Besluit zorgverzekering. Algemene informatie. Informatie geldend op (Tekst geldend op: ) Afkorting: Niet officiële titel:

Transcriptie

1 Besluit zorgverzekering (Tekst geldend op: ) Algemene informatie Eerst verantwoordelijke ministerie: Afkorting: Niet officiële titel: Citeertitel: Soort : Identificatienummer: Volksgezondheid, Welzijn en Sport Bzv Geen De citeertitel is in de vastgesteld AMvB BWBR Geen Informatie geldend op Grondslagen voor deze Artikelen 11, derde en vierde lid, 19, 21, 32, tweede en derde lid, 34, derde lid, en 89, zevende lid, Zorgverzekeringswet Wetsfamilie Zorgverzekeringswet Besluit zorgverzekering Regelgeving die op deze is gebaseerd (gedelegeerde regelgeving) Aanwijzing besteedbare middelen beheerskosten CER 2009 Aanwijzing besteedbare middelen beheerskosten CER Aanwijzing besteedbare middelen beheerskosten CER 4. Beleidsregels besteedbare middelen beheerskosten CAK inzake Compensatie Eigen Risico 5. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 8. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 9. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 10. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 1 Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 1 Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 14. Regeling risicoverevening 15. Regeling risicoverevening 16. Regeling risicoverevening 17. Regeling vaststelling kosten ex artikel 1, onderdeel bb, Besluit zorgverzekering 18. Regeling zorgverzekering 19. Wijzigings Regeling tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten, enz. (diverse onderwerpen) 20. Wijzigings Regeling zorgverzekering (aanpassing te verzekeren prestaties 2009) 2 Wijzigings Regeling zorgverzekering (vaststelling vereveningsbijdragen zorgverzekeraars voor en 2007), enz. 2 Wijzigings Regeling zorgverzekering (vereveningsbijdrage zorgverzekeraars ) 23. Wijzigings Regeling zorgverzekering (vereveningsbijdrage zorgverzekeraars 2009) 24. Wijzigings Regeling zorgverzekering (vereveningsbijdrage zorgverzekeraars 2010) 25. Wijzigings Regeling zorgverzekering (vereveningsbijdrage zorgverzekeraars ) 26. Wijzigings Regeling zorgverzekering (zorgpakket Zvw ) Beleidsregels en circulaires die deze als wettelijke bevoegdheid hebben Geen Artikelen of vergelijkbare tekst die verwijzen naar deze Aanpassingsbesluit Zorgverzekeringswet, artikel: 23 Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, bijlage: 8 3. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2009, artikel: 6 4. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2010, artikel: 2 5. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering, artikel: 2 6. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering, artikel: 2 7. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering, artikel: 2 8. Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering, artikel: 2 9. Besluit aanwijzing ex artikel 7 Wet marktordening gezondheidszorg (dyslexiezorg), artikel: 1

2 10. Besluit zorgaanspraken AWBZ, artikel: 13 1 Informatiemodel UV zorgverzekeraars, bijlage: 4 1 Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015, teksten: Tekst, Tekst 13. Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering, artikel: Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2007, artikel: Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering, artikel: Regeling gespecialiseerde GGZ, tekst: Tekst 17. Regeling gespecialiseerde GGZ, tekst: Tekst 18. Regeling Macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2015, artikelen: 3, Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg, bijlage: Wijzigingsbesluit Besluit zorgverzekering en Besluit prudentiële regels Wft (actualisatie regels vereveningsbijdrage), artikel: III 2 Wijzigingswet Zorgverzekeringswet, Wet op de zorgtoeslag, enz. (structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering), artikel: VIII Overzicht wijzigingen voor de (geldig op ) Betreft Ondertekening Bekendmaking Kamerstukken Ondertekening Bekendmaking Wijziging samen met Stb., 407 samen met Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., 2015 Wijziging Stb., Stb., 417 Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., t/m, t/m, t/m Wijziging Stb., Stb., t/m 2009 Wijziging Stb., Stb., 385 Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging 2010 Stb. 2010, Stb. 2010, 875 Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, 799

3 t/m, t/m 2009, t/m 2010 Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, t/m 2009 Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, Wijziging Stb. 2009, Stb. 2009, Wijziging Stb., Stb., 529 Wijziging Stb., Stb., 370 Wijziging Stb., Stb., 371 Wijziging Stb., Stb., Betreft Ondertekening Bekendmaking Kamerstukken Ondertekening Bekendmaking t/m Wijziging Stb., Stb., 370 Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, 542 Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, 323 Wijziging Stb., Stb. 2007, samen met Stb. 2005, samen met Stb., 630 Wijziging samen met Stb. 2005, samen met Stb., t/m Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, Wijziging Stb., Stb., 664 Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb. 2005, Stb., 118 Wijziging Stb. 2005, Stb. 2005, 690 Besluit 28 juni 2005, houdende vaststelling een algemene maatregel bestuur als bedoeld in de artikelen 11, 20, 22, 32, 34 en 89, de Zorgverzekeringswet (Besluit zorgverzekering) Wij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses Oranje Nassau, enz. enz. enz. Op de voordracht Onze Minister Volksgezondheid, Welzijn en Sport 22 april 2005, kenmerk Z/VV ;

4 Gelet op de artikelen 11, derde en vierde lid, 20, 22, vijfde lid, 32, tweede en derde lid, 34, derde lid, en 89, vijfde lid, de Zorgverzekeringswet; De Raad State gehoord (advies 20 juni 2005, nr. W /III); Gezien het nader rapport Onze Minister Volksgezondheid, Welzijn en Sport 27 juni 2005, kenmerk Z/VV ; Hebben goedgevonden en verstaan: Informatie bij: Hoofdstuk 1 Overzicht wijzigingen Hoofdstuk Definities en algemene bepalingen Informatie bij: Artikel 1 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Inwtr Wijziging Stb., Stb., Inwtr Wijziging Stb., Stb., Inwtr Wijziging Stb., Stb., Inwtr Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, Wijziging Stb. 2009, Stb. 2009, Wijziging Stb., Stb., 370 Wijziging Stb., Stb., Alg. 6 Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, 542

5 Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, 227 Inwtr Wijziging Stb., Stb., 464 2) 3) 4) Op de vaststelling vereveningsbijdragen over kalenderjaren voor dat kalenderjaar, blijven de regels artikel 1 en hoofdstuk 3 het Besluit zorgverzekering toepassing zoals zij met betrekking tot die kalenderjaren golden. 5) Is voor het eerst toepassing met betrekking tot de vereveningsbijdrage die voor het eerstvolgende kalenderjaar wordt toegekend. Op de vaststelling vereveningsbijdragen over kalenderjaren voor het kalenderjaar, bedoeld in de vorige volzin, blijven de regels artikel 1 en hoofdstuk 3 het Besluit zorgverzekering toepassing zoals zij met betrekking tot die kalenderjaren golden (Stb. /). 6) Artikel III Stb. / bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging. 7) Treedt in werking op het tijdstip waarop de Geneesmiddelenwet in werking treedt. Artikel 1 In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. wet: de Zorgverzekeringswet; verblijf: verblijf gedurende het etmaal; eigen bijdrage: een eigen bijdrage als bedoeld in artikel 11, derde lid de wet; geregistreerd geneesmiddel: een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning of parallelhandelsvergunning is verleend ens de Geneesmiddelenwet dan wel ens de verordening, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder fff, die wet; in vitrofertilisatiepoging: zorg volgens de in vitrofertilisatiemethode, inhoudende: het door hormonale behandeling bevorderen de rijping eicellen in het lichaam de vrouw; de follikelpunctie; de bevruchting eicellen en het kweken embryo's in het laboratorium; het een of meer keren implanteren een of twee embryo's in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan; vereveningsbijdrage: de bijdrage, bedoeld in paragraaf 4.2 de wet; vereveningsjaar: het kalenderjaar waarop een vereveningsbijdrage betrekking heeft; cluster prestaties: het cluster «variabele kosten medisch specialistische zorg», het cluster «vaste zorgkosten», het cluster «geneeskundige geestelijke gezondheidszorg» of het cluster «overige prestaties»; variabele kosten medisch specialistische zorg: de variabele kosten in het kader medisch specialistische zorg verleend verblijf, verpleging en verzorging, met uitzondering verblijf gepaard gaande met zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden, alsmede de kosten geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden, dit alles voor zover deze kosten onder de dekking een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; vaste zorgkosten: bij ministeriële aangewezen kosten zorg die voor verzekeraars niet te beïnvloeden zijn of door onvoldoende gegevens in het kader de risicoverevening niet normeerbaar zijn, voor zover deze kosten onder de dekking een zorgverzekering vallen; kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg: de kosten geneeskundige zorg zoals klinisch psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt; kosten overige prestaties: de kosten onder de dekking een zorgverzekering vallende prestaties die niet als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt;

6 m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb. cc. dd. macro deelbedrag: een in de ministeriële, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, voor een cluster prestaties genoemd bedrag dat ex ante over de zorgverzekeraars wordt verdeeld; deelbedrag: een bedrag dat een zorgverzekeraar voor een cluster prestaties ontgt; leeftijd en geslacht: vereveningscriteria op grond waar verzekerden worden ingedeeld op grond hun leeftijd, hun geslacht of hun leeftijd en geslacht; FKG s: farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waar verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis geneesmiddelengebruik in het verleden; FKG s psychische aandoeningen: farmaceutische kostengroepen psychische aandoeningen, een vereveningscriterium op grond waar verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische psychische aandoeningen op basis geneesmiddelengebruik in het verleden; DKG s: diagnose kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waar verzekerden worden ingedeeld in kostenhomogene klassen met verschillende chronische aandoeningen die geïdentificeerd zijn op grond de uitgevoerde diagnose behandeling combinaties; aard het inkomen: een vereveningscriterium op grond waar verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis de aard hun inkomen; SES: sociaaleconomische status, een vereveningscriterium op grond waar verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis het aantal personen op een adres, hun leeftijd en het gemiddelde inkomen per adres; éénpersoonsadres: een vereveningscriterium op grond waar verzekerden worden ingedeeld in een klasse «woont op een adres waarop één persoon is ingeschreven» of in een klasse «woont niet op een adres waarop één persoon is ingeschreven»; regio: een vereveningscriterium op grond waar verzekerden op basis de vier cijfers de postcode hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en gezondheid; GGZ regio: een vereveningscriterium op grond waar verzekerden op basis de vier cijfers de postcode hun woonadres worden ingedeeld in klassen, waarbij op postcodeniveau rekening is gehouden met de verschillen met betrekking tot GGZ zorgaanbod, sociaaleconomische omstandigheden en geestelijke gezondheid; kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel: kosten per verzekerde intramuraal en extramuraal gebruik geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in het voorafgaande jaar, die hoger zijn dan een bij ministeriële te bepalen bedrag; [vervallen;] meerjarig hoge kosten: een vereveningscriterium op grond waar verzekerden op basis de kosten de zorg die zij in de drie jaren voorafgaande aan het vereveningsjaar hebben genoten, worden ingedeeld in klassen voorspelbare zorgkosten; nominale rekenpremie: een bij de berekening de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt; geraamde kosten: de bij de ministeriële, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, bepaalde macro deelbedragen, vermeerderd of verminderd met na vaststelling deze deelbedragen maar voor 1 januari het vereveningsjaar geraamde, bij ministeriële te bepalen kosten die het gevolg zijn wijzigingen in de over het vereveningsjaar op grond een zorgverzekering te verzekeren prestaties waarmee bij het opstellen de ministeriële, bedoeld in artikel 3.1, derde lid, nog geen rekening kon worden gehouden; nacalculatie: bijstelling het deelbedrag op basis het verschil tussen gerealiseerde kosten en het herberekende deelbedrag per zorgverzekeraar, per onderscheiden cluster prestaties; bandbreedte: een bedrag waarboven en waaronder meer of minderkosten kunnen worden nagecalculeerd. Informatie bij: Hoofdstuk 2 Overzicht wijzigingen Hoofdstuk De inhoud de zorgverzekering

7 Informatie bij: 1 Overzicht wijzigingen De te verzekeren prestaties Informatie bij: Artikel 1 Overzicht wijzigingen 2015 Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., 467 t/m Wijziging 2010 Stb. 2010, Stb. 2010, 875 Inwtr. 2 2) Door de Nederlandse Zorgautoriteit op grond de Wet marktordening gezondheidszorg voor het verlenen forensische zorg vastgestelde kapitaallasten blijven gelden tot en met de datum met ingang waarop de kapitaallasten overgaan, bedoeld in artikel 17 Stb. 2010/875. Artikel De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, de wet omvatten de vormen zorg of diensten die naar inhoud en omg zijn omschreven in de artikelen 4 tot en met 15. De inhoud en omg de vormen zorg of diensten worden mede bepaald door de stand de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 4 tot en met 15, heeft de verzekerde op een vorm zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omg redelijkerwijs is aangewezen. Onder de zorg en overige diensten, bedoeld in het eerste lid, valt niet forensische zorg als bedoeld in artikel 2 het Interimbesluit forensische zorg. 5. In afwijking het tweede lid vallen onder de zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 4 of 8, ook de zorg en diensten die bij ministeriële zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende een daarbij aan te geven termijn maximaal vier jaar, voor zover er sprake is verantwoorde zorg en diensten.

8 Informatie bij: Artikel 2 Overzicht wijzigingen Artikel 2 De vergoeding kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, de wet omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omg zijn omschreven in de artikelen 4 tot en met 15. Bij het bepalen de vergoeding worden in mindering gebracht: a. b. hetgeen de verzekerde als eigen bijdrage had moeten betalen indien hij ens de zorgverzekering recht zou hebben op prestaties bestaande uit zorg of overige diensten; de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Informatie bij: Artikel 3 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., Alg Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb. 2005, Stb., 118 Artikel III Stb. / bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging. Artikel 3 3. Indien de behoefte aan zorg of een andere dienst het gevolg is een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge dergelijke handelingen bij schade, levens of natura uitvaartverzekeraars waarop de Wet financieel toezicht toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op prestaties tot een door die maatschappij te bepalen, voor alle verzekeringen gelijk percentage de kosten of waarde de zorg of overige diensten. Het eerste lid geldt slechts indien de zorgverzekeraar waarbij de verzekerde zijn zorgverzekering heeft, zijn verplichtingen die in geval terroristische handelingen uit de zorgverzekering voortvloeien, heeft herverzekerd bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. Indien na een terroristische handeling op grond artikel 33 de wet of artikel 3.23 dit besluit een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in het eerste lid, recht op prestaties een

9 bij de, bedoeld in artikel 33 de wet of artikel 3.23 dit besluit, te bepalen omg. Informatie bij: Artikel 4 Overzicht wijzigingen 2015 Wijziging Stb., Stb., 417 Wijziging Stb., Stb., 355 Wijziging Stb., Stb., Alg t/m Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., 467 Alg Wijziging Stb. 2009, Stb. 2009, 381 Inwtr Wijziging Stb., Stb., 370 Wijziging Stb., Stb., 371 Wijziging Stb., Stb. 2007, 509 Wijziging samen met Stb. 2005, samen met Stb., 630 Inwtr Wijziging Stb., Stb., 464 Inwtr. 5 Artikel IV, eerste lid, Stb. / bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging. 2) Abusievelijk is voor het tweede lid een wijzigingsopdracht geformuleerd die niet geheel juist is. 3) Treedt in werking voor zover het geen betrekking heeft op zorg bij stoppen met rokenprogramma. Voor zover het betrekking heeft op zorg bij stoppen met rokenprogramma treedt het in werking op 1 januari (Stb. 2010/303). 4) voorheen door Stb. 2005/ gesteld op 1 januari ) Het eerste lid treedt in werking op 1 januari, met uitzondering zorg zoals psychiaters, zenuwartsen en klinischpsychologen die plegen te bieden, en de eerstelijns psychologische zorg voor zover die niet wordt verleend door een huisarts. Het eerste lid treedt voor die zorg in werking op 1 januari. (Stb. /630) Artikel 4 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, dyslexiezorg als bedoeld in artikel 5a, zorg bij stoppen met rokenprogramma als bedoeld in artikel 5b, geriatrische revalidatie als

10 bedoeld in artikel 5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 6, met dien verstande dat: a. de zorg niet omvat: het vaccineren ten behoeve grieppreventie; prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, anders dan via een structureel echoscopisch onderzoek in het tweede trimester de zwangerschap, indien de verzekerde jonger is dan 36 jaar en hiervoor geen medische indicatie heeft; de vierde of volgende in vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is een doorgaande zwangerschap tien weken te rekenen af het moment de follikelpunctie en indien de implantatie gecryopreserveerde embryo s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap negen weken en drie dagen te rekenen af de implantatie; de eerste en tweede in vitrofertilisatiepoging bij een verzekerde jonger dan achtendertig jaar, indien er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst; vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangegen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd drieënveertig jaar heeft bereikt; zorg zoals tandarts specialisten plegen te bieden; b. c. behandeling plastisch chirurgische aard slechts onder de zorg valt indien die strekt tot correctie : afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; verminkingen die het gevolg zijn een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; de volgende aangeboren misvormingen: lip, kaak en gehemeltespleten, misvormingen het benig aangezicht, goedaardige woekeringen bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen urineweg en geslachtsorganen; primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit; transplantaties weefsels en organen slechts tot de zorg behoren indien de transplantatie is verricht in een lidstaat de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat indien de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad de verzekerde is. Bij ministeriële kunnen vormen zorg, worden uitgezonderd. Informatie bij: Artikel 5 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., 417 Wijziging Stb., Stb., Stb., 370 Artikel 5 De geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 4, eerste lid, onderdeel c, omvat tevens vergoeding de kosten : a. b. c. d. specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie de donor; specialistisch geneeskundige zorg in verband met de operatieve verwijdering het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor; het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie; de zorg waarop ingevolge dit hoofdstuk aanspraak bestaat aan de donor, gedurende ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar

11 e. f. in geval een levertransplantatie, na de datum ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, voor zover die zorg verband houdt met die opneming; het vervoer de donor in de laagste klasse een openbaar middel vervoer binnen Nederland of, indien medisch noodzakelijk, vervoer per auto binnen Nederland, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in onderdeel d; het vervoer en naar Nederland, een in het buitenland woonachtige donor, in verband met transplantatie een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland en overige kosten gemoeid met de transplantatie die verband houden met het wonen de donor in het buitenland, met uitzondering de verblijfskosten in Nederland en gederfde inkomsten. Informatie bij: Artikel 5a Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., 417 Nieuw Stb., Stb., Stb., 370 Artikel 5a Dyslexiezorg omvat zorg in verband met ernstige dyslexie aan kinderen zeven jaar of ouder die basisonderwijs volgen. In afwijking het eerste lid behoort dyslexiezorg niet tot de te verzekeren prestaties indien deze zorg aangt: a. in 2009: op of na het bereiken de negenjarige leeftijd; b. in 2010: op of na het bereiken de tienjarige leeftijd; c. in : op of na het bereiken de elfjarige leeftijd; d. in : op of na het bereiken de twaalfjarige leeftijd; e. in : op of na het bereiken de dertienjarige leeftijd. Informatie bij: Artikel 5b Overzicht wijzigingen Nieuw Stb., Stb., Vervallen Stb., Stb., Nieuw Stb. 2009, Stb. 2009, 381 Treedt in werking voor zover het geen betrekking heeft op zorg bij stoppen met rokenprogramma. Voor zover het betrekking heeft op zorg bij stoppen met rokenprogramma treedt het in werking op 1 januari (Stb. 2010/303). Artikel 5b Zorg bij stoppen met rokenprogramma omvat geneeskundige en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning

12 gedragsverandering met als doel te stoppen met roken. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat het één keer per kalenderjaar volgen een programma. Informatie bij: Artikel 5c Overzicht wijzigingen 2015 Wijziging Stb., Stb., 417 Nieuw Stb., Stb., Artikel 5c 3. Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen de functionele beperkingen de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. De geriatrische revalidatie valt slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, indien: a. b. de zorg aansluit op verblijf als bedoeld in artikel 10 in verband met geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel 9 het Besluit zorgaanspraken AWBZ gepaard gaande met behandeling als bedoeld in artikel 8 dat besluit in dezelfde instelling, en de zorg bij aang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 10. De duur de geriatrische revalidatie, bedoeld in het tweede lid, bedraagt maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar een langere periode toestaan. Informatie bij: Artikel 6 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., 467 Alg. 1 Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, 764 Artikel IV Stb. /467 bevat overgangsrecht m.b.t. deze wijziging. Artikel 6 Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling de in

13 bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen Fysiotherapie omvat tevens bekkenfysiotherapie in verband met urine incontinentie. Deze zorg omvat voor de verzekerden achttien jaar of ouder ten hoogste negen behandelingen. Voor verzekerden jonger dan achttien jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen dan het tweede lid tevens uit ten hoogste negen behandelingen dezelfde aandoening per kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en de behandeling herstel of verbetering de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid de verzekerde te bevorderen en te herstellen, tot een maximum tien behandeluren per kalenderjaar. Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten die plegen te bieden, tot een maximum drie behandeluren per kalenderjaar. Informatie bij: Artikel 7 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, 764 Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, 323 Artikel Mondzorg omvat zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is: a. b. c. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking het tand kaakmondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; indien de verzekerde een niet tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan; of indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, is tevens begrepen het aanbrengen een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen het vaste gedeelte de suprastructuur, indien er sprake is een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging een uitneembare prothese; Orthodontische hulp is slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, begrepen in geval een zeer ernstige ontwikkelings of groeistoornis het tand kaak mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Mondzorg omvat voor verzekerden jonger dan achttien jaar in andere gevallen dan het eerste lid, onderdelen a tot en met c:

14 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; incidenteel tandheelkundig consult; het verwijderen tandsteen; fluorideapplicatie, maximaal tweemaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; sealing; parodontale hulp; anesthesie; endodontische hulp; restauratie gebitselementen met plastische materialen; gnathologische hulp; uitneembare prothetische voorzieningen; tandvergende hulp met niet plastische materialen alsmede het aanbrengen tandheelkundige implantaten, indien het de verging een of meer ontbrekende, blijvende snij of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken die tand of die tanden het directe gevolg is een ongeval; chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering het aanbrengen tandheelkundige implantaten; röntgenonderzoek, met uitzondering röntgenonderzoek ten behoeve orthodontische hulp. 5. Mondzorg omvat voor verzekerden achttien jaar en ouder in andere gevallen dan het eerste lid, onderdelen a tot en met c: a. b. chirurgische tandheelkundige hulp specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering parodontale chirurgie, het aanbrengen een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties; uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven of onderkaak. Informatie bij: Artikel 8 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb. 2010, Stb. 2010, Wijziging Stb. 2007, Stb. 2007, 227 Treedt in werking op het tijdstip waarop de Geneesmiddelenwet in werking treedt. Artikel 8 Farmaceutische zorg omvat terhandstelling of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik : a. b. de bij ministeriële aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar; mits het rationele farmacotherapie betreft, geneesmiddelen als bedoeld in: artikel 40, derde lid, onder a, de Geneesmiddelenwet, artikel 40, derde lid, onder c, de Geneesmiddelenwet, die op verzoek een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, die wet, of

15 3. artikel 40, derde lid, onder c, de Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt hem die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners; c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten Farmaceutische zorg omvat geen: a. b. c. d. e. farmaceutische zorg in bij ministeriële aangegeven gevallen; geneesmiddelen in geval ziekterisico bij reizen; geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, eerste lid, onder b, de Geneesmiddelenwet; geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen, geregistreerd geneesmiddel; geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder e, de Geneesmiddelenwet. De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële aangewezen geneesmiddelen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. Farmaceutische zorg omvat ook een ander bij ministeriële aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is. Bij de ministeriële, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, worden de aangewezen geneesmiddelen zoveel mogelijk ingedeeld in groepen onderling vergbare geneesmiddelen. In die ministeriële wordt tevens de aanvraagprocedure voor de aanwijzing geregeld, worden regels gesteld met betrekking tot de systematiek de indeling in groepen onderling vergbare geneesmiddelen en worden regels gesteld met betrekking tot de vaststelling een vergoedingslimiet voor elke groep onderling vergbare geneesmiddelen. In afwijking het vijfde lid kan bij ministeriële worden bepaald dat voor bij die aangewezen groepen onderling vergbare geneesmiddelen de vergoedinglimiet kan worden herberekend of buiten werking kan worden gesteld. Informatie bij: Artikel 9 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., Artikel 9 Hulpmiddelenzorg omvat bij ministeriële aangewezen, functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, waarbij kan worden geregeld: a. b. in welke gevallen de verzekerde recht heeft op die zorg; vergoeding bij die aangewezen kosten in verband met thuisdialyse. De kosten normaal gebruik hulpmiddelen komen, tenzij bij ministeriële anders is bepaald, voor rekening de verzekerde. Informatie bij: Artikel 10 Overzicht wijzigingen

16 2015 Wijziging Stb., Stb., 417 Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., 370 Artikel Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp specialistische aard als bedoeld in artikel 7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Een onderbreking ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening de 365 dagen. In afwijking het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend en vakantieverlof mee voor de berekening de 365 dagen. Informatie bij: Artikel 11 Overzicht wijzigingen 2015 Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., 370 Artikel 11 Naast de in artikel 10 bedoelde verpleging, omvat verpleging tevens zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet verpleging die noodzakelijk is in verband met thuisbeademing of die noodzakelijk is in verband met palliatieve terminale zorg. Informatie bij: Artikel 12 Overzicht wijzigingen

17 2015 Wijziging Stb., Stb., 417 Wijziging Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., Artikel 12 Naast de in artikel 10 bedoelde verzorging, omdat verzorging tevens zorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling, gedurende ten hoogste tien dagen, te rekenen af de dag bevalling. Informatie bij: Artikel 13 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., 546 Treedt in werking op het tijdstip waarop de Tijdelijke wet ambulancezorg in werking treedt. Artikel 13 Vervoer omvat ziekenvervoer per motorvoertuig als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, de Tijdelijke wet ambulancezorg, de verzekerde over een afstand maximaal 200 kilometer: a. b. c. naar een persoon bij wie of een instelling waarin hij zorg zal ontgen waar de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste de zorgverzekering komen; naar een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste de bijzondere ziektekostenverzekering als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zal gaan verblijven; uit een instelling, bedoeld in onderdeel b, naar: een persoon bij wie of een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste de bijzondere ziektekostenverzekering een onderzoek of een behandeling zal ondergaan; een persoon of instelling voor het aanmeten en passen een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste de bijzondere ziektekostenverzekering wordt verstrekt; d. naar zijn woning of een andere woning, indien hij in zijn woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krijgen, indien hij komt een de personen of instellingen, bedoeld in de onderdelen a, b of c. Indien de zorgverzekeraar een verzekerde toestemming geeft zich te wenden tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking 200 kilometer niet.

18 Informatie bij: Artikel 14 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., 546 Treedt in werking op het tijdstip waarop de Tijdelijke wet ambulancezorg in werking treedt. Artikel Het vervoer omvat tevens ziekenvervoer per auto, anders dan per motorvoertuig als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, de Tijdelijke wet ambulancezorg, dan wel uit vervoer in de laagste klasse een openbaar middel vervoer en naar een persoon, instelling of woning als bedoeld in artikel 13, eerste lid, over een enkele reisafstand maximaal 200 kilometer voor zover: a. b. c. d. de verzekerde nierdialyses moet ondergaan; de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan; de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen; het gezichtsvermogen de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen. Indien het vervoer, bedoeld in het eerste lid, vervoer met een particuliere auto betreft, bedraagt de vergoeding een bij ministeriële te bepalen bedrag per kilometer. In afwijking het eerste lid, onderdelen a tot en met d, omvat vervoer ook vervoer in andere gevallen, indien de verzekerde in verband met de behandeling een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden dat vervoer voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid overwegende aard. 4. Indien de zorgverzekeraar een verzekerde toestemming zich te wenden tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking 200 kilometer niet. Informatie bij: Artikel 15 Overzicht wijzigingen Wijziging Stb., Stb., Wijziging Stb., Stb., 370 Treedt in werking op het tijdstip waarop de Tijdelijke wet ambulancezorg in werking treedt. Artikel 15

19 De zorgverzekeraar kan toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door de zorgverzekeraar aan te geven vervoermiddel dan een motorvoertuig als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, de Tijdelijke wet ambulancezorg, auto of openbaar middel vervoer. Het ziekenvervoer omvat tevens vervoer een begeleider, indien begeleiding noodzakelijk is, of indien het betreft begeleiding kinderen beneden zestien jaar. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar vervoer twee begeleiders toestaan. Informatie bij: 1a Overzicht wijzigingen Nieuw Stb., Stb., 1a. De eigen bijdragen Informatie bij: Artikel 16 Overzicht wijzigingen Wijziging samen met Stb., 407 samen met Stb., Alg. 1 Vervallen Stb., Stb., 355 Vervallen Stb., Stb., Nieuw Stb., Stb., t/m Wijziging Stb., Stb., Deze wijziging treedt niet meer in werking. De wijziging is ingetrokken door Stb. /. Artikel 16 [Vervallen per ] Informatie bij: Artikel 16a Overzicht wijzigingen

20 2007 Nieuw Stb., Vervallen Stb. 2010, 764 Wijziging Stb., 464 Nieuw Stb., Stb., Stb. 2010, Stb. 2007, Stb., 464 Artikel 16a De verzekerde achttien jaar of ouder betaalt een eigen bijdrage voor mondzorg, bedoeld in artikel 7, eerste en vijfde lid, onderdeel b. Informatie bij: Artikel 16b Overzicht wijzigingen Nieuw Stb., Stb., Artikel 16b De verzekerde betaalt een eigen bijdrage voor een geneesmiddel als bedoeld in artikel 8, eerste lid, dat is ingedeeld in een groep onderling vergbare geneesmiddelen, indien de inkoopprijs hoger is dan de vergoedingslimiet. Een eigen bijdrage wordt ook betaald voor zover een geneesmiddel is bereid uit een geneesmiddel waarvoor een eigen bijdrage is verschuldigd. Bij ministeriële wordt geregeld hoe de eigen bijdrage wordt berekend. Informatie bij: Artikel 16c Overzicht wijzigingen Nieuw Stb., Stb., Artikel 16c De verzekerde betaalt voor een bij ministeriële aan te wijzen hulpmiddel als bedoeld in artikel 9, een eigen bijdrage ter grootte : a. b. c. een daarbij vermeld bedrag wegens besparing kosten, het verschil tussen de aanschaffingskosten en het bij dat hulpmiddel vermelde bedrag, dat kan verschillen naar gelang de groep verzekerden, waartoe de verzekerde behoort, of een bij die te bepalen percentage de kosten het hulpmiddel.