EN NU DE PRAKTIJK. Lisbeth Mathus-Vliegen MDL arts, Em. Hoogleraar Klinische Voeding AMC Amsterdam

Transcriptie

1 EN NU DE PRAKTIJK Lisbeth Mathus-Vliegen MDL arts, Em. Hoogleraar Klinische Voeding AMC Amsterdam NUTRITIONAL ASSESSMENT IN IBD recent studies after 2007 Assessment Parameters % of patients Dietary history Low energy intake Excess CHO Excess fat and saturated fat Low intake Fe Low intake Ca and Ph Low intake folate Low intake vitamin A Low intake vitamin B Low intake vitamin C Vitamin D Vitamin E and or , , Anthropometry IBW < 90% BMI > 25 kg/m Body composition FFM MAC < 15% DXA / N balance Hartman et al., World J Gastroenterol 2009;15: osteopenia/ 60 negative [sarcopenia] 1

2 (MICRONUTRIËNT) DEFICIËNTIES IJzer Foliumzuur Vitamine B 12 Vitamine A Vitamine D Kalium Calcium Magnesium Zink Selenium Hypoalbuminemie Malnutritie Osteopenie Osteoporose MC % CU % (14) (5,7) Massironi et al., Clin Nutr 2013;32: ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING 2

3 ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME door ziekte (buikpijn, geen eetlust, misselijkheid, diarree) door tekorten (zinktekort met smaakverandering) iatrogeen (door medische beperking van vezels, lactose) MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE verminderd absorberend oppervlakte (ziekte, operatie, fisteling) galzout tekort (ileum ziekte / operatie, bacteriële overgroei) bacteriële overgroei medicijnen VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING 3

4 4

5 ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES eiwitverlies via de darm verlies van vocht, electrolieten, mineralen, sporenelementen bloedverlies vet diarrhee ACTIEVE ONTSTEKING INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN VERMINDERDE VOEDSELINNAME MALABSORPTIE VERHOOGD VERLIES ACTIEVE ONTSTEKING verhoogde behoefte door koorts, ontsteking, infectie verhoogde behoefte voor inhaalgroei bij groeiachterstand verhoogde behoefte door invloed van medicijnen INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING corticosteroïden en calcium; eiwitcatabolisme salazopyrine en MTX en foliumzuur cholestyramine en vetoplosbare vitamines antibiotica en vitamine K 5

6 DOELEN IN BEHANDELING VAN IBD INDUCTIE EN HANDHAVING VAN REMISSIE VOORKOMEN VAN COMPLICATIES Genezing Weefselheling MINIMALISERING VAN BEHANDELINGS- GERELATEERDE BIJWERKINGEN Klachtenvrij Zonder corticosteroïden Klachtenvrij Verbetering STEP-UP OF TOP-DOWN BEHANDELING BIJ MORBUS CROHN? Conventionele behandeling Step-Up Vroege gecombineerde immunosuppressie (Top-Down) + AZA/MTX steroids + IFX IFX + AZA AZA + episodic IFX steroids steroids AZA = azathioprine, IFX = infliximab, MTX = methotrexaat D Haens et al., Lancet 2008; 371:

7 CORTICOSTEROÏDEN Gezondheidseffecten Cognitieve achteruitgang Obesitas Diabetes mellitus Depressie Osteoporose Bijwerkingen Gewichtstoename Acné Vollemaansgezicht Gemoedsveranderingen Slapeloosheid Hyperglycaemie Hypertensie Ineffectief in handhaven remissie Geen mucosale healing Risicofactor bij postoperatieve complicaties Lee et al., J Hum Nutr Diet 2013;27: BIJWERKINGEN IMMUNOSUPPRESSIVA/ BIOLOGICALS Beenmerg onderdrukking (MTX, AZA, cyclosporine) (Her) Activatie ontstekingen (TBC anti-tnf-α biologicals, abcessen) Leverfunctie stoornissen en pancreatitis (AZA) Lymfoom (allen) en hepatosplenic lymfoma (specifiek anti- TNF-α biologicals) Haaruitval etc. etc. 7

8 ROL VAN VOEDING BIJ IBD Totale parenterale voeding Voeding als primaire behandeling Voeding als secundaire/ ondersteunende behandeling Voeding als aanvulling Supplementen Rol van vetten en vetzuren Voeding via internet Specific Carbohydrate Diet (SCD) ROL VAN VOEDING BIJ IBD Totale parenterale voeding Voeding als primaire behandeling Voeding als secundaire/ ondersteunende behandeling Voeding als aanvulling Supplementen Rol van vetten en vetzuren Voeding via internet Specific Carbohydrate Diet (SCD) 8

9 TOTALE DARMRUST DOEL minimalisering van trauma en irritatie afbuigen van functie van digestie en absorptie naar genezing, herstel en regeneratie vermindering van chemische, hormonale en antigene stimulering vermindering van intraluminele concentratie van bacteriën NADEEL ondervoeding / nutritionele depletie TOTALE DARMRUST DOEL minimalisering van trauma en irritatie afbuigen van functie van digestie en absorptie naar genezing, herstel en regeneratie vermindering van chemische, hormonale en antigene stimulering vermindering van intraluminele concentratie van bacteriën NADEEL ondervoeding / nutritionele depletie TPN 9

10 TOTALE DARMRUST DOEL minimalisering van trauma en irritatie afbuigen van functie van digestie en absorptie naar genezing, herstel en regeneratie vermindering van chemische, hormonale en antigene stimulering vermindering van intraluminele concentratie van bacteriën NADEEL ondervoeding / nutritionele depletie TPN afwezigheid van intraluminele voedingsstoffen dunnedarm 50% voedingsstoffen uit lumen colon 70-80% voedingsstoffen uit lumen TOTALE PARENTERALE VOEDING MORBUS CROHN Remissie: 54% Recidief / relapse: 60% binnen 24 maanden COLITIS ULCEROSA Remissie 37-41% Recidief/ relapse: 88% binnen maanden Massironi et al., Clin Nutr 2013;32:

11 ROL VAN VOEDING BIJ IBD Totale parenterale voeding Voeding als primaire behandeling Voeding als secundaire/ ondersteunende behandeling Voeding als aanvulling Supplementen Rol van vetten en vetzuren Voeding via internet Specific Carbohydrate Diet (SCD) MECHANISME VAN WERKING VAN ENTERALE VOEDING BIJ M. CROHN Verbeterde nutritionele status en lichaamssamenstelling Down regulatie van pro-inflammatoire cytokines Anti-inflammatoire effecten Visolie Linoleenzuur Promotie van epitheliale/ mucosale heling Verminderde darmpermeabiliteit Verminderd antigeen aanbod aan de darm, darmrust Elementair dieet Oligomeer dieet Supplement (polymeer) dieet Modificatie van darm microbiota Hartman et al., World J Gastroenterol 2009;15:

12 META-ANALYSE ENTERALE VOEDINGEN REMISSIE-INDUCTIE MC Griffiths 1995 Fernandez-Banares 1995 EN vs CS 8 trials N=413 OR 0.35 (0.23/0.53) True enteral OR 0.41 (0.23/0.74) Low fat OR 0.34 (0.22/0.52) Low fat and AA OR 0.45 (0.17/1.16) Recurrence rate 65% vs 67% EN vs CS 9 trials N=419 OR 0.35 (0.23/0.53) Tube feeding OR 0.42 (0.23/0.75) Elemental OR 0.44 (0.17/1.12) Peptide-based OR 0.32 (0.20/0.51) Sip feeding OR 0.29 (0.16/0.53) Gastroenterol 1995;108: JPEN 1995;19: META-ANALYSE ENTERALE VOEDINGEN REMISSIE-INDUCTIE MC Griffiths 1995 Fernandez-Banares 1995 EN vs CS 8 trials N=413 OR 0.35 (0.23/0.53) True enteral OR 0.41 (0.23/0.74) Low fat OR 0.34 (0.22/0.52) Low fat and AA OR 0.45 (0.17/1.16) Recurrence rate 65% vs 67% ED vs non-ed 5 trials N=134 OR 0.87 (0.41/1.83) Recurrence rate 75% vs 63% EN vs CS 9 trials N=419 OR 0.35 (0.23/0.53) Tube feeding OR 0.42 (0.23/0.75) Elemental OR 0.44 (0.17/1.12) Peptide-based OR 0.32 (0.20/0.51) Sip feeding OR 0.29 (0.16/0.53) Non-ED vs ED 7 trials N=198 OR 0.79 (0.44/1.44) Polymeric OR 0.88 (0.39/2.00) Peptide-based OR 0.70 (0.29/1.68) Gastroenterol 1995;108: JPEN 1995;19:

13 Zachos 2006 META-ANALYSE ENTERALE VOEDINGEN REMISSIE-INDUCTIE MC Cochrane 2006 CD EN vs CS 4 trials N=253 OR 0.30 (0.17/0.52) 6 trials N=292 OR 0.34 (0.20/0.56) 2 trials N=51 OR 0.42 (0.11/1.54) Oligomeric OR 0.28 (0.16/0.50) Polymeric OR 0.39 (0.10/1.46) ED vs non-ed 9 trials N=298 OR 1.15 (0.64/2.08) 10 trials N=382 OR 1.22 (0.79/1.87) Low vs high fat OR 1.05 (0.45/2.45) Very low fat OR 2.03 (0.65/6.29) Similar fat OR 0.97 (0.40/2.34) Polymeric OR 1.26 (0.49/3.22) Oligomeric OR 0.98 (0.47/2.00) Zachos 2006 META-ANALYSE ENTERALE VOEDINGEN REMISSIE-INDUCTIE MC Cochrane 2006 CD EN vs CS 4 trials N=253 OR 0.30 (0.17/0.52) 6 trials N=292 OR 0.34 (0.20/0.56) 2 trials N=51 OR 0.42 (0.11/1.54) Oligomeric OR 0.28 (0.16/0.50) Polymeric OR 0.39 (0.10/1.46) ED vs non-ed 9 trials N=298 OR 1.15 (0.64/2.08) 10 trials N=382 OR 1.22 (0.79/1.87) Low vs high fat OR 1.05 (0.45/2.45) Very low fat OR 2.03 (0.65/6.29) Similar fat OR 0.97 (0.40/2.34) Polymeric OR 1.26 (0.49/3.22) Oligomeric OR 0.98 (0.47/2.00) Heuschkel 2000 Children EEN vs CS 5 trials N=147 RR 0.95 (0.67/1.34) 7 trials N=193 RR 0.98 (0.73/1.33) J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:8-15 Dziechciarz 2007 Children EEN vs CS APT 2007;26: trials N=394 4 trials N=144 RR 0.97 (0.70/1.40) Time to relapse in EEN vs CS -0.4 (-0.6/-0.2) yr Time to relapse in EEN after 7 and in CS after 10 months 13

14 ROL VAN VOEDING BIJ IBD Totale parenterale voeding Voeding als primaire behandeling Voeding als secundaire/ ondersteunende behandeling Voeding als aanvulling Supplementen Rol van vetten en vetzuren Voeding via internet Specific Carbohydrate Diet (SCD) META-ANALYSE ENTERALE VOEDINGEN (EV) MAINTENANCE MC Verma 2001 Handhaven remissie 1 j Takagi 2006 Relapse 2 j* 35-50% als elementair/ rest vrij dieet N=19 8 (42%) Elementair + vrij dieet (50/50) N=26 9 (35%) 35-50% als polymeer/ rest vrij dieet N=14 6 (43%) OR 0.97 (0.24/3.92) Vrij dieet N=25 16 (64%) OR 0.30 (0.09/0.94) * Trial voortijdig gestopt vanwege gunstige interim analyse, relapse na 11.9 maanden Yamamoto Endoscopisch R 6 m Endoscopisch R 12m Klinisch R 12 m R=relapse EV na chirurgie 25% 30% 5% Geen EV na chirurgie 40% 70%* 35%* Akobeng & Thomas Cochrane 2007, CD

15 BIOLOGICALS EN ENTERALE VOEDING Klinische remissie (R) met infliximab in N=59 en infliximab voor handhaven remissie eenmaal per 8 weken 32 elementair dieet s nachts, laag vet overdag ) 24 normaal eten ) Behoud response op infliximab hoger als EV > 600 kcal/d (elementair + polymeer) Na inductie van remissie infliximab eenmaal per 8 weken 45 EV groep ) 57 non-ev groep ) na 56 weken geen verschil in CDAI of handhaven R cumulatief handhaven van remissie hoger bij EV Yamamoto et al., J Gastroenterol 2010;45:24-29; Sazuka et al., Eur J Clin Nutr 2012;66: ; Hirai et al., Dig Dis Sci 2013;58: ; Triantafillidis et al., BioMed Res Intern 2-15;ID MAINTENANCE THERAPIE M. CROHN 6-MP VS NUTRITIE (allemaal 5-ASA) 6-MP n= mg/kg ED n= kcal/d, oraal kcal/kg Controle n=32 Maintenance remissie 24 m Drop-out N 60% % %* 6 Bijwerkingen 2 leverschade 1 alopecia 2/32 zelfingebrachte sonde 30/32 orale inname van ED - * p<0.05 controles vs 6MP of dieet Hanai et al., Dig Liver Dis 2012;44:

16 ENDOSCOPISCHE REMISSIE BIJ M. CROHN (CDEIS): 24 STUDIES GEEN ULCERATIES IN GEPOOLDE RESULTATEN (% VAN PATIËNTEN) Corticocosteroiden (5) 17% (12/22) Enterale diëten (7) 43% (33/52) Infliximab (7) 44% (34/53) Azathioprine (3) 54% (38/69) REDUCTIE IN SCORES (% REDUCTIE) Placebo (3) 12% (1/22) Corticosteroiden (5) 45% (39/52) Enterale diëten (7) 61% (52/70) Infliximab (7) 70% (62/78) *** ** *** *** * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 Pimentel-Nunes et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21: KORTE (2-6 WKN) EN MID (6-12 WKN) TERMIJN PERCENTAGE ENDOSCOPISCHE REMISSIE 4 wks 10 wks 69% 53% 12% 32% 27% 29% * p<0.05 versus diet; # p<0.05 vs corticosteroids; ** p<0.05 vs infliximab Pimentel-Nunes et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:

17 ROL VAN VOEDING BIJ IBD Totale parenterale voeding Voeding als primaire behandeling Voeding als secundaire/ ondersteunende behandeling Voeding als aanvulling Supplementen Rol van vetten en vetzuren Voeding via internet Specific Carbohydrate Diet (SCD) Ω-3 VETZUREN IN REMISSIE INDUCTIE EN REMISSIE HANDHAVING BIJ IBD Anti-inflammatoir Anti-thrombotisch Anti-arrhytmisch Hypolipidemisch Vasodilatatoir Anathakrishnan et al., Gut 2014;63: ; Lev-Trion et al., Cochrane 2014;CD

18 Ω-3 VETZUREN IN REMISSIE INDUCTIE EN REMISSIE HANDHAVING BIJ IBD M. Crohn Inductie van remissie Handhaven van remissie Colitis ulcerosa Inductien van remissie Handhaven van remissie Lev-Tzion et al. Cochrane Datab System Rev 2014, CD ; De Ley et al. Cochrane Datab System Rev 2007/2010, CD ; Turner et al., Cochrane Datab System Rev 2007/2010, CD Ω-3 VETZUREN IN REMISSIE INDUCTIE EN REMISSIE HANDHAVING BIJ IBD M. Crohn Inductie van remissie geen studies Handhaven van remissie benefiet in zeer heterogene studies, in 2 grote hoog kwaliteit studies geen benefiet Colitis ulcerosa Inductien van remissie 1 kleine studie benefiet Handhaven van remissie geen benefiet Lev-Tzion et al. Cochrane Datab System Rev 2014, CD ; De Ley et al. Cochrane Datab System Rev 2007/2010, CD ; Turner et al., Cochrane Datab System Rev 2007/2010, CD

19 ROL VAN VOEDING BIJ IBD Totale parenterale voeding Voeding als primaire behandeling Voeding als secundaire/ ondersteunende behandeling Voeding als aanvulling Supplementen Rol van vetten en vetzuren Voeding via internet Specific Carbohydrate Diet (SCD) SPECIFIC CARBOHYDRATE DIET (SCD) ANTI-INFLAMMATORY DIET (Haas / Gottschall 1987) multipele chronische en autoimmuun ziektens zoals coeliakie, CF, IBD, autisme Intestinale microbiota bijdragend aan het ontstaan van IBD, ze gebruiken koolhydraten en zetten deze om in zuren en toxines die de mucosa beschadigen Granen-vrij, lactose-vrij, sucrose-vrij Beperking van inname bladgroenten en knollen/wortels Geen bewerkte voedselproducten vanwege additieven Toegestaan: niet bewerkt vlees, kip, vis, ei, niet-ingeblikte groenten, sommige bladgroenten, fruit, noten, huisgemaakte yoghurt, laag-lactose kaas (cheddar) Olendzki et al., Nutr J 2014;13:5; Suskind et al., J Pediatr gastroenterol Nutr 2014; 58:

20 THOSE WITH ENTHOUSIASM HAVE NO CONTROLS AND THOSE WITH CONTROLS HAVE NO ENTHOUSIASM Griffiths J Ped Gastroenterol Nutr 2006;31:3 INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: CONCLUSIE (1) Vooral bij de ziekte van Crohn zijn de gevolgen voor de voedingstoestand en groeiachterstand indrukwekkend Hoewel de rol van de voeding bij het ontstaan van ziekte bescheiden lijkt, is er duidelijk een rol voor de voeding bij de behandeling van ziekte, en dat niet alleen bij kinderen 20

21 INFLAMMATOIR DARMLIJDEN: CONCLUSIE (2) Terughoudendheid met het geven van extra bijvoeding of enterale / sondevoeding is niet terecht bij actieve ziekte en lijkt als aanvullende voeding (in merendeels Japanse studies) van belang bij het handhaven van de remissie Mucosal healing staat nu overal als ultieme doel gesteld en een voorzichtig conclusie is gerechtvaardigd dat enterale voeding op middellange termijn een alternatief kan zijn voor biologicals bij het handhaven van remissie bij MC 21