Aanvraagformulier evenement

Transcriptie

1 Aanvraagformulier evenement Postbus AG Ridderkerk Dit formulier dient minimaal 8 weken van te voren in het bezit te zijn van de gemeente! 1. Contactgegevens organisator / contactpersoon Naam organisator/organisatie Inschrijfnummer KvK of BSN-nummer Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer overdag Correspondentie adres Postcode en woonplaats adres Website Voorletters en achternaam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Mobiel telefoonnummer contactpersoon tijdens evenement m/v 2. Algemene gegevens evenement Naam evenement Locatie (locatienaam en adres) Omschrijving activiteiten Waar vinden de activiteiten plaats Inpandig Buiten op eigen terrein Buiten in openbaar gebied Indien buitenterrein: Hoe monitort u de weersomstandigheden? Type terrein Verhard, namelijk Onverhard, namelijk Water, ijs Tijdstip(pen) en duur evenement Aanvraagformulier evenement RK Pagina 1 van 6

2 Opbouwperiode: Afbouwperiode 3. Specifieke gegevens evenement a) Bezoekers Omschrijving doelgroep (soort bezoekers, leeftijdscategorie): Verwacht (of maximaal toegestaan) bezoekersaantal gelijktijdig: Verwacht bezoekersaantal gehele evenement: Is er sprake van kaartverkoop / entreegeld?: b) Verstrekking dranken en etenswaren: Wordt tijdens het evenement alcoholhoudende drank verstrekt voor gebruik ter plaatse? (NB: schenken van sterke drank is niet toegestaan tijdens evenementen) Nee Ja Indien ja en op buitenterrein, geef op tekening de afbakening van het alcoholgebied aan. Onder leiding van de volgende persoon/personen in bezit van een verklaring van Sociale Hygiëne (legitimatiebewijs bijvoegen): I. Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum en geboorteplaats BSN nummer Heeft de leeftijd van 21 jaar bereikt én is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag Datum afgifte Sociale Hygiëne II. Naam en voornamen Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam Telefoonnummer Geboortedatum en geboorteplaats BSN nummer Heeft de leeftijd van 21 jaar bereikt en is niet in enig opzicht van slecht levensgedrag Datum afgifte Sociale Hygiëne Ja / nee Ja / nee Tijdstip(pen) en duur schenken van alcoholhoudende dranken: Aanvraagformulier evenement RK Pagina 2 van 6

3 Drink- of etenswaren worden verstrekt en/of uitgeschonken in: (NB: bij evenementen buiten is verstrekking van dranken en/of etenswaren in glas of blik niet toegestaan!) Plastic Karton/papier Anders, namelijk c) Bak- en braadapparatuur Wordt gebruik gemaakt van bak- en braadapparatuur? Waar wordt de apparatuur geplaatst? Soort apparatuur (bijv. bbq, snackwagen e.d.) + aantal Ja / Nee d) Geluidsbelasting Ten behoeve van het evenement zal op de volgende wijze(n) en tijdstippen geluid (kunnen) ontstaan of ten gehore worden gebracht: n.v.t. Versterkte muziek met professionele geluidsinstallatie: Niet professioneel versterkte muziek Fanfare, drumband, draaiorgel, blaasensemble, koor etc. Aggregaten en/of koelinstallaties etc. Omroepinstallatie: Op (datum): Van: uur Tot uur Op andere wijze(n), namelijk: Soort muziek die bij het evenement ten gehore zal worden gebracht N.v.t. Jazz/klassiek Pop/rock House/dance Nederlandstalig/levenslied Urban/hiphop/R&B Metal/hardrock Anders, te weten: e) Overige activiteiten De volgende activiteiten maken onderdeel uit van het evenement: Afsteken van (professioneel) vuurwerk (let op: u dient dit aan te vragen bij de provincie) Aanvraagformulier evenement RK Pagina 3 van 6

4 Open vuur (gebruik vuurkorven, acts met vuur) Dieren betrokken bij het evenement Op (datum): Van: uur Tot: Uur Overnachting(en) van deelnemers/bezoekers/medewerk(st)ers Andere specifieke risico-activiteiten? Op (datum): Van: uur Tot: Uur Kansspel (loterij, bingo, rad van fortuin). Voor het organiseren van een kansspel dient een apart aanvraag- of meldingsformulier te worden ingevuld. 4. Operationele gegevens evenement a) Informatievoorziening: bewoners en bedrijven in de buurt van de evenementenlocatie zullen op de volgende wijze worden geïnformeerd over het evenement: Per brief of (bijvoegen) Mondeling Anders, namelijk: b) Communicatiemiddelen: Indien van extra onderlinge communicatiemiddelen (naast mobiele telefoons) gebruik wordt gemaakt, hieronder aangeven wat/welke: Portofoons, aantal en frequentie: Anders, namelijk c) Inzet veiligheidspersoneel: Geen Gecertificeerd beveiligingspersoneel: Voeg beveiligingsplan bij. Gediplomeerd EHBO-ers. Aantal: EHBO-post Evenementenverkeersregelaars. Aantal:.. Indien verkeersregelaars, via wie?:. Ander personeel, namelijk + aantal d) Tijdelijke objecten en installaties: ten behoeve van het evenement zal van de volgende tijdelijke objecten en installaties gebruik worden gemaakt: (Let op: alle objecten en installaties dienen te worden ingetekend op een plattegrond van de evenementlocatie.) Partytent (aan alle zijden open) Aantal Afmeting(en) Tent voor minder dan 50 personen Tent voor meer dan 50 personen Let op: u dient ook apart een aanvraag gebruiksvergunning in te dienen Aanvraagformulier evenement RK Pagina 4 van 6

5 Attributen: Springkussen, oud-hollandse spelen of anders, namelijk: Kraam Podium zonder overkapping Podium met overkapping Podiumwagen Tribune Aggregaat Koelinstallatie Overige objecten, namelijk: e) Faciliteiten: de volgende voorzieningen ten behoeve van deelnemers en bezoekers van het evenement zullen worden getroffen: toiletten in nabijgelegen woningen en/of andere gebouwen, locatie(s) en aantal: plaatsing van toiletgroepen, namelijk dixi s, aantal: plaskruizen, aantal: toiletwagen (alleen chemisch mogelijk), aantal en totaal aantal toiletten: plaatsing fietsenrekken, aantal en totale capaciteit: plaatsing afvalcontainers, aantal en frequentie leeghalen f) Verkeer, parkeren en bereikbaarheid (afzettingen): de volgende wijzigingen ten opzichte van de normale verkeerssituatie zullen worden veroorzaakt of nodig zijn ten behoeve van het evenement: geen de volgende straten / pleinen / trottoirs worden afgezet: rijden er bussen door de af te zetten Ja / nee straten gebruik van dranghekken Ja / nee vervallen er parkeerplaatsen? Zo ja: waar en wanneer? word er alternatieve parkeergelegenheid gecreëerd? Zo ja: waar en wanneer? kabels/leidingen over de rijweg of het trottoir Ja / nee g) Schoonmaken van de locatie waar het evenement plaatsvindt en de directe omgeving daarvan worden schoongemaakt en ontdaan van (zwerf-)afval: niet van toepassing omdat het evenement inpandig plaatsvindt door de evenementorganisatie en/of deelnemers aan het evenement door (inhuur van) een schoonmaakbedrijf door de gemeente; u dient aan te geven wat de afspraken zijn met de gemeente: Aanvraagformulier evenement RK Pagina 5 van 6

6 h) Evenementverzekering: de organisator van het evenement is verzekerd tegen schade en/of ongevallen ten gevolge van het evenement (ter info: de gemeente heeft een vrijwilligersverzekering waarbij organisaties ook gevrijwaard worden van risico's en aansprakelijkheden van en voor hun vrijwilligers.): n.v.t., omdat: persoonlijke WA-verzekering, verzekeringsmaatschappij aansprakelijkheids- en ongevallenverzekering, afgesloten voor dit evenement, polisnummer: verzekeringsmaatschappij 5. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld Datum + Plaats Handtekening: 6. Checklist toe te voegen bijlagen; LET OP: indien van toepassing verplicht bijvoegen kopie legitimatiebewijs aanvrager bijgevoegd gedetailleerde situatietekening inclusief bijgevoegd terreinindeling en alle te plaatsen objecten; op schaal incl. maatvoering, legenda, noordpijl en schaalaanduiding gedetailleerde situatietekening van de wegafzetting n.v.t. bijgevoegd n.v.t. bijgevoegd draaiboek/programma (voorbeeld is te downloaden op > Producten en Diensten Catalogus > Evenement organiseren) legitimatiebewijs leidinggevenden alcoholverstrekking beveiligingsplan (op te stellen door beveiligingsbedrijf) verkeersplan (op te stellen indien sprake is van parkeerdrukte of wegomleidingen) n.v.t. n.v.t. n.v.t. bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd Als u een tent, tribune, podium of andere grote objecten wilt plaatsen tijdens een evenement, dan moet deze in verband met de veiligheid aan een aantal voorwaarden voldoen. Om de veiligheid van de objecten te kunnen beoordelen zijn vaak aanvullende gegevens benodigd. Deze gegevens kunnen na ontvangst van dit aanvraagformulier alsnog bij u opgevraagd worden. Aanvraagformulier evenement RK Pagina 6 van 6