Repose en druk plaatsen

Transcriptie

1 Pressure Relief

2 en druk plaatsen In de Nederlandse taal is het woord repose niet gekend. Het van het Frans afgeleide woord pose wel. Dat staat voor een bepaalde houding. doelt daar ook op. In relatie tot drukplekken (weefselschade, ontstaan door liggen of anderszins) is deze merknaam goed gekozen. Het zelfstandig naamwoord refereert namel ijk (in het Engels) aan een toestand van rust, slaap of ontspanning. In de spreektaal wordt ermee bedoeld dat iets op een bepaalde plaats wordt bewaard of te ruste gelegd. Daarvan is hier ook precies sprake. omvat een groep herbruikbare hulpmiddelen (oplegmatras, kussen, babyonderlegger, beenbeschermer, hielwig) die, door middel van bijgeleverde luchtpompen, met lucht op de juiste spanning (12 mmhg) worden gebracht, en dienen ter vermindering van druk op de huid door herverdeling van die druk en het verminderen van schuifkrachten. In geval van de beenbeschermer bijvoorbeeld hangt de hiel in een contact-vr ije zone 1 en worden de enkels beschermd door een zeer dunne (50 µm, iets dunner dan de dikte van een gemiddelde mensel ijke hoofdhaar) en flexibele, uitermate elastische laag van polyurethaan. De druk op de huid, die in aanraking komt met de polyurethaan contactlaag, wordt verminderd. Doordat de krachten alt ijd verticaal op de huid worden uitgeoefend, worden schuifkrachten geminimaliseerd. De producten kunnen worden ingezet b ij patiënten van alle risicogroepen voor zowel de preventie als behandeling van drukgerelateerde weefselschade 2 in samenhang met regelmatige inschatting van het risico dat de patient heeft op het kr ijgen van decubitus 3 en evaluatie van de eventueel aanwezige decubitusletsels. Doorliggen... is dat een probleem? Doorliggen is een probleem, ja. Een groot probleem. In de Verenigde Staten kr ijgen 1,7 miljoen mensen per jaar een doorligwond (decubitus, drukulcus). De jaarl ijkse kosten voor de Amerikaanse gezondheidszorg bedragen 8,5 miljard dollar (iets minder dan 7,5 miljard Euro). In het Verenigd Koninkr ijk geeft men ongeveer vier procent van het gezondheidszorgbudget per jaar uit aan de kosten die gemoeid z ijn met doorligwonden, en in Nederland is dat ongeveer 1% van het jaarl ijkse zorgbudget. 4 Dat was in 2013 zo n 800 miljoen Euro. In de thuiszorg is wel gemeten dat ruim een derde (36.3%) van de patiënten in zorg een wond heeft (meestal operatiewonden, doorligwonden en ulceraties door vaatziekten) en dat vier van de tien mensen meerdere wonden hebben. 5 Amerikaanse decubitus prevalentiec ijfers van twintig jaar geleden 6 varieerden van 4,7% en 9,2% in algemene ziekenhuizen tot 17,4% in verpleeghuizen. Recente c ijfers van Nederlands onderzoek 7, Ron Legerstee, RN, MSc voor MSH - September

3 Pressure Relief De consequentie van de (huidige) demografische ontwikkeling in de westerse wereld maakt dat rekening dient te worden gehouden met een sterke toename van het aantal ouderen met meerdere co-morbiditeiten, door Alvarez en anderen treffend the frail population genoemd. waaraan meer dan cliënten hebben deelgenomen, laten een gemiddelde zien van 12,6% tot 18,5% in algemene ziekenhuizen. Wel moet hierb ij worden opgemerkt dat dit prevalentiepercentage betrekking heeft op de categorie cliënten met het hoogste risico om decubitus te kr ijgen (Bradenschaal score <15) én dat decubitus Categorie I niet is meegenomen. Over het geheel gezien fluctueert de Nederlandse prevalentie de laatste jaren tussen de twee en de v ijf procent en komt decubitus qua anatomische locatie het meeste voor op de stuit (40%) en de hiel (30%). Het grote aandeel dat deze twee lokalisaties innemen zou mogel ijk in verband kunnen staan met de bevinding dat het inzetten van wisselligging en het vr ij leggen van de hielen weinig wordt toegepast (respectievel ijk 15,2% en 20,9%). In 2008 werd in België voor het eerst een decubitusprevalentieonderzoek uitgevoerd. In 84 ziekenhuizen werden b ijna patiënten gescreend en daarb ij een decubitusprevalentie gevonden van 12,1%. Een hoge lokalisatie was ook 8 hier de hiel: 47% van alle decubituslaesies. Ook in Amerikaans werk 9 werd - in een dwarsdoorsnede onderzoek b ij 792 patiënten - gezien dat preventieve hulpmiddelen in slechts 15% van de patiënten daadwerkelijk werden ingezet. Zelfs b ij de mensen met een hoog risico op het kr ijgen van drukletsel werd bij de helft (49%) geen gebruik gemaakt van preventieve middelen. Hoewel kosten tegenwoordig een steeds zwaarwegender factor l ijken te worden voor het nemen van beslissingen in de zorg, dient ook aandacht te worden gegeven aan de niet-monetaire last die dit probleem met zich meebrengt. Pijn, infectie, onwelriekende wonden, niet kunnen werken, psychische klachten, verlenging van ziekenhuisopname, en zelfs een verhoogde kans op overl ijden tonen aan precies hoe groot dit probleem is. 10,11 Doorligwonden vormen in de ziekenhuispopulatie ook een reservoir van bepaalde pathogene microben, zoals de enterokokken 12 en dragen zo b ij aan de groeiende problematiek van microbiële resistentie tegen antimicrobiële middelen. Overeenkomend met de eerder aangehaalde observaties 7,9 bl ijkt ook uit ander werk dat de adviezen van richtl ijnen niet of slecht worden opgevolgd. 13 Steeds vaker wordt de incidentie van doorligwonden gezien als een indicator voor de kwaliteit van geleverde zorg. De consequentie van de (huidige) demografische ontwikkeling in de westerse wereld maakt dat rekening dient te worden gehouden met een sterke toename van het aantal ouderen met meerdere co-morbiditeiten, door Alvarez en anderen 14 treffend the frail population genoemd. Voorts kan worden verwacht dat in de toekomst juridische consequenties kunnen volgen wanneer mensen, toevertrouwd aan de zorg door professionals, verm ijdbare doorligwonden oplopen. In 1998 hebben forensische experts een jaar lang vóór crematie de lichamen geschouwd van 10,222 niet-geselecteerde en opeenvolgende overledenen en vonden in 11,2% van hen (n=1145) decubitus defecten. 15 In 45% van de rechtszaken, aangespannen aan Amerikaanse verpleeghuizen, is sprake van doorligwonden. 16 Ook familieleden van cliënten of patiënten kunnen van mening zijn dat het ontstaan van doorligwonden verwijtbaar is. 17

4 Literatuur over drukverhinderen de mensen, verpleegd op het drukverminderend matras, decubitus ontstaan tegen 64% b ij de mensen, verpleegd op het standaard matras. Na twee weken was dit respectievel ijk 24% en 68%, waarop de onderzoekers de studie staakten. Een vergelijkbare groep mensen (femur-hals fractuur en hoog risico voor het kr ijgen van decubitus; n=80) 21 werd bestudeerd door Price et al. Daar werd Decubitus wordt beschreven als een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsel, 18 gewoonlijk ter plaatse van benige uitsteeksels. Drukletsels ontstaan door druk, of door een combinatie van druk- en schuifkrachten. Speciale drukverminderende of druk-herverdelende lagen zijn onmisbaar b ij patiënten met een hoog risico op het kr ijgen van doorligwonden. 19 Soms is het verschil in het ontstaan (incidentie) van doorligplekken bij het al dan niet gebruiken van een drukverminderend matras zó evident dat een klinische studie om ethische redenen niet langer verantwoord is en moet worden gestaakt. Zo n studie is gepubliceerd in the Lancet in 1994 door Hofman et al. 20 De studie betrof 44 mensen die een fractuur van de femur-hals hadden opgelopen en bovendien een hoog risico hadden voor het krijgen van decubitus. Alle patiënten werden verpleegd volgens de dest ijds vigerende richtlijnen. B ij iets minder dan de helft van de groep (n=21) werd een drukverminderend matras gebruikt en vergeleken met het standaard ziekenhuismatras dat bij de andere mensen (n=23) werd toegepast. Eén week na opname was b ij 25% van Ander klinisch onderzoek met producten, gaf een vermindering te zien van de prevalentie hiel-decubitus van 17% naar 0% op een 24-beds orthopedische afdeling en een overall vermindering van 7% naar 2-3% van de decubitusprevalentie in een algemeen ziekenhuis. de toepassing van een lage-druk-opblaasbaar matras ( ) vergeleken met een dynamischalternerend matras. Op vier t ijdpunten (bij opname, pre-operatief, na 1 week en na 2 weken postoperatief) werd de incidentie van decubitus gemeten en geen verschillen gezien. De auteurs concludeerden dat het mogel ijk is met eenvoudiger hulpmiddelen (minder kostbaar en ingewikkeld) even goede resultaten te kunnen halen, zelfs in de categorie patiënten die een hoog risico heeft op het ontstaan van decubitus. Ander klinisch onderzoek met producten, gaf een vermindering te zien van de prevalentie hiel-decubitus van 17% naar 0% op een 24-beds orthopedische afdeling en een overall Ron Legerstee, RN, MSc voor MSH - September

5 Pressure Relief vermindering van 7% naar 2-3% van de decubitusprevalentie in een algemeen ziekenhuis. 22 In Duitsland werden 50 patiënten in 13 instellingen op drie verschillende onderlagen bestudeerd (Repose, n=28; kleincellige onderlaag, n=12 en grootcellige onderlaag, n=10) De uitkomst was dat de mensen van de Repose groep meer comfort ervoeren, kleinere defecten hadden, sneller genazen en voor minder kosten konden worden behandeld.23 In vier Belgische verpleeghuizen ontstonden geen ernstige doorligwonden b ij 73 bewoners b ij de toepassing van oplegmatras gedurende 30 dagen. Voorafgaand aan de studie werden verpleegkundigen getraind in het herkennen van doorligplekken en het 24 toepassen van een preventieprotocol. Later werk van dezelfde groep 25 bij 144 mensen met een hoog risico op decubitus (gemiddelde Braden score 14), waarb ij gebruik gemaakt werd van oplegmatras, zitkussen en hielwig van liet over 30 dagen een incidentie van Categorie II-IV zien van 4,8%. In een RCT bleek de werking (verminderen van de incidentie) van (n=55) even effectief als dat van twee andere systemen (n=55) (RIK overlay en TheraKair low-air-lossdynamisch, beiden merknamen van KCI). Wel was 26 Repose veel goedkoper. In een RCT (crossover gedurende twee keer zes maanden) waarb ij een visco-elastisch matras alléén (controlegroep, n=21) werd vergeleken met een dergel ijk matras gecombineerd met een oplegmatras 27 (interventiegroep, n=20), ontwikkelde 22.2% van de controlegroep decubitus Categorie II of hoger en bij de groep was dit percentage slechts 5.2%. Dezelfde onderzoekers rapporteerden de resultaten van een longitudinale studie over de jaren in de verpleeghuis setting door introductie van een 3-staps protocol, waarb ij een visco-elastisch matras alléén; toevoeging van Repose matras indien versch ijnselen van een ontwikkelend decubitus optraden; en het starten met wisselligging wanneer de versch ijnselen niet verminderden of de decubitus verergerde. Dit beleid resulteerde in een meerjarige en aanhoudende vermindering van de decubitusprevalentie naar minder dan 1% en een kostenreductie van meer dan 75% ten opzichte van de alternerende luchtmatrassen die vóór de studieperiode werden ingezet. 28 Gel ijkaardige resultaten, als boven genoemd, én vergel ijkbare kostenbesparing ten opzichte van de gebruikel ijke en duurdere low-air-loss en alternerende luchtsystemen, hebben in de Verenigde Staten geleid tot een negatief advies voor deze systemen en adviseert men het gebruik van geavanceerde statische luchtsystemen. 3 Overweging en aanbeveling De groep hulpmiddelen met de merknaam kan bogen op b ijna twee decennia aan ervaringen en verzamelde en gepubliceerde informatie, die varieert van fundamenteel laboratorium onderzoek (drukmetingen); het aannemelijk maken van proof-of-principle (het drukverminderende effect van een met lucht gevulde blaas ) en het aantonen van de verminderde druk- en schuifkrachten b ij vrijwilligers 29 tot aan de beschreven klinische studies uitgevoerd in verschillende landen en in meerdere settings in de gezondheidszorg. De huidige veelgebruikte studiemethode van meta-analyses (of systematische reviews) leidt vaak tot conclusies als geen bew ijs, te weinig bewijs of er kunnen geen conclusies worden

6 Dit beleid resulteerde in een meerjarige en aanhoudende vermindering van de decubitusprevalentie naar minder dan 1% en een kostenreductie van meer dan 75% ten opzichte van de alternerende luchtmatrassen die vóór de studieperiode werden ingezet. getrokken over de superioriteit van het ene of het andere product of interventie. 30 Dit geldt evenzeer voor het inzetten van druk-herverdelende materialen om doorligplekken te behandelen of te voorkómen. 31,32,33 Dit is opmerkel ijk omdat een aandoening die kan ontstaan door druk- en schuifkrachten logischerw ijs ook kan worden voorkómen door te zorgen dat die krachten dan NIET worden uitgeoefend. Het is biologisch plausibel om aan te nemen dat, zeker b ij patiënten met een hoog risico op het kr ijgen van decubitus 34,35, het niet uitoefenen van druk- en schuifkrachten zal leiden tot geen of minder drukulceraties. Het eerder aangehaalde voorbeeld van de beenbeschermer toont dit aan: de hiel ligt volkomen vrij in een luchtkamer. De lucht in de Repose producten oefent geen tegenreactie uit wanneer de patient beweegt en blijft zo constant. De combinatie met de polyurethaanlaag zorgt voor een hoge dampdoorlaatbaarheid zonder de temperatuur van de huid te verhogen. Op andere risicoplaatsen, zoals de heupen en stuit, is volledig vr ij leggen echter niet mogel ijk. Dan dient de aandacht vooral uit te gaan naar preventieve maatregelen 36 zoals wisselligging, waarbij een frequentie van 3 à 4 uur bedenkel ijk is, gezien de weefselschade die al na enkele uren kan optreden bij de drukken ( mmhg) die op normale matrassen al kunnen worden bereikt 1,11 - een frequentie van één uur zou nog een beter advies z ijn dan twee uur 37 - en het toepassen van maatregelen die de druk-, schuifkrachten en frictie kunnen verminderen. Op basis hiervan zou het inzetten van drukherverdelende middelen eerder dienen te gebeuren dan pas b ij het optreden van tekenen van doorligwonden, zoals in eerder 27 genoemd werk werd gedaan. Overigens is er een internationale discussie gaande over de verschillen in classificatie en terminologie rond twee typen decubitusletsel, getypeerd als de klassieke beschr ijving van buiten (de huid) naar binnen en het Deep Tissue Injury (DTI) ofwel van binnen naar buiten. 19 Naast de compressie die wordt veroorzaakt door druk op de weefsels, is er ook sprake van deformatie van die weefsels 38, óók b ij zitten, waarb ij het zitgedeelte van de (rol-)stoel net zo bepalend is voor de risico s op het kr ijgen van decubitus, als het drukherverdelend materiaal dat erop wordt aangebracht39 Juist omdat het zo moeilijk is in te schatten hoe groot de schade is b ij een verdenking op DTI, is het zeer vroeg inzetten van statische luchtsystemen aanbevolen3 en nog meer b ij pasgeborenen en jonge kinderen, wiens weefsels nóg gevoeliger z ijn voor letsel door deformatie dan b ij volwassenen. 40 Met de huidige druk op de gezondheidszorgbudget als geheel en de toenemende zorgzwaarte van steeds langer levende patiënten neemt de kans toe op de eerder beschreven problemen. Misschien is het een illusie te denken dat de prevalentie van decubitus ooit naar 0% zal kunnen worden terug gebracht. Tot die t ijd kan de zorgprofessional zich liever richten op het zo dicht mogel ijk bij de 0 mmhg proberen te kr ijgen en te houden van de druk zèlf. Een grote hoeveelheid studies laat zien dat het gamma producten daarb ij op alle (opper-)vlakken een belangr ijke en effectieve rol te spelen heeft. Ron Legerstee, RN, MSc voor MSH - September

7 Referenties 1 Melhuish JM., Bethaves T., Williams R., & Harding KG., 2002, Pressure relief for heels: an effective innovation. Poster presentation. Wound Healing Research Unit. University of Wales College of Medicine. Cardiff. UK 2 MSH Medical Scientific Huart nv Hospidex Belgium, 2009 Repose brochure English ENG /Repose 3 Qaseem A., Mir TP., Starkey M. & Denberg TD, 2015, Assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med;162: Baharestani MM., Black JM., Carville K., Clark M., Cuddigan JE., Dealey C., Defloor T., Harding KG., Lahmann NA., Lubbers MJ., Lyder CH., Ohura T., Orsted HL., R eger S I., R omanelli M. & S anada H., 2009, Dilemmas in measuring and using pressure ulcer prevalence and incidence: An international consensus. Int Wound J, Apr;6(2): Smith PW. & Hewlett AL., 2012, Epidemiology and prevention of infections in home healthcare. In: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health - Lippincott Williams & Wilkins; p Yarkony GM., 1994, Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil ;75(3): Halfens RJG., van Nie NC., Me ijers JMM., Meesterberends E., Neyens JCL., Rondas AALM., R ijcken S., Wolters S. & Schols JMGA, Landelijke Prevalentie Zorgproblemen Rapportage resultaten. Maastricht University. CAPHRI. Department of Health Services Research. 8 Defloor T., Bouzegta N., Beeckman D., Vanderwee K., Gobert M. & van Durme Th., 2008, Studie van de decubitusprevalentie in de Belgische ziekenhuizen 2008, Project PUMap. University Gent - University Leuven, Belgium. 9 Rich SE., Shardell M., Margolis D. & Baumgarten M, 2009, Pressure ulcer preventive device use among elderly patients early in the hospital stay. Nurs Res;58(2): Upton, D. & Upton, P., 2015, Psychology of Wounds and Wound Care in Clinical Practice, Springer, Cham Heidelberg. 11 Majno, G. & Joris, I., 2004, Cells, tissues, and disease : principles of general pathology, 2nd edition. Oxford University Press, New York. pp. 451 and Shuman EK. & Chenoweth CE., 2012, Enterococcus species. In: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health - Lippincott Williams & Wilkins; p House KW. & Johnson TM., 2014, Prevention of pressure ulcers. In: Thomas DR and Compton GA (eds) Pressure ulcers in the aging population. Humana Press, Springer Science. New York - Heidelberg - Dordrecht - London. pp Alvarez OM., Meehan M., Ennis W., Thomas DR., Ferris FD., Kennedy KL., Rogers R., Bradley M., Baker JJ. & Fernandez-Obregon A., 2002, Chronic wounds: Palliative management for the frail population. WOUNDS - A Compendium of Clinical Research and Practice;14(8):5S- 27S. 15 Tsokos, M., Heinemann, A. & Püschel, K., 2000, Pressure sores: epidemiology, medico-legal implications and forensic argumentation concerning causality, International journal of legal medicine, 113(5), pp Compton GA., 2014, Legal aspects of pressure ulcer care. In: Thomas DR & Compton GA., (eds), Pressure ulcers in the aging population: a guide for clinicians, Aging Medicine 1; Humana Press, Springer Science. New York - Heidelberg - Dordrecht - London, pp Lyder CH., 2006, Litigation. In: Science and practice of pressure ulcer management. EPUAP - Springer-Verlag; London. pp Shoham, N., Levy, A., Kopplin, K. & Gefen, A., 2015, Contoured Foam Cushions Cannot Provide Long-term Protection Against Pressure-Ulcers for Individuals with a Spinal Cord Injury: Modeling Studies, Advances in skin & wound care, 28(7), pp Kottner J., & Gefen A., 2012, Incidence of pressure ulcers as primary outcomes in clinical trials: A comment on McInnes et al. (2012). Int J Nurs Stud, Mar;49(3): Hofman, A., Geelkerken, R.H., Wille, J., Hamming, J.J., Breslau, P.J. & Hermans, J., 1994, Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial, The Lancet, 343(8897), pp Price, P., Bale, S., Newcombe, R. & Harding, K., 1999, Challenging the pressure sore paradigm, Journal of wound care, 8(4), pp MacFarlane A., & Sayer S., 2006, Two clinical evaluations of the repose system. WOUNDS UK;2(3): Mayer, H., Osterbrink, J. & Schröder, G., 2004, Clinical evaluation of the effectiveness of the REPOSE system. Florida International University Anaesthesiology Nursing Program. October 15th. Nuernberg. Germany. 24 Beeckman, D., van Vaerenbergh, B. & Schoonhoven, L., 2013, The incidence of pressure ulcers on a static air mattress: a multi-centre cohort study in Belgian nursing homes. Proceedings 16th Annual EPUAP Meeting. Vienna, Austria. 25 Serraes B., Schoonhoven, L. & Beeckman, D, 2014, Pressure ulcers on a static air mattress: incidence and risk factors, Proceedings 17th annual EPUAP Meeting. Stockholm, Sweden. 26 Vermette, S., Reeves, I. & Lemaire, J., 2012, Cost effectiveness of an air-inflated static overlay for pressure ulcer prevention: a randomized, controlled trial, Wounds : a compendium of clinical research and practice, 24(8), pp van Leen, M., Hovius, S., Halfens, R., Neyens, J. & Schols, J., 2013, Pressure relief with visco-elastic foam or with combined static air overlay? A prospective, crossover randomized clinical trial in a dutch nursing home, Wounds : a compendium of clinical research and practice, 25(10), pp van Leen M., Schols J., Hovius S. & Halfens R., 2012, The effect of a simple 3-step pressure relieving strategy for prevention of pressure ulcers; a longitudinal study from EWMA Conference Proceedings. P165 Prevention. Vienna - Austria. 29 Vanderwee, K. & Defloor, T., 2008, Comparative contact pressure measurements for different pressure-reducing mattresses in different body position. Report. University of Gent - Nursing Science. Belgium. 30 Legerstee R., 2015, Evidence based medicine: Niet zaligmakend. Podosophia, Mar;23(2): Nicosia G., Gliatta AE., Woodbury MG. & Houghton PE., 2007, The effect of pressure-relieving surfaces on the prevention of heel ulcers in a variety of settings: A meta-analysis. Int Wound J;4(3): McInnes E., Dumville JC., Jammali-Blasi A., & Bell-Syer SE., 2011, Support surfaces for treating pressure ulcers. The Cochrane Library. Issue 12; CD McInnes, E., Jammali-Blasi, A., Bell-Syer, S., Dumville, J. & Cullum, N., 2012, Preventing pressure ulcers - Are pressure-redistributing support surfaces effective? A Cochrane systematic review and meta-analysis, International journal of nursing studies, 49(3), pp Bale, S., Price, P., Rees-Mathews, S. & Harding, K., 2001, Recognizing the feet as being at risk from pressure damage, British journal of nursing (Mark Allen Publishing), 10(20), pp Black, J., 2012, Technology update: Preventing pressure ulcers occurring on the heel, Wounds International, 3(3), p Stechmiller, J.K., Cowan, L., Whitney, J.D., Phillips, L., Aslam, R., Barbul, A., Gottrup, F., Gould, L., Robson, M.C. & Rodeheaver, G., 2008, Guidelines for the prevention of pressure ulcers, Wound Repair and Regeneration, 16(2), pp Smeltzer, S.C., Bare, G.B., HinkleJ, L. & Cheever, K.H., 2008, Brunner & Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing, 11th ed. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (US). Page Gefen, A., 2014, Tissue changes in patients following spinal cord injury and implications for wheelchair cushions and tissue loading: a literature review, Ostomy Wound Management, 60(2): Levy A., Kopplin K. & Gefen A., 2014, An air-cell-based cushion for pressure ulcer protection remarkably reduces tissue stresses in the seated buttocks with respect to foams: finite element studies, Journal of Tissue Viability, 23: Levy A., Kopplin K. & Gefen A., 2015, Adjustability and adaptability are critical characteristics of pediatric support surfaces. Advances in Wound Care. e-pub ahead of print. Mary Ann Liebert Inc. DOI: / wound

8 bestelreferenties Repose Zitkussens en Oplegmatrassen REP Repose kussen (45 x 45 cm) + 1 pomp REP Repose kussen (45 x 45 cm) + PU hoes + 1 pomp REP Repose PU hoes voor zitkussen 45 x 45 cm REP Repose kussen (40 x 40cm) + 1 pomp REP Repose oplegmatras (190 x 77 cm) + 1 pomp REP Repose oplegmatras + kussen + 1 pomp REP Repose oplegmatras voor radiologie (190 x 55 cm) + 1 pomp Repose Care-Sit 45cm REP REP Repose Care-Sit 1 Care-Sit cover + 1 Care-Sit matras (95 x 45cm) + 1 pomp Cover voor Care-Sit 45 cm Repose Care-Sit 40 cm REP Repose Care-Sit 1PU hoes + 1 Care-Sit matras (95 x 40cm) + 1 pomp REP Cover voor Care-Sit 40 cm Repose Hielprotector en Hielwiggen REP Repose hielprotector (38 x 20 cm) 2 stuks + 1 pomp REP Repose hielprotector large (51 x 28 cm) 2 stuks + 1 pomp REP Repose hielprotector Plus (38 x 20 cm) 2 stuks + 1 pomp REP Repose hielwig met lint (69 x 45 cm) + 1 pomp ORT REP/HEEL/SPALK Repose spalk voor Repose hielbeschermer Repose Companion REP Repose Companion 55 (zonder matras) REP Repose Companion 55 met Repose matras (178 x 55) + 1 pomp REP Repose Companion 55 met 2 Repose matrassen (178 x 55) + 2 pompen REP Repose Companion 80 (zonder matras) REP Repose Companion 80 met Repose matras (178 x 77) + 1 pomp REP Repose Companion 80 met 2 matrassen (178 x 77) + 2 pompen Repose Contur REP Repose Contur 1 nylon hoes + 1 Contur matras (178 x 57,5cm) + 1 pomp REP Repose Contur 2 nylon hoezen + 1 Contur matras (178 x 57,5cm) + 1 pomp REP Repose Contur 1 Contur matras (178 x 57,5cm) zonder hoes + 1 pomp REP Repose Contur 1 nylon hoes (zonder matras) Repose Contur Acute REP REP REP REP Repose Total Care Pack REP Repose Inbo Matras Repose Contur Acute - 1PU hoes + 1 Contur matras (178 x 57,5 cm) + 1 pomp Repose Contur Acute - 2PU hoezen + 1 Contur matras (178 x 57,5 cm) + 1 pomp Repose Contur Acute - 1 Contur matras (178 x 57,5 cm) zonder hoes + 1 pomp Repose Contur Acute - 1PU hoes (zonder matras) 10 oplegmatrassen, 5 kussens, 4 hielprotectors, 3 hielwiggen, 1 grote + 1 kleine pomp REP INBO 90 Inbo matras (197 x 87 x 14 cm) Repose Pediatrisch Gamma REP Repose Babytherm(76 x 53 cm) + pomp REP Repose pediatrische oplegmatras (129 x 67 cm) + pomp REP Repose Babynest (58 x 33 x 10 cm) + pomp Repose Samengestelde Pakketten (bulk) REP Repose > 1 doos met 10 oplegmatrassen + 1 pomp REP Repose > 1 doos met 10 kussens + 1 pomp REP Repose > 1 doos met 20 hielprotectors (38 x 20 cm) + 1 pomp REP Repose > 1 doos met 20 hielprotectors L (51 x 28 cm) + 1 pomp REP Repose > 1 doos met 10 hielwiggen + 1 pomp Repose Herstelsets REP REP Hoes + herstelkit voor Repose zitkussen (45 x 45 cm) Hoes + herstelkit voor Repose oplegmatras (190 x 77 cm) Ron Legerstee, RN, MSc voor MSH - September 2015 >> Einde reeks - beschikbaar tot einde voorraad (TBC)

9 Kussen L 450 mm x L 450 mm Ref.: REP Oplegmatras & kussen L mm x L 770 mm L 450 mm x L 450 mm Ref.: REP Surmatelas pédiatrique L mm x L 670 mm Ref.: REP Hielprotectors Plus L 380 mm x L 200 mm Ref.: REP Companion Total Care Pack

10 Oplegmatras voor radiologie L mm x L 550 mm Ref.: REP Oplegmatras L mm x L 770 mm Ref.: REP Babytherm L 760 mm x L 530 mm Ref.: REP Babynest L 580 mm x L 330 mm x H 100 mm Ref.: REP Hielwig L 690 mm x L 450 mm Ref.: REP Contur Care Sit 11