Handtherapeutische behandelrichtlijn voor patiënten met Cerebrale Parese UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Transcriptie

1 Handtherapeutische behandelrichtlijn voor patiënten met Cerebrale Parese UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Preoperatief: oefentherapie, spalktherapie en Botox-injectie door revalidatiearts als mogelijk voortraject of enige behandeling bij CP Postoperatief: als peesverlening, tenotomie of peestanspositie in week 1 gipswissel bij handtherapie, 4 weken statische nabehandeling, vanaf week 5 oefentherapie in combinatie met spalk Titel Handtherapie bij patiënten met Cerebrale Parese Soort document Behandelrichtlijn Auteurs/beoordelaars Melanie Eissens, handtherapeut/paula Wijdenes, handtherapeut Autorisator Dr. C.G.B. Maathuis Doelgroep Verwijzers/ handtherapeuten i.o. Plaats CvR/ziekenhuisrevalidatie/handtherapie Datum aangemaakt Geldigheid Status Ter plaatsing aanbieden Versie nr 1 Er bestaan 4 verschillende mogelijkheden ten aanzien van een (handtherapeutische) interventie: 1. Oefentherapie 2. Spalk/orthesetherapie 3. Botuline toxine injectie + therapie 4. Operatief ingrijpen + therapie Mogelijkheid 3 en 4 worden uitgebreider in dit protocol beschreven. Interventies zijn mede afhankelijk van de gestelde classificaties (zie bijlage): House en Zancolli. De interventies worden veelal uitgevoerd in opvolging van elkaar. Er wordt gestart met oefentherapie. Indien onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan wordt er overgestapt op de volgende interventie; etc. In enkele situaties kan echter ook besloten worden om, zonder voorafgaande (spalk)therapie, een operatieve ingreep uit te voeren. De grove motoriek, vooral gericht op verplaatsen, wordt bij CP ingedeeld naar klasse met de GMFCS-classificatie (zie bijlage). De meeste patiënten die in het UMCG door de handtherapie gezien worden, zijn geclassificeerd op niveau 1 of 2. Om de bilaterale handfunctie specifieker in kaart te brengen word de MACS gehanteerd (zie bijlage). 1

2 RICHTLIJN BEHANDELING ARM/HANDFUNCTIE CP-KINDEREN BOTULINE TOXINE INJECTIES + (spalk)therapie Botulinetoxine heeft merkbaar effect tussen 3-10 dagen na injectie, echter zijn variaties aanwezig. Gemiddeld blijft het effect 3-4 maanden aanwezig. Alle (spastische) musculatuur kan in principe worden geïnjecteerd. Injecteren gaat, veelal, onder echo-begeleiding, om zodoende op exact juiste plek te injecteren. De injectie wordt bij bij voorkeur zonder algehele narcose gedaan. Veel geïnjecteerde spiergroepen zijn biceps. FCU, PL, AP, PT en FDP/FDS. Twee weken na injectie kan therapie worden gestart, voornamelijk gericht op spierbalans, versterken van de antagonisten van de geïnjecteerde spier. Bij bijvoorbeeld botox in FCU zal de nadruk van therapie voornamelijk liggen op training van de ECRB/L. Indien aansturing van de antagonist moeizaam is, kan gebruik worden gemaakt van medical (kinesio) taping. Dit kan helpen om propriocepsis te stimuleren zonder de beweging te beperken. Wanneer er tevens sprake is van verkorting van de musculatuur, dan kan na Botox-toediening de musculatuur verlengd worden mbv een nachtspalk. Let wel, immobilisatie verzwakt musculatuur, dus een goede afweging is noodzakelijk betreft indicatie, frequentie en type spalk. De bewegingen die getraind kunnen worden zijn afgesteld op het spastische patroon passend bij CP. - anteflexie/extensie/abductie schouder - flexie/extensie elleboog - pronatie/supinatie onderarm - palmairflexie/dorsaalflexie pols - flexie/extensie vingers - adductie/abductie duim, flexie/extensie duim Een moeilijkheid bij oefenen met kinderen met CP is dat de kinderen met een vroege hersenbeschadiging, door hun problemen met de selectie van de beste bewegingsstrategie (Neurale Groep Selectie Theorie), heel veel oefening (herhaling en variatie) behoeven. Oefeningen zullen bestaan uit coördinatie, spierversterking en inslijpen nieuwe beweginspatronen (uithoudingsvermogen). Coördinatie Coördinatieoefeningen zijn gericht op de verbetering van de uitvoering en de snelheid van functionele bewegingen. Coördinatie zorgt ervoor dat de juiste spieren op het juiste moment adequaat worden aangespannen. Daarbij is een balans noodzakelijk voor een juist gecontroleerde houding en coördinatie van bewegen, zogenaamde spierbalans. Oefeningen worden vaak herhaald en er wordt gebruik gemaakt van tactiele, visuele en/of proprioceptieve aanwijzingen en oefenvormen. Bijvoorbeeld: verbetering spierbalans evt mbv spalken, spiegeltherapie, manipuleren. 2

3 Spierversterking Spierversterkende oefeningen worden actief uitgevoerd. Tijdens het uitvoeren van de oefeningen kan weerstand gegeven worden door therapeut/spalk/hulpmiddel. Actieve spierversterkende oefeningen kunnen ISOMETRISCH en ISOTONISCH worden gedaan. ISOMETRISCHE SPIERVERSTERKENDE OEFENINGEN Een isometrische oefening betekent dat er sprake is van aanspanning van de spieren zonder dat de lengte van de spieren verandert. Er bestaat een spiersamentrekking tegen een weerstand in maar de lengte van de spier veranderd niet. Deze oefening wordt ook wel statisch genoemd. Bijvoorbeeld: tegen weerstand oefenen, dragen van een voorwerp, het vasthouden van het handvat tijdens het figuurzagen. ISOTONISCHE SPIERVERSTERKENDE OEFENINGEN Een isotonische oefening betekent dat er sprake is van aanspanning van spieren waarbij de hoeveelheid geleverde kracht tijdens de hele beweging constant is. Oefeningen kunnen worden onderverdeeld in concentrische en excentrische oefeningen. Bij concentrische oefeningen wordt de lengte van de spier korter tijdens de aanspanning en bij excentrische oefeningen wordt de lengte van de spier langer tijdens de aanspanning. Bijvoorbeeld: tegen weerstand oefenen, PNF. 3

4 RICHTLIJN BEHANDELING ARM/HANDFUNCTIE CP-KINDEREN OPERATIEF INGRIJPEN + THERAPIE Indicaties: verbetering in kwaliteit van bewegen (vergroten van de functionaliteit) haalbaar middels operatief ingrijpen, waarbij veelal orthesetherapie en botuline toxine injectie al zijn uitgeprobeerd om verbetering in kwaliteit van bewegen te verkrijgen verbetering op gebied van hygiëne Mogelijke contra-indicaties: forse sensibiliteitsstoornissen waardoor de arm/hand niet of nauwelijks wordt ingeschakeld en de kans op gunstig resultaat beperkt blijft neglect/inattentie voor de aangedane zijde dystonie of dystonische component waardoor, vanwege de wisselende spierspanning, het selectief oefenen zeer moeizaam is en kans op gunstig resultaat beperkt blijft mentale retardatie/beperkte cognitieve functies waardoor patiënt niet of moeilijk leerbaar is Operatie: De mogelijke operatieve ingrepen kunnen worden onderverdeeld in 1) verlengingsplastieken of tenotomie, bijvoorbeeld o Flexor aponeurotic release o Fractional lengthening of biceps tendon o Fractional lengthening FDP/FDS o Release AP o Release of first dorsal interosseous 2) tendon transfers, bijvoorbeeld o FCU > ECRL/ ECRB of EDC o Rerouting PT o PL > EPB o BR > APL o PL > APL 3) artrodese 4

5 Week 1 Week 4/5 Week 5/6 Week 6/7 Gipswissel: niet afneembaar gips via handtherapeut. De handtherapeut bepaalt, in overleg met chirurg en verwijzer, de positie van de arm in het gips. Tijdens de gipswissel controleert de therapeut de wonden/littekens. Indien noodzakelijk geeft de handtherapeut praktisch tips ten aanzien van adl/hdl-activiteiten. Verwijderen gips + aanleggen afneembare spalk. De spalk wordt 24 u/d gedragen. De spalk mag alleen af tijdens de therapie. controle spalk doorbewegen alle gewrichten van de geopereerde arm/hand controle littekens, indien nodig aanvang siliconenbehandeling starten met geleid actief bewegen. Op deze wijze leert de patiënt op de juiste wijze aan te spannen, dus de nieuw verworven functies te gebruiken, zonder te veel spanning op de hechtnaad te zetten. De volgende bewegingen, ongeacht type operatie, worden hierbij uitgevoerd: (de bewegingen zijn afgesteld op het spastische patroon passend bij CP). - anteflexie/extensie/abductie schouder - flexie/extensie elleboog - pronatie/supinatie onderarm - palmairflexie/dorsaalflexie pols - flexie/extensie vingers - adductie/abductie duim, flexie duim (geen extensie bij transpositie EPL naar APL) De spalk wordt 24 u/d gedragen. De spalk mag alleen af tijdens de therapie. controle spalk doorbewegen alle gewrichten van de geopereerde arm/hand controle littekens, indien nodig aanvang siliconenbehandeling geleid actief bewegen. Er wordt getracht selectief alle bewegingsuitslagen te oefenen met als doel kwaliteit van bewegen te verbeteren. In enkele gevallen is het selectief oefenen van ondergenoemde bewegingen niet haalbaar, hetgeen merkbaar is aan een co-contract-aanspanningspatroon, dan dienen de bewegingen en bloc geoefend te worden. Oefeningen als week 4/5 De spalk wordt 24 u/d gedragen. De spalk mag af tijdens de therapie en tijdens de oefeningen die de patiënt thuis moet uitvoeren. In sommige gevallen wordt ervoor gekozen de arm/hand in te laten schakelen bij (lichte) adl/hdlactiviteiten zoals brood smeren of computer gebruik, i.p.v. de patiënt een gestructureerd (huis)oefenprogramma te laten volgen. Dit wordt bepaald door het bewegingsgevoel van de patiënt (zie ook bij week 6). Eén en ander zal eerst worden uitgeprobeerd tijdens de therapiesessies. controle spalk doorbewegen alle gewrichten van de geopereerde arm/hand controle littekens, indien nodig aanvang siliconenbehandeling Tijdens de therapie wordt gestart met place-hold-oefeningen en/of licht belast actief. Place-hold-oefeningen vergen meer van het bewegingsgevoel dan geleid actieve oefeningen. Indien dit op de juiste wijze uitgevoerd wordt krijgt patiënt 5

6 Week 8/. deze oefeningen mee als HOS. Place-hold: - flexie/extensie elleboog - pronatie/supinatie onderarm - palmairflexie/dorsaalflexie pols - flexie/extensie vingers - adductie/abductie duim, flexie duim (geen extensie bij transpositie EPL naar APL) De spalk wordt de gehele nacht gedragen. Het dragen van de spalk overdag wordt geleidelijk afgebouwd. Allereerst wordt samen met de patiënt gekeken tijdens welke activiteiten de spalk af gedaan kan worden. Het is de bedoeling dat de patiënt de nieuw verworven vaardigheden leert toepassen in de praktijk zonder dat de patiënt geneigd is te compenseren. Er wordt gekozen voor licht belaste activiteiten zoals aankleden, huiswerk maken. Afbouw begint met bijv. 2 x 15 minuten of 2 x tijdens een bepaalde activiteit. doorbewegen alle gewrichten van de geopereerde arm/hand, indien noodzakelijk controle littekens, indien nodig aanvang siliconenbehandeling Tijdens de therapie worden alle selectieve bewegingen geoefend. De patiënt blijft deze oefeningen tevens als HOS uitvoeren. - flexie/extensie elleboog - pronatie/supinatie onderarm - palmairflexie/dorsaalflexie pols - flexie/extensie vingers - adductie/abductie duim, flexie duim (geen extensie bij transpositie EPL naar APL) Naast het selectieve oefenen wordt tijdens de therapie ook aandacht besteed aan het functioneel inschakelen van de gehele arm/hand waarbij voornamelijk wordt ingezet op 2-handigheid. De activiteiten worden gekozen op basis van de leeftijd van de patiënt en de interesses en hobby s. Mogelijke complicaties: a.) Mobiliteitsbeperkingen: behandeling vindt plaats volgens de handtherapeutische richtlijn Stijve gewrichten. UMCG 2014 b.) Adhesies: behandeling vindt plaats volgens de handtherapeutische richtlijn adhesies UMCG 2014 c.) Gapping of lag van de hechtnaad. Bij vroegtijdige vaststelling wordt het protocol vertraagd ( 1-2 weken terug ). Overleg met de chirurg is gewenst d.) Peesruptuur: overleg met chirurg betreft her-operatie Klinimetrie: Melbourne Assessment: pre-interventie en 6 maanden post-interventie Vastleggen mogelijke gewrichtscontracturen, gemeten met goniometer pre-interventie COPM: pre-interventie en 6 maanden post-interventie 6

7 Literatuur: Speth LA, Leffers P, Janssen-Potten YJ, Vles JS. Botulinum toxin A and upper limb functional skills in hemiparetic cerebral palsy: a randomized trial in children receiving intensive therapy. Dev Med Child Neurol 2005;47: Behandelprogramma BOBIVA onderzoek,

8 Bijlage GMFCS: Gross Motor Function Classification System Niveau I Loopt zonder beperkingen Niveau II Loopt met beperkingen Niveau III Loopt met behulp van een loophulpmiddel Niveau IV Zelfstandig voortbewegen met beperkingen; mogelijk gebruik van een elektrisch vervoershulpmiddel. Niveau V Wordt vervoerd in een rolstoel MACS: Manual Ability Classification System o 1: Hanteert objecten gemakkelijk en met succes. o 2: Hanteert meeste objecten, maar met iets verminderde kwaliteit en/of snelheid van uitvoering. o 3: Hanteert objecten met moeite; heeft hulp nodig bij het voorbereiden en/of aanpassen van activiteiten. o 4: Hanteert een beperkte selectie van makkelijk hanteerbare objecten in aangepaste situaties. o 5: Hanteert objecten niet en heeft een ernstig beperkte vaardigheid om zelfs simpele acties uit te voeren. Voor de duim de House-classificatie (indeling voor de stand van de duim) (House 1981): o 1: metacarpale adductie deformiteit o 2: metacarpale adductie en metacarpophalangeale (MCP) flexie deformiteit o 3: metacarpale adductie en metacarpophalangeale (MCP) hyperextensie deformiteit met instabiliteit o 4: metacarpale adductie en metacarpophalangeale (MCP) en interphalangeale (IP)flexie deformiteit Classificatie van grijp en loslaat patroon van de hand (links/rechts)(zancolli 1987): o Patroon I: actieve vinger extensie bij minder dan 20 graden (hoek A) volair flexie van de pols o Patroon II: actieve vinger extensie bij meer dan 20 graden (hoek A) volair flexie van de pols o Patroon IIa: met geflecteerde vingers is actieve pols extensie mogelijk o Patroon IIb: er is geen actieve polsextensie mogelijk o Patroon III: actieve extensie van de vingers is geheel niet mogelijk Classificatie van rotaties van de onderarm (Gschwind and Tonkin 1992): o 1: actieve supinatie > neutraal o 2: actieve supinatie neutraal o 3: geen actieve supinatie, passieve supinatie full-range-of-motion o 4: geen actieve supintaie, geen volledige passieve supinatie 8