Influenzapandemie: mogelijkheden voor preventie en profylaxe

Transcriptie

1 VOOR DE PRAKTIJK Influenzapandemie: mogelijkheden voor preventie en profylaxe J.J. Maas, A.N.H. Weel Er is een reële dreiging van een influenzapandemie. Dit artikel beoogt actuele informatie hierover bijeen te brengen. Na een bespreking van de huidige kennis over influenza en aviaire influenza komen de scenario s voor een influenzapandemie aan de orde. Daarna bespreken wij de thans beschikbare mogelijkheden voor preventie (vaccinatie) en profylaxe/behandeling (antivirale middelen), in het bijzonder voor werknemers. influenza-b), met de intentie om de match tussen vaccinstammen en circulerende stammen maximaal te laten zijn. Aanwezige specifieke antilichamen zijn de enige garantie voor een directe effectieve immuniteit tegen een influenzavirusinfectie. Ook een effectieve cellulaire immuunrespons draagt bij tot de afweer tegen influenza, zowel direct als indirect in het stimuleren van de antilichaamrespons. 6 INFLUENZA, PANDEMIE, PREVENTIE, PROFYLAXE, ANTIVIRALE MIDDELEN. INFLUENZA Typen influenzavirussen Het influenzavirus kent drie typen, influenza-a, - B en -C. De influenza-a- en -B-virussen zijn verantwoordelijk voor de jaarlijks terugkerende epidemieën. 1 Van het influenza-a-virus zijn 16 haemagglutinine subtypen en 9 neuraminidase subtypen geïdentificeerd. De meeste subtypen komen voor bij wilde water- en trekvogels: het natuurlijk reservoir van influenzavirussen. 2 Influenza-epidemieën bij de mens zijn tot nu toe alleen geconstateerd met de haemagglutininesubtypen H1, H2 en H3, en de neuraminidasesubtypen N1 en N2. Incidenteel zijn humane infecties met andere subtypen beschreven, zoals H9, 3 H7N7, 4 H5N1. 5 Deze hebben tot nu toe niet geleid tot een influenzavirus dat zich efficiënt van mens tot mens kan verspreiden en epidemieën kan veroorzaken. Sinds 1977 cocirculeren de influenzavirussen A H1N1, A H3N2 en influenzavirus B. Deze (sub)typen worden elk jaar tijdens het influenzaseizoen in wisselende mate aangetroffen. Immuniteit Na infectie met een influenzavirus produceert de mens antilichamen tegen de specifieke oppervlakte-eiwitten van het virus: haemagglutinine en neuraminidase. Omdat deze oppervlakteeiwitten, vooral haemagglutinine, continu veranderen (de zogenoemde antigenic drift), zal er bij een volgende infectie maar een beperkte mate van bescherming zijn door kruisimmuniteit van antilichamen tegen een eerdere variant. Ook de vaccinsamenstelling wordt daarom jaarlijks vastgesteld op basis van de karakteristieken van de aangetroffen influenzavirussen van elk circulerend (sub)type (influenza-a H1N1 en -A H3N2, Aviaire influenza Influenza is een epidemische ziekte bij wilde watervogels en pluimvee, veroorzaakt door influenza-a-virussen. 7 In 1997 werd de pluimveepopulatie van Hongkong getroffen door een uitbraak van een H5N1-stam, met een hoge mortaliteit (sterfte) en morbiditeit (ziekteverschijnselen) onder pluimvee. In augustus 2007 zijn in het Duitse Beieren stuks pluimvee geruimd na een uitbraak met het gevreesde H5N1-virus. Wereldwijd zijn er inmiddels naar schatting 230 miljoen stuks pluimvee en andere huisdiervogels gedood. In totaal zijn er 342 gevallen van aviaire influenza bij de mens bekend; hiervan zijn er 211 overleden (peildatum 26 december 2007, percentage sterfte: 62%). De dreiging van een influenzapandemie lijkt dan ook reëel. Het aanvangstijdstip is echter moeilijk te voorspellen omdat dit afhankelijk is van een groot aantal factoren zoals: demografie, virologie, hygiëne, sociaal-economische factoren en de toegenomen mobiliteit. 8 Epidemiologisch en virologisch zijn er aanwijzingen dat het virus aan het veranderen is en dat een pandemie aanstaande is: 9 1. Het epicentrum van de aviaire influenza lijkt te verschuiven van het Verre Oosten richting Europa. 2. De hechtingscapaciteit van het virus aan diverse soorten weefsel (bijvoorbeeld longweefsel) lijkt toe te nemen. 3. De prevalentie van het H5N1-virus bij zoogdieren zoals katten, luipaarden en honden (horizontale transmissie) lijkt toe te nemen Er is een toenemende sterfte onder trekvogels. Er zijn meer zogenoemde highly pathogenic avian viral (HPAV) varianten aangetoond. 5. Het aantal humane besmettingen stijgt nog steeds. 62 TBV 16 / nr 2 / februari 2008

2 6. Het huidige H5N1-griepvirus lijkt erg op het Spaanse griepvirus. 7. Het virus verandert genetisch zodanig van karakter dat sommige H5N1-virusstammen toenemend ongevoelig voor onder andere oseltamivir worden. 11,12 INFLUENZAPANDEMIE Verloop Momenteel wordt de aviaire influenza wereldwijd gevolgd door middel van een groot aantal surveillanceprojecten. De belangrijkste zijn de WHO Global influenza surveillance Network, dat uit 118 nationale influenzacentra bestaat, en het FluNet. Op basis van historische gegevens van onder andere de Spaanse en Hongkong-pandemieën is veel kennis beschikbaar over het verloop van een pandemie. 13 Er is nog veel onzekerheid inzake de verspreidingssnelheid, 14 omdat het moeilijk is het risico op een snelle verspreiding te berekenen vanwege de sterk toegenomen mobiliteit van personen en goederen. 15 Ondanks deze onzekerheid gaat men ervan uit dat het 120 tot 160 dagen zal duren voordat de pandemie de West-Europese steden zal bereiken. 16,17 Tabel 1 geeft de classificatie van de WHO van de pandemiestadia. Op dit moment bevinden wij ons in de pandemische alarmfase 3. Genetische transformatie naar een meer agressief virus (antigenic shift) wordt bevorderd als mens en pluimvee dicht op elkaar zitten in een slechte hygiënische situatie. Dit is het geval in Indonesië en China. 18 De kans op directe humane besmetting in West- Europa door trekvogels is klein. Wereldwijd wordt evenwel een sterke toename aan met H5N1-geïnfecteerde vogels gevonden ( Dit kan slechts voor een deel worden verklaard door een verbeterde surveillance en detectie. Scenario s Vanuit historisch onderzoek weten we dat een pandemie vaak in golven verloopt. Meestal duurt één golf 6 12 weken. Golven kunnen heel kort na elkaar optreden. Tijdens de pandemie van 1918, waar 40 tot 50 miljoen mensen overleden, 19 werden vooral gezonde jonge volwassenen ziek. Tijdens de pandemie van 1957 daarentegen was de attack rate (het deel (proportie) van de blootgestelde en vatbare personen dat als gevolg van die blootstelling ziek wordt) het hoogst bij kinderen van 4 tot 14 jaar (49%), terwijl de attack rate bij de pandemie van 1968/69 bij deze groep juist het laagste was. De totale sterfte omvat niet alleen de gevallen die tot primaire influenza worden gerekend, maar ook de gevallen waarbij bacteriële en virale pneumonie de doodsoorzaak zijn. Voorts moet men rekening houden met het feit dat vooral economisch actieve personen influenza zullen krijgen, zoals werknemers. Dit zal aanleiding geven tot massaal ziekteverzuim en stagnatie van maatschappelijke activiteiten en economische bedrijvigheid. 20,21 De WHO verwacht dat tijdens een pandemie naar schatting 20 25% van de bevolking ziek zal worden. In diverse scenariostudies wordt rekening gehouden met grote maatschappelijke ontwrichting tijdens een pandemie. Een normale influenza-epidemie met een gemiddelde attack rate van 10% leidt in Nederland tot ongeveer ziekenhuisopnames en 800 sterfgevallen. Bij een pandemie met een attack rate van 30 50% gaat het om tot ziekenhuisopnames en tot doden. 22 PREVENTIE EN PROFYLAXE Vaccinatie De meest effectieve manier van pandemiebestrijding is vaccinatie. De Gezondheidsraad ziet vaccinatie tegen influenza als het beste middel om de bevolking tegen een grieppandemie te beschermen. 23 Helaas is momenteel nog niet bekend welk influenzavirus zich als het pandemievirus zal ontwikkelen. Dat het een H5N1-influenzavirus zal zijn, ligt in de lijn der verwachtingen. Maar een H5N1- virus kan door antigenic shift nog zodanig genetisch veranderen dat het nu al aanmaken van een vaccin niet zinvol is. Er zit dus niet veel anders op dan af te wachten tot we zeker weten welke in- Bij de komende influenzapandemie zal 30% van de Nederlandse bevolking ziek worden. Voor de werkende bevolking wordt de uitval op 50% geschat. De meest effectieve preventie is vaccinatie, maar vaccinproductie kan pas plaatsvinden als bekend is welk influenzavirus tot de pandemie zal leiden. De bedrijfsarts kan een rol spelen in de indicatiestelling en (profylactische) behandeling met antivirale middelen van werknemers en hun familieleden. TBV 16 / nr 2 / februari

3 Tabel 1 Alarmstadia pandemie (bron: Inter-pandemic phase Low risk of human cases 1 New virus in animals, no human cases Higher risk of human cases 2 Pandemic alert No or very limited human-to-human transmission 3 New virus causes human cases Evidence of increased human-to-human transmission 4 Evidence of significant human-to-human transmission 5 Pandemic Efficient and sustained human-to-human transmission 6 fluenzavirusstam het wordt. Waarschijnlijk zitten we dan al in de prepandemische alarmfase 4 tot 5. Pas op dat moment kan er virus worden gesampled voor de vaccinontwikkeling. De ontwikkeling van een specifiek vaccin en de productie op wereldschaal gaat 6 tot 9 maanden duren. De productiecapaciteit is wereldwijd beperkt. Per jaar zullen ongeveer 400 miljoen vaccindoses kunnen worden geproduceerd. De Nederlandse overheid heeft met Solvey Pharmaceuticals BV te Weesp een optiecontract afgesloten. De verwachting is dat hier ongeveer 2 miljoen vaccindoses per week kunnen worden geproduceerd. 24 Theoretisch volstaat een vaccinatiegraad van 50% om de pandemie te laten uitdoven. 25 Daarnaast gaat men ervan uit dat één vaccinatie niet zal volstaan, en dat iedereen minimaal twee keer gevaccineerd zal moeten worden. 26 De reden waarom toch wordt geadviseerd de hele bevolking te vaccineren berust waarschijnlijk op economische, sociale en psychologische overwegingen. Prevaccins Een prevaccin wordt geproduceerd met antigeen van een H5N1-influenzavirusstam dat zich mogelijk tot een pandemievirus zal ontwikkelen, zoals het nu in Vietnam circulerende H5N1- virus. Indien te zijner tijd blijkt dat dit virus onvoldoende correspondeert met het werkelijk circulerende pandemische virus, kost het maar vier maanden om voldoende hoeveelheden antigenen te produceren. Bij de keus van het antigeen wordt gestreefd naar zo een groot mogelijke kruisreactiviteit. Omdat deze vaccins zich nog in de testfase bevinden en uiteraard omdat men nog niet weet welke virusstam straks zal uitgroeien tot het pandemische virus, zijn ze nog niet beschikbaar voor algemeen gebruik. Het meest ideale scenario gaat uit van de massale inzet van een vaccin vroeg na het begin van de pandemie. De first wave infection attack wordt daardoor afgezwakt, met alle voordelen van dien, zoals minder zieken en meer tijd. Antivirale middelen Ingeval van een geïsoleerd optreden bij een klein aantal personen die kort na het ziek worden zijn getraceerd, adviseert de Gezondheidsraad 23 over te gaan tot behandeling van de patiënt en postexpositieprofylaxe (toedienen van neuraminidaseremmers ná mogelijke blootstelling, maar vóórdat zich ziekteverschijnselen hebben geopenbaard) van hun gezins- of huisgenoten en andere nauwe contacten (zie tabel 2). Het doel hierbij is de pandemie te vertragen of zelfs in de kiem te smoren. Op dit moment zijn er twee antivirale middelen beschikbaar, namelijk oseltamivir (Tamiflu ) en zanamivir (Relenza ). Dit zijn selectieve neuraminidaseremmers. Wanneer de neuraminidasen geblokkeerd worden, kan het virus zich niet meer repliceren en stopt de verspreiding van de infectie. Oseltamivir en zanamivir werken in op de neuraminidasen van zowel de influenza-a- als de influenza-b-virussen (zie tabel 3). Tabel 2 Gebruik van neuraminidaseremmers bij een influenzapandemie 37 Behandeling Profylaxe Dreigende pandemie in Nederland Indexpatiënt 1 Post-expositieprofylaxe 2 : gezins- of huisgenoten en andere geïndiceerde contacten met de indexpatiënt Manifeste pandemie of introductie Alle patiënten met een Primaire profylaxe: alleen in uitzonderlijke gevallen 3 uit het buitenland influenza-achtig beeld 1 Zo snel mogelijk na het eerste optreden van de ziekteverschijnselen. 2 Criterium: meer dan vier uren onbeschermd contact in de incubatietijd. Dit criterium geldt niet voor gezinscontacten en zorgverleners. 3 Patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zoals mensen die een beenmergtransplantatie ondergaan, of immuungecompromitteerde aids-patiënten (aantal CD4-cellen < 200). 64 TBV 16 / nr 2 / februari 2008

4 Tabel 3 Dosering van antivirale middelen bij een influenzapandemie (volwassenen) Middel Behandeling Profylaxe Bijwerking (Relatieve) contra-indicatie oseltamivir 2 dd 75 mg, 5 dagen 1 dd 75 mg, tot 7 dagen 1 Misselijkheid Borstvoeding Braken Zwangerschap Buikpijn Nierinsufficiëntie zanamivir 2 dd 2 inhalaties van 5 mg, 1 dd 2 inhalaties van 5 mg, Neus- en Borstvoeding 5 dagen tot 7 dagen 1 keelklachten Onvoldoende gegevens Hoofdpijn over zwangerschap. Cave: chronische luchtwegaandoeningen 1 tot 7 dagen na een onbeschermd contact. Oseltamivir verkort de ziekteduur voor gezonde volwassenen met gemiddeld één à anderhalve dag, mits de therapie start binnen 48 uur na optreden van de ziekteverschijnselen. Daarnaast zou het middel mogelijk het risico op complicaties kunnen verminderen. 27 In één onderzoek resulteerde behandeling met oseltamivir van gezonde adolescenten en volwassenen met laboratoriumbevestigde influenza in een afname van met antibiotica behandelde lage luchtweginfecties van 5,3% naar 1,7%. Ook onder hoogrisicopatiënten werd een statistisch significante afname gezien van complicaties, en wel van 18,5% naar 12,2%. 28,29 Oseltamivir gaat mogelijk de verspreiding van het virus tegen. 30 Bij de behandeling van volwassenen met een ernstige nierinsufficiëntie wordt voor oseltamivir dosisreductie aanbevolen. 31,32 Over het gebruik van zowel oseltamivir als zanamivir door zwangere vrouwen en zogenden zijn onvoldoende gegevens beschikbaar. 33 Voor wat betreft de profylactische werking geldt dat oseltamivir en zanamivir het risico van een infectie met influenzavirus met meer dan 50% terugbrengen Behandeling met oseltamivir en zanamivir geeft voor zover bekend betrekkelijk weinig bijwerkingen. 23,38,39 In het Summary of Product Characteristics (SPC) van oseltamivir staat dat een pandemische postexpositieprofylaxe uit een dosering van 1 x daags 1 capsule bestaat, gedurende maximaal 10 dagen. In 2003 echter, in het kader van de H7N7-vogelgriep-uitbraak op pluimveebedrijven, is bij de ruimers oseltamivir langer dan 6 weken achtereen preventief voorgeschreven, zonder noemenswaardige problemen of toxiciteit. 4,40 Op dit moment is het toegestaan oseltamivir voor 6 weken voor te schrijven als profylaxe in het kader van de seizoensinfluenza. In het rapport van de WHO is bovengenoemde gebruiksindicatie ook uitgebreid naar profylaxe in het kader van aviaire influenza. 41 Daarnaast adviseert de WHO dat het in het kader van behandeling van ernstige zieken toegestaan is een dubbele dosis te geven, dus 300 mg/dag. Verder zou de behandelingsduur kunnen worden verlengd tot 7 à 10 dagen. 41 Nederland heeft voldoende antivirale middelen aangeschaft om 30% van de bevolking te behandelen. In een studie van Gani et al. wordt gesteld dat toediening van antivirale middelen aan 25% van de bevolking een reductie van 50 77% van de ziekenhuisopnames kan bewerkstellingen. 42 Bij de vaststelling van eerdergenoemde 30% heeft de regering geen rekening gehouden met extra antivirale inzet in het kader van postexpositieprofylaxe van de zogenaamde essential service workers : verplegend personeel, artsen, brandweer en politie. 18 Hoewel er nog veel onzekerheid is omtrent de effectiviteit van antivirale middelen onder pandemische omstandigheden, gaat men uit van de volgende veronderstellingen: de ziekteduur wordt met één a twee dagen bekort; 2. er is minder kans op fatale complicaties; 3. het aantal complicaties en ziekenhuisopnames wordt gereduceerd; 4. de besmettelijkheid wordt althans tijdelijk verminderd; 5. de medische zorgvraag tijdens de pandemie wordt teruggebracht. Veel bedrijven hebben zelf antivirale middelen opgeslagen. De bedrijfsarts is hiervan meestal op de hoogte en kan een rol spelen in de indicatiestelling en (profylactische) behandeling van werknemers en hun familieleden. De meeste modellen zien laten zien dat na antivirale medicatie het sluiten van scholen en het TBV 16 / nr 2 / februari

5 verbieden van bijeenkomsten in de eerste fase van de pandemie de meest effectieve maatregel is. Het sluiten van scholen heeft echter als ernstig nadeel dat veel werknemers met jonge kinderen zich genoodzaakt zullen voelen om huis te blijven van hun werk. Hierdoor zal de economische bedrijvigheid nog verder teruglopen. In het volgende artikel gaan wij verder in op de rol van bedrijfsarts en arbodienst bij een (dreigende) influenzapandemie. LITERATUUR 1. Weel ANH, Bouwmans J, Horsten M, et al. Richtlijn Influenza: Preventie en begeleiding door de bedrijfsarts. Utrecht: Kwaliteitsbureau NVAB, Fouchier RA, Munster V, Wallensten A, et al. Characterization of a novel influenza A virus hemagglutinin subtype (H16) obtained from black-headed gulls. J Virol 2005; 79(5): Saito T, Lim W, Suzuki T, et al. Characterization of a human H9N2 influenza virus isolated in Hong Kong. Vaccine 2001; 20(1 2): Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 2004; 363(9409): Beigel JH, Farrar J, Han AM, et al. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353(13): Doherty PC, Turner SJ, Webby RG, Thomas PG. Influenza and the challenge for immunology. Nat Immunol 2006; 7(5): Rahamat-Langendoen JC, Vliet JA van. Recente veranderingen in de epidemiologie van infectieziekten in Nederland: the rapport Staat van infectieziekten in Nederland, Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(24): RIVM. Wat gebeurt er als de vogelgriep in Nederland uitbreekt? Bilthoven: RIVM, Velde K van der. Zoönose congres, Utrecht, Cyranoski D. Bird flu spreads among Java s pigs. Nature 2005; 435(7041): Eurosurveillance. Highly pathogenic Avian Influenza A/H5N1 Update and overview of 2006, www. eurosurveillance.org/ew/2006/ asp. 12. McKimm-Breschkin J. Indonesian bird flu Tamiflu resistant. Canadian Press 2007 Jun Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza continuing evolution and spread. N Engl J Med 2006; 355(21): Stephenson I, Zambon M. The epidemiology of influenza. Occup Med (Lond) 2002; 52(5): Hall IM, Gani R, Hughes HE, Leach S. Real-time epidemic forecasting for pandemic influenza. Epidemiol Infect 2006; Grais RF, Ellis JH, Glass GE. Assessing the impact of airline travel on the geographic spread of pandemic influenza. Eur J Epidemiol 2003; 18(11): Hufnagel L, Brockmann D, Geisel T. Forecast and control of epidemics in a globalized world. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101(42): Coker R, Mounier-Jack S. Pandemic influenza preparedness in the Asia-Pacific region. Lancet 2006; 368(9538): Johnson NP, Mueller J. Updating the accounts: global mortality of the Spanish influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76(1): Szucs T. The socio-economic burden of influenza. J Antimicrob Chemother 1999; 44 Suppl B: Smith A. The socioeconomic aspects and behavioral effects of influenza. London: Royal Society of Medicine, Heijnen MLA. Scenario-analyse van de te verwachten zorgvraag bij een influenzapandemie. Infectieziekten Bull 2001; Gezondheidsraad. Gebruik van antivirale middelen en andere maatregelen bij een grieppandemie, 2005, Tweede Kamer. Preventiebeleid voor de volksgezondheid; Brief minister over de voortgang van de nationale voorbereiding in Nederland op een mogelijke grieppandemie, Kretzschmar M, Wallinga J, Coutinho RA. Wiskundige modellering van bestrijding van infectieziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(36): Osterhaus AD. Pre- or post-pandemic influenza vaccine? Vaccine 2007; 25(27): Langley JM, Halperin SA, McNeil S, et al. Safety and immunogenicity of a Proteosome-trivalent inactivated influenza vaccine, given nasally to healthy adults. Vaccine 2006; 24(10): Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, et al. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006; 367(9507): Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and metaanalyses of randomised controlled trials. BMJ 2003; 326(7401): Wouden JC Van der, Bueving HJ, Poole P. Preventing influenza: an overview of systematic reviews. Respir Med 2005; 99(11): Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353(13): Peters PH Jr., Gravenstein S, Norwood P, et al. Longterm use of oseltamivir for the prophylaxis of influenza in a vaccinated frail older population. J Am Geriatr Soc 2001; 49(8): European Medicines Agency: Tamiflu, Hayden FG, Jennings L, Robson R, et al. Oral oseltamivir in human experimental influenza B infection. Antivir Ther 2000; 5(3): Hayden FG, Gubareva LV, Monto AS, et al. Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. Zanamivir Family Study Group. N Engl J Med 2000; 343(18): Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, et al. Management of influenza in households: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. J Infect Dis 2004; 189(3): Essen GA van, Berg HF. NHG-Standaard Influenzapandemie (M88), College Beoordeling Geneesmiddelen, Farmacotherapeutisch Kompas, Galama JMD. Vogelpest en oseltamivir; een terugblik. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(23): WHO: Advice on the use of oseltamivir, Gani R, Hughes H, Fleming D, et al. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11(9): PERSONALIA Dr. J.J. (Jaap) Maas, arts-epidemioloog in opleiding tot bedrijfsarts, werkzaam bij Arbo Unie Nederland, en redac- 66 TBV 16 / nr 2 / februari 2008

6 teur KIZA (Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten). Dr. A.N.H. (André) Weel, bedrijfsarts en epidemioloog, werkzaam bij het Kwaliteitsbureau NVAB, en redacteur KIZA (Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten). CORRESPONDENTIEADRES IN MEMORIAM Dr. J.Th.H. Grond, orthopedisch chirurg ( ) Medio december 2007 verscheen het overlijdensbericht van Hans Grond, destijds ongevalchirurg bij het GAK. Hij is 91 jaar geworden. Voor de verzekeringsgeneeskunde heeft hij grote betekenis gehad, niet alleen door zijn vele publicaties maar ook door zijn gezagsvol optreden naar buiten. In de chirurgenwereld was Grond zeer gerespecteerd, zoals in zijn erelidmaatschap van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging tot uitdrukking werd gebracht. Door zijn statistisch onderzoek van de ongevallenpatiënten heeft hij veel aan een betere behandeling van traumatologische patiënten bijgedragen. Het is dan ook passend hem als een van de groten van ons vakgebied te beschouwen. Dr. J. (Hans) Th.H. Grond stamde uit een welgestelde koopmansfamilie te Amsterdam met diverse leden die uitblonken in wetenschap en cultuur. Hans studeerde aan de GU en was net afgestudeerd toen de bezetter de loyaliteitsverklaring van de studenten vroeg. Dat weigerde hij. De vrees bestond daarna terecht dat hij in Duitsland te werk zou worden gesteld. Vandaar dat hij in een semiverscholen bestaan als onderduikerassistent chirurgie in het Haagse ziekenhuis werkte. Daar werd hij geconfronteerd met het grote bombardement van het Bezuidenhout. Dit zou grote invloed hebben op zijn verdere loopbaan. De traumatologie zou zijn kerninteresse worden. Na de oorlog rondde hij zijn specialisatie af bij professor Boerema (Wilhelmina Ziekenhuis Amsterdam). Grond promoveerde in 1947 op het moeilijke onderwerp Fractuur en luxatie van de talus te Amsterdam. Daarna werd hij als reserveofficier van gezondheid/chirurg naar Indonesië uitgezonden. Hij kreeg daar veel ervaring met de behandeling van oorlogsverwondingen. Na ommekomst werd hij overste-chirurg te Utrecht en tevens docent Oorlogschirurgie. Hij was de auteur van een standaardwerk over oorlogschirurgie, dat veel internationale lof kreeg en ook door de NATO als instructieboek werd aanbevolen. Grond was ook sociaal zeer bij het dreigende oorlogsgebeuren betrokken. Met professor Bernard Delfgauw (filosoof te Amsterdam) schreef hij een boek waarin hij de medische gevolgen van een kernoorlog uiteenzette. In 1957 kwam hij in dienst van het GAK als adviserend chirurg. Gezien zijn ervaring met de traumatologie was hij the right man in the right place. Van zijn hand verschenen diverse publicaties die de arbeids(on)geschiktheid van traumatologische patiënten bespraken, onder andere in het NTvG. Zeer de moeite waard is Gronds bijdrage aan het Nederlands leerboek voor orthopedie waarvoor hij een belangrijk hoofdstuk scheef en waarin hij de verzekeringsgeneeskundige aspecten van de orthopedie belichtte. Binnen de curatieve sector heeft hij daarmee de betekenis van de verzekeringsgeneeskunde duidelijk naar voor gebracht. Zijn majeure werk binnen de verzekeringsgeneeskunde was zijn statistisch onderzoek van de fracturen. Deze publicatie was uniek en zou zeer veel, ook internationale, belangstelling trekken. Zeer relevant is nog steeds zijn bijdrage aan het boek van Bosch en Petersen: Arts en arbeidsongeschiktheid. De uitvoering van de loondervingswetten en de intercollegiale informatie-uitwisseling. Na het verscheiden van J.A. Weijel lag het in de rede dat Grond Weijel als hoogleraar zou opvolgen. Door diverse omstandigheden heeft dit er helaas niet meer van mogen komen. Grond was een erudiet man, in velerlei opzicht. Hij was een goed bestuurder, een prettige spreker en hij had ook een kunstzinnige aanleg en gevoel voor stijl. Het was aangenaam met hem om te gaan. Na zijn pensionering zat hij niet stil. Hij heeft als rechtgeaard Amsterdammer zich vooral ingezet voor het behoud van de Amsterdamse cultuurmonumenten. Hij heeft daartoe in diverse besturen zitting gehad. Hans Grond is binnen de verzekeringsgeneeskunde een man van formaat geweest. Vanwege zijn vele verdiensten herdenken we hem met dankbaarheid en respect. J.W. Koten TBV 16 / nr 2 / februari