De Geschiktheid van Virtual Reality Exposure Therapie als Behandeling voor Posttraumatische Stresstoornis bij Militairen

Transcriptie

1 De Geschiktheid van Virtual Reality Exposure Therapie als Behandeling voor Posttraumatische Stresstoornis bij Militairen Matthijs Hilbers Bachelor Thesis Matthijs Hilbers Studentnummer: Begeleider: L. Kooistra Aantal woorden: 5412 ECT: 9

2 Samenvatting In deze these wordt antwoord gegeven op de vraag of Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) een effectieve behandeling is voor militairen die lijden aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS). VRET is effectiever dan geen behandeling in het verminderen van de symptomen vermijding, herbeleving en prikkelbaarheid. In vergelijking met alternatieve interventies is VRET niet meer of minder effectief. VRET biedt wel voordelen als veiligheid, toepasbaarheid en controleerbaarheid. Symptomen van depressie worden niet vermindert door VRET. Vervolgonderzoek naar combinaties van VRET met alternatieve interventies die zich naast PTSS ook richten op het verminderen van depressie is daarom wenselijk. De voorlopige conclusie is dat VRET een geschikte behandeling voor militairen met PTSS is. Exploratief wordt de mogelijkheid van preventie middels VRET besproken. 1

3 Inhoud De Geschiktheid van Virtual Reality Exposure Therapie als Behandeling voor Posttraumatische Stresstoornis bij Militairen...3 Voor en Nadelen Virtuele Exposure...4 Behandeling PTSS door middel van VRET...6 Resultaten VRET vergeleken met andere interventies...9 Virtual Reality bij Stress Inoculatie Training Conclusie Bijlage 1: DSM IV Criteria voor PTSS Literatuur

4 De Geschiktheid van Virtual Reality Exposure Therapie als Behandeling voor Posttraumatische Stresstoornis bij Militairen In iedere oorlog sterven militairen. Collega s zijn vaak getuige van het overlijden en lopen het risico dat een volgende aanval voor hun fataal kan zijn. Deze levensbedreigende situaties wekken stress en angst op en kunnen als traumatisch worden ervaren. Maar ook militairen die niet direct betrokken zijn bij de gevechten kunnen een trauma oplopen. De contante dreiging van gevaar, geluiden van bombardementen of verhalen van anderen kunnen ook een traumatische uitwerking hebben. Als de angst, opgewekte door de traumatische ervaring, gedurende een lange periode blijft bestaan is er mogelijk sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Aanhoudende angst is echter niet het enige criterium van PTSS. Om een diagnose PTSS te krijgen moet aan verschillende criteria (zie voor een volledig overzicht Bijlage 1) worden voldaan volgende de DSM IV TR (American Psychiatric Association, 2000). De belangrijkste kernsymptomen zijn het actief vermijden stimuli die herinneren aan het trauma, herbeleving van het trauma en prikkelbaarheid. Als de klachten onbehandeld blijven kan dit leiden tot constante gevoelens van angst, depressie en zelfs suïcide (Wiederhold en Wiederhold, 2008, aangehaald in Gamito et al., 2010). Behandeling is dus vrijwel altijd gewenst. Omdat de symptomen en klachten van PTSS zo divers zijn wordt bij de behandeling vaak een combinatie van interventies gebruikt. Een aantal interventies waar de patiënt baat bij kan hebben zijn angstremmende medicatie, antidepressiva, steun van vrienden en familie en cognitieve gedragstherapie met daarin exposure (Barlow, 1988). Deze therapievormen zijn echter nog lang niet ideaal. Uit meta onderzoek van Bradley et al. (2005) blijkt dat slechts 44% van de mensen die in behandeling gingen voor PTSS klinisch relevante resultaten had bereikt aan het eind van de therapie. Bij de meeste psychotherapeutische interventies blijkt exposure een belangrijk onderdeel van de behandeling te zijn en wordt door velen ook gezien 3

5 als de meest geschikte interventie bij de behandeling van PTSS (Ballenger et al. (2001). Exposure therapie laat een persoon geleidelijk in aanraking komen met zijn angst wat zou leiden tot habituatie en extinctie van de angstreactie. Bij PTSS zou bijvoorbeeld terug gegaan kunnen worden naar de plek waar het trauma plaatsvond, wat een voorbeeld is van exposure in vivo. Het moge echter duidelijk zijn dat dit bij trauma opgelopen in oorlogssituaties gevaarlijk kan zijn of onmogelijk wanneer de patiënt zich inmiddels weer in het thuisland bevindt. Maar ook bij niet oorloggerelateerde trauma s kan exposure in vivo niet mogelijk of wenselijk zijn. Om toch een zo goed mogelijk zorg te kunnen verlenen is het daarom relevant te zoeken naar alternatieve methoden om exposure therapie toe te kunnen passen bij deze groep patiënten. Een mogelijkheid zou kunnen zijn om virtueel blootgesteld te worden aan stimuli die herinneren aan het trauma door middel van Virtual Reality (VR). Bijvoorbeeld harde geluiden of lichtflitsen. Deze techniek kan met exposure gecombineerd worden tot Virtual Reality Exposure Therapie (VRET). Hierbij kan in een virtuele omgeving de locatie van het trauma worden nagebootst. VR wordt binnen het leger al gebruikt in trainingen en ter voorbereiding op missies. Dit geeft echter nog onvoldoende reden om VRET toe te gaan passen op militairen met PTSS. Daarvoor zullen meerdere factoren zoals effectiviteit en voordelen ten opzicht van andere behandelingen bekeken moeten worden. Pas dan kan de vraag die in dit paper centraal staat beantwoord worden: is VRET een geschikte behandeling voor militairen met PTSS? Om die vraag te beantwoorden zall een aantal deelonderwerpen behandeld worden. Allereerst zal gekeken worden wat de voordelen zijn van VRET ten opzichte van meer gebruikelijke vormen van exposure therapie. Daarna zal gekeken worden of VRET effectief is bij de behandeling bij angststoornissen en dan met name PTSS. Daarna volgt een vergelijking tussen VRET en andere behandelmethodes voor de behandeling van PTSS. Ook zal exploratief een mogelijk andere toepassing van virtual reality besproken worden, namelijk die van preventie. Voor en Nadelen Virtuele Exposure 4

6 Om onderzoek te doen naar de effectiviteit van een alternatieve vorm van therapie is het raadzaam eerst te bedenken of de alternatieve behandelingsvorm voordelen bied ten opzichte van het reeds bestaande. Als deze er namelijk niet zijn is het wellicht een verspilling van tijd en geld om er onderzoek in te steken. Daarom zal in deze paragraaf VRET worden vergeleken met twee meer reguliere vormen van exposure: Exposure In Vivo (EIV)en Imaginal Exposure (IE). Bij EIV wordt de patiënt daadwerkelijk blootgesteld aan de situatie die angst oproept. Bij PTSS kunnen dit bijvoorbeeld geweerschoten zijn. Bij IE wordt de patiënt blootgesteld aan de angstopwekkende situatie door middel van verbeelding, bijvoorbeeld door het navertellen van het trauma. Er wordt specifiek gekeken naar voor en nadelen wanneer ze toegepast worden bij oorloggerelateerde PTSS. Het kan zijn dat voor niet oorloggerelateerde PTSS enkele voor of nadelen niet opgaan. Onderzoek naar toepasbaarheid van verschillende vormen van exposure is gedaan door Bush (2007) in een meta analyse. De meest gemakkelijk toepasbare vorm van exposure lijkt IE te zijn. Er zijn geen extra benodigdheden voor nodig dan een patiënt en een therapeut. Hierdoor zijn de opzetkosten en de kosten per behandeling laag. EIV is waarschijnlijk het meest lastig toepasbaar omdat, zoals ook al in de inleiding besproken, de locaties gevaarlijk of niet meer te bereiken zijn. VRET zit tussen IE en EIV in. De opzetkosten zullen hoog zijn maar betreffen een eenmalige investering. VRET is net zoals IE inzetbaar bij de blootstelling aan elke traumatische gebeurtenis omdat het in een veilige omgeving gebeurt. Een kenmerk van PTSS is het onbewust en bewust vermijden van zaken die aan het trauma doen herinneren. Hierdoor zullen vele patiënten moeite hebben met het levendig visualiseren van de traumatische gebeurtenis. (Difede & Hoffman, 2002). Wanneer dit niet gebeurt zal de behandeling mogelijk minder effectief of zelfs niet effectief zijn. Dit is een duidelijk nadeel van IE, waarbij het levendig voorstellen van het trauma vereist is. Dit nadeel kennen EIV en VRET niet omdat de angstige stimuli extern aan de patiënt worden aangeboden. Het opwekken van angst is dus gemakkelijker, en vooral beter te controleren door de therapeut bij VRET en EIV dan bij IE. Een ander uniek voordeel van VRET komt naar voren in het onderzoek 5

7 van Tarrier, Liversidge en Gregg (2006). Zij vroegen in een webbased interview onder 330 soldaten naar hun voorkeuren bij de behandeling van PTSS. Om te voorkomen dat bepaalde behandelingen niet genoemd werden omdat er geen kennis bij de proefpersoon over was, werd elke interventie kort omschreven. Een verassend voordeel van VRET bleek dat veel respondenten minder schaamte zouden voelen richting andere militairen wanneer ze zo behandeld zouden worden. Als verklaring werd gegeven dat VR ook gebruikt werd bij de training en dus niet alleen voor gekken is. Een gesprek met een psycholoog was om die reden minder populair en hier lijkt nog steeds een taboe op te rusten. Dat VR bij militairen al bekend is, is ook een voordeel. Als we terugkijken naar de hiervoor genoemde voor en nadelen kunnen we stellen dat VRET als alternatieve vorm van exposure een aantal voordelen biedt op het reeds bestaande. Het is veilig, controleerbaar, gemakkelijk toepasbaar en biedt de mogelijkheid gemakkelijk angst op te roepen. Kortom, het combineert een aantal voordelen van IE en EIV en kent niet dezelfde nadelen. Dit concluderende kan de volgende stap gezet worden in het toetsen van de geschiktheid: is VRET instaat militairen van PTTS te genezen? Deze stap komt aan bod in de volgende paragraaf. Behandeling PTSS door middel van VRET In de vorige paragraaf is gekeken of VRET voordelen biedt ten opzichte van al bestaande exposure therapieën om verder onderzoek te rechtvaardigen. Nu deze zijn gevonden is het zaak te kijken of VRET ook resultaten boekt bij de behandeling van PTSS. Een interventie die geen effect heeft is immers zinloos. Exposure therapie via virtual reality is al bewezen effectief gevonden voor verschillende angststoornissen zoals hoogtevrees (Emmelkamp et al., 2002). In het onderzoek werden 33 proefpersonen ad random verdeeld over de VRETconditie en de EIV conditie. Beide condities werden aan dezelfde situaties blootgesteld in drie sessies van 60 minuten. Voor en na de therapie werd de hoogtevrees gemeten met de Acrophobia Questionnaire (AQ), de Attitude Towards Heights Questionnaire (ATHQ) en de Behavioural Avoidance Test 6

8 (BAT). Proefpersonen vertoonden na de behandeling minder vermijding van hoogte en waren minder angstig voor hoogte. Een effect van groep is niet gevonden. Ook vliegangst is behandeld door middel van VRET. Personen met vliegangst durfden na behandeling middels VRET plaats te nemen in een vliegtuig (Maltby et al, 2002). In het onderzoek werden 45 personen met vliegangst willekeurig verdeeld over een VRET behandeling en een controle conditie. Personen uit de experimentele conditie kregen vijf behandelsessies waarin een virtuele vlucht middels VRET werd gemaakt. De mate van intensiteit kon worden aangepast door bijvoorbeeld turbulentie te simuleren. De controle conditie kreeg vijf groepsgesprekken waarin gepraat kon worden over hun angsten. Voorafgaande aan de behandeling en wanneer de behandeling was afgerond werden om de mate van vliegangst te meten de Flight Anxiety Situations Questionnaire (FAS) en de Flight Anxiety Modality Questionnaire (FAM) afgenomen bij beide condities. Uit de resultaten bleek dat na de behandeling met VRET lager werd gescoord op beide schalen wat staat voor minder vliegangst. Overeenkomsten tussen de hiervoor besproken angststoornissen en PTSS geven aanleiding tot de hypothese dat VRET ook effect kan bereiken bij de behandeling van patiënten met PTSS en de in deze these besproken specifieke patiëntengroep van militairen. Het eerste onderzoek waarbij VRET toegepast is op een militair met PTSS is de case study van Rothbaum et al. (1999). Zij lieten een Vietnam veteraan VRET ondergaan en vonden dat na de behandeling zijn PTSS specifieke klachten sterk waren verminderd, zowel klinisch gemeten als bij zelfrapportage. Minder specifieke klachten, zoals depressie bleven bestaan. In deze eerste case study werd een 50 jaar oude veteraan in 14 sessies van 90 minuten lang blootgesteld aan een virtueel Vietnam. Omdat de man helikopterpiloot was bestond de helft van de blootstelling uit een helikoptervlucht boven de jungle en de andere helft uit een landingsplaats omgeven door jungle. Tijdens de sessies kreeg de veteraan opgedragen ademhalingsoefeningen om tot rust te komen. Na afloop van de sessies werd de Clinical Administered PTSD Scale (CAPS), die de mate van PTSS meet, en de Beck Depression Inventory (BDI), die de mate van depressie meet, 7

9 afgenomen. De resultaten van deze studie kunnen echter enkel als aanmoediging worden gebruikt. Op basis van de gegevens van slechts1 patiënt mogen geen conclusies getrokken worden. Er zijn geen data waar de resultaten mee te vergelijken zijn en toeval kan een te grote rol hebben gespeeld. Ready et al. (2006) hebben gebruik gemaakt van een grotere steekproef van 21 Vietnam veteranen en vonden resultaten die in lijn waren met het eerder besproken onderzoek van Rothbaum et al. (1999). Alle proefpersonen vertoonden minder PTSS klachten na de therapie dan ze voor aanvang hadden. Het effect was zowel klinisch als statistisch significant en bleef ook behouden bij een follow up meting na 6 maanden. Voorafgaande aan het onderzoek werd middels de CAPS de mate van PTSS vastgesteld waarna twee keer per week een 90 minuten durende therapiesessies plaatsvonden. Het totale aantal sessies per persoon varieerde tussen de 8 en 20 keer. De onderzoekers hebben dezelfde virtuele omgeving gebruikt als bij de casestudy van Rothbaum et al. (1999). Na het afronden van alles therapiesessies werd opnieuw de CAPS afgenomen als ook 6 maanden na afronding om het langetermijneffect te meten. Een belangrijk punt van kritiek is dat een viertal proefpersonen eerder is gestopt met de behandeling omdat zij het idee hadden geen baat te hebben bij de therapie. Zij zijn hierdoor niet meegenomen in de resultaten. Hadden zij de behandeling wel afgemaakt en bleek er inderdaad geen effect te zijn, dan zou dat de resultaten negatief beïnvloeden. Een ander punt van kritiek is dat een controleconditie ontbreekt. De Vietnamoorlog had een eigen karakter door de omgeving en de manier van oorlogvoeren. En doordat de oorlog duurde van 1957 tot 1975 zijn veteranen nooit jonger dan 50 jaar. Dit zorgt ervoor dat resultaten van studies naar Vietnamveteranen beperkt generaliseerbaar zijn naar veteranen van meer recentere oorlogen. Het is daarom relevant te kijken naar het effect van VRET bij de behandeling van PTSS bij andere groepen veteranen, bijvoorbeeld die van de Irakoorlog. Wood et al. (2007) vonden in een casestudy dat VRET ook de PTSS klachten kan doen afnemen bij een 32 jarige Irakveteraan. Naarmate de therapie 8

10 vorderde rapporteerde de man minder klachten van PTSS en vertoonde hij tijdens de simulaties minder tekens van stress. De mate van PTSS werd voor, tijdens en na afloop van de therapie gemeten met de PTSD Checklist Military Version (PCL M), een zelfrapportage vragenlijst. Ook werden op dezelfde momenten de hartslag en huidgeleiding gemeten als maten van ervaren stress. De therapie bestond uit tien 90 minuten durende behandelsessies die eens per week plaatsvonden. De eerste twee sessies waren gericht op het bekend worden met de gebruikte VR techniek en het aanleren van relaxatieoefeningen. In daaropvolgende sessies werd een virtueel Irak bezocht waarin rondgereden werd in een Humvee en geschoten kon worden met een geweer. Het rondrijden in de auto was gebaseerd op een gebeurtenis die door de patiënt als traumatisch is ervaren. De man is tijdens een patrouille in Irak namelijk getroffen door een bermbom die onder zijn voortuig tot ontploffing kwam. Als we resultaten van de hierboven besproken studies bekijken kan men met enige voorzichtigheid concluderen dat een behandeling via VRET de klachten van PTSS bij militairen doet afnemen. Er is geen reden om aan te nemen dat VRET alleen inzetbaar is bij de behandeling van militairen met een bepaalde leeftijd of die in een bepaalde oorlog hebben gevochten wanneer de aangeboden virtuele wereld wordt afgestemd op de gebruiker. Dit wetende is het relevant te onderzoeken of er verschil in resultaat zit tussen de behandeling van PTSS door middel van VRET en de behandeling van PTSS door middel van andere interventies. Hier zal in de volgende paragraaf naar gekeken worden. Resultaten VRET vergeleken met andere interventies Dat VRET de symptomen van PTSS kan verminderen is geconcludeerd in de voorgaande paragraaf. In de daarbij besproken onderzoeken is echter geen vergelijking gemaakt tussen VRET en andere vormen van interventies. Hoe interventies ten opzichte van elkaar verschillen kan bepalend zijn voor een therapeut bij zijn keuze welke interventie toe te passen. Een voorkeur zou uit kunnen gaan naar een behandelvorm die het meest effectief is. 9

11 Reguliere exposure wordt gezien als de gouden standaard voor de behandeling van PTSS (Ballenger et al. (2001). Ondanks dit feit zijn er slechts een gering aantal studies die onderzoek hebben gedaan waarin VRET wordt vergeleken met reguliere exposure therapie. De studies die hier wel onderzoek naar hebben gedaan vinden echter geen verschil in effectiviteit. Een van deze vergelijkende studies is uitgevoerd door Gamito et al. (2010). Zij vonden dat zowel VRET als Exposure in Imagination (EI) de PTSS klachten significant deden afnemen maar vonden geen effect voor behandelwijze. Depressieve klachten bleven bestaan. In het onderzoek werden 10 Portugese soldaten die lijden aan PTSS willekeurig verdeelt over drie condities: VRET, EI en een wachtlijstcontroleconditie. In beide experimentele condities werden 12 exposure sessies gegeven. De VRET groep werd blootgesteld aan verschillende oorlogsscenario s. De EI groep werd gevraagd zich de traumatische gebeurtenis zo levendig mogelijk voor te stellen. De mate van PTSS werd gemeten via de CAPS die als pre en posttreatment test werd aangeboden. De mate van depressie werd ook pre en posttreatment gemeten middels de Beck Depression Inventory (BDI). Een ander onderzoek vergeleek VRET met Exposure in Vivo (EIV) (McLay et al. (2010). Ook dit onderzoek vond dat beide methodes de PTSS klachten significant deden afnemen maar er geen effect voor groep was. De onderzoekers concluderen dan ook dat exposure therapie met of zonder virtual reality geschikt is als behandeling voor oorlogsgerelateerde PTSS. Het onderzoek vond plaatst op een militaire basis van het Amerikaanse leger in Irak tijdens oorlog. Tien soldaten waarbij middels de PTSD Checklist Military Version (PCL M) chronische PTSS was vastgesteld werden at random verdeelt over een VRET conditie en een EIV conditie. De patiënten in de VRET conditie werden blootgesteld aan oorlogssituaties uit Irak en Afghanistan. De patiënten uit de EIV conditie werden blootgesteld aan geluiden die geassocieerd werden met gevechtssituaties. Na een behandelperiode van gemiddeld 8 weken werd een nameting middels de PCL M gedaan. Een opmerking die te plaatsen is bij het onderzoek van McLay et al. (2010) is dat er een verschil was in aantal therapiesessies per conditie. Dit kwam doordat het onderzoek plaatsvond in oorlogsgebied en door urgentere zaken 10

12 sommige therapiesessies geen doorgang konden vinden. Het gemiddelde aantal sessies in de VRET conditie bedroeg 6 tegen 9 in de ET conditie. Er zijn dus meer ET sessies nodig geweest om hetzelfde effect te behalen als bij VRET. Wanneer er een gelijk aantal sessies was gebruikt was er mogelijk wel een verschil gevonden in effectiviteit. Een behandelmethode die ook de klachten van PTSS kan doen afnemen is Present Centered Therapy (PCT). PCT is een steungevende therapie die psychoeducatie over PTSS, probleemoplossende technieken en in het hier en nu leven leert (Ready et al., 2010). PCT en VRET zijn met elkaar vergeleken in het onderzoek van Ready et al. (2010). Zij vinden geen verschil maar denken dat dit komt door een gebrek aan Power. Ze spreken wel van een matig effect (d = 0.56) bij de 6 maanden follow up in het voordeel van VRET. In het onderzoek zijn 11 Vietnamveteranen willekeurig verdeelt in een groep die behandeld wordt middels VRET en een groep die behandeld wordt middels PCT. Als virtuele omgeving werd in de VRET groep het beeldmateriaal van het in de vorige paragraaf besproken onderzoek van Rothbaum et al. (1999) gebruikt. De PCT groep kreeg in de therapie dat aangeboden wat hierboven al is beschreven. De mate van PTSS werd via de CAPS met een voormeting, nameting en follow upmeting vastgesteld. Ook werd op dezelfde tijden de BDI afgenomen om de mate van depressie vast te stellen. Deze toonde bij beide condities over de drie metingen geen significant verschil. De onderzoeken die in deze paragraaf besproken zijn ondersteunen de bevinden van de vorige paragraaf: een behandeling van PTSS met VRET doet de klachten afnemen. Er is echter nog geen bewijs gevonden dat VRET effectiever of minder effectief is dan reguliere ET of PCT. Hiervoor zal vervolgonderzoek moeten plaatsen met grotere steekproeven om zodoende genoeg power te hebben om conclusies omtrent effectiviteit te trekken. Ook komt uit de onderzoeken naar voren dat symptomen van depressie blijven bestaan wanneer PTSS is behandeld via VRET. De mogelijkheden van virtual reality kunnen ook anders dan bij de behandeling van PTSS via ET worden toegepast. In plaats van gebruik bij behandeling zou VR mogelijk ook ingezet kunnen worden bij de preventie van PTSS. Dit zal exploratief worden onderzocht in de volgende paragraaf. 11

13 Virtual Reality bij Stress Inoculatie Training In de voorgaande paragrafen is gekeken naar de voordelen en mogelijkheden van VRET bij de behandeling van PTSS. Voordelen ten opzichte van andere behandelingen bleken te bestaan en de effectiviteit van VRET is ook aangetoond. Dit is uiteraard positief maar wat nog wenselijker zou zijn is het risico op PTSS terug te dwingen. Een kleinere kans zou namelijk moeten zorgen voor een verminderde prevalentie. Daarom wordt in deze paragraaf exploratief gekeken naar de mogelijkheden van Virtual Reality ter preventie van PTSS. Men zou de kans op verschillende manieren kunnen verkleinen. Bijvoorbeeld door de kans op het meemaken van een traumatische gebeurtenis te verkleinen. Het moge duidelijk zijn dat dit lastig onder controle te houden valt omdat het gedrag van een tegenstander niet te bepalen valt. Wat wel kan is militairen gronding voorbereiden zodat ze weten wat ze kunnen verwachten. Een vorm van training die personen moet voorbereiden op het omgaan met stressvolle situaties is Stress Inoculation Training (SIT). Het moet de kans op een negatieve psychologische reactie verkleinen. Het principe van SIT lijkt op die van exposure therapie en vaccinatie. Geleidelijk en herhaaldelijk wordt een persoon blootgesteld aan een stressor. Het doel hiervan is de persoon in te enten met de mogelijke stressoren die hij later tijdens het uitvoeren van zijn werk tegen kan komen en hierdoor als het ware er ongevoelig en immuun voor wordt. Wanneer SIT bij militairen zou worden toegepast kan het twee doelen dienen. Allereerst zal een zo goed mogelijke voorbereiding er voor zorgen dat militairen hun werk zo goed mogelijk kunnen uitvoeren. Het tweede doel is voor dit paper relevanter, namelijk het voorkomen van PTSS. Aanwijzingen dat SIT PTSS kan voorkomen bij militairen is gevonden door Deahl et al. (2000). Zij deden onderzoek naar 106 Britse soldaten die voor zes maanden werden uitgezonden naar voormalig Joegoslavië. Voorafgaande aan de missie kregen zij SIT in de vorm van psychoeducatie over stress. Er werd de soldaten uitgelegd hoe stress ontstaat, welk nut het de mens dient en er werd de soldaten eenvoudige angstreducerende en ontspanningstechnieken geleerd. Na afloop werd door middel van de Impact of Events Scale (IES) vastgesteld hoeveel 12

14 soldaten voldeden aan de diagnose PTSS. Dit was het geval bij 3 militairen. De onderzoekers menen dat dit aantal significant lager is dan bij voorgaande, vergelijkbare missies en concluderen hieruit dat SIT de kans op PTSS kan verkleinen. Omdat zij geen gebruik hebben gemaakt van een controle groep dienen de resultaten voorzichtig te worden geïnterpreteerd. In de voorgaande hoofdstukken hebben we kunnen lezen dat virtual reality (VR) kan bijdragen aan exposure therapie. De patiënt kan in een veilige en gecontroleerde omgeving de exposure ondergaan en is niet afhankelijk van zijn eigen verbeeldingskracht. VR zou een soortgelijke bijdrage kunnen leveren aan SIT door te zorgen voor levendige en volledig aanpasbare stimuli. VR is voor het eerst toegepast bij SIT door Tarnanas en Manos (2001). Bij dit onderzoek was de SIT niet gericht op het immuun worden voor stress, maar ter voorbereiding op het handelen in een stressvolle situatie. Uit het onderzoek werd geconcludeerd dat wanneer de instructies gegeven werden door virtuele personen met een bekend gezicht instructies beter werden onthouden en er meer angst gerelateerde copingsstrategieën waren ontwikkeld. In het onderzoek werd een groep van 50 basisscholieren getraind in het evacueren van een klaslokaal na een aardbeving. De basisscholieren werden ad random verdeeld over twee VR condities: instructies door personen met een voor de scholier bekend gezicht of instructies door personen met een onbekend gezicht. Vervolgens werden de proefpersonen door de virtuele personen begeleid door een stress inoculatie trainingsscenario. Na afloop werd een vragenlijst afgenomen om de hoeveelheid geleerden kennis te meten. VR was bij deze SIT in staat de situatie van training zo aan te passen dat de effectiviteit van de training toeneemt. In dit geval ging het om een training voor basisscholieren maar de bevindingen kunnen ook toegepast worden op trainingsprogramma s voor militairen. Een SIT die zich volledig richt op het opwekken van grote hoeveelheden stress zodat ongevoeligheid ontstaat is onderzocht bij een groep militairen die als primaire taak de ziekenverzorging hebben (Stetz et al., 2007). Onderzocht is of de training voldoende stress kon opwekken om ongevoeligheid op te wekken. Er wordt een voorzichtige conclusie getrokken dat VR inderdaad in staat is voldoende stress op te wekken om militairen ongevoelig te maken voor 13

15 oorloggerelateerde stress. In het onderzoek werd bij 25 soldaten getraind in het werken in een stressvolle situatie. Het niveau van stress werd bepaald door de Multiple Affect Adjective Check List Revised (MAACL R), hartslagmeting en ademhalingsfrequentie. De proefpersonen kregen tijdens de VR training de opdracht om gewonde soldaten te verplegen te midden in een gevecht. Deze opdracht werd meerdere malen herhaald zodat het effect van de herhaalde blootstelling aan stress gemeten kon worden. Na herhaalde oefening daalde tijdens de training de hartslag en ademhalingsfrequentie en na afloop de score op de MAACL R wat alleen duidt op minder stress. Op te merken valt dat er geen follow up meting is verricht. Na uitzending zou bijvoorbeeld gekeken kunnen worden of de SIT ook effect heeft gehad en de prevalentie van PTSS heeft weten terug te dwingen. Dit is een tekortkoming waardoor het bij speculaties blijft. Als we de in deze paragraaf besproken resultaten bekijken lijkt het aannemelijk dat VR technologie de potentie heeft SIT te verbeteren en zo het niveau van stress onder militairen kan verlagen. Of dit ook daadwerkelijk kan leiden tot een lagere prevalentie van PTSS zal moeten blijken uit vervolgonderzoek Conclusie Uit de in deze these besproken onderzoeken komt naar voren dat Virtual Reality Exposure Therapie (VRET) een geschikte behandeling is voor militairen die lijden aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Het is effectief in het behandelen van PTSS en biedt unieke voordelen ten opzichte van reguliere methodes van exposure. VRET is effectief gevonden voorschillende angststoornissen, waaronder hoogtevrees en vliegangst. Ook voor militairen die PTSS hebben ontwikkeld tijdens dienst is VRET effectief in het verminderen van de symptomen van vermijding, herbeleving en prikkelbaarheid. Een verschil in effectiviteit tussen VRET en andere vormen van interventies is niet gevonden. De conclusie dat er geen verschil in effectiviteit bestaat kan echter nog niet worden getrokken. De resultaten komen namelijk slechts voort uit enkele onderzoeken met een gering 14

16 aantal proefpersonen en andere methodologische beperkingen. Ondanks dat VRET niet effectiever is, zijn er wel aspecten van de therapie die maken dat het meer geïndiceerd is om uit te voeren dan andere therapieën met eenzelfde effectiviteit. Deze zijn onder andere aangedragen door Tarrier, Liversidge en Gregg (2005) en Wiederhold en Wiederhold (2005). Voordelen zijn de grote controle op de intensiteit van de stimuli, de bescherming die een behandelkamer biedt, zowel voor fysieke schade als mentale schade voortkomend uit schaamte, en een positieve beoordeling door de huidige generatie militairen. VRET lijkt over het algemeen minder positief beoordeeld te worden door Vietnamveteranen gezien de moeite onderzoekers hadden met het werven van proefpersonen (Ready et al., 2006). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zij minder bekend zijn met VR dan de jongere generaties en hierdoor minder vertrouwen hebben in de werking van de therapie. Bij de onderzoeken van Gamito et al. (2010) en Ready et al. (2010) is ook gekeken naar het effect van VRET op een depressie die naast PTSS aanwezig is. Bij beide onderzoeken werd er tussen de voor en nameting geen significant verschil gevonden. De conclusie die hieruit getrokken wordt is dat VRET niet effectief is in het behandelen van de depressiviteitsymptomen. Aanvullingen op VRET in de vorm van een additionele interventie zou hier mogelijk een oplossing voor bieden. Gedacht kan worden aan het gebruik van cognitieve therapie. Onderzoek naar VRET in combinatie met andere interventies is echter nog niet gedaan. Het effect hiervan zal daarom onderzocht moeten worden in toekomstig onderzoek. In acht moet worden genomen dat de onderzoeken die hier zijn besproken niet vrij zijn van methodologische zwakheden. Een tekortkoming van vrijwel alle besproken onderzoeken is dat zij niet voldoen aan een minimum van 27 proefpersonen, die volgens Gregg en Tarrier (2007) noodzakelijk zijn om een behandeleffect te kunnen zien. Als gevolg hiervan is er te weinig power om een uitspraak te doen over het daadwerkelijke behandeleffect. Op het moment van schrijven zijn er echter geen studies naar het behandelde onderwerp bekend die wel aan deze eis voldoen en zijn de besproken onderzoeken de meest waardevolle bronnen van kennis. Vervolgonderzoek met grotere steekproeven blijft echter wenselijk. 15

17 Een ander punt is dat in veel onderzoeken enkel de Clinicianadministered PTSD Scale (CAPS) is gebruikt om PTSS vast te stellen. Hoewel de validiteit van deze test is aangetoond zou het gebruik van een paralleltest ervoor zorgen dat verschillende metingen met elkaar vergeleken kunnen worden en zo zorgen voor een nog betrouwbaardere resultaten. Exploratief is gekeken naar de mogelijkheid om PTSS te voorkomen door middel van Stress Inoculatie Training (SIT) via virtual reality. De conclusie die uit de daarbij besproken onderzoeken getrokken kan worden is dat SIT via VR de ervaren stress kan reduceren en zo mogelijk de kans op PTSS verkleint. Het werkzame mechanisme bij SIT is dat een individu door herhaaldelijke blootstelling aan een stressvolle stimulus er steeds minder gevoelig voor wordt en met minder stress op zal reageren. Het is echter de vraag of in hoeverre het ethisch verantwoord is een militair minder gevoelig of zelfs ongevoelig te maken voor bepaalde stressoren in oorlogssituaties. Een militair wapenen tegen de stress die kan voortkomen uit het horen van explosies zal weinig ethische bezwaren kennen. Een militair wapen tegen de stress die kan voortkomen uit het doden van een vijand kent meer ethische bezwaren. Deze situatie is met de mogelijkheden van VR eenvoudig te simuleren. Het is daarom van belang dat voorafgaande aan het opstellen van een SIT programma wordt nagedacht voor welke stressoren de militair wordt geïnoculeerd. Omdat oorlogen en conflicten waarschijnlijk altijd zullen blijven bestaan zullen er ondanks pogingen tot preventie en voorbereiding altijd militairen getraumatiseerd terugkeren naar het thuisfront. Het blijft daarom van belang om niet alleen wapens te innoveren maar ook behandelingen voor opgelopen psychisch leed, om zo ook dat gevecht te winnen. En met de in deze these vergaarde kennis kan men voorzichtig stellen dat de militairpsycholoog met VRET een modern wapen aan zijn arsenaal kan toevoegen. 16

18 Bijlage 1: DSM IV Criteria voor PTSS DSM-IV-criteria voor PTSS A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis waarbij de volgende punten aanwezig waren: De persoon heeft ervaren, waargenomen of is geconfronteerd met een gebeurtenis of gebeurtenissen die te maken hebben met doodsbedreiging of ernstige verwondingen of een dreiging met fysiek geweld naar zichzelf of anderen. De reactie van de persoon bevatte intense angst. Hulpeloosheid Verschrikking en afgrijzen opmerking: bij kinderen uit dit zich in ongeorganiseerd en opgewonden gedrag B. De traumatische gebeurtenis is steeds terugkerend op een van de volgende manieren: Terugkerend en opdringende herhalingen van de traumatische gebeurtenis, inclusief beelden, gedachten of waarnemingen. Opmerking: bij jonge kinderen komen we herhalend speelgedrag tegen waarin thema's of aspecten van het trauma worden uitgedrukt. Terugkerende ellendige dromen over de gebeurtenis. opmerking: bij kinderen komen enge dromen voor zonder herkenbare inhoud. Waarnemen en voelen alsof de traumatische gebeurtenis steeds terugkeert (inclusief herbeleving, illusies, hallucinaties en flashbacks, ook tijdens de daguren waarnemen niet slaapt of alcohol heeft gebruikt). opmerking: bij kinderen kan gebeurtenis gerelateerd gespeeld gedrag naar voren komen Intense psychische stress door blootstelling aan interne en externe factoren die te maken hebben met de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis psychologische reactie op blootstelling aan interne of externe factoren die overeenkomsten vertonen met de oorspronkelijke traumatisch gebeurtenis C. Consequente vermijding van stimulansen die geassocieerd worden met het trauma en verdoving van algemene reacties(niet aanwezig voor het trauma), aangegeven door de tenminste drie van de volgende punten: Inzet ter vermijding van gedachten en gevoelens of gesprekken die geassocieerd kunnen worden met het trauma Inzet ter vermijding van activiteiten, plaatsen en mensen die herbeleving van het trauma op kunnen roepen Onmogelijkheid om een belangrijk aspect van het trauma te herinneren Duidelijk verminderde interesse in deelname aan belangrijke activiteiten Het gevoel van vervreemding en loskoppeling van anderen Een beperkt gevoel van affectie (bijvoorbeeld de onmogelijkheid om liefde te voelen) Beperkte toekomstverwachting (bijvoorbeeld je verwacht geen carriere te maken, geen huwelijk te hebben, geen kinderen te krijgen of een normaal lang leven te leiden) D. Consequente symptomen van toegenomen waakzaamheid (niet aanwezig voor het trauma), aangegeven bij minimaal twee van de volgende punten: Moeilijkheid om inslaap te vallen en moeilijkheden met doorslapen Irritatie en woede-uitbarstingen Concentratieproblemen Hyper waakzaamheid Grote schrikachtigheid E. De de duur van de verstoringen (symptomen uit B, C, D) is meer dan een maand F. De verstoring veroorzaakt klinische significante stress of verzwakking in sociale, beroepsmatige en andere belangrijke functioneringsgebieden Definities: acuut: de duur van de symptomen is minder dan drie maanden chronisch: de duur van de symptomen is meer dan drie maanden 17

19 Literatuur American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision) ). Washington, DC: APA. Barlow, D. H., & Cerny, J. A. (1998). Psychological Treatment of Panic. New York: Guilford Press. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162(2), Bush, J. (2007). Viability of virtual reality exposure therapy as a treatment alternative. Computers in Human Behaviour, 24, Difede, J., & Hoffman, H. G. (2002). Virtual Reality Exposure Therapy for World Trade Center post traumatic stress disorder: A case report. CyberPsychology & Behaviour, 5(6), Emmelkamp, P. M. G., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., de Vries, S., Schuemie, M. J. & van der Mast, C. A. P. G. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: a comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 40, Gamito, P., Oliveira, J., Rosa, P., Morais, D., Duarte, N., Oliveira, S., & Saraiva. T. (2010) PTSD elderly war veterans: a clinical controlled pilot study. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13(1), Gregg, L. & Tarrier, N. (2007). Virtual reality in mental health: A review of the literature. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, Maltby, N., Kirsch, I., Mayers, M., & Allen, G. J. (2002). Virtual reality exposure therapy for the treatment of fear of flying: a controlled investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70 (5), McLay, R. N., McBrien, C., Wiederhold, M. D., & Wiederhold. B. K., (2010) Exposure therapy with and without virtual reality to treat PTSD while in combat theater: A parallel case series. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13(1), Ready, D. J., Gerardi, R. J., Backscheider, A. G., Mascaro, N., & Rothbaum, B. O. (2010). Comparing virtual reality exposure therapy to present-centered therapy with 11 u.s. vietnam veterans with PTSD. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 13(1),

20 Ready, D. J., Pollack, S., Rothbaum, B. O., & Alarcon, R. D. (2006). Virtual reality exposure for veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Agression, Maltreatment & Trauma, 12(1-2), Rothbaum, B. O., Hodges, L., Alarcon, R. D., Ready, D. J., Shahar, F., Graap, K., et al. (1999). Virtual reality exposure therapy for PTSD Vietnam veterans: A case study. Journal of Traumatic Stress, 12(2), Stetz, M. C., Long, C. P., Schober, W. V., Cardillo, C. G., & Wildzunas, R. M. (2007). Stress Assessment and Management while Medics Take Care of the VR Wounded. Annual Review of CyberTherapy and Telemedicine, Tarnanas, I., & Manos, G. (2001). Using virtual reality to teach special populations how to cope in crisis: The case of a virtual earthquake. Studies in Health Technology and Informatics, 81, Tarrier, N., Liversidge, T., & Gregg, L. (2006). The acceptability and preference for the psychological treatment of PTSD, Behaviour Research and Therapy, 44, Wood, D. P., Murphy, J., Center, K., McLay, R., Reeves, D., Pyne, J., Shilling, R., & Wiederhold, B. K. (2007). Combat related post traumatic stress disorder: A case report using virtual reality exposure therapy with physiological monitoring. CyberPsychology & Behavior, 10(2),