Zorgovereenkomst verbandmiddelen, voorzetkamers, oogpleisters/bandagelenzen en toebehoren bij zwachtelen 2013

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst verbandmiddelen, voorzetkamers, oogpleisters/bandagelenzen en toebehoren bij zwachtelen 2013 De ondergetekenden: De Zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar NV IZZ Zorgverzekeraar NV IZA Zorgverzekeraar NV NV Zorgverzekeraar UMC Zorgverzekeraar Cares Gouda NV N.V. Univé Zorg Zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als de Zorgverzekeraar ; en De Zorgaanbieder: Naam Adres Postcode/Plaats KvK.nr. AGB code Bankrekeningnummer : <Naam> : <postadres>,nr> : <postcode> <plaats> : <KvK.nr.> : <AGB> : <bankrekeningnummer> Verder aangeduid als de Zorgaanbieder Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze Zorgovereenkomst, bestaande uit: Zorgovereenkomst Verbandmiddelen 2013 Bijlage 1: Tarieven De Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ versie 2013 Artikel 1 Prestatie De Zorgaanbieder verstrekt verbandmiddelen, voorzetkamers, oogpleisters/bandagelenzen en toebehoren bij zwachtelen aan verzekerden van de Zorgverzekeraar conform de bepalingen van artikel 3. Artikel 2 Prestaties die geen onderdeel uitmaken van deze Zorgovereenkomst 1. Verbandmiddelen, voorzetkamers, oogpleisters/bandagelenzen en toebehoren bij zwachtelen die worden verstrekt aan een verzekerde die verblijft in een AWBZ instelling en daar tevens behandeling ontvangt worden verstrekt ten laste van het budget van de instelling en maken geen onderdeel uit van de zorg als omschreven in artikel 1(zie artikel 15 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ).

2 2. Verbandmiddelen, voorzetkamers, oogpleisters/bandagelenzen en toebehoren bij zwachtelen die worden verstrekt tijdens opname of poliklinische behandeling in een instelling die medisch-specialistische zorg levert, worden verstrekt voor rekening van de instelling en maken geen onderdeel uit van de zorg als omschreven in artikel 1(zie Standpunt CVZ afbakening hulpmiddelenzorg en medisch specialistische zorg, 2009, Publicatienummer 280). 3. Compressiebox en verbandwisselsets zijn geen adequate doelmatige zorg en behoren daarom niet tot de verzekerde zorg op grond van de verzekeringsvoorwaarden. 4. Artikelen waarbij in de G-Standaard wordt vermeld dat het niet wordt vergoed, worden door de Zorgverzekeraar niet vergoed. De Zorgverzekeraar kan daarnaast zelf artikelen als niet vergoedbaar aanmerken. 5. Kousen met een drukklasse 2 of hoger en middelen voor negatieve druktherapie is zorg waar een verzekerde aanspraak op kan maken op grond van zijn zorgverzekering, dit maakt echter geen onderdeel uit van de prestatie als omschreven in artikel 1 van deze Zorgovereenkomst. Artikel 3 Voorwaarden verstrekking 1. Voorwaarden voor verstrekking van de prestatie als omschreven in artikel 1 is dat de verzekerde beschikt over een voorschrift van een arts. 2. Voorwaarden voor de verstrekking van verbandmiddelen als bedoeld in artikel 1 van de Zorgovereenkomst is dat de verzekerde: is aangewezen op gebruik van de verbandmiddelen in verband met een ernstige aandoening; en langdurig op de medische behandeling met deze verbandmiddelen is aangewezen. De Zorgaanbieder controleert voorafgaand aan de verstrekking of aan deze voorwaarden is voldaan. 3. Voorwaarden voor de verstrekking van voorzetkamers, oogpleisters/bandagelenzen en toebehoren bij zwachtelen als bedoeld in artikel 1 van de Zorgovereenkomst zijn: Oogpleisters: de pleisters zijn voorgeschreven bij de behandeling van een amblyoop oog. Bandagelenzen: bandagelens mag geen visuscorrigerende werking hebben. Voorzetkamer: de verzekerde heeft recht op verstrekking van de voorzetkamer mits de verzekerde aanspraak heeft op de te vernevelen medicatie conform de verzekeringsvoorwaarden. Toebehoren bij zwachtelen: komt voor vergoeding in aanmerking in combinatie met wondbehandeling of als voorbereiding op Therapeutische elastische kousen (TEK) bij functieverlies van aderen of lymfevaten. De te leveren hulpmiddelen bij deze indicatie zijn: zwachtels, polstermateriaal, buisverband en bevestigingsmateriaal. Indien geen sprake is van wondbehandeling of voorbereiding op TEK zijn de toebehoren bij zwachtelen zelfzorgmiddelen. 4. Een voorschrijvend arts bepaalt de functionele specificaties van het hulpmiddel of verbandmiddelen. De Zorgaanbieder levert hulpmiddelen of verbandmiddelen die voldoen aan deze functionele specificaties. 5. De Zorgaanbieder toont het voorschrift van de arts op verzoek van de Zorgverzekeraar. Het voorschrift van de arts blijft echter eigendom van de verzekerde. 6 De verzekerde kan het voorschrift van de arts bij de Zorgaanbieder terugvragen en verbruiksartikelen bij een andere (gecontracteerde) Zorgaanbieder betrekken. 7 De Zorgaanbieder die beschikt over het voorschrift en de betreffende hulpmiddelen en verbandmiddelen levert, mag de kosten voor levering daarvan declareren bij de Zorgverzekeraar

3 8. De Zorgaanbieder stemt de hoeveelheid af te leveren hulpmiddelen en/of verbandmiddelen af op de zorgvraag van de verzekerde en gebaseerd op het voorschrift van de arts. De Zorgaanbieder kiest voor de meest doelmatige verpakking. De Zorgaanbieder levert niet meer af dan benodigd is tot aan de eerstvolgende controleafspraak bij de arts. 9. De Zorgaanbieder beschikt over de geschikte merken en typen hulpmiddelen en verbandmiddelen en heeft kennis hierover. Artikel 4 Kwaliteitseisen Zorgaanbieder 1. De Zorgaanbieder is in staat om de functionele specificaties van het voorschrift van de behandelde arts te vertalen in een adequate en doelmatige verstrekking van hulpmiddelen en verbandmiddelen. Artikel 5 Zorgplan 1. De Zorgaanbieder houdt een dossier bij en maakt de kwaliteit van zorgverlening transparant door middel van het zorgplan dat hiervan onderdeel uitmaakt. 2. De Zorgaanbieder onderbouwt de keuze voor merk en type verbandmiddel en/of hulpmiddel en legt dit vast in het zorgplan. 3. De Zorgaanbieder kan casuïstiek voorleggen aan de Zorgverzekeraar. Het zorgplan kan samen met het onderbouwde voorstel van de Zorgaanbieder worden verzonden naar: medischadvieshulpmiddelen@vgz.nl. 4. Het zorgplan dient in ieder geval de volgende elementen te beschrijven: a) Rechtmatigheid: de Zorgaanbieder geeft aan hoe de aanspraak op het geleverde verbandmiddel gecontroleerd is en beschrijft de intake. b) Doelmatig: de Zorgaanbieder geeft aan hoe de hoeveelheid te leveren verbandmiddelen is afgestemd op de verbandwisselfrequenties en de periode tot de eerstvolgende behandeling en beargumenteert de meest doelmatige (verpakking) van verbandmiddelen. c) Adequate zorg: de Zorgaanbieder legt in het zorgplan vast welke functionele eisen de voorschrijver aan het verbandmiddel heeft gesteld en welke merk en type verbandmiddel de Zorgaanbieder na elke behandeling als adequate zorg heeft verstrekt. d) Monitoring: de Zorgaanbieder legt in het zorgplan vast welk merk en type materialen zijn meegegeven en evalueert of de materialen voldoen aan adequate zorg voor de betreffende verzekerde. Artikel 6 Controle In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot controle die in de Algemene Voorwaarden zorginkoop VGZ 2013 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen. 1. Bij controle dient het voorschrift van de arts en het zorgplan binnen 3 weken te worden aangeleverd aan de Zorgverzekeraar. 2. Indien bij controle het voorschrift van de arts dan wel het zorgplan niet wordt aangeleverd, kunnen de kosten van de gedeclareerde materialen worden teruggevorderd bij de Zorgaanbieder. 3. Indien uit controle volgt dat de Zorgaanbieder geen recht heeft op betaling van de kosten van de geleverde verbandmiddelen en hulpmiddelen, dan dient de Zorgaanbieder de betaalde kosten aan de Zorgverzekeraar terug te betalen. De kosten van de verstrekte verbandmiddelen en hulpmiddelen kunnen vervolgens niet door de Zorgaanbieder in rekening worden gebracht bij de verzekerde. Het behoort tot de deskundigheid van de Zorgaanbieder om de wettelijke en contractuele

4 bepalingen toe te passen en de verzekerde correct voor te lichten over niet vergoedbare kosten van verbandmiddelen. Artikel 7 Tarieven 1. De Zorgaanbieder brengt voor de geleverde verbandmiddelen/hulpmiddelen de tarieven in rekening zoals vermeld in bijlage De Zorgaanbieder mag geen bijbetaling vragen aan de verzekerde. Artikel 8 Declaraties In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot declareren die in de Algemene Voorwaarden zorginkoop VGZ 2013 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen. 1. Als de Zorgaanbieder de declaratie binnen de eerste vier dagen van de kalendermaand bij de Zorgverzekeraar indient, zal de Zorgverzekeraar uiterlijk de twintigste dag van die kalendermaand de declaratie aan de Zorgaanbieder betalen. Deze termijn geldt alleen indien de declaratie de geautomatiseerde beoordeling goed doorloopt. Is dit niet het geval dan informeert de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hierover via retourinformatie. Declaraties ingediend na de eerste vier dagen van de maand worden door de Zorgverzekeraar betaald binnen 30 dagen dat de declaraties zijn ingediend. 2. De Zorgverzekeraar verplicht de Zorgaanbieder declaraties van deze Zorgovereenkomst gescheiden van declaraties farmacie maandelijks in te dienen. 3. Indien een verzekerde op grond van zijn restitutiepolis gebruik wenst te maken van de mogelijkheid om zelf de declaratie van de Zorgaanbieder te ontvangen, zal de Zorgaanbieder op verzoek van de verzekerde hieraan zijn medewerking verlenen. Artikel 9 Informatieverstrekking aan verzekerden 1. De Zorgaanbieder informeert de verzekerde vooraf of de kosten van de voorgeschreven verbandmiddelen en/of hulpmiddelen voor eigen rekening komen of niet. Artikel 10 Tussentijdse beëindiging Zorgovereenkomst In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot tussentijdse beëindiging van de Zorgovereenkomst die in de Algemene Voorwaarden zorginkoop VGZ 2013 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen. De Zorgverzekeraar kan deze Zorgovereenkomst tussentijds en met onmiddellijke ingang opzeggen indien: Sprake is van handelen in strijd met artikel 7 lid 2. Indien op grond van Artikel 6 lid 3 de Zorgaanbieder de terug te betalen kosten in rekening brengt bij de verzekerde.

5 Artikel 11 Duur van de Zorgovereenkomst Deze Zorgovereenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2013 en is aangegaan voor een bepaalde termijn, te weten tot en met 31 december 2013 en wordt daarna telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van één jaar, tenzij de Zorgovereenkomst door één der partijen schriftelijk wordt opgezegd, waarbij een opzeggingstermijn van 3 maanden voor het einde van de contractsperiode in acht wordt genomen. Opgemaakt in tweevoud te Eindhoven d.d. <<datum>> De Zorgverzekeraar, De Zorgaanbieder naam Directeur Zorginkoop en contractmanagement naam : Functie:

6 Bijlage I: Tarieven Tarief Oogpleister bij amblyoop oog Productgroep memocode DI, Thesaurus itemcode 25, Gezichtshulpmiddelen (oogpleisters). Tarief voorzetkamer Productgroep memocode DI, Thesaurus itemcode 26, Uitwendig hulpmiddel voor het ademhalingsstelsel. Tarief Toebehoren voor zwachtelen Van 1 januari 2013 tot 1 maart 2013 is de vergoeding Vanaf 1 maart 2013 geldt onderstaande maximum tarief voor toebehoren voor zwachtelen vermeerderd met de btw. Deze materialen komen voor vergoeding in aanmerking in combinatie met wondbehandeling of bij functieverlies van aderen of lymfevaten. Indien geen sprake is van wondbehandeling of compressietherapie bij functieverlies van aderen of lymfevaten zijn de toebehoren bij zwachtelen zelfzorgmiddelen. Toebehoren voor zwachtelen per extremiteit Zwachtel (maximaal 4 stuks per aflevering) Polstermateriaal (maximaal 1 stuks per aflevering) Buisverband (maximaal 1 stuk per aflevering) Hechtpleister (maximaal 1 stuk per aflevering) Maximum tarief excl. btw per stuk Tarief Verbandmiddelen Van 1 januari 2013 tot 1 maart 2013 is de vergoeding Vanaf 1 maart 2013 geldt: Vaste tarieven voor de verbandmiddelen die onder Maximum tarief Specifieke categorieën zijn benoemd. Voor de overige verbandmiddelen die niet tot de Specifieke categorieën behoren, geldt... Van verbandmiddelen die op 1 maart 2013 nog niet in de G-Standaard zijn opgenomen, stelt de Zorgverzekeraar de prijzen vast.

7 Maximum Tarief Specifieke categorieën De Zorgaanbieder kan de onderstaande categorieën producten met vastgestelde prijzen verstrekken en declareren. Voor een aantal specifieke categorieën geldt een maximale afleverhoeveelheid per aflevering. Gazen en kompressen Maximaal 100 stuks per aflevering Afmeting 5x5 tot 7,5 cm Afmeting 7,5x7,5 tot 10 cm Afmeting 10x10 cm maximum prijs excl. btw Bij gazen en kompressen met grotere afmetingen dan 10x10 cm geldt een maximale levering van 15 stuks per aflevering. Alginaten Afmeting 5x5 tot 10 cm Afmeting 10 x10 tot 20 cm Afmeting 10 cm x 20 cm en meer maximum prijs excl. btw Koolstof Alginaten Maximale 10 stuks per aflevering Afmeting 10 cm x 10 cm Afmeting 8 cm x 15 cm Afmeting 15 cm x 20 cm maximum prijs excl. btw Schuimverband* maximum prijs excl. btw per stuk Afmeting 7,5 x 7,5 cm Afmeting 8 tot en met 10 cm x 12 cm Afmeting 12 tot en met 15 x 15 cm *Schuimverbanden met of zonder kleefrand/border. En schuimverbanden met of zonder siliconen. De maximale afleverhoeveelheid per aflevering voor siliconen schuimverbanden is 5 stuks. Deze hoeveelheid is in de regel toereikend voor een periode van 3 tot 5 weken. Wondfolie (max 10 stuks per aflevering) Buisverband (max 1 stuk per aflevering) Koolstofkompres Afmeting 10 cm of minder Meer dan 10 cm 7,5 cm tot en met 12 cm alle lengtes 10 cm x 10 cm 10 cm x 20 cm Maximum prijs per stuk exclusief btw