Centrum voor Begaafdheidsonderzoek:

Transcriptie

1 Centrum voor Begaafdheidsonderzoek: aanmeldformulier adviespraktijk volwassenen ITS - CBO Radboud Universiteit Mercator II Toernooiveld EC Nijmegen Niet invullen a.u.b. I / O Verzenddatum Ontvangstdatum Cliëntnummer Adresnummer Intakegesprek Onderzoek Rapportage Postbus KJ Nijmegen Telefoon [email protected] Datum van invullen:... Personalia Achternaam :... Voornaam :... Geboortedatum :... Adres :... Postcode/woonplaats :... Telefoonnummer :... Mobiel- of faxnummer :... adres :... graag (recente) pasfoto plakken Gezinssituatie 0 Woont alleen 0 Woont samen met anderen, nl. Naam Geboortedatum relatie met cliënt 1... j / m j / m j / m j / m Bijzondere omstandigheden:... pagina 1

2 Gegevens rond opleiding en beroep Opleiding tot nu toe Afgerond (ja/nee) Datum afronding/beëindiging Huidig werk of opleiding : Functie : Plaats : Lichamelijke gesteldheid Lijdt u aan een ziekte of bent u onder behandeling van een specialist? Nee Ja, toelichting: Zijn er ziekenhuisopnamen geweest? Wanneer, hoe lang, waarvoor?... Bent u reeds eerder psychologisch onderzocht? Zo ja, wanneer?... Eventuele ziekten :... Allergieën/intoleranties :... Medicijngebruik :... Eetgewoonte :... Slaapgewoonte :... van ± uur s avonds tot ± uur s ochtends Middelengebruik Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per week? Hoeveel kopjes koffie drinkt u gemiddeld per dag? Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag? Gebruikt u drugs? Zo ja, welke? Hoe veel en vaak? pagina 2

3 Interessegebieden Tijd per dag hieraan besteed Met welke activiteiten wordt deze tijd gevuld? Verdere opmerkingen die u van belang acht:... Vraag Hoe heeft u kennisgenomen van het CBO?... Wat is de reden voor het aanvragen van dit adviesgesprek (eventueel gevolgd door onderzoek of begeleiding)?... Welke vraag/vragen zou u door middel van een onderzoek of adviesgesprek beantwoord willen zien? pagina 3

4 Wat vraagt u aan? Met onze cliënten plannen wij in eerste instantie een (adviserend) intakegesprek. In dit gesprek wordt met u vastgesteld welk vervolg hieraan gegeven zal gaan worden. Daarna is eventueel een (volledig of aanvullend) psychologisch onderzoek of een vorm van psychologische begeleiding mogelijk. Tijdens een volledig psychologisch onderzoek staan de functieontwikkeling (o.a. intelligentie, bijv. ook concentratie) en sociale- en persoonlijkheidsontwikkeling (o.a. zelfbeeld, motivatie) centraal. Een aanvullend onderzoek kan één of iets van beide aspecten beslaan. Een volledig psychologisch onderzoek kost 1.950,--. Deze kosten omvatten altijd ook het intakegesprek en de mondelinge en schriftelijke rapportage achteraf. Indien alleen een adviesgesprek nodig is, wordt 250,-- in rekening gebracht. Voor psychologische begeleiding geldt een uurtarief van 99,50-- Ondertekening Met de ondertekening van dit formulier geeft u toestemming voor het uitvoeren van psychologisch onderzoek en verklaart u het bijbehorende bedrag te zullen voldoen zoals vermeld op de factuur die u na afloop toegestuurd krijgt. Hierbij gelden de voorwaarden op pagina 5 van dit formulier. Naam:... Handtekening:... Paats:... Datum:... pagina 4

5 Algemene voorwaarden en aandachtspunten Hulp via het CBO wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering. CBO heeft geen contracten met verzekeraars voor 1e lijns hulp. Doorgaans is hulp via het CBO voor eigen rekening. Een afspraak in de adviespraktijk van het CBO wordt door ons naar aanleiding van dit formulier schriftelijk gemaakt. In een enkel geval zal dit telefonisch gebeuren. In beide gevallen wordt de afspraak als bindend beschouwd (ook als u die niet bevestigt), tenzij u de afspraak tijdig verzet of afzegt (liefst schriftelijk). Bij afmelding 24 uur van tevoren brengen wij geen kosten in rekening. Afmelding binnen 24 uur betekent dat wij het volledige bedrag factureren. Als een onderzoek (tijdig) wordt afgezegd als het intakegesprek reeds heeft plaatsgevonden, ontvangt u van ons een rekening voor het intakegesprek ( 250,--). Tijdens een onderzoek moet u zich zo optimaal mogelijk kunnen gedragen. Wanneer u ziek bent, u zich niet lekker voelt of kort voor het onderzoek geblesseerd bent geraakt, raden wij u aan dit ons te melden, zodat wij de afspraak kunnen verzetten. Ook wanneer u tijdelijk een van beide handen niet normaal kan gebruiken of tijdelijk concentratie-, gehoor- of spraakproblemen heeft is het vaak zinniger de afspraak te verzetten. Uiteraard wordt u bij het verzetten van een afspraak in deze gevallen niet opnieuw op de wachtlijst geplaatst. Bovendien worden dan geen kosten in rekening gebracht, ook niet als dit kort voor het onderzoek gebeurt De factuur van het adviesgesprek of het psychologisch onderzoek wordt altijd gericht aan de aanvrager(s) van de hulp. Wij houden de aanvragers verantwoordelijk voor een tijdige betaling van de factuur. De tarieven aangegeven in dit formulier gelden vanaf 1 september Indien deze datum overschreden is bij ontvangst van uw aanmeldingsformulier, wordt het dán geldende bedrag in rekening gebracht. De inschrijfnummers van onze GZ-psychologen in het BIG-register zijn: Dr. Lianne Hoogeveen (supervisor over alle onderzoeken) Drs. Cathelijne Leenders Drs. Marianne van Overbeek Drs. Mariska Poelman Formulieren graag ingevuld sturen naar: Centrum voor Begaafdheidsonderzoek Aanmelding Adviespraktijk Postbus KJ Nijmegen Heeft u vragen? U kunt ons bereiken op telefoonnummer: [email protected] pagina 5