ROUTINE OUTCOME MONITORING BIJ HET CENTRUM INTEGRALE PSYCHIATRIE: EEN ANALYSE.

Transcriptie

1 ROUTINE OUTCOME MONITORING BIJ HET CENTRUM INTEGRALE PSYCHIATRIE: EEN ANALYSE. Onderzoek naar behandeleffecten en patiënttevredenheid en de invloed van patiënt specifieke factoren daarop. Begeleiders: A.A. Bartels-Velthuis S.H. Booij Foske Padje s

2 Samenvatting Routine Outcome Monitoring (ROM) is verplicht binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGz). ROM bestaat uit een set van vragenlijsten die door patiënten wordt ingevuld gedurende de behandeling. ROM heeft verschillende functies in de individuele behandeling van patiënten, het beoordelen van het gevoerde beleid, voor onderzoek en voor benchmarking (Nugter et al 2012, Laane et al 2012, Noom et al 2012). Het huidige rapport presenteert onderzoek naar ROM-data van het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP). Bij het CIP wordt een holistische manier van werken nagestreefd, waar naast reguliere behandeling ook ruimte is voor complementaire behandelingen met een wetenschappelijk bewezen effectiviteit (Hoenders et al 2012). In het onderzoek worden de patiëntenpopulatie en de effectiviteit van behandeling bij het CIP geanalyseerd, en worden patiënt specifieke invloeden en de invloed van de patiënttevredenheid op de behandelresultaten onderzocht. Het onderzoek wordt uitgevoerd met de ROM-data van patiënten die in behandeling waren tussen 2012 en De resultaten laten een positief behandeleffect zien op alle gebruikte uitkomstmaten. Vrouwen verbeterden meer op de symptoomlast. Dit is mogelijk te verklaren doordat vrouwen hun klachten subjectief ernstiger rapporteren aan het begin van de behandeling (Van Noorden et al 2010, Kornstein et al 2000). De Global Assessment of Functioning (GAF) blijkt niet of slechts zwak te correleren met verschillende uitkomstmaten. Hoewel de GAF gezien wordt als objectief en betrouwbaar instrument, is het de vraag of dit wel klopt (Urbanoski et al 2014). De patiënten zijn tevreden over het CIP. Hoe tevredener de patiënt is, hoe groter de verbetering na behandeling. Over het algemeen is er een vermindering van symptomen en een verbetering van de kwaliteit van leven na behandeling bij het CIP. Summary Routine Outcome Monitoring (ROM) is obligatory in mental healthcare. ROM consists of a set of questionnaires which patients fill in during their treatment. ROM has several functions in the individual treatment of patients, for analysing policies, for research and for benchmarking (Nugter et al 2012, Laane et al 2012, Noom et al 2012). The current rapport presents research with ROM-data from the Centrum for Integrative Psychiatry (CIP). At the CIP a holistic way of treatment is being used, where there is room for complementary treatments with a scientifically proven effectivity next to the regular treatment (Hoenders et al 2012). In this research the patient population and treatment effectivity of the CIP are being analysed, and patient specific influences and the influence of patient satisfaction on the treatment results is also analysed. The research is based on the ROM-data from patients treated between 2012 and The results show a positive treatment effect on all used outcome measurements. Women improved more on the symptom severity. A possible explanation is that women report a higher symptom severity at the beginning of the treatment (Van Noorden et al 2010, Kornstein et al 2000). Global Assessment of Functioning (GAF) shows weak or no correlations with several outcome measurements. While GAF is considered to be an objective and reliable instrument, this may not be the case (Urbanoski et al 2014). Patients are satisfied with the CIP. The more satisfied the patient, the better the treatment outcome. In general, there is a decrease of symptoms and an increase in quality of life after treatment at the CIP. Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 2

3 Inhoudsopgave SAMENVATTING 2 SUMMARY 2 INHOUDSOPGAVE 3 INTRODUCTIE 4 ROUTINE OUTCOME MONITORING 4 HET CENTRUM INTEGRALE PSYCHIATRIE (CIP) 5 AANLEIDING VOOR HET ONDERZOEK 6 ONDERZOEKSVRAGEN EN HYPOTHESEN 6 MATERIAAL EN METHODE 8 POPULATIE 8 ROM-PROCEDURE 8 ZORGEPISODES 8 UITKOMSTMATEN 9 STATISTISCHE ANALYSE 10 RESULTATEN 12 BESCHRIJVING VAN DE PATIËNTENPOPULATIE 12 BEHANDELRESULTATEN 13 PATIËNTTEVREDENHEID 13 DISCUSSIE 15 BESPREKING VAN DE RESULTATEN 15 LIMITATIES 16 KLINISCHE RELEVANTIE 17 AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK 17 CONCLUSIE 18 LITERATUURLIJST 19 BIJLAGEN 21 3 Foske Padje Lentis

4 Introductie Routine Outcome Monitoring In 2011 werd Routine Outcome Monitoring (ROM) verplicht gesteld in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) in Nederland (Laane et al 2012). Ook daarvoor werd ROM al gebruikt, maar tot die tijd was het nog niet verplicht. In 2010 werd de Stichting Benchmark GGZ (SBG) opgericht ( De belangrijkste drijfveer voor deze invoering was het overbrengen van de financiering van de GGz van de Algemene Wet Bijzondere Ziekten (AWBZ) naar de basisverzekering. Hierdoor kregen de zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid voor de GGz. De GGz en zorgverzekeraars zijn samen op zoek gegaan naar een methode om grip te krijgen op de kwaliteit en het functioneren binnen de GGzinstellingen. Dit is de reden geweest voor het invoeren van ROM (Laane et al 2012). Functies Hoewel ROM in eerste instantie dus vooral door zorgverzekeraars gezien werd als een middel om de GGz voor hen inzichtelijker te maken, werden al snel meerdere functies gedefinieerd. Individuele behandeling De eerste functie van ROM - en die in theorie het belangrijkst zou moeten zijn - is de rol in de individuele behandeling van patiënten (Nugter et al 2012, Laane et al 2012). Door Carlier et al (2012) is een literatuurstudie gedaan naar de effectiviteit van ROM bij de individuele behandeling. Uitkomsten van dit onderzoek lieten zien dat ROM vooral effectief is voor het opsporen van behandelingen die niet voldoende effect hebben. Dit effect wordt alleen bereikt als behandelaren de uitkomsten van ROM met de patiënt bespreken en deze gebruiken om de behandeling te beoordelen en zo nodig aan te passen. Dit gebeurt vaak in het kader van shared decision making (Van der Fletz-Cornelis et al 2014). Het gebruik van ROM bij de behandeling heeft het grootste positieve effect op de communicatie tussen patiënt en behandelaar, maar op patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit is het effect minder zichtbaar (Carlier et al 2012). Toetsen van beleid In het onderzoek van Nugter et al (2012) wordt gesproken over de plan-do-check-act -cyclus als proces van kwaliteitsverbetering dat onder andere gebruikt wordt om beleid in de GGz te maken en te toetsen. Deze cyclus houdt in dat er eerst een beleid wordt opgesteld op basis van het huidige niveau van kennis ( plan ), dit wordt uitgevoerd ( do ), en dat vervolgens wordt gekeken waar de mogelijke knelpunten zitten ( check ) op basis waarvan het beleid wordt aangepast ( act ). ROM kan worden gezien als onderdeel van de check -fase van de cyclus (Nugter et al 2012, Laane et al 2012). Benchmarking Een omstreden functie van ROM is benchmarking (Noom et al 2012, Laane et al 2012, Hoenders 2013). Benchmarking houdt in dat instellingen met elkaar worden vergeleken op basis van ROM-uitkomsten. Het idee hierachter is dat dit een prikkel geeft aan de relatief slechter presterende instellingen om hun beleid aan te passen en te leren van de instellingen die het beter doen, om zo voortdurend verbetering van de zorg na te streven, bijvoorbeeld meer gezondheidswinst en lagere kosten (Laane et al 2012). Vaak wordt benchmarking echter vereenvoudigd (onder andere door de media) tot lijstjes van 'goede' en 'slechte' instellingen. Deze manier van handelen heeft een grote impact op instellingen en is discutabel. Er zijn vele redenen waarom de uitkomsten van ROM verschillen, het beleid van een instelling is daar Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 4

5 maar één van. Andere factoren zijn patiëntenpopulatie, de kwaliteit en het soort therapie dat een afdeling biedt en verschillen in ROM-procedures (Noom et al 2012). Zo zal bijvoorbeeld een afdeling voor patiënten met een eerste psychose een grotere verbetering laten zien dan een afdeling voor patiënten met chronische problematiek. Ook zijn de patiënten op de eerste afdeling vaak relatief jonger dan bij de chronische populatie, wat ook invloed kan hebben op de behandelresultaten. Ook de locatie van de afdeling kan verschil maken. Zo bestaat bijvoorbeeld de patiëntenpopulatie in een stad vaker uit studenten en hoger opgeleiden dan op het platteland het geval is. Hoger opgeleide patiënten profiteren doorgaans meer van cognitieve therapie, waardoor daarvan meer resultaat verwacht wordt bij een patiëntenpopulatie uit de stad dan van het platteland. Onderzoek De wetenschappelijke interesse voor de uitkomsten van medicatie en therapieën in de praktijk van de GGZ bestaat al sinds de jaren 90 (Nugter et al 2012). Dit komt voort uit het toenemende besef dat randomized controlled trials (RCT s) vaak niet goed voorspellen hoe de onderzochte behandelingen in de praktijk functioneren. Door strenge experimentele condities bij RCT's hebben deze een hoge interne validiteit. Dit houdt in dat resultaten uit een RCT alleen veroorzaakt kunnen worden door verschillen in de behandeling, doordat de invloed van patiëntspecifieke factoren als therapietrouw of comorbiditeit tot een minimum beperkt is. In de dagelijkse praktijk voldoen patiënten echter vaak niet aan al deze criteria, waardoor de externe validiteit, dus de mate waarin de resultaten van een RCT vertaald kunnen worden naar de praktijk, klein is. Cohortonderzoek, waar de ROM onder valt, heeft een grote externe validiteit, maar een lage interne validiteit (Nugter et al 2012). Ook is de termijn waarnaar gekeken kan worden in RCT s vaak beperkt, terwijl met ROM de gehele behandeling van begin tot eind gevolgd kan worden, zelfs al duurt deze jaren. Vragenlijsten ROM bestaat uit een wisselende samenstelling van gevalideerde vragenlijsten. De SBG bepaalt voor de GGz in Nederland welke vragenlijsten gebruikt mogen worden. Het verschilt per afdeling en patiëntenpopulatie welke vragenlijsten in aanmerking komen, dus wordt per zorgdomein bepaald welke vragenlijsten moeten worden gebruikt. Het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) is een afdeling die onder volwassenen-cure valt. Voor dit soort afdelingen zijn de volgende vragenlijsten op het moment beschikbaar: Depression Anxiety Stress Scales (DASS), Symptom Checklist 90 (SCL-90), Brief Symptom Inventory (BSI), Outcome Questionnaire 45 (OQ-45), Korte Klachtenlijst (KKL), Clinical Outcome in Routine Evaluation (CORE-P), Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) en Symptom Questionnaire 48 (SQ-48) (bron: Het is verplicht in ieder geval één van deze lijsten toe te voegen aan de ROM binnen het volwassenen-cure zorgdomein. Daarnaast zijn instellingen en afdelingen vrij om andere vragenlijsten toe te voegen. Alle verplichte vragenlijsten zijn gericht op de psychische en lichamelijke klachten en het sociaal functioneren van de patiënt. Het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) In 2006 werd door Lentis, de grootste GGz-instelling in de provincie Groningen, het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) opgericht. In navolging van meer dan 60 academische medische centra in de VS, het Academic Consortium for Integrative Medicine & Health (het Consortium), is de doelstelling van het CIP het tegemoetkomen aan de wensen van patiënten en het bieden van keuzemogelijkheden voor zowel reguliere als complementaire behandeling (Hoenders et al 2011, 2014). De uitgangspunten van het CIP zijn als volgt geformuleerd: 5 Foske Padje Lentis

6 De therapeutische relatie staat centraal in de behandeling. Gebruik van alle therapeutische mogelijkheden gebeurt met een kritische blik volgens de principes van Evidence Based Medicine (EBM): bewijs uit wetenschappelijk onderzoek/richtlijnen, de vraag/wens van de patiënt en de klinische ervaring en expertise van de behandelaar. De focus is primair gericht op het verbeteren van het functioneren en het welzijn, in tegenstelling tot het alleen bestrijden van ziekte/symptomen. Er wordt dus gewerkt aan een vermindering van de klachten en een vergroting van de krachten van de patiënt. Dit alles vindt plaats in een healing environment met een holistische visie waarin zoveel mogelijk aspecten van de persoon worden betrokken: biologisch, emotioneel, mentaal, sociaal, ecologisch en spiritueel. Om patiënten bij het CIP een veilige behandeling te bieden, is een protocol opgesteld om hen te beschermen tegen kwakzalverij en behandelingen waar geen bewijs voor bestaat, het zogenaamde CAG-protocol (Hoenders et al 2011). Hierin staat duidelijk beschreven dat eerst zorgvuldig moet worden nagegaan of een patiënt volgens de reguliere richtlijnen is behandeld. Is dit het geval of weigert de patiënt reguliere behandeling, dan kan verder gekeken worden naar complementaire behandelingen zoals yoga, leefstijlinterventies, kruiden en voedingssupplementen, vaktherapieën en mindfulness- en compassietraining. Alternatieve geneeswijzen zoals reiki, acupunctuur en handoplegging worden bij het CIP niet aangeboden omdat voor de effectiviteit hiervan geen wetenschappelijk bewijs bestaat (Hoenders et al 2011, 2014). Aanleiding voor het onderzoek Omdat de integrale psychiatrie een innovatieve en nieuwe aanpak is, is het belangrijk de effectiviteit en de veiligheid ervan de onderzoeken. Dit is eerder al gedaan met de ROM-data van (Hoenders et al 2013). In die tijd was ROM binnen het CIP nog maar kort ingevoerd en bovendien nog niet verplicht. Die dataset was dan ook klein en er was veel missende data doordat patiënten in de loop van hun behandeling geregeld stopten met het invullen van de vragenlijsten. Daardoor kan in die studie een bias opgetreden zijn met een mogelijke over- of onderschatting van de effecten van de behandeling. Het is dan ook belangrijk bovengenoemd onderzoek te repliceren. Tevens zal worden onderzocht of bepaalde patiëntkenmerken invloed hebben op de behandeleffecten bij het CIP. Dit is belangrijk, omdat eventuele verschillen zouden kunnen betekenen dat behandelingen bij het CIP meer of minder effect hebben op bepaalde patiëntengroepen. Eventueel kan dan verder worden onderzocht of bepaalde behandelingen aanpassing behoeven. Het onderhavige onderzoek maakt deel uit van een groter onderzoek naar ROM. Onderzoeksvragen en hypothesen De vraagstelling in dit onderzoek bestaat uit drie delen: Wat is de samenstelling van de patiëntenpopulatie van het CIP in de periode op basis van leeftijd, geslacht, het functioneren van de patiënt, diagnose en nevendiagnose(n)? Wat is het beloop van de klachten, krachten en het objectieve functioneren van de patiënten tijdens behandeling bij het CIP, van de eerste tot de laatste bekende ROMmeting in de periode ? o Zijn geslacht, leeftijd, patiënttevredenheid, GAF-score, diagnose en eventuele nevendiagnose(n) geassocieerd met verbetering? Hoe tevreden zijn patiënten van het CIP over hun behandeling als deze is afgerond? Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 6

7 o Zijn geslacht, leeftijd, GAF-score, diagnose en eventuele nevendiagnose(n) geassocieerd met de patiënttevredenheid? De verwachting is dat patiënten in het algemeen een verbetering van de krachten en de kwaliteit van leven en een vermindering van de klachten zullen laten zien na behandeling bij het CIP. 7 Foske Padje Lentis

8 Materiaal en methode Populatie Bij het CIP zijn ongeveer 500 volwassen patiënten in behandeling. Er worden jaarlijks ongeveer 225 nieuwe patiënten aangemeld. De psychiatrische problematiek varieert sterk, maar stemmingsstoornissen, angststoornissen en traumata in combinatie met persoonlijkheidsproblematiek komen het meest voor (Hoenders et al 2013). Patiënten met ernstige verslavingsproblematiek, mentale retardatie en neurologische aandoeningen worden er niet behandeld. Het CIP is een tweedelijns centrum, de patiënten die worden verwezen hebben vaak al een (lange) hulpverleningsgeschiedenis. Patiënten worden verwezen door hun huisarts, andere (eerstelijns) GGz-instellingen, of vragen om een verwijzing omdat ze positieve verhalen over het CIP hebben gehoord. Redenen voor verwijzing zijn onder meer: problematiek die niet in de eerste lijn kon worden behandeld of een hulpvraag naar integrale psychiatrische behandeling (zoals weigering van reguliere medicatie, vraag naar specifieke therapie, etc.) (Hoenders et al 2014). ROM-procedure Bij het starten van de behandeling wordt elke patiënt uitgenodigd een half uur voor de intake aanwezig te zijn om de eerste ROM-meting in te vullen op een computer in de wachtkamer. Hierover wordt de patiënt van tevoren schriftelijk geïnformeerd. Na de start van de behandeling wordt elke zes maanden een nieuwe meting afgenomen. De volgende metingen worden door de patiënt thuis ingevuld, via een link naar de vragenlijsten die zij krijgen toegestuurd via . Ze kunnen er ook voor kiezen de ROM te blijven invullen bij het CIP, bijvoorbeeld voor of na een afspraak. Ook de eindmeting, drie maanden na het afsluiten van de behandeling, wordt in principe digitaal thuis gedaan. Elke patiënt krijgt dezelfde set vragenlijsten. Wanneer patiënten een vraag overslaan krijgen ze een waarschuwing, zodat patiënten alle vragen moeten invullen om de meting te kunnen voltooien. Dit maakt dat de hoeveelheid missende data wordt teruggedrongen. Zo wordt er in ieder geval voor gezorgd dat als een patiënt een vragenlijst besluit in te vullen, hij of zij deze volledig invult. Voor de digitale ROM wordt gebruik gemaakt van het systeem van RoQua, een bedrijf dat de ROM gedigitaliseerd aanbiedt aan GGz-instellingen van Noord-Nederland (zie Zorgepisodes In dit onderzoek wordt alleen data van patiënten geanalyseerd die tussen 2012 en 2015 in zorg zijn gekomen bij het CIP en waarvan het behandeltraject in deze periode ook weer is afgesloten. Een zorgepisode is afgesloten als er drie maanden lang geen nieuw DBC-traject wordt opgestart. Een nieuwe zorgepisode start alleen als er in de drie maanden daarvoor geen DBC-traject heeft gelopen. De vragenlijsten die zijn ingevuld vanaf drie maanden voor de start van het eerste DBC-traject tot aan drie maanden na het laatste behandelcontact van het laatste DBC-traject worden meegenomen in de analyse. De tussenmetingen worden voor het onderhavige onderzoek niet gebruikt. Patiënten die alleen een voormeting of een voormeting en een (aantal) tussenmeting(en) maar geen eindmeting hebben ingevuld worden geëxcludeerd. In dit onderzoek worden alle zorgepisodes van de patiënten meegenomen. In de analyses wordt een nieuwe zorgepisode behandeld als een nieuwe patiënt. Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 8

9 Uitkomstmaten Binnen Lentis is bij de volwassenen-cure afdelingen gekozen voor de OQ-45 en daaraan is de Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) toegevoegd. Ook de patiënttevredenheidsvragenlijst is verplicht binnen de organisatie. Het CIP heeft hieraan zelf de Happiness Index (HI) (Abdel-Khalek et al 2006) en de Brief Resilience Scale (BRS) (Leontjevas et al 2014, Smith et al 2008) toegevoegd. Outcome Questionnaire 45 (OQ-45) De OQ-45 brengt de symptoomlast, de sociale rolvervulling en de betekenisvolle relaties van een patiënt in kaart (de Jong et al 2007). De OQ-45 bestaat uit 45 items (de Jong et al 2007). Elke vraag kan worden beantwoord op een 5-puntsschaal, (nooit, zelden, soms, vaak, bijna altijd). Deze scores worden omgezet in een numerieke score van 0-4 en opgeteld om de totaalscore te berekenen. Hoe lager de score, hoe minder klachten de patiënt ervaart (SBG factsheet OQ-45: zie bijlage 2). Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) De MANSA (Priebe et al 1999) is een verkorte en aangepaste versie van de Lancashire Quality of Life Profile (LQLP). De MANSA meet de kwaliteit van leven en de tevredenheid van de patiënt met diens leven op dat moment. Verder is er nog een deel waarin patiënten persoonlijke gegevens invullen. Dit deel van de MANSA wordt bij Lentis echter niet gebruikt. De vragen uit de MANSA gaan over belangrijke aspecten in het leven (werk, relaties, gezondheid, criminaliteit/geweld, etc.) en de tevredenheid van de patiënt met betrekking tot deze aspecten. De vragenlijst bestaat uit 16 vragen, waarvan 4 alleen met ja of nee kunnen worden beantwoord en de overige 12 op een 7-puntsschaal (kan niet slechter, ontevreden, meestal ontevreden, gemengd, meestal tevreden, tevreden, kan niet beter). De gegevens in de dataset zijn een totaalscore van de 12 vragen die van op een 7-puntsschaal worden gescoord. Hoe hoger de totaalscore, hoe hoger de tevredenheid van de patiënt met diens leven op dat moment (SBG factsheet MANSA: zie bijlage 3). Brief Resilience Scale (BRS) De BRS is een vragenlijst die de veerkracht van een patiënt meet. Met veerkracht wordt in dit geval bedoeld: het vermogen van een persoon om terug te veren of te herstellen van stress of het vermogen om zich aan te passen aan stressvolle omstandigheden (Smith et al 2008). De BRS heeft zes items die door de patiënt gescoord worden op basis van de mate waarin ze het eens zijn met de stelling van 1 (sterk mee oneens) tot 5 (sterk mee eens). Drie vragen worden gesteld op een positieve manier, en drie op een negatieve manier ('Ik kom makkelijk door stressvolle perioden heen' versus 'Het kost me veel moeite om te herstellen na een stressvolle gebeurtenis'). De vragen die op een negatieve manier worden gesteld worden omgerekend (1 wordt 5, etc.) en de gemiddelde score wordt berekend (Smith et al 2008, Leontjevas et al 2014). Happiness Index (HI) De HI bestaat uit een enkele vraag: hoe gelukkig de patiënt was in de afgelopen maand. Dit wordt aangegeven met een cijfer van 0 tot 10. Het antwoord op deze ene vraag is significant gecorreleerd met de uitslagen van andere vragenlijsten naar geluk, zoals de Oxford Happiness Inventory en de Satisfaction with Life Scale (Abdel-Khalek et al 2006). 9 Foske Padje Lentis

10 Patiënttevredenheidslijst De vragenlijst naar patiënttevredenheid bestaat uit 23 vragen. Hiervan zijn 12 vragen te beantwoorden met ja of nee, zijn er bij 9 vragen meerdere antwoordmogelijkheden, is één vraag een open vraag en geeft de patiënt op één vraag een rapportcijfer aan de afdeling. Deze vragenlijst wordt niet afgenomen bij de eerste ROM-meting (omdat de patiënt dan nog geen ervaring heeft met behandeling bij het CIP), maar alleen bij de eindmeting. In de analyse wordt alleen het rapportcijfer gebruikt dat de patiënt aan diens behandeling bij het CIP heeft gegeven. Global Assessment of Functioning: GAF-score De Global Assessment of Functioning komt uit de DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) en wordt gebruikt door behandelaren om een score te geven aan het functioneren van een patiënt (bijlage 1). Deze GAF-score wordt meegenomen in de ROM. De score wordt dus, in tegenstelling tot de vragenlijsten, niet door de patiënt ingevuld maar door diens hoofdbehandelaar. Aan elke patiënt wordt dus gedurende de behandeling slechts door één behandelaar een GAF-score toegekend. Deze score wordt gebruikt om een globale verbetering of verslechtering in het functioneren te kunnen zien of aan te kunnen duiden door iemand anders dan de patiënt zelf en is daarom relevant voor dit onderzoek. Variabelen De leeftijd wordt gemaakt tot een categorische variabele door patiënten in te delen in leeftijdsgroepen: 18-35, en >50 jaar. In de beschrijvende analyse van de diagnosen is de populatie eerst opgedeeld in zeven groepen op basis van de meest voorkomende categorieën aandoeningen binnen het CIP. Voor de verdere statistische analyse van de diagnosen is gekozen voor de volgende groepen: 1: Stemmingsstoornissen (hieronder vallen ook de bipolaire stoornissen), 2: angststoornissen en 3: overig (psychotische stoornissen, somatoforme stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, ontwikkelingsstoornissen (hieronder vallen de autismespectrumstoornissen, ADHD, stoornissen in de impulsbeheersing en (reactieve) hechtingsstoornissen), etc.). Deze keuze is gemaakt zodat de groepen niet te klein worden en in aantal cases niet teveel van elkaar verschillen. Om de behandelresultaten te kunnen analyseren is een nieuwe variabele gecreëerd: de verschilscore. Per patiënt per vragenlijst wordt deze berekend door de totaalscore bij het eerste meetmoment af te trekken van de totaalscore bij de eindmeting. De verschilscore laat de mate van verbetering (of, bij een negatieve waarde, de mate van verslechtering) over de looptijd van de behandeling per vragenlijst zien en wordt vervolgens als uitkomstmaat gebruikt voor de statistische analyse. De GAF-score wordt op dezelfde manier geanalyseerd. Statistische analyse Met behulp van beschrijvende statistiek worden bepaalde demografische kenmerken (geslacht, leeftijd, diagnose, nevendiagnose(n)) binnen de populatie beschreven en wordt het percentage patiënten berekend dat de ROM-metingen volledig heeft ingevuld. De gemiddelde scores per vragenlijst en de gemiddelde GAF-score bij de eerste en de laatste meting worden berekend voor de totale populatie. De algemene behandelresultaten worden geanalyseerd met dependent t-tests waarbij de beginen eindscores op de verschillende uitkomstmaten met elkaar vergeleken worden. Indien de data niet normaal verdeeld zijn zal er gebruik worden gemaakt van de Wilcoxon matched pairs test. Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 10

11 Voor het analyseren van de invloeden van verschillende patiëntkenmerken op de verschilscores zal gebruik worden gemaakt van independent t-tests bij twee categorieën en van ANOVA bij meer dan twee categorieën. Als de verschilscores niet normaal verdeeld zijn, zal gebruik worden gemaakt van de Mann-Whitney U test in plaats van de t-test en van de Kruskall-Wallis test in plaats van de ANOVA. Een p-waarde van <0,05 betekent een significant verschil. De effect size zal berekend worden met een Cohen s d voor alle uitkomstmaten behalve de patiënttevredenheid. Een d-waarde tussen de 0 en 0,3 wordt beschouwd als een klein effect, tussen 0,3 en 0,6 als een matig effect en boven 0,6 als een groot effect. De patiënttevredenheid is een continue variabele, met een range van 0 tot 10. De correlatie van de patiënttevredenheid met de verschilscores, GAF-score en leeftijd wordt berekend met de Pearson's correlatiecoëfficient. Indien de waarden niet normaal verdeeld zijn, wordt Kendall s Tau gebruikt. 11 Foske Padje Lentis

12 Resultaten Beschrijving van de patiëntenpopulatie In de dataset zijn uiteindelijk 577 zorgepisodes van 537 patiënten opgenomen. Alle patiënten met meerdere zorgepisodes hadden 2 zorgepisodes (n=40). In dit rapport zijn de analyses gedaan op alle zorgepisodes, waardoor enkele patiënten tweemaal in de onderzoekspopulatie voorkomen. Van de populatie was 71% vrouw (zie tabel 1). De gemiddelde leeftijd is 45,6 (range 20-79, SD = 12,9). De verdeling over de diagnosen is afgebeeld in figuur 1: Figuur 1: verdeling diagnosen in de patiëntenpopulatie Er waren 26 patiënten die meer dan één nevendiagnose hadden. Omdat dit maar een zeer kleine groep is (4,5%), is er geen verdere analyse verricht op basis van het aantal nevendiagnosen. Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 12

13 Behandelresultaten Alle uitkomstmaten laten een significante verbetering zien, de effectsizes variëren van d=0,23 tot d=0,53 (zie tabel 1). Het geslacht van de patiënt was significant geassocieerd met de OQ-45-verschilscore (zie figuur 2 en tabel 1). Het verschil bij vrouwen tussen de eerste en de laatste meting is groter. Een hogere de tevredenheid hing samen met een negatieve verschilscore. Figuur 2: De GAF-verschilscore is gemiddeld positief (2,85, SD 6,85). De GAF-verschilscore is significant gecorreleerd met de OQ-45-verschilscore en de HI-verschilscore (zie tabel 1). Patiënttevredenheid De gemiddelde patiënttevredenheid bedroeg 7,83 (SD 1,18). De patiënttevredenheid is significant gecorreleerd met de verschilscores op alle vragenlijsten, maar niet met de GAFverschilscore (zie tabel 1). 13 Foske Padje Lentis

14 Tabel 1: Resultaten n % vrouw Leeftijd 18-35, 36-50, >50 Totaal % 25%, 36%, 39% Beginscore Eindscore Verschilscore Effect size OQ % 23%, 36%, 41% MANSA % 23%, 36%, 41% BRS % 23%, 36%, 41% HI % 23%, 36%, 41% GAF % 25%, 36%, 39% 81,54 SD 21,78 50,51 SD 11,80 2,47 SD 0,66 4,60 SD 2,18 54,19 SD 8,09 71,53 SD 24,07 55,34 SD 12,31 2,67 SD 0,70 5,70 SD 2,00 56,13 SD 8,84-10,00*** SD 18,19 t=-9,43 (p=<0,001) 4,83*** SD 10,12 Z=-7,42 (p=<0,001) 0,19*** SD 0,62 Z=-4,99 (p=<0,001) 1,10*** SD 2,12 Z=-7,81 (p=<0,001) 2,85*** SD 6,85 Z=-7,55 (p=<0,001) d=0,43 t=2,41* (p=0,02) d=0,40 Z = -1,44 (p=0,15) d=0,29 Z = -0,47 (p=0,64) d=0,53 Z = -0,07 (p=0,94) d=0,23 Z = -0,29 (p=0,77) F=2,95 (p=0,06) χ 2 =3,43 (p=0,18) χ 2 =0,82 (p=0,66) χ 2 =0,86 (p=0,65) χ 2 =2,31 (p=0,31) F=0,11 (p=0,90) χ 2 =0,13 (p=0,94) χ 2 =2,37 (p=0,31) χ 2 =3,27 (p=0,20) χ 2 =0,67 (p=0,72) Τb=-0,10* (p=0,048) Τb=0,08 (p=0,10) Τb=0,06 (p=0,27) Τb=0,12* (p=0,02) n.v.t. Τb=-0,14** (p=0,002) Τb=0,16** (p=0,001) Τb=0,18*** (p=<0,001) Τb=0,16** (p=0,001) Geslacht Leeftijd Diagnose GAF-score Patiënttevredenheid Patiënttevredenheid % 24%, 35%, 41% n.v.t. 7,83 SD 1,18 n.v.t. Z = -0,92 (p=0,36) Τb=0,02 (p=0,70) χ 2 =0,66 (p=0,72) Τb=0,08 (p=0,12) n.v.t. n = aantal patiënten, GAF = Global Assessment of Functioning (DSM-IV), OQ-45 = Outcome Questionnaire 45, MANSA = Manchester Short Assessment of Quality of Life, BRS = Brief Resilience Scale, HI = Happiness Index. *=p<0,05, **=p<0,01, ***=p<0,001. Τb=0,08 (p=0,12)

15 Discussie Bespreking van de resultaten De ROM-vragenlijsten zijn door iets meer dan de helft van de patiënten zowel aan het begin als aan het eind van de zorgepisode ingevuld. In het eerdere onderzoek naar de ROM-data van het CIP (Hoenders et al 2013) werd een responspercentage van slechts 23% gevonden. Dit is dus sterk verbeterd. Waarschijnlijk is deze verhoging van het responspercentage te danken aan de toegenomen aandacht van behandelaren en ondersteunend personeel voor het invullen van de ROM, de integratie van het invullen van de ROM in de planning van de afspraken, en de mogelijkheid om de ROM thuis digitaal te kunnen invullen. Ook het gebruik van de ROMresultaten in de behandeling (shared decision making) maakt dat patiënten het belang van ROM mogelijk meer gaan inzien en daarom meer gemotiveerd raken deze in te vullen (van der Fletz-Cornelis, 2014). Dit hogere responspercentage maakt de conclusies die getrokken kunnen worden op basis van de data sterker dan in het eerdere onderzoek van Hoenders et al (2014). Er zijn in het huidige onderzoek relatief evenveel vrouwen in behandeling geweest bij het CIP als in de periode onderzocht door Hoenders et al (2013). Het percentage vrouwen in de huidige studie was 71%, eerder was dit 70%. Het hoge percentage vrouwen wordt waarschijnlijk verklaard doordat de prevalentie van de stoornissen die bij het CIP het meest behandeld worden (stemmingsstoornissen, angststoornissen) bij vrouwen vaker voorkomen dan bij mannen (Pesce 2016, Kessler 1993). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is ongeveer gelijk gebleven. Stemmingsstoornissen vormden de grootste diagnosegroep, conform het onderzoek van Hoenders et al (2013). Na behandeling bij het CIP wordt op alle uitkomstmaten een significante verbetering gezien. De effect size is het grootst bij de HI, gevolgd door de OQ-45 en de MANSA, en als laatst de BRS en de GAF. Dat de verbetering op de HI, OQ-45 en MANSA het grootst is past bij de aard van deze vragenlijsten: ze gaan over de kwaliteit van leven en de symptoomlast, de gebieden die het meest zouden moeten veranderen tijdens de behandeling. Vrouwen vertonen een sterkere verbetering in OQ-45 score dan mannen. De OQ-45 gaat met name over de symptoomlast die patiënten ervaren. Van Noorden et al (2010) en Kornstein et al (2000) vonden dat vrouwen hun klachten subjectief ernstiger inschatten dan mannen. Dit zou in het huidige onderzoek het verschil in de verbetering tussen mannen en vrouwen op de OQ-45 kunnen verklaren. Er is een post-hoc analyse uitgevoerd, waarbij wordt gezien dat vrouwen bij het eerste meetmoment inderdaad een significant hogere totaalscore (t=2,96, 95% BI = 14,24-2,87, p=0,003) hebben dan mannen, bij de tweede meting is er geen significant verschil meer. De GAF-score, de maat van de beperking in het functioneren die wordt ingevuld door de behandelaar, laat geen verschil zien tussen mannen en vrouwen aan het begin van de behandeling (p=0,927). Bij de andere uitkomstmaten is er geen verband tussen de verschilscore en het geslacht. In het artikel van Mercier (1998) wordt beschreven dat geslacht geen invloed heeft op de subjectieve kwaliteit van leven. Dit zou kunnen verklaren waarom het geslacht in het huidige onderzoek niet geassocieerd is met verschilscores van de MANSA en HI, omdat deze vragenlijsten over de kwaliteit van leven gaan en niet over de symptoomlast. In het huidige onderzoek werd geen associatie gevonden tussen leeftijd en de verschilscore op de verschillende uitkomstmaten. Het artikel van Ford et al (2013) stelt dat mensen met een hogere leeftijd een hogere zelf gerapporteerde verbetering van klachten laten zien, en een hogere patiënttevredenheid. Mogelijk komt het verschil in bevindingen doordat Ford naar een

16 veel breder scala van behandelingen en behandelaren gekeken dan in dit onderzoek is gedaan, en naar een grotere range van leeftijden. Er is geen associatie gevonden tussen verschilscores en diagnose. Dit komt mogelijk doordat het CIP een holistische manier van behandelen aanbiedt, die bij meerdere ziektebeelden en klachten is toe te passen (Hoenders et al 2011). Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt er een correlatie te zijn tussen de GAF-score en de verschilscores van de OQ-45 en de HI. De gevonden correlaties zijn echter zwak. Er is geen correlatie met de MANSA en de BRS. Ook in de studies van Ishak et al (2013) en Kramer et al (2003) werd hoogstens een matige correlatie gevonden tussen de GAF-score en de subjectieve klachten en kwaliteit van leven, gerapporteerd met verschillende vragenlijsten. In het onderzoek van Caldirola et al (2014) wordt helemaal geen correlatie van de GAF-score met de subjectieve kwaliteit van leven gevonden. De GAF-score is maar zeer zwak gecorreleerd met verschillende behandeleffecten, waarvan eigenlijk verwacht zou worden dat er wel een verband bestaat. Dit heeft mogelijk te maken met een beperkte betrouwbaarheid van de GAF-score, zie limitaties hieronder. De patiënttevredenheid bij het CIP is hoog. Dit zou kunnen worden verklaard door de patiëntgerichte aanpak van het CIP, waarin de mening van de patiënt zoveel mogelijk wordt meegenomen in de medische besluitvorming en er een sterk focus ligt op de behandelrelatie. Wel zou er mogelijk sprake kunnen zijn van een selectiebias, omdat patiënten vaak naar het CIP verwezen worden op basis van hun eigen wens om hier behandeld te worden, zie limitaties hieronder. Uit de resultaten van het huidige onderzoek blijkt dat hoe beter het subjectief met patiënten gaat, hoe hoger de tevredenheid die ze rapporteren. In het onderzoek van Bjørngaard et al (2007) werd ook gevonden dat een positief behandelresultaat gecorreleerd was met een hogere patiënttevredenheid. Het is te verwachten dat betere behandelresultaten, gemeten met de verschillende vragenlijsten, leiden tot een hogere patiënttevredenheid. Zo zou dan ook een verband worden verwacht tussen de GAF-score en de patiënttevredenheid. Dit verband werd in het onderzoek van Gebhardt et al (2013) wel gevonden, maar niet in het huidige onderzoek. Mogelijk heeft dit te maken met een beperkte betrouwbaarheid van de GAF-score, zie limitaties hieronder. Limitaties In dit onderzoek is de GAF-score als objectieve maat van het functioneren van de patiënten gebruikt. Er is echter discussie en twijfel over de objectiviteit en betrouwbaarheid van de GAF-score. Uit het artikel van Urbanoski et al (2014) blijkt dat tussen verschillende behandelaren een bescheiden maar toch significante variatie bestaat bij het bepalen van de GAF-score, wanneer gecorrigeerd wordt voor patiënt-specifieke factoren. Dit betekent dat door verschillende behandelaren een andere GAF-score kan worden toegekend aan patiënten met dezelfde klachten. Deze verschillen maken de GAF-score mogelijk minder betrouwbaar dan in dit onderzoek wordt aangenomen. Statistische analyse naar observaties die met elkaar samenhangen (de patiënten met meerdere zorgepisodes) kon in dit onderzoek niet uitgevoerd worden, omdat deze statistiek te ingewikkeld en tijdrovend zou worden om te passen binnen de kaders van de stage. Daarentegen is er hierdoor wel een grotere steekproef ontstaan en ook bevatten de extra zorgepisodes relevante informatie voor onze onderzoeksvraag. Gemiddeld zaten er 301 dagen tussen twee zorgepisodes van dezelfde patiënt, dus bijna een jaar. Alle factoren meegerekend Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 16

17 leek het ons daarom wel waardevol om ook de dubbele zorgepisodes mee te nemen in de analyse. Mogelijk is er een selectie bias opgetreden, omdat patiënten vaak op eigen wens naar het CIP worden verwezen, in plaats van (zoals gebruikelijk in de GGz) op basis van de keuze van de verwijzer. De patiënten zouden van tevoren al een positief beeld van de afdeling kunnen hebben en zien daardoor mogelijk vooral de dingen die dit beeld bevestigen, wat weerspiegeld wordt in het cijfer voor de patiënttevredenheid. Verder zou er mogelijk een bias kunnen zijn ontstaan doordat met name patiënten die een verbetering van hun klachten hebben doorgemaakt en patiënten die tevreden zijn over hun behandeling de ROM zijn blijven invullen, omdat deze patiënten daartoe meer gemotiveerd zijn. Dit kan dus een vertekening van de in dit onderzoek gevonden behandelresultaten en patiënttevredenheid geven. Klinische relevantie Het belangrijkste doel van het onderzoek was om te bepalen of behandeling bij het CIP effectief is. Dit is uit de resultaten duidelijk gebleken. Ook blijkt dat de patiënttevredenheid erg hoog is. Deze resultaten geven duidelijk een bestaansrecht aan de benadering door en behandelvormen aangeboden bij het CIP. Het percentage patiënten dat de ROM gedurende de behandeling blijft invullen, lag in de onderzochte net boven de 50%, waarmee het CIP voldoet aan de norm die gesteld wordt door de SBG en de zorgverzekeraars. Er is echter nog voldoende ruimte voor verbetering. Ten slotte is er nog de onduidelijkheid met betrekking tot de GAF-scores, die bij statistische analyse weinig resultaten oplevert. Mocht blijken dat bij het CIP ook sprake is van verschillen tussen behandelaren in het scoren van de GAF, kan er in het team worden nagedacht over hoe dit verschil onderling zoveel mogelijk beperkt kan worden. Er zou bijvoorbeeld een training kunnen worden gevolgd door behandelaren die deze beoordeling moeten doen, of een onderlinge afstemming over hoe te scoren, zogenoemde consensus meetings. Aanbevelingen voor verder onderzoek In het onderhavige onderzoek zijn slechts de patiëntfactoren gebruikt die in de dataset zaten om verschillen in behandeluitkomsten te onderzoeken. In andere onderzoeken (Ford et al 2013, Bjørngaard et al 2007, Trompenaars et al 2005) zijn meer demografische factoren in acht genomen, zoals opleidingsniveau, omvang van ziekteverlof, woonsituatie en burgerlijke staat. Ook deze factoren kunnen de behandelresultaten beïnvloeden en zijn daarom van belang om mee te nemen in toekomstig onderzoek. In het huidige onderzoek zijn deze factoren niet meegenomen omdat hiervoor het dossier van de patiënt moet worden bekeken, waarvoor toestemming van de METc moet worden aangevraagd. In dit onderzoek is geen vergelijking gemaakt met een andere patiëntenpopulatie van vergelijkbare afdeling. Het is interessant om dit wel te doen, om te kijken of het CIP een gelijkwaardig resultaat behaalt in vergelijking met soortgelijke afdelingen. Verder is er hier geen vergelijking gemaakt met normscores op de verschillende vragenlijsten. Ook dat is in vervolgonderzoek aan te bevelen, om bijvoorbeeld te kunnen zien of patiënten na de behandeling weer binnen de norm van de gezonde populatie vallen of niet. 17 Foske Padje Lentis

18 Conclusie De opzet van dit onderzoek was om de behandelresultaten van het CIP te analyseren op basis van de ROM-data, om te onderzoeken of bepaalde patiënt specifieke factoren invloed hebben op deze behandelresultaten en de patiënttevredenheid, en of behandelresultaten invloed hebben op patiënttevredenheid en vice versa. De resultaten lieten een significante verbetering zien op alle in dit onderzoek gebruikte uitkomstmaten. Dit betekent dat behandeling bij het CIP over het algemeen een positief effect heeft op de klachten, de krachten en de kwaliteit van leven van de patiënten. De meeste patiënt specifieke factoren waren niet geassocieerd met verschilscores op de verschillende uitkomstmaten. Ook een hogere GAF-score bleek slechts niet tot zwak gerelateerd te zijn aan de verschillende uitkomstmaten. Patiënten waren over het algemeen tevreden over behandeling bij het CIP. Een hogere patiënttevredenheid was significant gecorreleerd met een grotere verbetering op alle vragenlijsten. Er waren geen patiënt specifieke factoren geassocieerd met de patiënttevredenheid, ondanks dat er in de literatuur wel duidelijke relaties worden beschreven tussen geslacht, leeftijd en patiënttevredenheid. De hoge patiënttevredenheid en positieve behandelresultaten laten samen zien dat behandeling zoals deze bij het CIP aangeboden wordt op een brede populatie toe te passen is en geven aan dat de methoden van het CIP een plaats hebben binnen de GGz. Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 18

19 Literatuurlijst (1) Abdel-Khalek AM. Measuring happiness with a single-item scale. Social Behavior and Personality: an international journal 2006;34(2): (2) American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. (3) Bjørngaard JH, Ruud T, Friis S. The impact of mental illness on patient satisfaction with the therapeutic relationship. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42(10): (4) Caldirola D, Grassi M, Riva A, Daccò S, De Berardis D, Dal Santo B, et al. Self-reported quality of life and clinician-rated functioning in mood and anxiety disorders: Relationships and neuropsychological correlates. Compr Psychiatry 2014;55(4): (5) Carlier IV, Meuldijk D, van Vliet IM, van Fenema EM, van der Wee NJ, Zitman FG. Empirical evidence for the effectiveness of Routine Outcome Monitoring. A study of the literature. Tijdschr Psychiatr 2012;54(2): (6) de Jong K, Nugter MA, Polak MG, Wagenborg JE, Spinhoven P, Heiser WJ. The Outcome Questionnaire (OQ 45) in a Dutch population: A cross cultural validation. Clinical Psychology & Psychotherapy 2007;14(4): (7) Ford KL, Bryant AN, Kim G. Age differences in satisfaction with and perceived benefit from mental health services: Results from the collaborative psychiatric epidemiology surveys. Int J Geriatr Psychiatry 2013;28(8): (8) Gebhardt S, Wolak AM, Huber MT. Patient satisfaction and clinical parameters in psychiatric inpatients the prevailing role of symptom severity and pharmacologic disturbances. Compr Psychiatry 2013;54(1): (9) Hoenders HJR. Integrative psychiatry: conceptual foundation, implementation and effectiveness (10) Hoenders HR, Appelo MT, van den Brink, Erik H, Hartogs BM, de Jong JT. The Dutch complementary and alternative medicine (CAM) protocol: to ensure the safe and effective use of complementary and alternative medicine within Dutch mental health care. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2011;17(12): (11) Hoenders RH, Bos EH, Bartels-Velthuis AA, Vollbehr NK, Van der Ploeg K, De Jonge P, et al. Pitfalls in the assessment, analysis, and interpretation of routine outcome monitoring (ROM) data: Results from an outpatient clinic for integrative mental health. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research 2014;41(5): (12) IsHak WW, Balayan K, Bresee C, Greenberg JM, Fakhry H, Christensen S, et al. A descriptive analysis of quality of life using patient-reported measures in major depressive disorder in a naturalistic outpatient setting. Quality of Life Research 2013;22(3): (13) Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson CB. Sex and depression in the National Comorbidity Survey I: Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Disord 1993;29(2-3): (14) Kornstein SG, Schatzberg AF, Thase ME, Yonkers KA, McCullough JP, Keitner GI, et al. Gender differences in chronic major and double depression. J Affect Disord 2000;60(1): Foske Padje Lentis

20 (15) Kramer TL, Owen RR, Wilson C, Thrush CR. Relationship between self-report and clinician-rated impairment in depressed outpatients. Community Ment Health J 2003;39(4): (16) Laane R, Luijk R. ROM en positie van de zorgverzekeraars. Tijdschr Psychiatr 2012;54: (17) Leontjevas R, de Beek WO, Lataster J, Jacobs N. Resilience to affective disorders: A comparative validation of two resilience scales. J Affect Disord 2014;168: (18) Mercier C, Peladeau N, Tempier R. Age, gender and quality of life. Community Ment Health J 1998;34(5): (19) Noom M, Jong Kd, Tiemens B, Kamsteeg F, Markus M, Pot A, et al. Routine outcome monitoring en benchmarking: hoe kunnen we behandelresultaten op een zorgvuldige manier vergelijken? (20) Nugter MA, Buwalda VJ. Background and possible use of ROM in mental health care. Tijdschr Psychiatr 2012;54(2): (21) Pesce L, van Veen T, Carlier I, van Noorden M, van der Wee N, van Hemert A, et al. Gender differences in outpatients with anxiety disorders: the Leiden Routine Outcome Monitoring Study. Epidemiology and psychiatric sciences 2016;25(03): (22) Priebe S, Huxley P, Knight S, Evans S. Application and results of the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). Int J Soc Psychiatry 1999 Spring;45(1):7-12. (23) Smith BW, Dalen J, Wiggins K, Tooley E, Christopher P, Bernard J. The brief resilience scale: assessing the ability to bounce back. Int J Behav Med 2008;15(3): (24) Trompenaars FJ, Masthoff E, Van Heck G, Hodiamont P, De Vries J. Relationships between demographic variables and quality of life in a population of Dutch adult psychiatric outpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40(7): (25) Urbanoski KA, Henderson C, Castel S. Multilevel analysis of the determinants of the global assessment of functioning in an inpatient population. BMC Psychiatry 2014 Mar 4;14:63-244X (26) van der Feltz-Cornelis C, Andrea H, Kessels E, Duivenvoorden H, Biemans H, Metz M. Shared decision making in combinatie met ROM bij patiënten met gecombineerde lichamelijke en psychische klachten; een klinisch-empirische verkenning. Tijdschrift voor Psychiatrie 2014;56(6): (27) van Noorden MS, Giltay EJ, den Hollander-Gijsman ME, van der Wee, Nic JA, van Veen T, Zitman FG. Gender differences in clinical characteristics in a naturalistic sample of depressive outpatients: The Leiden Routine Outcome Monitoring Study. J Affect Disord 2010;125(1): Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 20

21 Bijlagen Bijlage 1 Indeling van de GAF-score: : Uitstekend functioneren bij een groot aantal activiteiten, de problemen in het leven lopen nooit uit de hand, persoon wordt op prijs gesteld door anderen door veel goede kwaliteiten. Geen symptomen : Geen of minimale symptomen, goed functioneren op alle gebieden, geïnteresseerd en betrokken bij een groot aantal activiteiten, sociaal effectief, doorgaans tevreden met het leven, alleen alledaagse problemen en zorgen : Als er symptomen optreden, zijn deze van voorbijgaande aard, te verwachten reacties op psychosociale stress, slechts beperkte hinder in sociale omgang, op het werk of op school : Enige lichte symptomen OF enige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school, maar functioneert over het algemeen behoorlijk goed, heeft goede interpersoonlijke contacten : Matige symptomen OF matige problemen in sociaal functioneren, op het werk of op school : Ernstige symptomen OF ernstige beperkingen in sociaal functioneren, op het werk of op school : Enige vermindering in realiteitsbesef of communicatie OF sterke vermindering op verschillende terreinen, zoals werk of school, gezins- of familierelaties, beoordelingsvermogen, denkvermogen of stemming : Gedrag wordt beïnvloed door wanen of hallucinaties OF ernstige beperkingen van communicatie of beoordeling OF onvermogen op alle terreinen te functioneren : Enig gevaar om zichzelf of anderen te verwonden OF af en toe verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne OF zeer ernstige vermindering van communicatie. 1-10: Blijvend gevaar zichzelf of anderen te verwonden OF blijvend onvermogen de persoonlijke hygiëne te onderhouden OF ernstig suïcidaal gedrag met duidelijke doodsverwachting. Bron: American Psychiatric Association (1994). 21 Foske Padje Lentis

22 Bijlage 2: Factsheet OQ-45 SBG Bron: Routine Outcome Monitoring bij het Centrum Integrale Psychiatrie: Een analyse. 22

23 Bijlage 3: Factsheet MANSA SBG Bron: 23 Foske Padje Lentis