Casusonderzoek in Zuid-Holland. Onderzoek na suïcide van een jongere

Transcriptie

1 Casusonderzoek in Zuid-Holland Onderzoek na suïcide van een jongere Utrecht, september

2 Dit is een uitgave van: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie Justitie en Veiligheid Ministerie van Justitie en Veiligheid

3 Casusonderzoek Zuid-Holland Onderzoek na suïcide van een jongere

4 Voorwoord Voor u ligt de rapportage over een onderzoek dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft ingesteld naar aanleiding van het overlijden door suïcide van een jongere. Het onderzoek laat zien hoe een jongere samen met diens ouders gedurende jaren op zoek was naar passende hulp en te maken kreeg met een reeks van wisselende hulpverleners van achter elkaar opvolgende jeugd-ggz-aanbieders. Deels kwam dat omdat de problematiek van de jongere complex was, deels om diverse redenen waaronder wachtlijsten en second best oplossingen. Het was voor de jongere en diens ouders moeilijk om gemotiveerd te blijven en om toekomstperspectief te blijven zien. Na verschillende opnames bij diverse aanbieders binnen de jeugd-ggz, ambulante hulp en suïcidepogingen werd deze jongere opgenomen bij Curium LUMC. Daar had de voortgezette behandeling om het zelfdestructief gedrag te verminderen een averechts effect: het gedrag van de jongere escaleerde juist keer op keer. Vervolgens hebben de medewerkers van Curium zich, samen met de jongere, diens ouders en een geconsulteerd expert, ingezet om te komen tot een ander behandelbeleid. Dit heeft echter niet kunnen voorkomen dat de jongere uiteindelijk toch een einde aan diens leven maakte. Veel jongeren zoals deze jongere, met een complexe problematiek, hebben sneller dan nu vaak gebeurt intensieve behandeling nodig. Tijdens deze intensieve behandeling wordt samen met hen en hun ouders gezocht wat er achter hun terugkerende gedachten aan de dood als oplossing zit en wat zij nodig hebben om weer perspectief te kunnen zien. Het is belangrijk dat deze jongeren snel herkend worden, dat snel duidelijk wordt welke hulp noodzakelijk is en dat tijdig wordt opgeschaald als blijkt dat andere, intensievere behandeling nodig is en dat deze hulp ook wordt ingezet. Behandelaars in de jeugd GGZ zoeken elkaar al actief op om verdere stappen te zetten in de behandeling van deze jongeren, dat is ook in deze casus gebeurd. Dat verdient waardering.

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding en belang Het onderzoek Leeswijzer 6 2 Conclusies inspectieonderzoek Conclusies Aanbeveling en vervolg 8 3 Casus en verloop hulpverlening Voorgeschiedenis Start behandeling tot de time out periode Vervolg behandeling 11 4 Bevindingen Inspectie De geboden hulp van Curium Discontinuïteit van behandeling 2013-oktober Bijlage 1 - De uitvoering van het onderzoek Bijlage 2 - Toetsingskader

6 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang De Commissie Meldingen Jeugd (waarin de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) en de Inspectie Justitie en Veiligheid gezamenlijke de meldingen in het kader van de jeugdwet behandelen) ontving in mei 2017 van Curium-LUMC (hierna: Curium) een melding van de suïcide van een jongere 1. De jongere verbleef binnen een Bopz aangemerkte (gesloten) afdeling van Curium vanaf november Het onderzoek Conform de artikel 11 van de Leidraad Meldingen Jeugd, oktober 2015 van de Commissie Meldingen Jeugd besluiten de inspecties tot een eigen onderzoek als de calamiteit het overlijden betreft van een jongere, die op grond van een rechterlijke besluit gedwongen in geslotenheid verblijft (o.a. in een Justitiële Jeugdinrichting, een instelling voor gesloten jeugdhulp of op een afdeling met een Bopz aanmerking). De bepaling in de leidraad komt voort uit de jurisprudentie op grond van artikel 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) van het Europese Hof. Gezien de ernst van de calamiteit en de setting waarin de jongere verbleef, vonden de inspecties het vanuit maatschappelijk oogpunt van belang dat er onafhankelijk onderzoek plaatsvond door de inspecties, naast een onderzoek door de instelling zelf. Het onderzoek naar de calamiteit is uitgevoerd door de inspectie en richtte zich op de als laatst betrokken jeugd GGZ-aanbieder in de keten, Curium. Het onderzoek en toetsingskader Curium heeft, op verzoek van de inspectie, een intern onderzoek ingesteld. Het interne onderzoek is uitgevoerd onder het voorzitterschap van een externe voorzitter. De bevindingen uit dit interne onderzoek zijn bij het uitvoeren van het onderzoek door de inspectie gebruikt. Het onderzoek van de inspectie is gericht op de kwaliteit van de hulpverlening aan de jongere en op mogelijke (structurele) tekortkomingen hierin. In dit rapport beoordeelt de inspectie het handelen van Curium. Om zich een oordeel te kunnen vormen gebruikte de inspectie het VHJ (Verantwoorde Hulp Jeugd) kerninstrument module suïcidepreventie, dat is gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (risicotaxatie en ketenzorg). 1 De inspecties hanteren de neutrale aanwijzing de jongere om privacyoverwegingen. Dit doet echter geen recht aan de betrokkenheid die de inspecteurs zijn tegengekomen bij iedereen die zij in het kader van het onderzoek spraken. 5 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

7 Onderzoeksmethode en onderzoeksperiode Het eigen onderzoek bestond uit een gesprek met de ouders van de jongere, het opvragen en bestuderen van de rapportage over de bevindingen uit het interne onderzoek van de Curium, het verrichten van een dossieronderzoek en het voeren van gesprekken met betrokken professionals. Het onderzoek van de inspectie naar deze calamiteit richtte zich op de periode vanaf de plaatsing van de jongere bij Curium (november 2016) tot aan het overlijden van de jongere (mei 2017). Een volledig overzicht van de onderzoeksactiviteiten is weergegeven in bijlage 1. Mede dankzij de medewerking van alle betrokkenen kreeg de inspectie een duidelijk beeld van het handelen van de professionals bij Curium in deze ingrijpende en complexe casus. De gesprekken met de professionals waren open en kritisch waarbij dilemma s en afwegingen door de betrokken medewerkers werden toegelicht. De inspectie waardeert het open en informatieve gesprek met beide ouders van de jongere temeer omdat zij door het gesprek opnieuw geconfronteerd werden met het overlijden van hun kind. 1.3 Leeswijzer In hoofdstuk 2 beschrijft de inspectie de conclusies van het onderzoek. Hoofdstuk 3 bevat de beschrijving van de casus en het verloop van de hulpverlening. Hoofdstuk 4 bevat de bevindingen van de inspectie. In bijlage 1 staat een overzicht van de onderzoeksactiviteiten en in bijlage 2 is het toetsingskader toegevoegd. 6 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

8 2 Conclusies inspectieonderzoek In dit hoofdstuk geeft de inspectie haar conclusies weer. Naast een oordeel over het handelen van Curium kreeg de inspectie een beeld over het verloop van de behandeling van de jongere in de keten. 2.1 Conclusies Naar aanleiding van het toezichtonderzoek komt de inspectie tot de volgende twee conclusies: 1. Curium heeft zich ten zeerste ingezet om te komen tot passende behandeling voor de jongere. Onderbouwing De jongere heeft vanuit Curium hulp gekregen die gericht was op een toekomstperspectief en afgestemd was op de complexe problematiek. De onderliggende problematiek is voor Curium richtinggevend geweest. Curium consulteerde ook een extern deskundige toen de aanvankelijk ingezette behandeling geen effect sorteerde. De keuze van een nieuw behandelbeleid ging in nauw overleg met de jongere en diens ouders. Het risico op een suïcide werden daarbij samen met de jongere en diens ouders afgewogen. Desondanks heeft de jongere zich van het leven benomen. Dat Curium zich inspant om te komen tot passende hulp beperkt zich niet alleen binnen de organisatie zelf. Curium heeft bijvoorbeeld werkafspraken gemaakt met de spoedeisende hulp en de ambulancedienst over de wijze van aanrijden bij een oproep. Daarnaast zijn afspraken gemaakt over kennisoverdracht. Medewerkers van de spoedeisende hulp en de ambulancedienst hebben ook scholing gevolgd over dialectische gedragstherapie, verzorgd door Curium. 2. Er was een hoge mate van discontinuïteit in de behandeling die de jongere ontving in de periode van 2013 tot 2016 (de periode voorafgaand aan de periode van zorg bij Curium). Dit heeft niet bijgedragen aan het versterken van de eigen kracht van de jongere en van het probleemoplossend vermogen van het gezin waardoor de jongere (toekomst)perspectief en motivatie verloor. Onderbouwing De jongere ontving behandeling van zes gespecialiseerde jeugd GGZ-aanbieders in verschillende plaatsen, waarbij ook de behandelaars binnen de voorzieningen elkaar 7 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

9 opvolgden. Hierbij stonden afwisselend de eetstoornis of de suïcidale gedachten op de voorgrond. Het betrof voornamelijk ambulante GGZ behandeling. In twee gevallen werd de jongere voor een periode opgenomen in een gesloten setting. Om diverse redenen werden behandelingen stopgezet en andere behandelaren aangewezen. Op het moment dat de jongere specialistische GGZ behandeling nodig had, bleek deze niet altijd tijdig voor handen waardoor de jongere moest wachten op de noodzakelijke behandeling. Een tijdelijke interventie als een overbrugging of verwijzing naar the next best thing was dan nodig maar niet altijd binnen de gemeente of regio beschikbaar. Ten slotte hadden de diverse behandellocaties verschillend (behandel)beleid op bijvoorbeeld omgaan/ reageren op littekens van automutilatie Door de verschillende opnames bij verschillende behandellocaties was dit voor deze jongere verwarrend. Van belang is dat jongeren die gespecialiseerde of gedwongen GGZ behandeling nodig hebben, deze behandeling zo snel mogelijk krijgen. Dit om te voorkomen dat jongeren hun motivatie verliezen en perspectief houden en zien. Jongeren die behandeling nodig hebben moeten daarvoor gemotiveerd blijven. Het is een fundamenteel recht dat minderjarigen gemotiveerd en gestimuleerd worden om zich te ontwikkelen tot een volwassene die naar vermogen kan deelnemen aan de samenleving. Dit is onder andere vastgelegd in het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind en opgenomen in de Jeugdwet. Naast tijdig inzetten van een behandeling is het voor jongeren met complexe en veelal meervoudige problematiek belangrijk dat de visies op behandelen van de hulpverleners zoveel mogelijk eenduidig zijn. Behandelingen moeten weloverwogen worden ingezet. Bij de overgang in de behandelketen moet de keuze en onderbouwing voor een gekozen behandelbeleid overgedragen worden. 2.2 Aanbeveling en vervolg Op basis van de conclusies komt de inspectie niet tot specifieke aanbevelingen voor Curium. 8 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

10 3 Casus en verloop hulpverlening Dit hoofdstuk bevat een samenvatting van het verloop van de hulpverlening aan de jongere vanuit de resultaten van het inspectieonderzoek. 3.1 Voorgeschiedenis In de laatste schooljaren van de basisschool werd de jongere veelvuldig gepest. Door dit pesten namen het zelfvertrouwen en de mogelijkheden met het pesten om te gaan af. In september 2013 startte de jongere met middelbaar onderwijs. In oktober van dat jaar plaatste de jongere een bericht over suïcide op sociale media. De ouders werden hierover geïnformeerd en via de huisarts volgde een verwijzing naar een jeugd GGZ-aanbieder, waar een ambulante behandeling met individuele gesprekken gericht op stabilisatie startte. Uit de behandeling bleek onder andere dat de jongere kampte met suïcidale gedachten. Vanaf november 2013 kwam de eetproblematiek van de jongere op de voorgrond. Vanuit de jeugd GGZ-aanbieder werd gestart met psychiatrische intensieve thuishulp (PIT). Begin januari 2014 was het lichaamsgewicht van de jongere te laag. De jongere was zo verzwakt dat een opname in het ziekenhuis volgde. Na deze ziekenhuisopname startte de behandeling voor de eetstoornis. Van 2013 tot aan oktober 2016 ontving de jongere behandeling van zes gespecialiseerde jeugd GGZ-aanbieders in verschillende plaatsen, waarbij ook de behandelaars binnen de voorzieningen zelf elkaar afwisselden. Hierbij stond afwisselend de eetstoornis of de suïcidale gedachten op de voorgrond. Het betrof voornamelijk ambulante GGZ behandeling. In twee gevallen werd de jongere voor een periode in een gesloten setting opgenomen. In oktober 2016 volgde de jongere ambulante groepsbehandeling naast individuele ambulante therapie. De jongere ondernam meerdere pogingen tot suïcide en werd vanwege de persisterende suïcidale wens door de behandelaren verwezen naar Curium voor opname op de acute afdeling vanuit het vrijwillige kader. Een intake bij Curium volgde waarin een kinderpsychiatrisch onderzoek werd afgenomen. Vooraf was door Curium de behandelend psychiater geconsulteerd. Het kwam echter niet tot een opname doordat de jongere de opname weigerde. Nadat de jongere van huis was weggelopen en opnieuw een poging tot suïcide had ondernomen, volgde een beoordeling door de crisisdienst op een politiebureau. De crisisdienst besloot over te gaan tot een plaatsing in het kader van een inbewaringstelling (hierna: IBS). Een IBS opname van drie weken volgde bij (weer) een andere jeugd GGZ-aanbieder. Tijdens deze opname was meerdere keren sprake van pogingen tot suïcide en begon de jongere opnieuw met 9 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

11 zelfbeschadiging. Na afloop van de IBS werd de zorg en behandeling overgedragen aan de GGZaanbieder die voorafgaand aan de IBS betrokken was. Een vervolgbehandeling of opname bleek daar niet geregeld en op de dag van het ontslag is geprobeerd nog een andere opnameplek elders voor de jongere te vinden. Een opnameplek werd echter niet gevonden en de jongere ondernam die avond/nacht thuis een aantal pogingen tot suïcide. De crisisdienst werd gebeld en een IBS opname bij Curium volgde. 3.2 Start behandeling tot de time out periode Kort na de opname bij Curium op de acute afdeling ( s nachts) vond de intake plaats. Hierbij werd de aanwezige informatie 2 over eerdere opnames en behandelingen betrokken. Om het actuele beeld in kaart te brengen nam de kinder- en jeugdpsychiater een kinderpsychiatrisch onderzoek af. De eerder afgenomen risicotaxatie (uit de intake die een maand eerder was uitgevoerd voor een eventuele opname in het vrijwillige kader) bleek nog actueel. Kort na de opname liep de jongere weg en ondernam een poging tot suïcide. Een opname in het ziekenhuis op de volwassen GGZ-afdeling volgde. Medio december 2016 werd een rechtelijke machtiging voor de duur van zes maanden uitgesproken, dit na een eerder uitgesproken verlenging van de IBS. De zelfbeschadiging en de sterke doodswens van de jongere zorgden ervoor dat de focus in de behandeling kwam te liggen op het voorkomen van suïcide(pogingen) en van het zelfbeschadigend gedrag. Deze behandeling had echter een averechts effect. De pogingen tot suïcide en het zelfbeschadigend gedrag escaleerde in frequentie en ernst. Hieruit volgden regelmatig opnames in het ziekenhuis. De hoofdbehandelaar vroeg via het kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie consultatie van een deskundige op het gebied van de behandeling van ernstige persoonlijkheidsproblematiek bij adolescenten. Deze psychiater sprak in februari 2017 niet alleen met leden van het behandelteam maar ook met de vader van de jongere en met de jongere zelf. De uitkomst van de consultatie bevestigde dat het meer repressief begrenzen van de jongere tot in ernst escalerende suïcidepogingen en zelfbeschadigingen leidden. Na meerdere besprekingen in het multidisciplinaire overleg werd besloten tot nieuw beleid. Het nieuwe beleid hield in dat er meer aangestuurd ging worden op de autonomie van de jongere en er geen beveiligende maatregelen meer werden getroffen, tenzij op verzoek van de jongere zelf. Dit was meer in lijn met de visie, beleid en cultuur binnen Curium. Het aangepaste beleid werd met instemming van de jongere en ouders ingezet, ondanks het grote risico op een suïcide voordat de behandeling succesvol werd. 2 De beschikbare informatie was het psychiatrische onderzoek van een maand eerder, de overdracht en ontslagbrief vanuit een andere jeugd GGZ-aanbieder en de informatie van de crisisdienst 10 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

12 3.3 Vervolg behandeling Om voor de jongere en de leden van het behandelend team de wijziging in behandelbeleid te markeren, werd de jongere voor twee weken overgeplaatst naar een andere jeugd GGZaanbieder. Hier ging de jongere direct na aankomst in hongerstaking terwijl de problematiek rond eten bij Curium op dat moment niet meer op de voorgrond was. De jeugd GGZ-aanbieder had geen mogelijkheden om onder dwang voeding te geven. In afstemming met Curium werd, vanwege de somatische risico s, besloten de jongere te laten opnemen in het ziekenhuis. Na de time out periode (bij de andere jeugd GGZ-aanbieder en het ziekenhuis) voerde de behandelaar van Curium opnieuw een startgesprek met de jongere om hiermee het gewijzigde beleid te markeren. De jongere startte met individuele therapie volgens de principes van de Dialectische Gedragstherapie 3 die bij Curium gehanteerd wordt. De therapie was onder andere gericht op het ontdekken van de aard van angsten en de aanleiding tot de doodswens. Hier werd een kleine vooruitgang geboekt. Dit nam niet weg dat de doodswens en de incidenten rond zelfbeschadiging bleven. De zelfbeschadigingen gebeurden vaak in de nacht. De behandelaars konden hierin geen patroon ontdekken. Daardoor waren de nachtdiensten voor de sociotherapeuten onrustig en onvoorspelbaar. In de avond voor het overlijden beoordeelde de sociotherapeuten dat de jongere in goeden doen leek te zijn. Als de sociotherapeut die nachtdienst had, op de afdeling was, zocht de jongere over het algemeen wel contact voor een gesprekje of een vraag tijdens de nacht. De nacht van de suïcide was er geen contact. De afspraak met betrekking tot nachtelijk toezicht was binnen het (nieuwe) behandelbeleid: een professional ging alleen op de kamer van de jongere als diegene iets hoorde of als de jongere om hulp vroeg. Bij de betrokken sociotherapeut ontstond echter een zeer onrustig gevoel. Dit deelde de sociotherapeut met de collega in de nachtdienst. Het onrustige gevoel nam niet af en dit maakte dat zij beiden vroeg in de ochtend bij de jongere gingen kijken. De jongere had zich die nacht van het leven benomen. 3 Deze methode is sinds december 2013 erkend door de Erkenningscommissie Interventies op voordracht van het Nederlands Jeugdinstituut 11 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

13 4 Bevindingen Inspectie In dit hoofdstuk onderbouwt de inspectie de conclusies uit het onderzoek, weergegeven in hoofdstuk De geboden hulp van Curium De inspectie beoordeelt dat de geboden hulp door Curium aan de jongere en de ouders ten aanzien van signalering, behandeling, samenwerking met ketenpartners en het suïcide (preventie) beleid aan de verwachtingen van de inspectie voldoet. Onderbouwing De inspectie heeft geconstateerd dat Curium haar werkwijze zodanig had ingericht dat zij daarmee voldeed aan de onderdelen genoemd in het toetsingskader suïcide (bijlage 2). Curium heeft zich zeer ingespannen en actief samen met de jongere, diens ouders en een extern expert gezocht naar hulp die passend was. Signalering Het dossier bevat alle onderdelen die in het toetsingskader worden genoemd: het volledige meest recente psychiatrische onderzoek, de DSM classificatie en beschrijvende diagnose, een structuurdiagnose en risicotaxaties. Er is door Curium vastgelegd op welke momenten er in ieder geval een formele risicotaxatie dient plaats te vinden. Behandeling Er is een actueel behandelplan, waarin de hulpvraag, de risicotaxaties en de doelen aan elkaar zijn gekoppeld. De doelen zijn samen met de jongere opgesteld. Ouders en jongere hebben ingestemd met het plan. Er is een signaleringsplan dat samen met de jongere is opgesteld en waarvan ook de ouders op de hoogte zijn. De risicotaxatie werden frequent uitgevoerd op vaste momenten bij de evaluaties. De jongere vertoonde grillig, moeilijk te voorspellen gedrag, waarover in meerdere overleggen volgens een vaste structuur werd gesproken (jongerenbespreking, teambespreking, MDO). Omdat de ingezette behandeling niet het gewenst effect sorteerde, is na het multidisciplinair overleg door behandelaren besloten te kiezen voor een andere aanpak. Via het kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie consulteerde Curium een deskundige op het gebied van de behandeling van ernstige persoonlijkheidsproblematiek bij adolescenten. Deze extern deskundige beperkte zich niet alleen tot praten over de jongere. Onderdeel van de consultatie was eveneens een gesprek met de jongere en diens vader. De samenwerking beperkte 12 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

14 zich daardoor niet alleen op organisatieniveau en op niveau van behandelaren maar expliciet ook in afstemming en overleg met de jongere en diens ouders. Samenwerking Zoals eerder is aangegeven, zijn de jongere en diens ouders nauw bij de behandeling betrokken. Dat Jeugd GGZ-aanbieders contact hebben met collega instellingen en verwijzende instanties is vanzelfsprekend. De inspectie was echter positief over de werkafspraken die Curium heeft gemaakt met de spoedeisende hulp en de ambulancedienst. Deze werkafspraken bevatten onder andere de wijze van aanrijden bij een oproep en afspraken over kennisoverdracht. Zo hebben de medewerkers van de spoedeisende hulp en de ambulancedienst ook scholing gevolgd over dialectische gedragstherapie, verzorgd door Curium. Dit draagt bij aan continuïteit in begeleiding aan de jongeren die binnen Curium verblijven en met genoemde diensten in aanraking komen. Beleid Curium heeft suïcidepreventiebeleid. Tijdens het inspectieonderzoek bleek dat medewerkers in voldoende mate beschikten over de kennis en vaardigheden over het suïcide (preventie) beleid en de daarbij horende procedures en werkwijzen binnen Curium. Doordat suïcidaliteit binnen de crisisafdeling helaas vaak voorkomt, wordt veel gesproken over hoe hiermee om te gaan. Binnen het team zijn voldoende momenten voor deskundigheidsbevordering zowel op teamniveau alsook op individueel niveau. De medewerkers/teams dragen zelf de verantwoordelijkheid voor hun scholing op het gebied van suïcidepreventie. Suïcidepreventie maakt geen onderdeel uit van het scholingsplan per functielijn. De huidige manier van organiseren en borgen hangt daarmee voor het onderwerp suïcidepreventie af van hoe deskundig medewerkers zichzelf achtten. Suïcide (pogingen) en andere incidenten worden wekelijks geëvalueerd in een multidisciplinaire bespreking, de wekelijkse jongerenbespreking in aanwezigheid van alle betrokken behandelaren en sociotherapeuten. In dit overleg wordt het behandelbeleid voor de jongeren besproken. Daarvoor maken de sociotherapeuten een weeksamenvatting over de jongere ( wat is er deze week gebeurd? ). Incidenten gedurende die week worden hierin ook meegenomen. Het behandelbeleid kan in dit overleg direct worden aangepast indien noodzakelijk. De inspectie heeft geconstateerd dat hierdoor een goed en actueel beeld ontstaat over de jongere en eventuele aanwezige risico s. Hierdoor is de kennis over suïcidepreventie alsnog geborgd. 4.2 Discontinuïteit van behandeling 2013-oktober 2016 Er was een hoge mate van discontinuïteit in de keten van behandeling die de jongere ontving in de periode van 2013 tot 2016 (de periode voorafgaand aan de periode waarop het onderzoek van de inspectie zich richtte). 13 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

15 Onderbouwing De jongere laat een bericht achter over suïcide op sociale media en wordt verwezen naar de GGZ. Het hulpverleningstraject ziet er schematisch als volgt uit: Uit deze schematische weergave komt naar voren dat er veel verschillende zorgaanbieders en behandelaren betrokken zijn geweest. Daarbij stond steeds óf de eetstoornis óf de onderliggende problematiek op de voorgrond. Discontinuïteit in de ketenbehandeling Zowel de tijdlijn hierboven als ook hoofdstuk 3, Casus en verloop hulpverlening, laten discontinuïteit in de ketenbehandeling van de jongere zien. De jongere werd gedurende de behandeling binnen de keten frequent geconfronteerd met wachttijden voor geïndiceerde behandeling (al dan niet ondersteund door overbruggingszorg thuis of binnen een tijdelijke (crisis plaatsing), met stop zetten van de behandeling dan wel wijzigen van behandelaren, met verschillende visies op behandelen van een stoornis als bijvoorbeeld automutilatie. Het is voor de ouders onnavolgbaar geweest waarom binnen de verschillende behandelsettingen geen geïntegreerde behandeling werd aangeboden voor zowel de eetstoornis als de onderliggende problematiek. Dit maakt dat de behandelingen die geboden werden door de jongere en door de ouders als gefragmenteerd zijn ervaren. De ouders zagen dat de motivatie van de jongere om zich te laten behandelen en te geloven dat het beter zou kunnen worden steeds verder afnam. 14 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

16 Bijlage 1 De uitvoering van het onderzoek De onderzoeksactiviteiten in het kader van het onderzoek bestonden uit dossieronderzoek en gesprekken met de professionals van Curium die betrokken waren bij de hulp/behandeling aan de jongere en de familie, zijnde: interview met twee sociotherapeuten, aanwezig tijdens de nacht dat de jongere suïcide pleegde, interview met de systeem therapeut en de therapeut Dialectische gedragstherapie, interview met de teamcoördinator van de acute afdeling, interview met de hoofdbehandelaar (Kinder- & Jeugd Psychiater). Voorafgaand aan het onderzoek bij Curium is een gesprek gevoerd met beide ouders van de jongere. Van alle gevoerde gesprekken zijn gespreksverslagen gemaakt, die zijn geaccordeerd door de gesprekspartners. De volgende documenten zijn beoordeeld: rapport van het interne onderzoek door Curium, protocol ernstig vermoeden van suïcidaliteit van Curium, overlijden en ernstige poging tot suïcide van Curium, reconstructie van 2 andere jeugd GGZ aanbieders. 15 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

17 Bijlage 2 - Toetsingskader VHJ Kerninstrument Module suïcide preventie 1. Signalering 1.1 In het dossier is het volledige psychiatrisch onderzoek weergegeven, waaronder suïcidale gedachten/gedrag. 1.2 In het dossier is een DSM classificatie en beschrijvende diagnose aanwezig. 1.3 Relevante risicotaxaties zijn in het dossier opgenomen. 1.4 Er is een structuurdiagnose opgesteld waarin de aard en ernst van de suïcidale toestand wordt beschreven in samenhang met psychiatrische aandoeningen, relevante risico- en beschermende factoren en de mate waarin de patiënt in staat geacht mag worden zijn of haar belangen te overzien en te waarderen. 1.5 De taxatie, structuurdiagnose en interventies zijn duidelijk vastgelegd in het dossier en goed te vinden in geval van nood. 1.6 De instelling heeft vastgelegd op welke momenten in de behandeling in elk geval een formele risicotaxatie dient plaats te vinden. 2. Behandeling 2.1 Er is een actueel behandelplan. De doelen in het behandelplan zijn gekoppeld aan de hulpvraag en de resultaten van de risicotaxaties. 2.2 Er is een signaleringsplan (of veiligheidsplan) aanwezig, waarbij de patiënt en naastbetrokkenen zijn betrokken. 2.3 Er is een inschatting gemaakt van de veiligheid als een patiënt zich suïcidaal uit of gedraagt. 2.4 Hulpverleners zorgen voor continuïteit van zorg (verslaglegging, overdracht, vervolgafspraken). 2.5 De instelling heeft duidelijke afspraken over de wijze waarop, bij inschatting van verhoogd risico, door de verschillende disciplines gehandeld moet worden. 3. Samenwerking 3.1 Naasten van patiënt zijn bij de diagnostiek en de behandeling van suïcidaal gedrag betrokken. 3.2 In de samenwerking in de keten is de continuïteit van zorg bij transfermomenten van de patiënt voldoende geborgd. 16 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

18 3.3 De instelling heeft duidelijke afspraken over de wijze waarop verwijzers en familie/naasten bij de risicotaxatie en de eventuele interventies worden betrokken. Ketenpartners worden geïnformeerd of betrokken bij een verhoogd suïciderisico. 4. Beleid 4.1 Er is een suïcide(preventie)beleid. Medewerkers werken hiermee. 4.2 Elke suïcide(poging) binnen de instelling wordt op casusniveau met de direct betrokken medewerkers door een niet bij de behandeling betrokken deskundige (of in ieder geval voldoende objectief) geëvalueerd, met als doel te bepalen of er zowel zorginhoudelijk als organisatorisch zorgvuldig is gehandeld. 4.3 Er is sprake van voldoende professionele bij- en nascholing voor alle relevante disciplines op het gebied van suïcidepreventie. 17 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid

19 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Inspectie Justitie en Veiligheid