Griepvaccinatie in een Groepspraktijk. Tweede keer, goede keer?

Transcriptie

1 Griepvaccinatie in een Groepspraktijk Tweede keer, goede keer? Cabus Ilke Praktijkproject ICHO

2 HIBO: Ilke Cabus PO: Dr. Erik Vanobbergen STACO: Dr. Noel Derycke ICHO Dit project ontving de Quality Award van de Nationale Raad van Kwaliteitspromotie van het RIZIV

3 INHOUDSTAFEL I Inleiding 3 1. Griepregistratie GVHV Hoboken Registratieproject GVHV Hoboken Doel 3 2. Groepspraktijk GVHV Genk en Deurne: II Onderzoeksvraag 6 III Doelgroep 7 IV Methode 8 Fase 1: Opstellen en bespreken protocol 8 Fase 2: Voorschriften 8 Fase 3: Vaccinatie 9 Fase 4: Evaluatie vaccinatie en aanschrijven patiënten 10 Fase 5: verwerking gegevens 10 V Resultaten Doelgroep Eerste Evaluatie jaar met één of meerdere risicofactoren Patiënten ouder dan 65 jaar Overzicht Tweede evaluatie jaar met één of meerdere risicofactoren Patiënten ouder dan 65 jaar Overzicht Eindresultaat 15 VI Bespreking Resultaten jaar met één of meerdere risicofactoren Patiënten ouder dan 65 jaar Totale doelgroep Mogelijke effecten van onze interventie Resultaten ten opzichte van andere gevoerde onderzoeken Doelgroep Selectie Aflijning van de doelgroep Registratie Beschikbaarheid en kostprijs van vaccins Economische implicaties Kostprijs project 22 VII Besluiten 24 VIII Bronnen 25 IX Bijlagen ICD-9-codes Artikel Hoboken Kontact Oproepbrief Berekening kostprijs project 30 X. Addendum 33 2

4 I. INLEIDING 1. Griepregistratie GVHV Hoboken 1.1 Registratieproject GVHV Hoboken In het najaar van 2004 werd een onderzoek naar de vaccinatiegraad voor griep verricht in onze groepspraktijk te Hoboken. Binnen deze praktijk werken we met 9 artsen en hebben we 4060 forfaitair ingeschreven patiënten. 182 Patiënten met één of meerdere risicofactoren (astma/copd/diabetes mellitus/cardiovasculair lijden/chronisch nierlijden/immuumgecompromiteerd) en 649 patiënten ouder dan 65 jaar, waren dat jaar in het EMD (elektronisch medisch dossier) geregistreerd. Voor de patiënten tussen 18 en 65 jaar, met één of meerdere risicofactoren, werd dat jaar slechts een vaccinatiegraad van 20% geregistreerd (26 van 182 patiënten). Voor de patiënten boven 65 jaar registreerden we een vaccinatiegraad van 48% (310 van 649 patiënten). Binnen de subgroep van diabetespatiënten werd een hogere vaccinatiegraad geregistreerd: 27% in de groep diabetespatiënten tussen 18 en 65 jaar vs. 53% bij diabetespatiënten ouder dan 65 jaar. Dit wellicht omdat gelijktijdig een verbeteringsproject rond diabetes liep waardoor de registratie van de diabetespatiënten in het elektronisch medische dossier vollediger was. Het gebruik van het elektronisch medisch dossier (EMD) moest destijds nog op punt gesteld worden, zodanig dat de doelgroep niet correct afgelijnd kon worden. Diagnosen waren veelal nog niet ingegeven in het EMD. Het gebruik van papieren dossiers, die vooral op huisbezoek gebruikt werden, zorgde voor een onderregistratie van de vaccinaties, daar de vaccinaties niet in het EMD teruggevonden konden worden. Een andere beperking die aan het licht kwam was dat de artsen in de praktijk ten onrechte dachten dat zij goed vaccineerden. De objectieve resultaten van het eerste onderzoeksproject toonden aan dat dit niet zo was Doel Wanneer we de immunisatiestatus van bekijken, werd de vaccinatie van 422 patiënten ingegeven in Medidoc. Dit zijn zowel patiënten uit de aanbevolen doelgroep, alsook patiënten die daar niet toe behoren. Gezien de huidige doelgroep uit 911 patiënten bestaat en de doelgroep uit 2004 uit 893 patiënten, bestaat er nog steeds een onderregistratie van de gevaccineerde patiënten. 3

5 De aanbevelingen die destijds gedaan werden, zijn nu deels opgelost: zo werd in 2005 een praktijkproject gedaan rond Kwaliteitsvol Elektronisch Registreren waardoor reeds een deel papieren dossiers volledig in het EMD ingegeven zijn. Ook worden problemen en diagnosen nu correcter ingevoerd. Dit maakt het aflijnen van de doelgroep gemakkelijker en correcter. Dit onderzoek richt zich op kwaliteitverbetering van de griepvaccinatie. Het past ook in het kader van een verbetering van het EMD. In 2005 werd geen bijzondere campagne gevoerd rond griepvaccinatie. Risicopatiënten en patiënten ouder dan 65 jaar werden enkel aangesproken door de artsen tijdens de consultatie en op huisbezoek. In de wachtkamer werd een folder voorzien en in het septembernummer van ons patiëntenblaadje werd een artikel rond griep en griepvaccinatie gepubliceerd. In de loop van de winter echter ondervonden we dat er patiënten al dan niet gevaccineerd waren en dat dit niet altijd geregistreerd werd. We hebben totaal geen idee of na het praktijkproject over griep in 2004 onze vaccinatiegraad gestegen is. In het Vlaamse geweest bereikt men voor de risicopatiënten tussen 18 en 65 jaar een gemiddelde vaccinatiegraad van 46%. Dit is het meer dan het dubbele van het resultaat dat wij in 2004 in onze praktijk voor die patiëntengroep behaalden (20%). 70% is een realistisch streefdoel, mits aangepaste maatregelen Groepspraktijk GVHV Genk en Deurne: ,3 Onze collega s te Genk en Deurne voerden in beiden een praktijkproject over griep. Beiden implementeerden de WVVH-aanbeveling Preventie van Influenza in hun griepvaccinatiecampagne. In Genk werd bij patiënten ouder dan 65 jaar een vaccinatiegraad van 71% gehaald. Na het aanschrijven en toesturen van een voorschrift naar patiënten die op 10 oktober nog geen voorschrift ontvangen hadden werd dit 81%. 56% van de aangeschreven patiënten reageerden op de verstuurde brief. Genk beperkte zich tot de 65-plussers daar zij met een gelijkaardig probleem van onvolledige dossiers kampten zodat zij de doelgroep van jarigen niet correct konden aflijnen. De groepspraktijk in Deurne schreef op 15 november de niet-gevaccineerde patiënten die tot hun doelgroep behoorden aan. Dit betrof patiënten tussen jaar met diabetes, alsook 65-plussers. Globaal behaalden zij een vaccinatiegraad van 82%. 4

6 18-65 jaar met 65+ Totale Kenmerken studie risicofactor(en) populatie Vlaanderen % 59% Peilpraktijken Hoboken % 48% 42% Registratieproject 831 patiënten jaar jaar Deurne %* 82% 82% WVVH-aanbeveling 485 patiënten *100 DM-patiënten jaar Genk / 81% 81% WVVH-aanbeveling 361 patiënten Enkel 65 jaar Tabel 1: Projectkenmerken griepvaccinatiecampagne en vaccinatiegraden Groepspraktijken Geneeskunde voor het Volk Hoboken, Deurne en Genk en in Vlaanderen 1,2,3,4,6,11 5

7 II. ONDERZOEKSVRAAG Kunnen we de vaccinatiegraad in onze praktijk door middel van een goede registratie en het aanschrijven van risicopatiënten en patiënten ouder dan 65 jaar volgens de aanbeveling, verhogen? 6

8 III. DOELGROEP Een eerste groep bestaat uit alle patiënten tussen 18 en 65 jaar met één of meer risicofactoren. Deze risicofactoren zijn longaandoeningen (astma, COPD, mucovisidose), cardiovasculair lijden, diabetes mellitus, chronische nierziekten en immunodeficiëntie. Een tweede groep zijn alle patiënten ouder dan 65 jaar. Alle patiënten opgenomen in ons onderzoek zijn ingeschreven in onze forfaitaire praktijk te Hoboken. Het totale patiëntenbestand bestaat momenteel uit 4200 forfaitair ingeschreven patiënten. Kinderen, zwangeren en patiënten jonger dan 65 jaar zonder enige risicofactor worden in principe niet gevaccineerd. 7

9 IV. METHODE FASE 1 : Opstellen van het protocol (17/08/ /08/2006) Op de medische vergadering van 17/08/2006 beslissen we in groep (7 artsen en 2 HIBO s) dat we een project rond griep gaan doen. Dit gebeurt aan de hand van de resultaten van het praktijkproject van Karen de Vos (GVHV Hoboken, ), het praktijkproject van Thomas Engelbeen (GVHV Genk, ), het kwaliteitsverbeterende project van Peter Leysen (GVHV Deurne, ) en onze eigen ervaringen rond griepvaccinatie. Ondanks het eerdere praktijkproject in 2004 is ons algemeen gevoel dat er binnen de praktijk nog niets verbeterd is rond griepvaccinatie en de registratie ervan ten opzichte van Het protocol wordt vervolgens opgesteld en nadien besproken op de medische vergadering in aanwezigheid van alle dokters. Gezien het LOGO 4 eveneens een onderzoek verricht naar de griepvaccinatie en daarvoor promotiemateriaal voorziet, worden ook zij ingelicht over dit praktijkproject. FASE 2: Voorschriften ( augustus november 2006) Via STADPPRO, het statistische programma van medidoc, wordt onze doelgroep geselecteerd aan de hand van de ICD-9-codes (bijlage 1). Hiervan worden twee lijsten in Excel gemaakt, die eveneens als registratieformulier gebruikt zullen worden. Eén lijst bestaat uit de geselecteerde patiënten tussen 18 en 65 jaar met één of meerdere risicofactoren. Patiënten met twee of meerdere risicofactoren worden herleidt tot één patiënt. Een tweede lijst bestaat uit alle 65-plussers. Het opstellen van deze lijsten gebeurt voor aanvang van het afleveren van voorschriften en voordat we onze campagne starten, zodat vanaf de start van het afleveren van de voorschriften meteen correct geregistreerd kan worden. Het doel van onze campagne en het gebruik van de lijsten wordt gebrieft aan de onthaalmedewerkers. Het onthaal registreert de afgeleverde voorschriften op de lijsten. Zij zullen van voorschriften voorzien worden door de artsen. Dokters die voorschriften uitschrijven, zowel op raadpleging als op huisbezoek, zullen deze rechtstreeks registreren in medidoc. Dit gebeurt in de voorschriftenmodule. Onze dokters kunnen hun voorschriften ook registreren op de registratielijst van het onthaal. 8

10 Om onze patiënten kenbaar te maken dat voorschriften voor een vaccinatie afgehaald kunnen worden en over het belang van een vaccinatie bij risicopatiënten wordt een artikel over griep gepubliceerd in Hoboken Kontact, ons patiëntenblad. Tevens worden er folders beschikbaar gesteld. De folders worden gemaakt op basis van de patiëntenfolders van de NHG en de WVVH en zijn vanaf 1 september beschikbaar voor onze patiënten. In de wachtzaal zal een poster opgehangen worden, die ons geleverd werd door het LOGO 4 Patiënten die tot de risicogroep behoren worden ook rechtstreeks aangesproken gedurende de raadpleging of op huisbezoek. Fase 3: Vaccinatie (vanaf 15/10/2006) Vanaf 13/10/2006 worden de griepvaccinaties effectief gegeven. Uiteraard blijft het nog mogelijk om voorschriften uit te schrijven. Het aanspreken van patiënten blijft belangrijk gezien we niet alle patiënten die tot de doelgroep behoren voor oktober zien. Artsen registreren de vaccinaties die zij geven rechtstreeks in medidoc onder immunisaties. (niet onder planning) Dit gebeurt ook indien op huisbezoek een griepvaccinatie gegeven wordt. Hoe? Je selecteert het spuitjesicoon. In het venster dat dan geopend wordt selecteer je nieuw. Hier kan je op indicatie of op productnaam zoeken. Selecteer productnaam en >>. Druk op OK. De gegeven vaccinatie zal nu in de lijst van immunisaties terechtkomen, alsook zal een volgende vaccinatie bij planning terechtkomen. De geplande vaccinatie voor dit jaar die eventueel al in het planningsvenster staat, archiveer je. Op donderdag voormiddag wordt een vaccinatieraadpleging voorzien waar een verpleger enkel griepvaccinaties geeft. Deze vaccinaties dienen deze eveneens geregistreerd te worden. Onze verpleger duidt op de lijst met patiënten aan wie hij vaccineert in de kolom vaccinatie. Deze worden nadien door één van de artsen in de immunisatiemodule ingegeven. 9

11 Fase 4: Evaluatie van de vaccinatie en het aanschrijven niet gevaccineerde patiënten (10/11/2006) Via medidoc wordt opnieuw een lijst opgemaakt van de mensen die reeds gevaccineerd zijn. Deze wordt vergeleken met de oorspronkelijke lijst. De restgroep die dan nog niet gevaccineerd is wordt persoonlijk aangeschreven en krijgt eveneens een voorschrift opgestuurd. In deze brief wordt een invulstrookje verwerkt dat onze patiënten kunnen terugsturen of kunnen afgeven aan het onthaal. Op deze manier kunnen geweigerde vaccinaties, vaccinaties die elders gebeuren of mensen die al door ons gevaccineerd werden eveneens geregistreerd worden. Fase 5: Verwerking gegevens (vanaf 30/11/2006) Het onthaal registreerde alle verdeelde voorschriften. De naam van patiënten die niet op de registratielijst voorkwamen werd op een blanco blad opgeschreven. De dossiers van deze patiënten werden één voor één geopend en er werd nagegaan of zij al dan niet tot de doelgroep behoorden. Hieruit blijkt nogmaals dat de probleemlijst in het EMD van verscheidene patiënten nog niet optimaal is. Alle gegevens die verzameld worden op de registratielijsten worden ingegeven in Medidoc. Vervolgens wordt via STADPPRO opnieuw een lijst afgedrukt van alle gevaccineerde patiënten, de geweigerde vaccins en patiënten die elders gevaccineerd werden. Vergelijkende tabellen worden opgemaakt om het aantal verdeelde voorschriften, het aantal effectief gegeven vaccinaties, het aantal geweigerde vaccinaties en de patiënten die elders gevaccineerd werden weer te geven in absolute aantallen en In percentages. 10

12 V. RESULTATEN 1. Doelgroep De doelgroep voor onze griepcampagne bestaat uit 965 patiënten. Hiervan zijn 354 patiënten tussen 18 en 65 jaar. 297 patiënten hiervan hebben 1 risicofactor, 42 patiënten hebben 2 risicofactoren, 4 patiënten hebben er 3 en 1 patiënt heeft 4 risicofactoren. 611 patiënten zijn 65 jaar of ouder. Risicofactor Aantal %totale populatie Totale populatie Totaal te vaccineren populatie jaar Longaandoeningen Hart_en vaatziekten Diabetes Mellitus Chronische nierziekten Immunodeficiëntie jaar Tabel 2: Populatie-eigenschappen 2. Eerste evaluatie Een eerste evaluatie wordt gemaakt op 13 november Vóór die datum werden 604 voorschriften uitgeschreven en afgeleverd aan patiënten uit onze doelgroep Jaar met één of meerdere risicofactoren Binnen deze groep patiënten werden 149/354 (42.09%) voorschriften afgeleverd. Van deze mensen werden er 63/354 (17.79%) gevaccineerd. 4 patiënten weigerden een griepvaccinatie, 3 patiënten kregen op het werk een griepvaccinatie. 11

13 2.2 Patiënten ouder dan 65 jaar Onder de patiënten ouder dan 65 jaar werden 458/611 voorschriften verdeeld. 327/611 (53.52%) Patiënten kregen reeds een griepspuit. 13 mensen weigerden een griepvaccinatie. 2 patiënten hadden een contra-indicatie voor griepvaccinatie (kippeneiwitallergie) Wanneer we het percentage afgeleverde voorschriften per leeftijd uitzetten en dit voor mannen en vrouwen zien we dat er meer mannen een voorschrift voor het griepvaccin vragen. Percentage voorschriften voor 13/11 per leeftijdscategorie percentage voorschriften >90 leeftijd %man %vrouw 12

14 2.3 Overzicht Totale populatie Voorschrift Gevaccineerd elders geweigerd % % jaar jaar Tabel 3: In deze tabel worden het aantal voorschriften afgeleverd voor 13/11/2006 weergegeven. Ook het aantal geregistreerde vaccinaties, het aantal geweigerde vaccins, als het aantal patiënten, dat elders gevaccineerd werden wordt weergegeven. 2.4 Aanschrijven van niet-gevaccineerde patiënten 320/965 personen (33.16%) werden op 13 november 2006 persoonlijk aangeschreven. Zij ontvingen een standaardbrief, samen met een voorschrift. 181/354 (51,12%) van de jarigen kreeg deze brief. Van de 65-plussers kregen 139/611 (22.7%) de brief toegestuurd. 3. Tweede evaluatie Een tweede evaluatie vond plaats na 31/12/ jaar met 1 of meerdere risicofactoren 31 (17.12%) patiënten van de 181 aangeschreven jarige risicopatiënten hebben zich laten vaccineren. Van de patiënten die reeds een voorschrift hadden, lieten er zich nog 31 (8.98%) vaccineren. 7 patiënten weigerden een griepvaccinatie. Vier patiënten kregen elders hun vaccinatie. 13

15 3.2 Patiënten ouder dan 65 jaar 34 (24.46%) patiënten van de 139 aangeschreven 65 plussers hebben zich laten vaccineren. Van de patiënten die reeds een voorschrift hadden, lieten er zich nog 95 (15.54%) vaccineren. 13 patiënten weigerden een griepvaccinatie. Drie patiënten kregen elders hun vaccinatie. 2 patiënten hadden een contra-indicatie voor griepvaccinatie (kippeneiwitallergie) 3.3 Overzicht na tweede evaluatie Totaal aangeschreven patienten brief vaccinatie elders geweigerd Niet geweten % % % % jaar Tabel 4: Respons op de toegestuurde brieven en voorschriften Van de 604 patiënten die reeds een voorschrift hadden voor 13/11/2006 en aldus geen brief hadden toegestuurd gekregen, lieten zich bij de jarigen nog 30/ 149 personen vaccineren. Bij de 65-plussers lieten er zich nog 95/458 patiënten vaccineren. Bij de jarigen met één of meerdere risicofactoren reageerden 42/149 (28.18%) patiënten op de brief. Bij de 65-plussers was deze respons 50/181 (27.72%) patiënten. 14

16 4. Eindresultaat Totale populatie jaar Gevaccineerd Elders Geweigerd Niet % geweten % % % jaar Tabel 5: Eindresultaat 15

17 VI. BESPREKING 1. Resultaten jaar met één of meerdere risicofactoren In deze subgroep kregen 124/354 (35%) patiënten een geregistreerde vaccinatie. Hiervan werden 93/124 (75%) vaccinaties aan de hand van originele voorschriften gegeven, 31/124 (25%) vaccins werden gegeven na het aanschrijven van de patiënten. Met het aanschrijven van patiënten kregen we een toename van 25% van de vaccinaties in deze subgroep. In totaal kwam er een respons van 42/149 patiënten op de aanschrijving. 15% reageerde dus op de oproep om zich te laten vaccineren Patiënten ouder dan 65 jaar In deze subgroep kregen 456/611 (74.63%) patiënten een geregistreerde vaccinatie. Hiervan werden 422/456 (92.55%) vaccinaties (aan de hand van originele voorschriften gegeven, 34/181 vaccins (7.45%) werden gegeven na het aanschrijven van de patiënten. Met het aanschrijven van patiënten kregen we een toename van 7.45% van de vaccinaties in deze subgroep. In totaal kwam er een respons van 50/611 patiënten op de aanschrijving % reageerde dus op de oproep om zich te laten vaccineren Totale doelgroep In de totale doelgroep werden 580/965 (60.1%) patiënten geregistreerd na het geven van een griepvaccinatie. 390/580 (78.44%) patiënten van deze geregistreerde vaccinaties gebeurde aan de hand van voorschriften die uitgedeeld werden voor het aanschrijven. 320 patiënten kregen thuis een brief en een voorschrift opgestuurd. 50/390 (12.82%) Patiënten of van de aangeschrevenen reageerden op de brief. Dit leidde tot een toename van 20.3% van de geregistreerde vaccinaties. 16

18 2. Mogelijke gezondheidseffecten van onze interventie Uit extrapolatie van onderzoek bij andere populaties kunnen we toch het één en ander afleiden. 4,9,12 Met een NNT voor het vermijden van influenza van afgerond 10 (9-13) hebben we in de subgroep van 18 tot 65-jarigen met één of meerdere risicofactoren mogelijks 12 griepen vermeden door inenting. Drie hiervan werden vermeden door het aanschrijven van deze patiëntengroep (25%). 4,9 Bij de 65-plussers is deze NNT afgerond 100 (65-115) en hebben we aldus mogelijks 4.5 griepen vermeden door vaccinatie. 4.9 Het aanschrijven van deze doelgroep zorgde slechts voor het voorkomen van 0.3 griepen. Met een NNT voor hospitalisatie door griep van afgerond 150 bij 65-plussers, hebben we mogelijks 3 hospitalisatie vermeden, waarvan nauwelijks 0,3 door ons aanschrijven. Met een NNT voor overlijden door griep van 100, hebben we mogelijks 4.5 overlijdens vermeden. 12 Een NNT voor hospitalisatie is niet bekend voor jarige risicopatiënten, maar vermoedelijk ligt deze iets hoger dan bij de 65-plussers Wanneer we als NNT voor hospitalisatie door influenza 150 nemen, en 100 ter voorkoming van een overlijden hebben we in het gevaccineerde deel van onze volledige doelgroep 4 hospitalisaties en 6 overlijdens mogelijks vermeden. Het aanschrijven van de doelgroep heeft net geen extra hospitalisatie voorkomen. Hier moet wel rekening gehouden worden met het feit dat we de cijfers voor 65- plussers niet zomaar mogen extrapoleren naar jarige risicopatiënten zodanig dat deze cijfers net volledig correct zijn. Het aanschrijven is dus zeker nuttig wat betreft het vermijden van influenza en uit zich vooral bij risicopatiënten tussen 18 en 65 jaar. Om alle mogelijke effecten te bestuderen dient echter een gezondheidseconomische analyse uitgevoerd te worden die alles in rekening brengt: de winst in morbiditeit, gewonnen werkuren, gezonde levensdagen, de winst in vermeden hospitalisaties, de kostprijs voor de gemeenschap en de patiënt en de winst in mortaliteit en zijn kostprijs. 3. Resultaten ten opzichte van andere gevoerde onderzoeken Voor het eerst brengen we zeer nauwkeurige cijfers in een grote groepspraktijk over de gebrekkige vaccinatiegraad van de risicopatiënten onder 65 jaar. Eerder gevoerde onderzoeken binnen de groepspraktijken van Geneeskunde voor het Volk namen nooit de volledige doelgroep die wij onderzochten op in hun studie. 17

19 Zo nam de Groepspraktijk te Deurne enkel diabetespatiënten tussen 18 en 65 jaar op in haar studie. In de groepspraktijk te Genk werd deze doelgroep niet onderzocht. Ook andere projecten namen nooit een volledige populatie op in hun studie. Deze eerder lage vaccinatiegraad bij risicopatiënten tussen 18 en 65 jaar blijkt ook uit de gezondheidsenquête en de resultaten van de griepvaccinatiecampagne van het LOGO 4. De cijfers van de gezondheidsenquête 2001 kan echter enkel trends aanduiden en dient niet om de echte vaccinatiegraad vast te stellen. Om specifiek deze groep van risicopatiënten tussen 18 en 65 jaar te bereiken is het misschien wel nuttig een nationale campagne op radio en tv te starten die zich specifiek op deze groep richt. Voor onze praktijk is het echter belangrijk dat het komende jaar de persoonlijke informatieverstrekking door de huisarts uitgevoerd wordt en dat deze uiteindelijk in een tweede tijd gekoppeld wordt aan een nieuwe aanschrijving met voorschrift. Op deze manier kunnen we extra aandacht aan het belang van vaccinatie binnen deze groep benadrukken. Tevens is het nodig na te gaan in welk subdeel van deze groep de minste vaccinaties gegeven worden. Eerder onderzoek van Karen de Vos 1 toonde een hoge vaccinatiegraad bij de diabetespatiënten. De artsen binnen onze groepspraktijk vermoeden dan ook een deficit bij de grote groep patiënten met longaandoeningen. Verder onderzoek over de verdeling van de griepvaccinaties bij risicopatiënten zal in het voorjaar 2007 gebeuren zodanig dat de griepvaccinatiecampagne vooral afgestemd kan worden op de subgroep waarin het vaccinatiedeficit zich bevindt. 4. Doelgroep 4.1 Selectie De selectie van onze doelgroep gaat in tegen de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad die aanraadt om kinderen met risicofactoren vanaf 6 maanden te vaccineren, alsook zwangere vrouwen vanaf het tweede zwangerschapstrimester. 18

20 Waarom de keuze om deze aanbeveling niet te volgen? Ten eerste willen we nagaan of we met de besluiten van het griepproject van onze vaccinatiegraad kunnen verhogen. Het LOGO en de Vlaamse Griepvaccinatiecampagne raden huisartsen ook aan zich te beperken tot de groepen die wij selecteerden. Dit heeft als reden dat deze doelgroep in Vlaanderen nog steeds een lage vaccinatiegraad heeft en dit de belangrijkste groep is om die graad te verhogen. 4 Bij zwangere vrouwen bestaat een Numbers Needed to Treat (NTT) van Er moeten dus 1000 zwangere vrouwen een griepvaccinatie krijgen om 1 hospitalisatie te voorkomen. 8 Dit in tegenstelling met een NTT van 150 bij +65-jarigen 4,9 Het vaccineren van kinderen wordt in principe niet uitgevoerd binnen onze praktijk. De Hoge Gezondheidsraad raad aan om kinderen te vaccineren daar zij een belangrijke rol spelen in de overdracht van de infectie aan bejaarden. Binnen de leeftijdsgroep tussen 6 maanden en 5 jaar bestaat er geen substantiële doeltreffendheid voor het vaccin. Daarbij komt dat men over onvoldoende gegevens beschikt betreffende de veiligheid van het vaccin bij deze leeftijdsgroep. Ook bij oudere kinderen zijn de effecten op langere termijn niet gekend en zou de natuurlijke ontwikkeling van de immuniteit gewijzigd kunnen worden. 5 Omtrent het vaccineren van kinderen met astma met het oog op voorkomen van influenza-gerelateerde astma-exacerbaties en -complicaties bestaat er te weinig evidentie om er systematisch toe over te gaan Aflijning van de doelgroep De groep met immuungecompromiteerden werd niet goed afgelijnd binnen dit project. Dit zowel ten gevolge van het slecht registreren van diagnosen binnen medidoc, alsook ten gevolge van beperkingen van Medidoc. Zo kan een kankerbehandeling, alsook het bestaan van een tumoraal proces op verschillende manieren ingevoerd worden (cfr. Chemotherapie/cocktail/CHOP vs adenocarcinoom/longneo/longkanker) en kan niet op één overlappende term gezocht worden binnen STADDPRO, het statistisch programma van Medidoc. Dit geeft waarschijnlijk een onderregistratie binnen dit deel van de doelgroep. COPD werd als grote groep genomen (ook éénmalige spastische bronchitis werd door het statistische programma onder deze term opgenomen). Binnen de originele doelgroep werden 32 patiënten gevonden die niet aan de inclusiecriteria voldeden. Dit is te wijten aan STADDPRO. Met het bestaan van deze overlapping binnen de groep COPD dient in de toekomst verder rekening gehouden te worden. 19

21 Ondanks de leeftijdsaflijning werden ook 2 kinderen onder de 18 jaar met mucovisidose verwijderd uit de lijst. Voor andere diagnosen bestaat, ondanks het registratieproject van , nog een onderregistratie. Zodanig werden toch patiënten ingeënt die niet op de originele lijst stonden maar wel aan de inclusiecriteria voldeden. Deze werden toegevoegd bij de oorspronkelijke doelgroep. Om dit probleem van het foutief aflijnen van de doelgroep op te lossen zijn meerdere maatregelen nodig. Er dient een verder doorgedreven project rond het EMD opgestart te worden, waarbij alle dossiers correct ingevoerd dienen te worden. Tevens dienen artsen correct diagnoses blijven invullen in het EMD. Het dubbele dossiersysteem binnen onze praktijk draagt bij tot dit probleem. Eens alle papieren dossiers ingegeven zijn in het EMD kunnen we ook voor de huisbezoeken overschakelen op een elektronisch systeem (laptop, ipod) zodat meteen alle gegevens ingegeven kunnen worden en dit niet uitgesteld (of afgesteld) wordt. Onduidelijkheden omtrent de aflijning van doelgroepen dienen systematisch aan Medidoc gemeld te worden, zodat zij hiervoor maatregelen kunnen nemen. 5. Registratie Vooral bij de artsen werd een onderregistratie vastgesteld. Hen werd gevraagd om voorschriften en vaccinaties in Medidoc te registreren. Na de eerste evaluatie werd hen ook gevraagd op een aparte registratielijst te registreren wie al dan niet een brief thuis had ontvangen. Gezien er na het aangeschrijven van de patiënten uit de doelgroep sommigen het antwoordstrookje terugstuurden met de optie reeds gevaccineerd binnen de groepspraktijk konden we opmaken dat het vaccineren van deze mensen niet geregistreerd werd. Het niet onmiddellijk registreren, in het EMD of op een registratielijst, zorgt ervoor dat de registratie niet, of zo goed als niet, wordt uitgevoerd. Dit geeft vooral problemen bij de vaccinaties die op huisbezoek gebeurden. Om deze onderregistratie te corrigeren lieten we net voor de eerste evaluatie, en net voor het afsluiten van de registratie opnieuw de registratielijsten rondgaan bij de artsen zodat zij alsnog de gegeven vaccinaties konden opschrijven. Ook dit leidt tot fouten. 20

22 Factoren die kunnen bijdragen aan deze onderregistratie zijn vaak tijdsgebrek en het onvoldoende gemotiveerd zijn tot het verbeteren van de griepvaccinatie en de registratie ervan. 6. Beschikbaarheid en kostprijs van vaccins De vooropgestelde vaccinatieperiode werd uitgebreid omwille van twee redenen. Ten eerste waren de griepvaccins niet tijdig voorradig, waardoor voor verscheidene patiënten het vaccin pas half november beschikbaar was. Ten gevolge van dit probleem ontstonden tekorten bij de apothekers waardoor ook wachttijden ontstonden. Het was niet realiseerbaar om de registratieperiode op de voorziene datum van 30/11/2006 af te sluiten, gezien vele patiënten nog steeds op hun vaccin wachtten. De vaccinatie- en registratieperiode werd aldus met 1 maand verlengd tot 31 december De discrepantie tussen het aantal uitgedeelde voorschriften in de eerste fase en het aantal gevaccineerden (604 voorschriften vs. 420 gevaccineerden ten gevolge van deze voorschriften) kan hiervan het gevolg zijn. De beschikbaarheid van vaccins en de toch wel omslachtige procedure om een vaccin te bekomen (voorschrift bij arts halen, vaccin bij apotheker halen, naar huisarts om vaccin te krijgen en naar ziekenkas voor terugbetaling) zou vereenvoudigd kunnen worden indien de huisartsen rechtstreeks bevoorraad zouden worden met griepvaccins. De patiënt zou dan slechts éénmalig bij zijn huisarts langs dienen te gaan. Tevens zou het griepvaccin gratis moeten zijn voor patiënten binnen de doelgroep. De kostprijs van een griepvaccin, ondanks een derdebetalersregel met en gedeeltelijke terugbetaling door het ziekenfonds, blijft een barrière voor een deel van onze patiëntenpopulatie Economische implicaties Beide voorstellen, namelijk het ter beschikking stellen van het vaccin aan huisartsen en de gratis verdeling ervan aan patiënten uit de doelgroep heeft belangrijk economische implicaties. Een verdeling van het vaccin door de huisarts houdt voor de patiënt in dat hij slechts eenmalig zijn huisarts dient te bezoeken. In onze forfaitaire groepspraktijk, waar we niet-prestatiegericht werken, heeft dit voor de patiënt en de gemeenschap geen financiële gevolgen. In prestatiegerichte praktijken echter betekent dit de kostprijs van een raadpleging die wordt uitgespaard. 21

23 Gezien het aantal hospitalisaties, die een hoge kost met zich meebrengen, voorkomen kunnen worden door griepvaccinatie, mogen we gerust zeggen dat het belangrijk is een zo hoog mogelijk vaccinatiegraad te behalen. Het gratis ter beschikking stellen van het vaccin en een eenvoudige procedure ter verkrijging van het vaccin zal volgens ons een grotere groep aanzetten om zich te laten vaccineren. Een gemiddelde hospitalisatieduur op interne duurt ongeveer 9 dagen. 14 Per hospitalisatie van 9 dagen winnen we ongeveer Indien we dit omzetten naar het aantal hospitalisaties die we in onze doelgroep vermeden hebben door te vaccineren sparen we 4 x 3000 of uit. Hierbij zijn alle andere ziektekosten en vooral het vermijdbare menselijke leed niet bijgeteld. Gezien de kostprijs van 1 griepvaccin bedraagt, zouden we met dit uitgespaarde bedrag onze volledige doelgroep gratis kunnen vaccineren. De kostprijs hiervan bedraagt immers De kost die door beide maatregelen wordt uitgespaard kan gebruikt worden ter financiering van een eenvoudige, gratis griepvaccinatie. 7. Kostprijs Voor dit project werd geen externe financiering voorzien. De totale berekening van deze kostprijs vindt u in bijlage 3. Bedrag in Werkuren Door artsen 3136 Door onthaalmedewerkers 187 Verpleger 81 Artikel Hoboken contact Artikel Schrijven 13 Drukkosten 38 Verzendingskosten 23 Voorschriften 0 Brieven Drukkosten 4 Enveloppe s 7 Verzendingkosten 175 Tabel 6: Kostprijs griepproject Totale kostprijs

24 In deze berekening werd een schatting gemaakt van de bestede tijd. Dit is echter een onderschatting van de kostprijs daar telefoons, s, het doornemen van post en het vaccineren door de artsen zelf hier niet mee in werd opgenomen. Per patiënt uit de doelgroep werd een bedrag 3.85 geïnvesteerd en 16minuten (enkel voor een griepvaccinatie, niet gecombineerd met raadpleging of huisbezoek voor een andere problematiek). Deze kosten en tijdsinvestering zijn waarschijnlijk nog onderschat. Onze praktijk beschikt over meerdere artsen en onthaalmedewerkers zodat deze tijd over vele personen verdeeld werd en de werklast verminderd werd. Ondanks dat is het sensibiliseren en het vaccineren voor griep een tijdrovende en dure onderneming. De overheid wenst artsen te stimuleren om de vaccinatiegraad te verbeteren, dit echter zonder tegemoetkomingen voor deze artsen. Subsidiering of ondersteuning vanuit de overheid of het LOGO zou voorzien moeten worden. 23

25 VII. BESLUITEN Binnen onze praktijk kregen we als gevolg van dit project een verhoging van de geregistreerde griepvaccinaties. Bij de patiënten tussen jaar was er een verhoging tot 35%, wat nog steeds onder het beoogde objectief voor Vlaanderen (70%) ligt. Voor patiënten ouder dan 65 jaar bereikten we 74.63%, wat wel boven dit objectief zit. Dit betekent een toename van 15%, respectievelijk 26%. Voor de totale populatie betekent dit een toename van 18% jaar met risicofactor(en) 65+ Totale populatie ad risk Vlaanderen % 59% Hoboken % 48% 42% Deurne %* 82% Genk / 81% Hoboken % 74.63% 60.1% Tabel 7: Overzicht vaccinatiegraden Groepspraktijken Geneeskunde voor het Volk Hoboken, Deurne en Genk en in Vlaanderen 1,2,3,4,6,11 Deurne nam enkel diabetespatiënten op als risicofactor We kunnen hieruit besluiten dat aandacht voor het registreren en het aanschrijven van onze doelgroep tot een verhoging van de geregistreerde vaccinaties leidt. De discrepantie in Hoboken tussen de vaccinatiestatus van patiënten tussen 18 en 65 jaar met één of meerdere risicofactoren en patiënten ouder dan 65 plussers noopt in de komende jaren tot een speciale inspanning om deze groep te bereiken. Er blijken echter nog een aantal belangrijke hindernissen te bestaan die dit objectief in de weg staan: 1. De registratie in het EMD 2. De beschikbaarheid en de kostprijs van het vaccin 3. De motivatie om te vaccineren en te registreren 4. De informatieverstrekking naar de patiënt toe en dit specifiek naar risicopatiënten tussen 18 en 65 jaar. 24

26 VIII. BRONNEN 1. Griepvaccinatie. Mythe en feiten in een groepspraktijk. Praktijkproject Karen de Vos Griepvaccinatiecampagne Praktijkproject Thomas Engelbeen Implementatie van evidentie: evident? Kwaliteitsverbeteringproject: toepassing van de WVVH-richtlijn Preventie van influenza. Peter Leysen, Annelies van Linden, Dirk Van Duppen 4. Griepvaccinatie tijdens de winter van LOGO Antwerpen Stad 5. Advies van de hoge gezondheidsraad: vaccinatie tegen seizoensgebonden griep. Winterseizoen WVVH richtlijn: Preventie van influenza 7. Zin en Onzin van griepvaccinatie bij kinderen met astma. Dr. H.J. Bueving, Hoofd-huisartsopleiding, Dr.J.C. Van der Wouden, senioronderzoeker, erasmus MC, Rotterdam 8. The Flu Shot, Centre for Effective Practice. Michael Evans M.D. C.C.F.P nt%20and%20flu%20vaccination%20nnt%22 9. Prevention and treatment of Influenza A and B. Therapeutics Initiative, Evidence Based drug Therapy. Therapeutic letter, November/December KB 78 van 10/11/1967, artikel 5, paragraaf 1, derde lid, 2. koninklijk besluit van nr.78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies. 11 Surveillance van Griep in België Seizoen Nationaal Griepcentrum 12 Gezondheidsenquête door middel van Interview Belgie Deel 4 Preventie. 3.1 Vaccinatie bij Volwassenen. 13 Amper één op twee Belgen zit Griepprik zitten. Jean-Charles Delespaux. Artsenkrant 24 januari 2007; nummer Kostprijs van een hospitalisatie 15 Influenza vaccination and Reduction in Hospitalizations for Cardiac Disease and Stroke among the elderly. KristinL? Nichol et all. The New England Journal of Medicine, 2003;348:

27 IX. BIJLAGEN Bijlage 1: gebruikte zoektermen en ICD-9-codes Alle patiënten van 65 jaar of ouder >=65 Tijdslimiet: 01/08/ /11/ /12/2006 Alle patiënten jonger dan 65 met één of meer risicofactoren Tijdslimiet: 01/08/ /11/ /12/2006 en <65 en > 18 en Onderstaande ICD-9-codes Pathologie ICD-9-codes Diabetes mellitus 250 Ischemisch hartlijden Kleplijden Cerebrovasculair lijden Hypertensieve hartziekten COPD + aanverwante ziekten astma Chronisch nierfalen 585 Immunodeficiëntie 279,3 Mucoviscidose 277,0 26

28 Bijlage 2: artikel Hoboken Kontact DE GRIEPPRIK GRIEP IS MEER DAN EEN VERKOUDHEID. Bij verkoudheid wordt vaak over griep of grieperigheid gesproken, maar echte griep is iets anders. Griep is een specifieke virale infectie veroorzaakt door het influenzavirus. Griep heet dan ook in dokterslatijn influenza. Griep begint vaak plotseling met hoge koorts en koude rillingen. Alles doet pijn; vooral keel, hoofd, armen en benen. Een droge hoest en een loopneus horen er ook bij. Elk jaar krijgt ruim één op de tien mensen griep, meestal in de winter. Griep is erg besmettelijk en verspreidt zich vaak snel door het land. Als veel mensen tegelijk griep hebben, spreken we van een epidemie. Bij epidemieën kan 10 tot 50 % van de bevolking besmet zijn. WIE MOET EEN GRIEPVACCINATIE KRIJGEN? Bij gezonde en jonge mensen geneest griep vanzelf. Je kan er enkele dagen flink ziek van zijn, maar het virus vertrekt zoals het gekomen is. Sommige mensen hebben een verhoogd risico op verwikkelingen als ze griep krijgen, meestal is dit een longontsteking. Dit zijn: -65-plussers -mensen met een hart-, nier- en/of longziekte -mensen met verminderde weerstand door medische behandeling of langdurige ziekte -mensen met suikerziekte (diabetes) DEZE MENSEN MOETEN ZICH LATEN INENTEN om griep en haar verwikkelingen te voorkomen. WAAROM VACCINEREN TEGEN GRIEP? Je kans op het krijgen van griep vermindert. Als je toch griep ontwikkelt, zullen de klachten minder erg zijn en heb je ook minder kans op verwikkelingen. HOE WERKT DE GRIEPPRIK? De eerste weken na het griepvaccin maakt je lichaam afweerstoffen. Als u dan later in contact komt met het griepvirus, wordt dit virus onschadelijk gemaakt. MOET U ELK JAAR OPNIEUW GEVACCINEERD WORDEN? Ja, omdat het griepvirus regelmatig verandert. Ons lichaam herkent het niet meer. WANNEER VACCINEREN? Eind oktober - begin november is de beste tijd. HEEFT HET GRIEPVACCIN NEVENWERKINGEN? Rond de injectieplaats kan pijn, roodheid en zwelling ontstaan. In zeldzame gevallen ontstaat er een algemene allergische reactie. Daarom moet je even wachten na de vaccinatie zodat we je nog even in het oog kunnen houden. WIE MAG GEEN VACCINATIE KRIJGEN? Mensen met een vroegere allergische reactie op het griepvaccin. Mensen die allergisch zijn voor kippeneiwit. 27

29 PRAKTISCH: Je kan een voorschrift komen halen aan het onthaal. Ben je niet zeker of de vaccinatie nodig is of je ze kan verdragen, kom dan eerst op raadpleging bij de dokter. De toediening van het vaccin kan tijdens de raadpleging bij de dokter maar ook vanaf 12 oktober iedere donderdag voormiddag tussen 9u en 12u (zonder afspraak). De dokters zullen nauwgezet bijhouden wie zijn/haar spuitje is komen halen en wie niet De vergeters zullen op tijd en stond herinnerd worden! DE GRIEP EN DE KIWI. Herinner je je ons voorstel om via openbare aanbesteding het beste medicament aan de beste prijs volledig terug te betalen (ondertussen bekend als het kiwi-model )? Risico-patiënten (zie het lijstje hierboven) krijgen voor hun griepspuitje ongeveer 4 euro terugbetaald door de ziekteverzekering. Zelf betalen zij nog ongeveer 6,50 euro uit eigen zak. In Nieuw-Zeeland (waar het kiwi-model sinds 1993 wordt toegepast) kost eenzelfde griepvaccin, geleverd door dezelfde firma, 4,58 euro of 60% goedkoper dan bij ons. Met de 4 euro subsidies die de ziekteverzekering nu uitgeeft zou ook bij ons het vaccin volledig gratis kunnen geven worden Hallo, minister De Motte? Erik Vanobbergen 28

30 Bijlage 3: Oproepingsbrief Hoboken, 13 november 2006 Griepvaccinatie vijfenzestigplussers en risicopatiënten Beste Patiënt, Mensen ouder dan 65 jaar en mensen tussen 18 en 65 jaar met één of meerdere chronische ziekten wordt aangeraden een griepspuit te laten zetten. Door onze huidige dossiersysteem weten we dat u tot één van deze groepen behoort en dat u nog geen voorschrift heeft gehad voor een griepspuit. Daarom sturen we u met deze brief meteen een voorschrift mee. Wat moet u doen? 1. U gaat met dit voorschrift naar de apotheker 2. U bewaart daarna u spuitje in de deur van de ijskast tot u de griepspuit bij ons laat zetten. 3. Elke donderdag van 9.00 tot 12.00uur kan u terecht bij Joris, onze verpleger, om u te laten vaccineren. Dit kan tot de laatste donderdag van november (30/11). Is dit heel erg moeilijk voor u, dan kan u een afspraak maken bij één van de dokters. 4. Met het kassaticketje van de apotheker gaat u naar uw ziekenfonds voor de terugbetaling. Wenst u geen griepspuit of bent u reeds elders gevaccineerd laat het ons dan weten. Vul onderstaande bon in en geef hem af aan het onthaal of stuur hem even terug. Op die manier kunnen we onze dossiers in orde houden. Bedankt! Dr. Ilke, Namens alle dokters van de groepspraktijk Ik,.., dossiernummer.., *Ben reeds gevaccineerd tegen griep in de dokterspraktijk *Werd reeds elders gevaccineerd (nml ) *Wens dit jaar geen griepspuit. *doorhalen wat niet past 29

31 Bijlage 4: Berekening kostprijs griepproject 1. Hoboken Kontact Artikel schrijven 1 uur werk door 1 arts Drukwerk Factuur copiant Prijs per Hoboken Kontact / 1900 = 0.29 Prijs per pagina in Hoboken Kontact 0.29 / 14 = 0.02 Totale prijs drukwerk 1900 x Verzendingskosten Factuur de Post Prijs per Hoboken Kontact / 1900 = 0.18 Prijs per pagina in Hoboken Kontact 0.18 / 14 = Totale prijs verzending x Oplage Hoboken Kontact 1900 Aantal pagina s over griep 14 TOTAAL Brieven Brieven Doos papier 4 Enveloppen Doos enveloppe 500 stuks Prijs per enveloppe / 500 = Kostprijs enveloppe s x Verzendingskosten Prijs postzegel 0.46 Verzendingskosten 0.46 x Aantal verzonden enveloppe s = 380 stuks TOTAAL

32 3. Aantal werkuren 3.1 Verricht door arts ( gemiddeld nettoloon: /uur) Opmaken protocol 10u Literatuur 27u Opmaken registratielijsten 3u Afprinten voorschriften fase 1 10u Gemiddeld 1 minuut per voorschrift 604 voorschriften Verwerken fase 1 30u Brieven schrijven, voorschriften afprinten, 12u in enveloppe steken Opmaken presentatie 4 presentaties 3 x 4u = 8u Voorstellen op medische vergadering en 3 x 2u = 6u briefing Verwerken resultaten 15u Uittypen volledige tekst 50u Aanwezigheid meewerkende artsen op briefing en overleg 9 artsen, 4 x 2 u 9 x 8 u = 72 u TOTALE DUUR 223u TOTALE KOSTPRIJS 243 x Verpleger( gemiddeld nettoloon: 9.86 /uur) Aantal uren: 12 donderdagen van 9-12u 12 x 3u = 36uur Kostprijs verpleger 36 x Gezien het KB 78 van 10/11/1967 hier van toepassing is dient er steeds een arts aanwezig te zijn binnen de praktijk om toezicht te houden op het toedienen van vaccinaties. 10 Aanwezigheid arts gedurende 36 uur 36 x TOTAAL

33 3.3 Verricht door onthaalmedewerkers (nettoloon: 9.35 /uur) Uitdelen en registreren voorschriften fase 1 Gemiddeld 1 minuut per voorschrift Postzegels plakken 10u 2u Aanwezigheid op briefing 4 personen gedurende 2u 8u TOTALE TIJDSDUUR 20u TOTALE KOSTPRIJS 20u x Gebruikte nettolonen Voor de berekening van de netto-uurlonen van de artsen, onthaalmedewerkers en de verpleger werd gebruikt gemaakt van de in onze praktijk gangbare nettolonen. Gezien dit project in een forfaitaire, niet-prestatie gerichte, praktijk uitgevoerd werd kan dit netto-uurloon gemakkelijk berekend worden. Voor de berekening gaan we ervan uit dat de gemiddelde werkweek binnen onze praktijk 38 uur bedraagt en een maand uit 20 dagen. Met bovenstaande gegevens hebben onze medewerkers het volgende netto-uurloon: Netto-uurloon arts Netto-uurloon onthaalmedewerker Netto-uurloon verpleegkundige /uur 9.35 /uur 9.86 /uur 32

34 X. ADDENDUM In de weken en maanden na het afsluiten van het griepproject kwamen we tot de constatatie dat verscheidene vaccinaties en weigeringen niet ingegeven waren in Medidoc. Ook keken sommige patiënten nog raar op wanneer hen naar hun griepvaccinatiestatus gevraagd werd. Velen waren niet op de hoogte dat zij tot de doelgroep behoorden en zagen de noodzaak tot vaccinatie niet in. Deze situatie deed zich vooral voor bij de groep jarigen. Ook verscheen net op het moment dat wij deze vaststelling deden een artikel over dit item. 13 Deze constatatie gaf aan dat er een noodzaak was ter verbetering van de informatieverstrekking over de noodzaak van griepvaccinatie in deze doelgroep. Dit is zeker een aandachtspunt naar de toekomst toe. Eveneens is er de noodzaak om, ondanks het afsluiten van dit project, de patiënten die tot de doelgroep behoren, aan te spreken over het al dan niet gevaccineerd zijn en de registratie ervan in het EMD. Naar de toekomst toe zal dit waarschijnlijk tot een verhoging van de vaccinatie leiden. 33