Zelfevaluatie. Kraanincident Alphen aan den Rijn d.d. 3 augustus 2015 GRIP3 In opdracht van de veiligheidsregio Hollands Midden

Transcriptie

1 Zelfevaluatie Kraanincident Alphen aan den Rijn d.d. 3 augustus 2015 GRIP3 In opdracht van de veiligheidsregio Hollands Midden MPMS Management & Advies B.V. 1

2 Zelfevaluatie Kraanincident Alphen aan den Rijn d.d. 3 augustus 2015 GRIP 3 In opdracht van: Uitvoerend opdrachtgever: Opdrachtnemer: In samenwerking met: Auteurs: Datum: 21 januari 2016 Versie: Definitief 1.2 Foto voorblad: incidentlocatie Alphen aan den Rijn veiligheidsregio Hollands Midden Mevr. E. Meijer MPMS Management en Advies B.V. Je Pad Drs. Ing. M.P.M. Schoonderwoerd MCDm Mevr. G.A.J. Beckers 2

3 Inhoudsopgave 1. INLEIDING ALGEMEEN TOETSKADER INSPECTIE VENJ REGIO SPECIFIEK EVALUATIEPROCES LEESWIJZER KRITISCHE PROCESSEN INLEIDING MELDING EN ALARMERING LEIDING EN COÖRDINATIE INFORMATIEMANAGEMENT GEMEENTELIJKE PROCESSEN BASISVEREISTEN INLEIDING ORGANISATIE ALARMERING OPSCHALING INFORMATIEMANAGEMENT CONCLUSIES EN AANDACHTSPUNTEN DE ORGANISATIE MELDING, ALARMERING, OPSCHALING EN OPKOMST LEIDING EN COÖRDINATIE INFORMATIEMANAGEMENT DE GEMEENTELIJKE PROCESSEN BIJLAGEN BRONNEN: ACHTERGROND ONDERZOEKERS

4 1. Inleiding 1.1 Algemeen De minister van Veiligheid en Justitie (VenJ) heeft de doelstelling uitgesproken om te komen tot een adequate en kwalitatief op orde zijnde voorbereiding op de rampenbestrijding door de veiligheidsregio s. De Inspectie Veiligheid en Justitie (Inspectie VenJ) is verantwoordelijk voor de toetsing in de veiligheidsregio s en rapporteert daarover aan de minister. Rampen- en crisisbestrijding is de verantwoordelijkheid van de samenwerkende hulpdiensten, gemeenten en de besturen van de veiligheidsregio s. arlijkse moeten de veiligheidsregio s of een grote (systeem-) oefening organiseren en evalueren of een GRIP 3 of GRIP 4 incident evalueren. De resultaten van deze evaluaties dienen zij zelf te beoordelen. Ter ondersteuning van de veiligheidsregio s heeft de Inspectie VenJ een zelfevaluatie-instrument ontwikkeld. De Inspectie VenJ controleert of de regio s haar taken goed vervullen. Dat doet zij onder meer door de gegevens van de regio s te verwerken in de Staat van de rampenbestrijding. De door de veiligheidsregio geconcipieerde rapporten worden niet door de Inspectie VenJ aangeboden aan de minister. De Staat van de rampenbestrijding geeft een actueel beeld van de kwaliteit van de rampenbestrijding en wordt door de inspectie aan de Minister van VenJ aangeboden. 1.2 Toetskader Inspectie VenJ De basisvereisten vormen het uitgangspunt van het vernieuwde toetskader van de Inspectie VenJ. 1 Een belangrijke aanvulling in het toetskader is het toetsdeel voor de gemeenten. De Inspectie VenJ beschouwt gemeenten als een volwaardige vierde hulpverleningskolom. Hierdoor heeft de gemeente een gelijkwaardige positie in het toetskader gekregen, waarbij zij op dezelfde wijze wordt benaderd als de traditionele hulpdiensten brandweer, politie en de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie (GHOR). 1.3 Regio specifiek Op 3 augustus 2015 heeft zich in de gemeente Alphen aan den Rijn een GRIP 3 incident voorgedaan. De Veiligheidsregio Hollands Midden heeft besloten dit incident te laten evalueren als alternatief voor de jaarlijkse verplichte systeemtest. De evaluatie is uitgevoerd door MPMS Management en Advies B.V. 1 Het toetskader van het project Rampenbestrijding op Orde II (RBOII) kan worden geraadpleegd op de website van de Inspectie VENJ ( 4

5 1.4 Evaluatieproces De zelfevaluatie richt zich primair op de maandag 3 augustus 2015 dat wil zeggen 6 vergaderingen van het BT en voldoet daarmee aan de reikwijdte van een systeemtest. 2 De zelfevaluatie van het kraanincident is ingericht langs twee lijnen te weten een documentstudie en een interviews met (multidisciplinaire) sleutelfunctionarissen. Documentstudie In de documentstudie is de planvorming bestudeerd op basis waarvan de veiligheidsregio haar rampen- en crisisbestrijdingsorganisatie heeft ingericht. Daarnaast zijn de beschikbaar gestelde documenten met betrekking tot het kraanincident te Alphen aan den Rijn van 3 augustus 2015 bestudeerd. Interviews In een tiental interviews met sleutelfunctionarissen (burgemeester, 1 ste locoburgemeester, Operationeel Leider, Leider CoPI, Informatiemanagers ROT, CoPI en BT, centralist en CaCo Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK) en de teamleider bevolkingszorg) zijn de vragenlijsten van de Inspectie VenJ als leidraad gebruikt. De concept verslagen van de interviews zijn voor hoor en wederhoor door de onderzoekers bij de geïnterviewden voorgelegd. Deze stap in het proces draagt substantieel bij aan de objectiviteit, het draagvlak en uiteindelijk de effectiviteit van de zelfevaluatie. 1.5 Leeswijzer In hoofdstuk 2 worden de bevindingen uit de evaluatie op een meer kwalitatieve wijze beschreven, geanalyseerd en van conclusies voorzien. In hoofdstuk 3 zijn bevindingen uit de evaluatie naast de artikelen uit de basisvereisten gelegd. In hoofdstuk 4 worden de toetspunten uit het toetskader in casu hoofdstuk 2 en 3, met elkaar in verband gebracht. Het hoofdstuk sluit af met conclusies en aandachtspunten gerubriceerd per kritisch proces. 2 De Inspectie VenJ heeft laten weten dat de reikwijdte van de zelfevaluatie minimaal 3 vergaderingen van het BT moet omvatten. 5

6 2. Kritische processen 2.1 Inleiding De veiligheidsregio Hollands Midden heeft laten onderzoeken op welke wijze de onderdelen van de rampen- en crisisbestrijdingsorganisatie het incident hebben aangepakt. De bevindingen-, analyse en conclusies worden in dit hoofdstuk beschreven. Om de lezer mee te nemen in het rapport wordt eerst een algemeen beeld van het kraanincident geschetst. Daarna is dit hoofdstuk ingedeeld in overeenstemming met het format dat de Inspectie VenJ aan de veiligheidsregio s ter beschikking heeft gesteld. Achtereenvolgens komen de kritische processen Melding, opschaling, alarmering en opkomst, Leiding en coördinatie, Informatiemanagement en Gemeentelijke processen, aan de orde. Algemeen beeld van het kraanincident Op maandag 3 augustus 2015 om 16:09 uur komt er bij de Gemeenschappelijke Meldkamer in Den Haag (GMK) de eerste melding binnen van een incident aan de Hooftstraat in Alphen aan den Rijn. In eerste aanleg wordt gemeld: Brugdeel op woning. De brandweer, ambulance en politie worden direct gealarmeerd. Op basis van nadere informatie uit vervolg meldingen wordt twee minuten na de eerste melding door de GMK GRIP 1 gemaakt. Vervolgens schaalt de calamiteitencoördinator van de GMK vijf minuten na de eerste melding op naar GRIP 2. Na overleg met de Operationeel Leider schaalt de 1 ste locoburgemeester zevenentwintig minuten na de eerste melding op naar GRIP 3. Het eerste beeld dat wordt gevormd is dat een kraan is ingestort tijdens het takelen van een brugdeel. De kraan ligt over de Hooftstraat heen en heeft meerdere huizen geraakt. De eerste beelden van YouTube (die snel beschikbaar zijn en zelfs het ontstaan van het incident laten zien) tonen dat er veel chaos en verwoesting is. Er zou sprake zijn van vier doden en twintig gewonden. Uiteindelijk wordt één man, zonder letsel, bevrijd uit één van de getroffen pand. Eén hond overleeft het incident niet. Maandagavond op of rond 22:45 uur wordt het slachtofferbeeld teruggebracht naar nul op basis van het feit dat de USAR, die op verzoek van de brandweer ter plaatse is gevraagd, niets heeft kunnen vinden en geen vermisten zijn gemeld. De crisisbestrijdingsorganisatie wordt bevroren en er worden afspraken gemaakt om in dezelfde teamsamenstelling op dinsdagochtend 4 augustus 2015 verder te gaan met de afhandeling van het incident. De verwachting tot dinsdagmiddag is dat snel van crisis naar project kan worden afgeschaald. De voorbereidingen worden hiertoe getroffen, totdat door een oplettende burger s ochtends belt dat de letters op het schip die gisteren niet leesbaar waren, ineens wel leesbaar zijn geworden. Hieruit wordt de conclusie getrokken dat de pontons niet stabiel zijn en een gevaar kunnen opleveren voor de omgeving. De crisisbestrijdingsorganisatie blijft daarop in stand, nu met de focus op het stabiliseren van de pontons om zodoende de veiligheid van de omgeving te kunnen waarborgen. Woensdagmiddag 5 augustus 2015 wordt afgeschaald en worden de werkzaamheden overgedragen aan de projectorganisatie Nazorg van de gemeente Alphen aan den Rijn. 6

7 2.2 Melding en alarmering Algemeen Het doel van het proces melding en alarmering is het verkrijgen van essentiële gegevens van een incident en die vertalen naar een hulp- en inzetbehoefte. Daarbij komen de volgende onderwerpen aan bod: melding, opschaling, alarmering en opkomst. Opschaling is van belang, omdat het betrekking heeft op de opbouw van de hoofdstructuur van de rampenbestrijdingsorganisatie. Alarmering is het middel om de opschaling te vertalen in de opkomst van de rampenbestrijdingsorganisatie. Opkomst betreft het tijdig op de gewenste locatie aanwezig zijn van gealarmeerde functionarissen en eenheden. De onderwerpen melding, opschaling, alarmering en opkomst zijn nauw verweven. De inhoud van de meldingen vormt de basis voor het besluit tot opschalen Bevindingen Melding In de Gemeenschappelijke Meldkamer in Den Haag komen in een tijdsbestek van enkele minuten veel meldingen binnen. In het kladblok van het Geïntegreerde Meldkamer Systeem (GMS) zijn de aantekeningen door de centralisten opgenomen: - Kraan omgeslagen op winkelpanden en woonhuizen; - alle kranen zijn omgevallen die bij de brug; - zag het 2 minuten geleden gebeuren; - Kraan op huis gevallen; - 2 kranen en brugdeel zijn naar beneden gekomen op huizen; - onbekend of er mensen in de panden zijn; - Hooftstraat brugdeel op een woning; - veel mensen onder het puin; - De incident locatie, de Hooftstraat, is meerdere malen door de verschillende melders genoemd. Op basis van de meldingen wordt de meldingsclassificatie ongeval/buiten/letsel aangemaakt. Alle drie de disciplines (politie, brandweer en ambulance) worden betrokken bij de melding. De eerste melding komt binnen om bij de aanname centralist om 16:09:14. De melding wordt overgedragen naar de uitgifte centralisten om 16:10:06. Opschaling Planvorming Het bestuur van de Veiligheidsregio Hollands Midden heeft in het Regionaal Crisisplan Hollands Midden vastgesteld dat wanneer zich een incident voor doet die vraagt om multidisciplinaire coördinatie en/of een eenduidige aansturing van de inzet van diensten door multidisciplinaire teams, er dan vervolgalarmering plaats vindt via de GRIP-structuur. Het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio Hollands Midden bevat een overzicht met betrekking tot de GRIP-opschaling, zie tabel op de volgende pagina. 7

8 Incident Het incident is binnen een dertig minuten na melding opgeschaald naar het niveau van GRIP 3 (zie onderstaande tabel). De redenen van de opschaling door de calamiteitencoördinator en de 1 ste locoburgemeester waren: - de aard en mogelijke omvang van het incident (kranen op huizen); - mogelijke aanwezigheid van doden en gewonden; - de chaos en onoverzichtelijkheid; - de impact (bestuurlijk, maatschappelijk, media). Naast voornoemde redenen is ook de hoeveelheid Twitter-berichten als indicatie van de aard en omvang genoemd. GRIP niveaus Tijdstip Afgekondigd door Bron Start incident 3 aug. 16:09:14 Melding GMS GRIP 1 3 aug. 16:11:45 GMK GMS GRIP 2 3 aug. 16:14:28 GMK GMS GRIP 3 3 aug. 16:36:44 Locoburgemeester Alphen a/d Rijn GMS GRIP 4 N.v.t. N.v.t. N.v.t. Alarmering Planvorming De hoofdstructuur en de daarbij behorende onderdelen staan beschreven in het Regionaal Crisisplan (zie vorige paragraaf). De GMK draagt zorg voor de alarmering van de hoofdstructuur. De gemeentelijke teams en de regionale pool communicatie worden door de gemeente zelf geactiveerd middel OOV Alert. Incident Na het afkondigen van GRIP 2 door de GMK om 16:14, heeft de Operationeel Leider (OL) telefonisch contact opgenomen met de 1 ste locoburgemeester. Op basis van een tweede gesprek tussen de OL en de 1 ste loco burgemeester, heeft de 1 ste locoburgemeester GRIP 3 gemaakt, zie vorige paragraaf. 8

9 De alarmering van de hoofdstructuur heeft plaats gevonden door de GMK via de pager. De Meldkamer Ambulancezorg VRHM heeft pas later gealarmeerd naar de diverse GRIP-niveaus, waardoor de tijden tussen de diverse disciplines niet synchroon lopen. De functie burgemeester van Alphen aan den Rijn is niet direct via de pager gealarmeerd. Het is de taak van de Officier van Dienst Bevolkingszorg (OvD-Bz) dat, indien het nodig is, hij/zij de burgemeester op de diensttelefoon belt. De OvD-Bz is om 16:12 uur zowel via de burgemeesters code als via zijn eigen code gealarmeerd. De OvD-Bz heeft in overeenstemming met de interne afspraak de burgemeester om 16:26 uur gebeld. Via de secretaresse van de burgemeester heeft de OvD-Bz vernomen dat de 1 ste locoburgemeester, die de functie van burgemeester waarneemt, inmiddels door de OL is geïnformeerd. Vervolgens is de OvD-Bz door de secretaresse doorverbonden met de 1 ste locoburgemeester echter de verbinding is niet tot stand gekomen (ingesprektoon). Omdat de OvD-Bz inmiddels wist dat de 1 ste locoburgemeester reeds op de hoogte was van het incident, heeft de OvD-Bz de prioriteit bij zijn andere werkzaamheden gelegd. De OvD-Bz heeft om 16:55 uur wederom een poging gedaan om de 1 ste locoburgemeester te bereiken echter deze was weer in gesprek. Om 17:16 uur, voor het eerste CoPI-overleg, is het contact met de 1 ste locoburgemeester tot stand gekomen. In overeenstemming met de afspraken is bij dit incident scenario Groot (GRIP 3) van OOV Alert 3 geactiveerd en daarnaast had ook de nog regionale pool medewerkers communicatie met OOV Alert gealarmeerd moet worden. Dit is echter in eerste instantie vergeten. Dit gold ook voor de medewerker van de SIS 4 ook zij heeft geen OOV Alert ontvangen. Ten tijde van het incident was de SIS medewerker in het gemeentehuis van Alphen aan den Rijn aanwezig. Zij is mondeling geïnformeerd over het incident. Opkomst Planvorming In het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio Hollands Midden zijn de opkomsttijden voor de diverse onderdelen van de hoofdstructuur vastgesteld. De tijden komen overeen met de tijden zoals deze zijn opgenomen in de basisvereisten, zie onderstaande tabel. Onderdeel Opkomsttijd Veiligheidsregio Hollands Opkomsttijd basisvereisten hoofdstructuur Midden CoPI 30 minuten 30 minuten 45 minuten 45 minuten ROT (hfd. sectie informatiemanagement en (hfd. sectie informatiede communicatieadviseur 30 min.; management 30 min; sectie sectie informatiemanagement 40 min.) informatiemanagement 40 min.) BT 60 minuten 60 minuten Team bevolkingszorg 90 minuten 90 minuten RBT 90 minuten 90 minuten 3 Bij scenario Groot worden alle medewerkers van de gemeentelijke taakorganisatie Bevolkingszorg, dat wil zeggen communicatie, ondersteuning, burgerzaken, omgevingszorg en informatie, gebeld. Zij kunnen via het systeem reageren of zij beschikbaar zijn of niet. Naast de gemeentelijke taakorganisatie wordt ook de regionale pool communicatie via OOValert gealarmeerd. 4 Slachtoffer Informatie Systematiek. 9

10 Incident In onderstaande tabel zijn de opkomsttijden van de hoofdstructuur weergegeven. Onderdeel hoofdstructuur Alarmeringstijd Start eerste vergadering Opkomsttijd (zie opmerking) CoPI 16:12 17:23 71 minuten ROT/sectie GHOR 16:14/16:35 17:12 58 minuten BT 16:37 17:22 45 minuten Team bevolkingszorg 16:37 17:00 23 minuten RBT N.v.t. N.v.t. N.v.t. Opm.: Voor alle teams geldt dat de leden van de onderscheidenlijke teams niet hebben gewacht met hun eerste werkzaamheden tot de eerste vergadering. Zo is de Leider CoPI eerst langs de OvD s van de betrokken diensten gegaan om een eerste beeld te krijgen van de impact van het incident, alvorens te starten met de eerste vergadering. Ook de informatiecoördinatoren en managers waren op afstand al bezig om informatie te vergaren en het LCMS te vullen Analyse Melding Het uitvragen van de centralisten en de verstrekte informatie van de melders heeft binnen één minuut geleidt tot een beeld van de aard, vermoedelijke omvang en aantallen slachtoffers en de locatie van het incident, waarna het incident is overgedragen van aanname naar uitgifte. Opschaling en alarmering Kernbegrippen voor opschaling binnen de Veiligheidsregio Hollands Midden zijn multidisciplinair- en gecoördineerd optreden en wanneer het welzijn van een (grote) groep mensen wordt bedreigd. Op basis van de meldingen is bij de CaCo en de 1 ste locoburgemeester een beeld ontstaan (overwegingen van opschaling) waarbij een inschatting is gemaakt wat er nodig is om het incident adequaat te kunnen bestrijden. Het uiteindelijke resultaat was een opschaling tot en met GRIP 3-niveau. De eenheden van de GHOR VRHM zijn ten tijde van de opschaling later gealarmeerd. De Calamiteiten Coördinator (CaCo) van de GMK geeft hiervoor de navolgende verklaring: Haaglanden alarmeert multidisciplinair GRIP 1 en GRIP 2 voor alle diensten en disciplines. Hollands Midden doet dit via KVT [red.: monodisciplinair] én alarmering van de hoofdstructuur [red.: multidisciplinair]... Ik had verwacht dat ik door GRIP 2 af te kondigen en dit te delen met de drie disciplines, ik de alarmering volledig had doorgezet, maar dit bleek dus niet zo te zijn Ditzelfde is gebeurd bij de opschaling naar GRIP 3 De OvD-Bz heeft o.a. de taak om de burgemeester telefonisch te informeren/alarmeren indien hij/zij dat nodig acht al dan niet op basis van interne afspraken. Feitelijk is de OvD-Bz pas na een uur er in geslaagd om contact te leggen met de 1 ste locoburgemeester. De oorzaak hiervan is tweeledig enerzijds was de 1 ste locoburgemeester telefonisch niet altijd beschikbaar (in gesprek) en anderzijds heeft de OvD-Bz de prioriteit gelegd bij zijn overige werkzaamheden in de wetenschap dat de burgemeester in casu de 1 ste locoburgemeester al was geïnformeerd door de Operationeel Leider. Bij het activeren van scenario Groot in OOV Alert is de aanvullende alarmering van de regionale pool communicatiemedewerkers vergeten. Desalniettemin werden de communicatie-rollen in de 10

11 Taakorganisatie Communicatie wel vervult, omdat gemeente Alphen aan den Rijn op dat moment over voldoende eigen communicatiemedewerkers beschikte. Opkomst De opkomsttijd is gedefinieerd als zijnde de maximale tijd waarin een organisatie onderdeel of functionarissen een aanvang maakt met de uitvoering van hun taken. 5 Een stringente interpretatie van deze definitie betekent dat de opkomsttijd van een team het verschil is tussen het tijdstip van alarmering en de start van de eerste vergadering van dat team. Indien deze interpretatie wordt gehanteerd, wordt voorbij gegaan aan het feit dat een eerste vergadering alleen maar effectief kan zijn indien de individuele leden van het team zich adequaat hebben kunnen voorbereiden bijvoorbeeld door het vergaren van (monodisciplinaire) informatie. De huidige stand van de techniek stelt informatiecoördinatoren en managers in staat om al van huis uit het LCMS te vullen, zodat bij een eerste vergadering de leden gelijk op vlieghoogte kunnen worden gebracht. Met andere woorden de beoordeling van de opkomst is meer dan alleen het verschil tussen de alarmering van een team en de start van de eerste vergadering Sub conclusie Melding Geconstateerd kan worden dat op basis van de gegevens, de aard, de omvang en de ongevalslocatie snel in beeld zijn gekomen. Opschaling en alarmering De opschaling en alarmering heeft plaats gevonden in overeenstemming met de vigerende planvorming van de Veiligheidsregio Hollands Midden. Als het gaat om de uitvoering van de opschaling moet worden geconstateerd dat de veiligheidsregio s Haaglanden en Hollands Midden met verschillende systemen werken. Dit uit zich op de GMK door verschillende procedures. De onbekendheid van deze verschillen bij de CaCo heeft uiteindelijk geleid tot een vertraging in de alarmering van de GHOR eenheden van de Veiligheidsregio Hollands Midden. Doordat de Operationeel Leider al bij GRIP 2 (16:14) de 1 ste locoburgemeester had geïnformeerd over het incident is de burgemeester van Alphen aan den Rijn tijdig geïnformeerd. De prioriteitstelling van de OvD-Bz heeft geen nadelig invloed gehad op het tijdig informeren van de burgemeester. De incomplete alarmering via OOV Alert, heeft niet geleidt tot vertragingen in de opkomst omdat op het moment van het incident er voldoende communicatie medewerkers van gemeente Alphen aan den Rijn aanwezig waren om alle rollen te in te vullen. Opkomst Geconstateerd kan worden dat indien er gebruik wordt gemaakt van een wat ruimere interpretatie van de definitie opkomsttijd, alle onderdelen van de hoofdstructuur binnen de gestelde opkomsttijd een aanvang hebben gemaakt met de uitvoering van hun taken. Dit wil overigens niet zeggen dat alle organisatieonderdelen van de hoofdstructuur compleet waren binnen de gestelde opkomsttijd. 5 RCP Veiligheidsregio Hollands Midden deel 1, 11 juni 2015, pagina 11, 13 en

12 2.3 Leiding en coördinatie Algemeen Het proces leiding en coördinatie behelst voor alle disciplines (horizontaal) en voor alle niveaus (verticaal) het in onderlinge samenhang vaststellen van de wijze van bestrijden van het incident (besluitvorming), het coördineren van en leidinggeven aan de feitelijke bestrijding c.q. aan de inhoudelijke rampbestrijdingsprocessen, het monitoren van de resultaten en het op basis hiervan beoordelen en zo nodig bijstellen van de bestrijding en beheersing. Achtereenvolgens komen in dit kader aan de orde: de Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK), het Commando Plaats Incident CoPI), het Regionaal Operationeel Team (ROT), het Beleidsteam (BT) en het Team Bevolkingszorg (TBZ). De reikwijdte van de zelfevaluatie gaat over de bestrijding van het kraanincident op maandag 3 augustus Hoewel buiten de reikwijdte van de zelfevaluatie is door één van de geïnterviewden expliciet aangegeven dat de vermoeidheid en de opluchting mogelijk bijgedragen hebben tot het niet tijdig onderkennen van de instabiliteit van de pontons op de dinsdag. Meerdere geïnterviewden hebben aangegeven dat we te lang zijn doorgegaan (maandags én dinsdags). Het niet herkennen en onderkennen van menselijke factoren kunnen potentieel gevaarlijke situaties opleveren. Het is daarom zaak om vooraf met elkaar af te spreken hoelang er wordt doorgewerkt, waarbij het tijdstip van de dag (aanvang incident) een belangrijke factor is die meespeelt Bevindingen Algemeen Meerdere geïnterviewden hebben aangegeven aan dat men heel tevreden is over het feit dat iedereen wist wat hij/zij moest doen. Het algemene beeld is dat was er sprake was van rolvolwassenheid en rolvastheid en dat de samenwerking goed is geweest. Met uitzondering van het TBZ is in alle gremia gewerkt met de BOB-structuur. De door de Veiligheidsregio Hollands Midden verstrekte agenda en thema s, zoals op de aandachtskaarten staan beschreven, zijn pragmatisch gebruikt. Meldkamer Op 3 augustus 2015 was er geen Calamiteitencoördinator (CaCo) in de meldkamer aanwezig. Wel had een medewerker van de GMK piketdienst als CaCo. Toen de eerste meldingen binnenkwamen heeft één van brandweer centralisten (reeds twee jaar ook CaCo) op basis van hetgeen hij hoorde, de functie van CaCo op zich genomen (mede op verzoek van de politie). Hiertoe heeft hij zijn eigen tafeldienst overgedragen aan een collega brandweercentralist, die kantoordienst had. De CaCo heeft op basis van de meldingen in overeenstemming met zijn bevoegdheden GRIP 1 gemaakt. Vervolgens heeft hij het LCMS opgestart. Niet lang daarna heeft de CaCo GRIP 2 gemaakt vanwege het effect, de media, bestuurlijke omvang en de berichtgeving dat er grote ravage en ontwrichting was. De drie betrokken disciplines zijn hierover geïnformeerd. Hij heeft per discipline een aanspreekpunt geregeld. Vanaf het allereerste begin van het incident was sprake van leiding en coördinatie op de meldkamer. De brandweercentralist heeft CaCo functie overgedragen toen de piket CaCo arriveerde op de meldkamer (De opkomsttijd van de piket CaCo is dertig minuten). Eén van de politiecentralisten kreeg via 112 de man aan de telefoon die ingesloten zat. Zij heeft tot aan zijn redding met hem aan de telefoon gezeten, met uitzondering van een telefoontje naar de 12

13 vrouw van de man. In eerste instantie kon zij de hulpvraag niet kwijt bij de collega centralisten in verband met het feit dat iedereen het te druk had. Uiteindelijk heeft zij de CaCo geïnformeerd over de situatie en deze heeft geïntervenieerd in de lopende meldkamerprocessen zodat de man met prioriteit werd voorzien van hulp. Commando Plaats Incident Het CoPI team is gedurende de looptijd van het incident flink uitgebreid geweest met onder andere de aannemer, de kranenleverancier, een verzekeringsagent en het hoogheemraadschap van Rijnland en de USAR. Volgens de Leider CoPI heeft dit ontegenzeggelijk een meerwaarde gehad als het gaat om het gebruik maken van elkaars kennis en expertise. De samenwerking was goed. Een pragmatische aanpak was voor de Leider CoPI de belangrijkste reden om voor een uitgebreid team kiezen. De Leider CoPI heeft ook medewerkers van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid en de Inspectie SZW uitgenodigd in het CoPI om hen ze als het ware mee te nemen in het besluitvormingsen bestrijdingsproces. Het eerste CoPI overleg duurde tien minuten: de situatie is kort geschetst en vervolgens is er geïnventariseerd wat er allemaal te doen stond. Daarna zijn prioriteiten gesteld. De focus lag op redding, het slachtofferbeeld helder krijgen, ontruiming van huizen en het bepalen van de aan- en afvoerroutes. De alarmering van USAR was al in gang gezet door de HOvD. De Leider CoPI en de Operationeel Leider hadden na elk plenair overleg contact met elkaar om elkaar bij te praten. De BAG en GBA informatie (vanuit de gemeente) liet lang op zich wachten. De OvD Bevolkingszorg heb ik rond uur toch wel wat onder druk gezet om de gegevens gewoon vrij te geven. Ik heb toen afgesproken dat het volgende overleg de informatie er gewoon zou zijn. Deze informatie heb ik er wel uit moeten trekken. aldus de Leider CoPI. De reden dat het zo lang duurde voordat de gegevens beschikbaar waren is gelegen in het feit dat het bij BAG-medewerker nog enige onduidelijkheid bestond over de getroffen panden. GBA had al wel de lijsten voorbereid. De OL heeft aangegeven dat de GBA-informatie van de gemeente niet op het kritische pad heeft gelegen omdat de USAR al in een vroegtijdig stadium met haar zoek-/reddingswerkzaamheden was begonnen. s Avonds kwamen de resultaten van de twee parallel acties bij elkaar dat wil zeggen USAR en de GBA gegevens. Op basis hiervan is uiteindelijk het slachtofferbeeld naar nul teruggebracht. Regionaal Operationeel Team Alle betrokken diensten waren aanwezig in het ROT. Het Regionaal Operationeel Team heeft zich met name ondersteunend opgesteld jegens het CoPI en besluiten uit het CoPI bevestigd. De OL heeft ervaren dat goede multidisciplinaire samenwerking moet je verdienen in de fase dat er niets aan de hand is, zodat je daarvan gebruik van kunt maken ten tijde van een crisis. De voorzitter van het BT en de OL hadden frequent contact met elkaar om elkaar te informeren. Ook de korte lijntjes tussen de OL en de Leider CoPi werkte goed. In eerste aanleg was het hanteren van een afgestemde vergaderklok lastig, dit werd later beter. 13

14 Beleidsteam Het BT is opgekomen in overeenstemming met de vigerende afspraken in de Veiligheidsregio Hollands Midden. De eerste vijf vergaderingen van het beleidsteam werden voorgezeten door de 1 ste locoburgemeester in verband met de afwezigheid van burgemeester Spies. De 1 ste locoburgemeester is in het kader van het vaststellen van een vergaderklok tot de conclusie gekomen dat We hebben te veel vergaderd over te weinig... We wilden met elkaar graag besluiten maar er viel, zeker in het begin, niets te besluiten. Dit moet volgende keer anders. Op een zeker moment is de USAR ter plaatse zelfstandig gaan communiceren (twitteren). Dit werd niet door het BT geapprecieerd. De HOvJ heeft rechtstreeks met de Leider CoPI contact opgenomen om haar ongenoegen kenbaar te maken en duidelijk te maken dat dit echt niet de bedoeling is. Deze actie is buiten de hiërarchieke lijn omgegaan en zonder medeweten van de Operationeel Leider en de vertegenwoordiger van de brandweer in het BT. De OL is later door de Leider CoPI geïnformeerd dat hij is gebeld door de HOvJ over het communicatiegedrag van de USAR. Over de totstandkoming van de noodverordening is veel discussie geweest. Een noodverordening was voor handen. De discussie ging over de reikwijdte van de diverse af te zetten gebieden en wat daar nu precies onder verstaan moest worden. Uiteindelijk heeft een geografisch kaartje waarop iedereen kon zien waar het nu precies over ging een einde gemaakt aan de discussie en de spraakverwarring. Om goed te kunnen samenwerken in de teams is het belangrijk om goed te worden geadviseerd en dat er een goede verstandhouding is met het ROT en het CoPI is. De burgemeester constateert: Je kent de mensen. Persoonlijke relaties die je hebt, dagdagelijks, zijn belangrijk. De lijnen zijn dan kort. Eigen mensen (lokale bekendheid) in de eerste lijn aanpak/communicatie/geen externe adviseurs, dit geeft vertrouwen. Aan de voorkant investeren in relaties. DB/AB-vergaderingen helpen daarbij. Communicatie met partnerorganisaties is belangrijk. Zo is tijdig (proactief) contact gezocht met de locodijkgraaf van het Hoogheemraadschap van Rijnland en de lococommissaris van de provincie. De burgemeester constateert: Gebleken is dat je dan voor de maanden daarna (project nazorg) er nog profijt hebt. Opgemerkt is dat in een aantal vergaderingen het onrustig was en er veel mensen in het BT aanwezig waren. De voorzitter van het BT in casu de 1 ste locoburgemeester heeft hierop geïntervenieerd, waardoor er meer rust kwam. Een geïnterviewde merkte op Maak vooraf duidelijke procesafspraken over wie welk overleg mag onderbreken. Team bevolkingszorg De bevolkingszorg is inmiddels in de Veiligheidsregio Hollands Midden stevig ingebed in de crisisbeheersingsstructuur. Er zit een functionaris in het CoPI, in het ROT met een sectie BZ, in het BT een adviseur, die het team en de daaronder functionerende actiecentra (taakorganisaties) aanstuurt. Rust in het team, een mooi compliment van de MOV-er die het beeld had dat door de rust en de structuur het bijna een oefening leek. Het Team Bz heeft geen gebruik gemaakt van de BOB-structuur. 14

15 2.3.3 Analyse Meldkamer Vanaf het begin van het incident is er sprake geweest van een eenduidige multidisciplinaire leiding en coördinatie op de GMK. Echter dit was niet vanzelfsprekend, immers er was op dat moment geen CaCo aanwezig. Urgentiebesef heeft één van de brandweercentralisten er toe gezet om de rol van CaCo op zich te nemen. Vanuit dit centrale punt konden de monodisciplinaire (via de aangewezen aanspreekpunten) en de multidisciplinaire meldkamerprocessen optimaal worden ondersteunt en daar waar nodig worden geprioriteerd. Ook kon het LCMS worden gevoed met informatie, zodat de opkomende teams van de hoofdstructuur daar al mee aan de gang konden gaan. Commando Plaats Incident Het CoPI is met enige regelmaat versterkt geweest met externen, die je normaliter niet in het CoPI zou verwachten. Deze welhaast onorthodoxe methode heeft volgens de Leider CoPI gewerkt, mensen werden ingezet op hun kennis en expertise, waardoor de bestrijding in zijn geheel pragmatischer en robuuster kon geworden. Doordat alle betrokkenen aan tafel zaten konden de hulpverleningsactiviteiten maar ook de veiligheid van de hulpverleners worden gecoördineerd. In het CoPI is gebruik gemaakt van het LCMS. Dit en de regelmatige contacten met de Operationeel Leider hebben er toe bijgedragen dat het CoPI onderdeel was van het groter geheel van de bestrijding. Regionaal Operationeel Team De bestrijding van het incident had een lokaal karakter. Hierdoor hoefde het ROT zich niet om een effectgebied te bekommeren en kon zij zich ondersteunend opstellen aan de bronbestrijding. Zowel de contacten in horizontale zin als de contacten in verticale zin waren geborgd. Beleidsteam Onderzoek naar bestuurlijke besluitvorming tijdens crisis- en rampenbestrijding laat keer op keer zien dat het aantal echte bestuurlijke besluiten veelal op een hand te tellen is, zeker in de beginfase. Vaak is de operatie in het veld al veel verder en is veel al geregeld. Een snelle bestuurlijke opschaling is vaak niet nodig. Bijna altijd is het goed vormgeven van de crisiscommunicatie en het tonen van bestuurlijke betrokkenheid en belangstelling het meest van belang. De vergaderfrequentie zou hiermee gelijke tred moeten houden. Door het handelen van de HOvJ in casu het op eigen gezag bellen met de Leider CoPI is feitelijk de chain of command doorbroken, er is een by-pass ontstaan waarvan de vraag kan worden gesteld of dit wel wenselijk is. In een crisisorganisatie die soms onder zware en risicovolle omstandigheden haar werk moet doen, is men gebaat bij een eenduidige bevelsstructuur en een eenhoofdige leiding. Binnen de hoofdstructuur van de crisisbestrijding waren er drie wegen geweest waarlangs het verzoek om ingrijpen gedaan had kunnen worden: 1. via de Operationeel Leider, die vervolgens het verzoek doorspeelt aan de leider CoPI. 2. via de brandweervertegenwoordiger in het BT, die vervolgens contact opneemt met de AC Brandweerzorg in het BT, die op zijn beurt de HOvD aanspreekt. 3. via de communicatieadviseur BT naar de communicatieadviseur ROT of rechtstreeks naar de woordvoerder CoPI. 15

16 Er is veel tijd en energie gestoken in de totstandkoming van de noodverordening. Gelet op de consequenties van de besluitvorming en de reikwijdte van een noodverordening is dat niet verwonderlijk. De onderzoekers hebben het beeld gekregen dat ook veel tijd en energie verloren is gegaan door spraakverwarring en een niet gedeeld beeld over de mogelijk af te zetten gebieden. Het beschikbaar komen van een geografisch kaartje heeft uiteindelijk een einde gemaakt aan de spraakverwarring en gezorgd voor een eenduidig beeld in het BT. Team Bevolkingszorg Behoud van rust is een belangrijke voorwaarde voor het effectief en efficiënt functioneren van een team, zeker tijdens rampen- en crisisbestrijding, zeker waar met veel verschillende partijen moet worden samengewerkt. De effectiviteit en kwaliteit kan verder toenemen als de BOB-structuur wordt gebruikt. Iedere deelnemer kan dan de besluitvorming en hetgeen daaraan ten grondslag heeft gelegen volgen Sub conclusie Meldkamer Doordat een brandweercentralist de rol van CaCo op zich heeft genomen en niet heeft afgewacht tot dat de piket CaCo aanwezig was, zijn de mono- en multidisciplinaire meldkamer processen zoals opschaling en informatiedeling in een vroegtijdig stadium tot stand komen. Dit heeft ongetwijfeld een positief effect gehad op de afhandeling van het incident. Commando Plaats Incident Doordat alle relevante betrokkenen aanwezig waren in het CoPI kon er in onderlinge samenhang de wijze van bestrijden van het incident worden vastgesteld (besluitvorming) en de uitvoering daarvan worden gecoördineerd. De resultaten van de uitvoering werden gemonitord. Ook de afstemming in verticale zin is geborgd geweest. Regionaal Operationeel Team Het Regionaal Operationeel Team heeft gefunctioneerd in overeenstemming met de vigerende afspraken binnen de Veiligheidsregio Hollands Midden. Beleidsteam Het Beleidsteam heeft gefunctioneerd in overeenstemming met de vigerende afspraken binnen de Veiligheidsregio Hollands Midden. Meldenswaardige aandachtspunten zijn evenwel: behoud van de chain of command en bereid de besluitvorming van de noodverordening beter voor. Team Bevolkingszorg Het Team Bevolkingszorg heeft gefunctioneerd in overeenstemming met de vigerende afspraken binnen de Veiligheidsregio Hollands Midden. Aandachtspunt is wel het gebruik van de BOB-structuur. 2.4 Informatiemanagement Algemeen Het doel van het proces Informatiemanagement is het verkrijgen van alle voor de bestrijding van het grootschalige incident relevante informatie en die actief beschikbaar stellen. De juiste informatie 16

17 moet in de juiste vorm en op het juiste moment beschikbaar zijn voor degenen die deze nodig hebben Bevindingen, analyses en sub conclusies Centraal informatiepunt Tijdens de bestrijding van het incident hebben alle onderdelen van de hoofdstructuur gebruik gemaakt van het LCMS. In overeenstemming met de vigerende afspraken binnen de Veiligheidsregio Hollands Midden lag de regie op het totaal beeld in LCMS in eerste instantie bij de GMK (GRIP 1 tot dat de IM CoPI de regie overneemt). Door de opschaling naar GRIP 2 onderscheidenlijk GRIP 3 is de regie van het totaal beeld in LCMS bij de IM ROT komen te liggen. LCMS is een systeem dat het proces informatiedeling ondersteunt. Soms lijkt het of het systeem nu leidend is in het proces. De vraag is daarom ook gesteld of het systeem de persoonlijke touch kan en zou moeten vervangen. In dit kader is een drietal voorbeelden genoemd: 1. De IM ROT heeft zich gemeld bij opstart van het incident. Als CaCo heb ik later geprobeerd om contact te leggen, maar ik werd door haar verwezen naar LCMS als enige communicatiemiddel. De persoonlijke touch en toelichting op wat in LCMS stond is gemist bij de IM ROT en IM CoPI (deze laatste in mindere mate). 2. Er is een WhatsApp groep opgezet tussen de informatiemanager van het ROT en de die van het CoPI. Door deze WhatsApp groep kon er snel informatie uit worden gewisseld dan wel een toelichting worden gegeven of een check vraag worden gesteld. Het gebruik van de WhatsApp groep is door de betrokkenen als zeer waardevol ervaren. Overigens werd er wel voor gezorgd dat LCMS actueel was. Een mooie bijkomstigheid is dat WhatsApp ook logt en dat je hiervan later een uitdraai van kunt maken. 3. De winst is dat alles goed in LCMS kan worden gezet; er is goede verslaglegging mogelijk en de acties en logboeken zijn vastgelegd. Echter LCMS werkt niet in de zin van: schrijf je vraag op, en dan volgt het antwoord wel in LCMS. Het vervangt dus niet de goede vraagformulering in het gesprek. Vastleggen en delen van gegevens, besluiten en acties Gegevens, informatie, besluiten en acties uit de diverse gremia (BT, ROT, CoPI, GHOR, Politie, Brandweer, meldkamer en bevolkingszorg) zijn vastgelegd in de onderscheidenlijke tabbladen van de teams. Het totaal beeld is gedurende de bestrijding van het incident bijgehouden door de informatiemanager van het ROT. Doordat de elke betrokken partij aangesloten was én het LCMS werd bijgehouden konden de betrokken partijen gebruik maken van elkaars gegevens en informatie. Validatie van gegevens De gegevens in LCMS werden niet altijd gevalideerd. De CaCo heeft in het begin van het incident het slachtofferbeeld in LCMS gezet. Het slachtofferbeeld werd bepaald door informatie van de meldkamer ambulance. De CaCo heeft dit als onbevestigd bericht in LCMS ingevoerd. Dit waren de geruchten maar volgens inzicht van de CaCo belangrijk genoeg om wel te vermelden. Op de één of andere manier is dit één op één naar buiten gebracht door de woordvoerder CoPI. De woordvoerder CoPI heeft in zijn eerste statement aangegeven dat er op basis van meldingen en het beeld van het incident gerekend moet worden met een x-aantal slachtoffers. Hij heeft daarbij wel duidelijk aangegeven dat het om een eerste inschatting van een maximum aantal slachtoffers ging dat later bijgesteld zou gaan worden. Toch is hiermee onbevestigde informatie bevestigd geworden. 17

18 Een goed voorbeeld van validatie betrof het over-en-weer checken en bijstellen van de huisnummers van de getroffen panden tussen de diverse gremia, dat uiteindelijk een eenduidig beeld opleverde van de getroffen panden. 2.5 Gemeentelijke processen Algemeen De Inspectie VenJ heeft drie gemeentelijke processen benoemd: CRIB, Opvang en Verzorging en Voorlichting. Bij het proces CRIB gaat het om het registreren van slachtoffers en/of gewonden. Inmiddels is CRIB voor een deel vervangen door SIS. Dit is van belang omdat tijdens en na een ramp behoefte zal bestaan aan informatie over het lot en de verblijfplaats van personen. Onder Opvang en Verzorging wordt de hulpverlening verstaan aan niet-gewonde slachtoffers of verdere hulpverlening aan al behandelde (licht)gewonden. Het proces Voorlichting heeft betrekking op het verschaffen van informatie op een gerichte en duidelijke manier aan de uiteindelijke doelgroep: de bevolking en rampbestrijders. Deze processen komen ieder achtereenvolgens aan de orde Bevindingen, analyses en sub conclusies SIS/CRIB Op verzoek van de OvD-Bz heeft een medewerker van SIS contact opgenomen met het LOCC om het SIS op te activeren. Om 17:50 uur is het SIS opgestart. De behoefte om het SIS te laten activeren was gelegen in het feit dat op dat moment het niet onwaarschijnlijk werd geacht dat mogelijk meerdere dodelijke (vier) en/of zwaargewonde slachtoffers (twintig) zouden kunnen zijn en dat sprake was van een niet routinematig incident met veel schade aan gebouwen en omgeving. Het proactief laten activeren van het SIS en het opstarten van het front office kan worden gekwalificeerd als tijdig. Er waren geen slachtoffers waardoor er slechts 1 telefoontje is geweest voor een zoekvraag. De gezochte persoon is gevonden en de melder is daarvan in kennis gesteld. Op het moment dat het bekend werd dat er geen slachtoffers meer zouden komen is het SIS is afgeschaald (22:15 uur). De SIS medewerker heeft soms haar informatie uit nieuwsberichten op de gemeentelijke website en uit de media moeten halen omdat zij het beeld had dat zij niet voldoende vanuit de organisatie werd ondersteund. Deze werkwijze is risicovol omdat de actualiteit en validiteit van de informatie niet is geborgd. Het is aanbevelenswaardig om nader te onderzoeken hoe SIS medewerkers adequaat en tijdig van gevalideerde informatie kunnen worden voorzien. Opvang en verzorging Het proces Opvang en verzorging is één van de eerste processen die door het team Bevolkingszorg is opgestart. In het begin van het incident is er door verschillende berichtgeving onduidelijkheid ontstaan over de eerste opvanglocaties. Overleg tussen de taakorganisatie en het BT en ROT heeft deze onduidelijkheid opgelost. Uiteindelijk zijn de thuislozen in het Tulip Inn hotel in Bodegraven- Reeuwijk opgevangen zonder dat de media hiervan iets heeft meegekregen. Ondersteuning Een van de taken van de Taakorganisatie Ondersteuning is het voorbereiden van een noodverordening. Dit heeft uiteindelijk veel tijd en energie op het niveau van het BT en OT gekost. Er wordt hier volstaan met de verwijzing naar paragraaf 2.3. Beleidsteam. 18

19 Crisiscommunicatie Met de opkomst van onder meer YouTube, ontstaat de bijzonderheid dat beeldvorming vanaf plaats incident soms al vanaf het eerste ogenblik beschikbaar is. Veel teams in de hoofdstructuur zijn het overleg en de beeldvormingsfase gestart met het filmpje van YouTube waarop het plaatsvinden van het incident te zien was. Het filmpje was op enig moment ook in de meldkamer te zien. Veel functionarissen prijzen de beeldvorming: Ik kon me precies een voorstelling maken van hoe het eruit zag. Toch is er ook een tegengeluid wat zich laat horen, namelijk het toelaten van social media in de overleggen. Hierdoor ontstaat het gevaar dat besluitvorming plaatsvindt op niet geverifieerde informatie. Het Beleidsteam gaf aan dat zij een rol zag voor het ROT in deze, namelijk dat van een filter op de communicatie. Na het bezoek van de wethouders aan de opvanglocatie ontstond onduidelijkheid over de terugkeer en het vrijgeven van de woningen. De wethouders hadden het besluit over het vrijgeven aan de bewoners medegedeeld. Dit besluit was een half uur daarvoor genomen in het BT. Echter de informatie via de lijnorganisatie was pas enkele uren later ter plaatse beschikbaar. Dit had tot gevolg dat de geëvacueerden op advies van de wethouders terugkeerden naar hun woningen. Bij het afgezette gebied werden zij tegengehouden door de politie. Na lang wachten zijn ze toch maar weer teruggekeerd naar de opvanglocatie, waar ruim een uur later opnieuw werd verteld dat zij konden terugkeren. Uiteindelijk duurde dit toch nog weer een uur voordat ook de politie ter plaatse hen daadwerkelijk de toegang verleenden tot hun woningen. Het gaat bij dit soort incidenten niet meer om woordvoering alleen, maar om communicatie en communicatiestrategie. Rolduidelijkheid en een warme afstemmings- en samenwerkingslijn. De Operationeel Leider constateert: Smeed actief een verband tussen CoPI, ROT en de taakorganisatie Communicatie c.q. de gemeente (team communicatie). Op allerlei plaatsen zitten vak volwassen mensen, maar de regie ontbreekt. De dirigent van het orkest. De communicatie CoPI zegt iets, wat de burgemeester in de persconferentie wil brengen. Regie hierop ontbreekt. Op enig moment is de USAR gaan twitteren. De USAR volgde hierbij haar eigen communicatie protocollen die zij ook in het buitenland hanteren. Dit werd pas duidelijk nadat de Leider CoPi aan de woordvoerders CoPI gevraagd had na te gaan wie die twitter berichten verstuurde. Er is geen afstemming tot stand gekomen tussen de USAR en de woordvoerder(s) CoPI terwijl zij beide op het plaats incident aanwezig waren. Enige regie vanuit het CoPI maar ook vanuit de hoger gelegen echelons zou de communicatie wellicht wat meer hebben kunnen stroomlijnen. Opgemerkt wordt dat naar aanleiding van het communicatiegedrag van de USAR er een overleg is geweest tussen de commandant USAR en de burgemeester. Daar is afgesproken dat de USAR haar eigen communicatieprotocollen aan gaat passen als zij optreden in Nederland. Op maandag 3 augustus zijn in totaal vier persconferenties gehouden. De eerste persconferentie kenmerkte zich door het feit dat er vrij weinig te melden was. De 1 ste locoburgemeester laat zich positief uit over de door hem gehouden persconferentie. Hij beschrijft deze als: kordaat, feitelijk en weglopen na de boodschap De opleiding/training die ik daarvoor heb gehad heeft zijn vruchten afgeworpen. Zo heb ik toen al een slag om de arm gehouden als het ging over het aantal slachtoffers door te praten over slachtoffers zo die er al zijn. Het leidende principe uit het BT bij communicatie was het geven van feitelijke informatie en geen speculaties, geen aanval en geen verdediging. De eerste zorg betrof de zorg voor de slachtoffers/omwonenden en het opruimen van de troep. 19

20 Opkomst Taakorganisaties Aanvullend op de basisvereisten heeft de Inspectie VenJ in haar toetskader opkomstnormen voor de gemeentelijke processen beschreven. Ten tijde van het incident zijn de tijden onvoldoende geregistreerd om een goede uitspraak te kunnen doen over de opkomsttijden. Wel kan worden geconstateerd dat veel medewerkers zich via het OOV Alert systeem beschikbaar hebben gemeld. 20

21 3. Basisvereisten 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden bevindingen uit de evaluatie van het incident naast de artikelen uit de basisvereisten gelegd. Dit hoofdstuk is analoog aan het toetskader en bevat de onderwerpen die aan de basis liggen van de Rampenbestrijding op Orde deel 2 (RBOII) van de Inspectie VenJ. Per artikel worden steeds de bevindingen weergegeven en wordt vervolgens bepaald of aan de eisen uit het artikel is voldaan en waar dit op is gebaseerd, de verantwoording. De conclusie is zowel in tekst als kleur weergegeven: - Groen: voldoet aan de gestelde normering. - Oranje: voldoet deels of anders aan de gestelde normering. - Rood: voldoet niet aan de gestelde normering. - Blauw: norm niet van toepassing. Aan de orde komen Organisatie, Alarmering, Opschaling en Informatiemanagement. Opgemerkt wordt dat in sommige artikelen onderscheidenlijk normen van de basisvereisten soms oude terminologie of taken bevatten, die inmiddels zijn vervallen of elders zijn ondergebracht zoals een deel van de taken van het CRIB dat inmiddels is vervangen door het landelijke Slachtoffer Informatie Systematiek (SIS). Daar waar opportuun zijn de teksten aangepast zonder de essentie van het onderhavige artikel te veranderen. 3.2 Organisatie Besluit veiligheidsregio s, artikel Artikel Het bestuur van de veiligheidsregio draagt zorg voor de inrichting van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing die bestaat uit de volgende onderdelen: a. de meldkamer; b. één commando s plaats incident of afhankelijk van de aard en de wijze waarop de ramp of crisis zich ontwikkelt meerdere commando s incident; c. een coördinerend onderdeel bij meer dan één commando plaats incident, zijnde één van de commando s plaats incident; d. één team bevolkingszorg of afhankelijk van de aard en de wijze waarop de ramp of crisis zich ontwikkelt meerdere teams bevolkingszorg; e. een regionaal operationeel team, en f. een gemeentelijk beleidsteam bij een lokale ramp of crisis, of een regionaal beleidsteam bij een bovenlokale ramp of crisis. Bevindingen De hoofdstructuur van de Veiligheidsregio Hollands Midden is beschreven in het Regionaal Crisisplan Deel 1. De hoofdstructuur van de crisisorganisatie Veiligheidsregio Hollands Midden bestaat uit: - Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK)/Calamiteitenmeldkamer (CMK); 21

22 - Commando Plaats Incident (CoPI); - Regionaal Operationeel Team (ROT); - Beleidsteam (BT); - Regionaal Beleidsteam (RBT); - Team Bevolkingszorg (TBZ); - Actiecentra operationele diensten/gemeentelijke taakorganisaties. Het incident is opgeschaald naar GRIP 3 niveau, hetgeen passend werd geacht gelet op de aard en omvang van het incident. In onderstaande tabel is een overzicht opgenomen met de onderdelen van de hoofdstructuur, die zijn opgekomen ter bestrijding van het incident. Zie ook paragraaf van dit rapport. Onderdeel Alarmeringstijd Start eerst vergadering hoofdstructuur CoPI 16:12:03 17:23 16:14:39 17:12 ROT (de sectie GHOR is gealarmeerd om 16:35) BT 16:37:39 17:22 Team bevolkingszorg 16:37:39 17:00 Taakorganisatie Communicatie 16:37:39 Onderdeel van TBZ Taakorganisatie Publieke zorg 16:37:39 Onderdeel van TBZ Taakorganisatie Omgevingszorg 16:37:39 Onderdeel van TBZ Taakorganisatie Informatie 16:37:39 Onderdeel van TBZ Taakorganisatie Ondersteuning 16:37:39 Onderdeel van TBZ RBT N.v.t. N.v.t. Conclusie Zijn alle onderdelen van de hoofdstructuur zoals beschreven in artikel opgenomen in een regionale opschalingsregeling? Zijn alle onderdelen van de hoofdstructuur opgekomen zoals beschreven in artikel 2.1.1? - RCP Veiligheidsregio Hollands Midden Deel 1, 11 juni 2015, pagina 8. - GMS, onderdeel Functionarissen: Infocode GRIP1 HM, GRIP2 HM en GRIP 3 HM. - OOV Alert, Alphen aan den Rijn, scenario Groot (voor GRIP 3 en 4). - LCMS, tabbladen CoPI, ROT, BT en Bevolkingszorg. - Verslagen TBZ. 22