Phantosmie na neurochirurgie

Transcriptie

1 6 Phantosmie na neurochirurgie Phantosmia after neurosurgery S. Klijn, G.J.M. Rutten Samenvatting Een 43-jarige vrouw ondervond spontane reuksensaties (phantosmie) na operatieve verwijdering van een olfactoriusmeningeoom. Aan een dergelijk fenomeen kan uiteenlopende pathologie ten grondslag liggen. In dit artikel worden mogelijke verklaringen en in te zetten diagnostiek en behandeling besproken. (Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:279-83) Summary A 43-year old woman experienced spontaneous olfactory sensations (phantosmia) after surgical removal of an olfactorius meningioma. A wide range of pathologic causes can underly such phenomena. This article discusses possible explanations, diagnostic procedures and treatment. Casus Een 43-jarige vrouw werd verwezen naar de polikliniek Neurochirurgie wegens een olfactoriusmeningeoom (zie Figuur 1a op pagina 280). Zij rapporteerde chronische, frontaal gelokaliseerde hoofdpijn, maar geen specifieke klachten. Reuk en smaak waren anamnestisch normaal (dit werd niet geobjectiveerd). Gezien de grootte van de tumor (maximale diameter bijna 4 cm) en de jonge leeftijd van patiënte, bestond er een operatie-indicatie. Met de patiënte werd besproken dat de hoofdpijn vermoedelijk niet het gevolg was van het gezwel en dat de tumor een toevalsbevinding was. Peroperatief bleken de beide nervi olfactorii niet te scheiden van de tumor en konden derhalve niet worden gespaard. Er werd protocollair gestart met fenytoïne. De pathologisch-anatomische diagnose was een goedaardig meningotheliomateus meningeoom waarvoor geen verdere nabehandeling was aangewezen. Postoperatief was er anosmie. Een postoperatieve MRI toonde geen bijzonderheden behoudens enig weefselverlies in de orbitofrontale cortex (zie Figuur 1b op pagina 280). Bij poliklinische controle 3 maanden later ging het goed met patiënte. Zij vertelde echter vanaf enkele dagen na de operatie dagelijks ongeveer 10 maal per dag aanvallen van onaangename reuksensaties te hebben die tot 5 minuten aanhielden. Telkens betrof het dezelfde vieze, chemische geur die haar niet bekend voorkwam. Er waren geen uitlokkende factoren en de geur werd niet door anderen waargenomen. Zij herinnerde zich dat zij voorheen heel af en toe tijdens een fikse neusverstopping wel Auteurs: dhr. drs. S. Klijn, arts. dhr. dr. G.J.M. Rutten, neurochirurg, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg. Correspondentie graag richten aan: dhr. dr. G.J.M. Rutten, Sint Elisabeth Ziekenhuis, afdeling Neurochirurgie, postbus 90151, 5000 LC Tilburg. Tel: +31(0) , adres: gj.rutten@elisabeth.nl. Trefwoorden: fantoomwaarneming, fantosmie, meningeoom, neurochirurgie,, reuk Key words: meningioma, neurosurgery, phantom perception, phantosmia, smell Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 5 mei 2010, geaccepteerd 13 oktober 2010 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

2 A B Figuur 1. Preoperatieve (A) en postoperatieve (B) T1-gewogen transversale MRI na toediening van gadolinium. Preoperatief is het meningeoom in het olfactoriusgebied duidelijk zichtbaar. eens dezelfde sensaties had gehad. Een epileptogene oorzaak werd onwaarschijnlijk geacht gezien deze atypische presentatie, de afwezigheid van andere structurele laesies bij beeldvorming (in het bijzonder mesiotemporale sclerose, wat zich doorgaans overigens op veel jongere leeftijd klinisch manifesteert) en de profylaxe met fenytoïne. Zodoende werd een afwachtend beleid gevoerd. Na enkele maanden namen de sensaties geleidelijk af, om tenslotte na 6 maanden volledig te verdwijnen. Geurfantomen: definitie en prevalentie Het waarnemen van geuren bij afwezigheid van olfactorische stimuli wordt phantosmie genoemd en moet worden onderscheiden van parosmie, waarbij iemand een aanwezige geur anders waarneemt dan voorheen. Phantosmie en parosmie worden meestal gevonden bij mensen met een verlies van het normale reukvermogen. 1 Onderzoek naar de prevalentie van geurfantomen is schaars en met name verricht onder KNO-patiënten. Een studie rapporteerde een prevalentie van 0,8% onder patiënten die géén sinonasale klachten hadden en daardoor wellicht de beste afspiegeling vormen van de algemene populatie. 2 Veel hogere prevalenties werden gevonden in 2 studies onder patiënten met olfactorische disfunctie en/of andere sinonasale klachten. In die studies waren de prevalenties 12% en 26% onder respectievelijk 392 en 363 patiënten. 3,4 Deze cijfers zijn hoger dan men op basis van de dagelijkse praktijk zou verwachten, waarbij vermeld moet worden dat naar schatting 5-8% van de gezonde mensen een verminderd reukvermogen hebben, veelal zonder dat zij zich daarvan bewust zijn. 1 Wellicht worden geurfantomen door velen niet gerapporteerd omdat de sensaties bij hen maar sporadisch voorkomen en/ of niet hinderlijk zijn. Angst om niet serieus genomen te worden zou ook een rol kunnen spelen. In casusbeschrijvingen van tal van verschillende aandoeningen wordt melding gemaakt van phantosmie. Het betreft onder andere patiënten met hersentumoren, hoofdletsel, epilepsie, migraine, morbus Parkinson, schizofrenie en bovenste luchtweginfecties, 1,5-9 Aard en beloop van phantosmische klachten zijn wisselend, maar vaak gaat het om minuten tot uren aanhoudende episoden waarbij de patiënt een geur ruikt die meestal als onprettig wordt ervaren (brandlucht, bedorven voedsel, etcetera), zonder dat er een externe stimulus is. De frequentie van de episoden varieert van maandelijks tot tientallen keren per dag. In een periode die enkele jaren kan duren, merken de meeste patiënten dat de klachten geleidelijk afnemen. 10 De uiteenlopende aard van de ziektebeelden waarbij phantosmie is beschreven heeft 280 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

3 6 geleid tot verschillende hypothesen over mogelijke oorzaken. Om deze hypothesen beter te begrijpen volgt een kort overzicht van de anatomie. Anatomie van het reuksysteem Een schematisch overzicht is te zien in Figuur 2. Het reukepitheel beslaat het bovenste vijfde deel van de neusholte en bevat de dendritische uiteinden van de olfactorische neuronen (de primaire afferenten). 11 Deze neuronpopulatie is uniek, omdat ze de eigenschap heeft zich continu te vernieuwen vanuit basaal in het reukepitheel gelegen stamcellen. 12 De levensduur van een olfactorisch neuron is zodoende ongeveer een maand. De dendrieten vertakken zich tot cilia die rechtstreeks in contact komen met vluchtige moleculen die het epitheel via de neus bereiken. Dit rechtstreekse contact met de buitenwereld maakt de neuronen gevoelig voor exogene schade. De mens heeft ongeveer 350 functionele genen voor geurreceptoren. 13 Elk neuron brengt slechts één van deze genen tot expressie. Hierdoor kunnen de geurreceptoren van elk neuron, die zich op de cilia van het neuron bevinden, slechts door één of enkele geurstoffen geactiveerd worden. Neuronen van hetzelfde type komen veel voor en liggen verspreid in het reukepitheel. De axonen van de primaire afferenten doorboren de lamina cribrosa in het dak van het os ethmoïdale en maken in zogenaamde bulbaire glomeruli, gelegen in de bulbus olfactorius, synapsen met mitraalcellen (de secundaire afferenten). Deze vormen de tractus olfactorius, die projecteert op verschillende (sub)corticale gebieden in het limbisch systeem. bulbus olfactorius sinus frontalis lamina cribrosa bulbaire glomerulus mitraalcel lucht met geurmoleculen neusepitheel olfactorische neuronen geurreceptor Figuur 2. Normale anatomie en fysiologie van het olfactorisch systeem. Met toestemming overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 22 Pathofysiologie van phantosmie De oorzaak van geurfantomen lijkt zowel in het perifere als het centrale olfactorische systeem gevonden te kunnen worden. Aanwijzingen dat pathologie van het perifere systeem een rol speelt werden geleverd door Leopold et al. 10 Zij verrichtten histologisch onderzoek op operatief verwijderd reukepitheel van patiënten met langdurige phantosmie en vonden structurele verschillen met gebiopteerd epitheel van gezonde vrijwilligers. Epitheel van de phantosmiepatiënten bevatte een groter aantal immature neuronen en er was sprake van neuromavorming en verlies van axonen. Het leek er dus op dat er schade was ontstaan aan deze neuronen. Mogelijk wordt hierdoor foutieve informatie doorgegeven die uiteindelijk als een vreemde of nieuwe geur wordt ervaren. Het feit dat phantosmie ook wordt beschreven bij patiënten met intracraniële pathologie suggereert een afwijking in het verloop van de olfactorische banen of in de olfactorische cortex. Een mogelijke verklaring is het optreden van spontane neuronale activiteit. Deze mogelijkheid wordt ondersteund door de observatie dat anti-epileptica de phantosmie soms kunnen doen verdwijnen. 14 Relatief veelvoorkomend in dit kader zijn partiële insulten door mesiotemporale sclerose. Door anderen wordt gesteld dat deafferentiatie bij het ontstaan van geurfantomen een rol speelt. 1 De term fantoom verwijst naar het verlies van afferente input en is vooral bekend uit literatuur over vormen van fantoompijn die kunnen worden gevoeld in het voorheen door de zenuw geïnnerveerde gebied. Wellicht de meest spraakmakende voorbeelden hiervan zijn fantoompijnen die ontstaan na amputatie van een ledemaat. 15 Echter, ook van de visuele en auditieve zintuigen is beschreven dat verminderde sensorische input kan leiden tot fantoomsensaties. Zo treden bij het bonnetsyndroom visuele hallucinaties op bij patiënten met ernstig visusverlies, vaak in het kader van leeftijdsgebonden maculadegeneratie. 16 Evenzo zijn er casusbeschrijvingen van muzikale hallucinaties (in tegenstelling tot het horen van stemmen) bij patiënten met verworven slechthorendheid of doofheid. 17 Zowel bij het bonnetsyndroom als bij de auditieve variant is een deafferentiatiefenomeen de Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Phantosmie (geurfantomen) komt voor bij verschillende aandoeningen op het gebied van de neurologie, KNO en psychiatrie. 2. Bij elke patiënt die zich presenteert met phantosmie dient beeldvormend onderzoek van het brein en de neusholte overwogen te worden; een structurele oorzaak wordt echter zelden gevonden. 3. Phantosmie zonder aantoonbare onderliggende ziekte verdwijnt op den duur meestal vanzelf. 4. Bij persisterende, hinderlijke phantosmie is chirurgische verwijdering van reukepitheel of bulbus olfactorius effectief gebleken. meest genoemde verklaring. Patiënten beseffen dat de sensaties niet echt zijn en er is geen sprake van een (organo)psychiatrische stoornis. Theorieën die trachten te verklaren waarom verminderde sensorische input tot bewuste maar onjuiste waarnemingen kunnen leiden, worden vooral gevonden in de literatuur over fantoomledematen. Volgens Ramachandran kunnen gedeafferentieerde corticale gebieden al na enkele weken impulsen van naburige afferenten gaan verwerken, waardoor patiënten sensaties die elders in het lichaam teweeggebracht worden als afkomstig uit het gedeafferentieerde gebied ervaren. 15 Het concept van hersenplasticiteit staat hierbij centraal. Een ander door Ramachandran genoemd mechanisme is dat van neuromavorming na zenuwletsel. De vrije uiteinden van beschadigde axonen neigen naar elkaar toe te groeien om herstel van de zenuw te bewerkstelligen. Is de afstand echter te groot, dan waaieren de regenererende vezels doelloos uiteen en vormen een zogenoemd amputatieneuroom. 18 Deze neuromen zijn hypergevoelig en geven bij lichte stimulatie al aanleiding tot actiepotentialen. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het fenomeen geurfantomen. De meeste literatuur betreft casusbeschrijvingen. De klinische overeenkomsten tussen geurfantomen en fantoomledematen maken het aantrekkelijk om de door Ramachandran genoemde hypothesen te vertalen naar een verklaring voor phantosmie. Een wetenschappelijk onderbouwde verklaring ontbreekt echter vooralsnog. Diagnostiek en therapie De uiteenlopende pathologie waarmee phantosmie geassocieerd kan zijn rechtvaardigt de inzet van enige diagnostiek bij patiënten die zich met deze klacht presenteren. Naast anamnese en algemeen KNO- en neurologisch onderzoek dient vastgesteld te worden of het reukzintuig goed functioneert en of er sprake is van hyposmie of anosmie. Tevens wordt geadviseerd beeldvorming van brein en neusholte te verrichten. 10 In enkele gevallen zal op deze manier een oorzakelijke afwijking gevonden worden. Indien er geen afwijkingen gevonden worden en de geurfantomen voor de patiënt niet hinderlijk zijn, kan met een afwachtend beleid worden volstaan. In veel gevallen mag op den duur een geleidelijke afname van de klachten verwacht worden. 10 In casusbeschrijvingen worden verschillende medicamenteuze therapieën genoemd voor patiënten bij wie de geurfantomen wel hinderlijk zijn. Buiten enkele individuele successen om, is van geen van deze therapieën de effectiviteit aangetoond. Een overzicht is te vinden in een van de artikelen van Leopold. 10 Dezelfde auteur beschrijft de mogelijkheid om geurfantomen chirurgisch te behandelen. 19 Zijn groep behandelde 8 patiënten met langer dan 4 jaar aanhoudende phantosmie die kon worden onderdrukt door occlusie van één of beide neusgaten (dit wijst erop dat een zekere fysieke prikkeling door luchtstroom nodig was om sensaties uit te lokken en dat de afwijking waarschijnlijk dus in een deel van het perifere reukorgaan was gelokaliseerd). Anatomische afwijkingen waren door middel van beeldvorming uitgesloten en de patiënten hadden geen psychiatrische stoornis. De auteurs verrichtten een endoscopische excisie van het reukepitheel aan de betrokken zijde(n), wat bij 7 patiënten tot volledige remissie van de phantosmie leidde. De gemiddelde follow-up was ruim 5 jaar. Voorts zijn er casus waar- 282 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr

5 6 bij lang bestaande phantosmie succesvol werd behandeld door resectie van de bulbus olfactorius. 20,21 Reflectie op de casus en conclusies Direct na de operatie ontstond bij onze patiënte anosmie, enkele dagen later gevolgd door phantosmie. De operatie leidde tot anosmie en waarschijnlijk ook tot het ontstaan van de fantoomgeuren. Het gegeven dat patiënte dezelfde sensaties mogelijk ooit eerder had ervaren tijdens neusverstoppingen, suggereert wellicht dat haar olfactorisch systeem een soort predispositie had om bij het wegvallen van sensorische input dergelijke sensaties te ontwikkelen. Hoewel bij de patiënte geen EEG werd vervaardigd, achtten we een epileptogene oorzaak klinisch onwaarschijnlijk en zou deze bovendien geremd moeten worden door de postoperatief gegeven fenytoïne. De hinderlijke sensaties verdwenen gelukkig na 6 maanden. Phantosmie is een niet goed begrepen fenomeen dat kan voorkomen bij een groot aantal verschillende ziektebeelden. De exacte prevalentie blijft onduidelijk, maar is vermoedelijk hoger dan men op basis van de klinische praktijk zou verwachten. Waarschijnlijk is er sprake van een zogenoemd deafferentiatiefenomeen, maar er zijn ook aanwijzingen dat structurele veranderingen in het olfactorisch epitheel, waaronder neuromavorming, bij bepaalde patiënten een rol spelen. Bij elke patiënt die zich presenteert met geurfantomen dient onderliggende pathologie op het terrein van de neurologie, KNO en psychiatrie te worden uitgesloten. Wordt geen onderliggend lijden gevonden, dan kan men de patiënt uitleggen dat in de loop van de tijd een graduele afname van de klacht verwacht mag worden. Vele behandelingen zijn geprobeerd bij patiënten met hinderlijke geurfantomen, met wisselende effectiviteit. Een kleine groep patiënten kon succesvol worden behandeld door chirurgische excisie van het reukepitheel of de bulbus olfactorius. Referenties 1. Frasnelli J, Landis BN, Heilmann S, Hauswald B, Huttenbrink KB, Lacroix JS, et al. Clinical presentation of qualitative olfactory dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261: Landis BN, Konnerth CG, Hummel T. A study on the frequency of olfactory dysfunction. Laryngoscope 2004;114: Reden J, Maroldt H, Fritz A, Zahnert T, Hummel T. A study on the prognostic significance of qualitative olfactory dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264: Nordin S, Murphy C, Davidson TM, Quinonez C, Jalowayski AA, Ellison DW. Prevalence and assessment of qualitative olfactory dysfunction in different age groups. Laryngoscope 1996;106: Schechter PJ, Henkin RI. Abnormalities of taste and smell after head trauma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37: Acharya V, Acharya J, Luders H. Olfactory epileptic auras. Neurology 1998;51: Fuller GN, Guiloff RJ. Migrainous olfactory hallucinations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50: Landis BN, Burkhard PR. Phantosmias and Parkinson disease. Arch Neurol 2008;65: Stedman TJ, Clair AL. Neuropsychological, neurological and symptom correlates of impaired olfactory identification in schizophrenia. Schizophr Res 1998;32: Leopold D. Distortion of olfactory perception: diagnosis and treatment. Chem Senses 2002;27: Fitzgerald PB, Brown TL, Daskalakis ZJ. The application of transcranial magnetic stimulation in psychiatry and neurociences research. Acta Psychiatr Scand 2002;105: Morrison EE, Costanzo RM. Morphology of the human olfactory epithelium. J Comp Neurol 1990;297: Burbach JP. Nobelprijs Fysiologie of Geneeskunde 2004 voor de ontdekking van geurreceptoren en de organisatie van het reuksysteem. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148: Majumdar S, Jones NS, McKerrow WS, Scadding G. The management of idiopathic olfactory hallucinations: a study of two patients. Laryngoscope 2003;113: Ramachandran VS, Hirstein W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain 1998;121: Teunisse RJ. Complexe visuele hallucinaties bij slechtziende ouderen: syndroom van Charles Bonnet. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146: Evers S, Ellger T. The clinical spectrum of musical hallucinations. J Neurol Sci 2004;227: Junqueira LC, Carneiro J. Functionele histologie. Elsevier; 2004;9:216 (10e druk). 19. Leopold DA, Loehrl TA, Schwob JE. Long-term follow-up of surgically treated phantosmia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: Kaufman MD, Lassiter KR, Shenoy BV. Paroxysmal unilateral dysosmia: a cured patient. Ann Neurol 1988;24: Markert JM, Hartshorn DO, Farhat SM. Paroxysmal bilateral dysosmia treated by resection of the olfactory bulbs. Surg Neurol 1993;40: Burbach JP. Nobelprijs Fysiologie of Geneeskunde 2004 voor de ontdekking van geurreceptoren en de organisatie van het reuksysteem. Ned. Tijdschr Geneesk 2004;148: Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr