Pathologie van het burkittlymfoom en zijn differentiaaldiagnose

Transcriptie

1 Pathologie van het burkittlymfoom en zijn differentiaaldiagnose Auteurs Trefwoorden Ph.M. Kluin, G.W. van Imhoff en E.G. Boerma burkittlymfoom, diffuus grootcellig B-cellymfoom, pathologie Samenvatting Het burkittlymfoom dat eerst in equatoriaal Afrika werd beschreven, komt in 3 verschillende epidemiologische varianten voor. Het wordt gekenmerkt door een zeer consistente klinische presentatie, morfologie, fenotype, cytogenetica, moleculaire genetica en genexpressie. Toch zijn er enkele diagnostische problemen, met name de differentiaaldiagnose met het diffuus grootcellig B-cellymfoom en getransformeerde indolente lymfomen zoals de zogenoemde double-hitlymfomen. In dit overzichtsartikel worden deze verschillende aspecten beschreven. (Ned Tijdschr Hematol 2009;6:88-96) Inleiding Het burkittlymfoom (BL) werd in 1958 voor het eerst als tumor van de kaak of de buik beschreven door de Engelse chirurg D.P. Burkitt. 1 Twee laar later stelden O Conor en Davies vast dat het een lymfoom betrof. In 1961 beschreef Burkitt tijdens een safari de geografische en klimatologische associatie met malaria. 2 In 1964 werd door Epstein het epsteinbarrvirus (EBV) in gekweekte tumorcellen aangetroffen. 3 In 1972 werden de eerste cytogenetische afwijkingen aan chromosoom 14 (waar pas veel later het immuunglobuline zware keten ( immunoglobulin heavy chain ; IGH) gencomplex werd geïdentificeerd) gezien en in 1976 werd de translocatiepartner op chromosoom 8 gevonden. 4 Het duurde tot 1982 voordat de betrokkenheid van het MYC-oncogen op 8q24 door Dalla-Favera et al. werd aangetoond. 5 Epidemiologie Er zijn 3 klinische varianten van BL: het endemische (ook Afrikaans genoemd, maar ook in Papoea Nieuw Guinea en delen van Zuid-Amerika is het endemisch), het sporadische en het immuundeficiëntiegerelateerde BL (vrijwel uitsluitend bij hiv-positieve patiënten). 6,7 Het endemische BL komt voornamelijk bij jongens van ongeveer 5 jaar voor, meestal in het kaakgebied of in de buik, en is vrijwel altijd EBV +. Recent onderzoek suggereert naast malaria nog andere epidemiologische associaties. 8 De klinische presentatie van dit endemisch BL is zo karakteristiek dat vaak zonder pathologische diagnose direct al met chemotherapie gestart wordt. De sporadische variant komt overal in de wereld voor, vooral bij jongens tussen de 5 en 15 jaar (man/ vrouw verhouding 5:1). 6,9 In westerse landen is dit het meest voorkomend non-hodgkinlymfoom (NHL) op de kinderleeftijd (45%), terwijl het slechts 1 tot 2% van alle NHL bij volwassenen vertegenwoordigt (kankerregistratie ). Meestal presenteert de tumor zich in de ileocoecaalhoek of elders in het abdomen. Een primair nodale presentatie wordt meer bij volwassenen gezien. Uitgebreide ziekte met meningeale lokalisatie kan voorkomen en enkele patiënten zijn leukemisch en/of hebben beenmergaantasting. EBV is slechts in 20 tot 30% van de gevallen in de tumorcellen aantoonbaar. De hiv-gerelateerde vorm is in Nederland zeldzaam 88

2 VDJ-recombinatie voorloper B-cel onvolwassen B-cel antigenonafhankelijk plasmacel volwassen B-cel antigenafhankelijk geheugen B-cel Ig-klasse switch: van IgM naar IgG/A/E; cytokineafhankelijk SHM leidt tot affiniteitsverhoging of -verlies Figuur 1. De normale B-celontwikkeling. De normale B- celontwikkeling bestaat uit een antigenonafhankelijke en -afhankelijke fase. In deze 2 fases spelen zich driemaal achtereen DNA-veranderingen af die gepaard gaan met dubbelstrengs-dna-breuken die gerepareerd moeten worden. Dit zijn de momenten waarop chromosomale translocaties kunnen ontstaan. Ig=immuunglobuline, SHM=somatische hypermutatie. en wordt, in tegenstelling tot andere lymfoproliferatieve aandoeningen bij hiv, vooral gezien als het CD4-aantal in het bloed nog hoog is. In overeenstemming met de klaarblijkelijk nog relatief goede immunologische bewaking is EBV slechts in 25 tot 40% van deze tumoren aanwezig. Nodale lokalisaties en beenmergaantasting komen relatief vaak voor. Morfologie Los van dit epidemiologische onderscheid werd in het verleden veel aandacht besteed aan de morfologische variaties in het BL. Dit leidde tot verwarrende termen. Met name de term Burkitt-like lymphoma heeft aanleiding tot verwarring gegeven omdat diverse auteurs hieraan een verschillende invulling gaven, variërend van bewezen BL met atypische morfologie tot bewezen diffuus grootcellig B-cellymfoom ( diffuse large B-cell lymphoma ; DLBCL) met karakteristieken van BL. 10,11 Met de recentere term atypisch BL werd een bewezen BL met morfologische atypie aangeduid Dit betreft variatie in kerngrootte en -vorm en de aanwezigheid van 1 of 2 prominente in plaats van meerdere kleine nucleoli. Dergelijke variaties kunnen echter ook als fixatie- of histotechnisch artefact gezien worden en er bestaan grote interobserververschillen. In 2 genexpressiestudies (zie paragraaf Genexpressie) en ook in latere genetische studies werd geen verschil gevonden tussen de beide vormen van BL. 13,14 Het huidige advies is dan ook om, mits het lymfoom voldoet aan alle andere criteria van BL, dit onderscheid niet te maken. Immunofenotype Het immunofenotype van BL is homogeen: het betreft rijpe B-cellen met expressie van CD20 (en andere B-celmarkers), oppervlakte immuunglobuline (Ig) M en kappa of lambda zonder IgD, expressie van de kiemcentrumgeassocieerde eiwitten CD10, CD38, CD77 en B-cellymfoom 6 (bcl-6), afwezige tot hooguit zwakke expressie van multipel myeloom oncogen 1 en interferon regulatoire factor 4 (MUM1/ IRF4) en afwezigheid van terminaal deoxynucleotidyl transferase (TdT). Bcl-2-eiwitexpressie is afwezig. Indien bcl-2-eiwitexpressie gezien wordt, moet uitvoerig aanvullend onderzoek verricht worden (zie paragraaf Burkittlymfoom met een afwijkend fenotype op pagina 92). Daarnaast zijn op basis van genexpressiestudies andere behulpzame markers beschreven zoals aanwezigheid van CD38 en T-cellymfoom breukpunt 1 (TCL1), en afwezigheid van CD44 in ongeveer 90% van alle BL. 15 Moleculaire genetica van burkittlymfoom In de normale B-celontwikkeling vinden 3 achtereenvolgende stappen plaats waar dubbelstrengs DNA-breuken gemaakt worden (zie Figuur 1). De eerste stap is antigenonafhankelijk en vindt plaats in de voorloper B-cellen in het beenmerg, wanneer de Ig-eiwitten gesynthetiseerd worden en tot volwaardige receptoren geassembleerd worden. Deze stap wordt geïnitieerd door het recombinase activerend gen 1/2 (RAG-1/2) en gevolgd door een cascade van DNA-reparatie-eiwitten. De chromosomale translocaties t(14;18) en t(11;14), bekend van het folliculair lymfoom en mantelcellymfoom, vinden hier hun oorsprong (zie Figuur 2A). De tweede stap is de somatische hypermutatie (SHM) die noodzakelijk is voor de affiniteitsmaturatie van de Ig-receptoren. Deze vindt plaats in vroege kiemcentrum B-cellen, de centroblasten. De derde stap is de Ig-klasseverandering ( class switch recombination ; CSR) noodzakelijk voor de productie van IgG-, IgA- en IgE- antilichamen. Voor de beide laatste stappen is het eiwit activation induced deaminase (AID) onontbeerlijk. De gedeamineerde nucleotiden worden gedeeltelijk gerepareerd door (verschillende) 89 v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 combinaties van eiwitten. Een groot aantal chromosomale breuken en translocaties kan hierbij ontstaan, waaronder diverse translocaties die in de ziekte van Kahler gezien worden, maar ook alle voor BL-karakteristieke translocaties (zie Figuur 2B). 16 De variant translocaties t(8;22)(q24;q11) en t(2;8)(p11;q24) ontstaan per definitie tijdens de SHM, de t(8;14)(q24;q32) kan zowel tijdens de SHM als CSR ontstaan (zie Figuur 1). Al deze breuken kunnen het beste met fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) worden opgespoord, zeker als alleen paraffinemateriaal aanwezig is. Klassieke karyotypering is ook behulpzaam, vooral omdat het naast de informatie over de translocatie extra informatie verschaft over andere (structurele en numerieke) chromosomale afwijkingen. Recente analyses die gebaseerd zijn op de moleculaire definitie van BL (zie de paragrafen DLBCL met kenmerken van burkittlymfoom en Double-hitlymfomen op pagina 91 en 92) laten zien dat BL gekenmerkt wordt door een beperkte cytogenetische complexiteit: in 40% van alle gevallen bestaat alleen een Ig-MYC-translocatie, in de resterende 60% zijn slechts enkele additionele cytogenetische afwijkingen aanwezig. 17 Alle onderzoeken (karyotypering, CGH en array-cgh) combinerend beperken de afwijkingen zich tot de chromosomen 1q, 7q, 8p, 8q24-ter, 11q, 12, 13q (de target is mogelijk het micro- RNA cluster) en chromosoom 17p (idem waarschijnlijk tumor eiwit p53 ( tumor protein p53 ; TP53). 18 Gezien de schaarsheid van secundaire cytogenetische afwijkingen, is het onduidelijk wat de belangrijkste second hits in BL zijn. Het meest voor de hand liggend zijn veranderingen die apoptose remmen. Immers activering van MYC leidt niet alleen tot een verhoogde proliferatie en een verhoogd metabolisme maar ook tot meer apoptose. Kandidaten hiervoor zijn de reeds genoemde 17p-deleties met TP53-mutaties en een verminderde activiteit van het pro-apoptotisch bcl-2-interacting mediator of cell death (bim) (een lid van de bcl-2-eiwitfamilie waarvan het coderende gen BCL2L11 of 'BCL2 like 11' heet) veroorzaakt door secundaire mutaties in MYC of door amplificatie van het micro-rna-cluster op chromosoom ,20 A B C beenmerg: t(14;18), door RAG 1/2 kiemcentrum lymfklier: t(8;14), t(8;22) of t(2;8) door AID beenmerg: first hit t(14;18) door RAG 1/2 (folliculair lymfoom) folliculair lymfoom burkittlymfoom kiemcentrum lymfklier: second hit door t(8;14), t(8;22) of t(2;8) door AID vaak nodale presentatie vaak extranodale presentatie, hier de ileocoecaalhoek double-hitlymfoom vaak nodale presentatie Figuur 2. De oorsprong van chromosomale translocaties in B-cellymfomen. A. In het folliculair lymfoom ten gevolge van een fout in de VDJ-herschikkingen in voorloper B- cellen. B. In het burkittlymfoom ten gevolge van een fout tijdens de somatische hypermutaties of immuunglobulineklasseswitch in kiemcentrum B-cellen. C. In een lymfoom met een double hit van t(14;18) en t(8;14) of varianten hiervan met fouten tijdens beide fases. De structuur in Figuur 2B stelt de ileocoecaalhoek voor. Getrokken pijl: migratie van voorloperlymfoomcellen naar doelorgaan. RAG 1/2= recombinase activerend gen 1/2, AID= activation induced deaminase. Genexpressie Recente studies laten zien dat het BL op RNAniveau een kenmerkend genexpressieprofiel heeft. 13,14 Dit profiel (in beide studies gebaseerd op sporadische BL) staat grotendeels op conto van de overexpressie van MYC dat invloed heeft op de expressie van ongeveer 15 tot 20% van al onze genen, waaronder genen die betrokken zijn bij proliferatie en metabolisme, differentiatie, immortalisatie - onder andere humaan telomerase reverse transcriptase 90

4 (htert) - en genomische instabiliteit. Daarnaast zijn er ook specifieke effecten op sommige humaan leukocyten antigeen (HLA)-moleculen, adhesiemoleculen en extracellulaire matrixeiwitten. Tenslotte is gevonden dat overexpressie van MYC verlaging van de expressie van talrijke micro-rna s teweegbrengt. 21 Naast deze dominante effecten van MYC is er bij het BL in vergelijking met het DLBCL een verhoogd expressieprofiel van kiemcentrumgenen en een verlaagd expressieprofiel van een aantal nucleaire factor kappa B-afhankelijke genen. Belangrijk is dat er in beide genexpressiestudies geen verschil bestond tussen morfologisch klassieke en atypische BL. Dit heeft ertoe geleid dat het onderscheid tussen het (morfologisch gezien) typisch en atypisch BL in de WHO-classificatie van 2008 is vervallen. 22 De 2 genexpressiestudies lieten dus opmerkelijk sterke en consistente profielen zien voor het BL, maar er waren ook verschillen tussen beide studies, met name waar het al of niet bestaan van een intermediair genexpressieprofiel betreft. Deze groep was in de Lymphoma/Leukemia Molecular Profiling Project (LLMPP)-studie erg klein en in de Molecular Mechanism in Malignant Lymphomas (MMML)- studie groot (22%), hetgeen toe te schrijven is aan een andere wijze van analyseren. 13,14 Therapie Een juiste classificatie van het BL en vooral onderscheid met het DLBCL is klinisch van groot belang omdat de behandeling van deze lymfomen verschillend is. Een gedetailleerde bespreking van de therapie van het burkittlymfoom valt buiten het bestek van dit artikel. Aanvankelijk bestond de behandeling uit monotherapie met cyclofosfamide of zeer lange polychemotherapieschema s met inductie-, consolidatie- en onderhoudsfasen, overgenomen van acute lymfatisch leukemie (ALL)-schema s. Hiermee werd een compleet remissiepercentage van hoogstens 50% en een langetermijnoverleving van 10 tot 20% bereikt. Met de introductie van hoog-intensieve en kortdurende polychemotherapie ( high intensity - short duration ) in de tachtiger jaren werd een aanzienlijke verbetering bereikt. 23,24 Deze beoogt direct een hoge serumconcentratie te bereiken en zoveel mogelijk tumorcellen, die immers continu in deling zijn en een verdubbelingstijd van 1 of 2 dagen hebben, te doden. Om uitgroei en resistentie te voorkomen moet het interval tussen de cycli zo kort mogelijk zijn. De huidige schema s kennen bij kinderen een 2-jaarsoverleving van 60 tot 80% in hoogrisico-bl tot 100% in laagrisico-bl-patiënten. 24 In het verleden werden volwassenen met BL veelal met cyclofosfamide, hydroxydaunorubicine, vincristine en prednison (CHOP)- of met ALLschema s behandeld, echter met slecht resultaat. Tegenwoordig wordt ook bij volwassenen indien mogelijk met high intensity - short duration schema s gewerkt, met uitstekende resultaten. 7,25 Diffuus grootcellig B-cellymfoom Het DLBCL vertegenwoordigt in westerse landen ongeveer 40% van alle NHL bij volwassenen en 10 tot 20% bij kinderen. Er worden verschillende vormen van DLBCL onderscheiden (WHO-classificatie 2008), maar het DLBCL in engere zin (DLBCL not otherwise specified ) blijft een spectrum vormen met grote verschillen in morfologie, fenotype, genetische afwijkingen, genexpressie en klinisch gedrag. 26 In dit spectrum lijkt ongeveer 2 tot 5% erg op het BL: deze tonen een cohesieve groeiwijze, een hoge proliferatie-index, veel apoptose met sterrenhemel aspect, expressie van de kiemcentrumgeassocieerde eiwitten CD10 en bcl-6, terwijl ook bcl-2-expressie kan ontbreken. Van deze DLBCL heeft ongeveer 30 tot 40% een 8q24/MYC-breukpunt. Deze kleine groep BL-nabootsers vormt tezamen met andere lymfomen een grijze zone waaraan de laatste jaren vrij veel aandacht is besteed. 10,12,27 Overigens, onafhankelijk van deze kleine subset heeft ongeveer 8% van alle DLBCL een 8q24/MYCbreukpunt. 28 Deze breukpunten zijn dus niet beperkt tot de DLBCL die op BL lijken. Diagnostische problemen In de diagnostiek van de (hemato)patholoog zijn op het grensgebied van BL en DLBCL 4 verschillende problemen te onderscheiden DLBCL met kenmerken van burkittlymfoom Dit zijn lymfomen met een voor BL afwijkende cytomorfologie (veel te grote kernen en nucleoli en vaak een weinig basofiel cytoplasma) maar wel met de voor BL kenmerkende cohesieve groeiwijze, aanwezigheid van veel delingsfiguren en hoge proliferatie-index (zoals aantoonbaar met de monoclonale antilichamen Ki-67 en MIB1), veel apoptose, aanwezigheid van sterrenhemelmacrofagen en vrijwel afwezigheid van T-cellen. 27 Een deel is net als BL CD10 +, 91 v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 bcl-6 +, MUM1/IRF4 - en bcl-2 -. In 30 tot 40% van dergelijke tumoren wordt een 8q24/MYC-breukpunt gevonden waarbij de chromosomale partner overigens niet altijd een Ig-locus behoeft te zijn. Waarschijnlijk is dit percentage nog hoger als de immunohistochemische markers strikter worden toegepast (Ki67 100%, CD10 +, bcl-2 -, bcl-6 +, p53 + en p21 - ). Wat is de betekenis van een hoge proliferatie-index in DLBCL? In een recent gepubliceerde Medical Research Council/National Cancer Research Institute LY10-studie bezat 55% van alle B-cellymfomen met een proliferatie-index van 100% en die als burkittlymfoom of Burkitt-like lymphoma waren geincludeerd, een voor BL afwijkend fenotype en geen 8q24/MYC-breuk; deze werden daarom alsnog als DLBCL geclassificeerd. 30 Patiënten met een dergelijk 'hoog proliferatief' DLBCL hadden ondanks de high intensity - short duration chemotherapie uiteindelijk geen betere overleving dan wat verwacht mag worden van de behandeling met rituximab- CHOP, de standaard behandeling van DLBCL met minder toxische bijwerkingen. Dit impliceert dat uitsluitend een hoge proliferatie-index zeker niet als surrogaatmarker voor BL gebruikt mag worden, maar dat een verzameling van eigenschappen, waaronder de morfologie, noodzakelijk is om de diagnose BL te stellen. Ook bestaat vanwege de (overigens niet uniforme) bevinding dat DLBCL met een 8q24/MYC-breukpunt een slechtere prognose hebben dan reguliere DLBCL, mogelijk de verleiding om alle DLBCL met een 8q24/MYC-breuk als BL te beschouwen. 14,31,32 8q24/MYC-breukpunten komen echter ook voor in DLBCL die verder geen enkele verwantschap met BL tonen en de LLMPP-studie liet zien dat 6 verder onbetwistbare DLBCL met een 8q24/MYC-breukpunt een duidelijk van BL afwijkend genexpressieprofiel hadden. 13 Daarnaast hebben deze lymfomen vaak geen klassieke Ig-MYC-breuk maar andere MYC-partners, en vaak veel meer additionele (structurele en numerieke) cytogenetische afwijkingen dan in BL-gebruikelijk is Burkittlymfoom met een afwijkend fenotype Het BL heeft een kenmerkend fenotype. De meeste voor de differentiaaldiagnose relevante markers (CD10, CD38, CD77, bcl-6, MUM1/IRF4, bcl-2, TdT) kunnen op paraffinemateriaal onderzocht worden, maar de IgM-expressie moet op vriesmateriaal of met flowcytometrie beoordeeld worden. Als een BL geen IgMexpressie heeft, is er sprake van een andere tumor (zie paragraaf Double-hitlymfomen). 33 Daarbij blijkt uit onder andere de 2 genexpressiestudies dat, in tegenstelling tot wat in de WHOclassificatie van 2001 werd gesteld, enkele BL mogelijk toch bcl-2-eiwitexpressie kunnen hebben. 13,14 De percentages variëren van vrijwel 0 tot 20% in de MMML-genexpressiestudie. 13,14,34,35 In alle gevallen met bcl-2-expressie dient echter uitgebreid aanvullend onderzoek plaats te vinden. Immers de normale tegenhanger van het BL, de vroege kiemcentrum B-cel, heeft geen bcl-2-expressie, en er moet dus een biologische reden zijn voor deze expressie. Eén verklaring is de aanwezigheid van een onderliggend double-hitlymfoom (zie paragraaf Double-hitlymfomen op pagina 93). In de LLMPPstudie hadden 3 van de 5 bcl-2 + eiwit moleculaire BL naast de 8q24/MYC-breuk ook een 18q21/ BCL2-translocatie en in de MMML-studie 1 van de 9. 13,14 Andere verklaringen voor (een overigens veelal zwakke) bcl-2 + -eiwitexpressie kunnen mogelijk gelegen zijn in de aanwezigheid van EBV of deregulatie door micro-rna s. 3. Burkittlymfoom zonder aantoonbaar 8q24/ MYC-breukpunt In ongeveer 10% van alle tumoren, ook bij kinderen, die op basis van alle overige parameters als BL worden gediagnosticeerd, kan met behulp van karyotypering en FISH geen 8q24/MYC-breukpunt worden aangetoond. 14,36-38 Bij deze tumoren zal extra onderzoek moeten plaatsvinden omdat soms hele kleine inserties/deleties over het hoofd gezien worden of breuken zo ver van het MYC liggen dat ze met reguliere FISH gemist worden. Zijn er alternatieve mechanismen die tot een sterke constitutieve MYC-overexpressie, het kenmerk van BL, kunnen leiden? In een recente studie werd gesuggereerd dat selectieve downregulatie van micro- RNA hsa-mir-34b hiervoor verantwoordelijk kan zijn, maar het is te vroeg om hier al consequenties aan te verbinden Double-hitlymfomen Double-hitlymfomen bezitten naast de t(8;14), t(8;22) of t(2;8) een andere recurrente (recurrent wil zeggen kenmerkend en herhaaldelijk voorkomend) translocatie zoals een t(14;18). In deze lymfomen is de 8q24/MYC-breuk in principe secundair aan de andere translocatie en dus te beschouwen als second 92

6 overzicht beenmerg folliculair lymfoom double-hitlymfoom Figuur 3. Double-hitlymfoom. In 1989 presenteerde deze patiënt zich met een TdT-negatieve en immuunglobulinenegatieve acute lymfatische leukemie (ALL). Cytogenetisch onderzoek liet een t(14;18) en t(8;14) zien. Deze combinatie verklaart waarom de tumorcellen geen immuunglobuline zware ketens tot expressie konden brengen. Het beenmergbiopt liet een composite lymfoom zien van een folliculair lymfoom (zie de brede paratrabeculaire zomen van centrocyten en centroblasten) en een niet goed te classificeren Burkitt-like agressieve component (deze was leukemisch). De patiënt werd behandeld met een ALL-type polychemotherapie inclusief schedelbestraling, gevolgd door autologe stamceltransplantatie. In december 2008 was hij nog steeds in complete remissie. Het betreft dus een zeer uitzonderlijke patiënt; de prognose van een dergelijke double hit maligniteit is in het algemeen infaust. TdT=terminaal deoxynucleotidyl transferase. hit. Het meest voorkomend is het lymfoom dat naast de 8q24/MYC-translocatie een 18q21/BCL2- breuk heeft. Hierin is de t(14;18) eerst veroorzaakt door RAG-1/2 in voorloper B-cellen en is de 8q24/ MYC-breuk later door AID in de kiemcentrumcelreactie veroorzaakt (zie Figuur 2C op pagina 90). Dezelfde volgorde bestaat in de zeldzame lymfomen met een 11q13/cycline D1 locus (CCND1)- en 8q24/MYC-breuk, maar voor de lymfomen met een 8q24/MYC- en een 3q27/BCL-6-breuk is de volgorde nog onzeker. Triple hits met breuken in 8q24/MYC, 18q21/BCL-2 en 3q27/BCL-6 komen ook voor. 12,17,39-43 Opvallend is dat de 8q24/MYC-translocatiepartner vaker dan in BL een lichteketengen is (kappa of lambda) en dat in geval van het IgH-locus als partner, de breuk zowel het reeds door de eerste translocatie aangetaste IgH-allel of het overgebleven functionele IgH-allel kan betreffen. In het eerste geval - een t(8;14;18) - is een zeer klein stukje chromosoom 14 tussen de andere chromosomen aanwezig. In het geval dat beide allelen betrokken zijn, zal de tumor vaak geen immuunglobulineeiwit tot expressie brengen. 33 In een aantal gevallen is de partner van 8q24/MYC overigens helemaal geen Ig-gen of bestaat er amplificatie. Veel van deze lymfomen en vrijwel alle met een 18q21/BCL2-breuk, tonen expressie van het bcl-2-eiwit. Daarom is het noodzakelijk om bij elk Ig - en elk bcl-2 - -eiwit voor BL verdacht lymfoom zeer actief naar een double hit te zoeken. Vergelijkbaar met de situatie in BL leidt activering van MYC in veel double-hitgevallen tot een sterke verandering in genexpressiepatronen en een agressief gedrag van de tumorcellen. 13,14 Ook verklaart de explosieve groei en uitgebreide disseminatie (er is vaak ook beenmerginfiltratie van het double-hitlymfoom) waarom het onderliggend indolente lymfoom meestal niet gedetecteerd kan worden. Soms wordt dit toch gezien, bijvoorbeeld wanneer bij cytogenetisch onderzoek naast een subcloon met zowel t(14;18) als t(8;14) ook een subcloon met alleen de t(14;18) voorkomt. Ook kan het zijn dat in het beenmergbiopt naast het agressieve lymfoom een paratrabeculaire lokalisatie van een folliculair lymfoom gezien wordt (zie Figuur 3). Double-hitlymfomen zijn bij kinderen uitermate zeldzaam en nemen geleidelijk toe met de leeftijd. Uit onze literatuurstudie bleek dat een derde van alle als BL gepubliceerde lymfomen bij patiënten boven de 60 jaar een double-hitlymfoom vertegenwoordigt. 17 De complexe cytogenetische afwijkingen in deze lymfomen contrasteren met de relatief simpele karyotypes in echte BL. Dit verklaart waarschijnlijk mede waarom deze tumoren zo slecht reageren op chemotherapie zoals (rituximab-)chop en de high intensity - short duration chemotherapie voor BL. Met een enkele uitzondering zijn deze patiënten refractair of krijgen zij snel een recidief. Ook morfologisch klassieke DLBCL kunnen overigens een dergelijke double hit bezitten en hebben ook een slechte prognose. Conclusies BL vormt, ondanks de epidemiologische varianten en de soms lastige differentiaaldiagnose, een duidelijke entiteit met een hoge kans op genezing door middel van voor dit lymfoom specifieke hoog intensieve kort durende therapie (zie Aanwijzingen voor de praktijk). Voor het stellen van de diagnose, zeker 93 v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het burkittlymfoom (BL) vormt een duidelijke entiteit met een homogeen fenotype, karakteristieke chromosomale translocatie, weinig additionele chromosomale afwijkingen en een zeer kenmerkend genexpressiepatroon. 2. Het stellen van de juiste diagnose is van groot belang voor de kliniek. Met voor BL-specifieke, kortdurende en hoog intensieve chemotherapie is de meerderheid van de patiënten te genezen. 3. Het is zeker niet zo dat alle diffuus grootcellig B-cellymfomen ( diffuse large B-cell lymphoma ; DLBCL) met (immuno)morfologische kenmerken van BL of alle DLBCL met een 8q24/MYC-breukpunt als BL beschouwd moeten worden. 4. Expressie van bcl-2-eiwit in BL is een abnormale bevinding. Ter uitsluiting van BL-nabootsers met een ander klinisch gedrag en respons op therapie, dienen dergelijke lymfomen altijd zeer nauwkeurig te worden onderzocht, tenminste met fluorescentie-in-situhybridisatie voor breuken in en rond 8q24/MYC, 18q21/BCL2 en 3q27/BCL6, liefst in combinatie met de immuunglobuline (Ig)-loci. 5. BL zonder aantoonbare 8q24/MYC-breuk bestaat misschien. Na uitsluiting van andere diagnoses, berust deze negatieve bevinding mogelijk op detectieproblemen; alternatieve mechanismen die tot constitutieve MYC-overexpressie leiden, zijn niet uitgesloten. 6. Double-hitlymfomen vormen een groep van zeer agressieve lymfomen die ondanks de morfologische gelijkenis, niet met BL verward mogen worden. Een deel verraadt zich door bcl-2-expressie of afwezigheid van IgM-expressie. De incidentie neemt toe met de leeftijd en is substantieel bij patiënten boven de 60 jaar. Dit is een van de belangrijkste redenen om in de nieuwe WHO-classificatie een aparte categorie te creëren (hoofdstuk 62). bij alle patiënten boven de 15 jaar, is het strikt noodzakelijk een aantal morfologische, immunologische en moleculaire markers te gebruiken. Er is geen reden om atypisch en typisch BL te onderscheiden. Bcl-2-eiwitexpressie en aberrante of geen expressie van immuunglobulines wijst vrijwel altijd op een andere diagnose dan BL. Op (moleculair) genetisch niveau wordt BL gekenmerkt door een chromosomale translocatie met overexpressie van MYC en door de afwezigheid of aanwezigheid van weinig andere genetische afwijkingen. BL moet worden onderscheiden van nabootsers waarin MYC-activering secundair is opgetreden. Deze double-hitlymfomen hebben een andere klinische presentatie en een zeer slechte prognose. In de nieuwe WHO-classificatie van 2008 is beoogd de diagnoses BL en DLBCL relatief schoon te houden. Voor dat doel is het nieuwe hoofdstuk 62 High-grade B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and BL bedoeld. 44 Referenties 1. Burkitt D. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958;46: Burkitt D, O Connor GT. Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14: Epstein MA, Achong BG, Barr YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt s lymphoma. Lancet 1964;1: Manolov G, Manolova Y. Marker band in one chromosome 14 from Burkitt lymphomas. Nature 1972;237: Dalla-Favera R, Bregni M, Erikson J, Patterson D, Gallo RC, Croce CM. Human c-myc onc gene is located on the region of chromosome 8 that is translocated in Burkitt lymphoma cells. Proc Natl Acad Sci USA 1982;79: Magrath I. The pathogenesis of Burkitt s lymphoma. Adv Cancer Res 1990;55: Blum KA, Lozanski G, Byrd JC. Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 2004;104: Van den Bosch CA. Is endemic Burkitt s lymphoma an alliance between three infections and a tumour promoter? Lancet Oncol 2004;5: Boerma EG, Van Imhoff GW, Appel IM, Veeger NJ, Kluin PM, Kluin-Nelemans JC. Gender and age-related differences in 94

8 Burkitt lymphoma - epidemiological and clinical data from The Netherlands. European Journal of Cancer 2004; Ferry JA. Burkitt s lymphoma: clinicopathologic features and differential diagnosis. Oncologist 2006;11: Yano T, Van Krieken JH, Magrath IT, Longo DL, Jaffe ES, Raffeld M. Histogenetic correlations between subcategories of small non-cleaved cell lymphomas. Blood 1992;79: McClure RF, Remstein ED, Macon WR, Dewald GW, Habermann TM, Hoering A, et al. Adult B-cell lymphomas with burkitt-like morphology are phenotypically and genotypically heterogeneous with aggressive clinical behavior. Am J Surg Pathol 2005;29: Dave SS, Fu K, Wright GW, Lam LT, Kluin P, Boerma EJ, et al. Molecular diagnosis of Burkitt s lymphoma. N Engl J Med 2006;354: Hummel M, Bentink S, Berger H, Klapper W, Wessendorf S, Barth TF, et al. A biologic definition of Burkitt's lymphoma from transcriptional and genomic profiling. N Engl J Med 2006;354: Rodig SJ, Vergilio JA, Shahsafaei A, Dorfman DM. Characteristic expression patterns of TCL1, CD38, and CD44 identify aggressive lymphomas harboring a MYC translocation. Am J Surg Pathol 2008; Ramiro A, San Martin BR, McBride K, Jankovic M, Barreto V, Nussenzweig A, et al. The role of activation-induced deaminase in antibody diversification and chromosome translocations. Adv Immunol 2007;94: Boerma EG, Siebert R, Kluin PM, Baudis M. Translocations involving 8q24 in Burkitt lymphoma and other malignant lymphomas: a historical review of cytogenetics in the light of todays knowledge. Leukemia 2009;23: Salaverria I, Zettl A, Bea S, Hartmann EM, Dave SS, Wright GW, et al. Chromosomal alterations detected by comparative genomic hybridization in subgroups of gene expression-defined Burkitt s lymphoma. Haematologica 2008;93: Wilda M, Bruch J, Harder L, Rawer D, Reiter A, Borkhardt A, et al. Inactivation of the ARF-MDM-2-p53 pathway in sporadic Burkitt's lymphoma in children. Leukemia 2004;18: Hemann MT, Bric A, Teruya-Feldstein J, Herbst A, Nilsson JA, Cordon-Cardo C, et al. Evasion of the p53 tumour surveillance network by tumour-derived MYC mutants. Nature 2005;436: Chang TC, Yu D, Lee YS, Wentzel EA, Arking DE, West KM, et al. Widespread microrna repression by Myc contributes to tumorigenesis. Nat Genet 2008;40: Leoncini L, Raphaël M, Stein H, Harris NL, Jaffe ES, Kluin PM. Burkitt lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardiman JW, editors. WHO classification of tumours of the haematopoietic and lymphoid issues. Lyon: IARC, 2008; Cairo MS, Krailo MD, Morse M, Hutchinson RJ, Harris RE, Kjeldsberg CR, et al. Long-term follow-up of short intensive multiagent chemotherapy without high-dose methotrexate Orange in children with advanced non-lymphoblastic non- Hodgkin s lymphoma: a Children s Cancer Group Report. Leukemia 2002;16: Patte C, Auperin A, Michon J, Behrendt H, Leverger G, Frappaz D, et al. The Societe Francaise d Oncologie Pediatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 2001;97: Cairo MS, Sposto R, Perkins SL, Meadows AT, Hoover-Regan ML, Anderson JR, et al. Burkitt s and Burkitt-like lymphoma in children and adolescents: a review of the Children's Cancer Group Experience. Br J Haematol 2003;120: Stein H, Warnke RA, Chan WC, Jaffe ES, Chan JK, Gatter KC, et al. Diffuse large B-cell lymphoma, en volgende hoofdstukken. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardiman JW, editors. WHO classification of tumours of the haematopoietic and lymphoid issues. Lyon: IARC, 2008; Haralambieva E, Boerma EJ, Van Imhoff GW, Rosati S, Schuuring E, Müller-Hermelink HK, et al. Clinical, immunophenotypic, and genetic analysis of adult lymphomas with morphologic features of Burkitt lymphoma. Am J of Surg Pathol 2005;29: Kramer MH, Hermans J, Wijburg E, Philippo K, Geelen E, Van Krieken JH, et al. Clinical relevance of BCL2, BCL6, and MYC rearrangements in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 1998;92: Rosenwald A, Ott G. Burkitt lymphoma versus diffuse large B-cell lymphoma. Ann Oncol 2008;19 Suppl 4:iv67-iv Mead GM, Barrans SL, Qian W, Walewski J, Radford JA, Wolf M, et al. A prospective clinicopathologic study of dosemodified CODOX-M/IVAC in patients with sporadic Burkitt lymphoma defined using cytogenetic and immunophenotypic criteria (MRC/NCRI LY10 trial). Blood 2008;112: Bertrand P, Maingonnat C, Ruminy P, Tilly H, Bastard C. Comment to: The clinical presentation and prognosis of diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC rearrangement. Haematologica 2007;92: Haematologica 2008;93:e Klapper W, Stoecklein H, Zeynalova S, Ott G, Kosari F, Rosenwald A, et al. Structural aberrations affecting the MYC locus indicate a poor prognosis independent of clinical risk factors in diffuse large B-cell lymphomas treated within randomized trials of the German High-Grade Non-Hodgkin s Lymphoma Study Group (DSHNHL). Leukemia 2008 ahead of press. 33. Kramer MH, Raghoebier S, Beverstock GC, De Jong D, Kluin PM, Kluin-Nelemans JC. De novo acute B-cell leukemia with translocation t(14;18) - an entity with a poor prognosis. Leukemia 1991;5: v o l. 6 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

9 34. Haralambieva E, Schuuring E, Rosati S, Van Noesel C, Jansen P, Appel I, et al. Interphase fluorescence in situ hybridization for detection of 8q24/MYC breakpoints on routine histologic sections: validation in Burkitt lymphomas from three geographic regions. Genes Chromosomes Cancer 2004;40: Klapper W, Szczepanowski M, Burkhardt B, Berger H, Rosolowski M, Bentink S, et al. Molecular profiling of pediatric mature B-cell lymphoma treated in population-based prospective clinical trials. Blood 2008;112: Sevilla DW, Gong JZ, Goodman BK, Buckley PJ, Rosoff P, Gockerman JP, et al. Clinicopathologic findings in high-grade B-cell lymphomas with typical Burkitt morphologic features but lacking the MYC translocation. Am J Clin Pathol 2007;128: Haralambieva E, Banham AH, Bastard C, Delsol G, Gaulard P, Ott G, et al. Detection by the fluorescence in situ hybridization technique of MYC translocations in paraffin-embedded lymphoma biopsy samples. Br J Haematol 2003;121: Leucci E, Cocco M, Onnis A, De Falco G, Van Cleef P, Bellan C, et al. MYC translocation-negative classical Burkitt lymphoma cases: an alternative pathogenetic mechanism involving mirna deregulation. J Pathol 2008;216: Lin P, Medeiros LJ. High-grade B-cell lymphoma/leukemia associated with t(14;18) and 8q24/MYC rearrangement: a neoplasm of germinal center immunophenotype with poor prognosis. Haematologica 2007;92: Kanungo A, Medeiros LJ, Abruzzo LV, Lin P. Lymphoid neoplasms associated with concurrent t(14;18) and 8q24/ c-myc translocation generally have a poor prognosis. Mod Pathol 2006;19: Le Gouill S, Talmant P, Touzeau C, Moreau A, Garand R, Juge-Morineau N, et al. The clinical presentation and prognosis of diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/ c-myc rearrangement. Haematologica 2007;92: Macpherson N, Lesack D, Klasa R, Horsman D, Connors JM, Barnett M, et al. Small noncleaved, non-burkitt s (Burkitt-Like) lymphoma: cytogenetics predict outcome and reflect clinical presentation. J Clin Oncol 1999;17: D Achille P, Seymour JF, Campbell LJ. Translocation (14;18) (q32;q21) in acute lymphoblastic leukemia: a study of 12 cases and review of the literature. Cancer Genet Cytogenet 2006;171: Kluin PM, Harris NL, Stein H, Leoncini L, Raphaël M, Campo E, et al. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardiman JW, editors. WHO classification of tumours of the haematopoietic and lymphoid issues. Lyon: IARC;2008: Ontvangen 16 december 2008, geaccepteerd 27 januari Correspondentieadres Dhr. prof. dr. Ph.M. Kluin, hoogleraar Hematopathologie en afdelingshoofd Pathologie en Medische Biologie Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Pathologie en Medische Biologie, Hanzeplein GZ Groningen Tel.: adres: p.m.kluin@path.umcg.nl Dhr. dr. G.W. van Imhoff, staflid afdeling Hematologie Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Hematologie Postbus RB Groningen Drs. E.G. Boerma, arts promovendus en ANIOS Chirurgie Ikazia Ziekenhuis Rotterdam Afdeling Chirurgie Montessoirweg RZ Rotterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 96