Antisociale persoonlijkheidsstoornis: Effectieve cognitief gedragstherapeutische interventiemethoden

Transcriptie

1 Antisociale persoonlijkheidsstoornis: Effectieve cognitief gedragstherapeutische interventiemethoden De antisociale persoonlijkheidsstoornis is een stoornis waarbij impulsief en agressief gedrag centraal staat. Het kan een zeer verstorend effect op de omgeving hebben, terwijl het individu met de stoornis dit niet inziet. Door de maatschappelijke overlast vormen ze een probleem voor de samenleving. Volgens de frustratie-agressie theorie van Dollard et al. (1939) en de cognitieve theorie van Beck, Freeman en Davis (2004) speelt een cognitieve component een rol in de interpretatie van een situatie, waarbij individuen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis sommige situaties eerder als bedreigend of negatief beoordelen en daar ook naar handelen. Deze cognitieve component is een aanknopingspunt voor behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. In dit artikel wordt de effectiviteit van de verschillende cognitief therapeutische interventies besproken die momenteel worden gebruikt voor interventie bij personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Uit de resultaten van de verschillende onderzoeken is gebleken dat er nauwelijks iets bekend is over de effectiviteit van de interventies en dat nader onderzoek hiernaar hoog nodig is. Universiteit van Amsterdam Afdeling Klinische Psychologie Bachelorthese Marieke van Vuure Studentnummer Aantal woorden: 5200 Juni 2008

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk Pagina 1. Inleiding 3 2. Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen Het cognitieve aspect De lay-out van de therapie Cognitieve gedragstherapie bij een Antisociale persoonlijkheidsstoornis Cognitieve gedragstherapie Schema-focused cognitive therapy (SFCT) Agression Replacement Training (ART) Stress inoculatie training (SIT) Dialectische gedragstherapie (DGT) Effectiviteit van cognitief-gedragstherapeutische interventies Conclusie Literatuurlijst

3 Inleiding Aso ci aal (bn) 1. zonder sociaal besef aso, onaangepast, onmaatschappelijk (uit Woordenboek voor de Nederlandse taal, Van Dale) Het woord antisociaal wordt in het dagelijks gebruik van de Nederlandse taal gebruikt om mensen te benoemen die zich niet volgens de algemeen geldende maatschappelijke normen en waarden gedragen. Dit gedrag stoort anderen omdat de aso zich niet aangepast gedraagt, de bestaande regels aan zijn laars lapt en daarbij mogelijk andere mensen schaadt. Dit onaangepaste gedrag is ook in de wereld van de psychologie en psychiatrie niet onopgemerkt gebleven. In 1980 is in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III (DSM-III) (American Psychiatric Association, 1980) het begrip antisociale persoonlijkheidsstoornis geïntroduceerd. De antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) behoort samen met de borderline persoonlijkheidsstoornis, de narcistische persoonlijkheidsstoornis en de theatrale persoonlijkheidsstoornis tot het B-cluster. Centraal kenmerk van deze stoornissen is de instabiliteit van voelen, denken en gedrag. Dit kan leiden tot impulsiviteit, instabiele relaties met anderen en het nastreven van korte termijn behoeftebevrediging. Bij de cluster B persoonlijkheidsstoornissen is er vaak sprake van een verstorend effect op de sociale omgeving, waarbij er sprake is van externaliserend gedrag, van weinig zelfreflectie en van weinig lijdensdruk. Uit onderzoek van Moran (1999) is gebleken dat ASP grote consequenties kan hebben voor de maatschappij: ASP kan volgens deze onderzoeker onder andere worden geassocieerd met druggebruik, gewelddadig crimineel gedrag, werkeloosheid en geweld binnen de familie. De gevolgen voor de personen die in de buurt leven van een persoon met een antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn dus aanzienlijk, terwijl de persoon zelf niet snel hulp zal zoeken. De prevalentie van ASP is in westerse landen ongeveer twee procent van de algemene bevolking (Moran, 1999; In de klinische setting komt de antisociale persoonlijkheidsstoornis relatief gezien vaker voor. Zo is uit onderzoek van Moran (1999) gebleken dat de prevalentie onder mannelijke gedetineerden 40 tot 60 procent is en dat de stoornis vaker voorkomt bij mannen tussen 25 en 44 jaar oud. Uit onderzoek bij verschillende forensisch (psychiatrische) instellingen in Nederland is gebleken dat de prevalentie onder mannelijke gedetineerden ongeveer 60 procent is en onder terbeschikkinggestelden 50 procent ( Onder mannen komt de antisociale persoonlijkheidsstoornis zes tot acht keer zo vaak voor als onder vrouwen (Moran, 1999). De antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt volgens de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) gekenmerkt door een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen, dat sinds het vijftiende jaar aanwezig is, zoals blijkt uit ten minste drie van de volgende kenmerken: - 3 -

4 o Niet in staat zijn zich te conformeren aan de maatschappelijke norm dat men zich aan de wet moet houden, zoals blijkt uit het bij herhaling tot handelingen komen die een reden voor arrestatie kunnen zijn; o Oneerlijkheid, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van valse namen of anderen bezwendelen ten behoeve van eigen voordeel of plezier; o Impulsiviteit of onvermogen vooruit te plannen ; o Prikkelbaarheid en agressiviteit zoals blijkt uit het herhaaldelijk komen tot vechtpartijen of geweldpleging; o Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen; o Constante onverantwoordelijkheid zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen; o Ontbreken van spijtgevoelens, zoals blijk uit ongevoeligheid voor of het rationaliseren van het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben. Een volgend criterium voor het stellen van de diagnose is dat de leeftijd ten minste achttien jaar is en dat er aanwijzigen zijn voor een gedragsstoornis beginnend voor het vijftiende jaar. Ten slotte komt het antisociale gedrag niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie of manische episodes. De antisociale persoonlijkheidsstoornis vertoont overeenkomsten met de diagnose psychopathie; psychopathie kan worden beschouwd als een ernstigere vorm van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De overeenkomsten liggen met name op het vlak van de antisociale levensstijl. In dit document zal alleen worden gekeken naar de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Bij mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is er veelal sprake van comorbiditeit. Deze comorbiditeit betreft meestal een verslavingsstoornis of een andere persoonlijkheidsstoornis, met name stoornissen uit dezelfde B-cluster. Uit gegevens van onderzoek van Kessler et al. (1996, aangehaald in Moran, 1999) is gebleken dat tachtig procent van de individuen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis een levenslange verslaving hebben, waarvan afhankelijkheid van opiaten het grootste aandeel vormt. Echter, tussen de uitkomsten van verschillende onderzoeken naar comorbiditeit tussen een antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslaving, bestaan grote verschillen. Deze verschillen kunnen volgens Moran (1999) worden verklaard door de gebruikte diagnostische criteria en meetinstrumenten. De comorbiditeit met andere persoonlijkheidsstoornissen komt deels doordat de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen definieert aan de hand van deels overlappende criteria. Uit de criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis zoals vastgesteld in de DSM-IV- TR (American Psychiatric Association, 2000) blijkt dat er bij mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis veelal sprake is van normafwijkend gedrag, waardoor zij in aanraking komen met politie en justitie. Dit gedrag is, zoals blijkt uit het criterium Prikkelbaarheid en agressiviteit zoals blijkt uit het herhaaldelijk komen tot vechtpartijen of geweldpleging, veelal agressief getint. Waarom vertonen mensen, los van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, in bepaalde situaties agressief gedrag? Volgens de frustratie-agressie theorie van Dollard, Doob, Miller, Mowrer en Sears (1939) - 4 -

5 hebben mensen een aangeboren neiging agressief te reageren wanneer zij frustratie ervaren die ontstaat wanneer iets het bereiken van een bepaald doel in de weg staat. Hierbij spelen twee verschillende variabelen een rol: situationele variabelen (bijvoorbeeld fysieke blokkering van het te willen bereiken doel) en cognitieve variabelen (bijvoorbeeld de interpretatie van een gebeurtenis als frustrerend). Ook Beck, Freeman en Davis (2004) stellen dat een cognitieve component er in bepaalde situaties voor zorgt dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis maladaptieve gevoelens en gedrag vertonen. Deze cognitieve component, schema s genaamd, zorgen ervoor dat het individu met een persoonlijkheidsstoornis sommige situaties eerder als bedreigend of negatief beoordelen en daar ook naar handelen. Deze cognitieve component in het maladaptieve gedrag is een aanknopingspunt voor behandeling van agressief gedrag zoals dat veelal bij individuen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis voorkomt. Gezien het grote aantal personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis in forensische behandelcentra, zou men verwachten dat er inmiddels vormen van interventie zijn ontwikkeld die een positief behandelresultaat hebben op de antisociale persoonlijkheidsstoornis. In dit document zullen de verschillende cognitief gedragstherapeutische behandelvormen die momenteel worden aangewend voor interventie bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis in kaart worden gebracht. Tevens zal worden gekeken naar de effectiviteit van deze interventiemethoden. De centrale vraag waar het in document om draait is de vraag wat de meest effectieve cognitief gedragstherapeutische interventiemethode is bij personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Om deze vraag te beantwoorden zal eerst het cognitieve aspect van cognitieve gedragstherapie bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis worden uitgelegd. Hierna volgt een uitleg over hoe deze therapievorm er in een standaardmodel in de praktijk uitziet. Daarna volgt een paragraaf over verschillende methoden van behandeling. In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de verschillende therapievormen die momenteel worden gebruikt bij het behandelen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en wordt gekeken wat de meest effectieve behandelvorm voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis is. Ten slotte zal in de laatste paragraaf een overkoepelende conclusie worden geformuleerd. 2 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen zijn lange tijd als nauwelijks behandelbaar beschouwd. Echter, sinds de jaren negentig van de vorige eeuw is de ontwikkeling van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in een versnelling geraakt, waarbij de cognitief-gedragstherapeutische stroming een dominante positie ging innemen (Sprey, 2002). Deze ontwikkeling kwam op gang nadat Aaron Beck in 1990 zijn boek Cognitive therapy with personality disorders had gepubliceerd. Empirisch onderzoek dat daarna in grote getale werd gedaan naar de effectiviteit van deze interventiemethode bij persoonlijkheidsstoornissen ondersteunde de ideeën van Beck dat deze vorm van therapie effectief was - 5 -

6 bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Cognitieve gedragstherapie werd dan ook zowel in de Verenigde Staten als Europa de aanbevolen vorm van interventie bij persoonlijkheidsstoornissen. Een belangrijk uitgangspunt voor de cognitieve therapie is dat de belangrijkste bron voor maladaptief gedrag en affect niet zozeer ligt in de motivationele en respons- aspecten van het gedrag, maar in de onjuiste attributies die mensen er op na houden (Beck, Freeman en Davis, 2004). Anders gezegd: het is de subjectieve perceptie van een situatie op grond waarvan men reageert. Deze subjectieve percepties komen voort uit zogenaamde schema s, waarnaar in de inleiding al even kort is gerefereerd. Om een helder beeld te krijgen van wat schema s zijn en hoe dit in verband staat met de subjectieve beleving van situaties, zal nu eerst worden uitgelegd wat schema s zijn. 2.1 Het cognitieve aspect Cognitieve theorieën van psychopathologie gaan ervan uit dat specifieke vormen van informatieverwerking een causale rol spelen in het ontstaan en voortduren van een psychische stoornis. Volgens de cognitieve theorie van persoonlijkheidsstoornissen is de informatieverwerking vertekend door selectieve processen in aandacht, interpretatie en geheugen (Beck, Freeman & Davis, 2004). Hieraan ten grondslag liggen volgens Beck, Freeman en Davis cognitieve schema s. Deze schema s omvatten een verzameling van kennis en feiten, die door een persoon gedurende zijn leven worden vergaard. De kennis en feiten zijn voor een groot deel impliciet, zijn vaak niet gemakkelijk te verwoorden en zijn niet direct waarneembaar. Het gedrag en gedachten en gevoelens die gevolg zijn van de manier waarop informatie wordt verwerkt, kan wel worden waargenomen. Aan de hand van dit handelen, denken en voelen kunnen de schema s worden afgeleid. Mensen beschikken veelal over allerhande verschillende schema s, bijvoorbeeld, familiale schema s, persoonlijke schema s en culturele schema s. Een schema bestaat uit fundamentele aannames (assumpties) over het zelf, de ander en de wereld. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in drie soorten assumpties: basale assumpties, conditionele assumpties en instrumentele assumpties. Basale assumpties zijn de kernideeën die iemand heeft over zichzelf, anderen en de wereld. Bijvoorbeeld ik ben uniek en mensen zijn onbetrouwbaar. De conditionele assumpties bevatten causale relaties, bijvoorbeeld als je de ander niet pakt, word je zelf gepakt. Instrumentele assumpties zijn strategieën die in het teken staan van het vermijden van negatieve ervaringen en het verkrijgen van positieve ervaringen, waarbij de basale en conditionele assumpties bepalen wat als negatief en positief wordt ervaren. Volgens Beck, Freeman en Davis (2004) zien mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis zichzelf als een sterk persoon die op zichzelf is aangewezen, terwijl anderen juist kwetsbaar zijn. Anderen laten zich gebruiken, ze zijn kwetsbaar, maar ze gebruiken anderen ook. De conditionele assumptie die dan ook veelal aanwezig is, is dan ook als je de ander niet pakt, word je zelf gepakt. Strategieën die hierbij worden gebruikt zijn aanvallen en manipuleren. Bij personen met een persoonlijkheidsstoornis zijn de schema s veelal disfunctioneel. De disfunctionele schema s zijn de informatieverwerking gaan overheersen, waardoor een eenzijdige - 6 -

7 selectie en een vervormde interpretatie van informatie ontstaat (Arntz en Bögels, 2000). Hierdoor ontstaat onder andere probleemgedrag. Volgens Beck, Freeman en Davis (2004) ontstaan disfunctionele schema s in de kindertijd, waarbij onder andere een genetische aanleg, interactie met voor het individu belangrijke personen en indringende gebeurtenissen een invloed hebben op de vorming van de schema s. Nieuwe informatie die het individu krijgt, wordt zo gevormd en geselecteerd dat deze consistent is met het schema. Wanneer bestaande schema s tekort schieten om belangrijke gebeurtenissen te begrijpen zijn er twee mogelijkheden: de betekenis van de gebeurtenis wordt vervormd, zodat deze alsnog in het bestaande schema past (assimilatie), of de bestaande schema s worden dusdanig aangepast zodat deze de nieuwe informatie kan omvatten (accommodatie). Volgens Arntz en Bögels (2000) overheersen bij persoonlijkheidsproblematiek assimilatieprocessen, zodat minder geprofiteerd kan worden van corrigerende ervaringen. Door een opeenstapeling van schemabevestigende ervaringen en een gebrek aan niet-bevestigende ervaringen, worden de disfunctionele schema s structureel en kunnen alternatieve, adaptieve schema s zich niet ontwikkelen. Naast de cognitieve aspecten is er, zoals het begrip cognitieve gedragstherapie als impliceert, ook aandacht voor het gedragsmatige aspect in de behandeling. In onderstaande tekst zal worden uitgelegd in welke vorm cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen wordt gegeven. 2.2 De lay-out van de therapie Volgens Brinkman (1978, aangehaald in Sprey, 2002) omvat het cognitief gedragstherapeutische proces bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zeven fases, waarin cognitieve en gedragsmatige aspecten worden gecombineerd. In de eerste fase worden de problemen door de therapeut en patiënt samen geïnventariseerd. Wanneer de problemen en klachten in kaart zijn gebracht, wordt nader onderzocht hoe de verschillende problemen met elkaar samenhangen; dit is de tweede fase. Tevens wordt in deze fase vastgesteld welke problemen in welke volgorde behandeld zullen worden. De volgende fase bestaat uit het vaststellen van hoe vaak en hoe sterk een bepaald gevoel, gedrag of gedachte aanwezig is. Hiermee wordt het zogenaamde basisniveau vastgesteld. Vervolgens wordt in de volgende fase, de vierde fase, een functieanalyse gedaan. Hierbij worden de uitlokkende en in standhoudende factoren van het probleemgedrag vastgesteld. Tevens wordt er een betekenisanalyse gedaan, waarbij wordt geanalyseerd vanuit welke betekenis een individu heeft geleerd om te reageren op een bepaalde prikkel. In de volgende fase, fase 5, wordt het therapieplan met concrete doelen geformuleerd. Tevens wordt vastgesteld welke manieren kunnen worden aangewend om de doelen te bereiken. Wanneer de doelen en technieken zijn vastgesteld, gaat men over tot de uitvoer van de therapie, fase 6. In de laatste fase van de behandeling, fase 7, worden de veranderingen in het probleemgedrag vergeleken met de basisniveaumeting en wordt geëvalueerd of er veranderingen hebben plaatsgevonden. Cognitieve gedragstherapie richt zich op het opbouwen van nieuwe, meer functionele schema s en het doen afnemen van de disfunctionele schema s en op het aanleren van alternatief, meer functioneel gedrag

8 3 Cognitieve gedragstherapie bij een Antisociale persoonlijkheidsstoornis Er zijn op dit moment nog geen aanwijzingen dat een antisociale persoonlijkheidsstoornis te genezen is. Daarom richt men zich momenteel bij het behandelen op het reduceren van de symptomen van de stoornis. De nadruk van de behandeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis ligt dan ook veelal op het terugdringen van symptomen die voor hun omgeving en de samenleving nadelig zijn, zogenaamde harm reduction en op het verminderen van het recidiverisico, de kans dat een persoon wederom een delict begaat. Bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis richt men zich binnen de behandeling dan ook op terugdringen van het kenmerkende gewelddadige en agressieve gedrag. Ook risicomanagement, het verkleinen en beheersbaar maken van het risico dat een individu met een antisociale persoonlijkheidsstoornis voor zijn omgeving vormt, en het terugdringen van de ernst en frequentie van antisociaal gedrag zijn daarbij belangrijke algemene onderdelen. Risicomanagement is geen interventiemethode an sich, maar het zijn volgens Andrews en collega s (1990) algemene voorwaarden die gelden voor behandeling van onder andere de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Bij risicomanagement kan gebruik worden gemaakt van de in Canada ontwikkelde Psychology of Criminal Conduct. Deze benadering van crimineel gedrag is ontwikkeld door Andrews et al. (1990). Zij hebben onderzocht welke factoren in de behandeling van delinquenten van essentieel belang zijn voor het verminderen van recidive. Volgens het empirisch onderzoek dat Andrews en collega s hebben uitgevoerd, moet een effectieve behandeling voldoen aan vier principes: het risicoprincipe, het behoefteprincipe, het responsiviteitsprincipe en behandelingsintegriteitprincipe. Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van een behandeling moet worden afgestemd op het recidiverisico, waarbij personen met een laag risico een lage behandelingsintensiviteit behoeven en personen met een hoog risico een hoge intensiviteit van behandeling behoeven. Om een beeld te krijgen van het risico dat een persoon loopt, wordt voorafgaand aan de behandeling een risicotaxatie gedaan. Hierbij wordt gekeken naar actuariële gegevens, veranderbare risicofactoren, sterk geïndividualiseerde risicofactoren en beschermende factoren. Het tweede principe is het behoefteprincipe. Volgens dat principe moet de behandeling gericht zijn op het veranderen van de dynamische risicofactoren die een directe samenhang met het crimineel gedrag vertonen, ook wel criminogene factoren genoemd. Een bijvoorbeeld van een criminogene factor is de aanwezigheid van antisociale cognities of een verslaving. Het responsiviteitsprincipe geeft aan dat de vorm van de behandeling moet aansluiten bij kenmerken van het individu, zoals persoons- en delictkarakteristieken. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan individuen met een beperkt cognitief vermogen. Het vierde en laatste principe is het principe van behandelingsintegriteit. Dit principe is alleen van belang als aan de andere principes is voldaan en heeft betrekking op de wijze waarop de behandeling wordt gegeven: dit is namelijk cruciaal voor het effect ervan. De integriteit van de behandeling moet dus gewaarborgd worden, waarbij onder andere gelet moet worden op de deskundigheid van de behandelaars

9 Volgens Andrews en collega s (1990) zijn de vier bovenstaande algemene principes van belang voor de effectiviteit van de interventie, ofwel het verkleinen en beheersbaar maken van het risico dat iemand met een antisociale persoonlijkheidsstoornis voor zijn omgeving vormt. Voor een gerichte aanpak van de risicofactoren is het nodig de interventie te richten op risicofactoren die specifiek zijn voor het individu en zijn omgeving. Dit vindt plaats in verschillende vorm van cognitieve gedragstherapie. 3.1 Vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) Schema-focused cognitive therapy (SFCT) Young (1999, aangehaald in Griffith, 2003) heeft een op schema s gebaseerde behandeling ontwikkeld die te gebruiken is bij personen met een persoonlijkheidsstoornis, de zogenaamde schema-focused cognitive therapy (SFCT). Deze therapie is gebaseerd op de eerder genoemde schema s van Beck. Deze therapie richt zich op de vroege disfunctionele schema s, door Young Early Maladaptive Schemes (EMS) genaamd. Young definieert deze vroege disfunctionele schema s als extreem stabiele en persisterende thema s (betreffende zichzelf en de relaties met anderen) die zich ontwikkelen tijdens de kinderjaren en zich verder uitbreiden gedurende het leven en de leidraad vormen voor de verwerking van de latere ervaringen. De therapie is gebaseerd op de volgende aannames: 1) de vroege disfunctionele schema s die zich in de kindertijd hebben ontwikkeld bepalen hoe gebeurtenissen worden ervaren; 2) er vindt zelfbevestigend gedrag plaats door schema s; 3) vroege disfunctionele schema s worden in stand gehouden door gedrag dat binnen het schema past; 4) schema s zijn, ook al zijn ze nu niet functioneel, ooit wel functioneel geweest; en 5) schema s kunnen niet zomaar worden veranderd, ze zijn onderdeel van de identiteit van een persoon. Volgens Young zijn de vroege disfunctionele schema s niet situatie gebonden en niet weerlegbaar, bijvoorbeeld Wat ik ook doe, ik ben niets waard. Het gedrag dat voortkomt uit de schema s bekrachtigen de schema s en de informatie die de schema s bevestigen, wordt benadrukt, terwijl informatie die het schema teniet doet wordt ontkent of geminimaliseerd. SFCT omvat een aantal fases: de schema s moeten worden geanalyseerd; de patiënt moet uitleg krijgen over schema s; prikkels die de schema s triggeren moeten worden geïdentificeerd; men moet worden geconfronteerd met het gedrag dat de schema s in stand houdt; en schema s moeten met behulp van emotionele, interpersoonlijke, cognitieve en gedragsmatige interventies worden behandeld. Deze vorm van therapie neemt volgens Griffith (2003) meer tijd in beslag dan andere vormen, met name de laatste fase van de behandeling. In deze laatste fase moet het gedrag worden veranderd en dat kost veel tijd omdat de zelfbeschadigende gedragspatronen verankerd liggen in de persoonlijkheid van de patiënt. Uit onderzoek van Giesen-Bloo et al. (2005, aangehaald in Lobbestael, Arntz en Sieswerda, 2005) en Nordahl en Nysaeter (2005, aangehaald in Lobbestael, Arntz en Sieswerda, 2005) is gebleken dat SFCT zeer effectief is bij ernstige mate van persoonlijkheidsproblematiek. Kanttekening bij deze conclusie die Lobbestael, Arntz en Sieswerda (2005) trekken is dat het effect met name is onderzocht bij patiënten met een Bordeline persoonlijkheidsstoornis, en dat zij dit effect generaliseren naar persoonlijkheidsstoornissen in het - 9 -

10 algemeen. Dus ondanks dat SFCT al enige jaren bestaat, zijn er momenteel nog geen resultaten van effectstudies bekend bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis Agression Replacement Training (ART) De Agression Replacement Training (ART) van Goldstein, Glick en Gibbs (1998) is een andere vorm van cognitieve gedragstherapie en is met name gericht op het reduceren van agressief gedrag. Het is gebaseerd op de leertheoretische aanname dat agressief gedrag ontstaat door observatie, imitatie, ervaring en herhaling en in stand gehouden wordt door interne en externe bekrachtiging. De training omvat drie onderdelen, namelijk anger control training, skillstreaming en moral reasoning training. In het eerste onderdeel worden onder andere de triggers die boosheid opwekken geïdentificeerd. Er wordt hierbij aandacht besteedt aan het vergroten van zelfinzicht, het onderscheiden van emoties, aan de interpretatie van het gedrag van anderen en het onnodig verhogen van de lichamelijk spanning. Tevens wordt er aandacht geschonken aan de gevolgen van agressief gedrag op de lange en korte termijn. In het tweede onderdeel van de training, skillstreaming wordt geleerd inadequate gedragingen te vervangen door adequate gedragingen. Cognitieve vertekeningen worden geïdentificeerd en er wordt geoefend met sociale vaardigheden. Het derde onderdeel van de ART is gebaseerd op het idee dat agressief gedrag deels het gevolg is van een gestagneerd moreel ontwikkelingsproces dat samen gaat met een egocentrische levensstijl. Er wordt getracht het moreel besef te vergroten door middel van oefeningen die het sociaal probleemoplossend vermogen vergroten. Tevens worden morele dilemma s in groepsverband besproken. Uit onderzoek van Goldstein, Glick en Gibbs (1998) is gebleken dat er bij agressieve en/of delinquente adolescenten verbetering was bij jongeren die ART hadden gevolgd. Er zijn momenteel nog geen resultaten van effectstudies van ART bij volwassen delinquenten of forensisch-psychiatrische patiënten bekend. Hornsveld en Van Dam-Baggen (2002, aangehaald in Hornsveld, Dam-Baggen, Leenaars en Jonker, 2004) hebben een Nederlandse versie van Goldsteins ART ontwikkeld voor volwassen forensisch-psychiatrische patiënten: de agressiehanteringstherapie (AHT). In hun onderzoek naar de effectiviteit van AHT zijn aanwijzingen gevonden dat van de in totaal 153 mannelijke forensischpsychiatrische patiënten de deelnemers die de training hebben afgemaakt er van hebben geprofiteerd. Dit waren vooral de participanten die gemotiveerd waren en actief meededen. Echter, de effectiviteit van de behandeling is gemeten aan de hand van zelfrapportagevragenlijsten, er was geen controlegroep aanwezig en vanwege de korte periode tussen afloop van de therapie en de laatste follow-up bijeenkomst (in totaal 12 weken) moet een slag om de arm worden gehouden met betrekking tot het trekken van conclusies over het effect van de therapie Stress inoculatie training (SIT) Een andere cognitief gedragstherapeutische interventie is de Stress inoculatie training (SIT) van Novaco (1975). SIT is gebaseerd op Meichbaum s training voor de behandeling van angst en heeft als behandeldoel woedebeheersing. Gevoelens van boosheid gaan volgens Novaco vaak vooraf aan

11 gewelddadig gedrag. De behandeling kent drie fasen: de cognitieve voorbereiding, het verwerven van vaardigheden en het toepassen van de vaardigheden in een training. In de eerste fase moet de proefpersoon aan de hand van zelfrapportagevragenlijsten en een interview prikkels ( triggers ) identificeren die een respons van boosheid initiëren. Wanneer deze triggers bekend zijn, worden statements aangeleerd om de situatie in een ander kader te plaatsen en een normale respons te faciliteren. Een voorbeeld van een statement is Ik kan dit aan. Het is niet belangrijk genoeg om boos over te worden. In de tweede fase van de behandeling worden vaardigheden voor ontspanning aangeleerd. Het doel is om te leren om zowel fysiek als psychisch te kunnen ontspannen. Dit laatste gebeurt met behulp van de in de eerste fase aangeleerde statements. In de derde fase wordt men blootgesteld aan situaties die boosheid opwekken. Het doel hiervan is om de aangeleerde cognitieve en ontspanningsvaardigheden te oefenen, net zolang totdat deze automatisch worden. SIT zou leiden tot een afname in zelfrapportage van agressie en geregistreerde recidive (Novaco, Ramm en Black, 2001) Dialectische gedragstherapie (DGT) Een andere vorm van cognitieve gedragstherapie is Dialectische gedragstherapie (DGT), welke door Linehan (2002) is ontwikkeld voor en onderzocht bij vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) die veelvuldig (para)suïcidaal gedrag vertoonden. De therapie bestaat uit twee onderdelen: individuele psychotherapie wordt gecombineerd met een vaardigheidstraining in groep. De grondgedachte is dat iemand met een BPS niet over voldoende vaardigheden beschikt om met emoties, crises en interpersoonlijke relaties om te gaan. Via een training worden deze vaardigheden versterkt. Deze vorm is effectief gebleken bij personen met een BPS. Vanwege overeenkomsten tussen de symptomen van de antisociale persoonlijkheidsstoornis met de symptomen van borderline persoonlijkheidsstoornis, wordt DGT momenteel in verschillende behandelcentra in de Verenigde Staten, Australië en Groot-Brittannië geïmplementeerd in de behandeling van personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Berzins en Trestman, 2004). In Nederland wordt er momenteel in onder andere Forensisch Psychiatrisch Centrum Oldenkotte te Rekken ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandeling van personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis door middel van DGT. Hierbij zijn de behandeldoelen van DGT het vervangen van destructief gedrag door effectief gedrag, het verhogen van emotionele hechting, het leren van vaardigheden en het verhogen van empathie. Door middel van het verminderen van impulsiviteit en vijandigheid en door het verbeteren van empathisch functioneren wordt getracht delicten te voorkomen en de kans op recidive te verkleinen. Alhoewel de behandeling met DGT in sommige behandelcentra reeds enkele jaren geleden is gestart, zijn er nog geen resultaten bekend. 3.2 Effectiviteit van cognitief gedragstherapeutische interventies Hierboven zijn reeds enige resultaten met betrekking tot de betreffende interventiemethoden beschreven. Er zijn vooralsnog relatief gezien weinig resultaten bekend omtrent de effectiviteit van cognitief gedragstherapeutische interventies. Uit de resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van

12 de Aggression Replacement Therapie van Goldstein en de Stress-Inoculation Training van Novaco kan worden geconcludeerd dat deze therapievormen werken. De combinatie van cognitieve interventies die gericht zijn op het inzicht krijgen in het eigen probleemgedrag en het oefenen van alternatief gedrag is voor deze beide vormen kenmerkend. Over het effect van Youngs schema gerichte cognitieve therapie en de werking van dialectische gedragstherapie bij individuen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn momenteel nog geen resultaten bekend. Er zijn ook een aantal meta-analyses uitgevoerd naar de effectiviteit van de verschillende cognitief-gedragstherapeutische interventies die onder andere onderdelen van ART en SIT bevatten. Zo hebben Beck en Fernandez (1998) een meta-analyse uitgevoerd waarbij de effectgrootte van vijftig onderzoeken met in totaal 1640 proefpersonen werd onderzocht. Uit de analyse is gebleken dat een behandelde proefpersoon het aanzienlijk beter deed dan de proefpersonen die niet werden behandeld. Cliënten die een behandelingsprogramma volgden verbeterden dus sterker in vergelijking met de personen uit de controlegroepen. Er zijn echter wel een aantal bezwaren omtrent deze analyse. Zo hebben de onderzoeken die in de analyse zijn gebruikt betrekking op een erg heterogene groep proefpersonen, onder andere kinderen met gedragsproblemen en volwassen gedetineerden. Daarnaast is de opzet van de met elkaar vergeleken onderzoeken niet identiek: bij veertig van de onderzoeken was er wel sprake van een controlegroep, bij tien onderzoeken was deze groep afwezig. Ook is tussen de onderzoeken verschil in diagnostische instrumenten dat is gebruikt om de uitkomst te bepalen. Alhoewel uit deze meta-analyse dus naar voren komt dat proefpersonen die werden behandeld beter af waren dan de onbehandelde proefpersonen, moet men dit resultaat met voorzichtigheid interpreteren vanwege de matige kwaliteit van de analyse. DiGiuseppe en Tafrate (2003) hebben eveneens een meta-analyse uitgevoerd waarbij werd gekeken naar de effectiviteit van cognitief-gedragstherapeutische interventies ten behoeve van woedebeheersing. Zij hebben vijftig onderzoeken met elkaar vergeleken (N= 1841) waar de onderzoeksgroep alleen uit volwassenen bestond. Personen die werden behandeld werden vergeleken met personen die niet werden behandeld. De studies die met elkaar werden vergeleken onderzochten verschillende interventiemethoden, waaronder cognitieve herstructurering, het aanleren van ontspanningsvaardigheden, het aanleren van probleemoplossende vaardigheden en combinaties van verschillende interventiemethodes. De personen die in behandeling waren geweest, toonden een matige positieve verandering ten opzichte van de niet-behandelde groep. Ook DiGiuseppe en Tafrate constateren uit de resultaten van hun analyse dat cognitieve gedragstherapie een positief effect heeft op woedebeheersing. Zij merken op dat de effectgrootte voor behandeling van woedebeheersing veel kleiner is dan voor bijvoorbeeld angst of depressie. Volgens de onderzoekers kan dit onder andere worden verklaard doordat er veel minder bekend is over woede en dat er nog te weinig onderzoek naar is gedaan en dat nog niet bekend is welke vorm van interventie het meest effectief is bij de behandeling van agressief gedrag

13 4 Conclusie Al met al kan er geconcludeerd worden dat de effectiviteit van cognitief gedragstherapeutische behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis vooralsnog niet bewezen is vanwege te weinig gedegen onderzoek naar de werking van interventies om de antisociale persoonlijkheidsstoornis te behandelen. Met name de kwalitatieve beperkingen van de onderzoeken springen in het oog. Er zijn momenteel nog geen goede analyses met betrekking tot effectiviteit van behandeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis: er is veelal sprake van heterogene groepen proefpersonen en als er wel sprake is van een groep personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, dan is het een te kleine groep om er goed gefundeerde uitspraken over te kunnen doen. Tevens is de comorbiditeit waarvan veelal sprake is niet alleen een hindernis in de behandeling van de stoornis, maar ook in de vergelijking van effectiviteit van therapieën: hierdoor wordt het lastiger om juiste conclusies te trekken. De verschillende vormen van therapie bieden echter wel enige hoop: cognitieve gedragstherapie lijkt met name op het gebied van woede- en agressiebeheersing effectief te zijn. Er lijkt dus nog geen sprake van een op maat gesneden vorm van therapie voor de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Omdat de oorsprong van de stoornis per definitie in de jeugd lijkt te liggen, lijkt voornamelijk het behandelen en de preventie van gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten een effectieve en doelmatige manier te zijn om op latere leeftijd een antisociale persoonlijkheidsstoornis te voorkomen. Hierbij moet men niet vergeten ook de cognitieve aspecten mee te nemen: schema s worden al vroeg in de kindertijd ontwikkeld en het is dan ook van belang om vroegtijdig in te grijpen en na te gaan waarom een kind gewelddadig of agressief gedrag vertoont en of dit verband houdt met basale en/of conditionele assumpties. Op die manier wordt de kans dat alternatieve en meer functionele schema s kunnen worden aangeleerd groter, zodat de meer disfunctionele schema s naar de achtergrond verdwijnen. Hierbij geldt dat hoe eerder de interventie plaats vindt bij een kind dat risico loopt op het ontwikkelen van een gedragsstoornis, des te kleiner de kans dat het kind ook daadwerkelijk een gedragsstoornis ontwikkelt. De ontwikkeling van de cognitieve component die hierin een rol speelt, de schema s, worden onder andere door de omgeving beïnvloedt; ouders spelen hierbij een grote rol. Interventie zal zich dan ook, naast op het kind, ook op de directe omgeving van het kind moeten richten. Vanwege een gebrek aan gedegen onderzoek naar de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, is onderzoek hiernaar aan te raden. Hierbij moet ook worden gekeken naar de effectiviteit van farmacologische interventie: impulsief en agressief gedrag kan met behulp van medicatie wellicht worden gereduceerd. Tevens moet onderzoek worden gedaan naar andere interventiemethoden dan cognitieve therapie, bijvoorbeeld naar psychodynamische therapie. Op die manier kan worden uitgezocht welke interventiemethode het meest effectief is bij de behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Dat er nog maar zo weinig bekend is over de effectiviteit van interventie bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis is gezien het aantal mensen met deze persoonlijkheidsstoornis opvallend en zorgwekkend. Ze kunnen veel overlast veroorzaken voor de maatschappij en ook de kosten waarvoor

14 de maatschappij opdraait zullen niet gering zijn. Individuen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis komen door hun gedrag veelal in aanraking met politie en justitie, maar ook met centra voor geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld voor de behandeling van een verslaving. Hierbij wordt de antisociale persoonlijkheidsstoornis vervolgens veelal niet behandeld, waardoor geen verandering optreedt in het afwijkende gedrag en dit blijft voortbestaan, met alle gevolgen van dien. Al met al wordt het dus hoog tijd dat de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt onderzocht. En zoals het spreekwoord voorkomen is beter dan genezen al aangeeft, moet er ook worden onderzocht welke preventieve middelen effectief zijn, zodat de kans op het ontwikkelen van een gedragsstoornis in de kindertijd en een antisociale persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid zo klein mogelijk wordt

15 Literatuurlijst American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR]. Washington, DC: American Psychiatric Association. Andrews, D.A., Zinger, I., Hoge, R.D., Bonta, A., Gendreau, P., & Cullen, F.T. (1990). Does correctional treatment work? A clinical relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology, 28, Arntz, A., & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Beck, R., & Fernandez, E. (1998). Cognitive-Behavioural Therapy in the treatment of anger: A metaanalysis. Cognitive Therapy and research, 22, Beck, A.T., Freeman, A. & Davis, D.D. (2004). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford. Berzins, L.G., & Trestman, R.L. (2004). The development and implementation of dialectical behaviour therapy in forensic settings. International Journal of Forensic Mental Health, 3, DiGiuseppe, R., & Tafrate, R.C. (2003). Anger treatment for adults: A meta-analytic review. Clinical Psychology, Science and Practice, 10, Dollard, J., Doob, J.W., Miller, N.E., Mowrer, O.H., & Sears, R.R. (1939). Frustration and aggression. New Haven, CT: Yale University Press. Goldstein, A.P., Glick, B., & Gibbs, J.C. (1998). Aggression Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign, Il: Research Press. Griffith, L.F. (2003). Combining schema-focused cognitive therapy and psychodrama: A model for treating clients with personality disorders. Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama & Sociometry,1, Hornsveld, R., Van Dam-Baggen, R., Leenaars, E., & Jonkers, P. (2004). Agressiehanteringstherapie voor forensisch-psychiatrische patiënten met geweldsdelicten: ontwikkeling en praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. Lobbestael, J., Arntz, A., & Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 36, Moran, P. (1999). Epidemiology of antisocial personality disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, Novaco, R. W. (1975). Anger control: The development and evaluation of an experimental treatment. Lexington, MA: Heath. Novaco, R.W., Ramm, M., & Black, L. (2001). Anger treatment with offenders. In: C.R. Hollin (red.). Handbook of offender assessment and treatment. Chichester: Wiley. Sprey, A. (2002). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen: diagnosiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum

16 Trimbos-instituut, landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg