Neuropsychologisch onderzoek bij verdenking op FTD

Transcriptie

1 C o g n i t i e v e s t o o r n i s s e n Neuropsychologisch onderzoek bij verdenking op FTD Dr. J.L. Mulder Neuropsycholoog HagaZiekenhuis, Den Haag Lid van de expertgroep Frontotemporale dementie Geleidelijk progressieve karakterveranderingen zijn kenmerkend voor de frontale variant van frontotemporale dementie. Voor de diagnose van deze karakterveranderingen is geen Nederlandse vragenlijst of test beschikbaar. Bij het neuropsychologisch onderzoek moet informatie gecombineerd worden uit een zorgvuldige (hetero)anamnese en uit onderzoek van diverse functiegebieden (geheugen, uitvoerende controlefuncties, ruimtelijk inzicht, taal). Bij de beide onderdelen kunnen gedragsobservaties belangrijke informatie opleveren. Frontotemporale dementie (FTD) is een degeneratieve hersenziekte gekenmerkt door progressieve karakterveranderingen, zoals een geleidelijke achteruitgang in sociaal interpersoonlijk gedrag en persoonlijk gedrag, een geleidelijke toename van emotionele afvlakking en een verlies van inzicht. 1 Geheugenfuncties, ruimtelijke oriëntatie, perceptuele functies en praxis zijn intact of blijven relatief gespaard. In het verleden werd dit ziektebeeld de ziekte van Pick genoemd. De zogenoemde picklichaampjes worden echter zelden bij autopsie aangetroffen. 2,3 De naam is derhalve veranderd in frontotemporale lobaire degeneratie vanwege de kenmerkende messcherpe atrofie van de frontaal kwabben en de temporale polen. Behalve deze corticale atrofie kunnen subcorticale structuren zoals de hippocampus, amygdala, substantia nigra en thalamus ook aangetast worden. De atrofie kan opvallend asymmetrisch zijn. 4 EXPRESINFO Frontotemporale dementie omvat een spectrum van ziektebeelden die qua beloop, erfelijkheid en genetica verschillen. De prevalentie van FTD in Nederland, 4 tot 7 per inwoners, is waarschijnlijk een onderschatting. Spectrum van ziektebeelden Het afgelopen decennium werd duidelijk dat FTD een spectrum van ziektebeelden omvat. Het spectrum omvat patiënten die de eerste jaren alleen geleidelijk progressieve karakter- en gedragsveranderingen hebben (de frontale variant ), varianten waarbij er vanaf het begin taalstoornissen (progressieve niet-vloeiende afasie, semantische dementie) aanwezig zijn en daarnaast varianten met parkinsonisme en motorisch voorhoornlijden (motorneuronziekte). Het beloop, de erfelijkheid en genetica van deze varianten verschillen. FTD is zeldzamer dan de ziekte van Alzheimer en begint vaker voor het 65 e jaar, maar kan ook voorkomen bij bejaarden. De prevalentie in Nederland wordt geschat op vier tot zeven patiënten per inwoners, maar dat is waarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke aantal. 5 De ziekteduur kan sterk variëren van twee tot twintig jaar, met een gemiddelde van acht jaar. 6,7 Consensusdiagnose Voor het diagnosticeren van FTD tijdens het leven is er nog geen gouden standaard of diagnostische test. De diagnose wordt gesteld op basis van consensuscriteria, waarbij de (hetero) anamnese van doorslaggevend belang is en aanvullend onderzoek zoals MRI- en SPECT-scans, neuropsychologisch onderzoek en laboratoriumonderzoek een ondersteunende rol vervullen. Andere hersenaandoeningen, zoals alcoholmisbruik en vasculaire aandoeningen die de gedragsveranderingen kunnen verklaren, moeten worden uitgesloten. 250

2 Cognitieve stoornissen Deze bijdrage beperkt zich tot de frontale of behavioural variant gekenmerkt door geleidelijk progressieve karakterveranderingen, waarbij er de eerste jaren meestal geen sprake is van een duidelijke taalstoornis, parkinsonisme of motorneuronziekte. Bovendien kan de MRI-scan van de hersenen nog normaal zijn, terwijl er specifieke karakterveranderingen aanwezig zijn. 8,9 Gedrags- en karakterveranderingen staan niet altijd expliciet genoemd in de verwijzing. Het is daarom belangrijk dat de neuro(psycholoog) zich daar zelf een goed beeld van vormt. Heteroanamnese belangrijk Bij de frontale variant van FTD zijn de anamnese en heteroanamnese zeer belangrijk voor het stellen van de diagnose. Een partner of kind is de belangrijkste informant voor de karakterveranderingen. Het gaat om het vaststellen van veranderingen in sociaal gedrag, zoals terugtrekken in gezelschap, niet-passend of ontremd gedrag. Daarnaast is er vaak sprake van initiatief- en interesseverlies. De patiënt heeft geen interesse meer in zijn hobby s en in gebeurtenissen in de wereld en de familie, en moet steeds meer gestimuleerd worden om activiteiten te ondernemen. Emotionele reacties worden geleidelijk steeds vlakker. Patiënten reageren onverschillig op gebeurtenissen die bij iedereen emoties oproepen of ze vertonen onpassende reacties (bijvoorbeeld continu lachen of giechelen op een begrafenis). Opvallend is dat de patiënten soms erkennen dat zij minder interesse hebben en minder ondernemen, maar dat zij zichzelf niet van karakter veranderd vinden. Het is belangrijk dat de neuropsycholoog zichzelf bij ieder persoon een beeld vormt over de aanwezigheid van gedrags- en karakterveranderingen, die niet altijd expliciet in de verwijzing staan genoemd. Karakterveranderingen als gevolg van een degeneratieve aandoening zijn nog altijd erg onbekend bij het publiek. Partners geven vaak een ontkennend antwoord bij navraag naar karakterveranderingen, omdat ze een versterking van bepaald gedrag geen verandering vinden. Bijvoorbeeld als een man van weinig woorden nog minder gaat spreken en zich terugtrekt in gezelschap, of als een wat impulsieve, extraverte persoon ontremde opmerkingen begin te maken in gezelschap. Partners benoemen initiatiefverlies vaak als depressief zijn, maar bij doorvragen, blijkt dat de patiënt geen zin meer heeft om op visite te gaan, te wandelen of een hobby uit te oefenen. Patiënten worden vaak naar een Geheugenpoli verwezen vanwege vergeetachtigheid, maar er blijkt dan sprake te zijn van desinteresse. De patiënt onthoudt alleen datgene wat hem interesseert. Van belangrijke gebeurtenissen uit het nieuws is hij op de hoogte, maar het zegt hem niets meer. De emotionele vlakheid en onverschilligheid kunnen duidelijk worden als gevraagd wordt naar gebeurtenissen die veel emoties oproepen in de publieke opinie zoals de mislukte aanslag op Koninginnedag. Wanneer men vraagt naar de reden van zijn ontslag of reacties bij een recent sterfgeval in de familie kan ook blijken dat de patiënt dit schouderophalend afdoet met een dooddoener. Bij het vermoeden dat een partner niet voluit in bijzijn van de patiënt over de karakter- en gedragsveranderingen spreekt (sommige patiënten worden achteraf erg boos op de partner), is het verstandig om de partner op discrete wijze apart te spreken. Specifieke gedragsveranderingen Als er uit de heteroanamnese aanwijzingen naar voren komen over karakterveranderingen, is het belangrijk om verder te vragen naar specifieke gedragsveranderingen die niet bepalend, maar wel ondersteunend zijn voor de diagnose. 8,10 De gedragsveranderingen kenmerken zich door een afname van de persoonlijke verzorging, toegenomen mentale rigiditeit en inflexibiliteit, afleidbaarheid en planningsproblemen, verandering van eetgedrag en voedselvoorkeur, en utilisatiegedrag. Bij navraag naar veranderingen qua persoonlijke verzorging kan blijken dat de patiënt geen zin meer heeft om zich te scheren, beddengoed te verschonen en aangespoord moet worden om zich te douchen. Het is mogelijk dat de patiënt niets meer plant en het regelen van dagelijkse activiteiten steeds meer aan de partner over laat en dat wel best vindt. Patiënten kunnen voorts uitermate dwangmatig worden. Sommige patiënten zijn uren per dag bezig met afstoffen, vloeren boenen of ramen zemen (ongeacht of het buiten regent), kruiswoordpuzzels oplossen (waarbij drie keer hetzelfde puzzelboek wordt aangeschaft en ingevuld) of het uitvoeren van een vast dagprogramma op vaste tijdstippen. Niet alle patiënten worden echter dwangmatig en dit symptoom kan na een tijdje geruisloos verdwijnen. Patiënten met FTD kunnen een afname vertonen van persoonlijke verzorging, verandering van eetgedrag en voedselvoorkeur, toename van mentale rigiditeit en inflexibiliteit, en planningsproblemen hebben. Veranderingen van eetgedrag komen bij circa 70% van de patiënten in de beginfase voor. Het kan variëren van tijdschrift voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie/november tijdschrift 2009 voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie/februari

3 een toename van snoepen (dagelijks ijs, stroopwafels, bonbons, een bepaald merk chips) tot het eten van grotere porties warm eten (twee borden achter elkaar), tot achterwege laten van tafelmanieren en een verandering van smaak (het eten van pittiger voedsel). Er zijn patiënten beschreven die tegelijkertijd een wasdwang hebben en het huis poetsen, maar zichzelf niet meer willen wassen en verschonen, en met de handen eten. 6 De neuropsycholoog dient rekening te houden met patiënten met typische karakterveranderingen van een FTD die in staat zijn tot het juist uitvoeren van controlefunctietests als de Wisconsin Card Sorting Test. 252 Neuropsychologische tests Het uitvoeren van een persoonlijkheidsonderzoek zoals dat gebruikelijk is bij patiënten met een psychiatrische persoonlijkheidsstoornis, is niet zinvol bij patiënten met FTD omdat de relevante karakterveranderingen er niet mee worden gediagnosticeerd. Verder missen veel patiënten met FTD het inzicht en de cognitieve vermogens om deze vragenlijsten in te vullen. 6 Van het Neuropsychiatric Inventory is alleen een Nederlandse vertaling beschikbaar, de Neuropsychiatrische vragenlijst. 12,13 Er is echter geen Nederlands onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van deze lijst voor het diagnosticeren van een FTD. Voor de specifieke neuropsychologische functietests geldt ook dat er een instrument ontbreekt voor het stellen van de diagnose. Er moet een combinatie van tests gebruikt worden. In de consensuscriteria worden richtlijnen beschreven voor het onderzoek van cognitieve functies. Specifieke tests of testbatterijen worden echter niet voorgeschreven. Uit diverse wetenschappelijke studies blijkt dat op groepsniveau redelijk goed onderscheid gemaakt kan worden tussen de testprestaties van alzheimerpatiënten en patiënten met de frontale variant Alzheimerpatiënten presteren gemiddeld slechter bij verbale geheugentests en visuele, non-verbale geheugentests, visuele perceptietaken, visueel ruimtelijke tests en bij semantische fluencytests (dieren opnoemen). De prestaties bij benoemtests en werkgeheugentaken verschillen niet significant. Patiënten met een FTD presteren het slechtst bij letter-fluencytests (het opnoemen van woorden die met een specifieke letter beginnen), terwijl alzheimerpatiënten het slechtst presteren bij semantische fluencytests. Voor de zogenoemde uitvoerende controlefunctietests als de Wisconsin Card Sorting Test en Figuur-Fluency Test, geldt dat zowel patiënten met een frontale variant als alzheimerpatiënten slechter presteren dan gezonde personen. 23,24 Een deel van de patiënten met de frontale variant presteert echter normaal bij deze tests. 23,24 De neuropsycholoog dient er dus rekening mee te houden dat een patiënt de typische karakterveranderingen van een FTD kan vertonen, maar normaal in staat is om de tests uit te voeren. Een methodologisch probleem is dat er in de groepsstudies zelden gegevens over de sensitiviteit en specificiteit worden gepubliceerd. 22 Ook is deze groep zelden opgenomen in het valideringsonderzoek van bestaande tests. Over intelligentie wordt in de consensuscriteria niet gesproken. Uit de criteria kan echter afleid worden dat een verminderd probleemoplossend vermogen aanwezig moet zijn bij patiënten met een FTD. Voor de intelligentietests geldt dat er geen resultaten van groepsstudies gepubliceerd zijn. In de Engelstalige Tabel 1 Voorbeelden van gedragsobservaties tijdens een neuropsychologisch onderzoek. - gezichtsexpressie van patiënt (uitdrukkingloos, weinig variatie in expressie) - affect is niet-passend (te vlak of eufoor) - patiënt is onbezorgd - opvallende desinteresse (patiënt bekijkt de kamer of nagels) - inzicht in eigen prestaties is beperkt of ontbreekt totaal - patiënt is overmatig spraakzaam of geeft zeer korte antwoorden - omgangsvormen zijn afwijkend: onbeleefd gedrag, onderuitzakken, onderzoekskamer uitlopen, koffie heet opslokken - echolalie - utilisatiegedrag - persevereren - uiterlijk is onverzorgd: ongeschoren mannen, kleding met vlekken, kapsel, nagels vuil, vreemde kledingcombinaties of kleding die niet -.past bij de weersgesteldheid, onverzorgde make-up bij vrouwen - dwangmatig testmateriaal rechtleggen, vlekjes op tafel wegpoetsen - instructies of testmateriaal becommentariëren - familiair gedrag ten opzichte van de neuropsycholoog - ontremde opmerkingen maken - spieken bij tests (niet aan de procedure houden) - opdrachten weigeren uit te voeren

4 Cognitieve stoornissen literatuur worden vooral de subtests Similarities, Comprehension en Block- Designs uit de WAIS-R of WMS-III gebruikt. 25 Patiënten met een FTD kunnen opvallend concrete interpretaties noemen bij de overeenkomsten en spreekwoorden. Patiënten met een beginnende FTD voeren over het algemeen de overige verbale subtests goed uit. De blokpatronen uit de gelijknamige subtest worden soms opvallend slecht nagelegd, anderzijds voeren sommige patiënten deze subtest heel goed uit. Slechte prestaties worden meestal gevonden bij patiënten met planningsproblemen die impulsief de patronen leggen, zonder te controleren of het resultaat overeenstemt met het voorbeeld. Uit diverse studies bleek overigens dat de performale subtests vooral een beroep doen op de factor perceptuele organisatie, en nauwelijks op redeneervermogen. 26 Gedragsobservaties Gedragsobservaties kunnen belangrijke informatie opleveren bij het neuropsychologisch onderzoek. Het is daarom belangrijk dat de neuropsycholoog het gedrag van de patiënt observeert en reacties nauwkeurig noteert en analyseert. Gedragspatronen worden hierdoor duidelijk, zodat het bijvoorbeeld opvalt dat de patiënt steeds hetzelfde commentaar geeft (stereotypie), informatie letterlijk interpreteert, afgeleid raakt door irrelevante zaken, uitermate beknopt of impulsief en onnadenkend antwoord geeft. Het is belangrijk om te bemerken of de patiënt gemotiveerd is en zich actief inspant of dat hij apathisch en ongeïnteresseerd in zijn stoel hangt. De emotionele reacties en gezichtsexpressie moeten ook geobserveerd worden. Sommige patiënten zijn onbekommerd en opgewekt, ongeacht de eigen prestaties, anderen blijven volstrekt onaangedaan en zitten met een uitdrukkingloos gezicht. Tabel 1 geeft een samenvatting van gedragsobservaties. Bij het interpreteren van de scores is het belangrijk de gedragsobservaties te relateren aan de testscores. Fouten kunnen belangrijke informatie opleveren over de onderliggende cognitieve stoornissen. 6,22 Apathie kan een grote invloed hebben op de testprestaties. Testscores kunnen bij geheugentests laag uitvallen omdat de patiënt geen inspanning verricht en snel zegt dat hij het niet weet of alleen maar de schouders ophaalt en niets zegt. Bij deze patiënten kan de prestatie duidelijk verbeteren als er gericht gevraagd wordt of er een hint gegeven wordt (om deze reden is het belangrijk de geheugentests met cued-recallprocedures toe te passen). Impulsiviteit, afleidbaarheid en chaotisch gedrag kunnen eveneens leiden tot lage scores doordat de patiënt slordigheidsfouten maakt. De diagnose FTD kan niet gesteld worden als er uitsluitend karakterveranderingen of executieve functiestoornissen aanwezig zijn. Bij karakterveranderingen dient in het eerste geval het onderzoek na een jaar te worden herhaald. Zijn er uitsluitend executieve functiestoornissen dan dienen andere oorzaken te worden uitgesloten. Karakterveranderingen Bij een patiënt met aanwijzingen voor karakterveranderingen passend bij een FTD maar bij wie het testonderzoek en de hersenscan geen definitieve conclusie toelaten, is het in de eerste plaats belangrijk te bespreken dat deze karakterveranderingen er zijn en dat ze mogelijk kunnen berusten op een hersenaandoening. De gedrags- en karakterveranderingen treden eerder op dan de intellectuele veranderingen (geheugen, taal, ruimtelijk inzicht). Het is belangrijk om het onderzoek (neuropsychologisch onderzoek, hersenscan) na een jaar te herhalen, om een toename van de karakterveranderingen na te gaan. Voor de partner en de patiënt is het dan duidelijk dat het verhaal serieus wordt genomen en niet wordt afgedaan met hij/zij zal altijd wel zo geweest zijn of het zal wel een relatieprobleem zijn. Tegelijkertijd kunnen praktische adviezen worden meegeven met betrekking tot het omgaan met onpassend sociaal gedrag, initiatiefloosheid, overmatig snoepen en dwangmatigheid, zodat de partner beter met deze problemen overweg kan. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt wordt teruggezien door de neuroloog, zodat deze kan nagaan of er nu wel aanwijzingen zijn voor motorische symptomen en/of afasie. Functiestoornissen Als er uitsluitend aanwijzingen voor uitvoerende functiestoornissen zijn bij het neuropsychologisch onderzoek en er bij de heteroanamnese geen aanwijzingen zijn voor gedrags- of karakterveranderingen, kan de diagnose frontotemporale dementie niet gesteld worden. Geleidelijk progressieve karakterveranderingen zijn het belangrijkst voor het stellen van de diagnose. Bevindingen van neuropsychologisch onderzoek (zoals persevereren, planningsstoornissen) zijn ondersteunend. Het is belangrijk dat de neuropsycholoog in die situatie de medische status goed nakijkt en overlegt met de neuroloog of er een verklaring te vinden is in de vorm van een niet eerder opgemerkt herseninfarct, een contusio cerebri uit het verre verleden, langdurig alcholgebruik of een andere hersenaandoening. Daarnaast is het belangrijk dat de neuropsycholoog de heteroanamnese nog eens kritisch onder de loep neemt en nagaat of er toch geen klachten zijn die verder nagevraagd 253

5 moeten worden. Als dat het geval is, is het verstandig de partner nog eens te spreken en door te vragen. Eventueel kan het onderzoek een jaar later herhaald worden. Referenties: 1. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998;51: Hodges JR, Miller BR. Frontotemporal dementia (Pick s Disease). In: Hodges JR, editor. Early-onset dementia. A multidisciplinary approach. New York: Oxford University Press; Hodges JR. Overview of frontotemporal dementia. In: Hodges JR, editor. Frontotemporal dementia syndromes. New York: Cambridge University Press; Davies RR, Xuereb JH. The histopathology of frontotemporal dementia. In: Hodges JR, editor. Frontotemporal dementia syndromes. New York: Cambridge University Press; Rosso SM, Kaat LD, Baks T, et al. Frontotemporal dementia in The Netherlands: patient characteristics and prevalence estimates from a population-based study. Brain 2003;126: Snowden JS, Neary D, Mann DA. Fronto-Temporal Lobar Degeneration. New York: Churchill Livingstone; Graham A. Epidemiology of frontotemporal dementia. In: Hodges JR, editor. Frontotemporal dementia syndromes. New York: Cambridge University Press; Kipps CM, Knibb JA, Hodges JR. Clinical presentations of frontotemporale dementia. In: Hodges JR, editor. Frontotemporal dementia syndromes. New York: Cambridge University Press; Nestor PJ. Neuroimaging and other investigative findings. In: Hodges JR, editor. Frontotemporal dementia syndromes. New York: Cambridge University Press; Mendez MF, Shapira JS. The spectrum of recurrent thoughts and behaviours in frontotemporale dementia. CNS Spectrums 2008;13: Ince PG, Morris JC. Demystifying lobar degenerations: Tauopathies vs Gehrigopathies. Neurology 2006;66: Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44: Neuropsychiatrische Inventarisatie (NPI, Cummings, 1994; Nederlandse vertaling De Jonghe JF, Borkent LM, Kat MG. 1997). 14. Mathanurath PS, Nestor PJ, Berrios GE, et al. A brief cognitive test battery to differentiate Alzheimer s disease and frontotemporal dementia. Neurology 2000;55: MendezMF, Cherrrier M, Perryman K, et al. Frontotemporal dementia versus Alzheimer s disease: Differential cognitive features. Neurology 1996;47: Perry RJ, Hodges JR. Differentiating frontal and temporal variant frontotemporal from Alzheimer s disease. Neurology 2000;54: Razani J, Boone KB, Miller BL, et al. Neuropsychological performance of right- and left-frontotemporal dementia compared to Alzheimer s disease. J Int Neuropsychol Soc 2001;7: Rascovsky K, Salmon DP, Ho GJ, et al. Cognitive profiles differ in autopsy confirmed frontotemporal dementia and AD. Neurology 2002;58: Rosen HJ, Hartikainen KM, Jagust W, et al. Utility of clinical criteria in differentiating frontotemporal lobar degeneration (FTLD) from AD. Neurology 2002;58: Thompson JC, Stopford CL, Snowden JS, et al. Qualitative neuropsychological performance charac- teristics in frontotemporal dementia and Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76: Varma AR, Snowden JS, Lloyd JJ, et al. Evaluation of the NINCDS-ADRDA criteria in the differentiation of Alzheimer s disease and frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: Hodges JR, Patterson K. The neuropsychology of frontotemporale dementia. In: Hodges JR, editor. Frontotemporal dementia syndromes. New York: Cambridge University Press; Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, et al. Wisconsin Card Sorting Test Manual. Revised and expanded Odessa, Fl: Psychological Assessment Resources. 24. Mulder JL, Dekker PH, Dekker R. Woord-Fluency Test/Figuur-Fluency Test. Handleiding. Leiden: PITS; Wechsler D. WAIS-III--WMS-III technical manual. The Psychological Corporation. San Antonio: Texas; Kaufman AS, Lichtenberger EO. Assessing adolescent and adult intelligence. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons; Correspondentieadres: Dr. J.L. Mulder HagaZiekenhuis Afdeling Neuropsychologie Locatie Leyweg (routenr. 56) Leyweg CH Den Haag j.mulder@hagaziekenhuis.nl 254