Normen & Waarden voor de Praktijkvoering Kwaliteitsvisitatie NVKF/Radiotherapie

Transcriptie

1 Normen & Waarden voor de Praktijkvoering Kwaliteitsvisitatie NVKF/Radiotherapie Normen & Waarden voor de praktijkvoering is een set van waarden met daaraan gekoppelde normering waaraan de praktijkvoering dient te voldoen. De set is onderverdeeld in vier kwaliteitsdomeinen, analoog aan het vernieuwde visitatiemodel (2005): evaluatie van zorg, vakgroepfunctioneren, patiëntenperspectief en professionele ontwikkeling. Pagina 1 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

2 Pagina 2 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

3 Inleiding Een belangrijk kenmerk van radiotherapeutische zorg is het multidisciplinaire karakter. De afdeling wordt al enige tijd gezamenlijk gevisiteerd door de NVRO (Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie), NVKF (Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica) en de NVMBR (Nederlandse Vereniging voor Medische Beeldvorming en Radiotherapie). De verschillende disciplines zorgen gezamenlijk voor de kwaliteit van de behandeling op de afdeling Radiotherapie en als dusdanig hebben afwijkingen op de normen van de ene discipline ook invloed op de andere disciplines. De NVRO, NVKF en NVMBR hebben daarom besloten om gezamenlijk op te trekken tijdens de visitatie. Dit betekent dat de indeling van de visitatie dag, de vragenlijsten, de normen en het reglement met elkaar besproken worden en waar mogelijk op elkaar worden afgestemd. Dit document beschrijft de normen voor de kwaliteitsvisitaties van de NVKF voor de afdeling Radiotherapie. Dit normen document wordt afgestemd met de NVRO en de NVMBR en zal jaarlijks geëvalueerd worden. Het document is in 2015 goedgekeurd door de commissie kwaliteit van de NVKF. Pagina 3 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

4 Pagina 4 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

5 Definities van begrippen in dit normendocument: De volgende begrippen zijn in dit document functioneel i.p.v. organisatorisch bedoeld. Instelling: Ziekenhuis, zelfstandig instituut Afdeling Radiotherapie: Afdeling van de instelling waar Radiotherapie (behandeling van doorgaans kwaadaardige aandoeningen d.m.v. straling) wordt bedreven. Klinisch Fysicus: Een klinisch fysicus, met OKF registratie voor het werkterrein Radiotherapie, werkende op of voor de afdeling radiotherapie. Vakgroep Klinische Fysica: Alle klinisch fysici werkende op of voor de afdeling Radiotherapie. Afdeling Klinische Fysica: De afdeling of groep die verantwoordelijk is voor de klinisch fysische aspecten van de radiotherapie. Hieronder vallen in ieder geval de klinisch fysici, KFM ers, technici, eventuele projectfysici, klifio s en/of ICT ers werkzaam op de afdeling Radiotherapie. Medische hulpmiddelen Radiotherapie (incl medische software): Medische hulpmiddelen ten behoeve van de radiotherapie, waaronder bestralingsapparatuur, imaging apparatuur en treatment planning systemen. Uptime: Uptime is de tijd, binnen regulier geplande klinische gebruikstijd, waarin een systeem/apparaat beschikbaar is voor patiëntbehandeling. Ketentest: QA procedure waarbij de volledige keten van het zorgproces doorlopen wordt zoals dit bij de patiënt ook zou gebeuren. Alle stappen dienen derhalve te worden uitgevoerd door het personeel die dat in de klinische praktijk ook doet. Een ketentest dient minimaal te omvatten: Maken van een CT scan Opstellen van een bestralingsplan Oversturen van de gegevens naar het bestralingstoestel Setup verificatie inclusief eventuele verplaatsing op het bestralingstoestel Bestralen van het fantoom en meten van de dosis in een relevant punt Vergelijken van gemeten en berekende dosis Evaluatie van de resultaten van de uitgevoerde ketentest. Eventuele voorstellen tot verbetering van het zorgproces voortkomende uit deze of voorgaande ketentest(s). Voorwaarden (V) Indien ten aanzien van essentiële onderdelen bepaalde ernstige tekortkomingen zijn geconstateerd. Voorwaarden dienen binnen de tijd die de visitatiecommissie aangeeft te zijn uitgevoerd, maar maximaal binnen zes maanden. Zwaarwegende adviezen (ZA) Indien ten aanzien van één of meer onderdelen tekortkomingen zijn geconstateerd die weliswaar voor het moment acceptabel zijn, maar die in de naaste toekomst zouden Pagina 5 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

6 moeten worden verbeterd. Zwaarwegende adviezen dienen binnen maximaal twee jaar te zijn uitgevoerd. Aanbevelingen (A) Indien de praktijkvoering op één of meer onderdelen kan worden verbeterd. Aanbevelingen dienen in principe binnen maximaal vijf jaar te zijn uitgevoerd. Good Practice (G) Goed, de norm. Best Practice (B) Excellent, een voorbeeld voor anderen. Pagina 6 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

7 A. Kwaliteitsdomein: Evaluatie van de zorg 1. Klinische betrokkenheid bij patiënt behandeling en zorgpaden a) De medisch-fysische verantwoordelijkheid bij patiëntbehandeling 1. De vakgroep KF is verantwoordelijk voor de goede voorwaarden voor het creëren van bestralingsplannen. Zij is verantwoordelijk voor de technische kwaliteit van de voorbereidingsapparatuur (CT, MRI, PET(CT), simulator en TPS) en in het bijzonder ziet zij hierbij toe op de aspecten die specifiek van belang zijn voor de radiotherapie. 2. De vakgroep KF is nauw betrokken bij het planningsproces. Zij is verantwoordelijk voor de kwaliteit en het juiste gebruik van de match-, inteken- en planning-software en voor de introductie van nieuwe software. 3. De vakgroep KF is verantwoordelijk voor een betrouwbaar systeem van overdracht van gegevens van voorbereidingsapparatuur naar de bestralingstoestellen 4. De vakgroep KF is verantwoordelijk voor de goede voorwaarden voor de behandeling op bestralingstoestellen, in het bijzonder waar het betreft de dosimetrie, het juist gebruik van hulpmiddelen en de positie-verificatie van patiënten. 5. De vakgroep KF neemt initiatieven tot en is verantwoordelijk voor de introductie en upgrades van nieuwe medische hulpmiddelen Radiotherapie (incl. medische software). 6. De vakgroep KF neemt initiatieven tot en is nauw betrokken bij de introductie van nieuwe behandeltechnieken. V: De vakgroep is niet verantwoordelijk (1-5) of neemt geen initiatieven (5-6) op deze gebieden. b) Individuele patiëntbehandeling Norm: De vakgroep Klinische Fysica is nauw betrokken bij de individuele patiëntbehandeling. V: De vakgroep Klinische Fysica is niet of onvoldoende betrokken bij de individuele patiënt behandeling. c) Controle van bestralingsplannen Norm: Op een structurele manier worden bestralingsplannen, op fysische aspecten, waaronder dosis en dosisverdeling, gecontroleerd onder verantwoordelijkheid van de vakgroep Klinische Fysica. De resultaten worden gedocumenteerd en accordering is traceerbaar. Pagina 7 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

8 V: er is geen systematiek voor structurele controle van de dosisberekening van bestralingsplannen. ZA: er is wel een systematiek voor structurele controle van de dosisberekening van bestralingsplannen, maar deze wordt niet voor alle patiëntgroepen toegepast. ZA: er is wel een controle van de bestralingsplannen, maar niet onder verantwoordelijkheid van de vakgroep Klinische Fysica. A: bestralingsplannen worden structureel gecontroleerd maar dit wordt niet gedocumenteerd en/of de accordering is niet traceerbaar. G: Aan de norm wordt voldaan d. Complicatieregistratie Norm: De vakgroep Klinische Fysica neemt regelmatig deel aan de complicatiebespreking en biedt ondersteuning ten behoeve van de complicatieregistratie. V: de vakgroep Klinische Fysica is niet betrokken bij de complicatiebespreking ZA: de vakgroep Klinische Fysica neemt incidenteel deel aan de complicatiebespreking of biedt incidenteel ondersteuning aan de complicatieregistratie e. Melden van incidenten Norm: De afdeling Radiotherapie heeft een systeem om meldingen van incidenten m.b.t. patiëntenzorg te registreren en te analyseren en naar aanleiding hiervan verbeteracties uit te voeren. De afdeling Klinische Fysica participeert actief in dit systeem. V: De afdeling Radiotherapie heeft geen systeem om meldingen van incidenten m.b.t. patiëntenzorg te registreren en te analyseren en naar aanleiding hiervan verbeteracties uit te voeren ZA: De afdeling Radiotherapie heeft een systeem om meldingen te registreren en te analyseren en naar aanleiding hiervan verbeteracties uit te voeren: de afdeling Klinische Fysica participeert niet in dit systeem. 2. Medisch-technische innovatie a. Medisch- technisch innovatiebeleid Norm: Medisch-technische innovaties worden structureel en in overleg met de vakgroep radiotherapeuten en de vakgroep laboranten vastgesteld. V: De afdeling Radiotherapie heeft geen medisch-technisch innovatiebeleid. V: De afdeling Klinische Fysica is niet betrokken bij het innovatiebeleid. b. Introductie van een nieuwe techniek Norm: Er is een werkwijze waarin staat hoe nieuwe technieken / apparatuur geïntroduceerd worden. Deze werkwijze beschrijft de documentatie van de testen, een beoordeling of een risicoanalyse en /of een deelketentest verricht moeten Pagina 8 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

9 worden, en dat de afdeling Klinische Fysica verantwoordelijk is voor klinische vrijgave. V: Er is geen werkwijze voor introductie nieuwe technieken V: De afdeling Radiotherapie voert innovaties in zonder Klinisch fysische vrijgave. V: de afdeling Radiotherapie test, bij introductie van een nieuwe techniek of verandering van een bestaande techniek of apparatuur, het relevante deel van de keten niet. V: de afdeling Radiotherapie beoordeelt niet of een risicoanalyse noodzakelijk is of voert deze nooit uit. V: er is geen documentatie van testen ten behoeve van introductie van nieuwe technieken. c. State of the art Radiotherapie Norm: De afdeling Radiotherapie volgt de internationale fysisch-technische ontwikkelingen. V: De afdeling Radiotherapie loopt achter op de (inter) nationale fysischtechnische ontwikkelingen en heeft geen innovatie beleid. ZA: De afdeling Radiotherapie loopt achter op de (inter) nationale fysischtechnische ontwikkelingen. 3. Continuïteit patiëntenzorg beschikbaarheid Klinische Fysica a. Continuïteit binnen en buiten bedrijfsuren Norm: Een klinisch fysicus is aanwezig tijdens reguliere bedrijfsuren en er zijn afspraken over de bereikbaarheid van de vakgroep Klinische Fysica buiten reguliere bedrijfsuren V: Er is niet altijd een klinisch fysicus aanwezig tijdens reguliere bedrijfsuren ZA: er zijn geen afspraken over de bereikbaarheid van de vakgroep Klinische Fysica buiten reguliere bedrijfsuren. b. Specialisaties binnen de vakgroep Klinische Fysica Norm: De specialisaties van de klinisch fysici zijn bekend en de continuïteit van zorgverlening op alle specialisaties is geborgd. V: De continuïteit van zorgverlening op alle specialisaties is niet geborgd. A: De specialisaties van de klinisch fysici zijn niet bekend. 4. Kwaliteit van Medische hulpmiddelen Radiotherapie a. Vrijgave medische hulpmiddelen Radiotherapie Norm: Medische hulpmiddelen mogen uitsluitend klinisch gebruikt worden na vrijgave door of namens de vakgroep klinische fysica. Deze klinische vrijgave is Pagina 9 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

10 traceerbaar in een actueel (digitaal)overzicht. De gebruiker kan zien of een hulpmiddel klinisch beschikbaar is. V: medische hulpmiddelen worden klinisch in gebruik genomen zonder vrijgave door de vakgroep klinische fysica. Er is geen document of instructie beschikbaar in welke gevallen bestralingsapparatuur vrijgeven mag worden voor klinisch gebruik zonder de vakgroep klinische fysica in te raadplegen. ZA: medische hulpmiddelen worden klinisch vrijgegeven door of namens de vakgroep klinische fysica, maar een overzicht van voor de kliniek beschikbare medische hulpmiddelen (met de uiterste datum van gebruik) is niet aanwezig. ZA: de gebruiker kan de uiterste gebruiksdatum van bestralingsapparatuur en/of diagnostische medische hulpmiddelen niet altijd terugvinden. A: medische hulpmiddelen worden klinisch vrijgegeven door of namens de vakgroep klinische fysica, maar een recent overzicht (< 1 jaar) van voor de kliniek beschikbare medische hulpmiddelen (met de uiterste datum van gebruik) is niet beschikbaar en/of niet beschikbaar voor alle betrokkenen. G: aan de norm wordt voldaan b. Dosimetrie en QA protocollen van medische hulpmiddelen Radiotherapie Norm: De afdeling hanteert dosimetrie en QA protocollen van medische hulpmiddelen Radiotherapie die gebaseerd zijn op relevante (inter-)nationale richtlijnen (denk aan NCS protocollen). Waar het afdelingsprotocol afwijkt van (inter)nationale richtlijnen gebeurt dit beargumenteerd. V: (Inter)nationale richtlijnen met betrekking tot dosimetrie en QA worden niet nagekomen of de protocollen voldoen hier in grote mate niet aan. De afdeling kan, daar waar afgeweken wordt van (inter-)nationale richtlijnen, niet aangeven waarom. ZA: (Inter)nationale richtlijnen met betrekking tot dosimetrie en QA worden wel nagekomen, dan wel wordt er beargumenteerd van afgeweken, maar dit wordt niet structureel vastgelegd. c. Kwaliteitsborgingssysteem Norm: De afdeling gebruikt een kwaliteitsborgingssysteem en alle protocollen worden periodiek geactualiseerd. De verantwoordelijkheid voor de protocollen is vastgelegd V: Belangrijke protocollen / QA systeem zijn niet op schrift gesteld of zijn niet voor alle belanghebbenden beschikbaar. ZA: De protocollen worden niet op regelmatige basis geactualiseerd. A: Protocollen worden wel regelmatig geactualiseerd maar het is niet duidelijk bij wie de verantwoordelijkheid ligt. d. Ketentest Norm: Onder verantwoordelijkheid van de vakgroep Klinische Fysica wordt minimaal 1x/jaar een ketentest op de afdeling RT uitgevoerd. V: De afdeling Radiotherapie geeft aan geen ketentest uit te voeren. Pagina 10 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

11 ZA: De afdeling Radiotherapie heeft een ketentest maar voert deze ad-hoc uit of de ketentest valt niet onder de verantwoordelijkheid van de afdeling Klinische Fysica. A: De afdeling Radiotherapie heeft een ketentest, voert deze structureel uit maar minder dan 1x per jaar. e. Overzicht kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen Radiotherapie Norm: Voor alle medische hulpmiddelen Radiotherapie is een actueel overzicht van uitgevoerd en uit te voeren onderhoud, en kwaliteitscontrole beschikbaar. V: het overzicht van uitgevoerd/ uit te voeren onderhoud en kwaliteitscontrole is niet aanwezig of de gevisiteerde afdeling slaagt er niet in het overzicht te laten zien tijdens de visitatie. ZA: Het overzicht is niet in te zien voor belanghebbenden en / of het overzicht bevat relevante tekortkomingen. A: Het overzicht bevat beperkte tekortkomingen. f. Specificaties Medische hulpmiddelen Radiotherapie Norm: Voor alle medische hulpmiddelen Radiotherapie zijn specificaties aangegeven waarbinnen deze moeten functioneren in klinisch gebruik. Tevens is in een overzicht duidelijk aangegeven of resultaten binnen of buiten de specificaties vallen en wat voor acties eventueel ondernomen worden/zijn. V: resultaten buiten specificaties zijn niet terug te vinden in een overzicht. ZA: de controles die buiten tolerantie vallen zijn wel terug te vinden in het overzicht maar er wordt niet aangegeven welke actie ondernomen is. ZA: controles buiten toleranties en de actie hierop is wel terug te vinden maar het is niet duidelijk of de actie daadwerkelijk uitgevoerd is/ zal worden en door wie. g. Handleidingen voor medische hulpmiddelen Radiotherapie Norm: Voor alle medische hulpmiddelen Radiotherapie zijn handleidingen voor de klinische gebruikers beschikbaar V: De handleidingen voor medische hulpmiddelen Radiotherapie zijn niet beschikbaar voor klinische gebruikers h. Veiligheidsinstructies voor medische hulpmiddelen Radiotherapie Norm: De veiligheidsinstructies van Medische hulpmiddelen Radiotherapie, die de leverancier verstuurt, worden opgeslagen, beoordeeld en afgehandeld. Deze zijn in te zien voor belanghebbenden. V: veiligheidsinstructies worden niet bewaard, beoordeeld of afgehandeld. ZA: veiligheidsinstructies worden incidenteel bewaard. ZA: het is niet inzichtelijk hoe veiligheidsinstructies worden afgehandeld. A: de veiligheidsinstructies worden wel bewaard maar zijn niet inzichtelijk voor alle belanghebbenden. Pagina 11 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

12 i. Uptime Norm: De afdeling Klinische Fysica registreert, voor zover relevant voor de bedrijfsvoering, de uptime voor medische hulpmiddelen Radiotherapie en rapporteert deze regelmatig aan belanghebbenden. ZA: Uptime wordt niet bijgehouden. A: de afdeling Klinische Fysica registreert de uptime maar er is geen gestructureerde rapportage. j. Externe dosimetrie audits Norm: De vakgroep neemt minimaal 1x per 2 jaar deel aan externe dosimetrie audits en de resultaten worden aantoonbaar in een vakgroepsoverleg besproken. V: laatste deelname langer dan 5 jaar geleden. ZA: laatste deelname langer dan 2 jaar geleden. ZA: vakgroep neemt wel deel aan externe dosimetrie audits. Indien de resultaten tot vervolg- en/of verbeteracties zouden moeten leiden, worden deze niet uitgevoerd. A: De resultaten van de externe dosimetrie audits worden aantoonbaar in een vakgroepsoverleg besproken. k. Secundaire dosimetrie standaard Norm: De op de afdeling Radiotherapie aanwezige secundaire standaard voor geabsorbeerde dosis is uiterlijk 3 jaar geleden gekalibreerd blijkens een certificaat van een standaard laboratorium. V: de secundaire standaard is langer dan 3 jaar geleden gekalibreerd. Pagina 12 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

13 B. Kwaliteitsdomein: Vakgroep functioneren 1. Convenant Medische Technologie Norm: De verantwoordelijkheid voor de medische hulpmiddelen ten behoeve van de Radiotherapie, als omschreven in het Convenant Medische Technologie, is belegd bij een klinisch fysicus die deel uitmaakt van de vakgroep Klinische Fysica. V: De verantwoordelijkheid voor de medische hulpmiddelen is niet belegd (voor of t.b.v. de afdeling Radiotherapie). ZA: De verantwoordelijkheid voor de medische hulpmiddelen is niet belegd bij een klinisch fysicus (voor of t.b.v. de afdeling Radiotherapie) maar in de praktijk is een klinisch fysicus hier wel voor verantwoordelijk. 2. Beleidsplan/Jaarplan Norm: De vakgroep Klinische Fysica is actief betrokken bij de ontwikkeling van het beleidsplan/jaarplan van de afdeling Radiotherapie en de werkzaamheden van de afdeling Klinische Fysica zijn afgestemd op het RT afdelingsbrede beleidsplan/jaarplan. V: Er is geen actieve participatie van de vakgroep Klinisch Fysica in het ontwikkelen en opzetten van een afdelingsbreed beleidsplan/jaarplan. V: Het beleidsplan en/of jaarplan van de afdeling Klinische Fysica zijn niet afgestemd op het RT afdelingsbrede beleidsplan/jaarplan. 3. Jaarverslag Norm: Er is een jaarlijkse evaluatie binnen de vakgroep Klinische Fysica van uitgevoerde werkzaamheden, gerelateerd aan het afgesproken jaarplan. Deze evaluatie is inzichtelijk voor alle betrokken. ZA: Er is geen evaluatie van uitgevoerde werkzaamheden 4. Overleg binnen vakgroep Klinische Fysica Norm: Er vindt gestructureerd overleg plaats binnen de vakgroep Klinische Fysica, van het overleg wordt een besluitenlijst of notulen gemaakt. V: Er is geen gestructureerd overleg binnen de vakgroep Klinische Fysica. A: Er is geen besluitenlijst of notulen van het overleg. Pagina 13 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

14 5. Overleg binnen afdeling Klinische Fysica Norm: Er vindt gestructureerd overleg plaats binnen de afdeling Klinische Fysica. van het overleg wordt een besluitenlijst of notulen gemaakt. V: Er is geen gestructureerd overleg binnen de afdeling Klinische Fysica. A: Er is geen besluitenlijst of notulen van het overleg. 6. Evaluatie functioneren van de vakgroep (intern) Norm: het verdient aanbeveling minstens 1x per 5jaar het functioneren van de vakgroep te evalueren bv met behulp van de zogenaamde Quickscan ontwikkeld door de Orde van Medisch Specialisten, bespreekt de uitkomsten en stelt verbeteracties op. ZA: De vakgroep evalueert haar functioneren niet A: De vakgroep evalueert haar functioneren wel minstens 1x per 5 jaar maar de resultaten worden niet besproken B: De vakgroep evalueert haar functioneren minimaal 1x per 2 jaar en bepreekt uitkomsten en stelt verbeteracties op 7. Evaluatie functioneren van de vakgroep (extern) Norm: De vakgroep Klinische Fysica evalueert en verbetert het eigen functioneren, bv door een 360 graden feedback, minstens eens per vijf jaar (PDCA cyclus). ZA: De vakgroep evalueert haar functioneren niet A: De vakgroep evalueert haar functioneren wel, maar er worden geen verbeteracties uitgevoerd 8. Aanspreken op ongewenst gedrag Norm: Ongewenst gedrag van leden van de vakgroep, wordt structureel besproken en er worden verbeteracties benoemd en geïmplementeerd. V: Ongewenst gedrag binnen de vakgroep wordt geaccepteerd als zijnde een individueel probleem ZA: Ongewenst gedrag binnen de vakgroep wordt als onwenselijk benoemd maar niet structureel besproken A: Ongewenst gedrag binnen de vakgroep wordt als onwenselijk benoemd, structureel besproken maar er worden geen verbeteracties geïmplementeerd B: Het voorkomen van ongewenst gedrag is onderdeel van de kwaliteitscyclus van de vakgroep, wordt structureel besproken en maakt onderdeel uit van het meerjarenbeleidsplan Pagina 14 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

15 9. Contacten in- en extern (relaties met collega s, deelname stafcommissies, contacten collega s extern) Norm: Er zijn goede contacten, zowel in- als extern, en de vakgroep gebruikt deze contacten om het eigen functioneren te analyseren en zo nodig aan te passen. V: De vakgroep werkt als een gesloten systeem zonder open te staan voor externe contacten ZA: Individuele vakgroepleden staan open voor zowel in- als externe contacten, maar koppelen dit niet terug binnen de vakgroep A: De vakgroep staat open voor zowel in- als externe contacten en bespreekt dit zonder te komen tot verbeteracties B: De vakgroep heeft een proactief beleid om zowel in- als externe contacten te onderhouden en gebruikt deze contacten om hun eigen functioneren te analyseren en zo nodig aan te passen en heeft dit geborgd in haar kwaliteitscyclus. 10. Openheid over incidenten Norm: De vakgroep Klinische Fysica informeert een behandelend arts meteen over de aard en de toedracht van incidenten waar zij bij betrokken is met voor een patiënt (mogelijk) merkbare gevolgen. V: De vakgroep Klinische Fysica informeert de behandelend arts niet over de aard en de toedracht van incidenten met voor een patiënt (mogelijk) merkbare gevolgen ZA: De vakgroep Klinische Fysica informeert de behandelend arts beperkt over de aard en de toedracht van incidenten met voor een patiënt (mogelijk) merkbare gevolgen A: De vakgroep Klinische Fysica informeert de behandelend arts meestal over de aard en de toedracht van incidenten met voor een patiënt (mogelijk) merkbare gevolgen 11. Melden aan Stafbestuur (indien van toepassing) en Raad van Bestuur Norm: De vakgroep Klinische Fysica meldt meteen aan het stafbestuur en aan de raad van bestuur indien een civielrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure verband houdend met de zorgverlening die tegen (één van) hen is aangespannen en bewandelt gezamenlijk het juridische traject. V: De vakgroep leden melden een civielrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure verband houdend met de zorgverlening die tegen (één van) hen is aangespannen niet aan elkaar, noch aan het stafbestuur of aan de raad van bestuur ZA: De vakgroep meldt een civielrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure verband houdend met de zorgverlening die tegen (één van) hen is aangespannen niet aan het stafbestuur en/of aan de raad van bestuur A: De vakgroep meldt een civielrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure verband houdend met de zorgverlening die tegen (één van) hen is Pagina 15 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

16 aangespannen aan het stafbestuur of aan de raad van bestuur, maar maakt geen gebruik van de juridische afdeling van het ziekenhuis B: De vakgroep meldt meteen aan het stafbestuur en aan de raad van bestuur indien een civielrechtelijke, strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedure verband houdend met de zorgverlening die tegen (één van) hen is aangespannen, bewandelt gezamenlijk het juridische traject en komt daarbij tot (breed gedragen) verbetervoorstellen. Pagina 16 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

17 C. Patiëntenperspectief (beantwoorden als afdeling RT, is niet speciefiek voor NVKF; nvt voor fysica) Pagina 17 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

18 D. Professionele ontwikkeling 1. Kennisdeling (t.a.v. vakinhoudelijke kennis en vaardigheden, wetenschap, innovatie en opleiding en onderwijs) Norm: De vakgroep Klinische Fysica besteedt systematisch aandacht aan de professionele ontwikkeling van haar vakgroepleden en zorgt ervoor dat individuele kennis en kwaliteiten ten goede komen aan alle vakgroepleden. Dit systeem wordt regelmatig geëvalueerd. V: Individuele kennis en kwaliteiten zijn niet op elkaar afgestemd ZA: Er zijn geen afspraken die ervoor zorgen dat individuele kennis en kwaliteiten ten goede kunnen komen aan alle vakgroepleden A: Er zijn geen afspraken die ervoor zorgen dat individuele kennis en kwaliteiten ten goede komen aan alle vakgroepleden, de vakgroepleden werken er mee, maar gebruiken het niet om verbeteracties te implementeren 2. Individueel functioneren (IFMS of functioneringsgesprek/jaargesprek) Norm: De leden van de vakgroep Klinische Fysica doen mee aan een systeem om periodiek het individueel functioneren te evalueren en op basis daarvan verbeteringen door te voeren. V: Op de afdeling Radiotherapie is geen systeem om periodiek het individueel functioneren te evalueren. ZA: Op de afdeling Radiotherapie is een systeem om periodiek het individueel functioneren te evalueren, maar de vakgroepleden doen daar (nog) niet aan mee. A: Op de afdeling Radiotherapie is een systeem om periodiek het individueel functioneren te evalueren, de (meeste) vakgroepleden doen daaraan mee, maar het wordt niet gebruikt om verbeteracties te implementeren. Pagina 18 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015

19 E. Normen per Klinisch Fysicus Norm: Leden van de vakgroep Klinische Fysica zijn ge(her)registreerd in het NVKF register. ZA: niet alle leden van de vakgroep Klinische Fysica zijn ge(her) registreerd in het NVKF- RTregister Pagina 19 van 19 normen kwaliteitsvisitatie NVKF, definitieve versie 2015