De wervelkolom volgt een cervicale lordose, thoracale kyfose, lumbale lordose en een sacrale kyfose.

Transcriptie

1 24 ANATOMI // Vitale sensibiliteit e vitale sensibiliteit betreft de pijnzin, temperatuurzin en grove tastzin en verloopt via de tractus spinothalamicus. eze tractus kruist direct na intreding in het ruggenmerg en bereikt de contralaterale zijde ongeveer twee niveaus boven het niveau wrop de tractus is ingetreden. Vervolgens bereikt de vitale sensibele informatie via de thalamus de primaire sensibele cortex (zie afbeelding 10). bovenzijde van de corresponderende vertebrae. Vanaf C8 ontspringen de spinale zenuwen n de onderzijde van de corresponderende vertebrae. Tussen de vertebrae bevinden zich de disci intervertebrales. e disci intervertebrales zijn opgebouwd uit een annulus fibrosus n de buitenzijde en een nucleus pulposus n de binnenzijde. A Gnostische sensibiliteit e gnostische sensibiliteit bestt uit de fijne tastzin, vibratiezin, bewegingszin en propriocepsis en verloopt via de achterstrengen (funiculus dorsalis). it systeem kruist pas t.h.v. de medulla oblongata en stijgt ipsilaterl op. Vervolgens bereikt de gnostische sensibele informatie de primaire sensibele cortex via de lemniscus medialis en de thalamus (zie afbeelding 10). Ruggenmerg Het ruggenmerg is in het midden opgebouwd uit grijze stof met dromheen witte stof (zie afbeelding 11). e wervelkolom wordt onderverdeeld in een cervicl (C1-C7), thoracl (Th1-Th12) en lumbl (L1-L5) deel. e medulla spinalis loopt tot L1-L2 en eindigt in de conus. Uit het distale deel van het ruggenmerg ontspringt de cauda equina. e spinale zenuwen C1-C7 ontspringen steeds n de Afbeelding 9 // Anatomie cerebellum A: Lobus cerebelli anterior : Lobus flocculonodularis C: Cerebellaire tonsil : Lobus cerebelli posterior : Cerebellaire hemisfeer F: Vermis F e wervelkolom volgt een cervicale lordose, thoracale kyfose, lumbale lordose en een sacrale kyfose. Lumbl = Lordose C

2 escenderend (piramidebnsysteem) Ascenderend (gnostische en vitale sensibiliteit) Motorische cortex Corona radiata Sensorische cortex Capsula interna Cerebrale cortex Mesencephalon Pons Thalamus ANATOMI // 25 Upper motor neuron Medulla (hoog) ecussatio pyramidum Tractus corticospinalis lateralis Lower motor neuron Interneuron Tractus corticospinalis medialis (anterior) Medulla (lg) Ruggenmerg Gnostische sensibiliteit Afbeelding 10 // Ascenderende en descenderende banen Vitale sensibiliteit Nucleus cuneatus Nucleus gracilis Lemniscus medialis Fasciculus cuneatus Fasciculus gracilis orsl systeem Anterolaterl systeem (tractus spinothalamicus) A C F G H I J K L M N O Structuren anen fferent (dalend) Afferent (stijgend) P Q S T U V R W Afbeelding 11 // oorsnede ruggenmerg A: Radix posterior : orsale hoorn C: Canalis centralis : Spinl ganglion : Ventrale hoorn F: Ramus posterior G: Ramus anterior H: Radix anterior I: Tractus corticospinalis lateralis J: Tractus rubrospinalis K: Tractus reticulospinalis L: Tractus vestibulospinalis M: Tractus pontoreticulospinalis N: Tractus tectospinalis O: Tractus corticospinalis medialis (anterior) P: Fasciculus gracilis Q: Fasciculus cuneatus R: orsl systeem (gnostische sensibiliteit) S: Tractus spinocerebellaris posterior T: Tractus spinocerebellaris anterior U: Tractus spinothalamicus lateralis V: Tractus spinothalamicus anterior W: Anterolaterl systeem (vitale sensibiliteit)

3 Aanvullend onderzoek uplex Met een duplex worden de carotiden echografisch weergegeven, wrna met ultrageluid de doorbloeding van de vaten kan worden weergegeven m.b.v. kleuren (zie afbeelding 29). Het teruggektste geluid kan ook hoorbr worden gemkt. Met een doppler kan een stenose of een trombus worden afgebeeld. en doppler is o.a. geïndiceerd bij een verdenking op: hemodynamische significante stenose van a. carotis interna na een TIA ( minor stroke ) of vtspasmen. AANVULLN ONRZOK // 66 PSV Afbeelding 29 // uplex van de a. carotis communis links zonder stenose. Verhoging van de bloedstroomsnelheid t.p.v. bijv. een stenose zorgt voor een verkleuring van rood nr geel/wit. e zgtand onderin de afbeelding geeft de pieksystolische (PSV) en einddiastolische snelheid weer (V). Horizontl stt de tijd weergegeven, verticl is de bloedstroomsnelheid in cm/s weergegeven. lektro-encefalogram (G) en elektro-encefalogram (G) meet de hersenactiviteit m.b.v. oppervlakteelektroden. e elektroden worden volgens een vast patroon (10-20 systeem, zie afbeelding 30 en 31) op het hoofd gepltst. e elektroden nemen potentilverschillen wr. Om de potentilverschillen goed te kunnen geleiden, wordt geleidingsgel tussen de hoofdhuid en de elektrode ngebracht. en van de

4 van de mate van beweging van watermoleculen (WI: isotrope gewogen T2- opname). it mkt dat er twee beelden zichtbr worden op basis van één scan wat gebaseerd is op de mate van de diffusie van watermoleculen, wat o.a. afhankelijk is van de integriteit van de celmembrn. In de acute fase geeft ischemisch weefsel een verhoogd signl op de WI en een verlgd signl op de AC. Nrmate de tijd verstrijkt, verandert het signl. en oud infarct geeft het omgekeerde beeld: verhoogd signl op de AC en een verlgd signl op de WI. 77 Afbeelding 39 // en T1- en T2-gewogen transversale MRI-opname met een hersentumor in de linker hemisfeer met rondom reactief oedeem fronto-pariëtl. Zowel de tumor als het oedeem heeft een hoge signlintensiteit op de T2-gewogen opname. en andere vorm van een MRI is de FLAIR-sequentie (Fluid Attenuation Inversion Recovery). it is een T2-gewogen opname wrbij in de normale situatie liquor hyperintens zou oplichten. oor de FLAIR-sequentie wordt de liquor hypo-intens weergegeven. Afwijkingen in het nabijgelegen hersenparenchym worden drdoor duidelijker zichtbr. e FLAIR-sequentie is vooral handig bij ndoeningen wrbij er veel afwijkingen grenzend n liquorruimten voorkomen, zoals MS, wr veel laesies periventriculair gevonden worden. AANVULLN ONRZOK // elangrijke contra-indicaties voor een MRI zijn metalen in het lichm (metlsplinters in oog, protheses) en claustrofobie. Functionele MRI-scan (fmri) en fmri geeft functionele informatie over de corticale activiteit op basis van verschillen in de bloedstroom die ontstn door activiteit van de cortex (bijv. door stimuli). Tijdens deze MRI moet de patiënt stil liggen en opdrachten uitvoeren.

5 Anti-epileptica Serumconcentraties van anti-epileptica zijn zinvol bij behandeling met fenytoïne, gebruik van meerdere anti-epileptica, dosisgerelateerde bijwerkingen, verdenking op therapieontrouw, mogelijke interacties, dialyse en tijdens zwangerschap. MICIJN WRKINGSMCHANISM INICATIS arbituraten (fenobarbital, primidon) agaa-agonist a a a Primidon wordt in het lichm omgezet tot fenobarbital a3 a e keus voor gegeneraliseerde en focale epilepsie Status epilepticus aofflabel a 1 e keus bij neonatale convulsies 106 enzodiazepinen (clonazepam, diazepam, clobazam, lorazepam midazolam) a a Werking GAA op benzodiazepinereceptor in het GAA-A-receptorchloride-ionofore complex K agaa a I zenuwstelsel L via hyperpolarisatie I anticonvulsieve, anxiolytische, hypnotische, spierrelaxerende werking a a Clonazepam: status epilepticus/couperen nvalsexacerbatie; 3 e keus voor focale en gegeneraliseerde epilepsie aiazepam: a 1 e /2 e keus bij (dreigende) status epilepticus/couperen nvalsexacerbatie, angststoornissen a a Clobazam: therapieresistente epilepsie, onderhoudsbehandeling alorazepam: a 1 e keus couperen nvalsexacerbatie (i.v.) amidazolam: a 1 e keus bij (dreigende) status epilepticus/couperen nvalsexacerbatie, koortsconvulsies, slapeloosheid FARMACOTHRAPI // Carbamazepine a a xacte werkingsmechanisme onbekend a a Anticonvulsief, psychotrope en licht anticholinerge werking a a Herhldelijk optredende hoogfrequente neurale ontladingen L Uitbreiding synaptische impulsen L a a Omzetting catecholaminen en afgifte glutamt L a1 a e keus bij focale epilepsie; 2 e keus bij primair gegeneraliseerde tonischclonische nvallen (cave: bij patiënten die ook last hebben van absences of myoklonieën) 1 e keus bij trigeminusneuralgie a1 a e keus anti-epilepticum bij zwangerschapswens Tabel 45 // Anti-epileptica

6 Gebruik van anti-epileptica tijdens de zwangerschap is een indicatie voor begeleiding door de gynaecoloog en een (poliklinische) bevalling in het ziekenhuis. Niet alleen zijn sommige anti-epileptica teratogeen, de frequentie van de nvallen stijgt bij ongeveer 1 op de 3 vrouwen met epilepsie en dlt bij 10-50% tijdens de zwangerschap. IJWRKINGN AANVULLN a a Sufheid, lusteloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, braken, misselijkheid, ataxie, nystagmus, diplopie, acute psychotische reacties acardiorespiratoire a depressie Idiosyncratisch: rash Inductie CYP3A Concentratie stijgt door valproïnezuur a a Slaperigheid, vermoeidheid, psychomotoriek L, duizeligheid Spierverslapping Gewenning/afhankelijkheid Andere anti-epileptica Wees voorzichtig bij ernstige leverfunctiestoornissen, chronische pulmonale insufficiëntie, spinale of cerebrale ataxie, acute alcohol- of geneesmiddelintoxicatie, porfyrie, ouderen en verzwakte patiënten Geeft bij overdosis niet snel ademhalingsdepressie Antidotum: flumazenil 107 a a Neutro- en trombocytopenie, γ-gt K, hyponatriëmie, invloed op oestrogeenmetabolisme (klaring OAC K) a a uizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid, misselijkheid, braken, ataxie, diplopie, allergie, urticaria, kans neurale buisdefect foetus K a a Idiosyncratisch: rash, agranulocytose, Stevens- Johnson syndroom, aplastische anemie, hepatotoxiciteit CI: gegeneraliseerde tonisch-clonische nvallen met myoklonieën of absences: risico op averechts effect Sterke inductor van CYP3A4 CYP2C9 en CYP1A2, P- gp en UGTSubstrt van CYP3A4, let op interactie met CYP3A4 inhibitoren FARMACOTHRAPI // ij actieve zwangerschapswens en remissie van de epilepsie >2 jr voorkeur voor afbouwen medicatie.

7 ifferentil diagnose In dit hoofdstuk stn voorbeelden van diagnoses wr je n kan denken bij een beplde klacht. Let op! e s zijn niet volledig en dienen enkel als voorbeeld. Je kunt notities maken in de marge. // IFFRNTIAAL IAGNOS 116 ewustzijnsverlies Kortdurend (wegraking) Trauma: Licht traumatisch hersenletsel (MV 13) Cerebrl: a a Hemorragische cerebrovasculaire ndoeningen (SA) Ischemische cerebrovasculaire ndoeningen (hersenstam TIA) pileptische ndoeningen Cardiovasculair: Vasovagale collaps, orthostatische hypotensie (mictie, langdurig stn) Sinus caroticus syndroom Cardiale aritmie Metabole stoornissen: Hypo-/hyperglycemie, hypo-/hypernatriëmie, hypo-/hypercalciëmie Intoxicatie (alcohol, GH, medicatie: o.a. morfine, diazepam) Functioneel (o.a. hyperventilatie) Hevige pijn en TIA gt in principe niet geprd met bewustzijnsverlies, tenzij er sprake is van een TIA in de hersenstam. Langdurig Cerebrl: a a Cerebrovasculaire ndoeningen (CVA, intraparenchymateus hematoom, sub-/epidurl hematoom) pileptische ndoeningen (status epilepticus, post-ictale fase) Verhoogde intracraniële druk (RIP, hydrocephalus)

8 A C F G H I J K L Afbeelding 41 // Klinisch beeld Parkinson A: Voorovergebogen hoofd : Tremor hoofd C: Maskergelt : Kwijlen : Voorovergebogen postuur F: Rigiditeit G: Gewichtsverlies H: Rusttremor I: Akinesie J: Verlies houdingsreflexen K: otdemineralisatie L: Schuifelende gang // AANONINGN 136 LO AO Akinesie/hypokinesie/bradykinesie (++), rigiditeit, rusttremor, kleine pasjes, moeilijk starten-stoppen, armswing L, ongewenst sneller lopen, houdingsinstabiliteit, maskergelt, dysartrie, zachte sprk, cognitieve stoornissen SP-CT-scan (alleen bij twijfel over de diagnose), MRI voor uitsluiten andere oorzaken parkinsonisme a Keuze medicamenteuze therapie afhankelijk van symptomen, leeftijd en comorbiditeit I levodopa meest effectief (altijd i.c.m. decarboxylaseremmer I inhibitie perifere dopaminerge werking) a Na enkele jaren levodopa I werkingsduur en effect L, motorische complicaties K en/of fluctuaties L I overweeg toevoegen tweede middel a Verhoging dopaminerge activiteit: dopamineagonist, COMT-remmer, MAO--remmer a Remming glutamtactiviteit: amantadine a Remming cholinergeactiviteit: anticholinergicum a ehandelen bijkomende symptomen met bijv. antidepressiva a vt. eep rain Stimulation

9 P! Langzm progressief, ook met behandeling met uiteindelijk ernstige invaliditeit, levensverwachting ongeveer gelijk n rest van de bevolking, kans op depressie en dementie K a ij progressie on-off fluctuaties (schommelingen optreden in reactie op medicatie) a Kans op psychiatrische stoornissen door medicatie, i.c.m. cholinerg deficiëntiesyndroom e typische patiënt met de ziekte van Parkinson is ouder dan 70 jr en presenteert zich met de klassieke trias: rigiditeit, bradykinesie en rusttremor. Overige ndoeningen met parkinsonisme O R A LO AO Multisysteematrofie (MSA) MSA is een progressieve neurodegeneratieve ndoening van de basale kernen, cerebellum en hersenstam. r worden twee vormen onderscheiden: met parkinsonisme (MSA-P) en cerebellaire ataxie (MSA-C). Prevalentie: 25-30: Tekort n dopamine presynaptisch i.c.m. receptordysfunctie postsynaptisch Leeftijd: jr, : = 1:1 Autonome functiestoornissen (++); orthostatische hypotensie, incontinentie, erectiestoornissen, obstipatie Akinesie/hypokinesie/bradykinesie (++), rigiditeit, rusttremor, kleine pasjes, moeilijk starten-stoppen, armswing L, ongewenst sneller lopen, maskergelt, dysartrie, zachte sprk, cognitieve stoornissen, cerebellaire ataxie, autonome stoornissen SPCT-scan, MRI (MSA-P: m.n. afwijkingen putamen, MSA-C: m.n. afwijkingen pontocerebellaire verbindingen Niet iedereen is responsief op dopaminerge therapie, bij orthostatische hypotensie bloeddrukverhogende medicijnen 137 // AANONINGN Progressieve supranucleaire parese (PSP) PSP is een progressieve hersenndoening gekenmerkt door parkinsonisme met axiale rigiditeit en valneiging, verticale oogbewegingsstoornissen en dementie. Prevalentie: 25-30: