PROM Kwaliteitsregistratie Pijngeneeskunde

Transcriptie

1 PROM Kwaliteitsregistratie Pijngeneeskunde In deze vragenlijst zijn de baseline-meting en vervolgmeting gecombineerd. Door middel van de routing wordt aangegeven welke vragen op welk moment worden voorgelegd aan de patiënt. Te registreren door de kliniek: Kenmerken behandeling Te registreren door de patiënt: Persoonskenmerken Pijnklachten Opleidingsniveau Werksituatie GPE Global Perceived Effect SF12 Kwaliteit van leven NRS Numeric Rating Score BPI Brief Pain Inventory OLBPDQ Low Back Pain (Oswestry) NDI Neck Disability Index HADS Hospital Anxiety and Depression Scale PCS Pijn Catastroferen Schaal Evaluatie vragenlijst

2 [IN TE VULLEN DOOR DE KLINIEK] Setting Schriftelijke informatieverstrekking aan bedrijfarts of verz Klinisch intercollegiaal consult EERSTE POLIKLINIEKBEZOEK HERHAAL POLIKLINIEKBEZOEK Spoedeisende hulp contact buiten de SEH afdeling, KLINISCHE OPNAME Teleconsult tussen poortspecialist en patiënt DAGVERPLEGING I [indien vervolgmeting] Diagnose 011 Hortonse neuralgie/cluster headache 012 Spanningshoofdpijn 013 Vasculaire hoofdpijn 014 Essentiële trigeminus neuralgie 015 Atypische gelaatspijn 041 mechanisch/discogeen cervicaal 042 Neurogeen cervicaal 043 Sympatalgiform cervicaal 044 (chronisch) Degeneratief cervicaal 061 Mechanisch thoracaal 062 Neurogeen thoracaal 063 Sympatalgiform thoracaal 064 Combinatie mechanisch / neurogeen thoracaal 071 Mechanisch/discogene lage rugklacht (incl. pseudoradiculair syndroom) 075 (Sub)acuut neurogene lage rugklacht / radiculair syndroom (excl. pseudoradiculair syndroom) 076 Chronische neurogene lage rugklacht 090 Coccygodynie 100 Pijn bij maligniteit 110 Ischaemische pijn aan de extremiteiten 120 Centrale pijn (pijn a.g.v. laesie in het CZS) 130 Perifere zenuwpijn (inclusief PHN) 140 Fantoompijn 150 Complex regionaal pijn syndroom 160 Littekenpijn 170 Myofasciaal pijnsyndroom / tendinitis 180 Herpes zoster acuta 191 Thoracaal (viscerale pijn) 192 Abdominaal (viscerale pijn) 200 Arthralgie / Arthritis 990 Palliatieve zorg 998 ICC 999 Overig

3 [Indien vervolgmeting] Behandeling Injectie van het sympathische zenuwstelsel Gehele kuur in hiatus of in sympathische ganglia Sympathectomie aan de arteria carotis communis Peri-arteriële sympathectomie Neurolytische blokkade van een of meer perifere zenuwen Epidurale injectie, cervicaal Epidurale injectie, thoracaal Epidurale injectie, lumbaal Percutane facetdenervatie met behulp van thermolaesies onder beeldvormende techniek, inclusief prognostische blokkade, cervicaal Percutane facetdenervatie met behulp van thermolaesies onder beeldvormende techniek, inclusief prognostische blokkade, thoracaal Percutane facetdenervatie met behulp van thermolaesies onder beeldvormende techniek, inclusief prognostische blokkade, lumbosacraal Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, inclusief prognostische blokkade cervicaal Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, inclusief prognostische blokkade, thoracaal Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, inclusief prognostische blokkade, lumbosacraal Percutane thermolaesie van het dorsale ganglion, ongeacht het aantal, incl. prognostische blokkades, een 2e wortel in aparte zitting, binnen half jaar Selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri Anesthesie bij selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri Epidurale injectie, sacraal Serie epidurale injecties,sacraal Een of meer epidurale injecties lumbaal gedurende een half jaar Een of meer epidurale injecties boven de eerste lumbale wervel Epidurale of subarachnoidale injecties van een neurolytische vloeistof Injectie van het ganglion Gasseri Anesthesie bij een injectie van het ganglion Gasseri Selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri, enkelzijdig Anesthesie bij selectieve thermolaesie van het ganglion Gasseri, enkelzijdig Cryolaesie van het ganglion sphenopalatinum, onder beeldvormende techniek Percutane chordotomie, onder beeldvormende techniek Percutane myelotomie, onder beeldvormende techniek Percutane tractotomie, onder beeldvormende techniek Alcoholinjectie van de hypophyse, inclusief een of meerdere herhalingen, onder beeldvormende techniek Anesthesie bij tweede of volgende herhaling alcoholinjectie van de hypophyse Neurolytisch thoracaal symphaticusblok, onder beeldvormende techniek Neurolytisch splanchnicusblok, onder beeldvormende techniek Anesthesie bij splanchnicusblok Neurolytisch lumbaal sympathicusblok, onder beeldvormende techniek Epiduroscopie Inbrengen getunnelde epiduraal- of spinaalcatheter Mannitol infusie via centrale lijn (minimaal 4 dagen) Carnitine infusie therapie Ketamine infusie therapie Behandeling met capsaïcine huidpleister Intradiscale elektrothermische annuloplasty ((IDET), zie voor biaccuplasty) Thermolaesie ganglion stellatum Thermolaesie ganglion sphenopalatinum Anesthesie bij blokkade ganglion sphenopalatinum Intradiscale biaccuplasty (zie voor IDET) Radiofrequente behandeling SI gewricht Conservatieve behandeling sympathisch reflex dystrofie (medicamenteuze behandeling, spalktherapie) Ballon kyphoplastiek (BKP) Percutane vertebroplastiek Algehele anesthesie bij specialistisch onderzoek en bij verr Subcutaan plaatsen epidurale neurostimulator (oa. ESES, SCS) Vervangen subcutaan geplaatste epidurale neurostimulator (oa. ESES, SCS) Verwijderen of revisie subcutaan geplaatste epidurale neurostimulator (oa. ESES, SCS) Plaatsen epiduraal elektrode voor aansluiting neurostimulator (oa. ESES, SCS) Vervangen epiduraal elektrode voor aansluiting neurostimulator (oa. ESES, SCS) Verwijderen of revisie epiduraal elektrode voor aansluiting neurostimulator (oa. ESES, SCS) Subcutaan plaatsen intrathecale pomp (oa. baclofen, analgetica) Vervangen subcutaan geplaatste intrathecale pomp (oa. baclofen, analgetica) Plaatsen intrathecaal catheter voor aansluiting pomp (oa. baclofen, analgetica) Vervangen intrathecaal catheter voor aansluiting pomp (oa. baclofen, analgetica) Verwijderen of revisie intrathecaal catheter voor aansluiting pomp (oa. baclofen, analgetica) Bijvullen subcutaan geplaatste intrathecale pomp (oa. baclofen, analgetica).

4 [IN TE VULLEN DOOR DE PATIENT] Persoonskenmerken Bent u een man of vrouw? Man Vrouw Wat is uw leeftijd [in jaren]? Pijnklachten Voor welke pijnklacht werd u verwezen? Hoofdpijn Pijn in nek, schouders of hoog in de rug (met of zonder uitstraling naar 1 of beide armen) Pijn in 1 of beide ellebogen, polsen of handen Pijn onder in de rug (met of zonder uitstraling naar 1 of beide benen) Pijnklachten in 1 of beide heupen of knieën Pijnklachten in 1 of beide enkels of voeten Pijnklachten in borst of buik Anders, namelijk... [1104] Hoe lang heeft u al last van deze pijn? Minder dan 1 jaar, namelijk maanden [1105] 1 jaar of langer, namelijk.. jaren [1106] Opleidingsniveau Laag: (GEEN) lagere school, LBO, MAVO, VMBO, MBO-1, AVO-onderbouw, (eerste 3 jaren van HAVO en VWO) Middelbaar: HAVO, VWO, MBO2-4 Hoog: HBO, WO Wat is uw opleidingsniveau? Geen Lagere school/basisonderwijs Lager beroepsonderwijs (bijv. LTS, LHNO, LEAO) VMBO-basis MAVO/(M)ULO VMBO-kader/GL/TL Middelbaar beroepsonderwijs (bijv MTS, MEAO, MBO-handel) HAVO/VWO/MMS/HBS/Lyceum t/m 3e jaar HAVO/VWO/MMS/HBS/Lyceum, geheel voltooid Hoger beroepsonderwijs (bijv. HTS, HEAO, HBO-verpleegkunde) Universiteit Anders, namelijk: [1202] Werksituatie Heeft u een betaalde baan? Ja, hele dagen (meer dan 30 uur per week) Ja, deeltijd (minder dan 30 uur per week) Nee, ik ben werkzoekend Nee, ik ben vrijwilliger Nee, ik heb een dagtaak aan de zorg voor het huishouden/de kinderen Nee, ik ben gepensioneerd sinds [1302] Nee, ik ben in de ziektewet sinds [1303] Nee, ik ben in de WAO, sinds. [1304] Nee, ik ben scholier/student Nee, anders, namelijk [1305]

5 [Indien WAO] Voor hoeveel procent bent u afgekeurd Afgekeurd voor % [Indien vervolgmeting] GPE In welke mate bent u sinds het begin van de behandeling hersteld van uw klachten? (één antwoord aanvinken). Mate van herstel: heel veel beter veel beter iets (enigszins) beter hetzelfde iets (enigszins) slechter veel slechter heel veel slechter SF-12v2 Gezondheid De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Matige inspanning, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, zwemmen of fietsen Een paar trappen oplopen Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid? U heeft minder bereikt dan u zou willen U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden Altijd Meestal Soms Zelden Nooit Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)? U heeft minder bereikt dan u zou willen U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

6 1508. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet Klein beetje Nogal Veel Heel erg veel Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken Voelde u zich rustig en tevreden? Had u veel energie? Voelde u zich somber en neerslachtig? Altijd Meestal Soms Zelden Nooit Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc.)? Altijd Meestal Soms Zelden Nooit

7 NRS Wij vragen u om aan te geven hoe erg de pijn is. U kunt dit aangeven door het vakje aan te kruisen dat het best overeenkomt met de mate van pijn zoals u deze ervaart. 0 betekent helemaal geen pijn en 10 betekent ondraaglijke pijn. Indien u weinig pijn hebt, geeft u een lager cijfer voor uw pijn. Heeft u veel pijn, kies dan een hoger cijfer. U kunt per keer slechts één vakje aankruisen. Lees de vragen goed door, want er staat telkens een andere vraag Hoe hevig is uw pijn op dit moment? Helemaal geen pijn = Ergste pijn voorstelbaar Hoe hevig was uw pijn gemiddeld de afgelopen week? Helemaal geen pijn = Ergste pijn voorstelbaar Hoe hevig is uw pijn wanneer hij het minst erg is? Helemaal geen pijn = Ergste pijn voorstelbaar Hoe hevig is uw pijn wanneer hij op zijn ergst is? Helemaal geen pijn = Ergste pijn voorstelbaar BPI Kies het cijfer dat het best omschrijft hoe de pijn in de afgelopen 24 uur belemmerend heeft gewerkt op uw: Hierbij staat 0 voor geen belemmering en 10 voor volledige belemmering Algemene activiteit Stemming Loopvermogen Normale werkzaamheden (hieronder valt zowel werk buitenshuis en huishoudelijk werk) Relaties met andere mensen Slaap Plezier in het leven Geen belemmering Volledige belemmering [Indien vraag 1103 = lage rugklachten] OLBPDQ De volgende 10 vragen zijn bedoeld om ons informatie te geven over hoe uw rug- (of been-) klachten uw mogelijkheden beïnvloeden om uzelf in het dagelijks leven te redden. Wij verzoeken u om alle vragen te beantwoorden. Als een onderdeel niet op u van toepassing is, bijvoorbeeld het gebruik van pijnstillers of het seksleven, dan kunt u dat onderdeel overslaan. Klik één mogelijkheid bij iedere vraag aan, die vandaag het best bij u past Onderdeel 1 Ernst van de pijn Ik kan de pijn verdragen zonder pijnstillers te hoeven gebruiken De pijn is erg, maar ik hoef nog net geen pijnstillers te gebruiken Pijnstillers doen de pijn volledig verdwijnen Pijnstillers helpen matig tegen de pijn Pijnstillers helpen maar een beetje Pijnstillers helpen niet en ik gebruik ze dus niet Onderdeel 2 Zelfverzorging (wassen, kleden) Ik kan mijzelf normaal wassen en aankleden zonder extra pijn Ik kan mijzelf normaal wassen en aankleden maar heb dan wel extra pijn Als ik mijzelf was en aankleed doet het pijn en daarom ben ik daar langzaam en voorzichtig mee Ik heb enige hulp nodig maar kan m.b.t. wassen en aankleden het meeste zelf Ik heb elke dag hulp nodig bij de meeste aspecten van de zelfverzorging Ik kleed me niet aan, was mezelf met moeite en blijf in bed

8 1803. Onderdeel 3 Tillen Ik kan een zwaar voorwerp zonder extra pijn tillen Ik kan een zwaar voorwerp tillen maar dat doet extra pijn Ik kan door de pijn geen zware voorwerpen van de grond optillen, maar het lukt me wel als ze op een handige plaats staan, bijv. op tafel Ik kan door de pijn geen zware voorwerpen tillen maar wel lichte tot middelzware als ze op een handige plaats staan Ik kan alleen heel lichte voorwerpen tillen Ik kan niets tillen of dragen Onderdeel 4 Lopen Pijn voorkomt niet dat ik ver kan lopen Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 2 kilometer Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 1 kilometer Pijn voorkomt dat ik verder kan lopen dan 500 meter Ik kan alleen met een stok of krukken lopen Ik breng het grootste deel van de tijd in bed door en moet naar het toilet kruipen Onderdeel 5 Zitten Ik kan in elke stoel zitten zo lang als ik wil Ik kan allen in mijn favoriete stoel zitten zolang als ik wil Ik kan door de pijn niet langer dan een uur blijven zitten Ik kan door de pijn niet langer dan een half uur blijven zitten Ik kan door de pijn niet langen dan 10 minuten blijven zitten Ik kan door de pijn helemaal niet zitten Onderdeel 6 Staan Ik kan staan zolang ik wil zonder meer pijn te krijgen Ik kan staan zolang ik wil, maar dat veroorzaakt meer pijn Door de pijn kan ik niet langer dan 1 uur blijven staan Door de pijn kan ik niet langer dan 30 minuten blijven staan Door de pijn kan ik niet langer dan 10 minuten blijven staan Door de pijn kan ik niet blijven staan Onderdeel 7 Slapen Ondanks de pijn slaap ik goed Ik kan alleen goed slapen als ik tabletten inneem Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 6 uur per nacht Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 4 uur per nacht Zelfs als ik tabletten inneem slaap ik minder dan 2 uur per nacht Door de pijn slaap ik in het geheel niet Onderdeel 8 Het sexleven Mijn sexleven is normaal en bezorgt me geen extra pijn Mijn sexleven is normaal maar bezorgt me wel extra pijn Mijn sexleven is bijna normaal maar erg pijnlijk Mijn sexleven wordt ernstig beperkt door de pijn Mijn sexleven is vrijwel afwezig door de pijn Door de pijn heb ik in het geheel geen sexleven meer Onderdeel 9 Het sociale leven Mijn sociale leven is normaal en bezorgt me geen extra pijn Mijn sociale leven is normaal maar bezorgt me wel extra pijn Met uitzondering van de meer inspannende bezigheden zoals dansen e.d. heeft de pijn niet een belangrijke invloed op mijn sociale leven De pijn heeft mijn leven beperkt en ik ga minder vaak de deur uit Door de pijn is mijn sociale leven beperkt tot mijn eigen huis Ik heb geen sociaal leven vanwege de pijn

9 1810. Onderdeel 10 Reizen/Transport Ik kan overal naar toe reizen zonder extra pijn Ik kan overal naar toe reizen maar heb dan extra pijn De pijn is weliswaar erg maar ik kan toch reizen maken die langer duren dan 2 uur Door de pijn kan ik niet langer reizen dan 1 uur Door de pijn kan ik slechts korte, noodzakelijke tochtjes maken die korter duren dan 30 minuten Door de pijn ga ik alleen maar de deur uit om naar de dokter of het ziekenhuis te gaan [Indien vraag 1103 = nekklachten] NDI De volgende 10 vragen zijn bedoeld om ons informatie te geven over hoe uw nekklachten uw mogelijkheden beïnvloeden om uzelf in het dagelijks leven te redden. Wij verzoeken u om alle vragen te beantwoorden. Klik één mogelijkheid bij iedere vraag aan, die vandaag het best bij u past Pijn Ik heb nu geen pijn Ik heb nu weinig pijn Ik heb nu matige pijn Ik heb nu vrij hevige pijn Ik heb nu zeer hevige pijn Ik heb nu de slechts denkbare pijn Persoonlijke verzorging (wassen, aan- en uitkleden) Ik kan goed voor mezelf zorgen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan goed voor mezelf zorgen hoewel dat de pijn doet toenemen Voor mezelf zorgen is pijnlijk en gaat langzaam en voorzichtig Voor mezelf zorgen lukt goed maar vaak met enige hulp Elke dag voor mezelf zorgen lukt meestal alleen met hulp Ik kan mezelf niet aankleden; mezelf wassen gaat moeilijk en ik blijf in bed Tillen Ik kan een zwaar gewicht tillen zonder dat de pijn toeneemt Ik kan een zwaar gewicht tillen, maar dat doet de pijn toenemen De pijn weerhoudt mij van het optillen van een zwaar gewicht van de grond, maar dat zou wel kunnen wanneer dat gewicht hoger (bijv. op een tafel) ligt De pijn weerhoudt mij ervan om zware dingen op te tillen, maar het lukt mij wel om lichte tot middelzware gewichten te tillen als ze makkelijk geplaatst zijn Ik kan alleen zeer lichte gewichten tillen Ik kan helemaal niets tillen of dragen Lezen Ik kan zoveel lezen als ik wil zonder pijn in mijn nek Ik kan zoveel lezen als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan zoveel lezen als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet zoveel lezen als ik zou willen vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet meer lezen vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet meer lezen Hoofdpijn Ik heb helemaal geen hoofdpijn Ik heb af en toe lichte hoofdpijn Ik heb af en toe matige hoofdpijn Ik heb vaak matige hoofdpijn Ik heb vaak hevige hoofdpijn Ik heb bijna altijd hoofdpijn

10 1906. Concentratie Ik kan mij goed concentreren zonder moeite wanneer ik dat wil Ik kan mij goed concentreren met enige moeite wanneer ik dat wil Het kost mij duidelijk moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil Het kost mij zeer veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil Ik kan mij helemaal niet concentreren Werk Ik kan zoveel werk doen als ik wil Ik kan alleen mijn gewone werk doen, maar niet meer Ik kan het grootste deel van mijn gewone werk doen, maar niet meer Ik kan mijn gewone werk niet doen Ik kan bijna geen enkel werk meer doen Ik kan helemaal niet meer werken Autorijden Ik kan autorijden zonder enige nekpijn Ik kan autorijden zo lang als ik wil met weinig pijn in mijn nek Ik kan autorijden zo lang als ik wil met matige pijn in mijn nek Ik kan niet autorijden zo lang als ik wil vanwege de matige pijn in mijn nek Ik kan bijna niet meer autorijden vanwege de hevige pijn in mijn nek Ik kan helemaal niet meer autorijden Slapen Ik heb geen moeite met slapen Mijn slaap is heel licht gestoord (minder dan 1 uur wakker) Mijn slaap is licht gestoord (1 tot 2 uur wakker) Mijn slaap is matig gestoord (2 tot 3 uur wakker) Mijn slaap is fors gestoord (3 tot 5 uur wakker) Mijn slaap is volledig gestoord (5 tot 7 uur wakker) Vrije tijd Ik kan aan alle activiteiten meedoen zonder enige pijn in mijn nek Ik kan aan alle activiteiten meedoen met enig pijn in mijn nek Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan de meeste, maar niet alle, gebruikelijke activiteiten meedoen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik aan maar weinig gebruikelijke activiteiten meedoen Vanwege de pijn in mijn nek kan ik nagenoeg aan geen activiteiten meedoen Ik kan aan geen enkele activiteit meer meedoen [Indien baseline-meting] HADS Het is bekend dat emoties bij de meeste ziektes een belangrijke rol spelen. De volgende vragen dienen als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag en kies het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de laatste week heeft gevoeld. Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk meer betrouwbaar dan een lang doordacht antwoord Ik voel me gespannen: bijna altijd vaak soms

11 2002. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik gewoonlijk van kon genieten: zeker zo veel wat minder duidelijk minder nauwelijks nog Ik heb een angstig gevoel alsof er iets vreselijks gaat gebeuren: zeer zeker zeker een beetje helemaal niet Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: net zoveel als gewoonlijk nu wat minder nu duidelijk minder helemaal niet meer Ik maak me zorgen: heel vaak vaak niet zo vaak heel soms Ik voel me opgewekt: heel af en toe soms meestal Ik kan me ontspannen: altijd meestal af en toe Ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat: bijna altijd heel vaak soms Ik heb een angstig, gespannen gevoel in mijn buik: soms vrij vaak heel vaak Het interesseert me niet meer hoe ik er uit zie: inderdaad, het interesseert me helemaal niet meer ik besteed minder aandacht aan mijzelf dan ik zou moeten ik besteed misschien iets minder aandacht aan mijzelf ik besteed minstens net zo veel aandacht aan mijzelf als gewoonlijk Ik voel me onrustig inderdaad, zeer vaak tamelijk vaak soms

12 2012. Ik kijk met plezier uit naar dingen: net zoveel als gewoonlijk iets minder dan gewoonlijk veel minder dan gewoonlijk nauwelijks Ik raak plotseling in paniek: inderdaad, zeer vaak tamelijk vaak soms Ik kan genieten van een goed boek of een radio- of televisieprogramma: vaak regelmatig af en toe zelden [Indien baseline-meting] PCS Iedereen ervaart wel eens pijn in zijn leven zoals hoofdpijn, tandpijn, gewrichts- of spierpijn. Mensen komen ook vaak in situaties terecht die pijn veroorzaken zoals een behandeling bij de tandarts of bij een chirurgische ingreep. Wij zijn geïnteresseerd in de soort gedachten en gevoelens die u ervaart als u pijn hebt. In de onderstaande lijst staan dertien beweringen die verschillende gedachten en gevoelens beschrijven die mogelijk met pijn te maken hebben. Probeer aan te geven in welke mate deze gedachten en gevoelens ook voor u van toepassing zijn. Als ik pijn heb vraag ik mij voortdurend af of de pijn wel zal ophouden voel ik dat ik zo niet verder kan is dat verschrikkelijk en denk ik dat het nooit beter zal worden is dat afschuwelijk en voel ik dat de pijn mij overweldigd voel ik dat ik het niet meer uithoud word ik bang dat de pijn erger zal worden blijf ik denken aan andere pijnlijke gebeurtenissen verlang ik hevig dat de pijn weggaat kan ik de pijn niet uit mijn gedachten zetten blijf ik eraan denken hoeveel pijn het wel doet blijf ik denken hoe graag ik zou willen dat de pijn ophoudt is er niets dat ik kan doen om de intensiteit van de pijn te verminderen vraag ik mij af of er iets ernstigs kan gebeuren. 0 helemaal niet 1 in lichte mate 2 in zekere mate 3- in grote mate 4 altijd

13 Tot slot willen we graag weten hoe u het invullen van deze vragenlijst heeft ervaren Ik heb dit ervaren als Zeer positief Positief Neutraal Negatief Zeer negatief Hoe beoordeelt u de vragenlijst op de volgende punten: De duidelijkheid van de gestelde vragen (PX) De lengte van de vragenlijst (PX) De relevantie van de vragen (is de informatie volgens u nuttig voor uw behandeling) Het gemak waarmee u de vragen kon beantwoorden Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht Kunt u een inschatting geven hoeveel minuten u er over heeft gedaan om deze vragenlijst in te vullen? minuten Ruimte voor toelichting (optioneel) < OPEN > [Automatische timestamp] Afsluiting Vriendelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.