Follow-up Rapport van het inspectie vervolgbezoek aan Zorgvilla Ridderspoor te Nuth (Delphinium Thuiszorg) op 30 juni Utrecht Augustus 2014

Transcriptie

1 Follow-up Rapport van het inspectie vervolgbezoek aan Zorgvilla Ridderspoor te Nuth (Delphinium Thuiszorg) op 30 juni 204 Utrecht Augustus 204

2 Inleiding Op 26 februari 204 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een inspectiebezoek gebracht aan zorgvilla Ridderspoor te Nuth. Dit inspectiebezoek maakt deel uit van het toezicht op nieuwe/onbekende toetreders, die vallen onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. Uw organisatie is een zorginstelling zoals bedoeld in deze wet. Het doel van dit inspectiebezoek was om nader kennis te maken met zorgvilla Ridderspoor en na te gaan of voldoende voorwaardenscheppende maatregelen zijn getroffen die moeten leiden tot het bieden van verantwoorde zorg. Delphinium BV(en daarmee zorgvilla Ridderspoor) heeft na het inspectiebezoek een termijn van tien weken gekregen om aan te tonen dat aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg wordt voldaan. Delphinium BV heeft binnen de termijn de gevraagde documenten naar de inspectie gestuurd. Na beoordeling van deze documenten heeft de inspectie het besluit genomen om een follow-up bezoek af te leggen. Dit bezoek heeft plaats gevonden op 30 juni 204. Het doel van dit follow-up inspectiebezoek was om de implementatie van de verbetermaatregelen te toetsen. Korte beschrijving van de organisatie Zorgvilla Ridderspoor maakt deel uit van Delphinium BV, een organisatie die bij de Kamer van Koophandel ingeschreven staat als organisatie voor thuiszorg en projectontwikkeling. Delphinium BV heeft een WTZi-toelating vanaf 202 voor verpleging, verzorging en begeleiding. Delphinium BV biedt in zorgvilla Ridderspoor sinds september 202, op het moment van het bezoek, aan 0 cliënten extramurale zorg. Een andere organisatie (van dezelfde eigenaar) beheert de woon- en servicecomponent. Daarnaast biedt Delphinium BV in de regio Parkstad extramurale zorg in de thuissituatie (persoonlijke verzorging, verpleging en huishoudelijke verzorging). De cliënten die in zorgvilla Ridderspoor wonen, hebben een psychogeriatrische, somatische of verstandelijk beperkte intramurale indicatie (ZZP,5, 6,7 en VG6). Al deze indicaties zijn omgezet naar een extramurale indicatie. Gefinancierd vanuit AWBZ gelden (PGB gefinancierd) en particuliere gelden. Bevindingen De inspectie beoordeelt Delphinium BV op 6 onderwerpen. De inspectie heeft gesproken met de eigenaar, het management en medewerkers. Daarnaast zijn de toegestuurde documenten beoordeeld en zorgdossiers ingezien. Aanwezigheid van documenten en implementatie in de praktijk wordt in dit rapport naast de bevindingen van het bezoek van 26 februari 204 aangegeven. De toelichting op de bevindingen vindt plaats in het kopje overige. Ook de onderwerpen die niet aan bod komen en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de kwaliteit van zorg binnen uw organisatie, benoemt de inspectie onder het kopje overige. Document Aanwezig Ja/deels/nee/nvt 26 februari 204 Aanwezig Ja/deels/nee/nv t Juni 204 Toelichting Zorgplan deels Nee Zie overige Zie bijlage V Pagina 2 van 2

3 2 Klachtenregeling/klachtencommi ssie deels deels Zie overige samengesteld. 3 Medezeggenschap nee In oprichting Cliëntenraad wordt uiterlijk januari 205 geïnstalleerd 4 Afspraken tussen hoofdaannemer en onderaannemer 5 Samenwerkingsafspraken met ketenpartners 6 Personeelsopbouw: beschikbaarheid deskundigheid in relatie tot de doelgroep nvt Nvt Er wordt niet gewerkt in hoofd of onderaannemerschap nee Nee Zie overige ja Nee Zie overige 7 Gedragscode ja Ja 8 Opleidingsplan nee Ja, maar voldoet niet? Zie overige 9 Kwaliteitssysteem nee Plan van aanpak is Zie overige aanwezig 0 Uitsluitingcriteria cliënten nee Ja Zie overige Meldingen incidenten cliënten/patiënten (MIC/MIP) deels Ja Uitvoeringsprotocollen van voorbehouden en risicovolle handelingen Toets bekwaamheid van medewerkers en/of zelfstandigen van voorbehouden en risicovolle handelingen Beleid vrijheidsbeperkende maatregelen nee nee Zie overige Kwaliteitsysteem nee Nee Zie overige nee Ja, maar voldoet niet Medicatiebeleid deels Ja, maar voldoet niet Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Zie overige Zie overige deels deels zie overige Overige Zorgplan: De inspectie heeft een blanco cliëntdossier ingezien en drie cliëntdossiers beoordeeld. De zorgplannen gaan uit van de wensen en behoeften van de cliënt. Het zorgplan geeft echter geen beeld van de gezondheidssituatie (somatisch en psychisch), prognoses, gezondheidsrisico s, veiligheidsrisico s en eventuele professionele maatregelen. Evaluatiegesprekken hebben nog niet in alle gevallen plaats gevonden. De planning is dat dit eenmaal per jaar gebeurt met familie, de cliënt en het hoofd zorg. Er vindt nog geen multidisciplinaire afstemming plaats met medische of paramedische behandelaars. Er zijn getekende zorgplannen aanwezig. Het zorgplan wordt besproken en getekend. Als vanuit de bespreking aanpassingen in het zorgplan gedaan moeten worden, dan wordt het zorgplan aangepast maar niet opnieuw ter ondertekening aangeboden. Ook tussentijdse bijstellingen in de ingezette behandeling worden niet in het zorgplan aangepast. Deze werkwijze betekent dat geen actueel (getekend) zorgplan aanwezig is. V Pagina 3 van 2

4 De zorgdoelen zijn in het zorgplan beschreven maar waarom dit zorgdoel is opgesteld en welke concrete acties daar uit voort moeten vloeien is niet duidelijk. Het is niet concreet waardoor rapportages niet doelgericht plaats vinden op de inhoud. (onduidelijk is wat het probleem is, waarom het doel is opgesteld, welke acties zijn ondernomen, welke andere concrete acties of observaties worden verwacht, welk resultaat wordt verwacht en wanneer de evaluatie plaatsvindt). Onduidelijk is of er vervolgacties ondernomen zijn op de gesignaleerde problemen. De inspectie heeft geconstateerd dat medicatie gestopt of gestart wordt wat invloed kan hebben op de stemming of gedrag van de cliënt. De overweging voor het starten of stoppen is niet terug te vinden en ook is niet duidelijk waar specifiek op gelet moet worden. Daarmee voldoet het zorgplan niet aan het besluit zorgplanbespreking AWBZ zorg en aan de Normen voor Verantwoorde zorg. Klachtenregeling/klachtencommissie: De organisatie heeft een klachtenregeling en is aangesloten bij de branche vereniging SPOT (Samenwerkende Professionele Organisatie Thuis en kraamzorg). Via SPOT kan de organisatie gebruik maken van een onafhankelijke klachtencommissie. Het management geeft aan dat de klachten regeling onder de aandacht van de cliënten wordt gebracht en dat de klachtenregeling op de website staat vermeld. De inspectie heeft op de website geen klachtenregeling kunnen vinden. Omdat de inspectie niet heeft kunnen constateren dat de cliënten op passende wijzen op de hoogte worden gebracht van de klachtenregeling voldoet de organisatie niet aantoonbaar aan artikel 2 eerste lid van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. (Wkcz) Samenwerkingsafspraken met ketenpartners: De samenwerking met de ketenpartners is in de loop van de tijd ontstaan en is niet in een samenwerkingsovereenkomst vastgelegd. De behandelcomponent is in de praktijk overgedragen aan de huisarts, praktijkverpleegkundige en andere eerstelijns behandelaars. Er is niet vastgelegd onder welke voorwaarden en condities dit gebeurt. Er zijn geen duidelijke afspraken gemaakt over de inzet van bijvoorbeeld een psycholoog of een orthopedagoog. Wel beschikt de organisatie over een raamovereenkomst met een grote fysiotherapie / ergotherapie praktijk. De huisarts is als medisch eindverantwoordelijke beperkt betrokken bij de zorgverlening/ behandeling van deze cliënten. De praktijk verpleegkundige komt eenmaal per drie maanden langs voor bloeddruk en diabetes controle. Eenmaal per jaar komt de huisarts langs voor het bespreken van de cliënten. In dat jaar komt de huisarts alleen langs als dat volgens de verzorgende noodzakelijk is. Alle cliënten maken gebruik van één huisarts waar een raamovereenkomst mee is afgesloten. Delphinium BV en behandelaars hebben de verantwoordelijkheid om zorg te dragen voor continuïteit en kwaliteit van de behandeling. Daarin moet worden meegenomen dat een Specialist Ouderengeneeskunde op tijd wordt ingeschakeld als consulent of medebehandelaar en indien noodzakelijk als hoofdbehandelaar. Dit is beschreven in bijlage 8 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 203 van het Ministerie van VWS. Op grond van bijlage 6 van diezelfde beleidsregels hebben cliënten met matige tot zware beperkingen als gevolg van probleemgedrag, psychisch functioneren en geheugen- en oriëntatiestoornissen begeleiding nodig van deskundige professionals om verslechtering van hun situatie te voorkomen. Voldoende deskundigheid is niet alleen bij de begeleiding zelf noodzakelijk, maar is ook van belang bij de intakeprocedure en bij het opstellen, uitvoeren en evalueren van de zorgplannen. Zorgvilla Ridderspoor ( en daarmee Delphinium Thuiszorg) heeft niet aangetoond hieraan te voldoen. In de zorgplannen die de inspectie heeft ingezien is de betrokkenheid van een specialist ouderengeneeskunde en andere deskundige professionals niet geconstateerd. Personeelsopbouw; beschikbaarheid deskundigheid in relatie tot de doelgroep: V Pagina 4 van 2

5 Voor de zorg en begeleiding zijn op de dag en in de avond minimaal twee medewerkers aanwezig. In de nacht is één medewerker aanwezig. De aanwezigheid van een verzorgende (IG) is 24 /7 gegarandeerd. Naast de medewerkers in de zorg, wordt gewerkt met activiteitenbegeleiders en huishoudelijk verzorgenden. De organisatie geeft afspraken met de verpleegkundige dienst van Meander waar bij nood een beroep op gedaan kan worden. Deze afspraak is bij de verzorgenden die de inspectie heeft gesproken niet bekend. De inspectie vraagt zich af in hoeverre de organisatie hiermee voldoet aan de norm waarin beschreven staat dat voor cliënten met een indicatie verblijf of behandeling 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen tien minuten ter plaatse moet kunnen zijn. De beschikbare personele deskundigheid is niet afgestemd op de tijdens het bezoek aanwezige cliënten, Er waren acht cliënten aanwezig met een PG indicatie, één cliënt met een somatische indicatie en één cliënt met een VG-indicatie. Zorgmanagement en medewerkers hebben geen actuele vakinhoudelijke opleidingen en opleidingen voor risicovolle / voorbehouden handelingen gevolgd. Tijdens de gesprekken werd het duidelijk dat één van de medewerkers een veertig jaar geleden opgeleide ziekenverzorgende is, geen vervolgopleidingen heeft gevolgd en nu is aangenomen als verzorgende IG. De inspectie wijst erop dat het diploma ziekenverzorging niet overeenkomt met de opleiding Verzorgende IG. De organisatie beschikt niet over een overzicht van medewerkers waarin is aangegeven welk deskundigheidsniveau (diploma s) medewerkers hebben en welke opleidingen zij gevolgd hebben. Bovenstaande bevindingen laten zien dat de kwalitatieve personeelsopbouw niet voldoet aan de geldende wet- en regelgeving. De inspectie heeft niet kunnen constateren of aan de kwantitatieve personeelsopbouw wordt voldaan. Opleidingsplan: De organisatie heeft een opleidingsplan gemaakt maar deze is niet op de aanwezige doelgroep gericht. Vakinhoudelijke opleidingen en opleidingen voor voorbehouden / risicovollehandelingen vinden pas plaats in 205 / 206. Kwaliteitsysteem: Delphinium BV is voornemens om het HKZ-certificaat te behalen, hiervoor hebben ze hulp ingeroepen van een externe partij. Processen en protocollen worden nog niet structureel volgens een aanwezig plan geëvalueerd. Vanaf april 204 wordt gebruik gemaakt van de VILANS protocollen. Er heeft geen implementatie traject plaatsgevonden en de protocollen zijn niet toegespitst op de organisatie. De organisatie heeft als uitgangspunt gehanteerd dat de protocollen inhoudelijk niet anders zijn. De protocollen worden, indien van toepassing, uitgedraaid en in het cliëntdossier opgenomen. De organisatie beschikt niet over een systeem waarbinnen gegarandeerd kan worden dat medewerkers protocollen gebruiken die up to date zijn. Het ontbreekt bijvoorbeeld aan afspraken over het inzien van protocollen door medewerkers. In / uitsluitingcriteria: De organisatie heeft in- en uitsluitingcriteria opgesteld. Daarin zijn de grenzen opgenomen voor het leveren van verantwoord zorg. De inspectie ziet echter dat medewerkers onvoldoende structureel geschoold zijn op vakinhoudelijke onderwerpen. Van de huidige aanwezige cliënten hebben een aantal een ZZP 7 of een ZZP VG6. Dit zijn cliënten die problemen kunnen geven in gedrag. Dit vraagt een bepaalde benaderingswijze. Kijkend naar de uitsluitingcriteria zou een overweging moeten hebben plaats gevonden of de cliënt nog verantwoorde zorg geboden kan worden. Dit is echter in de dossiers niet terug te vinden. Toets bekwaamheid van medewerkers en/of zelfstandigen van voorbehouden en risicovolle handelingen: Delphinium BV heeft beleid ontwikkeld rondom het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen. Medewerkers voeren geen voorbehouden en risicovolle handelingen uit. Dit wordt V Pagina 5 van 2

6 uitbesteed aan andere organisaties. In het beleid staat dat zij zich beperken tot eenvoudige voorbehouden / risicovolle handelingen. (toedienen van medicatie met uitzondering van injecties) In het beleid staat dat vanaf nivo 2 deze handelingen gedaan mogen worden. Echter, structurele scholing heeft niet plaats gevonden. Medewerkers zijn niet bekend met dit opgestelde beleid. Door één huisartsenpraktijk is een raamovereenkomst vastgelegd voor de uitvoer van voorbehouden handelingen Tijdens het bezoek werd het de inspectie duidelijk dat het opgestelde beleid niet overeenkomt met het handelen in de praktijk. Ook andere voorbehouden / risicovolle handelingen worden uitgevoerd door verzorgenden. Bijv. katheteriseren, blaasspoelen, bloedsuiker prikken en subcutaan / intra musculair injecteren. De verzorgenden en verzorgende IG zijn alleen bevoegd om bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren als voldaan wordt aan artikel 35 en artikel 38 van de wet BIG. Niet alle medewerkers zijn recent opgeleid. (Korter dan 3 jaar geleden) Omdat op het moment van het inspectiebezoek, volgens de aanwezige medewerkers, geen voorbehouden of risicovolle handelingen werden uitgevoerd, heeft de inspectie niet kunnen toetsen hoe gewerkt wordt met de uitvoeringsverzoeken. Beleid vrijheidsbeperkende maatregelen: Delphinium BV heeft beleid ontwikkeld waarin beschreven staat wat onder vrijheidsbeperkende maatregelen verstaan wordt. Ook staat beschreven onder welke voorwaarden dit toegepast mag worden. Het beleid is algemeen beschreven en gaat uit van de BOPZ wet. Het is niet toegepast op de specifieke situatie van Zorgvilla Ridderspoor. Zorgvilla Ridderspoor levert zorg volgens het gescheiden wonen en zorg principe en valt hiermee onder het regiem van een thuiszorg organisatie. Vrijheidsbeperkende maatregelen mogen in beginsel niet in de thuiszorg worden toegepast. Het kan in uitzonderlijke situaties worden toegepast als de cliënt (vertegenwoordiger) hiertoe uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven. Maar dan nog dienen de maatregelen verantwoord en een laatste redmiddel te zijn en moet worden voldaan aan overige strikte voorwaarden volgens wet- en regelgeving. De organisatie valt in dit kader onder de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst. (WGBO) Het beschreven beleid gaat uit van wilsbekwame mensen, terwijl er voornamelijk wilsonbekwame mensen wonen (PG cliënten). Er is onvoldoende oog voor risico inschattingen en het afwegen van alternatieven. Ook is onduidelijk wat het niet / beperkt mogen toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen betekent voor de grenzen aan de zorgverlening (uitsluitingscriteria). Ondanks dat er veel gewerkt wordt met psychogeriatrische cliënten, zijn medewerkers niet geschoold. Medewerkers geven aan dat er geen vrijheidsbeperkende of beschermende maatregelen worden toegepast. Echter tijdens de gesprekken werd duidelijk dat er optie scans worden gebruikt en sederende medicatie wordt gegeven zonder dat vooraf alternatieven worden afgewogen. Medicatiebeleid: De inspectie heeft documenten ontvangen over medicatiebeleid die voor een deel in 203 zijn ontwikkeld en voor een deel in april 204. De protocollen en het medicatiebeleid voldoen nog steeds niet aan de Veilige Principes in de medicatieketen. Medewerkers zijn niet op de hoogte van dit principe. Het ontbreekt o.a.nog steeds aan duidelijke afspraken over check en dubbelcheck bij incidentele risicovolle medicatie. Medicatie wordt per dag uitgezet vanuit de baxter voorraad. Niet gebaxterde medicatie wordt uit de verpakking gehaald en is daarmee niet meer herkenbaar. Medicatie wordt in een medicatiebekertje in een medicijnkar gezet op het juiste tijdstip en in de la voor de desbetreffende cliënt. Ook ontbreekt het aan duidelijk beleid rondom retour medicatie. Het medicatiebeleid is algemeen beschreven en komt niet overeen met de werkwijze in de praktijk en andere protocollen. Zo staat bij het beleid over voorbehouden en risicovolle handelingen beschreven dat ook nivo 2 medewerkers medicatie mogen delen. In dit protocol is het voorbestemd aan verzorgenden V Pagina 6 van 2

7 Meldcode huiselijk geweld: De organisatie had de meldcode in concept bewerkt voor de eigen organisatie. Echter, wat de inspectie toegestuurd heeft gekregen is een algemeen document. Implementatie heeft nog niet plaats gevonden, scholing staat opgenomen in scholingsplan voor 205. Veilige leefomgeving: Zorgvilla Ridderspoor is gevestigd in een ruime villa, met daaromheen een tuin met een vijver en een groot buitengebied. De villa heeft twee steile trappen, waaraan een traplift is bevestigd. Drie van de woonvertrekken van cliënten bevinden zich op de eerste verdieping. Daar zijn ruime kamers met balkon. De overige woonvertrekken van cliënten bevinden zich op de begane grond. De cliënten verblijven overdag in een ruime woonkamer. Delphinium BV en daarmee zorgvilla Ridderspoor heeft beleid ontwikkeld hoe een veilige leef- en woonomgeving gegarandeerd kan worden. Echter, dit beleid is een algemeen beleid en is niet toegespitst op de situatie in zorgvilla Ridderspoor. Tijdens het inspectie bezoek van 26 februari 204 heeft de inspectie aangegeven dat veiligheidsrisico s per cliënt in het desbetreffende dossier terug te vinden moet zijn. De inspectie heeft dit op 30 juni 204 niet geconstateerd. Conclusies Op basis van bovenstaande bevindingen concludeert de inspectie dat Delphinium B.V. het gevraagde beleid voor een deel heeft aangepast en documenten ontwikkeld. Echter deze voldoen niet aan de geldende wet- en regelgeving of zijn onvoldoende geïmplementeerd. De bevindingen van de inspectie van de bezoeken op 26 februari en 30 juni 204 maken duidelijk dat de (basis) randvoorwaarden om verantwoorde zorg te leveren niet zijn geborgd. De inspectie constateert dat directie, management en medewerkers vanuit passie en overtuiging zorg willen bieden die voldoet aan de wensen en behoeften van de cliënten. Echter daarbij wordt onvoldoende uitgegaan van professionele richtlijnen en wet- en regelgeving. De inspectie constateert hoge risico s rond de thema s zorgleef/behandelplan, kwalitatieve personele inzet, deskundigheid personeel, vrijheidsbeperking, medicatieveiligheid, meldcode huiselijk geweld en inzet behandelaars. Het ontbreken van een geborgd kwaliteitsystematiek en actuele zorginhoudelijke kennis, de onbekendheid met geldende wet- en regelgeving en een duidelijke sturing ligt naar mening van de inspectie hieraan ten grondslag. Het is de directie onvoldoende gelukt om de door de inspectie geëiste verbeteringen door te voeren en daarmee veilige en kwalitatief goede zorg te waarborgen. Ondanks dat de inspectie ziet dat de wil er is bij de directie om te voldoen aan alle eisen, vraagt de inspectie zich af of door de onbekendheid met wet- en regelgeving het de directie gaat lukken om de veranderingen op korte termijn te realiseren. De inspectie concludeert samenvattend dat uw organisatie niet voldoet aan artikel 2, 3, 3a en 4 Kwaliteitswet zorginstellingen, waardoor u onvoldoende voorwaarden schept om verantwoorde zorg te kunnen leveren. Op basis hiervan zal de inspectie aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een advies geven om Delphinium B.V. een aanwijzing op basis van artikel 8 lid Kwaliteitswet zorginstellingen te geven Indien het advies voor een aanwijzing wordt overgenomen door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal de inspectie na aflopen van de aanwijzing een inspectiebezoek afleggen om te toetsen of aan de aanwijzing is voldaan. Op basis van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) heeft de inspectie niet kunnen constateren dat cliënten op passende wijzen in kennis worden gesteld van de geldende klachtenprocedure. Op dit punt voldoet u niet aan de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) V Pagina 7 van 2

8 Cliënten dienen binnen 4 weken na toezending van dit vastgestelde rapport op de hoogte te zijn gesteld van de geldende klachtenprocedure. Dit betekent dat u uiterlijk 2 september 204 aan dit punt moet voldoen. V Pagina 8 van 2

9 Bijlage Toelichting. Het zorgplan (Besluit Zorgplanbespreking AWBZ-zorg; maart 2009) Het zorgplan (ook wel behandelplan, leefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan genoemd) is een onderdeel van het zorgdossier. Aan de inhoud worden eisen gesteld: De zorgaanbieder is verplicht in samenspraak met de cliënt een zorgplan te maken. Binnen zes weken na aanvang van de zorgverlening moet de zorgaanbieder een zorgplan opgesteld hebben waarin in ieder geval de volgende onderwerpen aan bod komen: a. welke doelen worden met betrekking tot de zorgverlening voor een bepaalde periode gesteld, gebaseerd op de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt; b. op welke concrete wijze zullen de zorgaanbieder en de cliënt de gestelde doelen trachten te bereiken; c. wie is voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening verantwoordelijk, op welke wijze vindt afstemming tussen meerdere zorgverleners plaats, en wie kan de cliënt op die afstemming aanspreken; d. met welke frequentie en onder welke omstandigheden gaat de zorgaanbieder de zorgverlening in samenspraak met de cliënt evalueren en actualiseren. Voor Bopz-aangemerkte instellingen moet het zorgplan tevens voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. Het zorgdossier bevat voorts alle informatie die voor de zorg aan en de begeleiding en eventuele behandeling van de cliënt relevant is: - persoonsgegevens cliënt; - zorgovereenkomst; - diagnose(s); - toestemming voor uitvoering zorgplan; - naam en toestemming cliëntvertegenwoordiger voor uitvoering zorgplan (indien van toepassing); - verslag evaluatiegesprekken; Het zorgplan wordt minimaal een keer per jaar met alle relevante betrokkenen geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. - rapportage; Verslaglegging ten behoeve van de continuïteit van de dagelijkse zorg en uitvoering van het zorgplan; - naam behandelend (huis)arts en eventueel andere behandelaars; - actueel medicatieoverzicht, indien zorgaanbieder (een deel van) het medicatieproces overneemt; Een actueel medicatieoverzicht met soort medicatie, dosering en tijdstippen van medicatieverstrekking, naam voorschrijvend arts en leverend apotheker. Bij voorkeur wordt dit overzicht door de apotheker geleverd. Wanneer de instelling ook kraamzorg levert dient tevens in het dossier aanwezig te zijn: - temperatuurlijst moeder; - temperatuurlijst kind; - LIP-formulier; - overdracht naar de jeugdgezondheidszorg; - vochtbalans kind; - voedingsgerelateerde gegevens; - informatie over overleg met de verloskundige(n). 2. Klachtenregeling/ klachtencommissie (Wet Klachtrecht cliënten zorgsector) Elke cliënt heeft de mogelijkheid om over de geboden zorg een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van de instelling. Een klacht kan door de cliënt zelf of zijn vertegenwoordiger V Pagina 9 van 2

10 worden ingediend en heeft betrekking op een gedraging van de zorgaanbieder of van voor hem werkzame personen jegens de cliënt. Tijdens het bezoek worden de volgende criteria gehanteerd: - Er is een klachtenregeling conform bovengenoemde wetgeving en deze is onder de aandacht van cliënten gebracht. - De zorgaanbieder heeft een klachtencommissie conform bovengenoemde wetgeving. Deze bestaat uit ten minste drie leden waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder. - Zowel de cliënt als iemand die hem vertegenwoordigt, kan rechtstreeks bij de klachtencommissie een klacht indienen tegen de zorgaanbieder of diens personeel. 3. Medezeggenschap (Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen) Medezeggenschap betekent dat zowel cliënten als cliëntvertegenwoordigers als collectief invloed kunnen uitoefenen op besluiten in de organisatie die van invloed zijn op de positie van cliënten. De instelling heeft vastgelegd hoe zij deze medezeggenschap heeft geregeld en op welke onderwerpen zij advies inwint bij cliënt(vertegenwoordigers). De cliënten en hun vertegenwoordigers worden op een voor hen begrijpelijke manier en tijdig geïnformeerd over belangrijke wijzigingen in de organisatie. Tijdens het bezoek wordt gelet op de volgende zaken: - Is er een regeling waarin vastligt hoe de medezeggenschap binnen de instelling is geregeld? - Hebben cliënten aantoonbaar inspraak op het niveau van de eigen woon/zorglocatie (bijvoorbeeld in de vorm van een periodiek overleg met schriftelijke vastlegging)? - Worden relevante beleidsbeslissingen tijdig besproken en heeft de mening van de cliënten een zichtbare invloed op het gevoerde beleid? 4. Deskundigheid personeel Deskundig personeel is in staat om de noodzakelijke en gevraagde zorgverlening en ondersteuning aan cliënten te bieden. Het personeel voldoet aan de eisen die aan de functie(s) worden gesteld en is waar nodig bekwaam en bevoegd om specifieke functie(s) uit te oefenen. Tijdens het bezoek wordt o.a. gelet op de volgende zaken: - de aanwezigheid van gedragscode; - kwalitatief en kwantitatief voldoende aandacht voor (bij)scholing gericht op de ondersteuningsvragen van de cliëntgroepen (scholingsplan); - uitsluitingscriteria cliënten; zijn de grenzen aan zorg duidelijk beschreven; - bekwaamheid en bevoegdheid van medewerkers om voorbehouden en risicovolle handelingen uit te voeren. 5. Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) De zorgaanbieder draagt zorg voor een interne meldingsprocedure voor fouten en (bijna-)ongevallen. De zorgaanbieder is van deze fouten en (bijna-) ongevallen op de hoogte en neemt corrigerende en preventieve maatregelen ter verbetering van de zorgverlening en ter voorkoming van herhaling. Bij het bezoek wordt o.a. gelet op: - de aanwezigheid van een MIP-procedure en een MIP-commissie; - de beschikbaarheid voor personeel van een meldformulier voor (bijna)incidenten. 6. Vrijheidsbeperkende maatregelen (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) Bij vrijheidsbeperkende maatregelen gaat het om die maatregelen waardoor de cliënt in zijn vrijheid wordt beperkt. Mogelijke maatregelen zijn: gesloten kamer of afdeling, bedhekken, fixatie, afzondering, separatie, gecamoufleerde medicatie en gedwongen medicatie, vocht- en voedinginname. V Pagina 0 van 2

11 Indien er cliënten verblijven met een Bopz-status, dient de instelling te voldoen aan de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Tijdens het bezoek wordt o.a. gelet op de volgende zaken: - heeft de instelling beleid ten aanzien van vrijheidsbeperking; - wordt vrijheidsbeperking toegepast en zo ja, vindt dit verantwoord en conform wet- en regelgeving plaats. 7. Medicatiebeleid Het medicatiebeleid van de organisatie bevat tenminste de beschrijving van de taken, verantwoordelijkheden en afspraken omtrent het gehele medicatieproces. Het beleid moet in lijn zijn met de richtlijn: veilige principes in de medicatieketen. Bij het bezoek wordt gelet op: - deskundigheid personeel op gebied van medicatieverstrekking; - aanwezigheid van medicatiebeleid. V Pagina van 2

12 Bijlage 2 Wetgeving en veldnormen Dit rapport is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijkste hieronder worden genoemd. Wetgeving: - Kwaliteitswet zorginstellingen; - Wet klachtrecht cliënten zorgsector; - Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen; - Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg; - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG); - Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); - Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet Bopz). Veldnormen: - Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005; - Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007; - Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, visiedocument 2007; - Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 200; - Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, Kwaliteitsdocument 202 Verpleging Verzorging en Zorg Thuis - Veilige principes in de medicatieketen, 202. V Pagina 2 van 2