Figuur 5-22 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDWF2 nietdementerenden

Transcriptie

1 Inhoudsopgave 5 EVALUATIE VAN HET EVOLUTIESTADIUM (CDR-M) LONGITUDINALE ANALYSE VAN DE GEGEVENS 22, 23, INTRODUCTIE DEEL I TRANSVERSALE ANALYSE VAN DE GEGEVENS VAN DE POPULATIE VAN Geëvalueerde populatie Relatie met de socio-demografische gegevens Geslacht Leeftijd Verblijfplaats Regio Conclusies Relatie met de klinische gegevens Klinische diagnostiek Conclusies DEEL 2 : LONGITUDINALE ANALYSE VAN DE CDR-M GEGEVENS 22, 23, Longitudinale analyse van de evoltutiestadia (CDR-M) in de globale populatie Evolutie van de evolutiestadia CDR-M van de globale populatie Evolutiestadia (CDR-M) in de globale populatie tussen 22, 23 en 24 in functie van sociodemografische variabelen Conclusies Longitudinale analyse van het evolutiestadium (CDR-M) in functie van de klinische diagnostiek Evolutie van de CDR-M score tussen 22 en Evolutie van de CDR-M score tussen 23 en Conclusies Longitudinale analyse van de CDR-M evolutie in functie van de klinische diagnostiek en de socio-demografisch variabelen Verband met het geslacht Verband met de leeftijd Relatie met de verblijfplaats Relatie met de betrokken regio Conclusies DEEL 3 : SYNTHESE VAN DE LONGITUDINALE STUDIE VAN DE ERNST VAN DEMENTIE Transversale analyse van de gegevens van Longitudinale analyse van de gegevens van 22, 23 en Conclusies

2 Tabel 5-1 Beschrijving van de geëvalueerde populatie in 24 met de CDR-M Tabel 5-2 Verdeling in functie van de klinische diagnostiek van de personen geëvalueerd met de CDR-M in Tabel Vergelijking van de CDR-M 24 scores in functie van het geslacht (U de Mann-Withney) Tabel 5-4 Univariate analyse van de CDR-M 24 score in functie van de leeftijd (t de student) Tabel 5-5 Vergelijking van de CDR-M 24 score volgens de verblijfplaats (U de Mann-Withney) Tabel 5-6 Effect van de regio (Lier/Verviers) op het evolutiestadium volgens de score van de CDR-M 24 (U de Mann-Withney )...5- Tabel 5-7 Effect van de diagnostiek (dement/niet-dement) op het evolutiestadium. Vergelijking van de CDR-M 24 score (Mann Withney-test) Tabel 5-8 Vergelijkende analyse van de CDR-M scores in de globale populatie in functie van de sociodemografische gegevens Tabel 5-9 Longitudinale analyse van de CDR-M score in functie van de klinische diagnostiek Tabel 5- Differentiële analyse van de CDR-M scores in functie van de socio-demografische gegevens en het klinisch beeld

3 Figuur 5-1- Medianen van de CDR-M 24 scores volgens het geslacht Figuur 5-2- Gemiddelde score van de CDR-M 24 volgens de leeftijdscategorie (65-81 ; 82 en ouder) Figuur 5-3- Mediaan van de CDR-M 24 score volgens verblijfplaats (thuis/instelling) Figuur 5-4- Medianen van de CDR-M 24 scores volgens de regio (Lier/verviers)...5- Figuur 5-5 Mediaan van de CDR-M score volgens de klinische diagnostiek (dementerend/niet-dementerend) 5-11 Figuur 5-6 Longitudinale analyse van het evolutiestadium in de totale populatie (n =155) Figuur 5-7 Longitudinale analyse van de evolutiestadia in de globale populatie (n=219) Figuur 5-8 Longitudinale analyse van het evolutiestadium van de globale populatie in een instelling (n=128) Figuur 5-9 Analyse van de longitudinale gegevens van de globale populatie (n=18). Medianenscore van de CDR- M in 23 en Figuur 5- Longitudinale analyse van het evolutiestadium Medianenscores van de globale CDR-M van de groep ND1 niet-dementerend (22-24) (n=49) Figuur 5-11 Longitudinale analyse van het evolutiestadium Figuur 5-12 Longitudinale analyse van het evolutiestadium Figuur 5-13 Longitudinale analyse van de evolutiestadia Figuur 5-14 Medianenscore van de CDR-M bij personen van de groep NDA1 niet-dementerend ouder dan 82 jaar (n=25) Figuur 5-15 Medianenscore CDR-M bij personen van de groep NDA2 niet-dementerend in de leeftijdscategorie 65 tot 81 jaar (n=21) Figuur 5-16 Mediaan en globale CDR-M score van de personengroep NDR1 niet-dementerend thuis (n=19) Figuur 5-17 Medianen CDR-M score van de personen van de groep NDR1 niet-dementerend in instellingen (n=3) Figuur 5-18 Mediaan van de globale CRD-M score van de personen van de groep DR1 dementerend in instellingen (n=9) Figuur 5-19 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDR2 nietdementerenden in instellingen (n=36) Figuur 5-2 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep DR2 dementerenden in instellingen (n=148) Figuur 5-21 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDFW1 nietdementerenden van Verviers (n=38) Figuur 5-22 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDWF2 nietdementerenden uit verviers (n=3)

4 5 EVALUATIE VAN HET EVOLUTIESTADIUM (CDR-M) LONGITUDINALE ANALYSE VAN DE GEGEVENS 22, 23, INTRODUCTIE In het eerste interimrapport (2)1 van de eerste fase van studie dementie, heeft de onderzoeksgroep van QUALIDEM een gestandaardiseerd instrument geselecteerd: the Clinical Demensia Rating Modified, CDR-M (Heyman et al., 1987) om het evolutiestadium van dementie te evalueren. Dit instrument evalueert zes dimensies van het klinisch functioneel beeld: geheugen, oriëntatie, oordeels- en oplossingsvermogen, probleemoplossingsvermogen, sociale gewoonten, huiselijke activiteiten en persoonlijke zorgen. Elk domein wordt gekarakteriseerd door problemen, stoornissen of specifieke deficits in zeven stappen in functie van hun intensiteit. De evaluatie van de persoon voor elk van deze items laat toe een globale score te berekenen van de CDR-M. Deze score situeert zich tussen zeven evolutiestadia van dementie: normaal (score - 1.5), onzekere diagnose (score 2-4.5), licht (score 5-9), matig (score ), ernstig (score ), zwaar (score ), terminaal (score 28-3). Het uittesten van dit instrument in de eerste veldstudie van QUALIDEM2 heeft toegelaten om in een proefgroep van 329 personen de adequaatheid, de gevoeligheid en de betrouwbaarheid van het instrument te testen. De scores van de CDR-M staan in verband met enkele sociodemografische variabelen (verblijfplaats, leeftijd, regio). Op het vlak van de klinische gevoeligheid zijn de CDR-M scores significant gestegen in de groep dementerenden in vergelijking met de mild cognitief imperment (MCI) groep en de normalen. De evolutiestadia van de CDR-M zijn gecorreleerd met de intensiteit van de cognitieve problemen (MMSE, CDT, Camcog), de graad van afhankelijkheid (Katz-risif, AGGIR, IADL, FRAIL), de gedrags- en psychologische problemen (CERAD) en de kwaliteit van leven (ADRQL). Er werd geen verband vastgesteld met de objectieve of subjectieve gezondheidstoestand (Charlson, case management) en depressieve symptomatologie van de mantelzorger (Zung). In tegendeel, de subjectieve belasting neemt toe in functie van het evolutiestadium. De haalbaarheid van het instrument CDR-M veronderstelt de verzameling van zeer gedetailleerde klinische gegevens. De verkregen resultaten zijn coherent met 1 Eerste Interimrapport p.39-41, Eindrapport Hoofdstuk 5 p.3-5; cd-rom Qualidem Eindrapport Hoofdstuk 5 p.6-14: cd-rom Qualidem : Eindrapport 22/ Eindrapport annex 5-1 cdr, p

5 de gegevens uit de internationale literatuur en kunnen een normatieve waarde hebben voor de Belgische populatie. In overeenstemming met het lastenboek van de tweede fase van de Studie Dementie is het evolutiestadium volgens de CDR-M gemeten in de veldstudie op twee verschillende bijkomende momenten (23, 24) in het perspectief van een longitudinale evolutie. Het eerste deel van dit hoofdstuk synthetiseert de gegevens van de CDR-M volgens de laatste gegevensverzameling van 24.3 Deze analyse heeft betrekking op de socio-demografische gegevens (geslacht, leeftijd, verblijfplaats, regio) en de klinische diagnostiek (dement versus niet dement). Het tweede gedeelte van dit hoofdstuk is gewijd aan de longitudinale analyses van de gegevens verkregen in 22, 23, 24. Deze analyse heeft vooral betrekking op de globale populatie en maakt een onderscheid tussen de groep dementerenden en de niet-dementerenden. De invloed van de socio-demografische gegevens wordt geobjectiveerd. De belangrijkste conclusies worden weergegeven en gesynthetiseerd. 3 De analyse van de gegevens van 23 is onderwerp geweest van het interimrapport gepresenteerd voor de stuurgroep van het riziv. 5-5

6 5.2 DEEL I TRANSVERSALE ANALYSE VAN DE GEGEVENS VAN DE POPULATIE VAN Geëvalueerde populatie In 24 werden 568 personen ouder dan 65 jaar geëvalueerd met de CDR-M. De meerderheid onder hen verbleef in een instelling (7 %) en in de regio Lier (63 %). Deze populatie is hoofdzakelijk vrouwelijk (79 %) (Tabel 1). Tabel 5-1 Beschrijving van de geëvalueerde populatie in 24 met de CDR-M Arr. Lier n= 359 (63%) Arr. Verviers n= 29 (37%) Hommes Femmes Hommes Femmes Total Domicile (3%) Institution (7%) Total 72 (13%) 287 (5%) 45 (8%) 164 (29%) 568 In deze populatie bevat de groep niet-dementerenden 247 personen en de groep dementerenden 262 (Tabel 2). Tabel 5-2 Verdeling in functie van de klinische diagnostiek van de personen geëvalueerd met de CDR-M in 24 GROUPE Nombre de Déments 262 (51,4%) Non-déments 247 (48,6%) Relatie met de socio-demografische gegevens Geslacht We stellen een verschil vast tussen mannen en vrouwen wat betreft de totale CDR-M score in 24 (Mann Withney-test4). De mediaan van de vrouwelijke personen is significatief hoger (11.) in vergelijking met de mannelijke (8.5) (Tabel 3, Figuur 1). (aan tabel 3: Vergelijking van de cdr-m 24 scores in functie van het geslacht, men withney-test) (figuur 1: medianen van de cdr-m scores volgens het geslacht) 4 Effectué lorsque de normalité et/ou d homosedascticité non rencontrée (test de Levene) 5-6

7 Tabel Vergelijking van de CDR-M 24 scores in functie van het geslacht (U de Mann- Withney) p N mannen n Vrouwen Mediaan mannen Mediaan vrouwen CDR-M 24, Signifiacant effect vetgedrukt (p <.5) Figuur 5-1- Medianen van de CDR-M 24 scores volgens het geslacht Score global CDR Homme Femme 5-7

8 Leeftijd We noteren een verschil voor de CDR-M 24 score (student-t test) tussen de personen in de leeftijdscategorie 65 tot 81 jaar in vergelijking met de 82 plus categorie. Deze laatste hebben gemiddeld een significant hogere CDR-M score ( /- 8.48) dan de personen van 65 tot 81 (9.44 +/- 8.78) (Tabel 4, Figuur 2). Tabel 5-4 Univariate analyse van de CDR-M 24 score in functie van de leeftijd (t de student) CDR-M 24 µ 82 jaar en + µ jaar waarde t dl p n 82 jaar en + n jaar σ 82 et + σ , , , , , , Significant effect vetgedrukt (p <.5) Het belang van het verband tussen de leeftijdsvariabele en de CDR-M wordt onderzocht (correlatiecoëffinciënt τ de Kendall). We noteren een direct significant verband van de leeftijd met de globale CDR-M score (τ =.16 p<.5). Figuur 5-2- Gemiddelde score van de CDR-M 24 volgens de leeftijdscategorie (65-81 ; 82 en ouder) Moyennes des scores CDR globaux ,2245 9, et

9 Verblijfplaats De globale CDR-M 24 score verschilt volgens de verblijfplaats. De personen die thuis verblijven vertonen een mediaan (4.) op de CDR-M score die significant lager is (U de Mann- Withney5) dan de personen in een instelling (13.) (Tabel 5, Figuur 3). Tabel 5-5 Vergelijking van de CDR-M 24 score volgens de verblijfplaats (U de Mann- Withney) U p n n thuis Mediaane Mediaan thuis CDR-M 1838,5, instelling instelling 13, 4, Significant effect vetgedrukt (p <.5) Figuur 5-3- Mediaan van de CDR-M 24 score volgens verblijfplaats (thuis/instelling) Scores CDR globaux Institution Domicile 5 Effectué lorsque hypothèse de normalité et/ou d homosedascticité non rencontrée (test de Levene) 5-9

10 Regio Bij de personen in Lier is de mediaan (12.) van de CDR-M 24 score significant hoger (U de Mann-Withney6) dan deze van Verviers (9.) (Tabel 6, Figuur 4). (tabel 6: Effect van de regio (Lier/Verviers) op het evolutiestadium volgens de score van de CDR-M 4). Tabel 5-6 Effect van de regio (Lier/Verviers) op het evolutiestadium volgens de score van de CDR-M 24 (U de Mann-Withney ) U p n Lier n Verviers Mediaan Mediaan CDR-M 31161,, , 9. Significante effecten vetgedrukt (p <.5) Figuur 5-4- Medianen van de CDR-M 24 scores volgens de regio (Lier/verviers) Scores CDR globaux Lier Verviers Conclusies De analyse van de socio-demografische gegevens toont aan dat een groot aantal vrouwelijke personen een hogere CDR-M score vertonen dan de mannen. Deze scores nemen nog toe met de leeftijd (een groter aantal personen in de categorie 82 + bevindt zich in een verder gevorderd stadia dan de personen in de leeftijdscategorie 65 tot 81 jaar). De personen die thuis leven hebben een lagere score (minder ver gevorderde dementie) dan deze die in een instelling verblijven. De personen in Lier vertonen een hoger score dan deze in Verviers. 6 Effectué lorsque hypothèse de normalité et/ou d homosedascticité non rencontrée (test de Levene) 5-

11 5.2.3 Relatie met de klinische gegevens Klinische diagnostiek De verbanden tussen de klinische diagnostiek in het evolutiestadium worden bestudeerd door niet-parametrische analyses (Mann Withney-test)7 vertrekkend van de diagnostische variabelen: dementerend versus niet-dementerend. De eerste groep bevat 262 personen (51 %) en de tweede groep bevat 247 personen (49%). We constateren een significant effect van de klinische diagnostiek op het evolutiestadium (Mann- Withney test8). De dementerende personen hebben een mediaan van 17.5 op de CDR-M 24, wat significant hoger is dan deze van de niet-dementerenden (3.) (Tabel 7, Figuur 5). Tabel 5-7 Effect van de diagnostiek (dement/niet-dement) op het evolutiestadium. Vergelijking van de CDR-M 24 score (Mann Withney-test) non- U p N Actif N Actif non- CDR-M 17,5 3, 5172,, Significante effecten vetgerukt (p <.5) Figuur 5-5 Mediaan van de CDR-M score volgens de klinische diagnostiek (dementerend/niet-dementerend) Scores CDR totaux Dément Non dément 7 Effectué lorsque hypothèse d homosedascticité non rencontrée (test de Levene) 8 Effectué lorsque hypothèse de normalité et/ou d homosedascticité non rencontrée (test de Levene) 5-11

12 Conclusies De groep dementerenden vertoont een CDR-M score die hoger is dan deze bij de nietdementerenden. Hun medianenwaarde (17.5) is 14.5 punten hoger dan deze bij de nietdementerenden (3.). De meerderheid van de dementerenden (75 %) situeert zich in de categorie matig of ernstig terwijl de meerderheid van de niet-dementerenden (75%) zich bevindt in het stadium normaal, onduidelijke diagnose of licht. 5-12

13 5.3 DEEL 2 : LONGITUDINALE ANALYSE VAN DE CDR-M GEGEVENS 22, 23, 24 In het perspectief van de longitudinale studie van de CDR-M scores tussen 22, 23 en 24, worden de gegevens eerst geanalyseerd op het niveau van de globale populatie. De invloed van de sociodemografische gegevens op de scores van deze populatie wordt onderzocht. In de tweede tijd worden CDR-M scores geanalyseerd in functie van de klinische diagnostiek en vervolgens wordt de invloed van de sociodemografische gegevens bestudeerd Longitudinale analyse van de evoltutiestadia (CDR-M) in de globale populatie De analyse van de CDR-M gegevens in de globale populatie heeft betrekking op twee groepen, verdeeld volgens het aantal en de intervallen van de uitgevoerde evaluaties: -de groep G1 hergroepeert 155 personen die geëvalueerd werden in (tweejaarlijks interval) -de groep G2 bevat 219 personen die geëvalueerd werden in (eenjaarlijks interval) Evolutie van de evolutiestadia CDR-M van de globale populatie Groep G1 (22-24) In de groep G1 (n=155) constateert met een significante verandering (Wilcoxon test) van de CDR-M score (T=1711, p=.). In deze groep heeft 74,31% van de personen een hogere score in 24. De mediaan 24 (14.5) is net hoger dan deze in 22 (9.) (Figuur 6) 5-13

14 Figuur 5-6 Longitudinale analyse van het evolutiestadium in de totale populatie (n =155) Medianen van de globale CDR-M score in 22 en Scores CDR global ,

15 Groep G2 (23-24) In de groep G2 (n=219) ziet men een significante verandering (t de Wilcoxon) van de CDR-M scores tussen 23 en 24 (T=4255,5; p=.). In deze groep hebben 75.62% van de personen een hogere score in 24. De mediaan 24 (17) verhoogt 3.5 punten in vergelijking met die van 23 (13.5) (Figuur 7). Figuur 5-7 Longitudinale analyse van de evolutiestadia in de globale populatie (n=219) Medianenscore van de CDR-m in 23 en Scores CDR global , Evolutiestadia (CDR-M) in de globale populatie tussen 22, 23 en 24 in functie van sociodemografische variabelen Groep G1 (22-24) In deze groep constateert men een verandering in functie van het geslacht, de leeftijd en de regio van de proefpersonen. In alle gevallen zijn de scores significant gestegen tussen 22 en 24, wat ook de modaliteiten van de verschillende variabelen zijn ( 4.1). We stellen een verandering vast in functie van de woonplaats. Bij personen thuis (n=27) is er een verandering (t de Wilcoxon). Daarentegen, bij de personen in een instelling (n=128) zijn de scores significant verhoogt tussen 23 en 24 (T= ; p=.). Ook hebben 81.15% van de personen een hogere score dan in 24. De mediaan 24 (16.) neemt 5 punten toe in verglijking met deze in 22 (11.) (Figuur 8). 5-15

16 Figuur 5-8 Longitudinale analyse van het evolutiestadium van de globale populatie in een instelling (n=128) Medianenscore van de globale CDR-M in 22 en Score CDR-M global Groep G2 ( 23-24) Tussen 23 en 24 observeert men een verandering in functie van de leeftijd, het geslacht en de regio van de personen. In alle gevallen zijn de CDR-M scores significant verhoogt, ongeacht de modaliteiten van deze variabelen ( 4.1), daarentegen is er een verschil in functie van de woonplaats. De personen die thuis verblijven (n=31) vertonen geen enkel verschil. De personen die in een instelling verblijven (n=188) vertonen een significant verschil tussen 23 en 24 (T=2725 ; p=.). Ook vertonen 77.46% van de personen een score in 24 die hoger is. De mediaan in 24 (18.) is hoger dan deze in 23 (14.5) (Figuur 9). 5-16

17 Figuur 5-9 Analyse van de longitudinale gegevens van de globale populatie (n=18). Medianenscore van de CDR-M in 23 en Score CDR-M global , Conclusies In de totale populatie genereert de longitudinale analyse tussen 22, 23, 24 van de evolutiestadia gemeten met het CDR-M instrument verschillende significante veranderingen in de globale scores: - Op een periode van twee jaar (22-24) verhogen de scores. De mediaan in 24 is 5.5 punten hoger dan deze in 22 (figuur 6). Deze toename vertegenwoordigt schematisch de verhoging van één stadium in de verergering van de verschillende klinische en functionele dementies die geëvalueerd worden door het instrument. - Op een periode van één jaar (23-24) is de verhoging van de scores ook significant. De sprong (4.5) tussen de mediaan 24 en 23 (figuur 7) reflecteert ook het feit dat een gedeelte van de globale populatie naar een verder stadium van dementie evolueert. - De twee longitudinale analyses zouden de hypothese kunnen suggereren van een sterkere klinische evolutie in de globale populatie in de loop van het jaar De leeftijd, het geslacht en de regio zijn niet van invloed op de evolutie van de globale CDR-M score over een periode van twee jaar (22-24) dan voor een periode van één jaar (23-24). 5-17

18 - De verblijfplaats heeft een invloed op de evolutie van de CDR-M scores. Bij de personen thuis stellen we geen significant verschil vast. Daarentegen, bij de personen die verblijven in een instelling merk men dat er een significante verhoging is van de scores in vergelijking met De evolutie (respectievelijk 5. en 3.5) van de medianen (figuur 8 en 9) reflecteert de verdere evolutie van het klinisch beeld. Zoals in de totale populatie schijnt deze verergering meer uitgesproken te zijn gedurende het jaar Longitudinale analyse van het evolutiestadium (CDR-M) in functie van de klinische diagnostiek De analyse van de CDR-M score worden geanalyseerd voor twee diagnosegroepen, met name niet-dementerenden en dementerenden: - De groep ND1 bevat 49 niet-dementerenden en de groep D1 96 dementerenden geëvalueerd in (tweejaarlijks interval). - De groep ND2 bevat 48 niet-dementerenden en de groep D2 165 dementerenden geëvalueerd in (éénjaars interval). De groep niet dementerenden bevat personen die kwetsbaar zijn of die mentale problemen vertonen die een niet-dementiële oorzaak hebben. De groep dementerenden bevat personen waarvan de diagnose van dementie gesteld is op basis van de Camcog resultaten van de Camdex- R. 5-18

19 Evolutie van de CDR-M score tussen 22 en 24 Groep ND1 niet-dementerenden (22-24) We stellen een significant verschil vast van CDR-M scores bij de niet-dementerende personen in 24 (t de Wilcoxon: T=34. ; p=.3). In deze groep hebben 61.36% een hogere score in 24. De mediaan 24 (3.) is hoger dan deze in 23 (2) (figuur ). Figuur 5- Longitudinale analyse van het evolutiestadium Medianenscores van de globale CDR-M van de groep ND1 niet-dementerend (22-24) (n=49) Score CDR-M global

20 Groep D1 dementerenden (22-24) Men stelt een markante verhoging vast van de CDR-M score vast in de groep D1 dementerend (n=96) tussen In deze groep hebben 8.43% van de personen een hogere CDR score dan in 24. De mediaan 24 (19.) is 6 punten hoger dan die van 22 (13.) (figuur 11). Figuur 5-11 Longitudinale analyse van het evolutiestadium Globale CDR-M score van de groep D1 dementerend (22-24) (n=96) Score CDR-M global

21 Evolutie van de CDR-M score tussen 23 en 24 Groep ND2 niet-dementerend (23-24) Er is een significante verandering van de CDR-M scores tussen 23 en 24 in de groep nietdementerenden (n=48), (T=283.5 p=.2). Ook vertoont 65% van deze personen een hogere score in 24. De mediaan van 24 (6.5) is 2.25 eenheden hoger dan die van 23 (4.25) (figuur 12). Figuur 5-12 Longitudinale analyse van het evolutiestadium Globale CDR-M score van de groep ND2 niet-dementerend (23-24)(n=48) Score CDR-M global ,25 6, Groep D2 dementerend (23-24) We stellen een significante verhoging vast (Wilcoxontest) van de CDR-M score in de groep D2 (n=165) dementerenden tussen (t de Wilcoxon : T= p=.). In deze groep vertoont 78.95% van deze personen een hogere score dan in 24. De mediaan 24 (19.) is drie punten hoger dan die van 23 (16) (figuur13). 5-21

22 Figuur 5-13 Longitudinale analyse van de evolutiestadia Medianenscore van de globale CDR-M van de groep D2 dementerenden (23-24)(n=165) Scores CDR global Conclusies De analyse van de CDR-M gegevens in functie van de klinische diagnostiek maakt duidelijk dat er significante verschillen zijn tussen van het evolutiestadium in de twee geanalyseerde groepen (niet-dementerend versus dementerend). In de groep niet-dementerend verhogen de CDR-M scores significatief tussen (tweejaarsinterval), maar het belang van de verhoging is beperkt (mediaan +1.). Globaal situeert deze groep zich in 24 in hetzelfde klinisch stadium (normaal en onzekere diagnose) dan in 22. Deze vaststelling is hetzelfde los van de vergelijking van de resultaten (éénjaarsintervals). Nochthans is der verhoging meer duidelijk op het niveau van de mediaan (+2.25 punten). Nochthans situeert de groep zich nog altijd op dezelfde stadia (onduidelijke diagnose en lichte dementie). Diepgaande analyses zullen de variabelen moeten genereren die deze factoren kunnen uitleggen. In de groep dementerenden neemt de CDR-M score significatief toe tussen (tweejaarsinterval). Het belang van deze verhoging is duidelijk op niveau van de mediaan (+6. punten). Globaal evolueert deze groep van licht, matig en ernstig naar de stadia ernstig en diep in 24 (figuur 11). De resultaten tonen gelijkenis met de analyse (éénjaarsinterval). Nochthans is de verhoging hier minder duidelijk op het niveau van de mediaan (+ 3 punten) 5-22

23 (figuur 13). De meerderheid van de groep evolueert van de stadia gematigd en ernstig in 23 naar ernstig en diep in Longitudinale analyse van de CDR-M evolutie in functie van de klinische diagnostiek en de socio-demografisch variabelen Verband met het geslacht Groep NDS1 niet-dementerend (22-24) Er is geen enkel significant verschil tussen 22 en 24 voor de score CDR-M van de mannelijke personen (n=11) en de vrouwelijke (n=37) in de groep NDS1. Groep DS1 dementerend (22-24) Er wordt geen enkel significant verschil vastgesteld tussen 22 en 24 in de CDR-M scores bij de mannelijke dementerende personen (n=) en de vrouwen (n=86). We noteren dat de scores significant verhoogt zijn bij de beide geslachten in deze periode van twee jaar (t de Wilcoxon, p <.5 : 5.2) Groep NDS2 niet-dementerend (23-24) Er wordt geen enkel verschil vastgesteld tussen voor de globale CDR-M scores wanneer het geslacht in acht genomen wordt (t de Wilcoxon : n mannen=11 ; n vrouwen=37). Groep DS2 dementerend (23-24) Er wordt geen enkel verschil vastgesteld tussen op niveau van de CDR-M scores in de groep dementerenden (DS2) in functie van het geslacht (t de Wilcoxon ; n mannen=25, n vrouwen=14). Nochthans zijn de CDR-M scores van de beide geslachten significant gestegen tijdens deze periode van één jaar (t de Wilcoxon, p <.5 ; 5.1) Verband met de leeftijd Groep NDA1 niet-dementerend (22-24) Er wordt een belangrijk verschil vastgesteld in functie van de leeftijd van de personen van de niet-dementerende groep geëvalueerd met een tweejaarlijks interval (22 en 24). Gedurende dit interval is er geen verandering voor de personen in de leeftijdscategorie van 65 tot 81 jaar (n=25) daarentegen zijn de CDR-M scores bij de personen ouder dan 82 jaar (n=24) significant 5-23

24 geëvolueerd (T=63.5 p=.4). In deze ondergroep heeft procent een hogere score in 24. De mediaan 24 (5.25) is drie punten gestegen in vergelijking met die van 22 (3.25) (figuur 14). Figuur 5-14 Medianenscore van de CDR-M bij personen van de groep NDA1 nietdementerend ouder dan 82 jaar (n=25) Score CDR-M global , , Groep DA1 dementerend (22-24) Bij de dementerende groep stelt men geen enkel verschil vast in functie van de twee leeftijdscategorieën (65 tot 81 jaar, n=21 ; 82 en ouder, n=69) tussen 22 en 24 (Wilcoxentest). In de twee ondergroepen zijn de CDR-M scores significant gestegen gedurende de twee jaar van observatie (t de Wilcoxon, p <.5 ; 5.2). Groep NDA2 niet-dementerend (23-24) Tussen 23 en 24 is er een significant verschil in functie van de leeftijd bij de nietdementerende personen. Dit wordt niet vastgesteld in de leeftijdscategorie 82 jaar en ouder (n=27). Daarentegen zijn de CDR-M scores in de leeftijdscategorie 65 tot 81 jaar (n=21) significant gestegen (T=21.5 p=.35). In deze ondergroep vertoont 68,42% van de personen een hogere score in 24. De mediaan 24 (7) is 3.5 punt hoger dan die in 22 (3.5) (figuur 15). 5-24

25 Figuur 5-15 Medianenscore CDR-M bij personen van de groep NDA2 nietdementerend in de leeftijdscategorie 65 tot 81 jaar (n=21) Score CDR-M global , Groep DA2 dementerend (23-24) De dementerende personen van deze groep (DA2) vertoont geen enkel verschil tussen 23 en 24 in functie van de leeftijd (t de Wilcoxon; jaar, n=46; 82 en meer, n=119). In deze twee leeftijdscategorieën verhoogt de CDR-M score significatief gedurende de periode van één jaar (t de Wilcoxon, p<.5 ; 5.1) Relatie met de verblijfplaats Groep NDR1 niet-dementerend (22-24) Bij de niet-dementerende groep (NDR1) stellen we een significante toename vast van de CDR-M in functie van de verblijfplaats. De personen die thuis leven (n=19) vertonen een significante achteruitgang. 75% van deze personen heeft een CDR-M score die lager is in 24 (t de Wilcoxon: T=3. p=.5) (figuur 16). Daarentegen in de subgroep instellingen (n=3) zijn de CDR-M scores eveneens significatief toegenomen ( de Wilcoxon; T=81.5 p=.4) en 81.82% van deze groep heeft een hogere score in 24. De mediaan 24 (7) is 4.25 punten hoger dan die in 22 (2.75) (figuur 17). 5-25

26 Figuur 5-16 Mediaan en globale CDR-M score van de personengroep NDR1 nietdementerend thuis (n=19) Score CDR-M global Figuur 5-17 Medianen CDR-M score van de personen van de groep NDR1 nietdementerend in instellingen (n=3) Score CDR-M global ,

27 Groep DR1 dementerend (22-24) Bij de dementerende personen (DR1) stellen we een verschillende evolutie vast van CDR-M volgens de verblijfplaats. Bij de personen die thuis verblijven (n=6) is er geen enkel significant verschil gedurende de periode van twee jaar. Daarentegen bij de personen in instellingen (n=9) is er een significante verhoging van de CDR-M scores (t de Wilcoxon; T=453. p=.). Deze verhoging betreft 81.6% van de personen in deze subgroep in 24. De mediaan (19.) is verhoogd met 6 punten in vergelijking met 22 (13.) (figuur 18). Figuur 5-18 Mediaan van de globale CRD-M score van de personen van de groep DR1 dementerend in instellingen (n=9) Score CDR-M global

28 Groep NDR2 niet-dementerend (23-24) In de niet-dementerende groep (NDR2), stelt men een verschil vast volgens de verblijfplaats tussen 23 en 24. De personen die thuis wonen (n=12) vertonen geen enkel significant verschil. Deze in instellingen (n=36) vertonen een significante verhoging van de CDR-M score (C=135; p=.9) tussen 23 en 24. Deze verhoging betreft 72.73% van de personen van de subgroep waarvan de mediaan toenam met twee punten (7.25 versus 5.25) (figuur 19). Figuur 5-19 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDR2 niet-dementerenden in instellingen (n=36) Score CDR-M global ,75 7,

29 Groep DR2 dementerend (23-24) Men merkt eveneens een belangrijk verschil volgens verblijfplaats in de groep DR2 dementerenden tussen De CDR-M scores van de personen in de subgroep thuis (n=17) zijn niet-significant geëvolueerd. In de subgroep instellingen (n=148), de CDR-M scores zijn wel significatief gestegen ( T=158 p=.). 79% van deze personen hebben een hogere score in 24 met een mediaan die evolueert van 16. naar 19. (figuur 2). Figuur 5-2 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep DR2 dementerenden in instellingen (n=148) Score CDR-M global Relatie met de betrokken regio Groep NDFW1 niet-dementerenden (22-24) In de groep niet-dementerend (NDFW1) merken we tussen 22 en 24 een verandering van de CDRM-scoren in functie van de regio. In de subgroep Lier (n=11) is er weinig verandering, in tegenstelling tot de groep Verviers (n=38). Deze subgroep presenteert een significante evolutie (T=169; p=.5) op de CDR-M score in 24 in vergelijking met 22. De proportie van 57.58% van deze personen hebben een hogere score de tweede keer. De mediaan van 24 (7.25) is 1.25 punten hoger dan deze in 22 (5.75) (figuur 21). 5-29

30 Figuur 5-21 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDFW1 niet-dementerenden van Verviers (n=38) Score CDR-M global , Groep DFW1 dementerend (22-24) In de groep dementerenden (DFW1), is er geen enkele significante evolutie in functie van de regio tussen 22 en 24 (t de Wilcoxon; Lier n=57; Verviers=39). Nochthans zijn de scores van de personen in deze periode wel gestegen (t de Wilcoxon; p<.5; 5.2). 5-3

31 Groep NDFW2 niet-dementerend (22-24) De groep niet-dementerenden (NDFW2) presenteert een verschil in CDR-M scores in functie van de regio. De personen van Lier (n=18) zijn niet geëvolueerd op een significatieve manier. De personen in Verviers (n=3) vertonen een significante verhoging van de CDR-M score in 24 (T=9; p=.3). In deze subgroep heeft 71.43% van de personen een hogere score in 24 en de mediaan evolueert van 5.75 naar 7.25 (figuur 22). Figuur 5-22 Medianen van de globale CDR-M score van de personen van de groep NDWF2 niet-dementerenden uit verviers (n=3) Score CDR-M global ,75 7, Groep DFW2 dementerend (23-24) Er is geen enkele significante evolutie in de groep dementerenden (DFW2) in functie van de regio tussen 23 en 24 (t de Wilcoxon; Lier n=6; Verviers=59). Nochthans zijn de CDR-M scores in deze twee regio s significant gestegen gedurende een éénjaarlijkse periode (t de Wilcoxon, p<;5; 5.1). 5-31

32 Conclusies De analyse van de socio-demografische gegevens in de longitudinale studie van de CDR-M heeft mogelijk gemaakt een aantal interessante resultaten voor de twee populaties te weerhouden. Bij de niet-dementerenden : -is er geen belangrijke evolutie van de CDR-M scores in functie van het geslacht voor de twee vergelijkende analyses (22-24;23-24). -is er bij de personen ouder dan 82 jaar een significante evolutie van de CDR-M scores in de vergelijking (tweejaarlijks interval). De mediaan van deze leeftijdscategorie neemt toe met 3 punten. Een aantal personen zijn geëvolueerd van normaal en onzeker naar licht. In de leeftijdscategorie jaar is er een significante evolutie in de vergelijking (éénjaarsinterval). De mediaan van deze leeftijdscategorie stijgt met 3.5 punten. Ook blijkt dat een aantal personen uit deze groep geëvolueerd zijn naar een licht stadium van dementie. -tussen (tweejaarlijks interval) is de CDR-M score van de subgroep thuiswonenden significant geëvolueerd. De medianen zijn gelijk gebleven (1 versus 1) maar 75% van de personen hebben in 24 een lagere CDR-M score (figuur 16). Er is geen significant verschil tussen 23 en 24. In de subgroep instellingen zijn de CDR-M scores significatief gewijzigd tussen 22 en 24. De mediaan evolueert 4.25 punten. De evolutie is gelijklopend met de vergelijking van de scores (figuur 19). Schematisch suggereren de vaststellingen een zekere verbetering van het klinisch beeld in de subgroep thuiswonenden en een zekere verergering in de subgroep instellingen. -In de twee vergelijkende analyses (22-24, 23-24) vertoont de subgroep Lier geen significante verandering van de CDR-M, daarentegen vertoont de subgroep Verviers wel een significante verandering tussen en De medianenscores nemen met een belangrijke fractie toe en de personen hebben een hogere CDR-M score (figuur 21, 22). Deze vaststellingen suggereren een zekere stabilisering van het klinisch beeld in de groep van Lier en is zeker een verergering in de groep van Verviers. Bij de dementerenden : -We merken geen enkel verschil tussen mannen en vrouwen in de twee vergelijkende analyses (22-24; 23-24). Nochthans zijn de scores van de CDR-M toegenomen voor de beide geslachten in de beide intervallen. -We stelden geen verschil vast in de verandering van de CDR-M scores tussen de personen van verschillende leeftijdscategorieën (65-81;82 en ouder) in de twee vergelijkende analyses (

33 24; 23-24). Nochthans zijn de medianenscores van de twee leeftijdscategorieën significant gestegen in het verloop van de twee vergelijkingen. -Bij de personen die thuis wonen stelt men geen significant verschil vast in de twee vergelijkende analyses (22-24; 23-24). Deze statistische status quo moet onderwerp worden van verdere vergelijkende analyses. Daarentegen in de subgroep instellingen is er een significante evolutie van de CDR-M scores in de twee comparatieve analyses (22-24; 23-24). De medianenwaarden nemen significant toe (figuur 18, 2) en een belangrijke proportie van deze personen hebben hogere scores in 24. De veranderingen reflecteren een verergering van het globale klinische beeld van de personen in deze subgroep met een evolutie naar een ernstiger stadium van dementie. -We stellen geen verschillende evolutie vast tussen de personen van Lier en Verviers in de twee vergelijkende analyses (22-24; 23-24). Nochthans stijgen de medianenwaarden significant in de twee subgroepen in het verloop van de twee intervalperioden. - Er is een evolutie van CDR bij o Dementerenden: er is achteruitgang, alleen in instellingen, beïnvloed door leeftijd, geslacht en regio o Niet dementerenden: een status quo maar vermoedelijk is dit een som van een achteruitgang bij ouderen (+ 82j) en status quo bij jongere personen, geen invloed van geslacht,. Er is achteruitgang in instellingen minder uitgesproken thuis. 5-33

34 5.4 DEEL 3 : SYNTHESE VAN DE LONGITUDINALE STUDIE VAN DE ERNST VAN DEMENTIE In 22 werd het Clinical Dementia Rating-Modified/CDR-M (Heyman et al., 1987) gebruikt om de ernst van dementerenden en niet-dementerenden in het kader van de eerste veldstudie te onderzoeken (Qualidem 1, fase 4). De analyse van de verzamelde gegevens bevestigt de clinimetrische kwaliteiten van het instrument en zijn haalbaarheid in de dagelijkse praktijk. In het kader van het tweede deel van de Studie Dementie (Qualidem 2), werd het ernst -stadium opnieuw geëvalueerd in 23 en 24. De analyse van de gegevens heeft vooreerst betrekking op de CDR-M waarden van 24 in de globale populatie en vervolgens in de groep dementerenden en niet-dementerenden. Vervolgens gaat de analyse voort met de longitudinale gegevens (22-24; 23-24) in de globale populatie, gevolgd door de subgroepen dementerenden en nietdementerenden. De invloed van de socio-demografische variabelen op de evolutie van de CDR- M score wordt geobjectiveerd Transversale analyse van de gegevens van 24 Op het niveau van de globale populatie (n=568) laten de gegevens van 24 toe te besluiten dat een groot aantal vrouwelijke personen een hogere CDR-M score heeft dan de mannelijke. Deze vaststelling blijft bestaan in functie van de leeftijd. De personen ouder dan 82 hebben hogere scores dan die in de categorie jaar. Gelijklopend vertoont de subgroep instellingen globaal hogere scores dan degenen die thuis verblijven. Tenslotte vertoont de groep van Lier een groter aantal hogere scores dan die van Verviers. Het in rekening brengen van de klinische diagnostiek bevestigt dat de CDR-M scores van de dementerenden duidelijk hoger zijn dan die van de subgroep niet-dementerenden (17.5 versus 3). Op het klinisch vlak bevinden zich de meeste personen in de subgroep dementie in het gematigde stadium, ernstig of diep, terwijl de personen uit de subgroep niet-dementerenden zich verdelen over de normale stadia, diagnostische onzekerheid en licht Longitudinale analyse van de gegevens van 22, 23 en 24 De analyse van de longitudinale gegevens in de globale populatie laat toe te besluiten dat de CDR-M scores significant toenemen (tabel 8) gedurende de periode van twee jaar (22-24) en de periode van een jaar (23-24). Deze verhoging vertaalt zich in een globale klinische en 5-34

35 functionele verergering die kan vastgesteld worden door het instrument. De kwantitatieve analyse ondersteunde de hypothese dat deze verergering meer uitgesproken is in het tweede jaar. Op het vlak van de socio-demografische gegevens is er een significante verhoging van de CDR-M scores in de twee geslachten, de twee leeftijdscategorieën en de twee soorten verblijfplaats. Nochthans constateert men weinig verschil in de subgroepen (tabel 8) daarentegen merkt men een differentieel verschil in functie van de verblijfplaats. De subgroep thuis vertoont geen significante veranderingen. Daarentegen zijn de CDR-M scores significant gestegen in de subgroep instellingen in de twee vergelijkingsjaren. Het verder uit elkaar lopen van de medianenwaarden reflecteert een globale verergering in de klinische en functionele dementies die geëvalueerd worden. Deze verergering is het meest uitgesproken in het tweede jaar. Een belangrijke proportie van de proefpersonen zal met andere woorden geëvolueerd zijn naar een dieper stadium van dementie. Tabel 5-8 Vergelijkende analyse van de CDR-M scores in de globale populatie in functie van de socio-demografische gegevens (n) (n) Globale populatie S (15 S (219 Socio-demografische - Geslacht Mannen S * S * Vrouwen S * S * - Jaar jaar S * S * 82 jaar en meer S * S * - Woonplaats Thuis NS (27) NS (31) Instelling S (12 S (188 - Regio Verviers S * S * Lier S * S * NS : pas de changement différentiel significatif à p>.; S : augmentation significative à p<.5; *: pas d évolution différentielle entre les sous-groupes De analyses van en in functie van de klinische diagnostiek maken duidelijk dat er een significante verhoging is van de CDR-M score in de twee bestudeerde groepen (tabel 9) : 5-35

36 Tabel 5-9 Longitudinale analyse van de CDR-M score in functie van de klinische diagnostiek (n) (n) Groep niet-dementie S (49) S (48) Groep dementie S (96) S (165 S : augmentation significative à p<.5. -in de groep niet-dementerenden, stellen we een significante verhoging vast van de scores. Tussen wordt het kwantitatieve belang van deze verhoging gereduceerd (maximum 1 punt). Op het klinische vlak situeren de meeste personen zich nog in eenzelfde evolutiestadia ( normaal ; diagnostisch onduidelijk ) in 24 in vergelijking met 22. Deze vaststelling is gelijklopend met de vergelijkingen tussen 23 en 24. Nochthans is de meerderheid van de personen niet geëvolueerd naar klinisch erger stadium; -bij de dementerende personen stellen we een significante verhoging vast van de CDR-M scores in de vergelijking en Op het vlak van de medianenwaarden is de kwantitatieve verhoging zeer markant (plus 6 punten in 22-24, plus 3 punten in 23-24). Op het klinische vlak weerspigelen deze gegevens een globale verergering in het klinisch en functioneel beeld van de patiënt. Tussen is een belangrijke proportie van deze personen geëvalueerd van het stadium licht en matig naar het stadium ernstig en diep. De studie van de longitudinale evolutie van de CDR-M in functie van de socio-demografische gegevens laat toe verschillende beïnvloedende factoren te isoleren in de twee populaties ( nietdementerend en dementerend )(tabel ): 5-36

37 Tabel 5- Differentiële analyse van de CDR-M scores in functie van de socio-demografische gegevens en het klinisch beeld n Dementerend n Sociodemografische Nietdementerend Nietdementerend n Dementerend - GESLACHT : Mannen NS 11 S * NS 11 S * 25 Vrouwen NS 37 S * 86 NS 37 S * 14 - LEEFTIJD jaar NS 25 S * 27 S 21 S * jaar en ouder - VERBLIJF- PLAATS S 24 S * 69 NS 27 S * 119 Thuis S 19 NS 6 NS 12 NS 17 Instelling S 3 S 9 S 36 S REGIO Verviers S 38 S * 39 S 3 S * 59 Lier NS 11 S * 57 NS 18 S * 6 NS : geen differentiële verandering bij p>. ; S : significant verschil p<.5 ; S : significante vermindering p<.5 ; *: geen evolutie in de twee subgroepen n -In de groep van de niet-dementerenden is er geen evolutie, noch een significante verandering van de CDR-M scores in functie van de leeftijd en de twee vergelijkingen. Tussen vertoont de groep 82 en ouder een significante verhoging van de scores. Het kwantitatieve belang (mediaan + drie punten) toont aan dat een zeker aantal personen een verergering hebben vertoond van het klinisch en functioneel tableau maar zijn blijven evolueren in het stadium normaal en onzeker en zo naar licht. Daarentegen tussen 23 en 24 is er een significante verhoging van de CDR-M scores die alleen maar geobserveerd wordt in de leeftijdscategorie jaar. De verhoging van de mediaan (+ 3.5 punten) suggereert eveneens dat tal van personen geëvolueerd zijn naar een verder stadium in 24 (licht). Bij de personen die thuis verblijven stelt men vast dat er een significante verandering is van de CDR-M scores in 22 en 24. De medianen zijn geëvolueerd (1.) maar 75% van deze personen vertoont een vermindering van 5-37

38 hun score van hun CDR-M. De meerderheid van deze personen bevinden zich in 24 in het stadium normaal. Daarentegen is er geen verandering tussen 23 en 24. In de groep instellingen zijn de CDR-M scores significant gestegen in de twee periodes (twee jaar en één jaar). Globaal vertoont deze groep dus een klinische verergering. In 24, een groter aantal personen situeert zich in het stadium matig of meer in 22. De subgroep van Lier evolueert weinig in de twee vergelijkingen. Daarentegen die van Verviers toont een significante evolutie tussen en We constateren een significante verhoging van de twee medianen in deze groep. -in de groep dementerenden merken we een significante verhoging van de CDR-M scores in functie van de leeftijd, het geslacht en de regio, waar ze verblijven in de twee vergelijkende analyses. We merken geen differentiële evolutie in de twee subgroepen in ieder van de sociodemografische geanalyseerde gegevens. Daarentegen stellen we een evolutie vast in functie van de verblijfplaats. Bij de personen die in een instelling verblijven is er een significante verhoging van de CDR-M scores tussen en Deze verhoging weerspiegelt een verergering van de klinische dementies en een functionele evaluatie. In 24 schijnt een belangrijke proportie van de populatie zich te bevinden in een stadium verder dan matig dan in 23 en 22. De subgroep thuis vertoont geen enkel significant verschil Conclusies De uitgevoerde analyses van de longitudinale gegevens maken heel duidelijk dat zowel de dementerenden als de niet-dementerenden een significante verhoging van de CDR-M scores vertonen in de vergelijking en Nochthans toont de analyse van de medianen en de eventuele scores dat het belang van deze verhoging verschillend is. Globaal vertonen de dementerenden een duidelijke verergering in het klinisch en functioneel beeld. Daarentegen is dit klinisch beeld relatief stabiel in de groep niet-dementerenden. Op het niveau van de socio-demografische gegevens is er weinig verschil in functie van het geslacht. Nochthans is er bij de dementerenden in de twee geslachten een significante verhoging van de CDR-M scores. In de groep niet-dementerenden heeft de leeftijd een variabel effect volgens de leeftijdscategorie en de intervallen van de evaluatie. In de groep dementerenden doet de verhoging van de CDR- M score zich voor in de twee leeftijdscategorieën in de twee vergelijkingen. De personen in instellingen vertonen een verhoging van de CDR-M score om het even het klinisch beeld. Daarentegen, bij de niet-dementerenden in de thuissituatie is er een significante vermindering 5-38

39 van de scores, maar alleen in de vergelijking (twee jaar). De dementerende groep thuis verandert in de twee vergelijkingen niet significant. De thuisgroep in Verviers vertoont een significante verhoging van de CDR-M scores in de twee vergelijkingen ongeacht het klinisch beeld. In de groep Lier doet deze verhoging zich voor bij de dementerende personen, maar niet bij de niet-dementerenden. De kwaliteit van de longitudinale verworven gegevens bevestigt de pertinentie, de gevoeligheid van het klinisch instrument CDR-M. Dit kan belangrijke informatie genereren en de evolutie van de zorgbehoefte, vooral in functie van de klinische diagnostiek en de context van de zorgen, duidelijk maken. 5-39