Aanvraagformulier Evenementenvergunning

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Evenementenvergunning op grond artikel 2:25 de Algemene Plaatselijke Verordening Nissewaard en gebruiksvergunning op grond de Brandbeveiligingsverordening 1. Gegevens aanvrager/organisator Naam en voorletters Stichting/vereniging/onderneming Adres Postcode en woonplaats Land adres Telefoonnummer werk Telefoonnummer mobiel Nummer Kamer Koophandel _ 2. Evenement Naam evenement Soort evenement Auto- of motorsport Festival Corso of optocht House/dance/apréski Popconcert Tourrit Controversieel evenement Kermis Demonstratie Marathon Vliegshow Wandelmars Extreme sport Markt/braderie Wieler- of hardloopwedstrijd Ander evenement, namelijk; Doelstelling evenement Doelgroep (soort bezoekers) Leeftijdscategorie bezoekers Alle leeftijden 0-12 jaar (zonder ouders/begeleiders) 0-12 jaar(met ouders/begeleiders) jaar (zonder ouders/begeleiders) jaar(met ouders/begeleiders) jaar jaar Ouder dan 65 jaar Bezoekersaantal gehele evenement Maximaal aantal gelijktijdige bezoekers/ deelnemers

2 Maximaal aantal gelijktijdige bezoekers/ deelnemers in tent N.v.t. Wordt er entreegeld gevraagd? Ja, namelijk 3. Data evenement Evt. opbouw datum Evt. afbouw datum _ 4. Plaats evenement Locatie en soort terrein Openbare weg, namelijk in de straten Soort terrein Verhard, namelijk Onverhard, namelijk Water, ijs In een gebouw, namelijk in (en om) het pand Naam pand Adres Soort gebouw Wijkcentrum, dorpshuis, namelijk Onderwijsinstelling, namelijk Kerkgebouw,namelijk Schuur,namelijk Op eigen terrein Naam Adres Normaal in gebruik als Heeft u voor het evenement al de wettelijk verplichte klicmelding gedaan? Ja, (datum en kopie afschrift), omdat N.v.t.

3 Wordt er gebruik gemaakt parkeerplaatsen? Ja, namelijk Aantal parkeerplaatsen Locaties Is voor het evenement het onttrekken parkeerplekken noodzakelijk? Ja, namelijk de volgende parkeerplekken: op datum _ uur uur op datum _ uur uur op datum _ uur uur Creëren alternatieve parkeergelegenheid_ Kabels/leidingen over de rijweg of het trottoir Informatievoorziening: bewoners en bedrijven in de buurt de evenementenlocatie zullen op de volgende wijze worden geïnformeerd over het evenement: Per brief of (bijvoegen) Mondeling Anders, namelijk 5. Geluid Wil u muziek ten gehore brengen dan wel mededelingen wilt doen tijdens het evenement? Ja, dan dient u de volgende betreffende passages aan te kruisen c.q. in te vullen Binnen Buiten Muziek Mededelingen met behulp Muziekband Zang Draaiorgel Geluidsapparatuur Geluidswagen Anders, te weten Versterkt Onversterkt Wordt er muziek bij het evenement ten gehore gebracht? Ja, dan dient u de volgende betreffende passages aan te kruisen c.q. in te vullen House/dance/apréski Nederlandstalig/levenslied Jazz/klassiek Pop/rock Metal/hardrock Urban/hiphop/r&b Anders, namelijk Tijden muziek _

4 Tijden mededelingen _ 6. Drankverstrekking Wilt u zwakalcoholhoudende dranken (laten) verstrekken? Ja Door wie wordt de drank tegen betaling verstrekt: Naam horecaondernemer Wordt er tevens een terras ingericht? Ja, namelijk met Aantal tafels en stoelen Totale oppervlakte (aantal m 2 ) 7. Verkoop- en promotieactiviteiten Wilt u waren en/of goederen te koop (laten) aanbieden? Ja, namelijk: Soort(en) waren/goederen Aantal kramen, tafels e.d. Wordt er ter plaatse gebakken, gekookt, gefrituurd, gegrild e.d.? Ja, namelijk: met behulp : (aantal en product invullen) Bakinstallatie, ten behoeve _ Gas(fles)installatie, ten behoeve _ Frituurpan, ten behoeve _ Barbecue, ten behoeve _ (Aangemaakt met (bv. houtskool, gas, elektriciteit)) _ Wilt u reclame maken voor uw evenement? Ja, door middel Vlaggen: aantal _ afmetingen x_ hoogte _ m. locatie(s Spandoeken aantal afmetingen x_ hoogte m. locatie(s) Driehoeksborden aantal _ afmetingen x_ periode _ Eigen website, namelijk

5 Via andere website, namelijk Lokale krant, namelijk Regionale krant, namelijk AD editie Voorne-Putten (Naam regionale kranten) Landelijke krant, namelijk AD (Naam landelijke kranten) Anders, namelijk: Wilt u promotie maken voor producten? Ja, namelijk voor Soort product _ Door middel _ (Bijv. aankondigingen, shows, uitstallingen, uitdelen folders) 8. Brandbeveiligingsverordening Wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen? Ja, namelijk (vul aantal in) Aggregaat Podium (constructie Bak- en braadinstallatie Podium (wagen) Koelinstallatie Tent Partytent Toiletwagen Podium (blokken) Tribune Overige constructies (alle bouwwerken dienen met alle afmetingen op de vereiste tekening op schaal worden ingetekend) 9. Overige activiteiten Wilt u hieronder de activiteiten aankruisen die ook deel uitmaken het evenement. Ballonnen oplaten, namelijk (aantal) met behulp _ (helium, lucht of anderszins) Optreden straatartiest, namelijk (bijv. jongleur, draaiorgel) Rad avontuur, waar de gezamenlijke waarde de prijzen en premies bedragen in geld of goederen Vertoning voor publiek, namelijk _ (bijv. straattheater) Versiering boven de weg, bestaande uit _ op een hoogte meter Vuurwerk afsteken, door _ (naam bedrijf) (adres bedrijf) (telefoonnummer bedrijf) 10. Overige benodigdheden Is voor het evenement afzetting straten en/of wegen noodzakelijk? Ja, namelijk de volgende straten/wegen/pleinen: _ op datum _ uur uur op datum _ uur uur op datum _ uur uur

6 Moet voor het evenement een busroute worden omgeleid? Ja, namelijk Is hiervoor al contact geweest met de betreffende busmaatschappij? Ja, namelijk Niet toepassing Worden voor het afzetten bovengenoemde straten en/of wegen dranghekken geplaatst? Ja, namelijk aantal dranghekken: _ aantal dranghekken: _ aantal dranghekken: _ Inzet veiligheidspersoneel: ten behoeve (en ten tijde) het evenement zal het volgende veiligheidspersoneel worden ingezet: Brandwachten aantal Gecertificeerd beveiligingspersoneel aantal Gediplomeerde EHBO-ers aantal Reddingsbrigade aantal Sfeerbeheerders aantal (bijvoegen namen en instructieoverzicht) Verkeersregelaars( aantal Vrijwilligers aantal Ander personeel namelijk Geen Wilt u aangeven of voor het evenement de volgende voorzieningen worden getroffen: Aanvraag voor gebruik stroomkast tijdens evenement (indien mogelijk afhankelijk locatie evenement) Aggregaten aantal Elektriciteitvoorziening, namelijk (vermogen aangeven) Minicontainers (kliko) aantal Toiletvoorziening, aantal Waterleidingvoorziening Evenementenverzekering: Is de organisator het evenement op de volgende wijze verzekerd tegen schade en/of ongevallen ten gevolge het evenement?, n.v.t. omdat Ja, persoonlijke W.A. verzekering bij verzekeringsmaatschappij (Kopie bijvoegen) Of Ja, aansprakelijkheid- en ongevallenverzekering, afgesloten voor dit specifiek evenement, Polisnummer: verzekeringsmaatschappij: _ (Kopie bijvoegen) Welke personen fungeren als aanspreekpunt tijdens het evenement? 1. Tel: _ mobiel _ 2. Tel: _ mobiel _

7 11. Checklist toe te voegen bijlagen Afschrift Klicmelding Certificaten en tekeningen tijdelijk bouwwerk Draaiboek / programma Kopie legitimatiebewijs aanvrager/organisator Kopie uittreksel inschrijving Kamer Koophandel Namenlijst verkeersregelaars Situatieschets op schaal 1:100 evenemententerrein Veiligheidsplan Verkeersplan Indien u nog andere informatie over het evenement heeft, wat belang kan zijn voor de beoordeling de vergunningaanvraag, kunt u dit hieronder aangeven. _ Aldus naar waarheid ingevuld. (plaatsnaam) (datum) (handtekening) De ondertekenaar verklaart met ondertekening kennis te hebben genomen de toelichting bij dit formulier en dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Vergeet u niet de bijlagen mee te sturen? U kunt in de aanvraag zien welke voor u toepassing zijn. Dit formulier met de bijbehorende bijlagen kunt u sturen naar: Gemeente Nissewaard Afdeling Vergunningen, Veiligheid en Handhaving / team Vergunningen Postbus AA Spijkenisse