis, L. A., & Susman, E. J. (2009). Self-regulation and rapid weight gain in children from age 3 to years. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 163, Franken, I. H. A. (2003). Drug craving and addiction: integrating psychological and neuropsychopharmacological approaches. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 27, doi: /s (03) Franken, I. H. A. & Muris, P. (2005). Individual differences in reward sensitivity are related to food craving and relative body weight in healthy women. Appetite, 45, Fredriks, A. M., van Buuren, S., Wit, J. M., & Verloove-Vanhorick, S.P. (2000). Body index measurements in compared with Archives of Disease in Childhood, 82,

63 Friese, M., Hofmann, W., & Wiers, R. W. (2011). On taming horses and strengthening riders: Recent developments in research on interventions to improve self-control in health behaviors. Self and Identity, 10(3), DOI: / Gilles, A., Cessano, M., Shepherd, E.J., Higgins, D., Hecker, J.E., & Nangle, D.W. (2008). Comparing Active Pediatric Obesity Treatments Using Meta-Analysis. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(4), DOI: / Gisle, L., & Demarest, S. (2013). Gezondheidsenque te Rapport 2: Gezondheidsgedrag en leefstijl. Samenvatting van de onderzoeksresultaten (PHS Report ). Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gioia, G. A., Isquith, P. K., Guy, S. C., & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function BRIEF): Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources. Gioia, G. A., Isquith, P. K., Retzlaff, P. D., & Espy, K. A. (2002). Confimatory Factor Analysis of the Behvior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) in a Clinical Sample. Child Neuropsychology: A journal on Normal and Abnormal Development in Childhood and Adolescence, 8(4), Gladwin, T. E., Figner, B., Crone, E. A., & Wiers, R. W. (2011). Addiction, adolescence, and the integration of control and moti- vation. Developmental Cognitive Neuroscience, 1, Goldberg, M. E., Gorn, G. J., & Gibson, W. (1978). The effects of TV messages for high and low nutritional foods on children s snack and breakfast food choices. Advances in Consumer Research, 5, Goossens, L., Braet, C., Van Vlierberghe, L., & Mels, S. (2009). Weight parameters and pathological eating as predictors of treatment outcome in children and adolescents Eating Behaviors, 10, 71-73, doi: /j.eatbeh Gortmaker, S. L., Must, A., Perrin, J. M., Sobol, A. M., & Dietz, W. H. (1993). Social and Economic Consequences of Overweight in Adolescence and Young Adulthood. New England Journal of Medicine, 329, doi: /NEJM Gray, J. A. (1987). The neuropsychology of emotion and personality structure. Zhurnal Vysshei Nervnoi Deyatelnosti Imeni I P Pavlova, 37(6), Gray, J. A. (1994). Three fundamental emotion systems. In Ekman, P., & Davidson, R. J. (Eds.), The nature of emotion: fundamental questions (pp ). New York: Oxford University. Groppe, C., & Elsner, B. (2014). Executive function and food approach behavior in middle childhood. Frontiers in Psychology, 5(447). Guerrieri, R., Nederkoorn, C., & Jansen, A. (2008). The interaction between impulsivity and a varied food environment: Its influence on food intake and overweight. International Journal of Obesity, 32(4), Hardman, C. A., Rogers, P. J., Etchells, K. A., Houstoun, K. V. E., & Munafo, M. R. (2013). The effects of food-related attentional bias training on appetite and food intake. Appetite, 71, doi: /j.appet Harrison, K., Bost, K. K., McBride, B. A., Donovan, S. M., Grigsby-Toussaint, D. S., Kim, J., Liechty, J. M., Wiley, A., Teran-Garcia, M., & Jacobsohn, G. C. (2011). Toward a developmental conceptualization of contributors to overweight and obesity in childhood: The Six-Cs Model. Child Development Perspectives, 5, Haslam, D. W. & James, W. P. (2005). Obesity. Lancet, 366(9492), DOI: Hearn, M., Baranowski, T., Baranowski, J., Doyle, C., Smith, M., Lin, L. S., & Resnicow, K. (1998). Environmental influences on dietary behavior among children: availability and accessibility of fruit and vegetables enable consumption. Journal of Health Education, 29(1), doi: / Heuer, K., Rinck, M., & Becker, E. S. (2007). Avoidance of emotional facial expressions in social anxiety: The Approach-Avoidance Task. Behaviour Research and Therapy, 45, doi: /j.brat Hjördis, B., & Gunnar, E. (1989). Characteristics of drop-outs from a long-term behavioral treatment program for obesity. International Journal of Eating Disorders, 8, Hofmann, W., Friese, M., Gschwendner, T., Wiers, R. W., & Schmitt, M. (2008a). Working Memory Capacity and Self-Regulatory Behavior: Toward an Individual Differences Perspective on Behavior Determination by Automatic Versus Controlled Processes. Journal of Personality and Social Psychology, 95(4),

64 Hofmann, W., Friese, M., & Roefs, A. (2009). Three Ways to Resist Temptation: The Inde- pendent Contributions of Executive Attention, Inhibitory Control, and Affect Regulation to the Impulse Control of Eating Behavior. Journal of Experimental Social Psychology, Elsevier, 45 (2), pp.431. Hofmann, W., Friese, M. & Wiers, R. W. (2008b). Impulsive versus reflective influences on health behavior: a theoretical framework and empirical review. Health Psychology Review, 2(2), Doi: / Hofmann, W., Schmeichel, B. J., Friese, M., & Baddeley, A. D. (2010). Working memory and selfregulation. In K.D. Vohs & R.F. Baumeister (Eds.), Handbook of self-regulation (2nd ed.) New York: Guilford Press. Houben, K., & Jansen, A. (2011). Training inhibitory control. A recipe for resisting sweet temptations. Appetite, 56(2), doi: /j.appet Houben, K., & Jansen, A. (2014). Lacking Skills to Improve Self-Control: Reward-Induced Loss of Inhibitory Control and Overeating in Restrained Eaters. Journal of Experimental Psychopathology 5(1), DOI: /jep Hughes, S. O., Power, T. G., Fisher, J. O., Mueller, S., & Nicklas, T. A. (2005). Revisiting aneglected construct: Parenting styles in a child-feeding context. Appetite, 44, Huijding, J., Field, A. P., Houwer, J., Vandenbosch, K., Rinck, M., & Oeveren, M. (2009). A behavioral route to dysfunctional representations: The effects of training approach or avoidance tendencies towards novel animals in children. Behaviour Research and Therap, 47, doi: /j.brat Huizinga, M., & Smidts, D. P. (2011). Age-related change in executive function: A normative study of the Dutch version of the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Child Neuropsychology, 17(1), Huizinga, M. & Smidts, D.P. (2012). BRIEF Vragenlijst executieve functies voor 5- tot 18-jarigen. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers. Jackson-Leach, R., & Lobstein, T. (2006). Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. International Journal of Pediatric Obesity, 1(1), Jaeggi, S. M., Buschkuehl, M., Jonides, J., & Perrig, W. J. (2008). Improving fluid intelligence with training on working memory. Proceedings of the National Academy of Science, 105, Jansen, A. (1998). A learning model of binge eating: Cue reactivity and cue exposure. Behaviour Research and Therapy, 36, Jansen, A., Theunissen, N., Slechten, K., Nederkoorn, C., Boon, B., Mulkens, S., & Roefs, A. (2003). Overweight children overeat after exposure to food cues. Eating Behaviors, 4(2), Jones, A., Di Lemma, L. C. G., Robinson, E., Christiansen, P., Nolan, S., Tudur-Smith, C., & Field, M. (2016). Inhibitory control training for appetitive behaviour change: A meta-analytic investigation of mechanisms of action and moderators of effectiveness. Appetite, 97, Kakoschke, N., Kemps, E., & Tiggemann, M. (2014). Attentional bias modification encourages healthy eating. Eating behaviors, 15(1), doi: /j.eatbeh Kaplan, J. P., Liverman, C. T., & Kraak, V. I. eds. (2004). Preventing Childhood Obesity: Health in the Balance. Washington: National Academies Press, Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task-switching training. Developmental Science, 12, Kemps, E., Tiggemann, M., & Elford, J. (2015). Sustained effects of attentional re-training on chocolate consumption. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 49(PT A), Kemps, E., Tiggemann, M., & Hollitt, S. (2014a). Biased Attentional Processing of Food Cues and Modification in Obese Individuals. Health Psychology, 2014, 33, doi: Kemps, E., Tiggemann, M., Orr, J., & Grear, J. (2014b). Attentional retraining can reduce chocolate consumption. Journal of Experimental Psychology: Applied, 20(1), Keren, G., & Schul, Y. (2009). Two is not always better than one: A critical evaluation of two-system theories. Perspectives on Psychological Science, 4, Knai, C., Suhrcke, M., & Lobstein, T. (2007). Obesity in Eastern Europe: an overview of its health and economic implications. Economics and Human Biology, 5,

65 Kaufman, L., & Sandman, P. M. (1983). Countering children s sugared food commercials: Do rebuttals help? Paper at the 34 th Annual Meeting of the International Communication Association, San Francisco, CA, May 24-28, Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlstrom, K., Gilberg, C. G., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD a randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(2), doi: / Kong, G., Larsen, H., Cavallo, D. A., Becker, D., Cousijn, J., Salemink, E., Collot D Escury-Koenigs, A. L., Morean, M. E., Wiers, R. W., & Krishnan-Sarin, S. (2015). Re-training automatic action tendencies to approach cigarettes among adolescent smokers: a pilot study. American Journal of Drug Alcohol Abuse, 41(5), Doi: / Lange, W-G., Keijsers, G., Rinck, M., & Becker, E. (2008). Social anxiety and evaluation of social crowds: Explicit and implicit measures. Behaviour Research and Therapy, 46, Doi: /j.brat Lange, W-G., Salemink, E., Windey, I., Keijsers, G. P. J., Krans, J., Becker, E. S., & Rinck, M. (2010). Does modified interpretation bias influence automatic avoidance behavior? Applied Cognitive Psychology, 24, Doi: /acp Lawrence, N. S., O Sullivan, J., Parslow, D., Javaid, M., Adams, R. C. Chambers, C. D. Kos, K., & Verbruggen, F. (2015). Training response inhibition to food is associated with weight loss and reduced energy intake. Appetite, 95, doi: /j.appet Lee, H. A., Lee, W. K., Kong, K. A., Chang, N., Ha, E. H., Hong, Y. S., Park, H. (2011). The effect of eating beavior on being overweight or obese during preadolescence. Journal of Preventive Mexicine & Public Health, 44(5), doi: /jpmph Livingstone, B. (2000). Epidemiology of childhood obesity in Europe. European Journal of Pediatrics, 159(1), pp. S14-S34. Lobstein, T., Baur, L., & Uauy, R. (2004). Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity reviews, 5, Lobsein, T., & Milstone, E. (2007). Context for the PorGrow study: Europe s obesity crisis. Obesity Reviews, 8 (Suppl. 2), doi: /j X x Luttikhuis, H. O., Baur, L., Jansen, H., Shrewsbury, V. A., O Malley, C., Stolk, R. P., & Summerbell, C. D. (2009). Interventions for treating obesity in children, Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, pp doi: / CD pub2. MacLeod, C., Methews, A., & Tata, P. (1986). Attentional Bias in Emotional Disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95(1), Malecka-Tendera, E., & Mazur, A. (2006). Childhood obesity: a pandemic of the twenty-first century. International Journal of Obesity, 30(2), S1-S3. Marissen, M. A. E., Franken, I. H. A., Waters, A. J., Blanken, P., van den Brink, W., & Hendriks, V. M. (2006). Attentional bias predicts heroin relapse following treatment. Addiction, 101, Marteau, T., Hollands, G., & Fletcher, P. (2012). Changing human behaviour to pre- vent disease. The importance of targeting automatic processes. Science, 337, Meule, A., Hermann, T., & Kübler, A. (2014) A short version of the Food Cravings Questionnaire Trait: The FCQ-T-reduced. Frontiers in Psychology, 5(190). Doi: /fpsyg Meule, A., Skirde, A. K., Freund, R., Vögele, C., & Kübler, A. (2012). High-calorie food-cues impair working memory performance in high and low food cravers. Appetite, 59(2), doi: /j.appet Mogg, K., Bradley, B. P., Hyare, H., & Lee, S. (2007). Selective attention to food-related stimuli in hunger: Are attentional biases specific to emotional and psychopathological states, or are they also found in normal drive states? Behaviour Research and Therapy, 36, Mogg, K., Bradley, B. P., Field, M., De Houwer, J. (2013). Eye movements to smoking-related pictures in smokers: relationship between attentional biases and implicit and explicit measures of stimulus valence. Addiction, 98, Muraven, M., & Baumeister, R. F. (2000). Self-regulation and depletion of limited resources: Does selfcontrol resemble a muscle? Psychological Bulletin, 126, Morrison, A.B., & Chein, J.M. (2011). Does working memory training work? The promise and challanges of enhancing cognition by training working memoty. Psychonomic Bulletin and Review, 18, doi: /s

66 Must, A., & Strauss, R.S. (1999). Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. International Journal of Obesity, 23, Suppl 2, S2±S11 Nammi, S., Koka, S., Chinnala, K. M., & Boini, K. M. (2004). Obesity: An overview on its current perspectives and treatment options. Online gepubliceerd op 14 april doi: / Opgehaald op 3 februari 2015 via Nederkoorn, C., Braet, C., Van Eijs, Y., Tanghe, A., & Jansen, A. (2006). Why obese children cannot resist food: The role of impulsivity. Eating Behaviors, 7(4), Nederkoorn, C., Coelho, J. S., Guerrieri, R., Houben, K., & Jansen, A. (2012). Specificity of the failureto inhibit responses in overweight children. Appetite, 59(2), Nederkoorn, C., Houben, K., Hofmann, W., Roefs, A., & Jansen, A. (2010). Control yourself or just eat what you like? Weight gain over a year is predicted by an interactive effect of response inhibition and implicit preference for snack foods. Health Psychology, 29, doi: /a Nederkoorn, C., Jansen, E., Mulkens, S., & Jansen, A. (2007). Impulsivity predicts treatment outcome in obese children. Behaviour Research and Therapy, 7, Nijs, I. M. T., & Franken, I. H. A. (2012). Attentional Processing of Food Cues in Overweight and Obese Individuals. Current Obesity Reports, 1, doi /s Nijs, I. M., Franken, I. H., & Muris, P. (2007). The modified trait and state food- cravingquestionnaires: Development and validation of a general index of food craving. Appetite, 49(1), Nijs, I. M. T., Muris, P., Euser, A. S., & Franken, I. H. A. (2010). Differences in attention to food and food intake between overweight/obese and normal-weight females under conditions of hunger and satiety. Appetite, 54(2), Owen, A. M., Hampshire, A., Grahn, J. A., Stenton, R., Dajani, S., Burns, A. S., & Ballard, C.G. (2010). Putting brain training to the test. Nature, 465(7299), 775 U776. doi: /nature09042 Papies, E. K., Barsalou, L. W., & Custers, R. (2012). Mindful Attention Prevents Mindless Eating. Social Psychological and Personality Science, 3, Pauli-Pott, U., Albayrak, Ö., Hebebrand, J., & Pott, W. (2010). Association between inhibitory control capacity and body weight in overweight and obese children and adolescents: dependence on age and inhibitory control component. Child Neuropsychology, 16(6), pp Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience, 13, Posner, M. I., & Snyder, C. R. R. (1975). Attention and cognitive control. In Balota, D.A. & Marsh, E.J., Cognitive Psychology (pp ). Great Britain: Psychology Press. Ramos, M. & Stein, L. M. (2000). [Development children's eating behavior]. Journal of Pediatrics, 76 Suppl 3, S229-S237. Rank, M., Siegrist, M., Wilks, D. C., Haller, B., Wolfarth, B., Langhof, H., & Halle, M. (2012). Longterm effects of an inpatient weight-loss program in obese children and the role of genetic predisposition-rationale and design of the LOGIC-trial. BMC Pediatrics, online publication. Doi: / Reinert, K. R. S., Po e, E. K., & Barkin, S. L. (2013). The Relationship between Executive Function and Obesity in Children and Adolescents: A Systematic Literature Review. Journal of Obesity, doi: /2013/ Rhee, K. E., Lumeng, J. C., Appuglies, D. P., Kaciroti, N., & Bradley, R. (2006). Parenting styles and overweight status in First grade. Pediactrics, 117, Richardson, S. A., Hastorff, A. H., Goodman, N., & Dornbusch, S. M. (1961) Cultural uniformity in reaction to physical disabilities. American Sociological Review, 26, 241 ± 247. Rodin, J., Slochower, J., & Fleming, B. (1977). Effects of degree of obesity, age of onset, and weight loss on responsiveness to sensory and external stimuli. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 91, Roelants, M., & Hauspie, R. (2004). Groeicurven, Vlaanderen 2004: Handleiding voor gebruik en interpretatie. Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel en Dienst Jeugdgezondheidszorg Katholieke Universiteit Leuven. Opgehaald via Roelants, M., & Hoppenbrouwers, K. (2001). Epidemiologie van obesitas bij kinderen en jongeren in Vlaanderen en Nederland. In C. Braet, & M. Van Winckel (red.), Behandelingsstrategiee n bij kinderen met overgewicht (pp. 1-26). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 57

67 Roelants, M., Hoppenbrouwers, K., & Hauspie, R. (2004). Vlaamse groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel en Dienst Jeugdgezondheidszorg Katholieke Universiteit Leuven. Opgehaald op 15 maart 2015 via Rolls, E. T. (2011). Taste, olfactory and food texture reward processing in the brain and obesity. International Journal of Obesity, 35(4), doi: /ijo Saelens, B. E., & Epstein, L. H. (1996). Reinforcing value of food in obese and non-obese women. Appetite, 27(1), doi: /appe Salvy, S. J., de la Haye, K., Bowker, J. C., & Hermans, R. C. J. (2012a). Influence of peers and friends on children's and adolescents' eating and activity behaviors. Physiology & Behavior, 106(3), Salvy, S. J., Bowker, J. C., Germeroth, L., & Barkley, J. (2012b). Influence of peers and friends on overweight/obese youths physical activity. Excercise and Sport Sciences Reviews, 40(2), doi: /JES.0b013e31825af07b. Schoenmakers, T. M., de Bruijn, M., Lux, I. F. M., Goertz, A.G., van Kerkhof, D. H. A. T., & Wiers, R.W. (2010). Clinical effectiveness of attentional bias modification training in abstinent alcoholic patients. Drug and Alcohol Dependence, 109, Schweitzer, J. B., & McBurnett, K. (2012). New directions for therapeutics in ADHD. Neurotherapeutics, 9(3), Schweitzer, J. B., & Sulzer-Azaroff, B. (1988). Self-control: Teaching tolerance for delay in impulsive children. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 50(2), Seibt, B., Ha fner, M., & Deutsch, R. (2006). Prepared to eat: How immediate affective and motivational responses to food cues are influenced by food deprivation. European Journal of Social Psychology, Published online in Wiley InterScience. Opgehaald via Smidts, D. P., & Huizinga, M. (2009). BRIEF Executieve Functies Gedragsvragenlijst: Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers. Snethen, J. A., Broome, M. E., & Cashin, S. E. (2006). Effective Weight Loss for Overweight Children: A Meta-Analysis of Intervention Studies. Journal of Pediatric Nursing, 21(1), Sokol, R. J. (2000). The chronic disease of childhood obesity: The sleeping giant has awakened. Journal of Pediatrics, 136(6), Stice, E., Spoor, S., Janet, Ng., & Zald, D. H. (2009). Relation of obesity to consummatory and anticipatory food. Physiology and Behaviors, 97(5), doi: /j.physbeh Stice, E., Yokum, S., Burger, K. S., Epstein, L. H., & Small, D. M. (2011). Youth at risk for obesity show greater activation of striatal and somatosensory regions to food. The Journal of Neuroscience, 31(12), doi: /JNEUROSCI Stoneman, Z., & Brody, G. H. (1981). Peers as mediators of television food advertisements aimed at children. Developmental Psychology, 17(6): Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and Social Psychology Review, 8, Stroop, J. R. (1935). Studies of interference in serial verbal reaction. Journal of Experimental Psychology, 18(6), Schumacher, S.E., Kemps, E., & Tiggemann, M. (2016). Bias modification training can alter approach bias and chocolate consumption. Appetite, 96, Schweitzer, J. B., & McBurnett, K. (2012) New directions for therapeutics in ADHD. Neurotherapeutics, 9(3), doi: /s Schweitzer, J. B., & Sulzer-Azaroff, B. (1988). Self-control: teaching tolerance for delay in impulsive children. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 50(2), doi: /jeab Tang, Y. Y., & Posner, M. I. (2009). Attention training and attention state training. [Review]. Trends in Cognitive Sciences, 13(5), doi: /j.tics Thorell, L. B., Lindqvist, S., Nutley, S. B., Bohlin, G., & Klingberg, T. (2009). Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental Science, 12, , doi: /j x Torrubia, R., Avila, C., Molto, J., & Caseras, X. (2002) The Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ) as a measure of Gray's anxiety and impulsivity dimensions. Pers Individ Differ, 31,

68 Vandeurzen, J. (2013). Mededeling aan de leden van de Vlaamse regering: stand van zaken uitvoering Vlaamse gezondheidsdoelstellingen Brussel: Vlaamse Regering, DeVlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Van Strien, T. (2005). Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag, NVE. Handleiding en Verantwoording. Amsterdam: Boom test uitgevers. Van Strien, T. (2010). De Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag Kind. NVE-K; Toelichting op het gebruik. Amsterdam: Boom test uitgevers. Van Strien, T., Frijters, J. E. R., Berger, G. P. A., & Defares, P. B. (1986). The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior. International Journal of Eating Disorders, 5(2), Van Strien, T., & Ouwens, M. A. (2003). Counterregulation in female obese emotional eaters: Schachter, Goldman, and Gordon s (1968) test of psychosomatic theory revisited. Eating Behaviors, 3, Van Strien, T., Van de Laar, F., Van Leeuwe, J.F.J., Lucassen, P.C.B., Van den Hoogen, H.J.M., & Van Weel, C. (2007). 'The dieting dilemma in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: Does dietary restraint predict weight gain four years after diagnosis?' Health Psychology, 26, Van't Riet, J., Sijtsema, S., Dagevos, H., & Bruijn, G. (2011). The importance of habits in eating behaviour. An overview and recommendations for future research. Appetite, 57, Van Winckel, M., & Mil, E. (2001). Wanneer is dik te dik? In: C. Braet & A. J. M. Van Winckel (Eds.), Behandelingsstrategiee n bij kinderen met overgewicht, (pp ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Veling, H., Aerts, H., & Papies, E. K. (2011). Using stop signals to inhibit chronic dieters responses toward palatable foods. Behaviour Research and Therapy, 49 (11), doi: /j.brat Veling, H., Koningsbruggen, G. M., Aarts, H., & Stroebe, W. (2014). Targeting impulsive processes of eating behaviour via the internet. Effects on body weight. Appetite, 78, pp doi: /j.appet Verbeken, S., Braet, C., Bosmans, G., & Goossens, L. (2014). Comparing decision making in average and overweight children and adolescents. International Journal of Obesity, 38(4), doi: /ijo Verbeken, S., Braet, C., Claus, L., Nederkoorn, C., & Oosterlaan, J. (2009). Childhood obesity and impulsivity: an investigation with performance-based measures. Behavior Change. 26(3) Verbeken, S., Braet, C., Goossens, L., & Van der Oord, S. (2013). Executive function training with game elements for obese children: A novel treatment to enhance self-regulatory abilities for weightcontrol. Behaviour Research and Therapy, 51(6), Verbeken, S., Braet, C., Lammertyn, J., Goossens, L., & Moens, E. (2012). How is reward sensitivity related to bodyweight in children? Appetite, 58, doi: /j.appet Verdéjo-Garcia, A., Pérez-Exposito, M, Schmidt-Rio-Valle, J. et al. (2010). Selective alterations within executive functions in adolescents with excess weight. Obesity, 18(8), pp Volkow, N. D., Wang, G-J., Fowler, J. S., & Telang, F. (2008). Overlapping neuronal circuits in addiction and obesity: evidence of systems pathology. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 363(1507), Volkow, N. D., & Wise, R. A. (2005). How can drug addiction help us understand obesity? Nature Neuroscience, 8, Wang, G-J., Volkow, N.D., Logan, J., Pappas, N.R., Wong, C.T., Zhu, W., Netusil, N. & Fowler, J.S. (2001). Brain dopamine and obesity. The Lancet, 357, Wang, Y., & Lim, H. (2012). The global childhood obesity epidemic and the association between socioeconomic status and childhood obesity. International Review of Psychiatry, 24(3), Weissman, A. S., Lichtin, J., & Danzig, A. P. (2015). Neurocognitive Approaches in the Treatment of ADHD. In Mohlman, J., Deckersbach, T., & Weissman, A. S. (Ed.). From symptom to synaps: A Neurocognitive Perspective on Clinical Psychology (pp ). New York: Routledge. Werthmann, J., Roefs, A., Nederkoorn, C., Mogg, K., Bradley, B. P., & Jansen, A. (2011). Can(not) take my eyes off it. Attention bias for food in overweight participants. Health Psychology, 30(5), Doi: 59

69 Wiers, R. S., Gladwin, T. E., Hofmann, W., Salemink, E., & Ridderinkhof, R. (2013). Cognitive Bias Modification and Cognitive Control Training in Addiction and Related Psychopathology: Mechanisms, Clinical Perspectives, and Ways Forward. Clinical Psychological Science, doi: / Online gepubliceerd op 9 January Wiers, R. S., Houben, K., Roefs, A., de Jong, P. J., Hofmann, W., & Stacy, A.W. (2010b). Implicit Cognition in Health Psychology: Why Common Sense Goes Out of the Window. In B. Gawronski & B. K. Payne (Eds.), Handbook of Implicit Social Cognition. (pp ). NY: Guilford Wiers R. W., Rinck M., Dictus M., & van den Wildenberg E. (2009). Relatively strong automatic appetitive action-tendencies in male carriers of the OPRM1 G-allele. Genes Brain Behav, 8, Wiers, R. W., Rinck, M., Kordts, R., Houben, K., & Strack, F. (2010a). Retraining automatic actiontendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105, doi: /j x Wiers, R. W., & Stacy, A. W. (2006). Implicit cognition and addiction. Current directions in Psychological Science, 15, Wilfley, D. E., Kolko, R. P., & Kass, A. E. (2011). Cognitive-behavioral therapy for weight management and eating disorders in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20(2), doi: /j.chc Wilfley, D. E., Stein, R. I., Saelens, B. E., Mockus, D. S., Matt, G. E., Hayden-Wade, H. A., Welch, R., Schechtman, K. B., Thompson, P. A., & Epstein, L. H. (2007). Efficacy of Maintenance Treatment Approaches for Childhood Overweight: a Randomized Controlled Trial. JAMA, 298(14), doi: /jama World Health Organization (1995). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, (Technical Report Series, No. 854):329. World Health Organization Consultation on Obesity. (2000). Obesity: Preventing and managing the global epidemic: report of a WHO Consultation on Obesity, Technical report Series 894. Opgehaald van het web via World Health Organization. (2015a). Obesity and Overweight. Fact sheet No Opgehaald van het web op 22 februari 2015 van World Health Organization (2015b). Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health: The Role of Parents. Opgehaald van het web op 15 maart 2015 van Wrotniak, B. H., Epstein, L. H., Paluch, R. A., Roemmich, J. N. (2004). Parent weight change as a predictor of child weight change in family-based behavioral obesity treatment. Archieves of Pediatrics and Adolescent Medicine, 158(4), Yokum, S., Ng, J., & Stice, E. (2011). Attentional bias to food images associated with elevated weight and future weight gain. An fmri study. Obesity, 19(9),

70 Bijlagen Bijlage A Vlaamse groeicurven voor meisjes en jongens tussen 2 en 20 jaar (Roelants, Hoppenbrouwers & Hauspie, 2004) 61

71 62

72 Bijlage B Tabel met Internationale cut-off waarden voor BMI bij jongens en meisjes tussen 2 en 18 jaar voor de classificatie van overgewicht (25kg/m 2 ) en obesitas (30kg/m 2 ) (Cole, Bellizzi, Flegal & Dietz, 2000). 63

73 Bijlage C Evolutie indicatoren voedingsstatus (uit Gezondheidsenque te Rapport 2: Gezondheidsgedrag en leefstijl. Samenvatting van de onderzoeksresultaten (PHS Report ). Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (Gisle & Demarest, 2013). 64

74 Bijlage D Percentage van de volwassen bevolking met 1) overgewicht (BMI 25) en 2) zwaarlijvigheid (BMI 30), per jaar en per gewest, Gezondheidsenque te, Belgie, 2013 (Gisle, & Demarest, 2013). 65