nr. Dienst G, 2015, 17 dec

Transcriptie

1

2 Cognitieve evaluatie van uw oudere patiënt : routine of case finding? Dr H Baeyens, geriater az alma, expertise groep dementie huisartsen, 17/12/15

3 Cognitieve evaluatie van uw oudere patiënt : jaarlijkse routine of case finding? Casefinding * : bij cognitieve problemen opsporen van reversibele oorzaken en pas tot diagnose dementie komen indien geen oorzaak meer kan worden weerhouden. Dan pas cognitieve testen doen. Screening.. Detectie * HAIO jos De Leeuw : dementie in eerste lijn: praktijkgericht studie over het vroegtijdig herkennen van cognitieve problemen.

4 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheidsonderzoek * Reden : cognitieve dysfunctie blijft onder de nadar bij % in eerste lijn. Het gebruik van een gevalideerd instrument verhoogt de kans op detectie door de huisarts van 59 % tot 83%. Europees niveau : huisartsen refereren gemiddeld pas bij matige dementie

5 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheids onderzoek * Uitstellen of missen van diagnose van dementie ontneemt deze patiënten de kans op behandeling, zorgplanning (ACP) en toegang tot dienstverlening (voor pt en MZ) Waardoor : - symptomen bij pt (BPSD) MZ (depressie en burnout) kan verbeteren - de zelfstandigheid kan bevorderd worden : pt zelf nog beslissingen kan nemen voor de toekomst op moment dat dit mogelijk is - Behandeling voor onderliggende aandoeningen kunnen aangepast worden - (26 % coronair lijden, 23% diabetes, 13 % kanker medicare survey)

6 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheids onderzoek : * Principes Opsporen van cognitieve dysfunctie is een stapsgewijs proces Informele observatie door HA alleen i sniet voldoend Detectie kan verhoogd worden door specifieke vragen te stellen naar geheugen, verandering in taal of dagelijkse routine Geen test is gouden standaard voor detectie. Een test werkt als basis of als trigger voor andere evaluaties. Evolutie doorheen de tijd van observaties (cogn of functioneel) zijn belangrijk Opvolging voor en na cognitief assessment door HA is belangrijk Mantelzorgers kunnen zeer waardevolle info geven

7 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheidsonderzoek : * Stap 1 : tijdens gezondheidsonderzoek stellen van volgende vragen (getest in algemene populatie > 65 jaar): (a) gedurende laatste 12 maand, is er sprake geweest van verwardheid of geheugenproblemen, die ook toenemen? (b) gedurende laatste 7 dagen : hebt u hulp nodig gehad van anderen om te eten, te kleden, nemen van douche of bad, stappen of toiletgebruik? (c) gedurende laatste 7 dagen : hebt u hulp nodig gehad voor onderhouden van huis, wassen van kledij, bankieren, shoppen, gebruik maken van telefoon, koken, transport of medicatie inname Elk tekort die niet kan verklaard worden door functionele beperkingen, kan een aanwijzing zijn voor cogn deterioratie.

8 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheidsonderzoek : * Elk tekort die niet kan verklaard worden door functionele beperkingen, kan een aanwijzing zijn voor cogn deterioratie en dient verder nagekeken te worden. Navraag mantelzorger : Indien bevestiging van probleem => stap 2 Indien niet bevestigd door mantelzorger => jaarlijkse follow-up * * indien prevalentie van dementie in de populatie laag is, is de incidentie van dementie laag als zowel patiënt als mantelzorger geen geheugenklachten ervaren Indien geen mantelzorger aanwezig => stap 2

9 Informatie door patienten Gospel 0ak study, stage IV, 1995 (suburb london), older people, suburb london, longitudinale study Pt met subjectieve geheugenklachten : 25 % incidentie 40 % dementie of depressie 60 % geen van beide, doch herevaluatie na 2 jaar : OR 4.0 voor ontwikkelen van dementie OR 2.0 voor ontwikkelen van depressie

10 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheidsonderzoek : * Stap 2 : -detectie test patiënt : GPCOG of MINICOG of MIS -bevraging mantelzorger : GPCOG of AD8 of korte IQCODE Stap 3 : volledig cognitief assessment, in aanwezigheid van een mantelzorger

11 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheidsonderzoek : * Overwegingen bij gebruik van flowchart door eerste lijn Patiënten die geen mantelzorgers bij zich hebben, krijgen een gestructureerd assessment. Dit kan gebeuren door getrainde vpk of paramedici, om zo efficiëntie te verhogen. Om acceptatie door patiënten te verhogen kan gezegd worden : Dit is iets wat ik doe bij al mijn oudere patiënten, als deel van het jaarlijks onderzoek. (* 8432 veteranen : >96 % akkoord voor minicog 2011) Indien de eerste test een tweede stap noodzakelijk maakt kan gezegd worden : Er zijn vele redenen waarom u niet alle antwoorden correct kan geven. Grondiger evaluatie is hiervoor nodig.

12 Pleidooi voor cognitief assessment tijdens jaarlijks gezondsheidsonderzoek : * Cognitive assessment toolkit (alzheimer association org) Alzheimer s association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impaiment during the medicare annual wellness visit in a primary care setting. CB Cordell, et al for the Medicare Detection of cognitive impairment workgroup. Alzheimer s and Dementia 2013 (9) : gedeelte voor profesionelen

13 Betrouwbaarheid van informatie door mantelzorgers * N= 248 personen met dementie 60 % van mantelzorgers antwoorden klopten met psychometrische testen van persoon met dementie. 4 domeinen werden systematisch nagevraagd : Korte termijngeheugenproblemen Uitgesteld geheugen problemen Taalstoornissen (benoemen of verkeerd woord) Aandachtstoornissen : is denkproces gestoord *Diagnosing Dementia in Primary Care : The accuracy of Informant Reports. Nicola M. Kemp et al, Alzheimer Disease and associated disorders. Vol 16 (3): p

14 Betrouwbaarheid van informatie door mantelzorgers * minimaliseren vooral bij : Patiënten met MCI of beginnende, milde dementie Patiënten die laaggeschoold zijn (permissief) Patiënten die steeds slecht geheugen hadden Volgend symptoom wordt niet vaak geminimaliseerd : Korte termijn geheugenproblemen *Diagnosing Dementia in Primary Care : The accuracy of Informant Reports. Nicola M. Kemp et al, Alzheimer Disease and associated disorders. Vol 16 (3): p

15 Betrouwbaarheid van informatie door mantelzorgers * uitvergroten vooral bij : duidelijke dementie (MZ generaliseert : pt kan een bepaald item niet, dus hij kan alles niet, soms onterecht) MZ kan overbelast zijn, waardoor hij problemen en symptomen uitvergroot. Soms ook gedreven door een hulpvraag van MZ. Uitvergroting komt quasi niet voor wat betreft symptoom: woordvindingsproblemen of moeite met namen *Diagnosing Dementia in Primary Care : The accuracy of Informant Reports. Nicola M. Kemp et al, Alzheimer Disease and associated disorders. Vol 16 (3): p

16 Betrouwbaarheid van informatie door Informatie door patiënten Gospel 0ak study, stage IV, 1995 (suburb london), older people, suburb london, longitudinale study Pt met subjectieve geheugenklachten : 25 % incidentie 40 % dementie of depressie 60 % geen van beide, doch herevaluatie na 2 jaar : OR 4.0 voor ontwikkelen van dementie OR 2.0 voor ontwikkelen van depressie

17

18 Assessment op acute geriatrie az alma, anno 2015 Dr H Baeyens, prof Dr JP Baeyens, Dr De Pooter Dirk

19 DOS schaal : praktisch Praktische afspraken: Wanneer : start bij elke opname of overname, of bij plotse verandering van gedrag of bewustzijn. Waar : noteren in dossier, waar bevinden zich de scores (afspraken : lieven) Inhoudelijk : Invullen van observaties : gekend/niet gekend Cfr. Procedure en Consequenties naar andere paramedici toe : ergotherapie, psychologe,..

20 Kloktest Test : van visuo-constructieve vaardigheden. Vermogen om complexe activiteiten te plannen (frontale functie). Doel : opsporen van beginnende cognitieve problemen Voordeel : Leeftijd heeft geen invloed op de test Onafhankelijk van scholing (enkel plaatsen van wijzers is dit) Patiënt vindt het meestal een leuke opdracht, voelt zich niet echt (getest) zeer snel Nadeel : invloed door visusproblemen, locomotorische problemen met handen (dikke stift gebruiken).

21 Kloktest als screeningstest bij pt met kanker 2014 onderzoek bij 200 ouderen die leden aan kanker Vergelijking tussen MMSE en kloktest als detectiemiddel Sensitiviteit voor kloktest toonde 94,3% en specificiteit 87 % Conclusie : kloktest is waardevol als screeningtest bij ouderen met kanker om cognitieve problemen te detecteren, MMSE hoeft hiervoor niet gebruikt te worden.

22 Kloktest : praktisch Wie : ergotherapie bij DOS < 3 of na overleg met geriater Wanneer : bij DOS < 3 of na overleg met geriater Bij elke opname of overname Resultaat : in vpk dossier/kopie voor arts (afspraken) Omstandigheden van afname van de test: privacy, rustige omgeving, geen vermoeide patiënt of delirante patiënt Observaties (op A4 bijschrijven): kopie van eigen horloge of klok van de muur? Tijd die nodig is om test te doen

23 Kloktest : procedure, instructie U vraagt aan de patiënt naar het uur op een klok. Hiermee test u al de visus van de patiënt. Indien afwijkend, gelieve dit op het formulier te vermelden. Daarna neemt u het blad van de kloktest en vraagt u: Teken alle cijfers op het uurwerk en zet de wijzers op kwart voor acht. (onafhankelijk van het uur dat het momenteel is) Dit mag u herhalen, doch u mag geen andere hints geven. Noteren van observaties : kopie van eigen horloge of klok van de muur? Tijd die nodig is om test te doen Werden bijkomende instructies gegeven?

24 Kloktest : gebruikte scoringsysteem Score = 1/5: perfect Score = 5/5: slechtste score score voorwaarden 1/5 Cijfers en wijzers op juiste plaats 2/5 Cijfers op juiste plaats, wijzers niet 3/5 Cijfers correct doch niet op juiste plaats 4/5 Fouten in de cijfers 5/5 Elementen die niet thuishoren in klok Enkele oefeningen : (pdf file)

25 meander Test : mentale flexibiliteit, uitvoerende functies, motorische planning. De mogelijkheid om te alterneren tussen twee bepaalde patronen. Vaak afwijkend bij frontaal hersenlijden (ischemie, frontotemp dementie, korsakov). Is ontwikkeld door Luria (1966) Procedure nog niet aanwezig in handboek geriatrie, wel uniek nummer (dubbel voorraad systeem).

26 Meander : praktisch Wie : ergotherapeut Wanneer : bij DOS < 3 of na overleg met geriater Bij elke opname of overname Resultaat : in vpk dossier/kopie voor arts (afspraken) Omstandigheden van afname van de test: privacy, rustige omgeving, geen vermoeide patiënt of delirante patiënt Observaties (op A4 bijschrijven): Kopieert pt in blokjes van 4? Tijd noodzakelijk?

27 Meander : praktisch, procedure Instructies : Toon het afname formulier. Dit is een figuur die steeds afwisselt : ziet u wel? Volg intussen de figuur met een potlood. De bedoeling is dat u daarmee doorgaat tot einde van blad, op dezelfde manier. Deze gaat op en neer: eerst een puntje, dan een blokje, dan weer een puntje, dan weer een blokje, etc. De patiënt wordt aangemoedigd om door te gaan tot einde van het blad. Breek enkel af als de belasting voor de patiënt te groot wordt of wanneer het duidelijk is dat hij niet verder kan.

28 Meander : praktisch, procedure

29 Meander : aandacht en observatiepunten copie gedrag perseveratie: als patiënt doorgaat met het tekenen van bijv. het vierkant. Vloeiend patroon of met haperingen tekenen. Het aantal keer dat persoon de punt van zijn potlood van het papier afhaalt. De snelheid, impulsiviteit of bradykinesie. Het aantal foute toevoegingen aan het patroon. Eigen inzicht in fouten? verbeteringen van eigen fouten? voorbeelden

30 Meander : score systeem (AD6) + pdf Score voorwaarden 4 punten Correcte afwisseling van de vierkante en driehoekige component, met eventuele lichte afwijkingen in vorm, of herstelde vergissingen. 3 punten Correcte afwisseling, met gebrekkige aansluiting van de elementen. 2 punten Zoals boven, doch met toevoeging van irrelevante details, of één of twee fouten in de volgorde van de elementen 1 punt Meer dan twee fouten in de volgorde, of twee fouten in volgorde waarbij het patroon niet is afgemaakt of irrelevante details zijn toegevoegd. 0 punten Elk patroon waarin voor meer dan de helft van het blad de beide componenten niet eenmaal herkenbaar zijn. Dit kan een stereotyp patroon zijn waarbij één van de elementen in voorkomt, een onvermogen om door te gaan, of het schrijven van letters van alfabet.

31 Meander : Praktische afspraken : Vragen?

32 Omgaan met euro

33 Inzicht in gevaren in huis Wie : ergotherapeut Wanneer : Als DOS < 3 of op indicatie Bij elke patiënt met afwijkende kloktest en/of meander, die zelfstandig thuis woont Bij elke patiënt waar problemen gesignaleerd word Zeker bij recidiverend vallen Beperking van test : Visusproblemen Begrijpen van test : niet zinvol bij gevorderde dementie Praktisch : nog geen uniek nummer, niet in handboek geriatrie, niet in DMS

34 inzicht in gevaren in/rond huis : Foto 1

35 inzicht gevaren in/rond huis : foto 2

36 Inzicht in gevaren in/rond huis

37 Inzicht in gevaren in/rond huis Niet gevalideerde test, doch wel beperkt onderzoek door ons Resultaten : globaal inzicht <4/10 zeer slecht inzicht (zonder hulp) > 7/10 vrij goed inzicht (zonder hulp) Wat is nut om met hulp ook te scoren? Praktisch : nog geen uniek nummer, niet in handboek geriatrie, niet in DMS

38 Inzicht in gevaren in huis (studie N=30) Foto s testen inzicht in gevaren op realistische wijze. In tegenstelling tot wat verwacht werd, helpen de abstracte tekeningen mogelijks personen die moeite hebben met abstraheren/symboliseren. Gebruik van symbolen/tekeningen maakt de test minder gevoelig bij patiënten met beginnende frontale dementie en beginnende tot matige alzheimer dementie. Personen met taalproblemen (zoals primaire progressieve afasie, of afasie na CVA) kunnen op deze manier adequaat getest worden. Dit in tegenstelling tot FAB en MMSE die allebei een beroep doen op taal.

39 Euro-telefoon-test

40 Cognitief assessment : stap 2 (psychologe) Adas-cog (psychologe) : /70 Testen van leerproces Herkenning versus herinnering Benoemen van voorwerpen Praxis : schrijven van brief aan zz, plooien, etc. FAB test : / 18 Impulscontrole (non-verbaal) Woordvlotheid Interpretatie van gezegden Figuur van Rey (geheugen, perceptueel motorische functie, strategie en planning, synthetisch/analytisch denken) Doolhof (executief functioneren)

41 Cognitief assessment : stap 2 (psychologe) Anamnese cognitieve problemen bij familie: CIN C : Cornell schaal (opsporen van depressie dmv observatie gegevens) : > 12 : matige tot ernstige depressie. I : IQCODE N : Observeren van 16 items door familie ikv dagelijks functioneren van patient : nu in vergelijking met vroeger Ook gevoelig voor opsporen van MCI Verkorte Informant vragenlijst (Q) over cognitieve achteruitgang (deterioration) bij ouderen (voorheen 40 items) N : NPI Q Opsporen van veranderd gedrag : angst, angressie, wanen, insomnia, anorexie.. =NeuroPsychiatric Inventory Questionaire

42 Cognitief assessment : stap 2 (logopediste) Taalscreeningstest, Akense afasie test Wanneer : Na overleg op team G. Bij vermoeden van beginnende dementie met ook taalstoornissen Dit om verdere uitwerking van soort dementie te ondersteunen Vb semantische dementie Prim progressieve afasie Taalproblemen ikv SDAT, parkinson,..

43 Hippocrates If we could give every individual The right amount of nourishment and exercise, Not too little and not too much, We would have found The safest way to health.