3 METHODOLOGIE VAN DE VELDSTUDIE EN BESCHRIJVING VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE

Transcriptie

1 Inhoudsopgave 3 METHODOLOGIE VAN DE VELDSTUDIE EN BESCHRIJVING VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE INLEIDING METHODOLOGIE Fasering van de veldstudie Fase1: Onderzoeksregio s Inclusiecriteria Inclusieformulier Fase 2: Oktober maart Inleiding Informed Consent Inclusiecriteria Studiepopulatie.(Cfr. onderzoeksschema) Datacleaning Fase 3 en fase 4: Studiepopulatie Instrumenten Fase Sociodemografische gegevens : Katz-schaal. (Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W., e.a. 1963) ADL-schaal (Lawton, M.P., Brody, E.M. 1969) FRAIL (De Lepeleire, J., 2000 ) Fase Sociodemografische gegevens Mini Mental State Examination Kloktest Charslon comorbiditeitsindex Subjectieve evaluatie Bijkomende observaties Fase 3 en Dementerende Mantelzorger Professionele hulpverlener (referentieverpleegkundige) Directie van instellingen Nieuwsbrief en opvolging Databeheer Algemeen Data-cleaning Betrouwbaarheid van codering en invoer in computer BESCHRIJVING STUDIEPOPULATIE TIJDENS FOLLOW UP IN 2003 EN

2 3 METHODOLOGIE VAN DE VELDSTUDIE EN BESCHRIJVING VAN DE ONDERZOEKSPOPULATIE 3.1 INLEIDING. De studie is in hoofdzaak follow-up studie, volgend op een beschrijvende dwarsdoorsnede onderzoek (Qualidem I). De zorgbehoefte en nood aan begeleiding van de dementerende bejaarde, de ernst en het evolutiestadium van het dementieproces en de normering van deze parameters worden beschreven en vergeleken met een controlegroep. Een inventarisatie van bestaande informatie over diagnose, zorgbehoefte en werkbelasting werd in een voorgaande fase opgemaakt. Op basis van deze voorbereidende fase werden voorstellen en aanbevelingen geformuleerd aangaande de keuze van instrumenten en procedures die verder getoetst werden in de veldstudie waarover hier wordt gerapporteerd. Het verloop van de studie, de samenstelling van de groepen met de respectievelijke aantallen, kunnen teruggevonden worden in figuur1 Onderzoeksschema (= Selectieprocedure Qualidem Veldstudie). 3-2

3 Figuur1: Schematisch verloop van de selectie en follow-up van studiepopulatie 3-3

4 3.2 METHODOLOGIE Fasering van de veldstudie. De methode wordt beschreven per jaar: Het eerste deel van de veldstudie, tijdens de jaren 2001 en 2002, werd oorspronkelijk ingedeeld in 4 fasen: - Fase 1: recrutering: 1 mei oktober Fase 2: screening: 1 oktober maart Fase 3: diagnosestelling en Fase 4: registratie van zorgschalen: 20 februari juli Fase1: Fase 1: recrutering: 1 mei oktober Fase 1 van de veldstudie omvat de rekrutering van kwetsbare ouderen. Hiervoor werd beroep gedaan op hulpverleners uit de betrokken onderzoeksregio s (cfr infra): ROB- en RVT-instellingen uit de onderzoeksregio s werden gecontacteerd via de directie, de verantwoordelijke arts en de verpleegkundigen. In de thuiszorg werd de medewerking gevraagd van de huisarts, verpleegkundige en gezins- en bejaardenhulp. Zij vulden de screeningsinstrumenten (cfr infra) in buiten een hulpverlener- patiënt contact Onderzoeksregio s. In Vlaanderen gaat het om de regio rond Lier (Provincie Antwerpen), in Wallonië om de regio rond Verviers (Provincie Luik). De onderzoeksregio s werden uitgekozen op basis van: - de samenstelling van de bevolking zodanig dat een voldoend grote populatie kon bekomen worden - een evenwichtige verdeling over de verschillende leeftijdscategorieën - een verdeling over de verschillende woonregio s zoals beschreven met behulp van de sociale geografie - een goede bereikbaarheid voor de onderzoeksploegen 3-4

5 - een goed contact van de onderzoeksploeg met de gezondheids- en welzijnsstucturen in de regio Inclusiecriteria. Aan de betrokken hulpverleners werd gevraagd zorgbehoevende bejaarden te includeren die voldeden aan de volgende criteria: - personen die verblijven in RVT/ROB - personen ouder dan 65 jaar die recht hebben op verpleegkundige verzorging thuis of op continue hulpverlening sinds minstens 1maand - personen ouder dan 65 niet beantwoordend aan vorige criteria maar waarbij dementie vermoed wordt op basis van volgende kenmerken: - korte opname in algemeen of psychiatrisch ziekenhuis - herhaaldelijke raadpleging behandelend geneesheer - aanvraag tot bijzondere financiele tegemoetkoming - aanvraag tot huisvesting in rustoord - klachten omtrent cognitieve capaciteiten - vermoeden van dementie geformuleerd door professionele hulpverleners Voor iedere kwetsbare oudere die voldeed aan de vernoemde criteria werden eveneens de betrokken mantelzorgers en professionele hulpverleners geïncludeerd. Tegelijk werd door de hulpverleners een aantal schalen afgenomen (cfr infra). In eerste instantie werd de medewerking gevraagd van de lokale eerstelijnswerkers en de RVT- en ROB-instellingen. De groep eerstelijnswerkers die werd aangeschreven, huisartsen, verpleegkundigen, gezins- en bejaardenhelpers en kinesitherapeuten van deze streek kreeg een omzendbrief waarin de studie werd aangekondigd. Via een invulformulier kon een eventuele deelname worden bevestigd. Omwille van het initieel beperkt aantal antwoorden werd besloten ook telefonisch contact op te nemen met de aangeschreven hulpverleners en rusthuisdirecties. Na hun voorlopig akkoord werd aan de deelnemers het volledige studieprotocol toegestuurd. Een mondelinge toelichting van dit document werd op vraag voorzien. Voor de deelnemende rusthuizen werd de uitleg gegeven aan de directie en zo mogelijk aan de betrokken zorgverleners. Aan de groep huisartsen werd tijdens een navormingsactiviteit verdere informatie gegeven. Voor de thuisverpleegkundigen en de gezins- en bejaardenhelpers werden info-avonden georganiseerd. 3-5

6 Antwoorden op vragen en opmerkingen geformuleerd tijdens deze infosessies werden gebundeld in een eerste nieuwsbrief Inclusieformulier Het inclusieformulier bevatte duidelijke richtlijnen over het invullen van gegevens. Naast praktische en sociodemografische gegevens werden in deze eerste fase een aantal instrumenten met betrekking tot de zorgbehoefte van de bejaarde ingevuld. De instrumenten werden door de hulpverlener ingevuld buiten het contact met de proefpersoon om. De inclusieformulieren werden voorzien van een code die desgevallend een link met de identificatiegegevens van de bejaarde mogelijk maakt na het ondertekenen van het informed consent Fase 2: Oktober maart Inleiding. Deze fase is de aanloop naar het samenstellen van de uiteindelijke studiepopulatie bestaande uit de dementerende bejaarde en zijn professionele en informele hulpverleners. In deze fase was een persoonlijk contact tussen hulpverlener en bejaarde noodzakelijk Informed Consent. Aan de bejaarden die weerhouden werden voor verdere deelname werd een informed consent voorgelegd. In de thuiszorg viel omwille van praktische redenen het ondertekenen van dit document samen met het invullen van de schalen. In de rusthuizen was er een latentietijd tussen beide acties. Zo de cognitieve of psychische toestand van de bejaarde niet toeliet deze overeenkomst te tekenen, werd een wettelijke vertegenwoordiger verantwoordelijk gesteld. Er werd overeengekomen dat deze persoon niet per definitie de bewindsvoerder van de bejaarde moest zijn. De betrokken formele en informele hulpverleners werd eveneens om schriftelijke toestemming gevraagd voor verdere actieve deelname vanaf fase 3. Bij weigering tot deelname werd gepeild naar de reden. 3-6

7 Inclusiecriteria. Op basis van de ingevulde gegevens werd de selectie voor de 2de fase doorgevoerd: - leeftijd: 65 jaar bereikt op datum van 30 april 2001, tenzij vermoeden van foutief opgegeven leeftijd (telefonisch contact) - binnen de onderzoeksregio wonend (met behulp van postnummer) - geen missing data : met uitzondering van onvolledige identificatie van de hulpverlener - positief scoren op minstens één van de inclusieschalen, d.w.z. - ofwel Katz-forfait A volgens ROB/RVT-criteria - ofwel minstens een score 2 op één van de oriëntatie-items van de Katz-schaal - ofwel een somscore 8 op de 6 gedragsitems van de Katz-schaal - ofwel een somscore 10 op de IADL-schaal - ofwel een somscore 19 op de FRAIL-schaal - geen weigering tot deelname Om de interbeoordelersvariatie te beperken werd als randvoorwaarde gesteld dat de diverse instrumenten per patiënt door dezelfde hulpverlener werden ingevuld. Overleg met andere hulpverleners werd uiteraard wel toegelaten. Oorspronkelijk konden enkel verpleegkundigen en artsen deze instrumenten invullen. In de regio rond Luik werd dit uitgebreid naar de groep deelnemende gezins- en bejaardenhelpers die bejaarden includeerden waar niet regelmatig een medische hulpverlener aan huis kwam Studiepopulatie.(Cfr. onderzoeksschema) Uit fase 1 werden in de regio Lier 2541 bejaarden en voor de regio Verviers 2524 bejaarden gerecruteerd. Na inclusie met behulp van de zorgbehoefteschalen werden 4230 positieve scoorders weerhouden. De 835 overblijvende bejaarden werden onderverdeeld in 201 negatieve scoorders en 615 uitvallers omwille van onvolledige gegevens of niet beantwoordend aan initiële criteria (leeftijd, ) en 19 bejaarden geïncludeerd door huisartsen uit rustoorden. De studiepopulatie op dit niveau bestaat dus uit de groep bejaarden met een zeker kwetsbaarheidsprofiel overgehouden uit fase 1. Uit deze groep werden 2 at random reservegroepen gevormd: 252 bejaarden uit de diensten thuisverpleging, 329 bejaarden uit instellingen. Na het voorleggen van het informed consent aan de 3649 positieve scoorders en de 3-7

8 201 negatieve scoorders bleven respectievelijk 1239 en 83 bejaarden over. De 2410 uitvallers in de groep van positieve scoorders waren zowel weigeraars als overledenen en opgenomen patiënten. De controlepopulatie op dit niveau werd samengesteld uit de negatieve scoorders op de zorgbehoefteschalen die toestemming verleenden voor verdere deelname en uit negatieve scoorders op de MMSE en de Kloktest. De eerste groep werd de controle voor de diagnosestelling, de tweede groep voor de evaluatie van de zorgbehoefte en diagnose. Een reservegroep werd samengesteld door een random steekproef uit de groep van de positieve scoorders op de MMSE Datacleaning. Na verzamelen van de data werd een controle uitgevoerd op de identificatie ter uitsluiting van dubbel ingevoerde bejaarden (vb. verpleegkundige en huisarts die dezelfde patiënt includeren). Bij inclusie door zowel de gezins- en bejaardenhulp als door de verpleegkundige werd het invulformulier van deze laatste hulpverlener preferentieel weerhouden. Bij vermoeden van aanmelding van eenzelfde patiënt (op basis van geboortedatum, geslacht en woonplaats) door zowel de huisarts als de verpleegkundige werd geopteerd voor het invoeren van de huisarts wegens een tekort aan deelnemers in deze beroepsgroep. Bij inclusie door twee rusthuizen of door thuiszorgers en een rusthuis werden beide formulieren weerhouden gezien de onmogelijkheid van deze combinatie. In totaal ging het om 24 gevallen. Een aantal huisartsen sloten ondanks de instructies toch residerende bejaarden in (n=103). Van de thuiswonende bejaarden ouder dan 65 jaar kon verder worden aangenomen dat ze ten minste voldeden aan de criteria «zorg aan huis» en/of «herhaaldelijke raadpleging behandelend geneesheer» aangezien ze werden ingesloten door de hulpverlener zelf. Binnen de groep bejaarden gerekruteerd door de diensten thuisverpleging en door de rusthuizen werd een toevalssteekproef van 70% getrokken. De overblijvende potentiële studiepopulatie belandde in de reservepool (cfr. onderzoeksschema). De controlegroep werd gevormd uit negatieve scoorders in casu de bejaarden die negatief scoorden op alle zorgschalen en/of die niet voldeden aan de initiële inclusiecriteria. Deze bejaarden vormen de eerste controle groep voor de diagnostiek van dementie. 3-8

9 Fase 3 en fase 4: Fase 3 : diagnosestelling - Fase 4: :diagnosestelling en registratie van zorgschalen: 20 februari juli Studiepopulatie. De populatie bestaat uit positieve scoorders (kleiner dan of gelijk aan 23/30) op de MMSE en de betrokken verzorgers, zowel formele als informele. De score op de kloktest werd niet weerhouden als diagnostisch criterium omwille van de uiteenlopende scoresystemen waarover voorlopig geen consensus werd bereikt. De geselecteerde studiepopulatie gaf bij de start van de voorgaande fase de schriftelijke toestemming tot verdere deelname. De controlepopulatie in deze fase werd weerhouden op diverse niveau s. De controlegroep diagnostiek wordt gevormd uit negatieve scoorders op de MMSE en negatieve scoorders uit fase 1 (lage graad van zorgbehoefte). Een ander deel van de negatieve scoorders op de MMSE belandt in de controlegroep zorg samen met de negatieve scoorders op de Camdex. In de loop van 2002 werd het Qualidem-project verlengd en werd besloten om de follow-up van de studiesubjecten bij wie informed consent was bekomen, nog twee jaren uit te voeren. Er werden twee herhalingen van de metingen gepland: één in 2003 en één in De gegevensverzameling tijdens de follow-up was zoals voordien gericht op het diagnostisch proces m.b.t. dementie en op het longitudinaal uittesten van de zorgschalen. De af te nemen instrumenten werden bepaald in functie van de onderzoeksgroep/stadium waartoe de persoon behoorde (zie tabel). Het algemeen principe was dat het diagnostisch proces jaarlijks hernomen werd vanaf het laagste niveau waarop de persoon negatief scoorde. Werkschema Veldstudie in 2003 en

10 Tabel 3.1. Groeps- Groepsnummer B1 B2a B2b B3a B3b B4 B5 B6 Nummer & zo thuis & Zo thuis Zo thuis Zo thuis Zo thuis Zo thuis Zo thuis Bundel 1: Katz, Iadl, Frail, Bundel 2a: eerst MMSE dan Camdex (indien MMSE <= 23) Bundel 2b: Camdex Bundel 3a: ADRQL, CDR, NPI, SRS Bundel 3b: MMSE, CDR, SRS Bundel 4: Aggir, RAI Bundel 5: Pathos, Charlson Bundel 6: BDI, Zarit, Relatie, WOC, Stai Om de gegevensverzameling snellere en adequater te laten verlopen werd vanaf 2003 de afname van MMSE en CAMDEX gecombineerd in één sessie. Dit hield in dat na afspraak met de persoon, eerst de testing van MMSE gebeurde met een eenvoudig formulier. De scores worden door de onderzoeker rechtstreeks genoteerd op het scoreformulier en bij het einde van de test getotaliseerd. Indien de score <= 23, dan werd de verdere afname van de CAMDEX gestart: CAMCOG, clock,... evenals het interview met de patiënt. In tweede instantie werd daarna op een latere datum een afspraak met de hulpverlener gemaakt worden voor het informantinterview. Vanaf 2003 werd de CERAD-behaviour vervangen door de Neuropsychiatric Inventory (NPI; Cummings, 1997). De CERAD-behaviour bleek in de afname en de analyses een vrij complexe schaal die niet aangepast was aan de setting waarin ze werd gebruikt. 3-10

11 3.2.2 Instrumenten Fase 1. Bij alle instrumenten werd een duidelijke handleiding gevoegd Sociodemografische gegevens : Het verzamelen van sociodemografische gegevens gebeurde volgens de methode van de GIFTstudie 1998 (Gemeenschappelijk Intake formulier Thuiszorg). In deze studie werd een inventarisatie gemaakt van de noden van een thuiswonende zorgbehoevende patiënt Katz-schaal. (Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W., e.a. 1963). De Katz-schaal evalueert in een eerste subschaal de functionele (on)afhankelijkheid voor het uitvoeren van activiteiten van het dagelijkse leven (wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten). In een tweede en derde subschaal wordt een inschatting gemaakt van het oriëntatievermogen in tijd en ruimte en wordt er een gedragsprofiel opgesteld. Er werd geopteerd voor de versie Katz-Riziv Dit is de meest recente versie die bovendien gehanteerd wordt in de instellingen ter bepaling van de zorgtoelagen door het RIZIV. Behalve de mate van afhankelijkheid worden ook de gedragsstoornissen in kaart gebracht. De voorwaarde voor inclusie werd als volgt geformuleerd: - forfait A op het deel zelfredzaamheid (subschaal 1) - oriëntatie in tijd en ruimte (subschaal 2): score meer dan 2 op één van de items of somscore meer dan 3 op beide items - gedragsvariabelen (subschaal 3): op twee items score meer dan 2 punten (somscore meer dan 8) De afkappunten werden voldoende laag gehouden om de inclusie zo breed mogelijk te maken. Een recent afgenomen Katz-evaluatie mocht gebruikt worden voor de studie mits deze niet ouder was dan 1 maand. 3-11

12 ADL-schaal (Lawton, M.P., Brody, E.M. 1969). Dit instrument geeft een beschrijving van de functionele (on)afhankelijkheid voor het uitvoeren van de instrumentele acitiviteiten van het dagelijks leven: gebruik van telefoon, aankopen, bereiding van maaltijden, de was doen, gebruik van transportmiddelen, medicatiebeheer en beheer van financieen. Als afkappunt werd een minimumscore van 2 op twee items (somscore meer dan 12) vastgelegd FRAIL (De Lepeleire, J., 2000 ). Dit instrument bepaalt aan de hand van een klinische beoordeling van de professionele zorgverlener de autonomie/afhankelijkheid in lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren en de mate van kwetsbaarheid van de betrokken patiënt. De functionele toestand wordt beschreven op diverse niveau s: ADL, IADL, conditie sensorieel, medicatie, eigen woonst, financiën, geheugen, normaal gedrag, oriëntatie in tijd en ruimte, planning, relaties, sociale netwerken. De minimumscore voor inclusie werd vastgelegd op Fase Sociodemografische gegevens. Een uitgebreide bevraging van sociodemografische gegevens werd in de eerste fase reeds uitgevoerd. In het belang van de evaluatie van de instrumenten in deze fase, wordt gepeild naar het opleidingsniveau en de beroepssituatie van de deelnemende bejaarde. Zowel de MMSE als de Kloktest vereist een minimum aan schoolse vaardigheden Mini Mental State Examination. Dit instrument is een relatief eenvoudig hanteerbare maatstaf bij de screening naar dementie. Het is echter maar matig specifiek met bijgevolg veel vals positieven (zie tussentijds rapport). Het universeel gebruik en de goede sensitiviteit zijn voldoende criteria om de MMSE als screeningsinstrument te weerhouden. Voor de studie werd de versie gekozen die vervat werd in de CAMDEX-R/N- versie (cfr infra). Bovendien werden een aantal items aangepast aan 3-12

13 betekenisvol Nederlands taalgebruik. Deze aanpassingen werden doorgevoerd op basis van bestaande varianten van de MMSE : item 10 : noch vis noch vlees item 11 : boek, plant, molen item 14 : kamer Ter ondersteuning werden twee info-avonden georganiseerd waar uitleg en richlijnen werden gegeven over de afname van de MMSE. Daarnaast stelde de onderzoeksploeg een CD-Rom ter beschikking met een simulatierollenspel. De meeste hulpverleners zijn echter goed vertrouwd met dit instrument. Er werd benadrukt dat enkel de door Qualidem aangeboden versie van de MMSE kon gebruikt worden voor de studie. Het scoresysteem van de MMSE is dichotoom. De optelling van de positieve score per item op 30 punten maakt het mogelijk een totale score te berekenen. Lager dan 24/30 wordt beschouwd als een verslechtering van de cognitieve functies. Een quotering tussen 19 en 23 duidt op lichte dementie, tussen 14 en 18 op matige dementie en lager dan 14 op ernstige dementie. Het afkappunt voor inclusie in de studie werd gesteld op 23 en lager. Voor deze drempelwaarde is de sensitiviteit 87% en de specificiteit 82% Kloktest. De kloktest is een cognitief screeningsinstrument en vereist een integratie van cognitieve vaardigheden: visuele analyse, motorische uitvoering, opmerkzaamheid, semantische kennis en taalbegrip. Er zijn verschillende scoringssystemen. De methode van Shulman verdient echter de voorkeur omwille van een zeer goede sensitiviteit (93%) en een aanvaardbare specificiteit (55%). Bovendien bestaat dit scoresysteem uit slechts zes items wat de praktische bruikbaarheid ten goede komt. Het scoresysteem wordt in een nevenproject vergeleken met andere mogelijkheden. De kloktest wordt veelvuldig gebruikt als cognitief screeningsinstrument. Deze test is makkelijk af te nemen en is aanvaardbaar voor zowel patiënt als gezondheidswerker. Er zijn vele scoringssystemen voorgesteld, echter zonder een duidelijke eensgezindheid over welke de meest bruikbare is voor meeste klinische settings.(storey, 2001). De meerderheid van deze scoresystemen beschikken over uitstekende psychometrische eigenschappen en allen leiden ze tot gelijkaardige besluiten wat betreft het gebruik en waarde van de kloktest als een cognitief screening instrument. De meer ingewikkelde en lange scoresystemen geven dus blijkbaar geen significante meerwaarde aan de psychometrische eigenschappen of klinische bruikbaarheid van deze test. Hoe eenvoudiger het scoresysteem hoe beter. (Shulman 2000) 3-13

14 Uit een vergelijking (Storey, e.a. 2001) van vijf scoresystemen, namelijk methode van Mendez (1992), Shulman (1993), Sunderland (1989), Watson (1993) en Wolf-Klein (1989), komen de methoden van Mendez en Shulman er als beste uit. Voor de opsporing van dementie gaven beide een meer nauwkeurige voorspelling dan de andere methoden. Uit deze studie blijkt dat het gebied onder de ROC curve het grootst is voor de methoden van Shulman en Mendez. (respectievelijk 0.79 en 0.78). Wat sensitiviteit en specificiteit betreft, presteert de Shulman methode het beste met zowel een hoge sensitiviteit (93%) en een aanvaardbare specificiteit (55%). De methode van Mendez heeft een hoge sensitiviteit (96%) maar een slechte specificiteit (26%). Zowel voor de Kloktest als de MMSE was een instructievideo beschikbaar voor de scoorders (CD-rom te verkrijgen op aanvraag) Charslon comorbiditeitsindex. De comorbiditeitsindex is een inventarisatie van de aandoeningen waaraan de patiënt lijdt op basis van een gewogen codering in functie van de leeftijd. Vanaf de leeftijd van 40 jaar wordt voor elke 10 jaar één punt aan het risico toegevoegd. Twee aandoeningen werden aan de lijst toegevoegd met name Parkinsonsyndroom en locomotorische beperkingen. Deze pathologieën worden niet gescoord volgens de gewogen codering. Een loutere inventarisatie van medische gegevens wordt eveneens opgevraagd. Voor zover als mogelijk wordt van de huisarts verwacht deze gegevens in te vullen. Intramuraal kan echter de verpleegkundige aan de hand van het medisch dossier deze taak overnemen Subjectieve evaluatie. Aan de deelnemende bejaarde wordt gevraagd op een schaal aan te duiden hoe hij/zij zicht voelt op het moment van het interview. De antwoorden variëren van zeer goed tot zeer slecht en geen antwoord. Onderzoek heeft uitgewezen dat bij de bejaarde populatie het subjectieve welbevinden een betere parameter is dan de objectieve medische gegevens ter beoordeling van de algemene psychische en fysieke toestand. 3-14

15 Bijkomende observaties. Aan de hulpverlener wordt gevraagd een aantal relevante bijkomende observaties te noteren. De mate van bewustzijn en coöperatie visuele en auditieve capaciteiten en motoriek van de bovenste lidmaten zijn parameters met een significante weerslag op de uiteindelijke score. De MMSE en de Kloktest vereisen een integratie van zowel motorische als auditieve en visuele functies Fase 3 en 4 Er wordt gebruik gemaakt van bestaande en gevalideerde instrumenten waarvan een aantal zelfscorend is en andere afgenomen worden door de onderzoeksploeg of de betrokken hulpverlener Dementerende. - CAMDEX-R/N (Derix M.M.A., Korten E., Teunisse S., Jelicic M., Walstra G.J.M., Van Gool W.A., Lindeboom J.) De CAMDEX is de gouden standaard in de diagnose van dementie. Het is een uitgebreide neuropsychologische testbatterij die recent werd aangepast en in een nederlandstalige versie gevalideerd. Het instrument wordt afgenomen door de onderzoeksploeg. Een aantal instructies en vragen die niet van toepassing waren binnen het onderzoeksdesign werden zorgvuldig aangepast. Opmerkingen over het gebruik van dit instrument werden eveneens geïnventariseerd. p4: inschatting door Qualidem onderzoeker, gebeurt op einde van het interview vraag 10: opleidingsniveau en job over te nemen uit fase 2 vraag 18: HBO (nederlands) is gelijk aan HOBU (vlaams) vraag 19: verpleeghuis wordt vervangen door RVT, aanleunwoning wordt serviceflat, ziekenhuis chronisch is niet van toepassing vraag 63: aanvulling om vraag aanvaardbaarder te maken vraag 90: beroerte vervangen door bloeding vraag 100: niet enkel allergie noteren deel B: oude munteenheid blijft behouden vraag 163: zin gecorrigeerd volgens MMSE nl. noch vis noch vlees vraag 166 en volgende: niet van toepassing omwille van leeftijd 3-15

16 vraag 172: Albert (II hoeft niet gespecifiëerd), wel vragen naar vorige koning vraag 174: eerste minister ipv. minister president vraag 187: praxis problemen incalculeren vraag 190: vlaamse naam en adres vraag 194: oude munt behouden vraag 197: groepskenmerken benoemen vraag 200b: instructiefout nl. grote blauwe cirkel ipv. kleine deel D: vragen 232 t/m 236, vraag 244, vragen 246 t/m 253 vallen weg deel F: aangepast volgens nut in kostenanalyse vragen aan mantelzorger worden telefonisch gesteld voor thuiswonende dementerende en aan referentieverpleegkundige voor residenten van RVT/ROB - CDR. (Hughes C.P., Berg L., Danziger W.L., 1982) De CDR is een referentie-instrument voor de globale evaluatie van de dementiële kenmerken. Het instrument wordt door een professionele hulpverlener ingevuld die in nauw contact staat met de betrokken dementerende. - ADRQL ( Dinotte D., Ylieff M., Fontaine O., 2000, Rabins P.V., Kasper J.D., Kleinman L. e.a., 1999) Dit instrument beschrijft de kwaliteit van leven van de dementerende aan de hand van verschillende dimensies: sociale interacties, zelfbewustzijn, gevoelens en humor, antwoord op de omgeving en plezier in activiteiten. Het instrument wordt afgenomen door de onderzoeker in interview met de mantelzorger voor de thuiswonende bejaarde of met de referentieverpleegkundige voor intramurale residenten. - CERAD-behaviour (Tariot P.N., Mack J.L., Patterson M.B. e.a., 1995) Deze schaal is gebaseerd op een classificatie van gedragsproblemen. De schaal bestaat uit 30 items onderverdeeld in 3 subschalen en wordt gescoord door een eenvoudige som. De schaal wordt afgenomen door een onderzoeker in interview met een professionele hulpverlener of mantelzorger die een nauw (dagelijks) contact heeft met de betrokken bejaarde. 3-16

17 Vanaf 2003 werd de CERAD-behaviour vervangen door de Neuropsychiatric Inventory (NPI; Cummings, 1997). - AGGIR (Syndicat National de Gérontologie Clinique, 1994) De AGGIR is een instrument dat de autonomie en het verlies ervan meet bij bejaarde personen. De observatie wordt uitgevoerd door een professionele hulpverlener en betreft de handelingen die de bejaarde alleen zonder hulp uitvoert. Technische hulpmiddelen worden wel beschouwd als deel van de bejaarde. De score wordt onderverdeeld in 3 modaliteiten: - zelfstandig, volledig, gewoonlijk en correct (A) - gedeeltelijk of niet gewoonlijk of niet correct (B) doet niet (C) Bij twijfel is een herevaluatie noodzakelijk. - MDS/RAI De RAI is een instrument om de zorgbehoefte van bejaarden te bepalen in functie van het verbeteren van de levenskwaliteit. Het wordt toegepast zowel in residentiële setting als in de thuiszorg zij het in een aangepaste versie. De professionele hulpverlener in casu de verpleegkundige vult het instrument in met betrekking op de toestand van de laatste 7 dagen. De score wordt berekend met behulp van een computeralgoritme. - SRS ( Boake C, 1996) Deze schaal geeft weer in hoeverre direct toezicht wordt uitgeoefend over de bejaarde. Het toezicht wordt omschreven op 5 niveau s gaande van onafhankelijk tot fulltime direct toezicht. De score is louter beschrijvend. - Huishoudboekje (Pacolet J., Hedebouw G., Winters S., 1999) In het huishoudboekje wordt een uitgebreide inventarisatie gemaakt van alle directe en indirecte kosten die verbonden zijn aan het verzorgen van een thuiswonende en residentiële bejaarde. Intramuraal wordt een onderscheidt gemaakt tussen de verpleegkundige handelingen uitgevoerd door verpleegkundigen en door verzorgenden. De overige rubrieken zijn gericht naar de huisarts, 3-17

18 de kinesitherapeut, de maatschappelijk werker en andere hulpverleners zoals de egotherapeut. In de thuiszorg wordt de kostenstudie opgesplitst in twee afzonderlijke delen. Eén deel wordt ingevuld door de betrokken mantelzorger, het andere deel door de professionele hulpverleners. Van de mantelzorgers wordt bovendien een interview afgenomen ter kwantificatie van de meerkost die thuiszorg met zich meebrengt. Praktisch registreert het huishoudboekje alle zorgverlenende handelingen gedurende één maand (4 weken). De registratie intramuraal werd regelmatig gecontroleerd door de betrokken onderzoekers en waar nodig bijgestuurd. In de thuiszorg werd het boekje na twee weken gecontroleerd en in een zelfde tijd werd het interview afgenomen. Omdat de registratie een tijdrovende bezigheid bleek voor de zorgverleners en mantelzorgers, werd ze teruggeschroefd tot 1 week. Er werd evenwel nadrukkelijk gevraagd om tweewekelijkse of maandelijkse akten apart te vermelden. In het interview met de mantelzorgers werd ook wat gesnoeid. Vragen met betrekking tot het voorleggen van precieze facturen werden geschrapt wegens te complex. Enkel een benadering en een verantwoording van de gewijzigde kosten werden bevraagd. - vraag 55 is facultatief - vragen 60, 62, 64 en 67 worden weggelaten Ter vervanging wordt de verandering in het uitgavenpatroon expliciet bevraagd. Zowel de meerkost als de kostvermindering worden genoteerd. De wijzigingen in de registratie werden doorgevoerd na overleg en consensus met de auteurs van het huishoudboekje Mantelzorger. - Zung depression rating scale Deze schaal meet de mate van aanwezigheid van depressieve kenmerken. Het is een zelfscorend instrument en toepasbaar op diverse leeftijdscategorieën en bevolkingsgroepen. De score is een globale score van de score op de 10 positieve en de 10 negatieve items. - Ways of coping checklist (Lazarus e.a., 1980) Deze lijst peilt naar de manier waarop de mantelzorger omgaat met probleem- en stresssituaties. Het is eveneens een eenvoudige schaal die wordt ingevuld door de mantelzorger zelf. De score is een somscore van de 3 subschalen afzonderlijk. 3-18

19 - Zarit 12-item burden scale Dit instrument meet de subjectieve belasting zoals de mantelzorger die ervaart bij de verzorging van de dementerende bejaarde. De vragenlijst wordt in principe afgenomen door de onderzoeker. De score is een eenvoudige som van alle items. - Kwaliteit van relatie (Spruytte N., Van Audenhove C., Lammertyn F., 2000) Dit instrument geeft weer hoe de mantelzorger zijn relatie met de dementerende ervaart. De score wordt bepaald door een optelsom van de positieve subschaal en de negatieve subschaal (items worden omgekeerd gescoord) Professionele hulpverlener (referentieverpleegkundige). - Job content questionnaire (IDEWE, onderzoeksrapport, 1998) Deze vragenlijst peilt naar de arbeidsomstandigheden en de psychosociale belasting bij verpleegkundigen in RVT/ROB-instellingen. De vragenlijst wordt door de verpleegkundige zelf ingevuld. De score is de som van de afzonderlijke subschalen zonder afkappunt. - Strain in nursing care (Hallberg I., Norberg A., 1993) Dit instrument meet de werkbelasting van de verpleegkundigen in functie van de individuele karakteristieken van de dementerende bejaarde in een psychogeriatrische setting. Het is een zelfscorende schaal Directie van instellingen. - Infrastructuur en zorgkwaliteit. Aan de hand van een selectie van items uit de MEAP wordt een inventarisatie gemaakt van de infrastructuur in functie van de zorgkwaliteit in instellingen. De score op dit instrument wordt bekomen door een multilevelanalyse van de verschillende variabelen. 3-19

20 Fase I (julli-november 2001): Gebruikte instrumenten Geëvalueerde domeinen Populatie Evaluator Schaal van Katz Afhankelijkheid van de Bejaard kwetsbaar Verplegers, huisartsen of ADL persoon coördinator, sociaal assistente. Schaal van Lawton& Brody Afhankelijkheid van de IADL Idem Idem Schaal FRAIL Afhankelijkheid van de IADL en de ADL Idem Idem Fase II (december april 2002): Gebruikte instrumenten Geëvalueerde domeinen Populatie Evaluator Personen MMSE Cognitieve werking selectiecriteria. beantwoordend Verplegers, huisartsen en aan de sociale assistentes. Horlogetest Cognitieve werking Idem Idem Subjectieve evaluatie van de Subjectieve gezondheid gezondheidstoestand Idem Idem Index co-morbiditeit van Objectieve Charleston gezondheidstoestand Idem Idem Inventaris klachten en Objectieve ziektes gezondheidstoestand idem Idem Fase III (mei-september 2002) Gebruikte instrumenten Geëvalueerde domeinen Populatie Evaluator CAMDEX Cognitieve werking Personen beantwoordend aan de selectiecriteria QUALIDEM-team 3-20

21 Fase IV (mei-september 2002) Gebruikte instrumenten Geëvalueerde domeinen Populatie Evaluator Schaal van Katz Afhankelijkheid (ADL) Personen beantwoordend aan QUALIDEM-team de selectiecriteria AGGIR Autonomie (ADL) Idem Idem CDR-M Evolutiestadium Idem Idem ADRQL Kwaliteit van leven Idem Idem CERAD-BRSD Psychologische en gedragsmatige Idem Idem stoornissen SRS Toezichtniveau Idem Zung Depression Inventory Depressie verzorgend familielid Mantelzorger Idem (woonplaats) Zarit Burden Inventory Subjectieve last verzorgend familielid (woonplaats) Mantelzorger Idem Kwaliteit van de relatie Kwaliteit relatie verzorgerverzorgde (woonplaats) Mantelzorger Idem Nieuwsbrief en opvolging. De stand van zaken werd hier toegelicht en een antwoord gegeven op vragen gesteld door de deelnemende hulpverleners. Elk lid van de onderzoeksploeg was verantwoordelijk voor een vaste groep deelnemende hulpverleners wat het systematisch inventariseren en behandelen van vragen mogelijk maakte. Gedurende het ganse onderzoek onderhield de onderzoeksploeg bovendien regelmatig telefonisch contact met de betrokken hulpverleners en werden eventuele onduidelijkheden opgeklaard. Frequente fragen (FAQ= frequently asked questions) werden ook beantwoord en toegelicht in de nieuwsbrieven. 3-21

22 3.2.4 Databeheer Algemeen. Tijdens het onderzoek blijven de geregistreerde gegevens fysiek binnen de onderzoeksgroep opgeslagen. Alleen de onderzoekers hebben er toegang toe. Er worden geen gegevens over patiënten of zorgverstrekkers doorgespeeld aan derden of aan de opdrachtgever. Tijdens het onderzoek wordt er ook een ontkoppeling gemaakt tussen de gegevens die betrekking hebben op de identificatie (naam, adres,...) en de gegevens die geanalyseerd worden (evaluatieschalen, de geregistreerde zorg en de kosten van de zorg). De identificatiegegevens worden in een apart bestand opgeslagen en enkel gebruikt voor mailings en adressering van de vragenlijsten enz. De analyses gebeuren op geanonimiseerde bestanden. De identificatie van de onderzoekssubjecten in de analyses gebeurt met behulp van de numerieke variabelen VOLGNR en GROEPSNR. Op verzoek worden de resultaten die betrekking hebben op de werking, infrastructuur en organisatie van de deelnemende instellingen, uiteraard anoniem, verstrekt aan de betrokken directies Data-cleaning. Na een eerste frequentieanalyse in SAS, werd voor zover mogelijk, aan de hand van de oorspronkelijke inclusieformulieren de ontbrekende en niet-correcte input gecorrigeerd. Slechts in enkele gevallen werd de zorgverstrekker telefonisch gecontacteerd om een correctie of aanvulling van een gegeven te vragen: - bij twijfel over identificatiegegevens van de hulpverlener (vb. naam patiënt ipv. hulpverlener) - bij manifest foutieve geboortedatum (vb. geboren in 2001) Betrouwbaarheid van codering en invoer in computer. De input van de gegevens van fase 1 gebeurde manueel via het computerprogramma dbase. Om de betrouwbaarheid van de input na te gaan werden op 16/08/01, vóór het uitvoeren van de data-cleaning, 182 inclusieformulieren (ongeveer 10% van het op dat moment aanwezige aantal) 3-22

23 opnieuw in de computer gevoerd in een aparte dataset controle. Deze 182 formulieren werden op toevallige wijze manueel getrokken uit de stapels formulieren die tot dan toe ingevoerd waren. Uit het totale gegevensbestand op dat moment werden manueel de overeenkomende cases geselecteerd. De beide datasets werden met behulp van de SAS-procedure COMPARE vergeleken. Beide datasets bevatten elk 42 identieke variabelen en 182 identieke patiënten. Het individuele identificatienummer per onderzoekssubject werd gebruikt ter identificatie van de records. Bij 16 van de 182 patiënten werd een verschil voor één of meerdere variabelen vastgesteld. De overige 166 observaties hadden identieke gegevens voor alle 42 variabelen. Voor 23 van de 41 variabelen (1 variabele werd gebruikt ter identificatie) waren alle gegevens identiek. Bij de overige 18 variabelen was er een verschil bij tenminste één patiënt. Het aantal waarden waarvoor verschillen werden genoteerd in de beide datasets bedroeg 25 op 7462 (41 x 182), ofwel 0,33 % van het aantal waarden in één dataset. 3.3 BESCHRIJVING STUDIEPOPULATIE TIJDENS FOLLOW UP IN 2003 EN 2004 De studiepopulatie van de follow-up studie QualidemII (in het jaar 2003) bestond bij de aanvang uit personen. De gemiddelde leeftijd was 84,4 jaar (SD = 7,4). Vrouwen waren significant ouder ( gemiddelde leeftijd = 85,2 jaar ; SD = 7,2) dan mannen (gemiddelde leeftijd = 81,6 jaar; SD = 7,1; t-test p < ) bij inclusie in de follow-up studie QualidemII. 3-23

24 Figuur

25 Leeftijd en geslacht bij overlijden (zie figuur). Mannen (gemiddelde leeftijd bij overlijden = 82,5 jaar; SD = 7,0) overleden jonger dan vrouwen (gemiddelde leeftijd bij overlijden = 87,4 jaar; SD = 6,6; t-test; p < ). Figuur

26 Tabel 3.2. : Onderzoekssubjecten naargelang de includerende hulpverlener en regio. Discipline hulpverlener per regio REGIO DISCHULP(discipline hulpverlener) Lier Verviers Total médecin généraliste/huisarts inf. salarié / thuisverpl. dienstverband inf. indépendante / zelfst. thuisverpl inf. institution / verpl. instelling aide familles & pers. agées / Gezinszorg autre/andere Total

27 Tabel 3.3: onderzoekssubjecten naar verblijfplaats en regio Verblijfplaats per regio REGIO RESID Lier Verviers Total thuis/à domicile ROB/RVT MR/MRS Total

28 Tabel 3.4: Forfait Rusthuis per geslacht Forfait Rusthuis per geslacht GESLACHT(GESLACHT) Forfait RH man/homme vrouw/femme Total O A B C Cd Total Frequency Missing = 632 Wilcoxon toets: Katz-score is significant verschillend voor mannen en vrouwen p <

29 Tabel 3.5.: Aggirscore per geslacht. AGGIR-score per geslacht GESLACHT(GESLACHT) Aggir man/homme vrouw/femme Total Total Frequency Missing = 736 Wilcoxon toets: AGGIR-score is significant verschillend voor mannen en vrouwen p =

30 Tabel 3.6 : instrumenten per fase. Instrument Katz-schaal Gedragsschaal IADL-schaal Lawton +? + + FRAIL +? + + Horlogetest Subjectieve evaluatie van de + gezondheid Comorbiditeitsindex Charlson Inventaris klachten en ziekten + CAMDEX AGGIR CDR ADRQL CERAD_BRSD + NPI + + SRS Zung Depression Inventory Zarit Burden Inventory Kwaliteit van relatie Resident Assessment Instrument Huishoudboekje + Job Content Questionnaire + Strain in nursing care + MEAP

31 Figuur