Wenselijkheid en haalbaarheid van preconceptionele screening op dragerschap voor cystische fibrose*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Wenselijkheid en haalbaarheid van preconceptionele screening op dragerschap voor cystische fibrose* l.henneman, f.a.m.weijers-poppelaars en l.p.ten kate Cystische fibrose (CF) is de meest voorkomende, ernstig verlopende, autosomaal recessief erfelijke ziekte in Nederland (geboorteprevalentie 1:3600). CF wordt veroorzaakt door mutaties in het zogeheten cystic fibrosis transmembrane conductance regulator -gen (CFTR), gelegen op chromosoom 7. 1 De aandoening wordt gekenmerkt door terugkerende luchtweginfecties, gastrointestinale problemen, zoals pancreasinsufficiëntie, en mannelijke infertiliteit. 2 De mediane levensverwachting is op dit moment ruim 30 jaar. Dit betekent dat de meeste patiënten op jeugdige leeftijd of als jongvolwassene overlijden. Naar schatting lijden er in ons land circa 1200 mensen aan CF en is 1 op 30 mensen drager van een CF-mutatie. Dragers zijn zelf gezond. Indien echter beide ouders drager zijn (1 op de 900 paren), heeft elk van hun kinderen een kans van 1 op 4 om de ziekte te krijgen. Op dit moment is dragerschaponderzoek alleen een erkende indicatie als er CF of CF-dragerschap in de familie voorkomt, bij partners van aldus gevonden dragers en bij partners van patiënten. Daar echter CF-patiënten in de overgrote meerderheid van de gevallen (80%) de enige met deze ziekte in de familie zijn, kan via familieonderzoek slechts een kleine minderheid van de paren met een verhoogd risico op een kind met CF opgespoord worden. De enige manier om alle dragers op te sporen is via dragerschapscreening en de vraag is dan ook of een CF-dragerschaptest niet voor álle paren met kinderwens beschikbaar zou moeten zijn. Door directe mutatieanalyse kan afhankelijk van de testmethode tot 98% van de dragers en tot 96% (98% 98%) van de dragerparen opgespoord worden. Het vaststellen van dragerschap biedt dragerparen met kinderwens de mogelijkheid te anticiperen op het verhoogde risico op het krijgen van een aangedaan kind. Dragerschapscreening vóór de zwangerschap (preconceptioneel) is het geschiktst en *Een deel van dit onderzoek is eerder gepubliceerd in Community Genetics (2003;6:5-13) met als titel Offering preconceptional cystic fibrosis carrier couple screening in the absence of established preconceptional care services en in Genetic Testing (2002;6: ) met als titel Preconception cystic fibrosis carrier couple screening: impact, understanding, and satisfaction. VU Medisch Centrum, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Afd. Sociale Geneeskunde: mw.dr.l.henneman, onderzoeker. Afd. Klinische Genetica en Antropogenetica: mw.dr.f.a.m.weijers- Poppelaars, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.l.p.ten Kate, klinisch geneticus. Correspondentieadres: mw.dr.l.henneman (l.henneman@vumc.nl). samenvatting Doel. Onderzoek naar de wenselijkheid en haalbaarheid van preconceptionele dragerschapscreening op cystische fibrose (CF). Opzet. Descriptief. Methode. Personen in de leeftijd van jaar in Midden- West-Nederland werden in 1997/ 00 schriftelijk uitgenodigd door hetzij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD), hetzij hun eigen huisarts om samen met hun partner deel te nemen aan CF-dragerschapscreening. Counseling voor de test werd gegeven tijdens een groepsbijeenkomst of huisartsconsult. DNA-mutatieanalyse werd verricht op afgenomen mondspoelsels. Met vragenlijsten werden gegevens verzameld van nonresponders en deelnemers. Resultaten. Van de personen die een uitnodiging ontvingen, behoorde 20% tot de doelgroep (paren met kinderwens). De wijze van uitnodigen, door GGD of huisarts, had geen invloed op de deelname. Wel was de respons 2,5 keer zo hoog wanneer mensen werden uitgenodigd om een afspraak te maken bij de huisarts (25%) als bij uitnodiging voor een groepsbijeenkomst (9-12%). In totaal kwamen 580 paren naar de counseling voor de test en van hen gaf 96% (559 paren) toestemming voor de dragerschaptest. De belangrijkste redenen voor paren om niet naar deze counseling te komen, waren gebrek aan tijd (48%; 72/150) en het niet willen weten van de uitslag (28%; 42/150). In totaal was 69% (191/278) van de nietdeelnemers en 89% (962/1085) van de deelnemers voorstander van het routinematig aanbieden van de test aan alle paren met kinderwens. Er werden 18 CF-dragers gevonden; bij hun partners werd het dragerschap niet aangetoond. Acht deelnemers zeiden desgevraagd zich ongerust te maken over hun testresultaat en 7 dragers voelden zich desgevraagd minder gezond. Toch zouden zij, evenals 95% (756/794) van de overige deelnemers, de test opnieuw laten uitvoeren. Conclusies. De meeste paren met kinderwens hadden een positieve houding tegenover het routinematig aanbieden van CF-dragerschapscreening. Screening bleek mogelijk, in termen van zowel praktische haalbaarheid en bereikbaarheid van de doelgroep, als acceptatie van het aanbod en tevredenheid van de doelgroep. het doelmatigst in ons land in vergelijking met andere tijdstippen waarop screening zou kunnen worden aangeboden (bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap) en biedt dragerparen alle beschikbare reproductieve mogelijkheden. 34 Het belangrijkste doel van de hier beschreven studie was het onderzoeken van de wenselijkheid en de haalbaarheid van preconceptionele dragerschapscreening in Nederland door paren met kinderwens daadwerkelijk een CF-dragerschaptest aan te bieden. 618 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(13)

2 methode De screening was gericht op paren met (toekomstige) kinderwens en werd in de periode 1 mei december 2000 aangeboden in het midden-westen van Nederland. Het onderzoek was goedgekeurd door de medischethische commissie van het VU Medisch Centrum, Amsterdam en getoetst door de Commissie Wet bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad. 5 Om de doelgroep te bereiken werden personen in de leeftijd van jaar binnen een bepaalde regio of huisartspraktijk schriftelijk uitgenodigd voor de screening. In een brief en de daarbijbehorende folder werd duidelijk gemaakt dat de screening bedoeld was voor paren met kinderwens. Hun werd de mogelijkheid geboden deel te nemen aan de CF-dragerschaptest na eerst persoonlijk geïnformeerd te zijn over de test. De uitnodiging voor de test werd verstuurd door de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) op basis van gegevens uit de Gemeentelijke Basisadministratie of door de eigen huisarts. Bij het versturen van de uitnodiging door de huisarts werden patiënten met fertiliteitsproblemen en andere, psychosociale problemen door de huisarts geexcludeerd. De persoonlijke informatie (counseling vóór de test) werd gegeven door een van de onderzoekers (L.H.) op een 45 minuten durende groepsbijeenkomst op aangegeven tijden, of door de huisarts tijdens een door het paar zelf afgesproken consult. De op deze wijze ontstane 4 scenario s werden uitgevoerd in 4 verschillende geografische regio s (per regio één scenario). Na de counseling werden mondspoelsels afgenomen bij beide partners. Deelnemers kregen vervolgens een informatiebrochure en een toestemmingsformulier mee naar huis. Nadat van beide partners schriftelijke toestemming was ontvangen, werd DNA-onderzoek gedaan in het mondspoelsel van één partner. De tweede partner werd alleen getest indien bij de eerste partner dragerschap was aangetoond. Vóór en na de counseling en 6 maanden na het verkrijgen van de testuitslag werd door de deelnemers een vragenlijst ingevuld over de impact van deelname aan de screening. 6 Om meer inzicht te krijgen in de reproductieve beslissingen van geïdentificeerde dragerparen, werd voorafgaand aan het verkrijgen van de testuitslag hierover aan de deelnemers een aantal schriftelijke vragen gesteld. Ook werd nagegaan in hoeverre de deelnemers na 6 maanden nog wisten wat hun uitslag was en het bijbehorende restrisico. De sensitiviteit van de dragerschaptest is namelijk niet 100%. Dit betekent dat er bij een negatieve uitslag (geen dragerschap aangetoond) een kleine kans bestaat dat iemand toch drager is. Er blijft dus een klein restrisico op het krijgen van een kind met CF bestaan. Ook een steekproef van niet-deelnemers uit de doelgroep vulde een vragenlijst in. Tevens werden bij de deelnemende huisartsen enquêtes afgenomen. resultaten Opkomst en redenen voor deelname. Van de personen die uitgenodigd waren voor screening, bleek bij een telefonische steekproef onder 545 genodigden 20% tot de doelgroep te behoren (paren met kinderwens). 7 Het percentage van de doelgroep dat deelnam aan de screening varieerde afhankelijk van de wijze waarop de counseling werd gegeven: 25% deelname bij deze counseling via de huisarts versus 9-12% deelname aan een groepsbijeenkomst (tabel 1). De wijze van uitnodigen, via GGD of huisarts, had geen invloed op de deelname. In totaal hadden 580 paren zich aangemeld voor de counseling vóór de test en had 96% (559 paren; 1118 personen) daarvan toestemming gegeven voor het uitvoeren van de test. Redenen die genoemd werden om deel te nemen aan screening waren voorkómen dat het kind CF heeft (65%), de ernst van de ziekte (11%), en om zich te kunnen voorbereiden op de komst van een kind met CF (8%); 5% van de paren was bang om achteraf spijt te krijgen indien men niet zou deelnemen (tabel 2). Niet-deelnemers. Uit een enquête onder een steekproef van 150 niet-deelnemende paren bleken de belangrijkste redenen om niet deel te nemen het niet willen weten van de uitslag (28%) en geen tijd (48%) (zie tabel 2). Wel had bijna driekwart van deze laatste groep (52/72; 72%) positieve verwachtingen van de test. In to- TABEL 1. Aantal jarige personen in Midden-West-Nederland dat werd uitgenodigd voor screening op dragerschap voor cystische fibrose (CF), en de respons daarop, 1997/ 00 scenario aantal personen geschat deelnamepercentage (95%-BI)* uitnodiging counseling uitgenodigd behorend deelnemer; via tijdens tot doelgroep aantal paren GGD groepsbijeenkomst ; (8-10) huisarts groepsbijeenkomst ; (10-14) GGD huisartsconsult ; (22-27) huisarts huisartsconsult ; (19-31) totaal ; 580 *Berekend door het aantal personen dat reageerde op de uitnodiging ( deelnemers ) te delen door het geschatte aantal personen dat behoorde tot de doelgroep. Geschat op 20% van de uitgenodigden. De doelgroep bestond uit personen met een partner en kinderwens. In totaal hadden 228 partners ( ) van 580 paren die reageerden op de uitnodiging geen persoonlijke uitnodiging ontvangen omdat zij buiten de aangeschreven leeftijdsgroep (20-35 jaar) vielen of niet ingeschreven stonden bij Gemeentelijke Basisadministratie of huisarts. Deze partners werden niet meegeteld in de berekening voor het deelnamepercentage. Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(13) 619

3 TABEL 2. Belangrijkste redenen voor deelname (555 deelnemende paren)* en belangrijkste redenen om niet deel te nemen aan de dragerschapscreening (150 niet-deelnemende paren) deelnemers niet-deelnemers redenen voor deelname redenen om niet deel te nemen (aantal paren; %) (aantal paren; %) voorkómen dat het kind CF geen tijd/vergeten (72; 48) heeft (359; 65) wil de uitslag niet weten (42; 28) CF is een ernstige ziekte (62; 11) geen interesse (10; 6) voorbereiden op kind met angst voor de uitslag (7; 5) CF (43; 8) overige redenen (19; 13) bang om achteraf spijt te krijgen (28; 5) helpen wetenschappelijk onderzoek (21; 4) overige redenen (42; 7) *4 deelnemende paren hadden geen reden gegeven. taal vond 69% (191/278) van de niet-deelnemers vergeleken met 89% (962/1085) van de deelnemers dat de test aan alle paren met kinderwens routinematig zou moeten worden aangeboden (tabel 3). Reproductieve intenties. Als beide partners drager zouden zijn, zei 36% (379/1064) dat zij af zouden zien van het krijgen van (meer) kinderen en 87% (925/1064) zou overwegen gebruik te maken van prenatale diagnostiek in geval van zwangerschap (zie tabel 3). Van hen zei 68% (629/925) zwangerschapsafbreking te overwegen bij het diagnosticeren van een aangedaan kind. Ervaringen van deelnemers. Van de 1118 deelnemers reageerden 826 personen (74%) op de enquête 6 maanden na de uitslag. Van hen gaven 154 personen (19%) aan dat zij zich in de periode vóórdat de uitslag bekend was (enigszins) ongerust maakten; tweederde van deze groep was vrouw. In het onderzoek werden 18 dragers gevonden; hun partners waren allen geen drager ( negatief getest ). De vragenlijsten 6 maanden na de uitslag werden ingevuld door 17/18 dragers, 15/18 negatief geteste partners en door 794 (73%) deelnemers met een negatief of geen testresultaat. Dragers rapporteerden geen invloed van de testuitslag op beslissingen rond het krijgen van kinderen. 8 deelnemers, onder wie 4 dragers, vermeldden dat zij zich, 6 maanden na de test, zorgen maakten. Ook gaven zij aan geen spijt te hebben van deelname. Desgevraagd zeiden 7 dragers zich minder gezond te voelen door hun uitslag, van wie 2 zich ook zorgen maakten. Dit deden zij ondanks dat zij bleken te weten dat CF-dragerschap geen invloed heeft op de eigen gezondheid. Ook zouden alle dragers de test wéér doen. Van de overige 794 deelnemers zouden 756 (95%) opnieuw de beslissing tot deelname aan screening genomen hebben en 703 (88%) zouden andere paren aanraden zich ook te laten testen. Alle paren waarbij een van beide partners als drager geïdentificeerd was, wisten hun uitslag (positief of negatief) en het daarbij behorende restrisico op een kind met CF correct te benoemen. Van de 794 deelnemers waarbij geen dragerschap werd aangetoond, wisten 509 (64%) de testuitslag en het restrisico te noemen, terwijl 272 (34%) ten onrechte aangaven dat er na de test geen kans meer was op het krijgen een kind met CF. Ervaringen van de uitvoerders. Gemiddeld duurde een huisartsconsult voor counseling en het afnemen van de test 12 min (uitersten: 5-30) en dit werd door de huisartsen als voldoende beschouwd. De consulterende huisartsen (n = 18) hadden geen negatieve ervaringen gerapporteerd. Elf van hen vonden het geven van de counseling, vooral door de extra werklast, niet behoren tot hun takenpakket. beschouwing Primair voldoet CF-dragerschapscreening aan de criteria voor preconceptionele genetische screening: (a) de ziekte is ernstig, goed gedefinieerd en niet te genezen, (b) er is een screeningtest beschikbaar en (c) deelnemers kunnen een beslissing nemen op basis van de testresultaten. 8 9 Echter, vóórdat een dergelijk screeningsprogramma in ons land geïntroduceerd kan worden, moeten de voor- en de nadelen van screening afgewogen worden en moet de balans doorslaan naar de voordelen. TABEL 3. Verschillende gebruikte enquêtes over wenselijkheid en haalbaarheid van screening op dragerschap voor cystische fibrose, de respons daarop en de belangrijkste bevindingen, Midden-West-Nederland, 1997/ 00 doelgroep aantal personen (%) belangrijkste bevinding benaderd respons deelnemers voorafgaand aan counseling (98) 962 deelnemers (89%) vonden dat de dragerschaptest routinematig moet worden aangeboden aan paren met kinderwens, 85 (8%) twijfelden, 38 (3%) waren tegen en 11 hadden deze vraag niet beantwoord binnen 1 week na de counseling (95) bij een positieve uitslag zouden 379 deelnemers (36%) afzien van kinderen, 925 (87%) zouden prenatale diagnostiek overwegen en 644 (60%) zwangerschapsafbreking 6 maanden na de testuitslag (74) 8 deelnemers antwoordden bevestigend op de vraag of zij zich zorgen maakten over de testuitslag en 7 dragers zeiden ja op de vraag of zij zich minder gezond voelden; toch zouden zij allen zich opnieuw laten testen niet-deelnemers voorafgaand aan counseling (66) 191 niet-deelnemers (69%) vonden dat de dragerschaptest routinematig moet worden aangeboden aan paren met kinderwens, 49 (17%) twijfelden, 38 (14%) waren tegen en 22 hadden deze vraag niet beantwoord 620 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(13)

4 De screeningstudie, zoals hier beschreven, geeft inzicht in een aantal aspecten van de wenselijkheid en de haalbaarheid ervan. Daarbij werd aangetoond dat de doelgroep paren met kinderwens ondanks het ontbreken van een preconceptionele setting, bereikt werd. Tevens werd het aanbod van screening door de doelgroep geaccepteerd en waren deelnemende paren tevreden. In de screeningstudie werden geen dragerparen gevonden. Dit is niet onverwacht, gezien de relatief kleine aantallen. Het vinden van dragerparen was ook niet het doel van dit onderzoek. Hoewel het moeilijk te voorspellen is wat paren in de toekomst zullen doen, suggereren de resultaten dat, wanneer beide partners drager zijn voor CF, zij gebruik zullen maken van de mogelijke reproductieve opties. Bij een testsensitiviteit van 98% is het restrisico op het krijgen van een kind met CF voor paren waarbij bij één partner het dragerschap is aangetoond en bij de andere partner niet (zogenaamde positief-negatief-paren) 1 op Hoewel de testsensitiviteit geen barrière meer lijkt te zijn voor de invoering van screening, zijn er twee bijkomende punten van discussie. Het ene punt betreft het feit dat bepaalde mutaties bij autochtone Nederlanders vaker vóórkomen dan bij sommige migrantenpopulaties, waardoor de sensitiviteit van de test bij deze laatste lager uitvalt. Daarnaast zijn er CFTR-mutaties die niet leiden tot klinische symptomen van CF, zoals luchtwegen pancreasproblemen, maar wel tot congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens. 10 Daardoor zou gescreend kunnen worden op mannelijke infertiliteit en wordt een ander doel bereikt dan waarvoor de screening bedoeld is. Bij de samenstelling van een mutatiepanel voor screening zal rekening gehouden moeten worden met de hierboven beschreven punten. Een van de potentiële nadelen van screening is de psychologische impact van een positief testresultaat, zoals een afgenomen zelfbeeld of ongerustheid. 11 Inderdaad gaven enkele dragers desgevraagd aan zich zorgen te maken over hun uitslag en sommigen zeiden zelfs zich minder gezond te voelen. De reacties van deze dragers bestonden echter uit antwoorden op een aantal gesloten vragen uit een vragenlijst. Daarmee is niet duidelijk wat het dragerschap precies voor hen betekende en welke invloed deze had op hun welbevinden en (toekomstig) gedrag. Het feit dat alle dragers wisten dat dragerschap geen gevolgen voor de eigen gezondheid heeft, tevreden waren over de screening en zich opnieuw zouden laten testen, suggereert dat de betekenis van deze negatieve reacties niet overtrokken moet worden. De mogelijke voordelen van screening zijn te groot om te negeren en daarom zal serieus aandacht geschonken moeten worden aan de mogelijkheden en barrières voor de implementatie van een dergelijk screeningsprogramma. Op dit moment wordt aan het VU Medisch Centrum gewerkt aan de afronding van een implementatiestudie, waarbij onder andere gekeken is naar de kosten en mogelijke uitvoerders (huisarts, GGD, nieuw op te richten preconceptioneel centrum) van de screening. 12 Uitgaande van paren met kinderwens in Nederland per jaar, en 7500 huisartsen, zullen afhankelijk van het opkomstpercentage (10-50%), praktijksamenstelling en praktijkgrootte per jaar 3 tot 15 paren de huisarts voor counseling voor de test bezoeken. De aantallen zullen na enige jaren afnemen doordat paren die binnen eenzelfde relatie meerdere kinderen krijgen slechts één keer getest hoeven te worden. Ook GGDmedewerkers zouden deze counseling uit kunnen voeren. Nadelen van de GGD en zijn dat zij niet voor iedereen even goed bereikbaar zijn en dat de drempel voor mensen om naar de GGD te gaan hoger zou kunnen liggen omdat zij daar met een hen onbekend persoon te maken krijgen. Het is ook mogelijk om meerdere paren gelijktijdig over de screening te informeren, hoewel uit het onderzoek blijkt dat de opkomst lager is indien de counseling vóór de test via een groepsbijeenkomst wordt gegeven. In 2002 is er een workshop gehouden over de mogelijkheden voor de implementatie van screening, waarvoor deelnemers uit diverse belanghebbende organisaties uitgenodigd waren. Uit deze workshop kwam naar voren dat de discussie over de morele aanvaardbaarheid en wenselijkheid van de screening nog niet is afgerond. De helft van de deelnemers had echter wel een positief eindoordeel over de screening, waarbij de meerderheid er de voorkeur aan gaf breed preconceptioneel te informeren en de informatie niet te beperken tot CF. In navolging van de workshop in 2002 is in het najaar van 2003 een workshop georganiseerd om de argumenten vóór en tegen preconceptionele CF-dragerschapscreening in kaart te brengen. Het verslag van deze tweede workshop wordt op dit moment uitgewerkt. De resultaten van deze studies en workshops vormen een belangrijke bijdrage aan de bepaling of screening op dragerschap voor CF in Nederland wenselijk is. Tevens kunnen de resultaten gebruikt worden voor de opzet en de evaluatie van andere toekomstige genetische screeningsprogramma s. Dit onderzoek was niet mogelijk zonder de GGD Amstellandde Meerlanden en de deelnemende huisartsen. L.van Kempen, analist, heeft de DNA-mutatieanalysen uitgevoerd onder leiding van dr.g.pals en dr.j.j.p.gille, moleculair genetici, Laboratorium voor DNA- en Eiwitdiagnostiek, VU Medisch Centrum, Amsterdam. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Zorg- Onderzoek Nederland, projectnummers en abstract Desirability and feasibility of preconception cystic fibrosis carrier screening Objective. To investigate the desirability and feasibility of preconception cystic fibrosis (CF) carrier screening. Design. Descriptive. Method. During the period , individuals at the age of years in the Midwest of the Netherlands were invited by mail, by either the Municipal Health Service (MHS) or their general practitioner (GP), to participate in CF-carrier screening together with their partner. Pre-test counselling was provided during a group educational session or by a GP. Mouthwashes were taken for DNA-mutation analyses. Data on non- Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(13) 621

5 respondents and participants were gathered using questionnaires. Results. Of 38,114 individuals who received an invitation, 20% had a partner with whom they were planning children. The participation was not affected by whether the letter of invitation was sent by the MHS or the GP. However, the response rate was about 2.5 times as high when the letter invited couples to make an appointment with a GP (25%) than when it invited them to attend a group educational session (9-12%). A total of 580 couples came in for pre-test counselling and 96% of them (559 couples) consented to have the test after counselling. The main reasons given by couples for not attending the pre-test counselling were lack of time to attend (48%; 72/150) and don t want to know the test-results (28%; 42/150). A total of 69% (191/278) of non-respondents and 89% (962/1085) of participants believed that CF-carrier screening should be offered routinely to all couples planning a pregnancy. Eighteen carriers were found; their partners all tested negative. When asked, eight participants were worried about their results and seven carriers felt less healthy. Nevertheless, all of these, and 95% (756/794) of the other participants, would make the same decision to be tested again. Conclusions. These results suggest a positive attitude towards offering population-based CF-carrier screening among most couples planning to have children. Preconception carrier screening appeared possible, both in terms of practical feasibility and target-group accessibility and with regard to the acceptance of the offer and participants satisfaction. literatuur 1 Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, Markiewicz D, Cox TK, Chakravarti A, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science 1989;245: Rosenstein BJ, Zeitlin PL. Cystic fibrosis. Lancet 1998;351: Kooij L. Screening op gendragerschap van cystische fibrose: vooren nadelen van verschillende scenario s. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: Laar J van der, Kate LP ten. Preconceptionele screening op dragerschap voor cystic fibrose; toetsing aan de Gezondheidsraad-criteria voor genetische screening. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Gezondheidsraad. Commissie Wet bevolkingsonderzoek. Proeve van toepassing Wet bevolkingsonderzoek: cystische fibrose. Publicatienr 1996/20. Den Haag: Gezondheidsraad; Henneman L, Bramsen I, Ploeg HM van der, Kate LP ten. Preconception cystic fibrosis carrier couple screening: impact, understanding and satisfaction. Genet Test 2002;6: Henneman L, Bramsen I, Kempen L van, Acker MB van, Pals G, Horst HE van der, et al. Offering preconceptional cystic fibrosis carrier couple screening in the absence of established preconceptional care services. Community Genet 2003;6: Gezondheidsraad. Commissie Genetische Screening. Genetische screening. Publicatienr 1994/22E. Den Haag: Gezondheidsraad; Henneman L, Poppelaars FAM, Kate LP ten. Evaluation of cystic fibrosis carrier screening programs according to genetic screening criteria. Genet Med 2002;4: Kiesewetter S, Macek jr M, Davis C, Curristin SM, Chu CS, Graham C, et al. A mutation in CFTR produces different phenotypes depending on chromosomal background. Nat Genet 1993;5: Axworthy D, Brock DJ, Bobrow M, Marteau TM. Psychological impact of population-based carrier testing for cystic fibrosis: 3-year follow-up. UK Cystic Fibrosis Follow-Up Study Group. Lancet 1996;347: Poppelaars FAM, Adèr HJ, Cornel MC, Henneman L, Hermens RPMG, Wal G van der, et al. Attitudes of potential providers towards preconceptional cystic fibrosis carrier screening. J Genet Counsel 2004;13: Aanvaard op 5 november 2003 Casuïstische mededelingen Sluiting van een ventrikelseptumdefect bij een 4-jarige jongen tijdens percutane hartkatheterisatie f.e.a.udink ten cate, j.a.e.kammeraad, m.witsenburg en n.sreeram Het ventrikelseptumdefect (VSD) is de meest voorkomende aangeboren hartafwijking op de kinderleeftijd en komt voor bij 1,5-3,5 per 1000 levendgeborenen. 1 2 Omdat ongeveer 20% van alle congenitale hartafwijkingen een VSD is, ziet een kindercardioloog frequent een nieuwe patiënt met deze aandoening. De klinische verschijnselen van een patiënt met een VSD variëren van Universitair Medisch Centrum Utrecht, Kinderhartcentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht. Hr.dr.F.E.A.Udink ten Cate (thans: assistent-geneeskundige, St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Postbus , 5000 LC Tilburg) en mw.j.a.e.kammeraad (thans: assistent-geneeskundige, Stichting Deventer Ziekenhuizen, afd. Kindergeneeskunde, Deventer), co-assistenten; hr.dr.m.witsenburg en hr.prof.dr.n.sreeram, kinderartsen-cardiologen. Correspondentieadres: hr.dr.f.e.a.udink ten Cate (f.udink@elisabeth.nl). samenvatting Een 4-jarige jongen, die vanaf zijn geboorte bekend was wegens een musculeus ventrikelseptumdefect (VSD), had een beperkte inspanningstolerantie en geringe cardiomegalie. Via percutane hartkatheterisatie werd het matig grote defect gesloten met een parapluprothese. Hierna waren zijn klachten verdwenen en normaliseerden de afmetingen van de linker harthelft. Een VSD komt voor bij 1,5-3,5 per 1000 levendgeborenen. Om te voorkomen dat symptomatische patiënten met een middelgroot of groot VSD gefixeerde pulmonale weerstandshypertensie, ventriculaire disfunctie of endocarditis krijgen, is chirurgische sluiting van het defect aangewezen. Afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van het VSD kan gekozen worden voor sluiting met een parapluprothese. De eerste resultaten daarvan bij kinderen zijn veelbelovend. De veiligheid en effectiviteit op lange termijn zijn nog onbekend. 622 Ned Tijdschr Geneeskd maart;148(13)