Samenwerkingafspraken Huisartsen en Medisch specialisten

Transcriptie

1 Samenwerkingafspraken Huisartsen en Medisch specialisten 1 september 2014 Huisartsenkring West-Brabant Amphia Ziekenhuis

2 Inhoudsopgave 1. Voorwoord 3 2. Inleiding 4 3. Totstandkoming samenwerkingsafspraken 5 4. Afspraken Belangrijk nieuws, ernstige diagnose of overlijden De verwijzing Spoedverwijzing Second Opinion Intercollegiale verwijzingen van medisch specialisten Ontslagprocedure Waarnemen Klachtenprocedure Bereikbaarheid huisartsen en medisch specialisten 18 2

3 1. Voorwoord De Raad van Bestuur en het Bestuur van de Vereniging Medische Staf van het Amphia Ziekenhuis, en het Bestuur van de Huisartsenkring West- Brabant bieden u hierbij de bijgestelde versie Samenwerkingsafspraken tussen huisartsen in het adherentiegebied van Amphia en medisch specialisten aan. In het belang van een optimale patiëntenzorg doen beide besturen een dringend beroep op de betrokken huisartsen en de medisch specialisten om deze afspraken na te leven. De afspraken zijn van belang voor een goede continuïteit van zorg voor de patiënt. Indien de afspraken onwerkbaar blijken, om wat voor reden dan ook, wordt u verzocht dit te melden. De samenwerkingsafspraken zijn in november 2011 vastgelegd en in januari 2014 bijgesteld. De Huisartsenkring West-Brabant heeft de afspraken voorgelegd aan de zorggroepen en HAP. Periodiek en minimaal één keer per 2 jaar worden de afspraken geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. 3

4 2. Inleiding De huisartsen en de medisch specialisten in de regio Breda en omstreken staan gezamenlijk voor kwalitatief hoogwaardige zorg aan de patiënt. Om deze kwaliteit van zorg voor de patiënt voortdurend te verbeteren is een intensivering van de samenwerkingsrelatie tussen huisartsen, de Huisartsenkring West-Brabant, medisch specialisten en de Raad van Bestuur van het Amphia Ziekenhuis voorwaarde. Onderwerpen zoals onderlinge communicatie, informatie-uitwisseling, scholing, procedures en ketenzorg staan op de agenda. Dit document Samenwerkingsafspraken is een op schrift gestelde uiting hiervan, wat uiteraard voortdurend in ontwikkeling is en verder uitgebreid kan worden. Een voorbeeld hiervan is de verandering in de organisatie van zorg voor chronische zieken zoals patiënten met diabetes, COPD, cardiovasculaire ziekten en/of hartfalen of het ontstaan van vormen van anderhalve lijnszorg. Dit zal in de toekomst mogelijk leiden tot nieuwe afspraken tussen huisartsen en medisch specialisten. Het is in het belang van een adequate zorgverlening aan patiënten, dat de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten verloopt volgens heldere procedures. Daarnaast leveren duidelijke afspraken een belangrijke bijdrage aan een optimale relatie tussen de huisarts en de medisch specialist. De huisartsen voeren al jaren een kwaliteitsbeleid via de bekende NHGstandaarden. De vorming van Huisartsen Zorggroepen hebben een belangrijke impuls gegeven aan dat kwaliteitsbeleid, waarbij digitaal registreren van handelingen en resultaten tot inzicht in het medisch handelen heeft geleid met de mogelijkheid tot afstemming van aanpak en beleid. De medisch specialisten verenigd in de Medische staf staan voor inhoud en kwaliteit. Bij de verdere vormgeving en structurering van de nieuwe organisatiestructuur en de bedrijfsvoering dienen deze afspraken als kader. 4

5 3. Totstandkoming samenwerkingsafspraken De formele besluitvorming ten aanzien van de samenwerkingsafspraken is als volgt: 1. De samenwerkingsafspraken zijn door vertegenwoordigers namens de Huisartsenkring West-Brabant en het Amphia Ziekenhuis voorbereid, met raadpleging van de besturen HZG Breda e.o., Zorggroep Het Huisartsenteam, Zorroo en het bestuur van HAP West-Brabant. 2. De afspraken zijn voorgelegd aan het Bestuur van de Huisartsenkring West- Brabant en het Bestuur Vereniging Medische Staf en de Raad van Bestuur van het Amphia Ziekenhuis voor beleidsmatige toetsing. 3. De samenwerkingsafspraken worden vastgesteld in de ledenvergadering van de Huisartsenkring en door de Vereniging Medische Staf. 4. Na goedkeuring van de samenwerkingsafspraken worden deze verspreid onder alle huisartsen en medisch specialisten. 5. Nieuwe ontwikkelingen en afspraken worden indien als zodanig overeengekomen door partijen, aangevuld dan wel toegevoegd. 6. Minimaal 1 x 2 jaar worden de samenwerkingsafspraken geëvalueerd. 5

6 4. Afspraken 4.1 Belangrijk nieuws, ernstige diagnose of overlijden doorgeven Afspraken over de wijze waarop er contact is tussen huisarts en medisch specialist bij bijzondere gebeurtenissen: Gebeurtenis Afspraak 1. Belangrijk nieuws Van Belangrijk nieuws (dit kan ook onder punt 2,3 en 4 behoren) wordt tijdens de klinische opname melding van gemaakt op het getypte ontslagbericht dan wel telefonisch contact opgenomen met de huisarts. Dit geldt ook voor de poliklinische fase. De huisarts stelt de medisch specialist op de hoogte van belangrijk nieuws. 2. Doorgeven ernstige diagnose Als er sprake is van een slechte prognose, waarbij of wel de kwaliteit van leven ernstig wordt aangetast of wel sprake is van een beperkte levensduur, neemt de medisch specialist telefonisch contact op met de huisarts. Het gaat hierbij om die gevallen waarvan de medisch specialist verwacht dat de huisarts in de thuissituatie begeleiding zal moeten bieden. 3. Doorgeven van overlijden De medisch specialist, diens vervanger of artsassistent neemt altijd zo spoedig mogelijk telefonisch contact op met de huisarts of diens waarnemer. De communicatie richting nabestaanden kan dan worden afgestemd. 4. Doorgeven langdurige opnames Als er sprake is van onverwacht verlengen van de opnameduur als gevolg van complicaties in het ziektebeeld, neemt de medisch specialist (voor zover relevant) telefonisch contact op met de huisarts. 5. Overlijden thuis Bij het overlijden van een patiënt thuis zal de huisarts het ziekenhuis op de hoogte stellen door dit te melden per , telefoon of postbus: afsprakenld@amphia.nl Amphia Ziekenhuis Afsprakenbureau, locatie Langendijk, o.v.v. registratie overleden patiënten Postbus RL Breda 6

7 Hierbij dient vermeld te worden: - Naam en voorletters - Geslacht - Adres - BSN - Datum overlijden Ook wordt de medisch specialist op de hoogte gesteld door de huisarts, wanneer de patiënt recent onder behandeling was, c.q. goed bekend was bij de medisch specialist. 4.2 De verwijzing De verwijzing van de patiënt door de huisarts naar de medisch specialist kent verschillende urgentieniveaus en wordt ondersteund door een verwijsbrief. In 2011 zijn er concrete afspraken over de verwijsmethode per fax naar een centraal faxnummer in Amphia gemaakt. In 2013 is de voorbereiding gestart om de digitale verwijzing rechtstreeks vanuit het HIS via edifact/zorgmail naar Amphia mogelijk te maken. Vanaf het 1 e kwartaal 2014 vindt de invoering plaats. Dit als 1 e fase van het afgesproken beleid om het HIS en het Amphia EPD te verbinden via een zogenaamd portaal. Afspraken over de inhoud van de verwijsbrief zijn tussen Huisartsenkring en Amphia Ziekenhuis gemaakt in 2011 op basis van de HASP richtlijn (Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen Huisarts en Medisch specialist bij verwijzingen). De beschikbaarheid van de verwijsbrief is voorwaarde voor het maken van een nieuwe afspraak Urgentie De urgentie wordt duidelijk zichtbaar op de verwijsbrief vermeld. Afspraken ten aanzien van de urgentie zijn: urgentie verwijzing 1.Spoed Verwijzing reactietijd Na telefonisch overleg tussen huisartsen en medisch specialist wordt patiënt zo spoedig mogelijk gezien. De huisarts is verantwoordelijk voor de verwijzing. 2.Reguliere verwijzing - afspraak < 2 weken (streeftijd) - afspraak volgens wachttijd specialisme (voor actuele wachtlijstgegevens zie 7

8 Verwijsbrief Voor de verwijsbrief wordt een sjabloon gehanteerd. Dit is gebaseerd op de HASP-richtlijn: Onderdelen verwijsbrief in te vullen items 1. Algemene items - de brief wordt getypt; - bevat alleen relevante gegevens; - urgentie verwijzing altijd ingevuld; - verwijzing naar specialisme altijd ingevuld; - contactgegevens patiënt volledig; - contactgegevens huisartsvolledig. 2. Inhoud Onderdelen voor zover relevant worden ingevuld: - hoofdklacht, vraagstelling en procedurevoorstel; - actueel medicijngebruik; - allergie, intolerantie en contraindicatie codes; - relevante co-morbiditeit en - probleemlijst/episodelijst - bekend bij andere; - aanvullend onderzoek; - familie- en sociale anamnese; - leefstijl; - voorziening nodig bij consult; - verklaringen; - besproken met patiënt Verwijsmethodiek De huisarts faxt (naar het centrale nummer ) of verstuurd digitaal via edifact/zorgmail vanuit het HIS de verwijsbrief naar het Amphia Ziekenhuis. De digitale verwijsmethode wordt vanaf januari 2014 beschikbaar gesteld. De huisarts verwijst de patiënt naar de medisch specialist, stuurt met behulp van Amphia-adresboek in het HIS de verwijsbrief via edifact (zorgmail) naar het Amphia Ziekenhuis. Het Amphia Ziekenhuis ontvangt conform vastgestelde werkwijze de verwijsbrief op de juiste polikliniek of afgesproken organisatie-eenheid. Binnen 1 werkdag na ontvangst van de verwijsbrief is telefonisch contact gelegd met de patiënt en/of is de brief met voorstel voor de afspraak, conform de door de huisarts ingevulde verwijsurgentie, verstuurd. 8

9 4.3. Spoedverwijzing Als aanvulling op bovengenoemde verwijsafspraken volgen hier de afspraken ten aanzien van alle spoedverwijzingen, inclusief de specifieke doelgroepen. verwijzing 1.Algemeen afspraak Huisarts belt altijd in alle gevallen de dienstdoende medisch specialist, m.u.v. de kleine traumatologie. Huisarts/waarnemer dient de patiënt bij voorkeur zelf gezien te hebben op de dag van de verwijzing. Huisarts geeft een verwijsbrief mee conform het geldende format. De medisch specialist, met wie telefonisch gesproken is, ziet bij voorkeur zelf de patiënt of zorgt voor een goede overdracht, zodra de betreffende patiënt in het ziekenhuis is gearriveerd. 2. Kleine traumatologie Huisarts belt altijd naar de spoedeisende Hulp (SEH). De SEH neemt verdere communicatie met de dienstdoende medisch specialisten over. Overleg met een open karakter waarin huisarts en medisch specialist samen beslissen wat de beste oplossing voor de patiënt is. 3. Multiple pathologie Huisarts maakt weloverwogen keuze voor een bepaald specialisme. De huisarts kan in het telefonisch contact uitdrukkelijk verzoeken om de verantwoordelijkheid te nemen voor de verdere gang van zaken. 4. Beleid CCU/EHH opname (EHH= eerste harthulp) Huisartsen, ambulance hulpverlening en ziekenhuisorganisaties uit de regio Breda/West-Brabant zijn van mening dat het een gezamenlijke verantwoordelijkheid is om afspraken te maken over de organisatie rondom spoedeisende hulp en opvang. 9

10 4a. Protocol vermoedelijke cardiologisch patiënt (EHH /CCU) CPA ontvangt melding van noodzaak EHH/CCU opname van huisarts, ambulance of ziekenhuis. CPA stuurt ambulance op weg en geeft aan waar bedden beschikbaar zijn. Ambulance rijdt naar dichtstbijzijnd ziekenhuis waar bedden beschikbaar zijn. Bij vermoedelijke CCU/EHH patiënt: CPA geeft aan huisarts telefoonnummer door/verbindt de huisarts met de medisch specialist van het gewenste ziekenhuis waar CCU/ EHH bedden zijn. Medische overdracht vindt plaats van (huis)arts op arts. Ambulance rijdt naar dichtstbijzijnd ziekenhuis voor stabilisatie indien dit naar het inzicht van het ambulancepersoneel nodig is. Het ziekenhuis draagt, indien de patiënt ter stabilisatie is aangeboden, de verantwoordelijkheid voor het vinden van een bed voor de patiënt, conform het vigerende opnamebeleid. De ambulanceverpleegkundige dient bereid te zijn, gelet op de medische toestand van de patiënt, de verantwoording te nemen voor het vervoer. Eventueel wordt, in overleg, beoordeeld of medische begeleiding tijdens het vervoer noodzakelijk is. Het ziekenhuis waar de patiënt is gestabiliseerd, draagt de verantwoordelijkheid voor de begeleiding. Of de patiënt daadwerkelijk een CCUopname nodig heeft bepaalt de medisch specialist van het ziekenhuis, nadat hij/zij de patiënt zelf gezien heeft. 5. werkafspraken HAP-SEH (HAP Breda, Etten-Leur, Oosterhout) Triage op HAP vindt plaats aan de hand van de NTS TriageWijzer/NTS-module. Afhankelijk van de uitkomst van de triage bepaalt de triagist, indien nodig in overleg met de huisarts, de: 10

11 - Urgentiecode : U0 t/m U5 - De actie: telefonisch advies, consult/visite of doorverwijzing MKA of SEH - De locatie (thuis, HSP of SEH) Wanneer de huisarts tijdens een consult/visite besluit een patiënt te verwijzen naar de 2 e lijn, wordt dit vooraf telefonisch overlegt met de dienstdoende specialist. Deze is bereikbaar via receptie van Amphia De huisarts zorgt voor medische overdracht d.m.v. of een verwijsbrief of visite-uitdraai. Wanneer uit telefonische triage blijkt dat patiënt direct, dus ongezien door huisarts, verwezen wordt naar SEH, dan belt de triagist dit vooraf door aan verpleegkundige SEH Zelfverwijzers die zich bij HAP Oosterhout of Etten-Leur melden, waarbij na triage duidelijk is dat behandeling door SEH noodzakelijk is, worden doorverwezen naar de SEH na een telefonische aankondiging door huisarts of triagist. Overdracht vindt plaats door verwijsbrief. Voor aanvullend onderzoek waaronder citobloedonderzoek of ene ECG, is een verwijzing nodig naar de 2 e lijn/seh. Patiënten die binnen 14 dagen nadat zij zijn behandeld of opgenomen zijn geweest in Amphia en zich na de behandeling melden met een complicatie of andere klacht samenhangend met die behandeling worden rechtstreeks verwezen naar het behandelend specialisme via de SEH. Verwijzingen Molengracht: - Overige specialismen - Kinderen (ongevallen, letsel, wonden en breuken) - Kinderen tussen met intoxicatieverschijnselen Verwijzingen Langendijk: - Kinderengeneeskunde (zieke kinderen) - Gynaecologie (via triagekamer) - Urologie 11

12 4.4. Second opinion De huisarts brengt in alle gevallen de medisch specialist, bij voorkeur schriftelijk, op de hoogte zal brengen van het verzoek van de patiënt tot een second opinion. Anderzijds is het ook de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf om de medisch specialist in te lichten over zijn plannen. N.B. de huisarts heeft toestemming van de patiënt nodig om dit aan de medisch specialist te melden! Ook de medische gegevens van de medisch specialist zijn nodig voor 2 e mening Onder second opinion wordt verstaan: het raadplegen voor een bepaald medisch probleem van een andere medisch specialist met dezelfde specialisatie. Het initiatief voor een second opinion kan genomen worden door de patiënt, de huisarts of de medisch specialist. Aanvraag second opinion op medische indicatie Afspraak 1.Aanvraag door behandelend medisch specialist De medisch specialist stelt de huisarts op de hoogte. 2. Aanvraag door patiënt en/of huisarts De huisarts overlegt een second opinion met de behandelend medisch specialist Intercollegiale verwijzingen van medisch specialisten Intercollegiale verwijzing 1. Verwijzing op polikliniek Voor een verwijzing van een ambulante patiënt die buiten het kader valt van de behandeling van de aandoening waarvoor patiënt is verwezen, is afgesproken dat de medisch specialist de patiënt naar de huisarts terugverwijst. Een andere mogelijkheid is dat de medisch specialist hierover tevoren telefonisch met de huisarts overlegt. De huisarts verwijst de patiënt vervolgens door. 2. Verwijzing binnen kliniek Binnen de kliniek bepaalt de hoofdbehandelaar welke intercollegiale verwijzingen noodzakelijk zijn in het kader van de opname. De huisarts wordt hiervan i.p. zo spoedig mogelijk op de hoogte gebracht door de hoofdbehandelaar. 12

13 4.6. Ontslagprocedure Bij alle patiënten, die worden ontslagen, zal door de medisch specialist, binnen 24 uur een eerste (voorlopig ontslag) ontslagbericht worden verstuurd aan de huisarts, bij voorkeur digitaal. Het zogenaamde voorlopig ontslagbericht dient te worden voorzien van duidelijke ondertekening, zodat de afzender bekend is; bij voorkeur eveneens digitaal te verzenden. Indien er aanleiding is om het ontslagbericht aan te passen of definitief te maken, dan wordt dit binnen 2 weken of na de nacontrole toegestuurd. Het medisch ontslagbericht is onderdeel van de totale ontslagberichtgeving, bestaande uit: o Medisch ontslagbericht; o Medicatie-overzicht; o Recepten (indien van toepassing); o Verpleegkundige ontslagbericht (indien van toepassing). Afspraken ten aanzien van het (medisch) ontslagbericht zijn gebaseerd op de HASP-richtlijn. Onderdelen ontslagbericht Afspraken 1. Algemeen - gebruik van het vastgestelde format; - de brief is getypt; - bevat alle relevante gegevens; - patiëntgegevens, afdeling, medisch specialist, datum 2. Inhoud Onderdelen voor zover relevant worden ingevuld: - ontslagdiagnose, - beantwoording vraagstelling van verwijzing - patiënt/familie op de hoogte van - beleid en ingestelde behandeling - medicatie - complicatie, relevante gebeurtenissen tijdens opname - aanbeveling vervolg huisarts, advies aan patiënt - nacontrole op polikliniek - van Belangrijk nieuws tijdens de opname wordt melding gemaakt (tijdens de poliklinische fase volgt er een apart bericht) 3. Tijdplanning - ontslagbericht wordt digitaal op de dag van het ontslag aan de huisarts gestuurd (dan wel nagestuurd indien huisarts niet digitaal te benaderen is). - patiënt krijgt een kopie van het ontslagbericht bij het ontslag mee. - Indien zich na de nacontrole nog bijzondere zaken voordoen wordt dit 13

14 gemeld aan de huisarts. 4. Transferverpleegkundige Bij de patiënten die worden ontslagen, waarbij in de thuissituatie nog medische verpleegkundige handelingen moeten plaatsvinden, zal de medisch specialist op het ontslagbericht aangeven welke bijzondere handelingen in de thuissituatie nog door de wijkverpleegkundige moeten worden verricht en de (transfer)verpleegkundige opdracht geven deze zaken te regelen. Er ook sprake van een verpleegkundige overdracht. 5. Medicatie Bij opname van de patiënt in het ziekenhuis wordt een medicatie-overzicht geleverd indien zich problemen voordoen bij het vaststellen van de (thuis)medicatie. Dit medicatie-overzicht wordt voor de meeste patiënten opgevraagd bij de apotheek/apotheek-houdend huisarts waar de patiënt staat ingeschreven. Bij ontslag wordt de ontslag-receptuur voor de meeste patiënten tijdig (het streven is minimaal 24 uur voor daadwerkelijk ontslag) naar de apotheek /apotheekhoudend huisarts gefaxt, zodat de medicijnen op de dag van ontslag klaarstaan in de apotheek of bij de patiënt thuisbezorgd worden. Bij ontslag krijgt de huisarts bij de meeste patiënten een actueel en volledig overzicht van de medicatie van de patiënt. 6. Intensieve thuiszorgpatiënten Alvorens een "intensieve thuiszorg patiënt" wordt ontslagen uit het ziekenhuis zal de verantwoordelijke medisch specialist tijdig telefonisch overleg voeren met de huisarts. Het betreft hier patiënten die in aanmerking komen voor aanvullende thuiszorg. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische behandeling en verzorging in de thuissituatie. Er dient rekening gehouden te worden met het tijdsbeslag, dat gemoeid is met de organisatie van de thuiszorg behandeling. Het tijdstip van ontslag dient hier op te worden afgestemd in overleg met de huisarts. 14

15 4.7. Waarnemen Afspraken over waarnemen zijn als volgt: Waarneming Afspraak 1. Huisartsen De huisarts zorgt voor een goede overdracht naar zijn waarnemer. Dat wil zeggen dat deze ervoor zorgt dat de continuïteit van zorg gewaarborgd is. De patiëntgegevens dienen voor de waarnemer toegankelijk te zijn (richtlijn Landelijke Huisartsenvereniging). Er wordt mondeling of schriftelijk verslag uitgebracht van de waarneming. 2. Medisch specialisten De medisch specialist zorgt voor een goede overdracht naar zijn waarnemer. Dat wil zeggen dat deze ervoor zorgt dat de continuïteit van zorg gewaarborgd is. De patiëntgegevens dienen voor de waarnemer toegankelijk te zijn. Er wordt mondeling of schriftelijk verslag uitgebracht van de waarneming. 15

16 4.8. Klachten/meldpuntprocedure conflictsituatie huisartsen -medisch specialist NB. Momenteel wordt een voorstel transmuraal Meldpunt ontwikkeld. Stappen klachtenprocedure Bilateraal contact tussen huisarts en medisch specialist - indien dit niet naar tevredenheid wordt opgelost: 2. Melding klacht bij relatiebeheerder huisartsen of stafbestuur/bestuur procedure door een onafhankelijke functionaris / commissie, waarin huisartsen en medisch specialisten gezamenlijk zitting hebben. - afhankelijk van aard van het onderwerp wordt klacht voorgelegd aan beklaagde (schriftelijk); - vervolgens worden klager en beklaagde met elkaar in gesprek gebracht, indien mogelijk; - afronding klacht. stafbestuur/bestuur - vooroverleg stafbestuur en bestuur over te volgen traject; - gesprek met betrokken medisch specialist, medisch manager en/of huisarts. 16

17 4.9 Bereikbaarheid huisartsen en medisch specialisten Bereikbaarheid van zowel huisartsen als medisch specialist is van belang voor een optimale patiëntenzorg. Te allen tijde moet telefonisch contact mogelijk zijn. Bereikbaarheid 1a. Huisartsen algemeen Huisartsen zorgen voor bereikbaarheid (of waarneming) via het reguliere telefoonnummer van de praktijk en door de zogenaamde "spoedlijn". Als de huisarts niet direct bereikbaar is en een vraag van een medisch specialist geen haast heeft wordt de medisch specialist verzocht een boodschap bij het secretariaat van de huisarts achter te laten. De huisarts belt dan terug. 1b. Huisartsen spoed In dringende gevallen kan de medisch specialist de (dienstdoende) huisarts zelf bereiken, of de boodschap doorgeven. 2a. Medisch specialisten algemeen Medisch specialisten zorgen voor bereikbaarheid (of waarneming) via het reguliere telefoonnummer van het ziekenhuis en via het directe tel.nr voor huisartsen. Als de medisch specialist niet direct bereikbaar is en een vraag van een huisarts geen haast heeft wordt de huisarts verzocht een boodschap bij het secretariaat van de maatschap achter te laten. De medisch specialist belt dan terug. 2b. Medisch specialisten spoed In dringende gevallen kan de huisarts de (dienstdoende) medisch specialist zelf bereiken, of de boodschap doorgeven. 17