CHIRURGISCHE TECHNIEK

Transcriptie

1 CHIRURGISCHE TECHNIEK DUTCH EDITION Motec Wrist Joint Prosthesis

2 Preoperatieve planning Als belangrijk onderdeel van de preoperatieve planning wordt aanbevolen dat de chirurg vertrouwd is met de anatomie van de carpale tunnel, met bijzondere aandacht voor het neuromusculair systeem. Chirurgische techniek 1. De patiënt in positie brengen Indicatie De Motec Wrist prothese wordt geïndiceerd als vervanging voor het polsgewricht bij pijn, scheefstand of instabiliteit door reumatoïde artritis, traumatische artritis, artrose, de ziekte van Kienböck of carpale collaps. Het systeem kan ook worden geïndiceerd als een polsoperatie, zoals 4-bone fusion, verwijdering van de proximale rij of artrodese, geen resultaat heeft opgeleverd. De patiënt moet ten minste 15 jaar oud zijn. Contra-indicaties Bij de keuze van het meest geschikte hulpmiddel en de meest geschikte behandeling moet worden uitgegaan van de opleiding, training en het professionele oordeel van de arts. Risicofactoren zijn onder andere: l Actieve of vermoede latente infecties of duidelijke, sepsis plaatselijke ontstekingen in of rond het getroffen gebied l Ernstige osteoporose, botweefsel/zacht weefsel van onvoldoende kwantiteit of kwaliteit. De patiënt wordt in rugligging op de operatietafel geplaatst met de arm 90 graden geabduceerd over een armtafel. De C-arm wordt geplaatst aan het einde van de operatietafel. Ofwel een axillair blok of algemene anesthesie wordt aanbevolen. Preoperatieve antibiotica wordt aanbevolen. l Bekende of vermoede overgevoeligheid voor het materiaal l Fysiek contact met andere prothese tijdens implantatie of gebruik. l Beschadigde bloedvaten, ongeschikte huid of neurovasculaire status. l Beschadigd botmateriaal dat onvoldoende ondersteuning en/of fixatie biedt aan het apparaat als gevolg van ziekte, infectie of een eerdere implantaat. l Voor patiënten die de instructies voor de postoperatieve zorg niet willen of kunnen naleven l Overige medische of chirurgische omstandigheden die het mogelijke voordeel van de operatie zouden wegnemen. l Eerdere open breuk of infectie in het gewricht. l Onherstelbaar pees- en gewrichtsapparaat. Een tourniquet wordt toegepast en opgeblazen. De arm van de patiënt wordt voorbereid en bedekt volgens de gebruikelijke werkwijze. Opmerking! De volgende afbeeldingen zijn van een overleden donor. 2

3 2. Incisie maken Er wordt een dorsale incisie gemaakt van 60 mm en het retinaculum extensorium wordt blootgelegd. De twee radiale polsextensoren en de lange duimextensor worden radiaal gehouden en de vingerextensoren ulnar. Het gewrichtskapsel wordt dorsaal vrijgemaakt. Het retinaculum extensorium wordt bij het tuberculum van Lister gesplitst. 3 Het gewrichtskapsel wordt geopend. Er is een alternatieve chirurgische methode, de zogenaamde "Proximal Flap Procedure", beschreven door Dr. Greg Packer. Een stapsgewijze beschrijving van deze aanpak kan separaat bij Swemac worden verkregen (P ).

4 3. Botresectie 4. Voorbereiding van het os capitatum en het derde middenhandsbeen Een proximale rij carpectomie (PRC) wordt uitgevoerd door het verwijderen van de lunate en de scafoïd. Bewaar het gereseceerde bot op een steriel gaasje in het geval er botsplinters nodig zijn. Om de fusie van de twee botten te faciliteren moet alle subchondrale sclerose en kraakbeen worden verwijderd met behulp van een oscillerende zaag of een Gouge forceps. Het normale CMC3 gewricht heeft een volaire hoek van ongeveer 15 graden. Om het os capitatum uit te lijnen met het derde middenhandsbeen moet een stukje bot van 15 graden worden gereseceerd. Zorg ervoor dat de volaire ligamenten niet worden beschadigd. De pols wordt volair gebogen en de Hohmann Earwig Retractor wordt onder het os capitatum geplaatst om deze te liften. Dit zal de kloof dichten tussen het os capitatum en het derde middenhandsbeen. Het os capitatum moet volledig zijn uitgelijnd met het derde middenhandsbeen als bovenstaande procedure is voltooid. Opmerking: Bij gebruik van de oscillerende zaag is het belangrijk het zaagblad koud te houden door er steriel water op de spuiten. 4

5 5. Inbrengen mandrijn Een mandrijn met een scherpe punt wordt gebruikt voor het maken van een centraal kanaal door het os capitatum en ongeveer mm in het intramedullaire kanaal van het derde middenhandsbeen. Zorg er bij het inbrengen van de mandrijn voor dat het penetreren van de pool van het os capitatum in het midden of iets volair plaatsvindt. Bij teveel dorsaal, bestaat het gevaar dat het os capitatum tijdens het boren zal breken. Als het kanaal door het os capitatum moet worden aangepast, kan dit het best gebeuren met een priem. De mandrijn met de scherpe punt wordt vervolgens verwijderd en een mandrijn met een botte punt wordt op de T-handgreep geplaatst of met kracht ingebracht. Het wordt ingevoerd door het os capitatum en in het intramedullaire kanaal van het derde middenhandsbeen. De mandrijn moet worden ingebracht tot het distale subchondrale bot. Het voordeel van het gebruik van een mandrijn met een botte punt is dat het de corticale wand van het derde middenhandsbeen niet zal penetreren. Scherpe punt Ronde punt Voor de juiste oriëntatie van de mandrijn is het belangrijk om een nauwkeurig A/P en lateraal aanzicht te hebbe n. Opmerking: De chirurg kan zijn duim gebruiken om druk uit te oefenen op het CMC-3 gewricht. Dit zal het os capitatum en het derde middenhandsbeen uitlijnen. 5 De mandrijn wordt ingebracht tot het einde van het intramedullaire kanaal.

6 6. Het boren door het os capitatum en het derde middenhandsbeen 7. Het meten van de boordiepte Begin met boren met de kleine gecanuleerde metacarpale boor. De boor wordt ingebracht boven de mandrijn en aangebracht op reamersnelheid. Houd de boor koud door er steriel water op te spuiten. Het is gemakkelijk om door het os capitatum te boren maar het harde bot van het derde middenhandsbeen is moeilijk toegangbaar. De boor zal meerdere keren schoongemaakt moeten worden. Het wordt aanbevolen verder te boren dan de istmus. De boordiepte kan worden overgenomen uit de groeven van de gecanuleerde metacarpale boor. Als er geen corticale weerstand wordt gevoeld bij het boren van het derde middenhandsbeen moet de boor worden vervangen door een boor met een grotere diameter. Druk tijdens het meten naar voren om de kloof tussen het os capitatum en het derde middenhandsbeen te dichten. Voor de juiste oriëntatie van de boor is het belangrijk om een nauwkeurig A/P en lateraal aanzicht te hebben. Het is voor een stabiele fixatie belangrijk dat het schroefdraad geheel in het implantaat in het spongieuze en corticale bot wordt ingezet. Probeer altijd de isthmus te passeren. De gecanuleerde metacarpale boor en de mandrijn kunnen vervolgens worden verwijderd. 6

7 8. Inbrengen van het metacarpale schroefimplantaat 9. Het voorbereiden van de radius Het metacarpale schroefimplantaat moet altijd in dit stadium worden ingeplant. Dit beperkt mogelijke schade aan het bot tijdens de voorbereiding van de radius. Bij het inbrengen van het metacarpale schroefimplantaat is het belangrijk om het implantaat vooruit te drukken om de kloof tussen het os capitatum en het derde middenhandsbeen te dichten. Vermijd aanraking van het implantaatoppervlak. Gebruik steriele kleding om contact met de huid van de patiënt te voorkomen en vermijd aanraking van het implantaat met chirurgische handschoenen. Gebruik de schroevendraaier om het implantaat uit de steriele verpakking te pakken. De priem wordt onder beeldversterking ingebracht door het gewrichtsoppervlak van de radius. Het moet worden geplaatst in het midden van het A/P aanzicht en enigszins volair in het lateraal aanzicht. Opmerking: Verzink het metacarpale schroefimplantaat om meer ruimte te realiseren voor het inbrengen van een langere nek. 7 Opmerking: Als de radius is vervormd of het botkanaal te smal is, kan de metacarpale boor met het overeenkomstige metacarpale schroefimplantaat worden gebruikt.

8 10. Inbrengen mandrijn 11. Het boren van de radius Boordiepte 44 mm De Hohmann Earwig Retractor wordt onder de rand van de volaire richel geplaatst om de radius te liften. Dit vergemakkelijkt het inbrengen van de mandrijn en beschermt het os capitatum voor de boormachine. De mandrijn wordt ingebracht door het gat gemaakt met de priem op het gewrichtsoppervlak van de radius. De gecanuleerde radiusboor wordt ingebracht boven het mandrijn en er wordt op reamersnelheid geboord. Verzamel de botsplinters die zijn verzameld in het groeven van de boor op een steriele doek. Als de radius is vervormd of het intramedullaire kanaal is erg smal, kan het metacarpale schroefimplantaat in de radius worden gebruikt. Gebruik in dat geval een van de gecanuleerde metacarpale boren. De oriëntatie van de mandrijn wordt gecontroleerd onder beeldversterking in A/P en lateraal aanzicht. Voor de juiste oriëntatie van de boor is het belangrijk om tijdens het boren de positie onder beeldversterking te controleren. Vervolg het boren tot corticale weerstand voelbaar is. 8

9 12. Uitboren van de radius 13. Het bepalen van de juiste grootte van het radiusschroefimplantaat Eén implantaatgrootte In de meeste gevallen is de ruimte tussen de os capitatum en het gewrichtsoppervlak te smal voor het inbrengen van de prothese. In een dergelijk geval is het noodzakelijk een holte uit te boren voor de radiuskop in de radius. Begin altijd met de radiuskop van 15 mm. Als de radius was uitgeboord: In de meeste gevallen wordt een implantaat gebruikt dat één stap kleiner is dan de boordiepte gemeten tegen het gewrichtsoppervlak van de radius (bijv. als u 44 mm heeft geboord, gebruikt u een implantaat van 38 mm). Bij onzekerheid is het mogelijk om de boor in te brengen en te meten tegen de door de reamer gemaakte binnenste wand. Als de radius niet was uitgeboord: Gebruik dezelfde implantaatgrootte als de boordiepte gemeten tegen het gewrichtsoppervlak van de radius (bijv. als u 44 mm heeft geboord, gebruikt u een implantaat van 44 mm). De juiste radiuskop (15 mm of 18 mm) wordt geselecteerd op basis van de hoogte van de distale radius. De rand van de kop (15 mm of 18 mm) mag niet boven de dorsale radius uitkomen. Het handvat van de schroevendraaier en de geschikte bolvormige radiusboor (15 of 18 mm) worden gebruikt om voor de kop een holte uit te boren. De reamer is voorzien van een mechanische stop die overmatig uitboren voorkomt. Opmerking! De CFR-PEEK radiuskop is alleen leverbaar in 15 mm. Opmerking! Bij het model gebruikt voor de illustraties van deze chirurgische techniek was er geen noodzaak om de radius uit te boren (genoeg ruimte voor de bal en gewrichtsholte). Hierdoor kon het radiusimplantaat op gelijke hoogte met het gewrichtsoppervlak worden geplaatst. 9

10 14. Het inbrengen van het radiusschroefimplantaat 15. Inbrengen van testimplantaten Het radiusschroefimplantaat wordt zo ver mogelijk naar binnen ingebracht. De testradiuskop wordt ingebracht in het radiusschroefimplantaat. Gebruik de impactor niet bij het plaatsen van de testimplantaten. Vermijd aanraking van het implantaatoppervlak. Gebruik steriele kleding om contact met de huid van de patiënt te voorkomen en vermijd aanraking van het implantaat met chirurgische handschoenen. Gebruik de schroevendraaier om het implantaat uit de steriele verpakking te pakken. Reinig de gewrichtsholte met een zoutoplossing om botsplinters te verwijderen. Begin met het inbrengen van het kortste testimplantaat om de juiste metacarpale testkop te bepalen. Vergroot de afmeting van het testimplantaat totdat de juiste spanning wordt bereikt. Als aan de vingers wordt getrokken, mag alleen het testimplantaat van de metacarpale kop iets omhoog komen vanaf de onderkant van de kop. Als één maat groter te strak voelt, of een maat kleiner te los zit, is het mogelijk om het metacarpale schroefimplantaat iets aan te passen door deze verder in het bot in te brengen. Houd in gedachten dat de spanning zal toenemen bij het sluiten van het gewrichtskapsel. 10

11 16. Waarschuwing! 17. Inbrengen van de radiuskop Optionele metalen kop met keramische coating Als er bij de metacarpale kop van Ø15 mm moet worden gekozen tussen de korte of medium nek, kies dan voor de medium. Als de kop met de korte nek wordt geïmplanteerd, kan dit leiden tot een impingement tussen de radiuskop (PEEK of CoCrMo) en het metacarpale schroefimplantaat. Dit kan leiden tot overmatige slijtage wat moet worden voorkomen. Zorg dat de interne morseconus van het radiusschroefimplantaat schoon is, voordat de radiuskop wordt aangebracht. De radiuskop wordt vervolgens in het radiusschroefimplantaat geplaatst. Tik zachtjes met de impactor voor een vaste plaatsing van de radiuskop. 11 Opmerking! Zorg ervoor dat de morseconus van de radiuskop stevig geplaatst is in het radiusschroefimplantaat. Er moet een afstand zijn van 1-2 mm tussen de kop en het bot.

12 18. Inbrengen van de metacarpale kop 19. Opvullen kloof tussen os capitatum en derde middenhandsbeen Zorg voordat de metacarpale kop wordt aangebracht dat de interne morseconus van het metacarpale schroefimplantaat schoon is. De metacarpale kop wordt vervolgens in het metacarpale schroefimplantaat geplaatst. Tik zachtjes met de impactor voor een vaste plaatsing. Een geslaagde fusie van het os capitatum en het derde middenhandsbeen is cruciaal voor een langdurige fixatie van het metacarpale schroefimplantaat. Vul voor een succesvolle fusie de kloof op met de botsplinters die werden verzameld tijdens het boren van de radius. Verzamel, indien nodig, aanvullende botsplinters uit het gereseceerde lunatum of scafoïd. Als het os capitatum is gebarsten Als tijdens het proces een barst in het os capitatum is ontstaan, vul deze dan met botsplinters en verhoog de gipsperiode met ongeveer twee weken. Verklein het gewricht en evalueer onder beeldversterking de stabiliteit en het bewegingsbereik. Opmerking! Het is mechanisch mogelijk om de prothese averechts te plaatsen door de metacarpale kop in het radiusimplantaat te plaatsen. Dit is echter niet onderzocht en wordt niet aanbevolen. 12

13 20. Finale reductie 21. In geval van impingement Extensie Flexie Het gewricht is gereduceerd en stabiliteit en bewegingsbereik is onder beeldversterking geëvalueerd. Hemostase is bereikt na het loslaten van de tourniquet. Indien noodzakelijk om impingement te voorkomen, wordt de punt van de radiale styloideus en/of het triquetrum bot ook verwijderd. Gebruik een periost elevator om het zachte weefsel los te maken wanneer de radiale styloideus wordt gereseceerd. Dit zal bijdragen tot behoud van de stabiliteit van de pols. Radiaal deviatie Ulnair deviatie In dit geval was er geen sprake van impingement tijdens de finale reductie. 13

14 22. Sluiting Postoperatieve zorg Het dorsale gewrichtskapsel wordt zo goed mogelijk gesloten. De retinaculum extensorium wordt gehecht en een onderhuidse drainage wordt ingevoerd voordat de incisie wordt gesloten. 0-6 weken: Gipsverband voor 6 weken wordt aanbevolen (de eerste 2 weken wordt een gipsplaat gebruikt) met de pols in lichte extensie exclusief de elleboog voor vrije rotatie van onderarm, duim en wijsvinger. Begin tijdens het verblijf in het ziekenhuis al met handtherapie, door de vinger, onderarm, elleboog en schouder te bewegen. Na ongeveer 2 weken worden plaat en hechtingen verwijderd en vervangen door een circulair gipsverband voor een aanvullende 4 weken. Indien er problemen zijn bij het bewegen van de bovenste ledematen krijgt de patiënt handtherapie. 6 weken: Het gips wordt verwijderd (en röntgenfoto's gemaakt) en actieve en passieve polsbeweging in alle richtingen wordt opgedragen en aangemoedigd. Onbelemmerde gewichtsbelasting is toegestaan indien mogelijk. 6 maanden: Er worden röntgenfoto's gemaakt en ROM/ grijpkracht/vas-pijnscore wordt geregistreerd. Als de patiënt slechts langzaam progressie vertoont, wordt de handtherapeut ingeschakeld. Opvolging van de patiënt vindt na 1 jaar en verder jaarlijks plaats middels rontgenfoto's en registratie van ROM/ grijpkracht/vas-pijnscore. De verbetering komt tot stilstand tussen de 2 en 3 jaar. Verdere opvolging op indicatie van de artsen, maar inclusief een afspraak na 5 en 10 jaar. Opmerking: Het postoperatieve regime is aanbevolen door Dr. O. Reigstad, Rikshospitalet, Hand en microchirurgie, Afdeling Orthopedie N-0027 Oslo, Noorwegen. 14

15 Product information Needed for CFR-PEEK articulation Needed for CoCrMo articulation Implants Radius Cup CoCrMo Ø15 mm S Radius Cup CoCrMo Ø18 mm (optional) S Radius Cup CFR-PEEK Ø15 mm S Metacarpal Head Ø15 mm Short Neck S Metacarpal Head Ø18 mm Short Neck (optional) S small large extra large medium Metacarpal Head Ø15 mm Medium Neck S small medium large Metacarpal Head Ø18 mm Medium Neck (optional) S small large extra large medium Metacarpal Head Ø15 mm Long Neck S small medium large Metacarpal Head Ø18 mm Long Neck (optional) S small large extra large medium Metacarpal Head Ø15 mm Extra Long Neck S small medium large Radius Threaded Implant length 32 mm S small large extra large medium Radius Threaded Implant length 38 mm S Radius Threaded Implant length 44 mm S Radius Threaded Implant length 50 mm S Metacarpal Threaded Implant length 45 mm Large S Metacarpal Threaded Implant length 50 mm Large S Metacarpal Threaded Implant length 55 mm Large S Metacarpal Threaded Implant length 60 mm Large S 15

16 Metacarpal Threaded Implant length 65 mm Large (optional) S Metacarpal Threaded Implant length 70 mm Large (optional) S Metacarpal Threaded Implant length 45 mm Small S Metacarpal Threaded Implant length 50 mm Small S Metacarpal Threaded Implant length 55 mm Small S Metacarpal Threaded Implant length 60 mm Small S Metacarpal Threaded Implant length 65 mm Small (optional) S Metacarpal Threaded Implant length 70 mm Small (optional) S Trials Trial CoCrMo Radius Cup Ø15 mm Trial CoCrMo Radius Cup Ø18 mm (optional) Trial CFR-PEEK Radius Cup Ø15 mm Trial Metacarpal Head Ø15 mm Short Neck Trial Metacarpal Head Ø18 mm Short Neck (optional) Trial Metacarpal Head Ø15 mm Medium Neck Trial Metacarpal Head Ø18 mm Medium Neck (optional) Trial Metacarpal Head Ø15 mm Long Neck Trial Metacarpal Head Ø18 mm Long Neck (optional) Trial Metacarpal Head Ø15 mm Extra Long Neck

17 Instruments Hohmann Earwig Retractor Hex Driver Tip 3.5 mm Impactor Guide Wire T-handle Cup Remover Cannulated Radius Drill Cannulated Metacarpal Drill Large Cannulated Metacarpal Drill Small Guide Wire with sharp tip Ø2 mm Guide Wire with round tip Ø2 mm Radius Spherical Drill Ø18 mm (optional) Radius Spherical Drill Ø15 mm Tri-lobe Driver Handle Tri-lobe Ratchet Driver Handle (optional) Adapter Tri-lobe to AO-coupling (optional) Hammer Awl Tray and lid

18 IFU For the latest version of this Instruction For Use. Please visit: 18

19 Swemac develops and promotes innovative solutions for fracture treatment and joint replacement. We create outstanding value for our clients and their patients by being a very competent and reliable partner. Motec Wrist Joint Prosthesis Manufacturer: Swemac Innovation AB 0413 Cobolgatan 1 SE Linköping Sweden Sales and distribution: Swemac Orthopaedics AB Cobolgatan 1 SE Linköping Sweden Phone Fax [email protected] 2 STERILIZE STERILE R P NL Release date: This brochure is a translation of: P