Zorgprogramma Versie: CVRM 6.9 Datum: 6 juni Pagina 1 van 30

Transcriptie

1 OCE zorgprogramma CVRM Zorgprogramma 2014 Versie: CVRM 6.9 Datum: 6 juni 2014 Pagina 1 van 30

2 1 Inleiding 2 CVRM ketenzorg 2.1 Doelstelling 2.2 Definitie 2.3 Doelgroep 2.4 Afbakening doelgroep 2.5 Zelfmanagement 2.6 Prevalentie en inclusie 3 Opbouw zorgprogramma 3.1 Module 1: HVZ 1 jaar 3.2 Module 2: HVZ controlepatiënt 3.3 Module 3: Risicopatiënt 1 e jaar 3.4 Module 4: Controle risicopatiënt 3.5 Module 5: Stop roken module 4 Organisatie / implementatie 4.1 Patiëntselectie 4.2 ICPC selectie 4.3 Ruiter selectie 4.4 Medicatie selectie 4.5 Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS 4.6 NHG advies HIS registratie CVRM 5 Praktische zaken 5.1 Contactpersonen en ketenpartners 5.2 Inschrijving zorgprogramma CVRM 5.3 Voorwaarden deelname 5.4 Taken en verantwoordelijkheden OCE Bijlagen: 1. Zorgprogramma 2. Gemiddelde tijdsbesteding professionals 3. Registratie eisen 4. Prestatie indicatoren 5. Patiëntbrief Pagina 2 van 30

3 1 Inleiding Hart en vaatzieken (HVZ) is in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen en voor mannen de één na belangrijkste. In 2010 stierven bijna Nederlanders aan HVZ. Risicofactoren voor het ontstaan van HVZ komen veelvuldig voor. HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door tijdig, dat wil zeggen preventief, de risicofactoren voor atherosclerose te behandelen. Hier valt nog veel winst te behalen. Om hierin verbetering te brengen, zijn in 2006 de NHG standaard Cardivasculaire Risico Management (CVRM) en de multidisciplinaire richtlijn CVRM ontwikkeld. Beiden zijn recent herzien, respectievelijk in 2011 en De Zorgstandaard VRM, van het Platform Vitale Vaten vormt een praktische aanvulling op de NHG standaard en de CBO richtlijn. Deze standaarden/richtlijnen vormen de basis van het OCE zorgprogramma CVRM. Huisartsen hebben een centrale rol bij de (vroege) opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en ziekten. Samen met de POH-S en de doktersassistente coördineren zij de zorg voor een grote groep HVZ patiënten in de eerste lijn, met als doel preventie van ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten. Essentieel hierbij is de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals, zoals diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten vanuit de tweede lijn. Dit zorgprogramma beschrijft alle zorg in samenhang, die nodig is om patiënten met harten vaatziekten zo goed mogelijk te behandelen in de eerste lijn en om sterfte of een nieuwe hart en vaatziekte te voorkomen. Leeswijzer: hoofdstuk 2: algemene informatie over het OCE zorgprogramma CVRM, zoals definitie, doelstelling, prevalentie en inclusie hoofdstuk 3: beschrijving van de HVZ modules waaruit het zorgprogramma is opgebouwd. Hoofdstuk 4: voorbereidende instructie voor huisartspraktijken om deel te nemen aan het zorgprogramma CVRM Hoofdstuk 5: OCE contactgegevens voor praktijken en ketenpartners en randvoorwaarden. Pagina 3 van 30

4 2 CVRM ketenzorg HVZ behoren nog steeds tot de ziektebeelden, die de hoogste ziektelast in Nederland veroorzaken. Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in Nederland. HVZ kunnen leiden tot veel verlies aan kwaliteit van leven, door bijvoorbeeld pijn en invaliditeit, maar ook door psychische gezondheidsproblemen in de vorm van depressies en angsten. 2.1 Doelstelling CVRM zorgprogramma Het OCE zorgprogramma CVRM heeft als doel: preventie van het krijgen van of het sterven aan hartvaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische, gestructureerde multidisciplinaire zorgverlening. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van patiënten staan centraal; patiënten nemen een actieve rol in hun eigen zorgproces, waar zij willen en kunnen, weloverwogen en goed geïnformeerd; zorgverlening is efficiënt en doelmatig, verleend door verschillende zorgverleners op het juiste moment, op de juiste plek en door de juiste zorgverlener. 2.2 Definitie Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek, individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Hart- en vaatziekten Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, cerebrovasculair accident (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. 2.3 Doelgroep Het OCE zorgprogramma CVRM richt zich op patiënten met HVZ en patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ ten einde HVZ te voorkomen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Het gaat om patiënten, die gezien worden in de eerste lijn. Pagina 4 van 30

5 We onderscheiden twee doelgroepen voor het zorgprogramma CVRM. A. Patiënten met HVZ Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn. Hieronder vallen o.a. de volgende ziektebeelden: angina Pectoris; myocardinfarct; decompensatio cordis, op basis van atherosclerotisch vaatlijden; andere chronische ischemische hartziekten; cerebrovasculair accident (CVA); transient Ischemic attack (TIA); aneurysma aortae; Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV). B. Hoog Risico patiënten Hieronder vallen patiënten: Met een risicoscore > 20% volgens de nieuwe risico tabel met een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekte of sterfte risico met een risico score 10 %, plus één of meer aanvullende risicofactoren, welke medicamenteuze behandeling noodzakelijk maakt. Met indicatie voor medicamenteuze behandeling, terwijl formeel de risico inschatting laag is (bijvoorbeeld bij geïsoleerde hypertensie, of familiaire hypercholesterolemie) Aandoeningen die meewegen bij patiënten met een risicoscore 10 %, plus 1 of meer aanvullende risicofactoren zijn 1 : hypertensie; hypercholesterolemie; reumatoïde artritis (RA); gestoorde glucose tolerantie; roker 50; familieanamnese HVZ < 60 jaar; chronische nierschade; antihypertensiva en/of statine gebruik; diabetes Mellitus (dit valt echter in het algemeen onder een bestaande DBC, CVRM is hier aanvullende aanpak) 2.4 Afbakening doelgroep (exclusie criteria voor DBC) De volgende patiënten worden niet opgenomen in het zorgprogramma: patiënten met een licht verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte of ziekte (< 10% en 10-20% zonder indicatie medicamenteuze behandeling); DM2 patiënten aanmelden voor DM2 zorgprogramma; 1 Verhoogd urinezuur is hierbij niet meegenomen, omdat dit nog niet opgenomen is in de zorgstandaard CVRM, mogelijk dat dit in de toekomst wel toegevoegd wordt. Pagina 5 van 30

6 hoofdbehandelaar 2 e lijn; patiënten met ernstige co-of multi-morbiditeit; beperkte levensduur (minder dan 3 jaar); dementie, of ernstige psychiatrische stoornis. In eerste instantie worden in het OCE zorgprogramma CVRM, alleen HVZ patiënten geïncludeerd. OCE heeft wel de wens om het zorgprogramma CVRM uit te breiden voor mensen met een sterk verhoogd risico op HVZ. Juist het voorkomen van een eerste event reduceert ernstige ziektelast en voorkomt zorgkosten. Het is de stap van gezond naar ziek en niet alleen van ziek naar nog zieker. 2.5 Zelfmanagementondersteuning als onderdeel van de ketenzorg Ieder mens met een chronische aandoening doet aan zelfmanagement. Patiënten maken immers dagelijks bewust of onbewust keuzes om hun aandoening zo goed mogelijk in te passen in hun leven. Elke keuze kan echter een positieve of negatieve invloed hebben op het beloop van de ziekte, het optreden van complicaties en de kwaliteit van leven. Zelfmanagementondersteuning helpt patiënten bij het maken van de juiste keuzes door: het aanbieden van kennis; het aanleren van vaardigheden en; het versterken van het vertrouwen dat patiënten hebben om gedrag te veranderen (self-efficacy). Zelfmanagementondersteuning kan zich bijvoorbeeld richten op het accepteren van de aandoening, het omgaan met hinder en beperkingen of het bevorderen of handhaven van therapietrouw of gezonde leefstijl. Door met iedere patiënt te bespreken wat voor hem of haar belangrijk is en wat daarbij persoonlijke behoeftes en problemen zijn, stelt de zorgverlener samen met de patiënt streefdoelen op die concreet en haalbaar zijn. Een Individueel Zorgplan (IZP) waarin deze streefdoelen zijn vastgelegd maakt de patiënt officieel partner in zijn eigen zorgproces en bevordert de communicatie tussen de patiënt en alle betrokken zorgverleners. OCE stimuleert het gebruik van zelfmanagementondersteuning onder alle ketenzorgpartners door het een essentieel onderdeel te laten zijn van alle OCE zorgprogramma s en door specifieke scholing aan te bieden. In het zorgprogramma CVRM vormt zelfmanagement ondersteuning de basis van het contact tussen de zorgverlener en patiënten en richt zich voor een belangrijk deel op de aanpak van risicofactoren voor HVZ. Het individueel zorgplan kan hierbij als hulpmiddel worden ingezet. Pagina 6 van 30

7 2.6 Prevalentie en inclusie zorgprogramma Het is in de wetenschappelijke literatuur voor zover ons bekend niet beschreven welk deel van de patiënten met HVZ primair onder controle en behandeling zijn bij de huisarts. In onderstaande tabel zijn de landelijke HVZ prevalentie en incidentie cijfers opgenomen. Diagnose Geslacht Incidentie Prevalentie absoluut aantal perc. bevolking absoluut aantal Coronaire hartziekten Angina Pectoris (in groep Cor.hartziekte) perc. bevolking man vrouw totaal ,5% ,1% man vrouw totaal ,9% Hartfalen man Aneurysma Aortae* vrouw totaal ,2% ,8% totaal 6,0% CVA man vrouw totaal ,2% ,8% TIA man vrouw totaal ,2% PAV** ,0% 8,0% (Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid RIVM (2007)) * Prevalentie op basis van post- mortum onderzoek ** Bron: NHG standaard PAV, prevalentie 55 jarigen, incidentie: 10 per 1000 < 40 jr. OCE schat dat zo n 50% van alle HVZ patiënten in de 1e lijn onder controle zijn. Deze inschatting is onder andere gebaseerd op de ervaringen uit het ZonMw gefinancierde zorgstandaard VRM implementatiestudie: Implementatie van patiënt gestuurd CVRM. Voor een inschatting van het aantal patiënten dat gaat deelnemen aan het CVRM programma houdt OCE de cijfers aan die in het draaiboek CVRM (2012) worden gehanteerd. Zie onderstaande tabel. Pagina 7 van 30

8 Profiel initieel / follow up Aantal pat. in ned. volgens de Standaard % van de Ned. bevolking Inclusie aantal HVZ pat. normpraktijk HVZ initieel (module 1) ,7 % 17 HVZ follow up (module 2) ,2 % 75 Totaal (bron: draaiboek CVRM, adviesgroep ketenzorg 2012) In het kader van de in de transmurale afspraken die momenteel worden ontwikkeld, onderzoekt de OCE programma adviesgroep CVRM (PAG), of en zo ja welk deel van de patiënten, die nu nog onder controle zijn van de 2 e lijn, over kunnen naar controle in de 1 e lijn. Pagina 8 van 30

9 3 Opbouw zorgprogramma Het zorgprogramma CVRM omvat 4 patiënt specifieke modules: Module 1: Patiënt met HVZ, 1 e jaar Module 2: Controle Patiënt met HVZ Module 3: Risicopatiënt HVZ, 1 e jaar Module 4: Controle risicopatiënt HVZ Daarnaast is het mogelijk om module 5: Stoppen met roken in te zetten voor alle HVZ patiënten die deelnemen aan het CVRM zorgprogramma. Op dit moment worden alleen module 1, 2 en 5 gecontracteerd met de zorgverzekeraars. 3.1 Module 1: HVZ 1e jaar In module 1 vallen patiënten die: terugverwezen zijn naar de huisarts na een recent event, of; meer dan anderhalf jaar niet meer onder controle zijn van een specialist. Daarnaast zal een naar schatting kleine groep patiënten in deze module instromen na manifestatie van een nieuwe HVZ waarvoor verwijzing naar de 2 e lijn niet direct noodzakelijk is (bijv. stabiel beginnend AP of PAV) Duur van module 1 is 12 maanden. De zorgverlening in module 1 is gericht op: nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen en/of de kans hierop verlagen; complicaties ten gevolge van HVZ voorkomen en/ of kans hierop verlagen; inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel; zelfmanagementondersteuning; Scoren motivatie patiënt: a) patiënt wil/hoeft niets aan situatie veranderen: jaarcontrole over 12 mnd. b) patiënt twijfelt/overweegt verandering: follow-up binnen 2 4 wkn. c) patiënt wil één of meerdere risicofactoren aanpakken: follow up binnen 2 4 wkn. opstellen en evalueren van streefdoelen en zo nodig deze gezamenlijk bijstellen; controleren effectiviteit en verloop van de behandeling, zoals medicatie en lifestyle. Interventies: aanpassing leefstijl (o.a. roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht); evaluatie medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten, trombocytenaggregatieremming/antistolling). Pagina 9 van 30

10 3.2 Module 2: HVZ controlepatiënt Nadat HVZ-patiënten module 1 hebben doorlopen, gaan zij over naar module 2. Patiënten zijn dan goed op de hoogte van hun aandoening. Aanvullende zorgverlening wordt met name op indicatie van de patiënt ingezet. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt besluit om te stoppen met roken, zijn conditie wil verbeteren, of wil afvallen. Zorgverlening is vooral gericht op: nieuwe manifestaties van HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen; complicaties HVZ voorkomen, of de kans hierop verlagen; controleren effectiviteit en verloop behandeling, zoals medicatie en leefstijl; inventarisatie van de risicofactoren en bespreken van het risicoprofiel; bespreken risicoprofiel; zelfmanagementondersteuning; scoren motivatie patiënt om één of meerdere risicofactoren aan te pakken (zie module 1) Interventies: aanpassing leefstijl (roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik en lichaamsgewicht); medicatie (antihypertensiva, statinen/fibraten, trombocytenaggregatieremming/antistolling). 3.3 Module 3: Risicopatiënt 1 e jaar 3.4 Module 4: Controle risicopatiënt 3.5 Module 5: Stoppen met roken Roken is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ. Stoppen met roken is daarom de meest effectieve leefstijlinterventie: het risico op HVZ is 2-4 keer hoger dan niet-rokers; een levenslange roker overlijdt 10 jaar eerder; stoppen is zinvol op alle leeftijden; na 2-3 jaar eerste effecten na stoppen; na 5 jaar is risico op CVA even groot als voor niet-rokers; na 10 jaar is risico op coronaire hartziekte even groot als voor niet-rokers. Daarom is het belangrijk dat alle zorgverleners bij ieder contact het belang van stoppen met roken bespreken. Wanneer patiënten gemotiveerd zijn om te stoppen, start de POH met de Minimale Interventie Strategie (H-MIS). De begeleiding bestaat uit motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te stimuleren en het toepassen van hulpmiddelen. De interventie is opgebouwd uit een intake, 4 consulten en drie telefonische contacten met de POH. Pagina 10 van 30

11 Praktijken kunnen ook kiezen om patiënten door te sturen naar een groepsinterventie stoppen met roken, die gegeven wordt door de ZZG. ( Stoppen met roken % rokende CVRM pat. POH H-Mis intake 35% 45 H-Mis interventie 20% 75 ZZG Groepsinterventie ZZG 2% x Pagina 11 van 30

12 4 Organisatie / Implementatie In dit hoofdstuk worden alle stappen beschreven die nodig zijn voordat praktijken kunnen deelnemen aan het zorgprogramma CVRM: selecteren van de juiste patiëntengroep controleren van patiëntselectie: Zijn alle ICPC-codes goed geregistreerd in het HIS? Klopt de ICPC code? Voldoen patiënten aan inclusie criteria? aanvullen patiëntregistratie HIS : Hoofdbehandelaar bij alle HVZ patiënten (huisarts of specialist) ICPC codes HVZ Advies: voeg CVRM toe aan de hoofd episode toe Zie registratie advies NHG LET OP: Voor de start: alleen HVZ patiënten aanmelden in Protopics KIS Op termijn wil OCE dit wel graag verbreden naar hoog risico patiënten Daarom in het grijs alvast informatie over hoog risico patiënten Hoog risico ICPC: K49: andere preventieve verrichtingen tr. circulatorius bij alle hoog risico patiënten (pat. zonder DM of HVZ) 4.1 Patiëntselectie Voordat u kunt starten met het zorgprogramma CVRM is het belangrijk de juiste patiëntengroep in beeld te brengen. Hiervoor kunt u de verschillende zoekmethodes hanteren: a) ICPC selectie (voorkeur) Als dit niet kan, of u verwacht dat niet alle CVRM patiënten de juiste ICPC-code hebben, dan kunt u ook nog zoeken op: b) Ruiters c) Medicatie d) Meetwaarden Pagina 12 van 30

13 4.2 ICPC- selectie Selecteer in uw HIS alle patiënten met de volgende ICPC-codes: 1. Hart en vaatziekten ICPC angina pectoris K74 (+ subcodes) acuut myocard infarct K75 andere chronische ischemische hartziekten K76 (+ subcodes) decompensatio cordis (obv athersclerotisch vaatlijden) K77 (zie toelichting) passagère cerebrale ischemie / TIA K89 cerebraal Infarct K90.03 andere ziekten perifere arteriën K92 (waaronder: coronaire, mesenteriale en renale atherosclerose) claudicatio intermittens /PAV K92.01 aneurysma aortae K99.01 Let op: In de selectie mogen géén DM2 patiënten zitten (T90.2). Het is dus belangrijk dat u alle patiënten met T90.2 uit het bestand filtert, of direct uitsluit tijdens het aanmaken van de patiëntselectie. Onderstaande ziektebeelden vallen niet onder het zorgprogramma. Deze patiënten moeten uit de patiëntselectie verwijderd worden. Ziektebeeld (niet in zorgprogramma) decompensatio cordis (obv athersclerotisch vaatlijden) ICPC K77 subarachnoïdale bloeding K90.01 intracerebrale bloeding K90.02 ziekte van Raynaud K92.02 ziekte van Burger K92.03 Toelichting K77 Hartfalen is een syndroom, waarvan het belangrijk is de oorzaak te achterhalen. Het merendeel van de patiënten met hartfalen hebben ook een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis. Echter, de onderliggende oorzaak van het hartfalen is niet altijd geregistreerd in het HIS. We vragen u daarom de volgende controles te doen: uitdraaien van alle K77 patiënten oorzaak hartfalen achterhalen in HIS of patiëntbrieven indien onbekend, patiënt bespreken met huisarts Oorzaak hartfalen bekend: a) event juiste ICPC toevoegen aanmelden zorgprogramma. b) geen event (bijv. hoge bloeddruk) hoog risico patiënt dus niet aanmelden. Pagina 13 van 30

14 4.3 Ruiter selectie U kunt ook nog een selectie uitdraaien op basis van de onderstaande ruiters: 1. HVZ ruiter HVZ in de voorgeschiedenis HC Cardiovasculaire ziekten CV 2. Risicofactoren Hypertensie HT Hypercholesterolemie HC C1 en C2 Anti-stollingsgebruik AS (Risicoprofiel aangemaakt) (Voorheen RC) (Patiëntdossier gezien, geen (voorheen RN) risicoprofiel nodig) (Komt in aanmerking voor aanmaken (voorheen RP) risicoprofiel) (Komt in aanmerking voor RR meting) (voorheen RR) 4.4 Medicatie selectie (vooral voor hoog risico patiënten) U kunt ook nog een selectie uitdraaien met de volgende medicatie: Medicatie Anti-trombotica Cardiaca Anti-hypertensiva Diuretica Betablokkers Calcium antagonisten RAS remmers Lipiden verlagende middelen ATC-code B01 AA, B01 AC C01 C02 C03 C07 C08 C09 C10 Meetwaarden selectie Daarnaast kunt u voor t.b.v. hoog risico patiënten een selectie uitdraaien van de volgende meetwaarden: Meetwaarden Uitkomst Bloeddruk >140 Cholesterol >6,5 Roken ja Glucose >6,1 < 6,9 MDRD <60 BMI >27 Roken NHG?? Pagina 14 van 30

15 4.5 Controleren patiëntselectie en aanvullen HIS Wanneer u de patiëntlijst heeft gemaakt volgen de volgende stappen. Per patiënt moet u de volgende controles uitvoeren en zo nodig de HIS registratie aanvullen. a) ICPC code terecht toegekend? b) Hoofdbehandelaar geregistreerd? Huisarts of specialist? Beiden worden aangeleverd bij deelname zorgprogramma (alleen voor hoofdbehandelaar huisarts ontvangt u een vergoeding). c) CVRM toegevoegd aan ICPC code? (zie par. 4.6) Exclusie criteria CVRM zorgprogramma: d) DM2 patiënt (T90.2) aanmelden DM2 zorgprogramma e) Ernstige co-morbiditeit (o.a. ernstig hartfalen, dementie, palliatieve patiënten) Kortom: patiënten die veel meer dan gemiddeld zorg nodig hebben. niet aanmelden f) Indien patiënten een levensverwachting van minder dan drie jaar hebben en niet aanspreekbaar zijn op zelfmanagment. niet aanmelden Checklist POH Actie ICPC terecht toegekend? = volgens de richtlijn ja nee onduidelijk Bespreken met huisarts ICPC code komt overeen met omschreven diagnose? ja nee onduidelijk Bespreken met huisarts. Hoofdbehandelaar geregistreerd? ja nee onduidelijk Vul registratie aan. Indien onduidelijk (bijv. alleen ECG/Echo 2 e lijn), bespreken met patiënt. CVRM toegevoegd aan ICPC ja nee Vul ICPC code aan met CVRM 4.6 Registratie CVRM in het HIS Binnen de OCE regio en ook landelijk hanteren praktijken verschillende manieren om CVRM patiëntenzorg te registreren in het HIS. OCE adviseert huisartspraktijken om het NHG registratie advies te volgen. Pagina 15 van 30

16 Uitgangspunt van dit advies: landelijke eenduidige registratie van CVRM zorg (transparantie) registratie van alle CVRM zorg onder 1 werk episode (= ordening van CVRM informatie) a) Voor HVZ patiënten: Voeg CVRM toe aan bestaande episode titel Maak geen nieuwe CVRM episode aan Bij meerdere HVZ episodes: o Kies 1 bestaande episode o Bij voorkeur de episode met de grootste ziektelast, meeste complicaties, of grootste risico s o Voeg CVRM toe aan deze werk episode o Registreer alle verleende CVRM zorg onder deze episode Voorbeeld: ICPC Probleem K74 Angina Pectoris K75 CVRM Acuut myocard infarct K76 Andere chronische ischemische hartziekten b) Voor HVZ patiënten, die DM2 ontwikkelen: Verwijder CVRM uit episode Verplaats registratie CVRM zorg naar DM2 episode Meldt patiënt af voor CVRM zorgprogramma Meldt patiënt aan voor DM2 zorgprogramma c) Voor DM2 patiënten met HVZ Patiënt blijft in DM2 zorgprogramma Je hoeft niets te doen (dus niet aanmelden voor CVRM programma) Voor uitgebreide informatie zie NHG advies: Heeft u vragen hierover, neem dan contact op met OCE. Pagina 16 van 30

17 4.7 Aanmaken van verrichtingen CVRM met 0 tarief. U kunt geen declarabele verrichtingen meer boeken als u de patiënt ziet in het kader van het zorgprogramma, omdat deze zorg nu door OCE wordt vergoed. U kunt onderstaande CVRM verrichtingen aanmaken in uw HIS en die koppelen aan een 0-tarief. Zo kunt u zich verantwoorden en houdt u de routine van altijd boeken in stand. Daarnaast kunnen de praktijken zelf nagaan wat de werkbelasting is geweest van het zorgprogramma. Verrichting CODE Vektis codes code omschrijving CVRM Consult jaarcontrole CCVJ Extra consult CCVE Visite VCV Visite langer dan 20 minuten V2CV Telefonisch consult TCV Vergoeding kosten ECG ECGCV SMR gedragsmatige ondersteuning SMRCV Diagnostiek met behulp van Doppler DOCV ECG-diagnostiek (ECG maken, interpreteren en bespreken met ECGCV patiënt) Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting 24RRCV 4.8 Welke zorg valt in het zorgprogramma en welke zorg niet? Wel in het zorgprogramma Huisarts (centrale zorgverlener) POH (centrale zorgverlener) Assistente (bloeddruk, voorbereiding) Diëtiste ECG (indien beoordeling door HA) Bloeddruk: thuis, 24 uur & praktijk Doppler Intercollegiaal consult specialist Stoppen met roken Niet in het zorgprogramma Verwijzing / behandeling 2 de lijn Laboratorium (it.t. DM2!!) Fysiotherapeut DM2 zorg > DM2 zorgprogramma Hoog risico patiënten >>> reguliere zorg >>> declaratie zorgverzekeraar 5 Praktische zaken en randvoorwaarden 5.1 Informeren patiënten Voordat een praktijk kan starten met het CVRM zorgprogramma, moeten de patiënten geïnformeerd worden over: Deelname aan het zorgprogramma Inhoud zorgprogramma Opt-in: toestemming voor digitale gegevens uitwisseling Zie bijlage voor voorbeeld patiëntbrief. Deze brief kan door praktijk zelf verder op maat gemaakt worden en moet minimaal 8 weken voor deelname verstuurd worden. Pagina 17 van 30

18 Voorbereiden patiënten op deelname CVRM zorgprogramma Wie Wat Hoe 1 POH / assistente Verzamelen aangemelde CVRM Via HIS patiënten 2 POH /assistente Controle overzichtslijst aangemelde KIS & Huisarts CVRM patiënten 3 POH / HA Aanpassen patiënten brief Zie voorbeeld brieven in bijlage 5 4 Assistente Verzenden informatiebrief CVRM zorgprogramma. Minimaal 8 weken voor de start. Per post 5.2 Inrichten oproepsysteem Nog even samenvattiend: Doelgroep CVRM zorgprogramma: Patiënten met HVZ die (kunnen) worden behandeld in de eerste lijn (zie pag. 5). Start zorgprogramma: Alle bekende patiënten met HVZ en nieuwe HVZ patiënten starten in Module 1: nieuwe patiënt met HVZ Na 1 jaar gaan patiënten over van module 1 naar module 2: controle patiënt met HVZ Resultaat na 1 jaar: Alle patiënten zijn minimaal 1 x op controle geweest, waarbij: risicofactoren zijn geïnventariseerd en risicoprofiel is besproken; medicatie is gecontroleerd en zo nodig bijgesteld, en therapietrouw is besproken motivatie van patiënt om gezamenlijk doel(en) te formuleren is gescoord en verdiept; bij alle gemotiveerde patiënten zijn streefdoelen opgesteld, doelen tussentijds geëvalueerd en zo nodig bijgesteld; streefdoelen zijn vastgelegd in het Individueel Zorgplan (IZP): - zie formulier bijlage 7; - registratie afspraken IZP in meetwaarde: aanvullende gegevens plan ; bij alle patiënten de meetwaarde controle beleid is ingevuld; - komt patiënt structureel niet op controle vul in: geen geregelde zorg. Pagina 18 van 30

19 Oproepsysteem (voorbeeld) Het gestructureerd oproepen van patiënten kan op verschillende manieren. Een praktijk kan zelf een oproepsysteem inrichten, of het laboratorium kan het oproepen van patiënten verzorgen. In dit voorbeeld gaan we uit van de geboortedatum. Oproepsysteem (voorbeeld) Wie Wat Hoe 1. Verzamelen op te roepen patiënten Laboratorium Assistente 2. Controle Assistente Stuurt overzicht van CVRM / DM2 patiënten die in die maand jarig zijn en opgeroepen moeten worden voor controle. Assistente maakt overzicht van CVRM/DM2 patiënten die in die maand jarig zijn. overleden? verhuisd? bezwaar elektronische gegevens uitwisseling (opt-in)? 3. Verwerken mutaties POH afmelden zorgprogramma CVRM / DM2 Protopics KIS doorgeven laboratorium (zn.) 4. Oproepen patiënten 5. Assistente POH 6. No show POH / assistente stuurt alle op te roepen patiënten een uitnodiging (indien geen lab oproepsysteem) Controle opgeroepen patiënten controleren of patiënten op controle zijn verschenen alle niet verschenen patiënten worden door POH-er opgebeld bij geen gehoor stuurt POH-er nogmaals een oproep acties worden geregistreerd in het HIS onder de P van Plan 1. Niet verschenen patiënten nabellen 2. Plannen nieuwe afspraak 3. Geen gehoor: stuur brief 4. Geen respons na drie maanden: volgend jaar op nieuw oproepen registreer controlebeleid: geen geregelde zorg Fax / beveiligde Protopics KIS Faxen naar lab. Zie voorbeeldbrief in bijlage 5 Zie voorbeeldbrief bijlage 5 Pagina 19 van 30

20 5.3 Contactpersonen voor zorgprogramma CRVM Contactpersoon Functie Aandachtsgebied Contact gegevens Claudia Lobo Kaderhuisarts Inhoudelijke vragen Via Marion Hendriks HVZ CVRM of Fiona Willemsen Marion Hendriks Programma Inhoudelijke vragen, ma middag Medewerker registratie Protopics, di ochtend scholing Fiona Willemsen Programma Inhoudelijke vragen, ma, do, vrij coördinator en 1 e registratie Protopics, aanspreekpunt scholing CVRM Gerda Woltjer Programma Financiële of g.woltjer@cihn.nl ma, di, do Manager organisatorische vrij (om de week) vragen Franceska Hubers Secretaresse Planning en f.hubers@cihn.nl ma, di, wo, vrij praktische vragen 5.4 Inschrijving zorgprogramma CVRM Aanmelden Naast een uitnodiging voor de informatiebijeenkomst, ontvangen de nog niet deelnemende huisartsen (en ter informatie ook praktijkondersteuners) ieder kwartaal digitaal een uitnodiging om deel te nemen aan het zorgprogramma. Dit enqueteformulier wordt via de verstuurd. Invullen startenquête Het invullen van de startenquête is een voorwaarde voor deelname. Zo inventariseert de OCE onder meer: algemene informatie over de praktijk organisatie en registratie CVRM zorg samenwerking en doorverwijzingen scholing- en ondersteuningsbehoefte Naar aanleiding van de enquête kan OCE sommige praktijken adviseren later in te stromen. Pagina 20 van 30

21 5.5 Voorwaarden deelname Vanaf 1 juli 2013 kunnen huisartsen zich aanmelden voor het zorgprogramma CVRM. OCE is in juli gestart met een beperkt aantal huisartsen, waarna ieder kwartaal nieuwe deelnemers zich kunnen aanmelden. Voorbereiding (verplicht) deelname van minimaal 1 huisarts en/of POH-er per praktijk aan de CVRM voorbereidingsbijeenkomsten (2 avonden) per praktijk invullen van startenquête aanleveren digitaal overzicht van alle HVZ patiënten binnen de praktijk Voorwaarden deelname Aan deelname zijn de volgende randvoorwaarden verbonden: CVRM zorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner (0,2 FTE) Diagnose en zorgverlening zijn gebaseerd op de NHG standaarden voor HVZ, CVRM en de Zorgstandaard VRM jaarlijks wordt een digitaal overzicht van alle HVZ patiënten aangeleverd en geaccordeerd door de huisarts (NB: alleen voor patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, ontvangt u een vergoeding) adequate registratie van CVRM zorg aan de hand van de OCE registratie-eisen toestemming is verleend aan OCE om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de CVRM zorg te monitoren aansluiting op de ELS (eerstelijns server) bijwonen van scholing- informatiebijeenkomsten van de OCE alleen verwijzing naar de ketenpartners waarmee de OCE een overeenkomst heeft afgesloten (andere verwijzingen vallen buiten zorgprogramma) verrichtingen binnen het zorgprogramma worden alleen bij de OCE in rekening gebracht en niet bij de zorgverzekeraar. Randvoorwaarden gebruik ICT Wanneer huisartsen deelnemen aan het zorgprogramma zijn zij verplicht om het zorgportaal van Protopics te gebruiken en te ondersteunen. De OCE zal de huisartsen hierbij ondersteunen door: een goede instructie en ondersteuning te bieden voor een juist gebruik van het zorgportaal van Protopics huisartsen tijdig te informeren en instrueren over nieuwe functionaliteiten van het zorgportaal contractafspraken met Protopics te onderhouden Om de mogelijkheden van het zorgportaal van Protopics goed te kunnen gebruiken, stelt de OCE de volgende voorwaarde aan huisartsen: CVRM zorg wordt in het HIS geregistreerd, conform de NHG- bepalingenclusters Pagina 21 van 30

22 huisartsen houden zich aan de registratie-eisen zoals beschreven in bijlage 3 op de werkplekken van de huisarts en de POH-er is een UZI-pas en UZI-pas-lezer aanwezig huisartsen en praktijkondersteuners gebruiken en ondersteunen het zorgportaal van Protopics huisartsen informeren hun CVRM patiënten over het zorgprogramma CVRM en vragen CVRM patiënten een opt-in verklaring voor digitale gegevens uitwisseling (voor 1 juli 2013) Daarnaast stelt de OCE de volgende randvoorwaarden aan het HIS van de huisarts: het HIS biedt de mogelijkheid om de CVRM informatie vast te leggen in de NHG tabelcodes voor diagnostische bepalingen en labcodes (versie 11 of hoger) en NHG bepalingenclusters (versie 2 of hoger) het HIS heeft een werkende OZIS koppeling met het Regionale Schakel Punt: de Eerste Lijns Server (ELS) van Protopics. 5.4 Taken en verantwoordelijkheden OCE De uitgangspunten van OCE zijn: huisartsen zelf de regie houden over de chronische zorg kwalitatief goede zorg geleverd wordt de zorg transparant is De OCE ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg en is verantwoordelijk voor de financiële afhandeling. Verantwoordelijkheden OCE: coördinatie van het zorgprogramma ICT ondersteuning kwaliteitsmanagement: monitoren van zorgverlening op basis van de NHG-indicatoren terugkoppelen van resultaten minimaal 1 keer per jaar organiseren van een bijeenkomst waarin resultaten teruggekoppeld en gespiegeld worden waar nodig: opzetten verbetertrajecten (voor OCE en/of individuele praktijken) aanleveren uitkomsten proces- en resultaatindicatoren aan zorgverzekeraars onderhouden contacten met ketenpartners (o.a. evaluatie samenwerking en aansluitovereenkomsten) stimuleren van samenhang en samenwerking tussen ketenpartners organiseren van deskundigheidsbevordering sluiten inkoopcontract zorgverzekeraar financieel beheer controle uitvoering van gemaakte afspraken Pagina 22 van 30

23 BIJLAGE 1: Zorgprogramma CVRM Het zorgprogramma CVRM is vinden op de website: Vanaf 19 juni is de nieuwe website van de CiHN. Pagina 23 van 30

24 Bijlage 2: Gemiddelde tijdsbesteding per professional Gemiddelde tijdsbesteding per professional (minuten) Module 1: (nieuwe) patiënt met HVZ HA POH DA SPEC DIE FYS ,00 4,00 Gemiddelde tijdsbesteding per professional (minuten) Module 2: controle patiënt met HVZ HA POH DA SPEC DIE FYS Pagina 24 van 30

25 Bijlage 3: Registratie eisen CVRM 2013 REGISTRATIE EISEN CVRM (versie 1.1) De onderstaande vetgedrukte gegevens worden periodiek uit het HIS van de huisarts geëxtraheerd. Hiervoor is een eenduidige registratie van CVRM zorg essentieel. Huisartspraktijken zijn daarom verplicht om de CVRM zorg volgens protocollen te registreren in het HIS, waarin minimaal de onderstaande vetgedrukte items voorkomen. 1. ALGEMEEN labcode nr. memo uitkomst (inhoud registratie) toevoegen opmerking 2815 CVHB KZ Hoofdbehandelaar (CVRM) huisarts (48) / specialist (49) / overig (212) x 2047 ROAC AZ Aard van het consult (roken) kort consult (145) / uitgebreid consult (146) x Kort= vervolgconsult Lang = intake 2. ANAMNESE 1595 ANGK KQ Angineuse klachten nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8) 1644 DETK KQ Tekenen van hartfalen (anamnese) nee (2) / ja (1) / onduidelijk(8) 2722 DCER KQ Ernst klachten hartfalen kl. I: geen klachten (meer) bij normale fys. activ. (331) kl. II: klachten bij normale fysieke activ. (332) kl.iii: klachten bij minder dan normale fys.acti. (333) kl.iv: klachten bij elke inspanning of in rust (334) 1632 CLKL KQ Claudicatio klachten nee (2) / ja(1) / onduidelijk(8) 2721 PVER KQ Ernst klachten prifeer art. vaatlijden st.1 geen typische claudicatio klachten (327) st.2a typische claudicatio klachten <100m loopafst. (328) st.2b typische claudicatio klachten >100m loopafst. (335) st.3 ischem. klachten in rust of trofische stoorn. (329) st.4 ulcera of dreigende necrose of gangreen voet (330) 1756 TIA KQ TIA (comorbiditeit) nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8) 2156 FHCF TQ Is er in de familie hypercholesterolemie bekend nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8) 2131 HVZF KQ Komt er in de familie ouders/broer/zus <60 jaar HVZ voor nee (2) / ja (1) / onduidelijk (8) 3. LEEFSTIJL Roken 1739 ROOK AQ Roken ja / voorheen / nooit x 1814 ADMI AQ Advies stoppen met roken gegeven ja / nee [Datum] x 2003 SRDA AQ Gestopt met roken sinds dd / mm / jjjj 1719 PAKJ AQ Rookhistorie (pakjaren) aantal Pakjaren = (gemiddeld) aantal pakjes (20 sigaretten/pakje) per dag x aantal gerookte jaren SIPD AQ Aantal eenheden/dag? Aantal/dag 2405 MOSR AQ Motivatie stoppen met roken Gemotiveerd(275), Overweegt te stoppen(277), Ongemotiveerd(276), Onduidelijk (8) VOEDING 2718 BZVD AA Zijn er bijzonderheden tav voedingspatroon? Afwezig (6) / Aanwezig (5) / Onduidelijk (8) x Eén van beide registreren BYVD AA Opmerkingen bijzonderheden voedingspatroon Ruimte vrije tekst x (registratie eis) ALCOHOLGEBRUIK SH1 PQ Hoe vaak drinkt u alcohol? (Fiveshot 1) nooit(279), 1x /maand of minder(280), 2 tot 4x/maand(281), 2 tot 3x/week(282), 4 of meer keer/week(283) SH2 PQ Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u als u drinkt? (Fiveshot2) 1 of 2 (284) / 3 of 4 (285) / 5 of 6 (286) / 7 tot 9 (287) / 10 of meer (288) SHT PQ Totaalscore Fiveshot [score] x Een van beide registreren 5191 ALCO PQ Alcoholgebruik aantal / dag (gemiddeld) x (registratie eis) BEWEGING 3239 NNGB AQ lichaamsbeweging volgens norm gezond bewegen x Norm: 18 jr > min. 30 minuten; 18 jr < min. een uur matig intensief voldoet aan de norm (405) minder dan de norm (406) bewegen (fietsen, stevig wandelen, tuinieren, etc) op tenminste 5 dagen per week. inactief = op geen inactief (407) onduidelijk (8) enkele dag de norm halen. THERAPIETROUW 2198 HVTM KQ Therapie trouw aan medicatie voldoende (17) / onvoldoende(18) / onduidelijk(8) AANVULLENDE ONDERZOEKEN 1744 RRSY KA Systolische bloeddrukmeting x 1740 RRDI KA Diastolische bloeddrukmeting 2102 POLR AO Polsritme regulair (201) / irregulair (202) 1875 POLS AO Polsfrequentie regulair (201) / irregulair(202) 2055 RRSY KA Systolische bloeddruk thuismeting 2056 RRDI KA Diastolische bloeddruk thuismeting 2668 RRDS KA Gemiddelde systolische bloeddruk dag (24-uursmeting) 2669 RRDD KA Gemiddelde diastolische bloeddruk dag (24-uursmeting) 2666 RRNS KA Gemiddelde systolische bloeddruk nacht (24-uursmeting) 2667 RRND KA Gemiddelde diastolische bloeddruk nacht (24-uursmeting) 2659 RRGS KA Gemiddelde systolische bloeddruk (24-uursmeting) 2660 RRGD KA Gemiddelde diastolische bloeddruk (24-uursmeting) 357 GEW AO Gewicht patiënt praktijk 2408 GEW AO Gewicht patiënt thuis 560 LNGP AO Lengte patiënt 1272 QUET AO BMI patiënt x 1872 OMVA DH Buikomvang patiënt 4. LABORATORIUM WAARDE 372 GLUC B Glucose (nuchter) x 542 LDL B LDL cholesterol x Een van beide registreren 2683 LDLD B LDL cholesterol (direct) (registratie eis) 192 CHOL B Cholesterol totaal x 446 HDL B HDL cholesterol x 181 CHHD B Cholesterol/HDL ratio x 1377 TRIG B Triglyceriden x 524 KREA O Kreatinineklaring x Een van de drie registreren 1918 KREA FB Kreatinineklaring vlgs. Cockroft (registratie eis) 1919 KREM O Kreatinineklaring MDRD formule (GFR) 624 NA B Natrium x 513 K B Kalium x 40 ALBK U Albumine (micro-) /kreatinine urine x 38 ALB U Albumine (micro-) urine portie x 5. RISICOMANAGEMENT 2223 RHVZ KQ Risico HVZ volgens CVRM richtlijn 0%-4% (265) / 5%-9% (266) / >/=10% (267) / kan niet berekend worden (ivm sec. prev) (268) 2136 HVMW KQ Medicatie wijzigen (prev.) ja (1) / nee (2) 2139 ROVW AZ Inschakelen zorg/verw. stoppen met roken: gedragstherapeut (223), groepscursus (224), stop-roken poli (225), Stivoro (222), overig (210) 2137 ADVD AQ Advies gezonde voeding gegeven ja x 1812 ADGW TQ Advies gewichtsreductie gegeven ja x 1816 ADLB TQ Advies lichaamsbeweging gegeven ja x Pagina 25 van 30

26 6. CONTROLE BELEID EN VERWIJZING 2038 ROVO AZ Inschakelen zorg/verwijzing (prev. HVZ) diëtist (220) / verpleegkundige (443) / fysiotherapeut (221) / welke van twee of allebei? cardioloog (254) / psycholoog (442) / overig (210) 3247 HFVW KZ Inschakelen zorg/verwijzing (hartfalen) diëtist (220) / verpleegkundige (443) / fysiotherapeut (221) / x cardioloog (254) / psycholoog (442) / overig (210) 2413 HVCB KZ Controlebeleid preventie HVZ >1x per jaar (278), 1x per jaar (54), geen geregelde zorg (55) x 2414 HVRZ KZ Reden geen geregelde zorg patiënt wilt niet (58) / controle specialist (59) / initiatief arts (60) / x overig/onbekend (212) 2058 HVPE KZ (aanvullende gegevens) Plan (Prev. HVZ) x Invullen als individuele zorgplan is gemaakt/aanwezig is. Meetwaarde wordt door OCE 7. ICPC CODERING OP PROBLEEM / EPISODELIJST ICPC Code toelichting K74 Angina pectoris x K75 Acuut myocardinfarct x K76 Andere chronische ischemische hartziekten x K89 Passagère cerebrale ischemie/tia x K90.02 Intracerebrale bloeding x K90.03 Cerebraal Infarct x K89 Status na transient Ischemic attack (TIA); x K92 Andere ziekten perifeer arterieel vaatlijden x (waaronder: coronaire, mesenteriale en renale atherosclerose) K92.02 Claudicatio intermittens x K99.01 Aneurysma aortae x op journaalregel: R44 Immunisatie / preventieve medicatie (griepspuit) x 8. MEDICATIE REGISTRATIE De onderstaande middelen worden op basis van de ATC codes meegenomen bij de periodieke uitspoel van gegevens uit het HIS van de huisarts. Het is daarom van belang dat u de onderstaande medicatie volledig registreert in de medicatielijst van patiënten: ATC Code omschrijving medicatie B01A Antitrombotica C01 Cardiaca C02 Antihypertensiva C03 Diuretica C07 Bètablokkers C08 Calcium antagonisten C09 RAS remmers C10 Lipiden verlagende middelen gewijzigd Pagina 26 van 30

27 Bijlage 4: NHG indicatoren HVZ Indicatoren HVZ NHG - 8 oktober 2012 resultaat Populatie type Bron jaar Q1 Q2 Q3 Q4 jaar 1 % patiënten bekend met HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, TIA, stuctuur NHG herseninfarct, aneurysma aortae of perifeer arterieel vaatlijden) in de praktijkpopulatie aan het einde van de apportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) 24 % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts voor 12 maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid in de praktijkpopulatie 2 % patiënten bekend met HVZ waarbij aangenomen kan worden dat de huisarts voor 12 maanden of meer hoofdbehandelaar is voor het CV-beleid en die 12 maanden of meer zijn ongeschreven bij de praktijk in de praktijkpopulatie stuctuur NHG stuctuur NHG Onderstaand indicatoren hebben betrekking op: NHG: alle patienten <80 jr. met HVZ waarvan de huisarts minimaal 12 maanden aaneengesloten hoofdbehandelaar is alle patienten die deelnemen aan het zorgprogramma met hoofdbehandelaar huisarts Bloeddruk type Bron jaar Q1 Q2 Q3 Q4 jaar 3 % patiënten bekend met HVZ bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden proces NHG is bepaald 25 % patiënten bekend met HVZ waarbij de laatst gemeten systolische bloeddruk gelijk is aan of lager is dan 140 mm Hg ( 140) uitkomst NHG Lipidenprofiel 26 % patiënten bekend met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald in de afgelopen 5 jaar 5 % patiënten bekend met HVZ met LDL-cholesterolwaarde lager dan 2,5 mmol/l (< 2,5) proces NHG uitkomst NHG 7 % patiënten bekend met HVZ én LDL-cholesterol 2,5 die geen lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) krijgen voorgeschreven in de groep patiënten bekend met HVZ en LDL-cholesterol 2,5 proces Roken NHG 8 % patiënten bekend met HVZ waarvan het rookgedrag bekend is proces NHG 9 % patiënten bekend met HVZ die roken in de groep patiënten waarvan uitkomst NHG het rookgedrag bekend is (: die aan het begin van de peildatum rookten) NHG 10 % patiënten dat een stoppen met roken advies kreeg in de afgelopen 12 maanden in de groep HVZ-patiënten die roken proces NPA subgroep BMI 11 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is in de afgelopen 12 maanden proces NHG NHG NHG 12 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m2 (< 25) in de afgelopen 12 maanden uitkomst NHG Nierfunctie 28 % patiënten bekend met HVZ waarbij de egfr is bepaald in de afgelopen 5 jaar in de praktijkpopulatie Overige 14 % patiënten bekend met HVZ die antistollingsmiddelen of plaatjesaggregatieremmers krijgen voorgeschreven (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium, acenocoumarol, clopidogrel etc.) proces 15 % patiënten bekend met HVZ met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 proces jaar (: afgelopen 12 maanden) NHG NHG NHG NHG 16 % patiënten bekend met HVZ die gevaccineerd zijn tegen influenza in de voorgaande 12 maanden 17 % patiënten bekend met HVZ waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorgaande 12 maanden proces proces NHG NHG 18 % patiënten bekend met HVZ met een bewegingsadvies ooit proces NHG 19 % patiënten bekend met HVZ waarbij het voedingspatroon is besproken in de voorgaande 12 maanden proces NHG 20 % patiënten bekend met HVZ met een voedingsadvies ooit proces NHG NHG 27 % patiënten bekend met HVZ waarbij het alcoholgebruik is geregistreerd in de afgelopen 5 jaar (: afgelopen 12 maanden) 29 % patiënten bekend met HVZ met een compleet risicoprofiel (rookstatus, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, bloeddruk, glucose, LDL, egfr) proces IGZ proces proces NHG NHG Pagina 27 van 30

28 Bijlage 5: Patiëntbrief. De OCE heeft een voorbeeldbrief gemaakt om patiënten te informeren over het CVRM zorgprogramma. Deze brief kunt u zelf aanpassen aan uw eigen praktijksituatie. Voorbeeldbrief: Informatie zorgprogramma Doel brief : Informeren patiënten over zorgprogramma CVRM Informeren over privacy en opt-in verklaring Pagina 28 van 30

29 Betreft: zorgprogramma Hart- en Vaatziekten regio Nijmegen en omstreken Geachte heer/mevrouw Volgens onze gegevens heeft u recent, of in het verleden een hart- of vaatziekte doorgemaakt. Daarom informeer ik u graag over het zorgprogramma Hart- en Vaatziekten waarmee onze huisartsenpraktijk binnenkort gaat werken. Wat betekent het zorgprogramma voor u? Samen met u willen we zorgen dat het risico om opnieuw een hart en -vaatziekte te krijgen zo klein mogelijk wordt. Dit doen we door één keer per jaar met u alle risicofactoren op hart- en vaatziekten in kaart te brengen. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: roken, bewegen, voeding en gewicht. Als uw risicofactoren goed onder controle zijn, hoeft u waarschijnlijk niet zo vaak op controle te komen. In dat geval ontvangt u jaarlijks een uitnodiging voor bloedonderzoek en een controle op de huisartspraktijk. Soms lukt het niet om een risicofactor onder controle te krijgen. De huisarts en praktijkondersteuner kunnen u hierbij helpen. Zij kunnen u helpen om een plan te maken om een bepaalde risicofactor aan te pakken. In dit plan worden afspraken vastgelegd over bijvoorbeeld medicijngebruik, hoe vaak u op controle komt en wat u wilt bereiken. U kunt hierbij rekenen op de ondersteuning van de praktijkondersteuner, huisarts en eventueel de diëtiste. Door deze gestructureerde aanpak kunnen we de kans op een nieuwe klachten van een hart- en vaatziekte verkleinen en blijven de risicofactoren onder controle. Organisatie Om te zorgen dat u kunt rekenen op de best mogelijke medische zorg voor uw hart- of vaatziekten is voor de regio Nijmegen en omstreken de Organisatie Chronische Eerstelijnszorg (OCE) opgericht. De huisartsen hebben daarbij afspraken gemaakt met diëtisten en hart en vaatspecialisten, zoals cardiologen, neurologen, chirurgen en internisten. Deze afspraken moeten er toe leiden dat de zorg voor alle mensen beter wordt. Ook met de zorgverzekeraar zijn bindende afspraken gemaakt. Privacy In de huisartsenpraktijk zullen regelmatig gegevens over de verleende Hart en Vaatziekten zorg worden gemeten. Deze (anonieme) gegevens worden gebruikt om te kunnen zien op welke punten de zorg nog kan verbeteren. Deze rapportages worden besproken met de huisartsen. Eén keer per jaar ontvangt de zorgverzekeraar een jaaroverzicht met geanonimiseerde gegevens. De zorgverzekeraar kan nooit uw persoonlijke gegevens inzien. Verder is het noodzakelijk voor deelname aan het zorgprogramma dat u toestemming geeft voor het uitwisselen van medische gegevens. Via het zorgprogramma kunt u namelijk doorverwezen worden naar een andere zorgverlener, zoals een diëtist. Bij doorverwijzing kan de betreffende zorgverlener een klein deel van uw gegevens inzien, die nodig zijn voor uw behandeling. Hoe u toestemming kunt verlenen voor het uitwisselen van medische gegevens leest u in bijgevoegde folder. Mocht u hierover vragen hebben neem dan contact op met de huisarts. Met vriendelijke groet, huisarts ( POH) Bijlage: Folder: Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar, wel zo veilig! Pagina 29 van 30

30 Bijlage 6: specialisten brief Met deze brief kunt u vanuit de eerste lijn gericht aan de specialist laten weten dat deze patiënt terugverwezen kan worden naar de eigen huisarts. Na informeren van de patiënt over de samenwerkingsafspraken, kan de brief meegegeven worden aan de patiënt of opgestuurd worden naar de polikliniek. De brief kunt u vinden via onderstaande link: Bijlage 7: formulier individueel zorgplan. Het formulier voor het individueel zorgplan kunt u vinden via onderstaande link: Pagina 30 van 30